__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
CONDUTAS CIRÚRGICAS EM CONDUTAS CIRÚRGICAS EM HEMORRAGIAS DIGESTIVASHEMORRAGIAS DIGESTIVAS
Dr CLÁUDIO DE SABOYA DAVID
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
OBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOS
•Descrever a atuação do cirurgião dentro do contexto de atendimento aos pacientes com hemorragia digestiva.
•Descrever as principais indicações cirúrgicas.
•Mencionar aspectos técnicos de interesse
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
SANGRAMENTO GASTROINTESTINAL
Cerca de 5% de todas as admissões
Incidência anual de 150/100.000 habitantes
Metade dos pacientes>50 anos Mortalidade aproximadamente
13 a 14%.(VanLeerdam, Am J Gastroenterol 2003)
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
A mortalidade nos pacientes com hemorragia recidivante ou persistente pode chegar a 40%.
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________A abordagem é multidisciplinar:
• IntensivistaIntensivista• GastroenterologistaGastroenterologista• EndoscopistaEndoscopista• CirurgiãoCirurgião• Radiologista intervencionistaRadiologista intervencionista
15% APRESENTAM HEMORRAGIA DE VULTO
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
CERCA DE 85% DOS
SANGRAMENTOS GRAVES: ÚLCERA
PÉPTICA, VARIZES DE ESÔFAGO,
DIVERTÍCULOS DE CÓLON OU
ANGIODISPLASIA
(O’Hara SM,1997)
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
10% necessitam de intervenção cirúrgica
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
Intestino delgado: 1 a 3% das hemorragias agudas do tubo digestivo
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
HEMORRAGIA DIGESTIVA
•Alta:proximal ao  Treitz (85%)•Baixa:distal ao  Treitz (15%)
Ângulo de Treitz (Flexura duodeno-
jejunal)
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
SANGRAMENTO OCULTO, ENTERORRAGIA E
MELENA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
HEMATÊMESE
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
Portanto, a presença de melena sugere que o sangramento provavelmente é proximal à válvula ileocecal e não necessariamente acima do ângulo de Treitz (hemorragia digestiva alta).
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO DIGESTIVO ALTODIGESTIVO ALTO
• Ùlcera gastroduodenal 40 a 50%• Gastrite erosiva 20 a 30%• Varizes esôfago 10 a 20%
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO DIGESTIVO ALTO – outras causasDIGESTIVO ALTO – outras causas
• Mallory-Weiss 7%• Esofagite erosiva 6%• Duodenite erosiva 5%• Tumor gástrico 2%
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
• 1- Avaliação do quadro hemodinâmico e 1- Avaliação do quadro hemodinâmico e investigação de co-morbidadesinvestigação de co-morbidades
• 2- Reposição volêmica + monitorização2- Reposição volêmica + monitorização
• 3- Identificação da fonte de hemorragia3- Identificação da fonte de hemorragia
• 4- Tratamento específico4- Tratamento específico
HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA-AVALIAÇÃO INICIAL--AVALIAÇÃO INICIAL-
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
AVALIAÇÃO CLÍNICAAVALIAÇÃO CLÍNICA AnamneseAnamnese Exame Físico (sinais vitais, descompensação hemodinâmica, estigmas de doença Exame Físico (sinais vitais, descompensação hemodinâmica, estigmas de doença
hepática crônica).hepática crônica). Aspiração NasogástricaAspiração Nasogástrica EsofagogastroduodenoscopiaEsofagogastroduodenoscopia
Método diagnóstico e terapêutico Método diagnóstico e terapêutico Arteriografia seletiva –sangramento acima de 0,5 ml/min – diagnóstico e terapêutico.Arteriografia seletiva –sangramento acima de 0,5 ml/min – diagnóstico e terapêutico. Outros: hemácias marcadas, cápsula videoendoscópica, enteroscopia intra-operatória.Outros: hemácias marcadas, cápsula videoendoscópica, enteroscopia intra-operatória.
Exame contrastado: evitar pois interfere com a realização da endoscopia digestiva e Exame contrastado: evitar pois interfere com a realização da endoscopia digestiva e arteriografiaarteriografia
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
Tratamento EndoscópicoTratamento Endoscópico
1.1. Coagulação térmica: fotocoagulação a laser, Coagulação térmica: fotocoagulação a laser, eletrocoagulação bipolar, cateter térmico (heater eletrocoagulação bipolar, cateter térmico (heater probe)probe)
2.2. Injeção de substâncias esclerosantes: álcool Injeção de substâncias esclerosantes: álcool absoluto, polidocanolabsoluto, polidocanol
3.3. Injeção de substâncias vasoconstrictoras: Injeção de substâncias vasoconstrictoras: noradrenalinanoradrenalina
4.4. Injeção de cola de fibrinaInjeção de cola de fibrina
5.5. Aplicação de hemoclipesAplicação de hemoclipes
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
• O aspecto da úlcera à endoscopia é fator O aspecto da úlcera à endoscopia é fator preditivo mais importante para a ocorrência de preditivo mais importante para a ocorrência de um novo sangramentoum novo sangramento
(Wara P. 1985)(Wara P. 1985)
• Úlceras acima de 2 cm de diâmetro têm maior Úlceras acima de 2 cm de diâmetro têm maior risco de ressangramento.risco de ressangramento.
DOENÇA ULCEROSA DOENÇA ULCEROSA PÉPTICAPÉPTICA
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
CLASSIFICAÇÃO DE FORREST
HEMORRAGIA AGUDA
SANGRAMENTO ARTERIAL EM JATO I a
SANGRAMENTO EM LENÇOL (“babando”) I b
HEMORRAGIA RECENTE
COTO VASCULAR VISÍVEL II a
COÁGULO ADERIDO (sentinela) II b
PONTO DE HEMATINA (plano, pigmentado) II c
AUSÊNCIA DE SANGRAMENTO ATIVO
BASE LIMPA III
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICADOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
Alcoolismo, tabagismo, antecedentes de doença péptica ou diabetes mellitus, instabilidade hemodinâmica à admissão e lesões Forrest Ia são fatores preditivos de tratamento operatório nos doentes com úlceras pépticas hemorrágicas.
Parreira JG, Rev. Assoc. Med 2002
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
• Instabilidade hemodinâmica refratária.Instabilidade hemodinâmica refratária.• Ressangramento após tratamento endoscópico.Ressangramento após tratamento endoscópico.• Idade superior 60 anos com hipotensão arterial.Idade superior 60 anos com hipotensão arterial.• Necessidade de infusão de 6 ou mais unidades de Necessidade de infusão de 6 ou mais unidades de
Sangue em 24h.Sangue em 24h.• Falha na terapêutica clínica e endoscópicaFalha na terapêutica clínica e endoscópica
HDA – indicações cirúrgicasHDA – indicações cirúrgicas
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
ÚLCERA PÉPTICAÚLCERA PÉPTICA
Indicações cirúrgicasIndicações cirúrgicas::1.1. Falta de resposta ao tratamento Falta de resposta ao tratamento
endoscópico por 2 vezes;endoscópico por 2 vezes;2.2. Hemorragias recidivantes;Hemorragias recidivantes;3.3. Necessidade contínua de transfusão;Necessidade contínua de transfusão;4.4. Perfuração / obstrução Perfuração / obstrução (complicações não (complicações não
hemorrágicas)hemorrágicas)
O sangramento por úlcera gástrica tem o dobro da mortalidade da úlcera duodenal.
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
INDICAÇÕES RELATIVAS
Úlceras gigantes duodenais posteriores ou gástricas acima da incisura angular
Úlcera com vaso visível
Tipo sanguíneo raro
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
Abordagem Cirúrgica – Úlcera DuodenalAbordagem Cirúrgica – Úlcera Duodenal
• Incisão medianaIncisão mediana• Manobra de KocherManobra de Kocher• Duodenotomia longitudinal anterior transpilóricaDuodenotomia longitudinal anterior transpilórica• Hemostasia direta do vaso sangranteHemostasia direta do vaso sangrante• PiloroplastiaPiloroplastia• Vagotomia troncularVagotomia troncular
Manobra de Kocher
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
(ACS Surgery)
(ACS Surgery)
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
(ACS Surgery)
(ACS Surgery)
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
Úlcera DuodenalÚlcera Duodenal
• Raramente: ligadura da artéria gastroduodenalRaramente: ligadura da artéria gastroduodenal• Paciente estável = procedimento anti-secretor + Paciente estável = procedimento anti-secretor +
drenagem.drenagem.
VT - < tempo em pctes gravesVT - < tempo em pctes graves
VGP – procedimento demoradoVGP – procedimento demorado• Ressecções gástricas – normalmente não indicada na Ressecções gástricas – normalmente não indicada na
úlcera duodenal sangrante – risco de lesão de via úlcera duodenal sangrante – risco de lesão de via biliar, etc.biliar, etc.
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
Úlcera Duodenal HemorrágicaÚlcera Duodenal Hemorrágica
• Rafia de úlcera duodenal + piloroplastia Rafia de úlcera duodenal + piloroplastia Recidiva hemorrágica – 4 a 17%Recidiva hemorrágica – 4 a 17% Recidiva ulcerosa – 10 a 15%Recidiva ulcerosa – 10 a 15% Mortalidade – 3 a 14%%, a depender das comorbidadesMortalidade – 3 a 14%%, a depender das comorbidades
Herrington - Davidson 1987Herrington - Davidson 1987
Ceneviva Silva Junior 1996Ceneviva Silva Junior 1996
Stabile 2000Stabile 2000
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
Úlcera Duodenal HemorrágicaÚlcera Duodenal Hemorrágica
• Vagotomia gástrica proximalVagotomia gástrica proximal Recidiva hemorrágica – 2 a 8%Recidiva hemorrágica – 2 a 8% Recidiva ulcerosa – 4 a 12%Recidiva ulcerosa – 4 a 12% Mortalidade – 4 a 10%%, a depender das comorbidadesMortalidade – 4 a 10%%, a depender das comorbidades
Brancatisano e col., 1992Brancatisano e col., 1992
Stabile 2000Stabile 2000
Zollinger
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
Úlcera DuodenalÚlcera Duodenal
• Vagotomia + antrectomia (no sangramento)Vagotomia + antrectomia (no sangramento) Recidiva hemorrágica – 1 a 4%Recidiva hemorrágica – 1 a 4% Recidiva ulcerosa – 0,5 a 2%Recidiva ulcerosa – 0,5 a 2% Mortalidade – 4 a 10%, a depender das comorbidadesMortalidade – 4 a 10%, a depender das comorbidades
Jordan 1991Jordan 1991
Santos e col., 1994Santos e col., 1994
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
Abordagem Cirúrgica – Úlcera GástricaAbordagem Cirúrgica – Úlcera Gástrica
• Até 10% das úlceras gástricas são malígnas.Até 10% das úlceras gástricas são malígnas.• Na vigência de sangramento:Na vigência de sangramento:
Até 30% de recidiva com ligadura simples da úlceraAté 30% de recidiva com ligadura simples da úlcera
• Utilizar técnica que inclua a ressecção da Utilizar técnica que inclua a ressecção da úlceraúlcera
Portanto,
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
ÚLCERA GASTRICAÚLCERA GASTRICA
• Úlcera de antro e corpo distal – antrectomia com Úlcera de antro e corpo distal – antrectomia com reconstrução à Billroth I ou Billroth II + vagotomia.reconstrução à Billroth I ou Billroth II + vagotomia.
•Úlcera de corpo proximal – gastrectomia subtotal. Não Úlcera de corpo proximal – gastrectomia subtotal. Não há necessidade de vagotomia.há necessidade de vagotomia.
2ª opção:2ª opção:•Excisão local da úlcera, pois a gastrectomia total tem Excisão local da úlcera, pois a gastrectomia total tem altos índices de mortalidade e morbidade nesses casos altos índices de mortalidade e morbidade nesses casos e não há comprovação de doença malígna.e não há comprovação de doença malígna.
•Controvérsia: operação anti-secretora na vigência de infecção por H. pylori.Controvérsia: operação anti-secretora na vigência de infecção por H. pylori.
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
Instabilidade hemodinâmicaInstabilidade hemodinâmica
• Ressecção em cunha da lesãoRessecção em cunha da lesão
ÚLCERA GASTRICAÚLCERA GASTRICA
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
(ACS Surgery)(ACS Surgery)
Billroth I
Billroth II
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
ÚLCERA GÁSTRICAÚLCERA GÁSTRICA
Indicações cirúrgicasIndicações cirúrgicas: as mesmas da úlcera duodenal: as mesmas da úlcera duodenal
Biópsia:Risco de sangramento
na fase aguda
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
Pacientes estáveis gastrectomia com ressecção da Pacientes estáveis gastrectomia com ressecção da lesãolesão
Pacientes instáveis ressecção em cunha + terapia Pacientes instáveis ressecção em cunha + terapia agressiva com PPI + anti-H. agressiva com PPI + anti-H. pylorypylory
Ressecção em cunha nas lesões proximais
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
NÃO HÁ INDICAÇÃO DE VAGOTOMIA.
DEVE SER CONSIDERADA SOMENTE EM COMPLICAÇÕES PRÉVIAS DE DOENÇA ULCEROSA.
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
VARIZES DE ESÔFAGOVARIZES DE ESÔFAGO
1. O sangramento é responsável por 1/3 de todas as mortes por cirrose e hipertensão porta.
2. Até 90% dos pacientes cirróticos têm varizes de esôfago e destes, 30% sangram.
3. Paciente com bom risco cirúrgico:
Derivação porto-cava - sangramento ativo, cirurgião experiente.
Derivação esplenorrenal distal - sangramento inativo, cirurgião experiente.
Transecção esofágica - cirurgião inexperiente.
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
VARIZES DE ESÔFAGOVARIZES DE ESÔFAGO
4 - Paciente com mau risco cirúrgico em preparo para cirurgia ou candidato a transplante: considerar TIPS .
Obs.: Varizes gástricas ou gastropatia portal hipertensiva não são tratadas adequadamente pela endoscopia. Considerar descompressão cirúrgica nos pacientes com bom risco.
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
VARIZES DE ESÔFAGOVARIZES DE ESÔFAGO
Indicação CirúrgicaIndicação Cirúrgica Falha do tratamento Falha do tratamento
conservador:conservador:
1. Endoscópico: ligadura elástica / escleroterapia
2. Medicamentoso: somatostatina, octreotide, vasopressina, propranolol, etc
3. Mecânico: tamponamento com balão
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
VARIZES DE ESÔFAGOVARIZES DE ESÔFAGO
(ACS Surgery)
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
Derivações porto-sistêmicasDerivações porto-sistêmicas
• Não seletivasNão seletivas Porto-cava, término-laterais látero-laterais, Porto-cava, término-laterais látero-laterais,
mesocavais.mesocavais.
< ressangramento, > encefalopatia< ressangramento, > encefalopatia
• SeletivasSeletivas Esplenorrenal distal, porto-cava calibrada.Esplenorrenal distal, porto-cava calibrada.
diminuem parcialmente a pressão no sistema, diminuem parcialmente a pressão no sistema, permitindo algum grau de perfusão portal. permitindo algum grau de perfusão portal. Recomendada para pacientes com boa função Recomendada para pacientes com boa função hepática.hepática.
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
Técnica esquemática de implantación de TIPS. A) Acceso transyugular con aguja de Rosca, B) Paso de guía desde vena suprahepática a vena porta, C) Dilatación del trayecto con balón, D) Implantación de stent en trayecto – Ferral H. Intervencionismo 2007)
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
Derivação esplenorrenal distalDerivação esplenorrenal distal
(ACS Surgery)
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
•Anastomose esplenorrenal distal – para Anastomose esplenorrenal distal – para pacientes com boa função hepática e após pacientes com boa função hepática e após ter cessada hemorragiater cessada hemorragia
Desvascularização com ou sem transecção Desvascularização com ou sem transecção esofágica e esplenectomia – diminui esofágica e esplenectomia – diminui hemorragia recidivante, mas tem altos hemorragia recidivante, mas tem altos índices de futuros sangramentos. Indicado índices de futuros sangramentos. Indicado também em casos de trombose de veia também em casos de trombose de veia mesentérica com doenças de mesentérica com doenças de hipercoagulação (esses pacientes não têm hipercoagulação (esses pacientes não têm cirrose nem indicação de transplantes ou cirrose nem indicação de transplantes ou TIPS.TIPS.
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
(ACS Surgery)
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
•Classe C de Child- se não forem candidatos a transplantes são tratados conservadoramente com medicamentos, endoscopia, TIPS, mas não cirurgia
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
As derivações porto-sistêmicas,
principalmente as seletivas estão
indicadas em pacientes com boa função
hepática, cujas varizes sangrantes
recidivantes representem a maior
ameaça à vida.
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
GASTRITE EROSIVA
Tratamento clínico inicialmente.Cerca de 5% necessitam de tratamento cirúrgicoRealizar gastrotomia ampla para inspeçãoCondutas:
• Sangramento localizado – rafia dos pontos sangrantes + VT + drenagem.• Sangramento difuso - gastrectomia subtotal ou quase total.
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________NEOPLASIA
Tumores benígnos: ressecção em cunha.Tumores benígnos: ressecção em cunha. Tumores malígnos: gastrectomia após Tumores malígnos: gastrectomia após
estabilização.estabilização. Cirurgia raramente necessáriaCirurgia raramente necessária
DIEULAFOY
90% cessa espontaneamente90% cessa espontaneamente Casos refratários: tratamento endoscópicoCasos refratários: tratamento endoscópico Cirurgia: rafia da lesão.Cirurgia: rafia da lesão.
MALLORY WEISS
Endoscopia controla, mas tem alto índice de Endoscopia controla, mas tem alto índice de falhas.falhas.
Cirurgia: ligadura / excisão em cunhaCirurgia: ligadura / excisão em cunha
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Distal ao ligamento de Treitz
A maioria cessa esponteneamente
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
ORIGEM DA HDBORIGEM DA HDB
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
ETIOLOGIA DO ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO BAIXOSANGRAMENTO BAIXO
• Diverticulos 40%• Malformações
arteriovenosas 20%• Pólipos e tumores
20%• Lesões anais 5%• Outros (dças
inflamatórias, etc) 15%
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
O trato gastrointestinal superior é responsável por 11% do sangramento rutilante exteriorizado pelo reto.
(JensenDM,1988)
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________Hemorragia do intestino
delgadoPacientes jovensPacientes jovens
• Mais comum divertículo Mais comum divertículo de Meckelde Meckel
Pacientes acima de 50 anosPacientes acima de 50 anos
• Mais comum Mais comum angiodisplasiaangiodisplasia
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
• Mais comum no homem.
• Da 5ª. década em diante.
• Incidência: 20-27/ 100.000 adultos (BrandleyPN,1996).
• Apesar dos recursos propedêuticos disponíveis, não se consegue localizar o sítio do sangramento em 12% dos pacientes (CaosA,1986).
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
• HDB: menos choque e necessidade de transfusão; > probabilidade de cessar espontaneamente que HDA.
• HDA: EDA identifica causa na maioria dos casos.
• HDB: > dificuldade em se identificar a causa, pois:HDB tem mais episódios de sangramento intermitente;
O sangramento pode ter desaparecido por ocasião do exame;
42% apresentam múltiplas lesões potenciais de sangramento
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
PARA SE ESTABELECER DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DA ORIGEM DA HGB, TORNA-SE NECESSÁRIA A OBSERVAÇÃO DIRETA DE UMA LESÃO SANGRANTE OU DE ELEMENTOS
QUE COMPROVEM UMA HEMORRAGIA RECENTE.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
ENTÃO,
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
• Cateter nasogástrico & toque retalCateter nasogástrico & toque retal• Estabilizar o pacienteEstabilizar o paciente• Iniciar reposição volêmicaIniciar reposição volêmica• Localizar o sangramento e a causaLocalizar o sangramento e a causa
ABORDAGEM BÁSICAABORDAGEM BÁSICA
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
DIVERTICULOSE
• 90% cessa espontaneamente90% cessa espontaneamente
•Mais comuns à esquerda. Mais comuns à esquerda. •As hemorragias do lado direito tendem a ser mais As hemorragias do lado direito tendem a ser mais vultuosas e mais facilmente encontradas.vultuosas e mais facilmente encontradas.
(ACS Surgery)
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
ANGIODISPLASIA
•É a causa mais comum de hemorragia do intestino É a causa mais comum de hemorragia do intestino delgado em pacientes acima de 50 anos.delgado em pacientes acima de 50 anos.•Predominantemente no cólon direitoPredominantemente no cólon direito
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
NEOPLASIA
•Normalmente se exterioriza por sangramento oculto Normalmente se exterioriza por sangramento oculto e anemia secundária, mas pode se exteriorizar por e anemia secundária, mas pode se exteriorizar por sangramento profuso. sangramento profuso.
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
DOENÇAS INFLAMATÓRIASDOENÇAS INFLAMATÓRIAS
• A hemorragia maciça é mais comum na colite A hemorragia maciça é mais comum na colite ulcerativa podendo ocorrer em 15% dos casos.ulcerativa podendo ocorrer em 15% dos casos.
• D. Crohn – hemorragia profusa em 1 % dos casos.D. Crohn – hemorragia profusa em 1 % dos casos.
• Lesão por irradiação – mais comum no retoLesão por irradiação – mais comum no reto..
HEMORRÓIDAS• Presentes me mais da metade dos pacientes com Presentes me mais da metade dos pacientes com
HDB.HDB.• Se não for muito evidente como fonte de Se não for muito evidente como fonte de
sangramento, proceder a investigação para outras sangramento, proceder a investigação para outras fontes.fontes.
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
Anuscopia / retossigmoidoscopiaAnuscopia / retossigmoidoscopia
ColonoscopiaColonoscopia
CintilografiaCintilografia
Tomografia ComputadorizadaTomografia Computadorizada
AngiografiaAngiografia
PROPEDÊUTICA
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
Acurácia: 53 a 97%
Complicações: 0.5%
COLONOSCOPIA
RitcherJM,1995.Chaudhry,1998)
Pode ser feita após cessar o sangramento com preparo ou na vigência deste permitindo abordagem diagnóstica e terapêutica.
•Ausência de hemorragia significativa e/ou estabilidade hemodinâmica – colonoscopia dentro de 12h após enteroclise.•Hemorragia maciça e/ instabilidade hemodinâmica – colonoscopia de emergência
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
CINTILOGRAFIA COM HEMÁCIAS MARCADAS
-Detecta sangramento a partir de 0,1 ml/min. Não indica a causa do sangramento
-Acurácia divergente em vários estudos.
- Se o sangramento não estiver ativo ou se ocorrer retardo no sangramento – as imagens subsequentes para se detectar o isótopo na luz intestinal podem ser imprecisas devido ao movimento esporádico do isótopo na luz intestinal. Nesses casos o exame é eficaz em apenas 40 a 60% dos pacientes.
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
(ACS Surgery)
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
Tratamento endoscópico da angiodisplasia
(ACS Surgery)
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
Hiperdensidade da gordura peri-cólicaHiperdensidade da gordura peri-cólica Extravasamento de contrasteExtravasamento de contraste Reforço de contraste na parede intestinalReforço de contraste na parede intestinal Pólipos, tumores, etcPólipos, tumores, etc
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
Detecta sangramento acima de 0,5 ml/min.Detecta sangramento acima de 0,5 ml/min. Menos sensível que cintilografia.Menos sensível que cintilografia. Possibilita alguns procedimentos terapêuticos: Possibilita alguns procedimentos terapêuticos:
infusão de vasopressina, embolização, etc.infusão de vasopressina, embolização, etc. É útil na hemorragia grave em que a colonoscopia É útil na hemorragia grave em que a colonoscopia
não tenha identificado a causa.não tenha identificado a causa.
ANGIOGRAFIA
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
• Complicações: 10% (AVC, ins. renal, trombose arterial, hematoma, infarto do cólon)
• + comorbidades associadas
ANGIOGRAFIA
A angiografia é indicada nos pacientes com sinais de hemorragia vigente significativa.
Embolização e uso de vasoconstrictores – em pacientes de alto risco ou em preparo para ressecção.
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
(ACS Surgery)
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
(ACS Surgery)
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
Acurácia da angiografia mesentérica em detectar a origem do sangramento digestivo baixo
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________Sangramento ativo na hora da
injeção:
Arteriografia Arteriografia
Identifica com precisão
sangramento arterial em 45 a
75%
Cintilografia Cintilografia
Identifica com precisão a origem do
sangramento em até 85% dos
casos
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
PORTANTO,PORTANTO,
– Os pacientes nos quais se antecipa uma Os pacientes nos quais se antecipa uma ressecção cirúrgica para controlar ressecção cirúrgica para controlar hemorragia recidivante ou persistente hemorragia recidivante ou persistente devem ter seu sangramento confirmado devem ter seu sangramento confirmado através de arteriografia ou colonoscopia.através de arteriografia ou colonoscopia.
– A cintilografia serve para direcionar o A cintilografia serve para direcionar o estudo confirmatório subsequente.estudo confirmatório subsequente.
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________INDICAÇÕES CIRÚRGICAS NA HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA
4 ou mais unidades de sangue em 24 h com instabilidade
Novo episódio de sangramento na primeira
semana
Sangramento persiste por mais de 72h
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
• Localização da fonte do sangramento: Localização da fonte do sangramento: hemicolectomia.hemicolectomia.
• Colectomia total nesses pacientes: mortalidade e Colectomia total nesses pacientes: mortalidade e morbidade maiores.morbidade maiores.
• Operação com base na cintilografia positiva: Operação com base na cintilografia positiva: recidiva do sangramento em até 35%.recidiva do sangramento em até 35%.
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
(Townsend 6thEd )
__________________________Condutas Cirúrgicas em Hemorragias Condutas Cirúrgicas em Hemorragias DigestivasDigestivas _________________________ _________________________
CONDUTA CIRÚRGICACONDUTA CIRÚRGICA
Sangramento localizado: ressecção segmentar (recidiva 0-14% e mortalidade 0-13%).
Sangramento não localizado no pré-op – colonoscopia intra-operatória, EDA, enteroscopia intra-op,etc.
Se não identificar: colectomia subtotal.