dor odontogenica

26/07/201026/07/2010

11

F d tF d t

Aspectos AtuaisAspectos AtuaisdadaDor OdontognicaDor Odontognica

FundamentosFundamentosDiagnsticoDiagnsticoModulaoModulao

Carlos Alberto Spironelli RamosCarlos Alberto Spironelli RamosSetor de Endodontia Setor de Endodontia -- Universidade Estadual de LondrinaUniversidade Estadual de Londrina

Dor comum. Causa sofrimento e apresentaefeitos socioeconmicos significantes. No podeser encarada como mercadoria de troca, mas aindaser encarada como mercadoria de troca, mas ainda o motivador principal que estimula, de maneirainsubstituvel, um indivduo procurar ajudaprofissional.

Pesquisa Dor no Brasil IBOPEPesquisa Dor no Brasil IBOPE

Pesquisa Dor no Brasil IBOPEPesquisa Dor no Brasil IBOPE Atributos do operador para um correto Atributos do operador para um correto diagnsticodiagnstico

i ti d d t lhi ti ti d d t lhi t

Um tratamento endodntico realizado com tcnicas Um tratamento endodntico realizado com tcnicas precisas e modernas, porm precedido de um precisas e modernas, porm precedido de um

equivocado diagnstico, perde sua validade como equivocado diagnstico, perde sua validade como procedimento cirrgico, podendo desacreditar o procedimento cirrgico, podendo desacreditar o

operadoroperador

investigador e detalhistainvestigador e detalhista

conhecedor das bases biolgicas das doenasconhecedor das bases biolgicas das doenas

conhecedor dos detalhes da especialidadeconhecedor dos detalhes da especialidade

parmetros de sade e doena endodnticaparmetros de sade e doena endodntica

26/07/201026/07/2010

22

EstimulaoEstimulao nocivanociva seriaseria aa principalprincipalbasebase parapara aa nociceponocicepo..

Origem da DorOrigem da Dor

NocicepoNocicepo:: percepopercepo dedeestmulosestmulos nocivosnocivos ououpotencialmentepotencialmente nocivosnocivospotencialmentepotencialmente nocivosnocivos(Sherrington)(Sherrington)..

ConceitoConceito dada modulaomodulao dada dordor::estimulaoestimulao nociva,nociva, condiescondiespreexistentespreexistentes ee atenoateno dadadada (Wall,(Wall,19791979))..

nto

e p

erce

p

on

to e

per

cep

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s o

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ulp

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9 e

d.

way

s o

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ulp

, 9

ed

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ays

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lp,

9 e

d.

PercepoPercepo

Det

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o, p

roce

ssam

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cess

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Ad

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do

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Co

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S.,

Bu

rns,

R.

Pat

hw

DetecoDeteco

ProcessamentoProcessamento

DetecoDetecoMecanismosMecanismos neuraisneurais dada percepopercepodada dordor dede origemorigem dentaldental

SensibilidadeSensibilidade dentinriadentinria

DorDor pulparpulpar

DorDor periodontalperiodontal apicalapical

DorDor psps--operatriaoperatria

MecanismosMecanismos neuraisneurais dada percepopercepodada dordor dede origemorigem dentaldental


DorDor pulparpulpar



DistribuioDistribuio dada fibrasfibras nociceptivasnociceptivas

LPALPAFibras do tipo AFibras do tipo AAA e Ae A (90%)(90%)

DentinaDentinaFibras do tipo AFibras do tipo AAA (90%) e A(90%) e A

PolpaPolpaFibras do tipo C (70%) e AFibras do tipo C (70%) e A

AA e Ae A

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33

PercepoPercepo dada dordor dede origemorigem dentaldental


Ti d fib i ti li lTi d fib i ti li l

AA

CC

DetecoDeteco tipostipos dede fibrasfibras dada polpapolpa dentaldental

amielnicas,amielnicas, ocupamocupam 7575%% dada polpapolpa.. responsveisresponsveis pelapelasensibilidadesensibilidade pulparpulpar quandoquando emem situaessituaes dede agressoagresso eeprocessoprocesso inflamatrioinflamatrio.. Polimodais,Polimodais, possuempossuem umum limiarlimiar dedeexcitabilidadeexcitabilidade maismais altoalto emem relaorelao ss fibrasfibras dodo tipotipo AA,, ee seseencontramencontram emem umauma proporoproporo dede 33 aa 88 vezesvezes maismais presentespresentes..

polimodais,polimodais, relacionadasrelacionadas comcom aa conduoconduo dede impulsosimpulsosnociceptivosnociceptivos nana regioregio dada junojuno dentinodentino--pulparpulpar (sens(sens..dentinria)dentinria).. BaixoBaixo limiarlimiar dede excitabilidadeexcitabilidade,, levementelevementemielinizadas,mielinizadas, conduoconduo rpida,rpida, (sensao(sensao dede pontada)pontada)

CC

AATipos de fibras nervosas nociceptivas livres na polpaTipos de fibras nervosas nociceptivas livres na polpa


SensibilidadeSensibilidade dentinriadentinria -- teoriateoria hidrodinmicahidrodinmica

plexoplexo

odontoblastoodontoblasto

dentinadentina

terminaesterminaeslivreslivres AA

prolongamentoprolongamento

tbulotbulofluidofluido

DiagnsticoDiagnstico diferencialdiferencialSensibilidadeSensibilidade dentinriadentinria XX PulpitePulpite irreversvelirreversveltipostipos dede fibrasfibras envolvidasenvolvidas

Durao da dor provocadaDurao da dor provocada

99Cessa aps interrupo do estmulo Cessa aps interrupo do estmulo AA (SD)(SD)99Demora aps interrupo do estmulo Demora aps interrupo do estmulo CC (P)(P)

teste de vitalidade pulpar teste de vitalidade pulpar -- friofrio

diminuio diminuio de 4,2de 4,2CC

diminuio diminuio de 8,24de 8,24CC

Augusburger, R. A. Augusburger, R. A. In vitro effects of ice, skin refrigerant andIn vitro effects of ice, skin refrigerant andCO2 snow on intrapulpal temperature. CO2 snow on intrapulpal temperature. J Endod, 7, 1981J Endod, 7, 1981



DorDor pulparpulpar

DorDor periodontalperiodontal


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44

MecanismosMecanismos neuraisneurais dada percepopercepo dada dordor dedeorigemorigem dentaldentalPulpitePulpite irreversvelirreversvel (fase(fase inicial)inicial)

PulpitePulpite reversvelreversvel

MaiorMaior comprometimenocomprometimeno dasdas fibrasfibras dodo tipotipo AA

Fibra CFibra C Fibra AFibra A Fibra AFibra A


SensibilidadeSensibilidade dentinriadentinria -- teoriateoria hidrodinmicahidrodinmica

plexoplexo

odontoblastoodontoblasto

dentinadentina

terminaesterminaeslivreslivres AA

prolongamentoprolongamento

tbulotbulofluidofluido

Evoluo de sensibilidade dentinria para PulpiteEvoluo de sensibilidade dentinria para Pulpite

dentinadentinaperitubularperitubular

odontoblastosodontoblastos

prpr--dentinadentina

escleroseesclerosedentinriadentinria


odontoblastosodontoblastos


dentina reacionaldentina reacional

escleroseesclerosedentinriadentinria



dentina reacionaldentina reacional

celulas decelulas dedefesadefesa

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55

PulpitePulpite irreversvelirreversvel

MaiorMaior comprometimenocomprometimeno dasdas fibrasfibras dodo tipotipo CC


Ti d fib i ti li lTi d fib i ti li l

AA

CC

DetecoDeteco tipostipos dede fibrasfibras dada polpapolpa dentaldental

amielnicas,amielnicas, ocupamocupam 7575%% dada polpapolpa.. responsveisresponsveis pelapelasensibilidadesensibilidade pulparpulpar quandoquando emem situaessituaes dede agressoagresso eeprocessoprocesso inflamatrioinflamatrio.. Polimodais,Polimodais, possuempossuem umum limiarlimiar dedeexcitabilidadeexcitabilidade maismais altoalto emem relaorelao ss fibrasfibras dodo tipotipo AA,, ee seseencontramencontram emem umauma proporoproporo dede 33 aa 88 vezesvezes maismais presentespresentes..

mecanoceptoras,mecanoceptoras, relacionadasrelacionadas comcom aa conduoconduo dede impulsosimpulsosnociceptivosnociceptivos nana regioregio dada junojuno dentinodentino--pulparpulpar (sens(sens..dentinria)dentinria).. BaixoBaixo limiarlimiar dede excitabilidadeexcitabilidade

CC

AATipos de fibras nervosas nociceptivas livres na polpaTipos de fibras nervosas nociceptivas livres na polpa ++

++++

Mediadores qumicos do processo inflamatrioMediadores qumicos do processo inflamatrioCininasCininas

bradicininabradicininaprostaglandinaprostaglandina

NGFNGF outros outros mediadoresmediadores

++

-- inflamaoinflamao

ainesaines

DetecoDeteco -- FibrasFibras dodo tipotipo CC amielnicasamielnicas

vnulasvnulasvnulasvnulas

arterolasarterolasarterolasarterolas

capilarescapilarescapilarescapilares

Cohen, S., Burns, R. Pathways of the pulp, 9 ed.Cohen, S., Burns, R. Pathways of the pulp, 9 ed.Cohen, S., Burns, R. Pathways of the pulp, 9 ed.Cohen, S., Burns, R. Pathways of the pulp, 9 ed.

AumentoAumento dada pressopresso arterialarterial nana microcirculaomicrocirculao pulparpulpar XX dordor

ner

voso

sn

ervo

sos

elevaoelevao

n

mer

o d

e im

pu

lsos

nn

m

ero

de

imp

uls

os n

presso arterolaspresso arterolas

26/07/201026/07/2010

66

ProcessamentoProcessamentoCorno dorsal medular Corno dorsal medular nervo trigmionervo trigmio

Corpos celulares de vias aferentes primriasCorpos celulares de vias aferentes primriasTipo C e A (n. de primeira ordem ou aferente primrio)Tipo C e A (n. de primeira ordem ou aferente primrio)

i d j ( d d d ) i d j ( d d d )Neurnios de projeo (n. de segunda ordem)Neurnios de projeo (n. de segunda ordem)Sensibilizao centralSensibilizao central

Crtex cerebral. Trato tlamoCrtex cerebral. Trato tlamo--corticalcortical(n. de terceira ordem)(n. de terceira ordem)

DORDOR

Processamento Processamento Dor referidaDor referidaCorno dorsal medularCorno dorsal medularDentes anterioresDentes anteriores

vias aferentes vias aferentes primriasprimriastipo C e Atipo C e A

Corno dorsalCorno dorsalNeurnios de Neurnios de

projeoprojeo

SubSub--ncleo caudalncleo caudal

Processamento Processamento Dor referidaDor referidaCorno dorsal medularCorno dorsal medularDentes posterioresDentes posteriores

vias aferentes vias aferentes primriasprimriastipo C e Atipo C e A

Corno dorsalCorno dorsalNeurnios de Neurnios de

projeoprojeo

SubSub--ncleo caudalncleo caudal

ProcessamentoProcessamentoSubSub--ncleo caudal ncleo caudal -- Corno dorsal medularCorno dorsal medular

Neurnios descendentesNeurnios descendentes

Liberao de serotoninaLiberao de serotoninaLiberao de norLiberao de nor--epinefrinaepinefrina

Ativao de interneurnios opiides locaisAtivao de interneurnios opiides locais

A informao pode ser:A informao pode ser:

99Aumentada (hiperalgesia)Aumentada (hiperalgesia)99Diminuda (analgesia)Diminuda (analgesia)99MalMal--entendida (dor referida)entendida (dor referida)

Processamento Processamento Dor referidaDor referidaNeurnios de projeoNeurnios de projeo

Para oPara otlamotlamo

Fibras do tipo CFibras do tipo C

Fibras do tipo AFibras do tipo A

neurnioneurniodede

projeoprojeo

Corno dorsalCorno dorsalSubSub--ncleo ncleo

caudalcaudal

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77

MecanismosMecanismos neuraisneurais dada percepopercepo dada dordor dedeorigemorigem dentaldentalNecroseNecrose pulparpulpar

26/07/201026/07/2010

88



26/07/201026/07/2010

99



DorDor pulparpulpar



MecanismosMecanismos neuraisneurais dada percepopercepo dada dordor dede origemorigem dentaldentalPeriodontitePeriodontite apicalapical agudaaguda


MecanismosMecanismos neuraisneurais dada percepopercepo dada dordor dede origemorigemdentaldentalAbscessoAbscesso dentodento--alveolaralveolar agudoagudo fasefase inicialinicial ouou apicalapical

26/07/201026/07/2010

1010


IrrigaoSistemasSistemas

sugesto de tratamentosugesto de tratamento



26/07/201026/07/2010

1111





aspiraoultradent

26/07/201026/07/2010

1212

MecanismosMecanismos neuraisneurais dada percepopercepo dada dordor dede origemorigemdentaldentalAbscessoAbscesso dentodento--alveolaralveolar agudoagudo fasefase emem evoluoevoluo (intra(intra--sseo)sseo)

26/07/201026/07/2010

1313

MecanismosMecanismos neuraisneurais dada percepopercepo dada dordor dede origemorigemdentaldentalAbscessoAbscesso dentodento--alveolaralveolar agudoagudo evoludoevoludo (sub(sub--mucoso)mucoso)



DorDor pulparpulpar



26/07/201026/07/2010

1414



ManutenoManuteno dodo estadoestado inflamatrioinflamatrioapicalapical

HipersensibilizaoHipersensibilizao dosdos neurniosneurnios dedesegundasegunda ordemordem

NeuropatiaNeuropatia porpor deaferentaodeaferentao






limite apical em casos de pulpiteslimite apical em casos de pulpites limite apical em casos de pulpiteslimite apical em casos de pulpites

limite apical em casos de pulpiteslimite apical em casos de pulpites limite apical em casos de pulpiteslimite apical em casos de pulpites

26/07/201026/07/2010

1515

limite apical em casos de pulpiteslimite apical em casos de pulpites limite apical em casos de pulpiteslimite apical em casos de pulpiteserro na determinaoerro na determinao






Processamento Processamento Sensibilizao centralSensibilizao centralRelao dor psRelao dor ps--operatria e dor pregressaoperatria e dor pregressa

Para oPara otlamotlamo

Fibras do tipo CFibras do tipo C

CitocinasCitocinasCininasCininasxido ntricoxido ntrico

Fibras do tipo AFibras do tipo A

neurnioneurniodede

projeoprojeoGnglio Gnglio

trigeminaltrigeminalCorno dorsalCorno dorsalSubSub--ncleo ncleo

caudalcaudal

Hipersensibilizao dos neurnios de 2 Hipersensibilizao dos neurnios de 2 ordem (projeo)ordem (projeo)

Hiperalgesia/AlodiniaHiperalgesia/Alodinia

FenmenoFenmeno pelopelo qualqual aa aoao dede mediadoresmediadoresqumicosqumicos influiinflui nana membranamembrana plasmticaplasmtica dasdascelulas,celulas, aumentandoaumentando aa sensibilidadesensibilidade dasdasterminaesterminaes nervosasnervosas livreslivres e/oue/ou dosdosneurniosneurnios dede projeoprojeo,, levandolevando aoaoaparecimentoaparecimento dada dordor desproporcionaldesproporcional aoaoestmuloestmulo

26/07/201026/07/2010

1616

AdjuvantesAdjuvantesAnsiolticosAnsiolticos

XXAnalgsicos noAnalgsicos no--opiidesopiides

AINESAINESAnalgsicos opides fracosAnalgsicos opides fracos

XX

AdjuvantesAdjuvantesInibidores seletivos da RecaptaoInibidores seletivos da Recaptao

da Serotoninada Serotonina

Analgsicos noAnalgsicos no--opiidesopiidesgg pp

AINESAINES

Analgsicos opides fracosAnalgsicos opides fracos

genricogenrico

cido acetil cido acetil saliclicosaliclico

SalicilatosSalicilatos

posologiaposologia

De 500mg a 1g, 6/6hs., enquanto durar De 500mg a 1g, 6/6hs., enquanto durar sintomatologiasintomatologia

AspirinaAspirinaAASAAS

genricogenrico

ParacetamolParacetamol


posologiaposologia

De 500mg a 750mg, 6/6hs., enquanto durar De 500mg a 750mg, 6/6hs., enquanto durar sintomatologiasintomatologia

TylenolTylenol


AINESAINES


cidos saliclicoscidos saliclicos


AINESAINES Grupos farmacolgicosGrupos farmacolgicos(uso comum em odontologia)(uso comum em odontologia)

DiclofenacosDiclofenacos

OxicansOxicans

Seletivos COXSeletivos COX--22

IbuprofenosIbuprofenos

26/07/201026/07/2010

1717

cido Araquidnicocido Araquidnico

COXCOX--11(constitutiva)(constitutiva)

COXCOX--22(estmulos inflamatrios)(estmulos inflamatrios)

ProstaglandinasProstaglandinas

Citoproteo gastrointestinalCitoproteo gastrointestinalAgregao plaquetriaAgregao plaquetria

Funo renalFuno renal

Prostaglandinas EProstaglandinas E

InflamaoInflamaoDorDor

FebreFebre

AINESAINES

Ao antiinflamatriaAo antiinflamatria

GlicocorticidesGlicocorticides

AA reduoreduo dasdas prostaglandinasprostaglandinasvasodilatadorasvasodilatadoras (PGE(PGE22 ee PGIPGI22)) implicaimplicamenosmenos vasodilataovasodilatao e,e, indiretamente,indiretamente,menosmenos edemaedema.. OO acmuloacmulo dede clulasclulasinflamatriasinflamatrias nono reduzidoreduzido..

genricogenrico

Diclofenaco Diclofenaco potssicopotssico

DiclofenacosDiclofenacos

posologiaposologia

Drgeas: 1 de 8/8 hs.Drgeas: 1 de 8/8 hs.Supositrio 75mg: 1 de 8/8 hs.Supositrio 75mg: 1 de 8/8 hs.

Cataflam 50Cataflam 50Cataflam 75 Cataflam 75 (supositrio)(supositrio)

genricogenrico

PiroxicamPiroxicam

OxicansOxicans

posologiaposologia

1 comprimido 20mg solvel de 8/8 hs.1 comprimido 20mg solvel de 8/8 hs.1 cpsula 20mg de 8/8 hs. (genrico)1 cpsula 20mg de 8/8 hs. (genrico)

FeldeneFeldene

genricogenrico

IbuprofenoIbuprofeno


posologiaposologia

1 drgea 600mg de 12/12 hs.1 drgea 600mg de 12/12 hs.

MotrinMotrin

genricogenrico

Ibuprofeno Ibuprofeno arginina*arginina*


posologiaposologia

Spidufen 600: 1 envelope de 12/12 hs.Spidufen 600: 1 envelope de 12/12 hs.

Spidufen 600Spidufen 600

26/07/201026/07/2010

1818

AntibiticosAntibiticos PenicilinasPenicilinas AntibiticosAntibiticos PenicilinasPenicilinas


AINESAINES


genricogenrico

7,5 mg de 7,5 mg de codena; 500mg codena; 500mg de paracetamolde paracetamol

Opiides fracosOpiides fracos

TylexTylex

posologiaposologia

Tylex 7,5 mg: 1 comprimido a cada 4 horas. Tylex Tylex 7,5 mg: 1 comprimido a cada 4 horas. Tylex 30 mg: 1 comprimido a cada 4 horas. Nas dores de 30 mg: 1 comprimido a cada 4 horas. Nas dores de grau mais intenso recomendagrau mais intenso recomenda--se 2 comprimidos a se 2 comprimidos a cada 4 horas. cada 4 horas.

genricogenrico

Cloridrato de Cloridrato de tramadoltramadol

Opiides fracosOpiides fracos

TramalTramal

posologiaposologia

1 cpsula de 50mg a cada 8 horas. Deve ser 1 cpsula de 50mg a cada 8 horas. Deve ser administrado fora das refeies. administrado fora das refeies.

Inibidores Seletivos da Inibidores Seletivos da Inibidores Seletivos da Inibidores Seletivos da Recaptao de SerotoninaRecaptao de SerotoninaAnsiolticos (psicotrpicos)Ansiolticos (psicotrpicos)

26/07/201026/07/2010

1919



XX



genricogenrico

Cloridrato de Cloridrato de sertralinasertralina

AdjuvantesAdjuvantesInibidores Seletivos da Recaptao de serotoninaInibidores Seletivos da Recaptao de serotonina

Zoloft 50mgZoloft 50mg

posologiaposologia

1 comprimido administrado em dose nica 1 comprimido administrado em dose nica diria, pela manh ou noite. Pode ser diria, pela manh ou noite. Pode ser administrado com ou sem alimentos.administrado com ou sem alimentos.

Inibidores Seletivos da Inibidores Seletivos da Inibidores Seletivos da Inibidores Seletivos da Recaptao de SerotoninaRecaptao de SerotoninaAnsiolticos (psicotrpicos)Ansiolticos (psicotrpicos)




XX



genricogenrico

BromazepanBromazepan


Lexotan 3mgLexotan 3mg

posologiaposologia

1 comprimido administrado em dose nica 20 minutos 1 comprimido administrado em dose nica 20 minutos antes da interveno. Nas primeiras 4 a 6 horas aps a antes da interveno. Nas primeiras 4 a 6 horas aps a administrao, os pacientes devem evitar dirigir veculos administrao, os pacientes devem evitar dirigir veculos ou operar mquinas perigosas devido possibilidade, ou operar mquinas perigosas devido possibilidade, dependendo da dose e da sensibilidade individual, dependendo da dose e da sensibilidade individual, modificar as reaes do paciente. modificar as reaes do paciente.

genricogenrico

ClonazepanClonazepan


Rivotril 0,5mgRivotril 0,5mg

posologiaposologia

1 comprimido administrado em dose nica 20 minutos 1 comprimido administrado em dose nica 20 minutos antes da interveno. Nas primeiras 4 a 6 horas aps a antes da interveno. Nas primeiras 4 a 6 horas aps a administrao, os pacientes devem evitar dirigir veculos administrao, os pacientes devem evitar dirigir veculos ou operar mquinas perigosas devido possibilidade, ou operar mquinas perigosas devido possibilidade, dependendo da dose e da sensibilidade individual, dependendo da dose e da sensibilidade individual, modificar as reaes do paciente. modificar as reaes do paciente.

26/07/201026/07/2010

2020






NeuropatiaNeuropatia porpor deaferentaodeaferentaoDorDor fantasmafantasma

HipteseHiptese 11.. FibraFibra CC degeneradegenera ee aa fibrafibra AA tornatorna--sese funcionalfuncional

HipteseHiptese 22.. FibraFibra CC nono degeneradegenera ee ocorreocorreintensointenso brotamentobrotamento axonalaxonal

PercepoPercepo modulaomodulao dada dordor:: estimulaoestimulao nociva,nociva,condiescondies preexistentespreexistentes ee atenoateno dadadada..

26/07/201026/07/2010

2121

DorDor umauma experinciaexperincia queque nono podepodeserser divididadividida;; elaela completamentecompletamentepessoal,pessoal, pertencendopertencendo somentesomente aoaosofredorsofredor.. PessoasPessoas diferentes,diferentes, sentindosentindoidnticaidntica estimulaoestimulao nociva,nociva, sentemsentemdordor dede diversasdiversas maneirasmaneiras ee reagemreagem aadiferentesdiferentes nveisnveis dede sofrimentosofrimento..

Bell, W.E. Dores Orofaciais. Classificao, diagnstico e Bell, W.E. Dores Orofaciais. Classificao, diagnstico e tratamento. 3 ed., 1990.tratamento. 3 ed., 1990.

PercepoPercepoHomnculo de Peinfield (rea somatossensorial Homnculo de Peinfield (rea somatossensorial primria, ou somestsica primria)primria, ou somestsica primria)

PercepoPercepoEstimulao com outras reas sensoriaisEstimulao com outras reas sensoriais

AudioAudioTatoTatoOlfatoOlfatoPaladarPaladarPaladarPaladar......

dor odontogenica

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