dor pelvica no periodo gestacional

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DOR PLVICA NO PERODO GESTACIONAL:UMA REVISO BIBLIOGRFICA Jlia Souki Diniz 1, Larissa Alves Teixeira 2, Cristine Homsi Jorge Ferreira3, Marcos Tadeu Pacheco4Universidade de Ribeiro Preto/Departamento de Fisioterapia, [email protected] 2 Universidade de Ribeiro Preto/Departamento de Fisioterapia, [email protected] 3 Universidade de Ribeiro Preto/Departamento de Fisioterapia, Ribeiro Preto, SP 4 Universidade do Vale do Paraba/ Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento, So Jos dos Campos, SP1

Resumo- A dor plvica definida como uma restrio do movimento funcional, reversvel, apresentando hipomobilidade de acordo com a terminologia da medicina manual. O objetivo do nosso estudo descrever a dor plvica na gestao. A grvida, principalmente no final do estado gestacional, tem modificada a sua esttica postural devido a adaptaes fisiolgicas e anatmicas que visam o preparo de um meio adequado para o feto em crescimento. Essas alteraes podem gerar predisposies a leses msculo-esquelticas. Apesar dos artigos revisados descreverem pesquisas bem delineadas, eles apresentaram uma metodologia de interveno muito variada, dificultando nossa anlise e mostrando que, para avaliar a eficcia dessas propostas, muitas so as variveis a ser controladas. Assim sendo, a informao existente no suficiente para encerrar essa discusso. Atualmente, as gestantes diagnosticadas com dor plvica, necessitam de tratamento eficaz com sistematizao em sua metodologia. Palavras-chave: Articulao sacro-ilaca, gravidez, dor nas costas baixa, dor plvica posterior. rea do Conhecimento: IV- Cincias da Sade Introduo No perodo gestacional as mulheres freqentemente apresentam dor lombo-plvica [1]. A dor plvica relacionada gravidez inclui dor na regio plvica posterior e dor na snfise pbica [2]. A dor inicia durante a gravidez e geralmente desaparece logo aps o nascimento [3]. Em 10% a 15% dos casos a dor torna-se crnica, persistindo por mais do que 3 meses aps o nascimento [3]. A dor plvica relacionada gravidez causada por vrios fatores relacionados a mudanas que ocorrem naturalmente no perodo gestacional, como por exemplo, mudana no centro de gravidade e problemas secundrios ao ganho de peso [3]. A dor plvica posterior (DPP) definida como uma dor na regio posterior que inicia durante a gravidez ou dentro de 3 meses aps o parto, sem nenhuma indicao de doena especfica para explicar essa desordem. Ainda permanece discutvel se a DPP uma sndrome ou apenas uma dor lombo-plvica no especfica [4]. Segundo KISNER [5], a DPP geralmente localizase na pelve posterior e descrita como uma dor cortante profunda nas ndegas distalmente e lateralmente na L-5 / S-1, sendo que esta dor pode irradiar-se para a coxa posterior ou joelho, mas no para o p. Poucos estudos dando nfase na dor plvica posterior tm sido documentados [4,6,9,1]. Uma possvel explicao descrita na literatura para o aparecimento de dor na cintura plvica o aparecimento de diversas mudanas corporais tais, como adaptaes fisiolgicas e anatmicas que ocorrem para proporcionar um meio adequado para o feto em crescimento. Essas alteraes biolgicas podem gerar transformaes hormonais e anatmicas com predisposio a leses msculo-esquelticas, at mesmo alterar o curso de enfermidades pr-existentes [7]. Essas modificaes em algumas mulheres trazem conseqncias que podem resultar em dor e limitaes de atividades dirias [8]. A incidncia de dor plvica durante a gravidez e no parto variam de 48% a 56% [1,4,6,9, 12]. Segundo MENS [9], 10% a 28% das mulheres iniciam seus primeiros episdios de dor lombar ou plvica ocorrendo durante a gravidez. A disfuno da articulao sacro-ilaca inclui alguns sintomas, tais como: dor aps passar muito tempo na posio sentada, em p, ou andando; dor ao subir escadas ou virar na cama; atividades em p com apoio unilateral ou toro; dor que no aliviada com repouso e freqentemente piora com atividade; desconforto na snfise pbica, subluxao, ou ambos [5]. Por outro lado, foi demonstrado que a dor da coluna lombar, e ocasionalmente do quadril, pode ser atribuda regio sacro-ilaca, e no h dvidas de que os distrbios da coluna lombar e das articulaes sacro-ilacas podem coexistir. Assim, a dor sentida sobre a articulao sacro-ilaca no sinnima de distrbio daquela articulao; outras possibilidades podem ser exploradas e outros sinais confirmadores ou contestadores podem ser buscados [10]. Durante a gestao, algumas medidas preventivas devem ser adotadas o mais precocemente possvel e consistem principalmente de orientao postural e ergonmica, exerccios de

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alongamento, fortalecimento e relaxamento muscular [11]. Os artigos revisados descreveram pesquisas bem delineadas, apresentaram uma metodologia de interveno muito variada dificultando nossa anlise e mostrando que, para avaliar a eficcia dessas propostas, muitas so as variveis a ser controladas. O tema de extrema importncia pelo fato de proporcionar prejuzos econmicos devido s altas taxas de absentesmo e evidente diminuio da qualidade de vida das gestantes [11]. Materiais e Mtodos Nesse trabalho foram analisados artigos cientficos, nos idiomas portugus e ingls dos ltimos 10 anos, onde as principais bases de dados consultadas foram a Lilacs, Medline, Google, Pubmed e as bibliotecas mais consultadas foram: BIREME, Faculdade de Medicina da USP, UNAERP. Os artigos foram encontrados a partir das seguintes palavras-chaves: articulao sacro-ilaca (sacroiliac joint), gravidez (pregnancy), dor nas costas baixa (low back pain), dor plvica posterior (posterior pelvic pain). As publicaes mais antigas foram utilizadas como base histrica, cientfica e livre consulta. Resultados e Discusso Dor plvica uma complicao muito comum durante a gravidez devido a alteraes fsicas e adaptaes posturais prprias da gestao, proporcionando quadros lgicos lombo-plvicos [8]. O estudo realizado por DAMEN et al. [2] investiga a associao entre dor plvica relacionada gravidez e frouxido da articulao sacro-ilaca. A anlise foi realizada em 163 mulheres grvidas, 73 com dor plvica moderada grave (grupo A) e 90 com nenhuma ou leve dor plvica (grupo B), na 36 semana de gestao. A mdia de frouxido da articulao sacro-ilaca no grupo A no foi significativamente diferente do grupo B (3.0 versus 3.4). A mdia da diferena entre o lado direito e esquerdo, contudo, foi significativamente maior no grupo A do que no grupo B. No grupo B, somente 4% das pacientes tinham frouxido assimtrica da articulao sacroilaca em contraste com 37% no grupo. Os autores concluram que o aumento da frouxido da articulao sacro-ilaca no est associada com dor plvica relacionada gravidez. De fato, mulheres grvidas com dor plvica moderada grave tem a mesma frouxido na articulao sacro-ilaca do que mulheres grvidas com nenhuma ou leve dor. Contudo, uma relao clara entre frouxido assimtrica da articulao sacro-

ilaca e dor plvica relacionada gravidez encontrada. Outro estudo, MENS [12], comenta sobre os exerccios para regio lombar e dor plvica, os quais aumentaram a fora muscular, reduzindo os sintomas, mas os mesmos podem exacerb-los, sobrecarregando as estruturas espinhais e plvicas. O objetivo do estudo foi investigar o valor dos exerccios graduados nos sistemas musculares diagonais do tronco. Os resultados indicaram que os pacientes tratados com dor plvica persistente, treinados com sistemas musculares diagonais do tronco, sem treinamento individualizado, no tinham valor adicional sobre instrues e sobre o uso da cinta plvica sem exerccios. Se o tratamento ineficaz ou se exacerba os sintomas, prprio para sobrecarregar as estruturas espinhais e plvicas obscuras, algum benefcio potencial do aumento de fora muscular no pde ser determinado neste estudo. Anlise estereofotogramtrica de Roentgen em pacientes com disfuno da articulao sacro-ilaca foi realizada para investigar se a manipulao pode influenciar a posio entre o lio e o sacro, e se os testes posicionais para a articulao sacro-ilaca so confiveis. Nesse estudo foram avaliadas 10 pacientes com sintomas e resultados de testes da articulao sacro-ilaca, indicando disfuno da articulao sacro-ilaca unilateral. Em 9 das 10 pacientes, a manipulao alterou a posio do sacro em relao ao lio, definida por anlise estereofotogramtrica de Roentgen. Os resultados dos testes posicionais mudaram de positivo, antes da manipulao, para normais, aps a manipulao. Os diferentes tipos de testes clnicos normalizaram a articulao sacro-ilaca com manipulao, mas no acompanhada da posio alterada da articulao sacro-ilaca, de acordo com a anlise estereofotogramtrica de Roentgen. Portanto, os resultados dos testes posicionais no foram vlidos. Contudo, os resultados atuais tanto aprovam como desaprovam os efeitos clnicos benficos atingidos pela manipulao da articulao sacro-ilaca. [13]. Dos 163 casos relatados na literatura inglesa de 1878 a 1990, VYSKOCIL et al. [15] encontraram somente 4 casos de sacro-ilete associada gravidez. DELBARRE et al. [16] relataram 2 mulheres com sacro-ilete ocorrendo aps o nascimento, e na literatura francesa encontraram mais 4 mulheres com essa condio sendo 3 aps um aborto. FELDMAN et al. [17] encontraram 23 mulheres com sacro-ilete associada com gravidez em 136 pacientes com esta desordem; 7 destas ocorreram aps aborto. FELDMAN et al. [17] relataram que sacroilete ps parto ocorre agudamente. Isso parece ser o caso em das mulheres, sendo os sintomas sub-agudos em delas. Maciez na articulao

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sacro-ilaca e imobilidade do quadril so caractersticas essenciais do diagnstico. A quantidade de clulas brancas no geralmente aumentada, mas na maioria dos casos a taxa de eritrcitos, em sedimentao, est alta. Raios-X da articulao sacro-ilaca so geralmente normais. Nesse caso, a cintilografia ssea foi til, mas a investigao mais precisa para comparao foi a tomografia computadorizada, que no somente demonstrou caractersticas anormais na articulao sacro-ilaca, mas tambm permitiu guiar a aspirao na mesma, levando a um diagnstico definitivo. Identificao de streptococcos -hemolticos, precocemente, na doena, produz uma mudana apropriada na terapia, com antibitico, que resulta em cura completa. A associao de sacro-ilete na gravidez no compreendida. Frouxido dos ligamentos na articulao sacro-ilaca na gravidez pode predispor a uma sacro-ilete bacteriana. Possveis sangramentos dentro da articulao, durante o parto, pode ser um fator adicional. Alguns investigadores, contudo, no consideram o nascimento ser um fator de risco para sacro-ilete. Outro ponto de fundamental importncia o tratamento, o qual deve consistir de uma avaliao bem cuidadosa e orientaes quanto s dores lombar e plvica posterior. As noes de anatomia e fisiologia e correo postural so eficazes, mas para as dores lombares temos ainda que acrescentar a orientao de exerccios de alongamento para as costas, abdominais e posturais, para evitar hiperlordose lombar. Quando parece ter ocorrido toro ou bloqueio da articulao, deve ser obtida uma posio mais normal, afastando com cuidado a articulao, e permitindo assim que a mesma volte o mais rapidamente possvel a uma aproximao mais normal ao soltar-se. Uma manobra, descrita por FRASER [22], que as pacientes podem fazer sozinhas, pode ser usada, uma ou duas vezes por dia, para estimular o lio e o sacro a ficarem em uma correlao mais normal. A presso, fica liberada e reaplicada, uma ou duas vezes. Estudiosos sobre o assunto recomendam que o movimento seja ento, repetido do outro lado. Outros clnicos tm, com xito, atacado o sinal de estiramento e encurtamento da perna, utilizando um puxo longitudinal do membro, primeiro na perna do lado afetado, com a mesma um tanto abduzida, e depois a outra, com a paciente relaxada, em posio supina [24]. A trao sbita, atravs da cpsula da articulao do quadril at o lio pode, em alguns casos, destravar as superfcies da articulao sacro-ilaca, e assim auxiliar, com um retorno, ao alinhamento habitual. DON TIGNY [23] sugere que a mudana posterior da linha de gravidade, atrs do centro do acetbulo, crie um esforo poderoso na rotao

posterior, que ajudar a corrigir uma disfuno anterior (rotao) das articulaes sacro-ilacas. A aplicao de uma atadura plvica de apoio ou cinto trocantrico pode aumentar o conforto e ajudar a evitar a repetio de uma m posio. As redues repetitivas podem estimular maior instabilidade da articulao, talvez at mesmo a longo prazo. Todas as pacientes devem receber um conselho cuidadoso, a fim de que elas entendam o seu problema e saibam como melhor manter a correo e evitar uma recada. Se os msculos abdominais estiverem fracos, e se for possvel tentar exerccios de fortalecimento, isso deve ser feito. Haja ou no toro evidente do lio, parece possvel produzir bons resultados, simplesmente, estimulando a paciente a reduzir a atividade, durante dois ou trs dias e repousar. Por estar a articulao recoberta pela membrana sinovial, ela ir reagir, como qualquer outra, a um traumatismo ou a estados inflamatrios. Pode ser que o repouso facilite uma reduo na inflamao e edema, e onde h toro, um relaxamento geral e movimentos suaves, sem sustentao de peso, no leito, iro permitir que a articulao volte, naturalmente, sua posio normal. Os resultados encontrados com relao s abordagens utilizadas para os dois tipos de dor (lombar e plvica posterior) foram diversos e muito variados. Observa-se que as sesses do tratamento devem ser individualizadas e que, quanto mais precoce a interveno dos terapeutas, mais significativa a diminuio dos sintomas iniciais, com maior reduo da dor e dos dias de afastamento do trabalho [21]. Com tudo isso, intervenes preventivas e trabalho consciente, por meio da fisioterapia, tm condies de reduzir a dor e a instabilidade gestacional [25]. Concluso Certamente, diante do exposto, justifica-se plenamente, a necessidade de mais pesquisas que venham contribuir para a promoo da sade da mulher. O acompanhamento das gestantes fundamental para o controle e segurana destas pacientes e de seus recm-nascidos. O melhor entendimento da dor plvica, durante a gestao, poder modificar nossos conhecimentos e permitir estabelecer-se um prognstico mais acurado das anormalidades que acometem a gestante. Os resultados obtidos atravs das abordagens utilizadas para a dor plvica foram muito variados. As sesses devem ser individualizadas e a interveno deve ser o mais precoce possvel, de modo a reduzir os sintomas iniciais (dor, desconforto, tenso, instabilidade) e consequentemente, dias de afastamento do trabalho, proporcionando menos prejuzos

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econmicos e sociais. Portanto, importante ponderar que a fisioterapia obsttrica mais um recurso a ser somado ao tratamento clnico, j que proporciona, por meio de orientaes e exerccios, melhoria da qualidade de vida da mulher, na gestao e no puerprio. Referncias [1] MENS JMA et al. Responsiveness of outcome measurements in Rehabilitation of patients with posterior pelvic pain since pregnancy. Spine 2002; 27 (10), 1110-1115. [2] DAMEN L et al. Pelvic pain during pregnancy is associated with asymmetric laxity of the sacroiliac joints. Acta Obstetricia Gynecologica Scandinavica. 2001; 80: 1019-1024. [3] STGAARD HC. ANDERSSON GBJ. Pospartum low-back pain. Spine. 1992; 17: 53-55. [4] MENS JMA et al. Validity of the active straight leg raise test for measuring disease severity in patients with posterior pelvic pain after pregnancy. Spine, 2002; 27 (2), 196-200. [5] KISNER, C. & COLBY, L. A. Exerccios Teraputicos: Fundamentos e Tcnicas. 3. ed. So Paulo: Manole, 1998, pp. 590. [6] MENS JMA et al. Reliability and validity of the active straight leg raise test in posterior pelvic pain since pregnancy. Spine, 2001; 26 (10), 11671171. [7] SPERANDIO FF et al. Anlise da marcha de gestantes: um estudo preliminar. Fisioterapia Brasil, 2004; 5 (2), 98102. [8] ALMEIDA LC & SOUZA ELBL. Fisioterapia Aplicada Obstetrcia: Aspectos de Ginecologia e Neonatologia. 3. ed. Rio de Janeiro, MEDSI, 2002, CAP. 3, p.3339. [9] MENS JMA et al. Reability and Validity of hip adduction strenght to measure disease severity in posterior pelvic pain since pregnancy. Spine 2002; 27 (15), 1674-1679. [10] POLDEN, M. & MANTLE, J. Fisioterapia em Obstetrcia e Ginecologia. 2. ed. So Paulo: Santos, 2000; 145 147. [11] FERREIRA CHJ & NAKANO AMS. Lombalgia na Gestao: etiologia, fatores de risco e preveno. Femina, 2000; 28 (8), 435 437. [12] MENS, J. M. A. et al. Diagonal Trunk Muscle Exercises in Peripartum Pelvic Pain: A

Randomized Clinical Trial. Physical Therapy., 2000; 80 (12), 1164 1180. [13] TULLBERG T. et al. Manipulation does not alter the position of the sacroiliac joint: A Roentgen Stereophotogrammetric Analysis. Spine., 1998; 23 (10), 1124 1128. [14] PAPAGEORGIOU T & DUCHATEL F. Sacro ilitis associated with pregnancy: case report and review of the literature. BJOG., 2002; 109, 355 356. [15] VYSKOCIL JJ et al. Pyogenic infection of the sacroiliac joint. Case reports and rewiew of the literature. Medicine. 1991; 70: 188-197. [16] DELBARRE F, RONDIER J, DELRIEU F et al. Pyogenic infection of the sacro-iliac joint. Report of thirteen cases. J one Joint Surg Am. 1975; 57: 819-825. [17] FELDMAN JL et al. Les sacroilites infectieuses. Etude multicentrique sur 214 observations (French). Revue du Rhumatisme. 1981; 48: 83-91. [18] EGERMAN et al. Sacroiliites associated with pyelonephritis in pregnancy. Obstet Gynecol. 1995; 85: 834-835. [19] LINNET KM et al. Bilateral Pyogenic SacroIlitids Following Uncomplicated Pregnancy and labor. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 950951. [20] JEDWAB M, OVADIA S, DAN M. Pyogenic sacro-ilitis in pregnancy. Int J Gynecol Obstet. 1999; 65: 303-304. [21] MARTINS RF & SILVA JLP. Algias Posturais na Gestao: Prevalncia, Aspectos Biomecnicos e Tratamento. Femina, 2003; 31 (2), 163 167. [22] FRASER D. Postopartum backage: a preventable condition? Canadian Family Physician. 1976; 22: 1434-1436. [23] DON TIGNY RL. Function and pathomechanics of the sacroiliac joint. Phys Ther. 1985; 65: 35-44. [24] GOLIGHTLY R. Pelvic arthropathy in pregnancy and the puerperium. Physiotherapy. 1982; 68: 216-220.

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