dor nos membros inferiores lower limb pain · especialmente, a coluna vertebral lombar, a medula...

Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):391-414, 2001.

Edição Especial

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Dor nos membros inferiores

Lower limb pain

Manoel Jacobsen Teixeira*, Lin Tchia Yeng**, Túlio Diniz Fernandes***,Arnaldo José Hernandez***, Miriam Aparecida Romano****,

José Eduardo Nogueira Forni*****, Marco Amatuzzi******

* Médico Neurocirurgião, Professor Doutor do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, diretor daLiga de Dor do Centro Academico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Centro Acadêmico XXXI deOutubro da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.** Médica Fisiatra da Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia e Traumatologia e do Centro de Dor do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, membro do Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidadede São Paulo e da Liga de Dor do Centro Acadêmico XXXI de Outubro da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.*** Médico Ortopedista da Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo.**** Médica Reumatologista, colaboradora do Centro de Dor Músculo-Esquelética da Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia eTraumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.***** Médico Ortopedista, membro do Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.***** Médico Ortopedista, professor titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo.Endereço para correspondência: Rua Oscar Freire, 1380. Apto. 74. São Paulo, SP.

Teixeira, M.J. Lin, T.Y., Fernandes, T.D., Hernandez, A.J., Romano, M.A., Forni, J.E.N., Amatuzzi, M. Dor nos membros inferiores.Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):391-414, 2001.

RESUMO: Dor é fenômeno comum nos membros inferiores. Várias são as razões de sua ocorrência. Afecções músculo-esqueléticas,dermatológicas, vasculares, neuropáticas ou viscerais abdominais. Destacam-se as músculo-esqueléticas, especialmente as síndromesdolorosas miofasciais. Os dados de história e de exame clínico e, quando necessário, os exames subsidiários possibilitam diagnósticopreciso na maioria dos casos. O tratamento da condição primária e o uso de medidas analgésicas especialmente de medicamentosantiinflamatórios ou opióides, psicotrópicos, medicina física, psicoterapia e, quando necessário, intervenções neurocirúrgicasfuncionais aliviam a dor na maioria dos casos.

DESCRITORES: Dor/patologia. Perna/patologia. Joelho/patologia. Síndromes da dor miofascial/patologia. Artropatias/patologia.Doenças neuromusculares/patologia. Doenças vasculares/patologia.

A dor nos membros inferiores (MMII)pode decorrer de grande variedade decondições neurológicas, músculo-

esqueléticas, viscerais e vasculares que acometemespecialmente, a coluna vertebral lombar, a medula

espinal, o encéfalo, a região lombar, abdômen, a pelve, aregião glútea, a coxa, as pernas e os pés5.

AVALIAÇÃO DO DOENTE COM DOR NOS MMIIPara determinação da natureza da dor é necessário

INTRODUÇÃO

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Teixeira, M.J. et. al. Dor nos membros inferiores. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):391-414, 2001.

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conhecer os aspectos biomecânicos da coluna lombar esacral, a anatomia e fisiologia dos elementos vasculares emúsculo-esqueléticos dos MMII e a anatomia e funçãodo plexo lombar e sacral e dos troncos nervosos oriundosdessas estruturas5.

O diagnóstico da causa da dor nos MMII éfundamentado na história e nos elementos do exame físicocentrado especialmente nos aspectos ortopédicos,reumatológicos, fisiátricos, neurológicos vasculares epsíquicos. A dor lancinante, em pontada ou choque quese instala subitamente na região lombar e que se irradiaao longo dos MMII geralmente tem origem neuropática;quando agrava-se durante a tosse, espirro e aumento dapressão intra-abdominal (detrusão vesical e fecal)geralmente é de origem espinal; quando é agravada durantea movimentação da coluna lombossacral geralmente ésecundária a lesões vertebrais. A dor que é circunscrita eirradiada em territórios que não obedecem a distribuiçãodos nervos periféricos e que é agravada durantemovimentação, provavelmente é de natureza músculo-esquelética. A dor de origem vascular apresenta caracte-rísticas peculiares de instalação, associa-se a alteraçõesda cor e temperatura do tegumento a anormalidades dospulsos periféricos, a lesões distróficas e edema que semodificam com as alterações da temperatura, com amarcha e com a posição dos MMII5,41.

O exame físico deve consistir da avaliação daregião lombar e dos MMII. O exame do membro inferior(MI) deve ser realizado com o doente na posição ortostáticae em decúbito dorsal e ventral. O comprimento dos MMIIdeve ser mensurado com o doente na posição ortostática(mensuração real), medindo-se a distância entre espinhailíaca ântero-superior e o maléolo interno e com o pacientedeitado (mensuração aparente), entre o umbigo e o maléolomedial. A diferença entre estas duas medidas pode sercausada por contraturas musculares46. Durante a inspeção,o nível de ambas as cristas ilíacas, saliência glútea, patela,ombros e ângulos costo-vertebrais deve também seranalisado. Todos os segmentos dos MMII devem serinspecionados para aferir-se a ocorrência de anormalidadesmorfológicas (cor, textura, umidade, características edistribuição dos pelos, ocorrência de dilatações venosas,lesões tróficas incluindo úlceras, deformidades epigmentação, dificuldade para a execução e coordenaçãodos movimentos e alterações do equilíbrio). Com o doentena posição de decúbito dorsal, deve-se realizar inspeçãodas saliências musculares e ósseas, a palpação dos pulsosperiféricos, a movimentação das articulações e amensuração da circunferência dos vários segmentos quecompõem os MMII, ou seja dos pés (na região do arco-plantar), tornozelo (um centímetro acima do maléolo),perna (10 cm acima do maléolo), joelho (terço superiorda perna), coxa caudal (8 cm acima da patela) e da coxa

rostral (15 cm acima da patela)5. Devem ser realizados ostestes de Goldthwaith, Kernig e Laségue, entre outros, paraidentificar anormalidades neurológicas e a manobra deGaenslen, Patrick, entre outras, para avaliar o aparelholocomotor5,41,46. Na articulação coxo-femoral devem seravaliadas as anormalidades da movimentação e aocorrência de dor durante a abdução, adução, flexão erotação interna e externa10. Nas coxas, devem ser avaliadosa ocorrência de dor, o pulso femural e o reflexoclemastérico; na região dos joelhos, deve-se avaliar aocorrência de dor, o pulso poplídeo, a amplitude de flexãoe extensão da articulação dos joelhos e o reflexo patelar;nas pernas, a ocorrência de dor e o reflexo tibial; na regiãodos tornozelos, a ocorrência de dor e anormalidades damovimentação articular, o pulso tibial anterior e posteriore o reflexo aquiliano; nos pés, a temperatura e a coloraçãona posição horizontal elevada e pendente, a umidade, asalterações tróficas (úlceras, gangrenas e distrofia unguial),edema, dor, conformação do arco plantar edeformidades5,17,27.

A inspeção da coluna vertebral e das regiõesposteriores e anteriores do tronco e dos membrossuperiores possibilita avaliar curvaturas fisiológicas(lordose cervical, cifose torácica e lordose lombar) eidentificar espasmos, atrofia e hipertrofia muscular,tumores e lesões cutâneas17. A coluna cervical deve serexaminada pesquisando-se a amplitude dos movimentos,flexão e extensão, lateralização e rotação; ocorrência dedor à movimentação e crepitação podem indicar lesõesmusculares ou alterações degenerativas da coluna. Osmovimentos dos ombros devem também ser aferidos5. Oexame deve ser complementado com a avaliação doabdômen, pelve e com o exame proctológico, ginecológicoe urológico e exames laboratóriais (bioquímica, hematoló-gico e provas de atividade inflamatória)20. Havendoalterações neurológicas, os exames de imagem eeletrofisiológicos e do líquido-cefalorraquidiano sãorecomendados. A biópsia cutânea, de nervos periféricos,cápsulas articulares, tecido sinovial e músculos podem sernecessárias em casos especiais. O exame do líquidosinovial pode ser útil em casos de sinovite ou artrite. Oexame de fezes e de urina podem ser indicados em casosde afecções urológicas e coloproctológicas. Exames delaboratório e de imagem da coluna vertebral, retroperitônioe cavidade peritonial, articulações, ossos e vasos podemser indicados de acordo com os elementos da história e doexame clínico5.

DOR LOMBAR

Afecções músculo-esqueléticas

Posturas inadequadas, traumatismos, estresses


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ocupacionais, práticas esportivas, obesidade, déficitsmusculares, inflamações, tumores, infecções e anomaliascongênitas (escoliose, lordose e encurtamento dos MMII)podem causar dor difusa e constante na região lombar,que é agravada durante atividades prolongadas,ortostatismo, posição sentada, decúbito, esforços físicose movimentos. Associa-se à hipertonia, espasmosmusculares, deformidades ou desbalanço causandoalterações nas curvaturas da coluna vertebral (lordose,cifose e escoliose). As anormalidades podem seridentificadas principalmente pelo exame físico ou nosexames complementares5,20.

• Espasmos musculares. Microtraumatismos outraumatismos de maior monta, reações reflexas sômato-somáticas, sômato-viscerais à dor ou afecções neurológicasou estresses emocionais podem induzir hipertoniamuscular localizada ou difusa que freqüentemente causaou agrava a dor intensa. Os espasmos são aliviados após ainfiltração dos pontos dolorosos ou dos nervos somáticosparavertebrais. O exame físico revela dor, espasmomuscular e zonas reflexas à palpação, limitação damovimentação, retificação da lordose lombar, escolioseantálgica e ausência de anormalidades aos exames deimagem. Quando não tratados adequadamente, osespasmos podem originar síndromes dolorosasmiofasciais5,42.

• Síndromes dolorosas miofasciais (SDMs). ASDM do músculo quadrado lombar, ílio-costal, multífidio,reto abdominal, glúteo médio, mínimo e piriforme é causade dor na região lombar distal irradiada ou referida nosMMII desencadeada durante compressão dos pontosgatilhos (PGs) e durante a movimentação. É aliviada apóso agulhamento seco ou infiltrações dos PGs, alongamentoe com outros procedimentos fisiátricos21,33,42.

• Traumatismos. Traumatismos causam dor difusa,tensão e espasmos musculares intensas com instalaçãosúbita e dor na região da articulação lombossacral quesão agravados durante a movimentação e aliviados comuso de analgésicos antiinflamatórios não hormonais(AAINHs), procedimentos de medicina física (calor e frio)ou infiltração com anestésicos locais. Ao exame constata-se dor na região lombossacral e retificação da lordoselombar e limitação na movimentação. Quando há fraturasem lesão neural, a dor é aguda e intensa e agrava-sedurante a movimentação e há dor à palpação dos processosespinhosos, região paravertebral e instala-se hipertoniamuscular. Os exames de imagem revelam a lesão óssea.A espondilose pós-traumática caracteriza-se pelaocorrência de dor profunda, mal localizada na regiãolombossacral e limitação da movimentação da colunalombossacral. Geralmente cede com o repouso e com opassar do tempo. O tratamento, na fase aguda, consiste do

uso de AAINHs e medicina física (calor e frio). Asalterações radiológicas são tardias5.

Anormalidades do desenvolvimento• Cifose juvenil ou doença de Scheuermann.

Caracteriza-se pela ocorrência de dor crônica na regiãotorácica ou lombar alta, agravada durante a execução deatividades físicas, fadiga e percussão das apófisesespinhosas. Manifesta-se preferencialmente emadolescentes (após 12 anos) apresentando exagero dacifose torácica. O exame radiológico evidencia asanormalidades na face anterior do corpo vertebral5,17,44.

• Dorso curvo postural. Outra causa da acentuaçãoda cifose torácica é provocado pelo desequilíbrio musculardevido ao crescimento rápido do esqueleto. Diferencia-seda moléstia de Scheuermann por não haver alteraçõesradiológicas. Melhoram com medidas fisiátricas.

• Escoliose secundária ou idiopática. Trata-se dedesvio lateral da coluna no plano frontal. Na criança éassintomático, porém no adulto é causa de dor em peso naregião lombar associada à fadiga e à acentuação dascurvaturas vertebrais. Os exames de imagem evidenciamosteoartrite degenerativa5,17,43.

Artropatias• Artrite reumatóide. É raro o acometimento da

região lombossacral. É causa de dor profunda, em queimor,com intensidade moderada a intensa, geralmenteintermitente, localizada na região lombar, exacerbadadurante a movimentação da articulação sacro-ilíaca, àpalpação regional e associada à rigidez. A velocidade dahemossedimentação é elevada, o fator reumatóide épositivo e o exame radiológico revela anormalidadestípicas da condição5,10,20.

• Espondilite anquilosante. Causa sacroileítegeralmente bilateral que gera dor na região lombar deinício incidioso e comprometimento progressivo damovimentação. A pesquisa do HLA-B27 e exames porimagem confirmam o diagnóstico de anormalidades44.

• Osteoartrite ou osteoatrose. É afecçãodegenerativa que pode causar dor profunda na regiãolombar agravada durante a movimentação da colunavertebral. Outras articulações geralmente também sãoacometidas. Os exames de imagem identificam asanormalidades20,27.

Lesões ósseas

• Lesões metabólicas. A osteoporose senil, aosteoporose da menopausa, a osteopenia e a osteomalácianão causam dor. Quando ocorrem micro ou macrofraturas

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há dor constante e profunda na região torácica e lombarque pode irradiar-se anteriormente e agravar-se duranteatividades físicas, mesmo triviais. O exame físico revelador difusa na região da coluna vertebral e acentuação dacifose torácica, perda de altura e fraturas patológicas. Osexames de imagem e laboratoriais confirmam odiagnóstico5,17.

• Infecções da coluna vertebral lombar. Infecçõespor bactérias (estafilococos, gonococo, sífilis etuberculose) e fungos (blastomicose e actinomicose)podem causar osteomielite e discite e, secundariamente,degeneração discal. Caracteristicamente há instalação dedor moderada ou intensa é aguda, na região lombar quese acentua à noite e que se agrava à palpação profunda oupercussão das apófises espinhosas ou da regiãoparavertebral. A dor é profunda, associa-se à espasmosmusculares, febre, leucocitose, mal estar e outros sinaisde infecção. Os exames laboratoriais e de imagem sãoanormais5,17.

• Tumores da coluna vertebral. Os tumoresprimários (osteoma-osteóide, hemangiomas, tumor decélulas gigantes, sarcomas, osteogênicos econdrosarcomas) e as lesões secundárias (metástases decarcinomas, mieloma múltiplo) causam dor lombarepisódica (inicialmente noturna) que ulteriormente, torna-se constante, persistente e intensa na região lombar, sendoagravada durante a movimentação da coluna vertebral.As lesões benignas ocorrem normalmente nos jovens(segunda década) e comprometem o compartimentovertebral posterior e, as lesões secundárias, geralmentemanifestam-se em indivíduos com mais de 50 anos eassociam-se a emagrecimento.

Dor lombar sem etiologia definida

• Lombalgia decorrente de fatores operantes. Dorlocalizada ao longo de toda a coluna vertebral ou em partedela, que persiste além do tempo habitual de resolução dacondição causal, que é mantida ou reforçada por fatoresambientais e que se associa a estresses psicossociais éentidade comum. O exame clínico revela fadiga,incapacidade ou pseudoincapacidade funcional e,freqüentemente, depressão e positividade de um ou maissinais de Waddell5,41. Os exames por imagem geralmentesão normais.

• Dor psicogênica. A dor lombossacral moderadaa intensa e espasmo da musculatura lombar podem sergerados ou agravados por condições psicopatológicas. Oexame clínico evidencia hiperatividade neurovegetativa(palpitações e taquicardia) ao lado das anormalidadespsicocomportamentais. Lombalgia é comum em doentescom afecções psiquiátricas (desilusões, alucinações etranstornos somatoformes)5,41.

Dor referida• Afecções viscerais

• Afecções urológicas. Prostatite, uretrite, cistite ecâncer de estruturas urológicas causam dor constante naregião lombar que não melhora com repouso. Os examesproctológicos, cistoscópicos e de laboratório permitemo diagnóstico, na maioria dos casos. Afecções renais(tumores, pieloneflite, pielite, nefrite e tuberculose)causam dor contínua na região torácica distal, lombarlateral e no triângulo costovertebral irradiada para aregião anterior do abdômen e para a coxa que é agravadadurante a palpação profunda ou percussão regional,associada a náuseas, vômitos, febre, leucocitose,hematúria, piúria, albuminúria, tumor palpável e outrossinais e sintomas. Cálculos e lesões obstrutivas da artériarenal (embolias, aterosclerose e glomerulonefrite aguda)causam dor aguda e intensa na região lombar ipsolateralirradiada para a fossa ilíaca, face interna da coxa, regiãotesticular ou grande lábio, náuseas, vômitos, febre,leucocitose, hematúria, piúria e albuminúria, entre outrosachados5,40.

• Lesões retroperitoniais. Linfomas, sarcomas,doença de Hodgkin, linfadenopatia carcinomatosa,apêndicite retro-cecal, aneurismas da artéria aorta, tumorese inflamações do pâncreas, estômago e esôfago distalpodem causam dor moderada ou intensa na região tóraco-lombar. Sinais e sintomas específicos destas afecçõespodem estar presentes. Os exames de imagem e laboratórioconfirmam o diagnóstico40.

• Visceropatias ginecológicas. Infecções e tumoresdo útero e anexos, dismenorréia e retroposicionamentouterino podem causar dor contínua na região lombossacrale ou lombar. A palpação o exame vaginal e os examescomplementares possibilitam o diagnóstico39.

• Afecções proctológicas. Câncer, tumoresbenignos, distensão do cólon devida a obstipação, úlcerase hemorróidas causam dor em peso contínuo na regiãolombar distal e sacral, que, muitas vezes, é aliviada após adefecação. Ao exame proctológico possibilitadiagnóstico39.

• Afecções somáticas não viscerais

• Afecções do quadril (osteoartrite, artriteinfecciosa, fraturas e SDMs) podem causar dor no quadril,na coxa e na região lombar21,33,42.

• Síndromes dolorosas miofasciais. Pontosgatilhos localizados ou secundários à distâncialocalizados no músculo (m) quadríceps e gastrocnêmiopodem limitar a amplitude do movimento do joelho, dotornozelo e dos pés. Alguns doentes apresentam


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anormalidades sensitivas difusas nos MMII, geralmentematutina, sensação de frio nos pés e alteraçõesneurovegetativas simpáticas33,42.

DOR LOMBAR COM IRRADIAÇÃO PARA A COXA EPARA A PERNA SEM EVIDÊNCIAS DE COMPRO-METIMENTO NEUROLÓGICO

• Afecções vertebrais

• Estenose do canal vertebral lombar. Causa dormoderada ou intensa em peso ou cãimbra na região lombare glútea, coxa e perna durante a marcha a distânciasprogressivamente menores. A dor não é aliviada duranteo ortostatismo e sim após a flexão da coluna lombar ou naposição sentada. Associa-se à parestesias e à sensação dedormência; quando a estenose é intensa, a dor pode tornar-se contínua e intolerável. Os exames de imagem revelamalterações discais e nas articulações facetárias,espondilolise e redução do conteúdo do compartimentoraquidiano. Quando avançada, o potencial sômato-sensitivo e a eletromiografia tornam-se anormais5,17.

• Espondilolistese. Manifesta-se como dor em pesona região lombar, irradiado para coxa e perna, agravadodurante a atividade e aliviado durante o repouso. O exameclínico revela hipertonia da musculatura lombossacral,acentuação da lordose lombar, marcha antálgica,hipertonia dos músculos adutores da coxa e, em casosavançados, comprometimento funcional das raízesnervosas abaixo do local da lesão5,17.

• Espondilite anquilosante. A espondiliteanquilosante primária caracteriza-se por dor localizadoe progressivo e hipertonia muscular lombar, que seacentuam durante o despertar e melhoram durante asatividades. Ulteriormente, a dor irradia-se para a regiãoglútea, face posterior da coxa e joelho. Manifesta-se,geralmente durante a segunda ou terceira décadas de vida.Os exames revelam aumento da velocidade dehemossendimentação (VHS), positividade do antígenoHLA/B 27 (em 90% dos doentes), anemia normocítica,aumento da fosfotase alcalina e evidências de sacro-ileiteaos exames de imagem. A espondilolise secundária(psoriática e colítica) caracteriza-se pelo envolvimentoassociado de outras articulações, aumento da VHS epositividade do antígeno HLA/B 27 em pequenaporcentagem dos casos5,20.

• Anormalidades sacro-ilíacas. Traumatismos,infecções e inflamações da articulação sacro-ilíaca causamdor localizada na região sacro-ilíaca irradiada na regiãoglútea, que podem ser diagnosticadas pela cintilografia eoutros exames de imagem.

DOR LOMBAR IRRADIADA PARA OS MMIIASSOCIADA A EVIDÊNCIAS DE COMPROMETI-MENTO NEUROLÓGICO

• Afecções do canal raquidiano

• Tumores extramedulares. Tumores benignos(astrocitomas, epedinoma do cone medular, neurinomas,meningiomas, malformações vasculares, granulomas,cistos) ou malignos (carcinomatose meníngea, metástasesde carcinomas e linfoma linfocítico) podem causarlombalgia que inicialmente, não se modifica durante aatividade física ou a adoção de posturas. Ulteriormente,pode instalar-se radiculopatias e dor bilateral segmentarirradiada para a região glútea e MMII, devida à tração oucompressão das raízes nervosas; a dor é agravada durantea tosse, espirro e aumento da pressão intra-abdominal. Ador é intermitente, associa-se a parestesias nos MMII naposição ortostática, durante a marcha ou quando hámudança da posição, mas não durante o repouso.Tardiamente, instala-se incontinência esfincteriana,disfunção sexual e déficit motor e sensitivo nos MMII eperíneo. O exame revela déficits motores e sensitivos,alterações nos reflexos miotáticos e na função esficterianae sexual. Sinais de afecções infecciosas ou oncológicaspodem ser evidenciados, na dependência da lesão causal.O exame do líquido cefalorraquidiano e os exames deimagem identificam a natureza e a localização da lesão5,31.

• Hérnias discais e discoartrose lombar. Aprotusão discal causa anormalidades neurológicas e dorlombar irradiada para os MMII. Muitos doentesapresentam episódios de lombalgia precedendo os deradiculalgia. A dor é aguda e intensa e a instalaçãointermitente. A primeira raiz sacral (S1) é freqüentementecomprometida e gera dor irradiada da região lombar paraa região glútea, face posterior da coxa, lateral da perna,lateral do tornozelo e planta do pé. Segue-se, emfreqüência, o acometimento da quinta raiz lombar (L5)que gera dor na região lombar irradiada para a face-lateralda coxa e ântero-lateral da perna e dorso do pé. Ao exame,além da SDM lombar e glútea, constatam-se hiperpatia,hipalgesia, alodínea e ou anestesia nos segmentosacometidos, positividade do sinal de Lasègue (dor àelevação do membro inferior), déficits motores,comprometimento dos reflexos miotáticos, fasciculaçõese amiotrofia5,31.

• Fraturas vertebrais ou luxações vertebrais. Sãodevidas ou a traumatismos fechados ou abertos (penetraçãoraquidiana de projetis de arma de fogo ou arma branca)ou são secundárias a osteoporose, tumores (fraturaspatológicas), traumatismos operatórios. Podemcomprometer as raízes nervosas e gerar lombociatalgia edéficits neurológicos. A lesão do cone medular e da cauda

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eqüina (no segmento vertebral L1 ou da cauda eqüinaapenas no segmento vertebral L2 ou segmentos caudais)causam déficit motor tipo neurônio motor inferior(arreflexia, paralisia flácida, amiotrofia) e déficits sensitivosmultirradiculares nos MMII e comprometimento da funçãovesical, intestinal e sexual. A lesão do cone medular causaanormalidades neurológicas simétricas e, a cauda eqüina,anormalidades, geralmente assimétricas. A dor é incomumem casos de lesão do cone medular e, freqüente, em lesõesda cauda eqüina. As alterações sensitivas são em sela emcaso de lesão completa do cone e há dissociação siringo-miélica (comprometimento da sensação dolorosa e datemperatura poupando o tato) quando sediadas na porçãocentral do cone. As alterações tróficas são mais freqüentesem casos de lesões do cone medular5,17.

• Abscesso epidural. Abscessos e granulomas naregião lombar resultam em dor lombar irradiada para osMMII. Associa-se a hipertonia muscular regional e dor àpercussão da coluna vertebral associada a anormalidadesneurológicas quando há compressão e isquemia de raízesnervosas. Estas condições geralmente ocorrem apósbacteremia durante períodos pós-operatórios ou infecçõesde vísceras pélvicas5,31.

• Afecções osteoarticulares. A espondiloartrose,espondilolise com espondilolistese, estenose do canalraquidiano (espondilite anquilosante, disartrose),hiperostose esquelética com calcificação meníngea e aluxação e sub-luxação vertebral (artrite reumatóide) podemcomprimir a cauda eqüina e geram dor nos MMII. Osexames de imagem auxiliam o diagnóstico5,20.

• Outras causas. Aracnoidite, siringomielia,mielite, hemorragias raquidianas e da medula espinal ecistos intramedulares ou aracnóideos (congênitos,parasitários), neuralgia pós-herpética e herpética, tabesdorsallis e ou diabetes mellitus causam dor em queimorna região lombar irradiada para os MMII, muitas vezes,episódios de dor lancinante podem ocorrer, especialmenteem casos de casos de tabes dorsallis, de neuralgia pós-herpética. Ao exame observam-se sinais deficitários uniou multirradiculares. Em casos de neuralgia pós-herpéticacomumente observam-se as cicatrizes decorrentes daerupção31.

Afecções articulares

• Artropatias da coluna lombossacral. Afecçõesdegenerativas agudas ou crônicas da coluna lombarcausam de dor com magnitude variada na região lombarcaudal e referida na coxa, perna, ou pé, na dependênciado sítio lesional. O comprometimento da articulação, doligamento interespinhoso ou amarelo ou a inflamação doperiósseo dos segmentos lombares rostrais resulta em dorlombar referida na face anterior da coxa; a lesão no

segmento L4 e L5 resulta em dor na face lateral da coxae da perna; a lesão dos ligamentos do primeiro e segundosegmentos sacrais resulta em dor na face posterior da coxae da perna. A história de traumatismo na região lombar ea presença de sinais inflamatórios, na ausência deanormalidades evidenciadas aos exames de imagem,firmam o diagnóstico17,20.

• Síndrome facetária. Causa dor na região lombaripsolateral, freqüentemente irradiada para região glútea,coxa e perna. Pode ser agravada durante a hiperextensãoda coluna sendo aliviada após infiltração do suprimentonervoso da articulação ou da articulação propriamente dita.Ao exame, observa-se dor à palpação da região lombarque cobre a faceta acometida e, eventualmente, edema eespasmo muscular5,17.

Afecções musculares

• Síndromes miofaciais. A SDM do músculolongo dorsal, psoas, obturador interno, glúteo médio,piriforme e glúteo mínimo acarreta dor moderada ouintensa na região lombar distal irradiada para a faceposterior, lateral ou anterior da coxa, na dependência dalocalização do ponto gatilho33,42.

• Fibromialgia. É causa de dor músculo-esquelética generalizada, especialmente na região damusculatura paraespinal lombar e na face lateral proximaldas coxas e medial distal das coxas e de anormalidades dosono, fadiga, rigidez muscular e fenômeno de Raynaud.Ao exame, identificam-se pontos dolorosos nestas e outrasregiões do corpo, incluindo membros superiores e regiãopeitoral e cervical7.

• Contração da fáscia e da banda lombar. Causade dor na região lombar e na coxa e, muitas vezes, naperna. A contração causa compressão e tensão dosmúsculos glúteos e piriformes e, ocasionalmente,compressão do nervo ciático. O exame clínico revelacontração da fáscia, tensão do músculo glúteo e piriformee positividade do teste de Ober5.46.

• Espasmo muscular crônico. Os espasmosmusculares causados por traumatismos e, às vezes, porradiculopatia podem causar lombalgia e ou dor irradiadapara a coxa. Ao exame clínico, constatam-se hipertoniamuscular, pontos dolorosos na região dos pontos motores,bandas de tensão palpáveis e anormalidadesneurovegetativas (vasomotoras, sudomotores)5.

Lesões plexulares

Tumores da pelve, tumores neurais (neurofibromas,neurinoma) e não neurais (carcinomas pélvicos,adenomegalias virais, afecções, inflamatórias ou actínicas)traumatismos mecânicos (fratura do anel pélvico posterior,


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articulação sacro-ilíaca, disfunções sacro-ilíacas)hemorragias retroperitoniais e na região do músculo psoas,endometriose (dor cíclica), persistência da artériahipogástrica e aneurisma da artéria ilíaca interna podemcomprometer o plexo lombossacral de seus tributários(nervo glúteo superior, tronco lombossacral, nervoobturador, raiz L5 a raiz S3) e gerar dor em queimor naregião glútea e episódios de dor lancinante irradiada naface anterior e ântero-lateral da coxa ou região lombar,face posterior da coxa e perna e face externa da planta dopé. Quando há progressão da afecção, a dor torna-seconstante e intensifica-se. As alterações cutâneassensitivas, motoras e dos reflexos miotáticos, a atrofiamuscular e os exames de imagem e de laboratóriopossibilitam o diagnóstico5,30.

DOR GLÚTEA E SACRO-ILÍACA


• Fraturas e luxações do quadril (quedas,acidentes domésticos ou de tráfego). Causam dor intensa,constante, instalada a partir do momento do acidente, naregião glútea e no quadril, que só melhora com a reduçãoe imobilização do membro. A história de traumatismo e aevidenciação de edema e equimose, espasmo muscular,limitação dos movimentos, encurtamento do membro eoutros sinais clínicos e as anormalidades aos exames deimagem confirmam o diagnóstico. Roturas muscularespodem também ocorrer, sendo diagnosticadas à palpaçãode massa firme e pela presença de hematoma5,10.

• Artrites agudas. Febre reumática e infecções(estafilococos, estreptococos, gonococo, micoses ebrucelose) causam dor aguda e intensa, freqüentementesimétrica, na região do quadril que é agravada durante amovimentação da articulação e, geralmente, referida nojoelho junto com sintomas e sinais sistêmicos. A artriteinfecciosa de quadril é mais comum na infância. O exameclínico revela edema e hiperemia na articulação do quadril,febre, prostração e outros sinais de sintomas de afecçãocausal. Leucocitose, desvio à esquerda e elevação da VHSsão observadas aos exames de laboratório5,20. A punçãoarticular confirma o diagnóstico.

• Hemartose (hemofilia, discrasias sangüíneas).Comumente ocorre em crianças com menos de 10 anosde idade e causa dor, limitação da movimentação e edemana articulação coxo-femoral que é agravada durante amovimentação. A aspiração de sangue e exameslaboratoriais possibilitam o diagnóstico10.

• Artrites inflamatórias crônicas. Artritereumatóide, gota e psoríase da articulação coxo-femoralcausam dor moderada e contínua na região glútea agravadadurante a movimentação e aliviada com o repouso. Mesmo

quando a artrite reumatóide é progressiva, o quadril éfreqüentemente poupado. Pode associar-se à sinovite dabursa iliopsoas (massa inguinal uni ou bilateral, semrelação clara com o quadril) e da bursa trocantérica eisquiática. Inicialmente, os sintomas são sutis ecaracterizados por marcha anormal e desconforto na regiãoinguinal; a limitação dos movimentos, ocorre quando asinovite causa destruição da cartilagem (pannus articular).Ocorre dor, rigidez e dificuldade durante a marcha e, àsvezes, contratura em flexão do quadril em casos maisgraves. A incapacidade pode ser intensa quando outrasarticulações dos MMII estão comprometidas. O uso debengalas pode ser difícil devido ao acometimento dosmembros superiores. Os testes laboratoriais e os examesde imagem possibilitam o diagnóstico. Em casos deosteoartrose, o pinçamento do espaço articular é maior naregião súpero-lateral da articulação, a osteofitose é maisintensa e a osteoporose menos acentuada. Ao exameobserva-se limitação da movimentação, espasmomuscular, envolvimento de outras articulações eanormalidades aos exames laboratoriais e de imagem10,20.

• Espondilite anquilosante. O quadro inicia-se nacoluna vertebral e, em mais de 1/3 dos casos, acomete oquadril e o ombro. A dor é muito menos proeminente doque a limitação funcional. Há dificuldade para subir oudescer escadas, sentar e para ortostatismo. Inicialmente, oespasmo da musculatura para-articular contribui para alimitação dos movimentos; ulteriormente a limitação passaa dever-se à anquilose. Pode gerar amiotrofia dosmúsculos peitorais. A contratura em flexão do quadrilcompensa a alteração das curvaturas da coluna e a flexãodo joelho compensa a do quadril, favorecendo a posturatípica da espondilite anquilosante. As alterações aosexames de imagem do quadril são pouco evidentes e, asda coluna vertebral, típicas10.

• Polimialgia reumática. Manifesta-se como dorna cintura escapular, irradiada para o braço; pode iniciar-se com dor na cintura pélvica irradiada para a perna. Arigidez do quadril pode dificultar o sair da cama pelamanhã. Ocorre principalmente em idosos e a velocidadede hemossedimentação (VHS) é elevada10,15.

• Osteoartrose do quadril. Pode ocorrer por umprocesso primário, em indíviduos acima de 60 anos ousecundariamente a uma patologia traumática, infecciosaou tumoral, e gera dor em peso ou dor com início gradual,mal localizada na região inguinal, glútea, coxa e no joelho,associada a deformidades dos membros e a perda damovimentação nos membros. A dor é evocada durante asatividades e reduz-se com o repouso; em casos avançados,manifesta-se também durante o repouso. Os exames deimagem revelam redução do espaço articular e cistossubcondrais na cabeça do fêmur e no acetábulo20.

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• Sinovite vilonodular pigmentar do quadril.Ocorre em pacientes entre 20 e 40 anos de idade,comprometendo preferencialmente o joelho, seguido doquadril e tornozelo. A dor tem início gradual, é mallocalizada na região inguinal, glútea, coxa e no joelho eassocia-se ao comprometimento da movimentação domembro. Ao exame, observa-se derrame articular elimitação da movimentação do quadril. Inicialmente asradiografias são normais; ulteriormente, nota-se formaçãode cistos e tumefação sinovial. A aspiração da articulaçãorevela hemossiderina10,44.

• Bursites e tendinites do quadril. Podem decor-rer de doenças inflamatórias (doença reumatóide e sinoviteinduzida por depósito de cristais), infecções (artrite sépti-ca contígua e infecções sistêmicas) ou microtraumatismosou movimentos repetitivos41.

• Bursite trocantérica. É mais comum nasmulheres. Causa dor profunda em queimor ou dor na facelateral do quadril, posteriormente ao trocânter maior eirradiada distalmente na coxa. A dor acentua-se durante amarcha, ato de agachar e subir escadas e durante a flexãoe rotação do quadril; costuma acentuar-se à noiteprincipalmente quando o doente deita sobre o ladocomprometido e não cede com o repouso. Há claudicaçãoem 15% dos doentes. Os fatores precipitantes incluem:traumatismos localizados, lesão da articulação ipsolateral,lombalgia, diferença de comprimento dos MMII,obesidade e atividades esportivas (corrida), além deanormalidades hormonais femininas. Pode causarcomprometimento da movimentação em casos graves.Durante a marcha, freqüentemente há limitação da rotaçãointerna do quadril e tensão reflexa dos músculos rotadoresexternos (glúteo mínimo e piriforme), fenômeno queaumenta a tensão do músculo glúteo maior e da bandailiotibial e que agrava a inflamação da bursa. O examerevela dor à palpação ao redor do trocânter maior que seacentua com abdução resistida, edema e hiperemia naregião da bursa. Há elevação da fosfatase alcalina e dosníveis urinários de hidróxiprolina. O exame radiológicorevela discreta irregularidade do trocânter maior oucalcificação peritrocantérica da bursa, a cintilografia ósseademonstra aumento da captação na região do quadril e aressonância magnética confirma o diagnóstico. Odiagnóstico diferencial é com fratura de estresse, infecçãolocal e tumores ósseos ou de tecidos moles5,10,20.

• Bursite do iliopsoas. A bursa iliopsoas é a maiordo quadril. É coberta anteriormente pelo músculo iliopsoase, em 15% dos adultos comunica-se com a articulaçãocoxo-femoral; esta comunicação, ocorre na maioria doscasos de bursite. A sinovite do quadril gera acúmulo delíquido sinovial que aumenta a bursa, via comunicaçãopreexistente; a rotura da cápsula inflamada na bursa

adjacente ou processo inflamatório cria nova comunica-ção. A bursite íliopsoas pode associar-se a várias afecçõesdo quadril: osteoartrite, doença reumatóide condromatosesinovial, entre outras. Na maioria das vezes é assintomáticaou apresenta-se como massa inguinal dolorosa, quemimetiza hérnia inguinal, outras vezes, acarreta edemaou varicosidades nos MMII secundárias à compressão daveia femoral. A dor aumenta quando o músculo iliopsoasé tensionado durante a flexão forçada e pode ser referidaao longo da face anterior da coxa e do joelho. Os examesde imagem revelam a lesão5,20.

• Bursite ísquio-glútea. Decorre da fricção repetidada bursa isquiática, que ocasiona processo inflamatório;na posição sentada, quando a coxa é fletida, o bordo distaldo glúteo maior move-se rostralmente, deixando atuberosidade isquiática mais superficial. O doente queixa-se de dor intensa no ísquio agravada ao sentar ou deitar-se as vezes irradiada para a face posterior da perna. Aflexão do tronco para frente provoca irradiação da dor aolongo do nervo cutâneo femoral posterior e o sinal dePatrick freqüentemente é positivo5.

• Bursite iliopectínea. Causa dor moderada a in-tensa na face lateral do triângulo de Escarpa. O nervofemoral, comprometido devido ao processo inflamatório,gera dor na face anterior da coxa e face medial da pernaque é agravada quando há tensão do músculo iliopsoas ecompressão do quadril. Ao exame observa-se dor àpalpação e edema, que às vezes estende-se para a pregainguinal5.

• Tendinite dos adutores. Ocorre em indivíduosque praticam atividades esportivas como hipismo,ginástica, dança e alguns tipos de exercícios aeróbicos,especialmente quando não é realizado o aquecimentoadequado. A dor manifesta-se na região inguinal e faceinterna da coxa e acentua-se durante a abdução passiva eadução ativa contrarresistida da coxa. Pode haver dorirradiada no pube à palpação do local próximo à inserçãodos adutores5.

• Tendinite do músculo glúteo médio e mínimo. Asíndrome de dor no trocânter maior caracteriza-se pelaocorrência de dor na nádega, face lateral do quadril e regiãoinguinal unilateral, que melhora com a infiltração deanestésicos e corticosteróide. Freqüentemente é causadapor tendinopatias, rotura do tendão do m. glúteo médio etensão da banda iliotibial e microtraumatismos em fricçãodo tendão de impacto e das bursas do m. glúteo médio emínimo associadas ou não à bursite trocantérica reativa,artrite do quadril, doença degenerativa da coluna vertebrallombar e diferença de comprimento dos MMII. Os examesde imagem precisam a natureza da afecção19.

• Síndrome do quadril crepitante. Caracteriza-sepela ocorrência de dor na região do quadril, associada à


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sensação palpável e audível de estalido, geralmente naárea do trocânter maior, especialmente durante o ato desubir escadas e levantar da cadeira. Pode resultar dodeslizamento da banda iliotibial ou do glúteo máximosobre o trocânter maior (bursite trocantérica e varoaumentado de quadril), do deslizamento do iliopsoas sobreestruturas onde se apóia (cabeça femoral, trocânter menore eminência iliopectínea), da tenossinovite estenosante dainserção do m. iliopsoas, da subluxação do tendão dacabeça longa do bíceps femoral na sua origem, doescorregamento do ligamento iliofemoral sobre a cabeçafemoral anterior27 ou da compressão mecânica devida alesões intrarticulares ou corpos livres (fragmentos defratura ou rotura do lábio acetabular). Ao exame, percebe-se sensação de estalido na região do trocânter maiorquando o doente flete e roda internamente o quadril.Muitas vezes, não se consegue determinar a real etiologia,o que prejudica o êxito do tratamento17. Estas síndromesdevem ser diferenciadas do estalido profundo e indolorque ocorre durante a movimentação do quadril normal eque não apresenta importância clínica4.

• Miosite focal. É um processo inflamatóriobenigno que regride espontaneamente, caracterizado pormiopatia inflamatória com necrose e inflamação, seguidade fibrose focal de etiologia desconhecida. Os exameslaboratoriais são normais (inclusive as enzimasmusculares). O diagnóstico diferencial deve ser feito comtumores (sarcoma e rabdomiossarcoma) e fasceíteproliferativa. Os exames de imagem possibilitam odiagnóstico topográfico e nosológico da lesão5.

Afecções vasculares

A obstrução da artéria aorta ou ilíaca causa dor naregião glútea, coxa e perna, dor durante a marcha que setorna incapacitante durante execução de exercíciosprolongados e cessa após o repouso. Ao exame, observa-se comprometimento ou abolição dos pulsos femorais eoutros sinais de insuficiência circulatória nos MMII5.

Neuropatias

Radiculopatias de L2 a L4 podem causar dorreferida na região inguinal e face anterior da coxa. O exameneurológico normal e a geração da dor durante a extensãoda coxa possibilitam o diagnóstico30.

Dor referida

Afecções da coluna lombar podem causar dor naface posterior do quadril, referida na região lombar e ounádegas. Afecções da articulação tóraco-lombar podemcausar dor referida na área do trocânter maior.Anormalidades da articulação sacro-ilíaca podem causardor na região glútea, com início insidioso, associada à

rigidez matinal. Estes fenômenos são aliviados com omovimento14,17.

Doenças Metabólicas

• Hemocromatose. O depósito excessivo de ferropode causar diabetes mellitus, cirrose e miocardiopatia.Em 20% a 50% dos doentes ocorre artropatia degenerativanas mãos, joelhos e quadris que é causa de dor durante omovimento. O diagnóstico é baseado nos achados clínicosnos níveis séricos elevados de ferro e na saturação datransferrina5,27.

• Doença de Paget. Manifesta-se comumente napelve, coluna lombar e fêmur, em indivíduos de idademédia ou mais tardiamente. É rara antes dos 40 anos devida, causa fragilidade óssea resultando em fraturas edeformidades (deformidade em varo da coxa e perna),fraqueza muscular, fadiga e osteoartrose. Os exames deimagem e de laboratório configuram o diagnóstico5,10.

• Osteomalácea. Apresenta-se como acentuada doróssea, deformidade pélvica e pseudomiopatiacaracterizada por fraqueza muscular da cintura pélvica eda coxa causando marcha em bloco. Os exames de imagempossibilitam o diagnóstico5,10.

• Tumores. Tumores benignos ou malignos podeminstalar-se nas proximidades da articulação coxo-femorale simular doenças reumáticas (bursites, tofo gotoso,nódulos subcutâneos e sinovite reumatóide). Os examesde imagem e biópsia possibilitam o diagnóstico.

Dor no quadril na infância

• Doença reumatóide juvenil. O comprometi-mento do quadril é comum e precoce. O caráter progres-sivo do comprometimento do quadril em casos de doençacrônica ativa gera contratura em flexão e em aduçãoprogressivamente. O diagnóstico deve ser lembradoquando houver pinçamento articular em doentes compoliartrite5,10,27.

• Epifisiolistese, deslizamento da epífise da cabeçafemoral ou coxa vara do adolescente. Ocorre durante afase de crescimento rápido, geralmente em meninos ouadolescentes obesos que podem apresentar hipopi-tuitarismo. A dor é referida no joelho e, muitas vezes, naregião glútea e prega inguinal. Claudicação, limitação darotação interna e abdução no quadril que se desenvolveinsidiosamente. Os exames de imagem confirmam odiagnóstico, sendo necessário radiografia panorâmica dabacia pois em 25 à 30% dos casos pode ser bilateral5,27,43.

• Doença de Legg-Calve-Perthes (coxa plana). Éa necrose avascular idiopática da cabeça femoral, auto-limitada que ocorre na criança, entre 3 e 12 anos,principalmente em meninos. A solicitação mecânica

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durante a marcha causa dor vaga na região inguinal, faceinterna da coxa e do joelho que é agravada durante amovimentação do quadril e com a marcha, sendo aliviadacom o repouso e uso de AINHS. Associadamente, ocorrelimitação de movimentos, principalmente da rotaçãointerna e abdução, além de claudicação. Espasmosmusculares são evidentes nas fases iniciais da afecção.Os exames de imagem confirmam o diagnóstico5,10.

• Sinovite transitória do quadril. É a causa maiscomum de dor no quadril na criança abaixo de 10 anos,trata-se de uma inflamação inespecífica, auto-limitada,temporária, muitas vezes sem causa aparente que,freqüentemente, ocorre após infecção respiratória emcrianças, ou é associada à alergia crônica. Apresenta-secom dor na prega inguinal, contratura da coxa em flexão,adução e rotação interna. Ao exame, constata-se dor àmovimentação da articulação coxo-femoral. Os examesde imagem revelam edema unilateral da cápsula articular.O diagnóstico diferencial é com artrite séptica e doençade Legg-Perthes. Os sintomas desaparecem esponta-neamente em 3 a 21 dias sem deixar seqüelas5,14.

Dor no quadril no adulto

• Osteonecrose ou necrose assética da cabeça dofêmur. Causa dor insidiosa na região da prega inguinal ouglútea quando há sobrecarga e altera a marcha. Lesõesmecânicas, anormalidades do metabolismo lipídico,embolia gordurosa, alcoolismo e corticóideterapia estãoenvolvidas em sua gênese. É comum o comprometimentobilateral e de várias articulações. Ao exame constata-selimitação da movimentação do MI e agravamento da dordurante a rotação interna da coxa. Eventualmente, anecrose avascular evolui para osteoartrite degenerativa.Os exames de imagem, especialmente a ressonânciamagnética, possibilitam diagnóstico14.

DOR NA COXA


• Lesões traumáticas do fêmur. Luxações e fraturasdo quadril ou do joelho e hemorragias subperiostaiscausam dor moderada ou intensa na coxa, freqüentementeirradiada para o quadril e para o joelho e que se acentuacom a movimentação e à noite. Em caso de fratura, a doré intensa e localizada e a instalação é súbita. Os dados dehistória, as evidências de traumatismo, a ocorrência deequimose, edema, dor e espasmo muscular e os examesde imagem confirmam o diagnóstico5.

• Osteomielite (tuberculose, sífilis e micoses) dofêmur. Causa dor intensa a moderada na coxa,freqüentemente irradiada para a extremidade do MI, que

se acentua à noite. Na criança a localização do processoinfeccioso é na região metafisária distal do fêmur e oquadro clínico será de dor à palpação óssea. Os dados dehistória e os sinais e sintomas de infecção (febre,leucocitose e alterações laboratoriais) associadas àsanormalidades dos exames de imagem confirmam odiagnóstico5.

• Tumores do fêmur. Sarcomas (osteossarcoma,condrossarcoma e sarcoma de Ewing )carcinomametastático, granuloma eosinofílico, leucemia, mielomacausam dor profunda e incapacitante na coxa que seacentua à noite. Ao exame, observa-se edema e tumefaçãolocalizada. Os exames de imagem os evidenciam5.

• Outras afecções do fêmur. Diáteses hemorrágicascom hemorragia sub-periostal, osteíte fibrocística edeformante, doença de Gaucher, escorbuto e raquitismocausam dor difusa localizada na coxa que é muito intensaem casos de escorbuto e de raquitismo. Outros sinais esintomas sistêmicos da afecção causal freqüentementeestão presentes. Os exames laboratoriais e de imagemconfirmam o diagnóstico.

• Síndromes Dolorosas miofasciais. A SDM do m.glúteo médio, glúteo mínimo, piriforme, vasto lateral ebíceps femoral. Gera dor na face posterior da coxa que éagravada à palpação do ponto gatilho. A SDM m. glúteomínimo, vasto lateral, tensor da fáscia lata causa dor naface lateral da coxa. A SDM do m. adutor longo, retofemoral, vasto intermédio e vasto médio resulta em dorna face anterior da coxa33,42.

• Espasmos pós-operatórios do quadríceps. Apóscirurgias realizadas no quadril, alguns doentes apresentamcrises de dor e espasmos no quadríceps durando 2 a 10minutos espontaneamente ou desencadeadas durante omovimento da pelve. Os elementos de história (geralmenteapós artroplastia) confirmam o diagnóstico5.

• Contusão do quadríceps. Causa dor em queimorlocalizada no local do traumatismo que é agravada durantea flexão do joelho acima de 90º. Ao exame, nota-se dor eedema à palpação, dificuldade para a marcha e restriçãodas atividades físicas.

• Rotura do quadríceps. Traumatismos podemromper o m. quadríceps resultando em dor aguda que cedeem poucos minutos. Tardiamente ocorre sensação dequeimor contínuo, dor e dor incapacitante sediadas nosmúsculos ao se contraírem. Ao exame, observa-se intensador, espasmo muscular, edema ou tumor no terço médioda coxa, que consiste dos músculos retraídos, e soluçãode continuidade entre as extremidades do músculo roto5.

• Outras afecções músculo-esqueléticas. Miosite,tenossinovite, abscesso da coxa, tensão da fáscia, hérniaobturadora e fibromialgia causam dor moderada difusana coxa, freqüentemente irradiada no joelho e agravada


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durante a movimentação e compressão. A dor é aliviadadurante o repouso. Pontos dolorosos e fadiga ocorre emcasos de fibromialgia5.

Neuropatias

• Neuralgia parestésica. A neuropatia do nervocutâneo lateral da coxa pode resultar do espessamento doligamento inguinal e da fáscia proximal da coxa,traumatismos, compressões externas (roupas íntimas,cintos), aumento da pressão abdominal e pélvica, distensãoabdominal (ascite, gravidez, tumores) e esclerosesistêmica, ganho ou perda rápida de peso, doençasmetabólicas (diabetes mellitus), cirurgias para retirada deenxertos ósseos da crista ilíaca e discrepância nocomprimento dos membros inferiores10 (tensão doligamento inguinal no lado mais longo). É mais comumno homem e caracteriza-se pela ocorrência de dor emqueimor na face ântero-lateral da coxa que é agravada naposição ortostática e durante a marcha e é aliviada duranteo repouso e flexão da coxa. Ao exame constatam-se sinaisde neuropatia sensitiva ao longo do curso do nervo11,30.

• Neuropatia femoral. Inflamações, tumorespélvicos e inguinais, linfonódios, hérnias inguinais, fraturada pelve ou do quadril, deformações traumáticas doquadril, avulsão do m. ilíaco, traumatismos duranteoperações pélvicas, procedimentos vaginais e partoscomplicados, artroplastia total do quadril, transplante renal,rotura da artéria aorta, hemorragia no m. psoas e ilíacodevida à anticoagulação, abscesso do m. ilíaco,neurofibromatose, posicionamento anormal de doentesanestesiados ou em coma, exercícios, esportes de salto ediabete podem acometer o nervo femoral que, por sua vez,inerva o músculo ilíaco, o sartório e o quadríceps e a faceanterior da coxa (nervo cutâneo femoral anterior) e facemedial distal da perna (nervo safeno) e é responsável peloreflexo patelar. Sua lesão causa dor crônica, eventualmenteepisódica, na face anterior da coxa que é agravada durantea extensão da coxa. Ao exame observa-se dor do tronconervoso, sinal de Tínel e déficit funcional desta estruturanervosa (paresia do quadríceps, hiporreflexia patelar e odéficit sensitivo na face anterior da coxa e ântero-medialda perna)5,30.

• Neuropatia do safeno. O nervo safeno pode serlesado durante atividades esportivas, procedimentosortopédicos etc, tornando-se encarcerado quando da suaemergência no canal subsartorial; o ramo infrapatelar évulnerável entre o tendão do m. sartório e côndilo medialfemoral, podendo ser lesado em algumas cirurgiasortopédicas como na retirada de enxerto de tendãopatelar5,30.

• Neuralgia ciática. Lesões proximais do nervociático normalmente são decorrentes de traumatismos

incluindo fratura do quadril (acetábulo posterior, luxaçãoposterior do quadril) condição geralmente associada alesões radiculares ou plexulares, fratura do terço médioou distal do fêmur, angustiamento do seu tronco pelo m.piriforme ou patologias pélvicas (tumores malignos oubenignos, glúteos ou distais no fêmur, aneurismas,abscessos, hematomas, inflamações no compartimentoposterior da coxa), ossificação heterotópica seguida decirurgia ou banda miofascial que conecta a cabeça curtado bíceps femoral e o adutor da coxa. Na maioria das lesõesdo nervo ciático há comprometimento mais intenso donervo fibular. A neuropatia aórtica causa de dor na facelateral ou plantar do pé que é agravada durante a elevaçãoda coxa. O exame revela déficit funcional sensitivo-motordesta estrutura e arreflexia aquilina30.

• Neuralgia do nervo obturador. Decorre detraumatismos, fratura do colo de fêmur, irritação químicapor injeções na região glútea especialmente em criançasou e recém-nascidos ou doentes debilitados, injeção intra-umbilical de agentes analépticos em crianças com asfixianeonatal, pseudo-aneurismas traumáticos, operaçõesvaginais, partos complicados (fórceps), procedimentoscirúrgicos prolongados em doentes com polineuropatia,tumores, compressão intra-pélvica pelo feto, extrusãointra-pélvica de cemento de próteses totais de quadril ouincorporação do nervo durante procedimentos ortopédicostrocantéricos, endometriose retoperitonial ou pélvica etc.Causa dor episódica com caráter agudo lancinante na facemedial da coxa. Ao exame observa-se déficit funcionaldos músculos adutores da coxa, ampliação da base de apoiodurante a marcha e alterações sensitivas na face medialda coxa30.

• Neuropatia glútea inferior ou superior. Decorrede fratura da cabeça do fêmur, carcinoma, colorretal etc5.

DOR NO JOELHO

Dor é o sintoma mais freqüente de anormalidadesna articulação do joelho. Pode decorrer de afecçõespróprias dessa articulação, ser secundária à afecçõessistêmicas ou constituir dor referida de afecções da colunavertebral, quadril, tornozelo ou pé (hérnias discais,afecções degenerativas do quadril, anormalidades doalinhamento do MMII). Outros sinais e sintomascostumam estar presentes, sendo os mais comuns o falseioarticular, o bloqueio, o derrame e a crepitação articular. Aorigem da dor pode estar relacionada às doençascongênitas ou do desenvolvimento, condições traumáticas,degenerativas, infecciosas, inflamatórias, metabólicas,vasculares e neuropáticas. Eventualmente é idiopática1,15.

Lesões músculo-esqueléticas

• Traumatismos. Lesões traumáticas com ou sem

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deslocamento ou fratura da rótula e da porção proximalda tíbia ou distal do fêmur causam dor com instalaçãosúbita, imediatamente após o traumatismo, seguida de dorlocal e de dor irradiada para a coxa, quadril e perna que éagravada durante a movimentação. O exame revelalimitação para movimentação do joelho e espasmos dosmúsculos adjacentes. As evidências das anormalidades aosexames de imagem confirmam o diagnóstico. Além demacrotraumatismos, há condições microtraumáticas emque o diagnóstico é mais difícil, as lesões ligamentarespodem não ser evidenciadas ao exame de imagem. Aslesões microtraumáticas são secundárias à esforços derepetição crônicos que acometem ligamentos e tendões,especialmente junto às suas inserções ósseas e quecaracterizam as entesopatias de origem mecânica. Sãocondições insidiosas de caráter progressivo e geralmenteassociadas à dificuldade para o início dos movimentos.Na face medial do joelho destacam-se as inflamações doligamento colateral medial, geralmente em sua origem nofêmur, condição freqüente em indivíduos que utilizam ojoelho durante esforços em adução dos MMII, como paraa natação, as tendinites do semimembranoso, junto àinterlinha articular medial, e o comprometimento da patade ganso (tendões do sartório, gracilis e semitendíneo).As bolsas sinoviais que cobrem essas estruturas podem,isoladamente ou não, estar inflamadas e causar dor. Naface lateral do joelho, o ligamento colateral lateral podesofrer entesites na sua origem femoral ou na inserção tibial,evento comum em corredores de longa distância. Ainserção femoral do tendão do músculo poplíteo, junto àorigem do ligamento colateral lateral, pode ser sede deprocessos inflamatórios; síndrome do atrito da bandaíliotibial é devida ao atrito repetitivo dessa estrutura contrao epicôndilo lateral do fêmur. Dor na face anterior dojoelho pode ser devida a fenômenos inflamatórios doaparelho extensor do joelho, incluindo a epifisite da patela,muitas vezes erroneamente diagnosticada como tendinitepatelar, ou a entesite do tendão quadriciptal no pólosuperior da patela. Na face posterior do joelho, a dorgeralmente é referida de anormalidades do compartimentoou a espasmo do músculo poplíteo. As “lesões ocultas”,especialmente as contusões ósseas bone bruises, que sãoevidenciados no exame de ressonância magnética (RM)podem gerar dor significativa na articulação duranteperíodo de tempo prolongado1,5,13.

• Lesões ligamentares ou capsulares (ligamentocolateral medial e lateral, ligamento cruzado anterior eposterior). Causam dor de média e grande intensidade,que é agravada durante a palpação ou tensão dosligamentos comprometidos. A dor torna-se mais intensaquando há instabilidade articular. Quando a lesão é doligamento colateral medial o diagnóstico é realizado comoteste de estresse em valgo (a perna do joelho a ser

examinado é mobilizada deslocando-se da linha média docorpo, com uma das mãos, enquanto a outra realizaresistência na face externa do joelho), que evidenciamobilidade anormal na face interna do joelho e causa dorregional. Quando a lesão é do ligamento colateral lateral,ao teste de estresse em varo, realizado de maneira análogaao anterior, porém com movimento no sentido oposto,observa-se mobilidade anormal na face externa daarticulação. Em casos de lesão do ligamento cruzadoanterior, o teste em estresse da gaveta anterior, realizadocom o joelho com cerca de 70 graus de flexão e com asduas mãos, observa-se que a tíbia anterioriza-se em relaçãoao fêmur. O ligamento pode também ser avaliado pelamanobra de Lachmann que corresponde ao mesmomovimento, porém com 30 graus de flexão. Em casos delesão do ligamento cruzado posterior, o teste em estresseda gaveta posterior é realizado de forma análoga aoanterior e resulta em deslocamento posterior da tíbia5,13,46.As lesões ligamentares geralmente provocam hemartrose.

• Lesões dos meniscos. Causam dor na interlinhamedial ou lateral do joelho. A compressão do meniscosurge em dor aguda e em pontada. Muitas vezes,traumatismos torcionais do joelho causam apenas lesõesdiscretas nos ligamentos, apesar de a dor ser intensa édevida a comprometimento dos meniscos ou da cartilagemarticular (lesões intrínsecas do joelho). Essas lesões estãofrequentemente associadas a derrame de líquidoinflamatório (hidrartrose) e podem ser acompanhadas debloqueio articular, caracterizado pela limitação domovimento tanto em flexão como, principalmente, emextensão, em muitas ocasiões, o bloqueio é antálgico.Habitualmente são associadas ao deslocamento defragmentos meniscais ou da cartilagem articular (corpolivre articular). As manobras que avaliam os meniscos sãoas que procuram reproduzir os sintomas: movimentos deflexo-extensão e rotações do joelho, acompanhados de dorou estalidos no espaço articular; a rotação interna da pernasobre o fêmur visa a avaliar o menisco lateral; a rotaçãoexterna avalia o menisco medial (teste de Apley). Otratamento consiste da remoção econômica dos fragmentosmeniscais destacados e, quando possível, da sutura domenisco. Quando há instabilidades ligamentares ou outrasanormalidades é necessária a correção de ambas ascondições5,15,46.

• Rotura do músculo quadríceps e do tendãoquadrícepital. Pode decorrer de ação violenta. A dor éaguda, em queimor, durante a extensão e flexão dosjoelhos. Ao exame observa-se dor profunda, ausência detecido muscular à palpação do local da rotura, descoloraçãotegumentar e edema devidos à hemorragia e incapacidadede fazer a extensão ativa do joelho.

• Artrites. Podem ser causadas por infecções(tuberculose, sífilis, gonorréia, estafilococos) ou


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inflamações (artrite reumatóide, febre reumática e gota).Resultam em dor latejante no joelho, freqüentementeirradiada para a coxa, quadril e perna que é agravadadurante a movi-mentação e aliviada durante o repouso. Ador é muito intensa, exceto em casos de sífilis etuberculose. Ao exame clínico, observa-se dor, edema,derrame articular, hiperemia e limitação para amovimentação quando a condição é aguda.Freqüentemente outras articulações são comprome-tidas.Os dados de história, os sinais clínicos, os exameslaboratoriais e de imagem confirmam o diagnóstico13.

• Osteoartrose. Fenômenos degenerativos dojoelho costumam estar presentes a partir da quinta décadade vida e acometem todas as estruturas articulares. Asmanifestações clínicas da artrose surgem geralmente apósos 50 anos. A artrose primária é geralmente associada aanormalidades do alinhamento dos MMII, sendo o joelhovaro a anormalidade mais freqüente. O compartimentomedial do joelho é o primeiro a sofrer alterações;ulteriormente, os demais compartimentos do joelho sãocomprometidos até ocorrer acometimento panarticular.Inicialmente, manifesta-se como sinovite, ou seja comodor moderada ou discreta; ulteriormente, ocorremalterações inflamatórias e instala-se dor mal localizada aoredor do joelho. Caracteristicamente, ocorre rigidezmatinal que melhora com a atividade, atrofia e fraquezado músculo quadríceps, limitação para movimentação ecrepitação durante a movimentação do joelho.Tardiamente, ocorre perda da função ligamentar emuscular e dificuldade para a marcha. As alterações aosexames de imagem são típicas. O processo doloroso é maisintenso na fase inicial. Com o passar dos anos, a dor torna-se menos intensa e o desgaste articular progridecomprometendo, muitas vezes, definitivamente a funçãoarticular. As alterações degenerativas secundárias podemser consequentes de fraturas articulares, lesões e cirurgiasmeniscais, afecções metabólicas (gota) ou afecçõesreumáticas, que seguem curso distinto do da artroseprimária19.

• Condrocalcinose. Caracteriza-se pela ocorrênciade depósitos do pirofosfato de cálcio na cartilagemarticular. Pode ocasionar artrose do joelho. A radiografiarevela contorno duplo das superfícies da articulação ecalcificação dos contornos dos meniscos; cristais depirofosfato de cálcio são identificados no líquido sinoviale a fagocitose desses cristais pelos leucócitos geram crisesde pseudogota aguda. A freqüência de ocorrência decondrocalcinose radiográfica aumenta com o progredir daidade; afeta até 10% dos indivíduos com 80 anos5.

• Hemartrose. Pode ser causada ou associada àhemofilia, púrpura de Henoch e anemia falciforme, lesõestraumática, afecções da membrana sinovial em especial asinovite vilonodular pigmentada, condição de causa

desconhecida, incluída no grupo das lesõespseudotumorais desencadeada, freqüentemente aostraumatismos do joelho. Durante evolução podedeterminar artrose destrutiva da articulação. Podem sercausa de dor contínua ou intermitente moderada a intensae latejante no joelho, irradiada para a face posterior daperna que é agravada durante a flexão e extensão do joelho.Ao exame observa-se dor, edema, febre, leucocitose ealterações aos exames de imagem características de cadauma dessas condições. A punção revela sangramento5,15.

• Hidrartose. Caracteriza-se pela ocorrência dederrame sinovial (acúmulo de líquido no espaço articular).associada a processo inflamatório articular. A punçãoarticular auxilia o diagnóstico (pioartrites, artritesinflamatórias, pesquisa de cristais de urato ou pirifosfatode cálcio)5.

• Artralgias para-infecciosas. Dor aguda associadaa edema localizado no joelho e em outras articulações.Pode ocorrer em casos de alergia decorrente de doençado soro, sarampo e outras condições. A concomitância deoutros sinais e sintomas de alergia ou doençasgeneralizadas e a ausência de alterações aos exames deimagem permitem configurar o diagnóstico5.

• Bursite. A bursite pré-patelar e infra-patelar eda bursa posterior do gastrocnêmio causam, na fase aguda,dor moderada ou intensa em queimor na região da bursacomprometida e na fase crônica, dor em latejamentomoderada ou discreta agravada durante a flexão oucompressão da bursa. Ao exame constata-se dor local,edema e inflamação12.

• Sinovite aguda ou crônica. Qualquer agressãoao joelho pode gerar sinovite. Há, entretanto condiçõesem que a origem do processo sedia-se primariamente namembrana sinovial (artrite reumatóide, sinovitevilonodular pigmentada), ocorrendo degeneração articularsecundariamente ao processo sinovial. Condiçõesmetabólicas e infecções podem também causar sinovite.A sinovite causa dor contínua discreta ou moderada,agravada durante a flexão e extensão do joelho. Ao exameconstata-se dor moderada, sufusão articular e limitação àmovimentação que, secundariamente, resulta emamiotrofia do m. quadríceps. Em caso da formavilonodular existe amplo espessamento sinovial evolumoso edema. O espessamento da membrana sinovialgeralmente é palpável e visível. Em algumas situações, odiagnóstico é realizado após biópsia da membrana, quealgumas vezes revela apenas sinovite crônica inespecífica5.

• Cisto sinovial poplíteo ou cisto de Baker.Corresponde à dilatação de uma das bolsas da fossapoplítea que se comunica com o espaço articular. Quandohá aumento na produção de líquido sinovial (artrite,osteoartrose) o cisto é preenchido, uma vez que a

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comunicação com a cavidade articular ocorre via estreitacomunicação com mecanismo valvular unidirecional queimpede o retorno de seu conteúdo para a cavidade daarticulação. Os cistos podem causar parestesias porcompressão nervosa e edema por estase nos MMII epodem romper-se espontaneamente ou durante a realizaçãode exercícios; o líquido sinovial infiltra-se na panturrilhae desencadeia reação inflamatória que se manifesta comocalor, edema e rubor da perna simulando tromboflebite.O diagnóstico é realizado com a palpação do cisto,aumento de volume da fossa poplítea e presença de sinaisde outras lesões do joelho, que podem ser evidenciadaspelos exames de imagem. Uma vez corrigida a afecçãocausadora, a tendência é a regressão espontânea do cisto.O tratamento cirúrgico do cisto é excepcional5.

• Lesões condrais. A dor costuma seracompanhada de derrame articular. O tratamentogeralmente é insatisfatório; novas perspectivas com otransplante autógeno (mosaicoplastia) e a partir da culturade cartilagem são promissoras5.

• Corpos livres articulares. Costumam sersecundários a lesões condrais. Entretanto, em diversasocasiões não é possível determinar-se o local de suaorigem. Causam dor aguda, intensa e bloqueio articulardevido à interposição do fragmento osteocondral,simulando lesão meniscal. Caracteriza-se pela ocorrênciade derrame articular recorrente e amiotrofia do m.quadríceps. A remoção do corpo livre é necessária parasolucionar a condição1.

• Osteocondrite dissecante do joelho. Ocorre emadolescentes e em adultos jovens. Caracteriza-se pelapresença de fragmento osteocondral fixo ao seu sítio deorigem ou parcial ou totalmente destacado, geralmentena face externa do côndilo femoral medial (regiãointercondílea), ou destacado progressivamente do ossoadjacente gerando corpo livre. A etiologia é desconhecida(vascular e outra traumática). Apresenta-se como dormoderada a intensa na região do joelho após execução deexercícios. A separação ou a perda de fragmentos resultaem bloqueio recorrente súbito da articulação. Associa-sea derrame articular intermitente, insegurança, amiotrofiado m. quadríceps e comprometimento do movimento. Otratamento depende da condição e dos sintomas.

• Osteonecrose idiopática do joelho. Causa dorintensa com instalação aguda na região do côndilo medialdo fêmur associada ou não à efusão em indivíduos commais de 60 anos de idade, especialmente em mulheres.Apresenta evolução clínica em cinco fases e evolui duranteperíodo de um a dois anos. Nas fases iniciais, há dorassociada a discreta rarefação óssea seguida deaplanamento do côndilo femoral. Nas fases tardias, ocorredeformação do côndilo femoral associada a esclerose óssea

e fenômenos artrósicos secundários. A dor reduz-se deintensidade e limita a flexão forçada do joelho. O examerevela dor à pressão profunda e efusão sinovial. Na faseinicial, os exames diagnósticos mais sensíveis são acintilografia óssea e a RM. O prognóstico depende damagnitude da lesão e da área de superfície articularacometida. O tratamento consiste na redução da carga como uso de muletas, osteotomia e artroplastia total do joelho5.

• Tumores do joelho. Tumores benignos(osteocondromatose e osteoma osteóide) e malignos(osteossarcoma e condrossarcoma) causam dor contínuaintermitente e progressiva quanto à intensidade. Em casode osteoma osteóide, a dor torna-se mais intensa durantea noite. Ao exame constata-se edema, rigidez e, muitasvezes, bloqueio da articulação, devido à dor. Os examesde imagem confirmam o diagnóstico5.

• SDMs. Causam dor referida moderada a intensana região posterior do joelho quando o ponto gatilholocaliza-se no glúteo mínimo ou no bíceps femoral e dorna região anterior do joelho quando o ponto gatilho sedia-se no vasto medial, reto femoral ou adutor longo33,42.

• Joelho cronicamente doloroso. Ocorre emdoentes idosos e obesos. O exame revela alteraçõesdegenerativas5.

ANORMALIDADES FÊMORO-PATELARES

Três condições dessa articulação produzemsintomas no joelho: disfunção fêmoro-patelar,instabilidade da patela e luxação recidivante da patela.Várias condições são associadas a estas anormalidades. Oalinhamento do MI em valgo é o mais comum.Desequilíbrio entre a atividade de grupos musculares,particularmente amiotrofia do vasto medial oblíquo, aretração dos isquiotibiais, a retração do retináculo lateralda patela e as anormalidades do desenvolvimento datróclea (sulco raso, hipoplasia da porção lateral) podemser observados nestas condições. A lateralização datuberosidade anterior da tíbia e o aumento do ânguloquadriciptal (angulo Q) e a deformidade em rotaçãoexterna da tíbia levando a disfunção femuropatelar, comcondromalacea dessa articulação. O quadro clínico écaracterizado por dor difusa na face anterior do joelhoque piora com “subir escadas” e “descer rampas”12. Osexames por imagem confirmam o diagnóstico.

• Instabilidade e luxação de patela. Causa falseio(falha) articular e “sinal da apreensão”, caracterizado pelasensação de que a patela saiu do lugar ao ser lateralizadapelo examinador12.

• Condromalácia da patela. Consiste doamolecimento da cartilagem articular seguido de suafissuração e fragmentação até ocorrer exposição do osso


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subcondral. É causa de dor moderada a intensa, profundana patela, que é agravada durante o deslocamento da patelacontra o fêmur, e dor localizada após período deimobilidade. Acompanha-se de crepitação e estalidos naarticulação. É consequência de alterações nutricionais dacartilagem e das solicitações mecânicas inadequadas comconseqüente distribuição anormal das pressões articulares.Alterações degenerativas secundárias (artrose) surgemtardiamente. Ao exame observa-se espasmo e crepitaçãona região articular e dor sub-patelar12.

• Depósito doloroso de gordura sub-patelar.Causa dor no joelho associada a dor e a sensação deaumento do volume em cada lado do ligamento patelar.Muitos doentes apresentam história de microtraumatismoscrônicos5.

• Tendinite do patelar. Trata-se de processoinflamatório agudo ou crônico do tendão patelar. Entre ascausas destacamos excesso de atividades esportivas esecundário a lesão de Oosgod-Schulätter. O diagnóstico éclínico podendo ser confirmado pelo ultrassom eressonância magnética. O tratamento é preferencialmenteclínico, reservando-se as cirurgias quando existe corpolivre intratendíneo44.

DOR NA PERNA

Lesões músculo-esqueléticas

• Fraturas ou descolamento da tíbia ou da fíbula.Causam dor aguda intensa no local da lesão e que éagravada pela carga ou palpação. A história e o examerevelam dor, edema, hematoma, crepitação, e as vezesdeformidade. Os exames de imagem confirmam o diagnós-tico. A fratura por estresse causa dor com o apoio quepiora durante as atividades físicas5 e diagnosticada pelacintilografia óssea44.

• Síndrome do estresse medial. É caracterizadapela ocorrência de dor, geralmente na borda medial datíbia que cede com o repouso.

• Osteomielite (tuberculose, febre tifóide emicoses). Causa de dor moderada a intensa, latejante ouem peso, na região tíbia ou da fíbula que se acentua ànoite. É agravada à palpação e associada a dor localizada,febre e outros sinais infecciosos. Alterações aos examesde imagem e de laboratório configuram o diagnóstico5.

• Tumores. Tumores benignos (osteoma, osteóidee tumor de células gigantes) ou malignos (osteossarcoma,sarcoma de Ewing e metástases), causam dor profunda,em peso ou latejante, que se acentua à noite. Quando háfratura pode instalar-se dor aguda intensa. A palpação poderevelar presença do tumor. Emagrecimento e outros sinaisde afecções malignas geralmente estão presentes. As

alterações nos exames de imagem são compatíveis com acondição5. O diagnóstico pode ser confirmado por biópsiacom agulha ou por cirurgia aberta.

• Outras afecções ósseas. Epifisite, hemorragiasub-periostal, periostite, sífilis, metaplasia, cistos ósseos,osteíte deformante, ósteo-artropatia hipertrófica pulmonare a anemia falciforme podem causar dor localizada, quemuitas vezes, acentua-se à noite e é agravada pela pressãolocal. A dor é intensa em casos de hemorragia sub-periostal. Ao exame constata-se discreto edema e dorlocalizada. Os exames de laboratório e de imagemevidenciam a nosologia5.

• Rotura do m. gastrocnêmio. Causa dor aguda eintensa na região da panturrilha, sensação de estalo durantea execução de movimentos ou sobrecarga muscularexagerada que são agravados durante a flexão plantar dopé ou flexão do joelho. Ao exame constata-se dor local,incapacidade para marcha sem auxílio, ausência decontinuidade muscular e hematoma sub-fascial5.

• Rotura de tendões (Aquiles, tibial anterior e tibialposterior). Atividades musculares excessivas (corrida esalto), causam rotura do tendão de Aquiles que gera doraguda intensa no tornozelo e na região posterior docalcanhar; rotura do tendão tibial anterior, que causa dorna face anterior da perna ou rotura do tibial posterior, quecausa dor na região medial da perna e do pé. A dor éagravada durante a flexão plantar, dorsiflexão ou inversãodo pé. Ao exame, constata-se tensão, dor, edema, efusãono local da rotura e dificuldade para marcha sem apoio.Ocorre incapacidade para flexão plantar em casos de lesõesdo tendão de Aquiles, déficit de dorsiflexão em casos delesão do tibial anterior e instabilidade e pé plano em casosde lesão do tibial posterior16,26,35.

• Síndromes compartimentais. Causam dor intensana região anterior, posterior ou ântero-lateral da perna,devida a edema e a isquemia nervosa. A dor manifesta-segradualmente 5 a 10 minutos após a execução de exercíciosintensos e permanece durante longos períodos. Ao exame,constata-se edema, dormência na distribuição do nervocomprometido e persistência de pulso pedioso. O iníciodo quadro após corrida por certas distâncias fundamentao diagnóstico. O diagnóstico é confirmado pelos examesde imagem e na medida da pressão compartimental duranteos esforços físicos. O tratamento inclui uso de analgésicos,fisioterapia, mudança das atividades e redução da carga eeliminação dos fatores predisponentes (erros detreinamento e deformidades leves). Em casos rebeldes afasciotomia é indicada5.

• Síndrome dolorosa miofascial. A SDM do m.sóleo e do m. gastrocnêmio caracteriza-se por dor na faceposterior da perna, a do m. peronero longo por dor naface lateral da perna e a do m. tibial anterior por dor naface anterior da perna33,42.

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• Tenossinovite. Causa dor moderada ou intensaao longo do tendão acometido que é agravada durante afunção muscular. Ao exame nota-se dor localizada, edemae hiperemia ao longo dos tendões acometidos5,35.

• Tendinite do tibial anterior. É rara, pois emborao músculo tibial anterior seja responsável por 80% da forçade dorsiflexão do tornozelo o seu curso é quase retilíneo ea solicitação mecânica é mínima. Ocorre em atletas e causador e crepitação no tendão. O tratamento consiste do usode AAINHs, gelo e repouso5.

• Tendinite do flexor longo do hálux. O tendãoflexor longo do hálux sofre atrito quando se curva aopenetrar no túnel osteofibroso junto ao tubérculo do taloe borda medial do calcâneo. As tendinites do flexor longodo hálux são mais comuns nos indivíduos que praticambalet clássico e causam dor retromaleolar reproduzidadurante a flexão plantar forçada. O diagnóstico diferencialé com a síndrome do impacto posterior no tornozelo,principalmente quando há ostriganum. O tratamento éconservador. Raramente há necessidade de liberação dotendão do túnel osteofibroso5.

• Tendinite ou rotura dos tendões fibulares. Podemdecorrer de microtraumatismos de repetição durante aatividade física, traumatismos diretos, fraturas do tornozeloou do calcâneo, entorses agudos do tornozelo, instabilidadeligamentar crônica ou artrite reumatóide causam dor eedema retromaleolar lateral no tornozelo, presença desulco retromaleolar plano ou convexo, hipertrofia dotubérculo dos fibulares, os peroneum ou variaçõesanatômicas musculares favorecem a estenose dos tendõese, conseqüentemente, a instalação de processoinflamatório. A RM é o exame diagnóstico preferencial.A ressecção do segmento lesado do tendão associada àtenodese é o tratamento35.

• Tendinite tibial posterior. Alteraçõesdegenerativas neste tendão causam perda do suportemecânico do arco longitudinal medial que resulta em péplano valgo progressivo. Inicialmente, a deformidade éreversível; com a evolução o quadro tornar-se estruturado.Caracteriza-se pela ocorrência de dor retromaleolar medial,edema e pé plano valgo; o doente ao posicionar-se valgizao retropé acometido. É mais comum em mulheres na 5ª e6ª décadas de vida e freqüentemente, é unilateral. Odiagnóstico é firmado pelo exame de ultrassom e RM. Otratamento consiste do uso de órteses apoiando arco mediale fisioterápicos. Na maioria dos doentes, entretanto énecessário tenoplastia com transferência do flexor longodos dedos ou artrodese do tarso5.

• Tendinite do tendão de Aquiles. É mais comumem corredores e secundárias a erros no treinamento,aumento súbito da intensidade do exercício, reinício deatividades após prolongado período de inatividade ou

ocorrência de problemas mecânicos como pé varo ou pécavo-varo. A dor geralmente tem início incidioso, agrava-se com as atividades físicas e, tardiamente, podecomprometer a marcha. À palpação, o tendão é dolorosoe, eventualmente, apresenta crepitação e alargamento. Odiagnóstico é clínico. A RM pode avaliar as alteraçõestendíneas. O tratamento consiste do uso de gelo, exercíciosde alongamento, órteses para elevar o retropé e,eventualmente, imobilização. O tratamento cirúrgico éindicado em casos rebeldes5.

• Mialgia generalizada. Flebite, infecçõesgeneralizadas, miosite e fibromialgia causam dorgeneralizada na perna que se agrava durante a execuçãodos movimentos. Ao exame, constata-se dor e edemalocalizado na perna em casos de miosite. O sinal de Homanocorre em caso de flebite. Em casos de fibromialgia,anormalidades do sono, fadiga muscular, rigidez efenômeno de Raynaud são comuns5,7,33,42.

• Espasmos musculares. Acarretam dor intensasúbita na região da pantorrilha. São causados portraumatismos ou esforços físicos exagerados durante aflexão plantar. Ao exame constata-se dor e espasmomuscular na panturrilha33,42.

Vasculopatias

Ateropatias (aterosclerose, doenças de Buerger)causa dor e claudicação intermitente na região dapanturrilha durante a marcha ou exercício. A dor é aliviadadurante o repouso5.

Infecções

Abscessos causam dor intensa localizada na perna.Ao exame, constata-se dor localizado, edema, hiperemiae febre.

Neuropatias

• Neuropatia do nervo safeno. Causa sensaçãode queimor na face-ântero medial da perna, na distribuiçãodo nervo safeno. Ao exame observam-se parestesias,hiperalgesia, hiperpatia ou hipalgesia no seu território dedistribuição3,30.

• Neuralgia do fibular. O nervo fibular pode sercomprimido por tecido fibroso, sofrer lesões extrínsecasna região da cabeça da fíbula devidas à tração e isquemianervosa (ato de cruzar as pernas) especialmente em doentesque apresentam emagrecimento acentuado resultando emredução dos tecidos que protegem o nervo, sofrer lesõesdecorrentes de anormalidades metabólicas que os tornammais vulneráveis à compressão, serem traumatizadosdurante atividades esportivas (marcha, corridas), ou


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quando há trombose e embolia de artérias femorais eproplíteas, luxação do joelho, fraturas da fíbula proximal,parto distócico, hematomas intraneurais, hematoma nafossa poplítea (hemofilia), linfonódos e cistos intraneurais,cistos na articulação tíbio-fibular proximal ou anterior domúsculo fibular longo, lipomatose da fossa poplítea, malde Hansen, cisto de Backer ou síndrome da fabela(sesamóide lateralmente à cabeça do gastrocnêmio), usode sapatos apertados, patins, manutenção de determinadasposturas durante o sono, ato de sentar e inversões dotornozelo (angustiamento na região da cabeça da fíbula).A neuropatia do nervo fibular caracteriza-se por dor emqueimor na porção lateral e distal do joelho e face ântero-lateral da perna e do pé. Ao exame, observa-se déficitsensitivo na face lateral da perna e dorso do pé e déficitmotor dos flexores do pé. O estudo eletromiográficoidentifica o local da afecção3,30.

• Neuralgia tibial. O nervo tibial pode ser lesadodevido a fratura da tíbia, projetis de arma de fogo, tumoresao longo do nervo (cistos de Baker) ou ser encarcerado nafossa poplítea por banda que conecta as cabeças do m.gastrocnêmio ou pelo arco tendíneo que origina o m. sóleo(angustiamento na pantorrilha). Causa dor em queimorna face póstero-lateral da perna e lateral do pé. Ao exame,constata-se parestesia, hiperestesia e hiperpatia nadistribuição do nervo sural, déficit dos músculos flexoresplantares e dor nas pernas durante os movimentosinvoluntários do pé, especialmente dos dedos3,30.

DOR NO TORNOZELO


• Traumatismos. Fraturas e luxações do tornozelocausam dor aguda localizada lateralmente, medialmentee ântero posteriormente no tornozelo, na dependência dalocalização da lesão. A dor é agravada durante a execuçãodos movimentos. Ao exame constata-se dor à palpação,edema, equimose no tornozelo e dificuldade para asustentação do peso e para a ambulação5.

• Instabilidade ligamentar do tornozelo. Ocorreapós o entorse do tornozelo geralmente em varo, levando ador contínua e moderada agravada durante movimentaçãoarticular. Ao exame constata-se edema, equimose e dor amovimentação da articulação5. O sinal de estresse em varoe o teste da gaveta do pé pode ser positivo nas lesões maisgraves. O tratamento é conservador nas lesões menores ecirúrgico nas instabilidades graves44.

• Artrite (artrite reumatóide, gota, infecçõesbacterianas, gonococcia e tuberculose). Caracteriza-se pelaocorrência de dor aguda intensa, agravada durante aexecução de movimentos. Ao exame observa-se dor,

edema e hiperemia articular. Há, às vezes, envolvimentode outras articulações (artrite reumatóide), hiperuricemia(gota), febre e alterações laboratoriais que evidenciamafecção. As alterações aos exames de imagem sãocompatíveis com o quadro10,27. A punção articular podeconfirmar o diagnóstico.

• Osteoartrose. Causa dor localizada que semantém e progride durante meses ou anos. Ao exameconstata-se claudicação, espessamento articular(hipertrofia óssea) e limitação dos movimentos. Asalterações aos exames de imagem (pinçamento articular eesclerose múltipla) são características desta condição10.

• Talalgia posterior. A dor na porção posterior docalcâneo apresenta muitas causas; bursite retrocalcaneana,tendinite insercional do tendão de Aquiles e deformidadede Haglund. Os sintomas e a história clínica são similares:dor que piora com calçados e durante a manhã. A palpaçãopode identificar a dor na inserção do tendão de Aquilesou na bursa. Na síndrome Haglund, o exame radiográficoidentifica proeminência no calcâneo (ângulo Fowler-Phillip). A RM pode avaliar a anatomia do tendão deAquiles. O tratamento conservador consiste do uso de gelo,exercícios de alongamento, órteses para elevar o retropé eimobilizações. Há indícios de que os melhores resultadoscirúrgicos ocorrem quando a duração do quadro é inferiora um ano2.

• Artrites não degenerativas (hemofilia,neuropática). Causam dor localizada na região dotornozelo que é agravada durante a movimentação. Aoexame observa-se edema e dor localizada. Em caso deartrite por hemofilia pode-se aspirar sangue daarticulação5.

• Bursite do calcâneo ou sub-calcanial. Causa doraguda ou intensa localizada na face posterior do calcâneoque é agravada à palpação. Ao exame observa-se dor locale edema9.

• Deslocamento do tendão peroneano. Causa dormoderada ou intensa na região lateral do tornozelo edificuldade para a marcha. A palpação da região lateraldo maléolo causa dor e revela sub-luxação do tendão5.

• Osteocondrite dissecante. Há a osteocondrite doângulo lateral do talo (traumático) e do ângulo medial(atraumático), mais frequente no sexo masculino (2:1). Ador tem início insidioso, moderada que agrava-se durantea movimentação. Geralmente vão para cura espontâneaem crianças abaixo dos 10 anos, porém quando ofragmento ósseo já se encontra destacado é necessárioprocedimento cirúrgico (artroscopia). Nas fases iniciais,nada é constatado aos exames de imagem, nas fasesintermediárias ocorrem alterações osteocondrais discretase, nas fases tardias, perda óssea5,43.

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Neuropatias

• Síndrome do túnel do tarso anterior. Decorreda compressão do nervo fibular profundo sobre oretináculo extensor no dorso do tornozelo. Geralmente éresultante de edema, traumatismos, fraturas do tornozeloe uso de sapatos apertados. As anormalidades sãogeralmente sensitivas e limitadas ao interespaço entre oprimeiro e segundo artelho, na face dorsal do pé;ocasionalmente, sinal de Tínel é evidenciado na região dotornozelo. O extensor digitorum brevis pode estarenfraquecido ou apresentar atrofia5,6,30.

• Síndrome do túnel do tarso posterior. Consistedo encarceramento do nervo tibial no tornozelo na árearetro-maleolar medial onde é coberto pelo retináculo flexordo maléolo medial que conecta ao calcâneo. Geralmenteé associada a fraturas localizadas, tumores, extrinsecosou não, do nervo tibial, anormalidades vasculares(varicosidade e aneurisma), diabetes mellitus, hipotiroi-dismo, osteoporose migratória regional, doenças docolágeno, mal de Hansen, tenossinovite, músculosacessórios, cisto sinovial, lipoma, hipertrofia do músculodo hálux ou deformidades que causam diminuição dasecção transversa do túnel do tarso (valgo do retropé).Clinicamente manifesta-se como alterações sensitivas naface plantar do pé, perda da sensação da discriminação de2 pontos. Geralmente o calcanhar é poupado porque onervo calcâneo medial emerge acima do retináculo flexor.Ocasionalmente, um ramo plantar pode ser comprimidopelo músculo abdutor acessório. A dor no calcanhar podeser relacionada à compressão de um ramo do nervo plantarlateral; o nervo plantar medial pode ser comprometidodurante corridas. A dor é proximal e muitas vezes, irradia-se até a panturrilha ou coxa e pode ser exacerbada durantea marcha ou adoção da postura ortostáticaprolongadamente. As alterações sensitivas podem serexacerbadas durante a compressão do túnel do tarsoposterior com torniquete ou com a manutenção do pé eminversão e rotação medial forçada. O sinal de Tinel podeser positivo ou não. O diagnóstico é realizado pelo estudoeletroneuromiográfico e pela RM. O tratamento consistedo uso de AAINHs, medidas fisioterápicas, e órteses. Adescompressão do túnel do carpo é indicada em casosrebeldes6, porém 25% dos pacientes que são operadoscontinuam com desconforto44.

• Nervo sural. O nervo pode ser comprimido porlinfonódios, cistos de Baker ou cicatrizes30.

DOR NO RETROPÉ

Afeções músculo-esqueléticas

• Fasciíte plantar. Afeta mais mulheres de meia

idade. É bilateral em 15% dos casos. Está associada aobesidade, longos períodos na posição ortostática,caminhadas a longa distância, pés cavos e doençassistêmicas. Caracteriza-se pela ocorrência de alteraçõesinflamatórias na origem de fáscia plantar no calcâneo. Háesporão em 50% dos casos (ocorre em 15% dos indivíduosassintomáticos). Caracteriza-se pela ocorrência de dor cominício insidioso, manifestando-se durante as primeirashoras da manhã, geralmente na face medial e plantar datuberosidade do calcâneo. Fraturas por estresse docalcâneo, síndrome do túnel do tarso ou compressão donervo pelo músculo abdutor do quinto dedo são osdiagnósticos diferenciais. O tratamento conservador éeficaz em 95% dos casos. A cirurgia é reservada a casosresistentes ao tratamento conservador5.

• Osteoartrose do retropé. O retropé inclui aarticulação subtalar e a de Chopart (talonavicular ecalcâneo-cubóide). Afecções que bloqueiem uma dessasarticulações repercutem em todo o complexo articular. Aartrose pode decorrer de traumatismos e varismo ouvalgismo do retropé e de malformações como as coalisõestarsais. Doentes com artrose subtalar ou da articulaçãomediotársica referem desconforto no tornozelo. Asmanobras de flexo-extensão são assintomáticas na faixacentral do arco do movimento. A dor ocorreprincipalmente à movimentação forçada em varo e valgodo retropé. Em casos de artrite subtalar, há dor discreta oumoderada no calcanhar irradiada da articulação subtalarque é agravada durante a movimentação articular. Apressão sobre o seio do tarso produz dor e, a movimentaçãoarticular, gera crepitação e dor. As alterações aos examesde imagem são evidentes. O tratamento conservador épaliativo. Dor incapacitante persistente é critério paraindicação de artrodeses5.

• Coalisões tarsais. São pontes, fibrosas,cartilagíneas ou ósseas anormais entre dois ou mais ossosdo tarso que ocorrem em 1% da população, e emaproximadamente 50% dos casos são bilaterais. As maisfreqüentes são as barras talocalcaneana e calcaneona-vicular. Os sintomas manifestam-se na adolescência, sãoassociados a pé plano valgo e causam limitação daarticulação subtalar provocando entorses de repetição notornozelo. Caracterizam-se por dor moderada ou intensana região do retropé resultante da adaptação espacial dasestruturas ósseas do retropé e do médio pé. A dor éagravada durante a movimentação da articulação sub-talardevido à carga e é aliviada durante o repouso. Ao exameconstata-se a limitação na inversão e eversão do retropé.O tratamento inicialmente é cirúrgico e consiste naressecção da barra fibrosa; quando a artrose é estruturada,a artrodese do tarso pode ser necessária34.

• Calcanhar doloroso. Resulta da deficiência do


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coxim do calcanhar e caracteriza-se pela ocorrência dedor intensa sob a região da gordura do calcâneo. Apalpação produz a dor e revela a perda de gordura e suasubstituição por tecido cicatricial5,38.

• Deformidades

- Pé cavo. Caracteriza-se pela ocorrência decalosidades dolorosas na região plantar sob a cabeça dosmetatarseanos e pela presença de dor na região do tarso(em caso de osteoartrite). Ao exame observa-se de que oarco plantar é elevado, os dedos são em martelo, que háproeminência da cabeça dos metatarseanos na planta dopé e dor nos ossos deformados devido à pressão contra ossapatos5,28 e por compressão dos nervos digitais (Neuromade Morton).

- Pé plano. É geralmente assintomático em crianças.No adulto a sobrecarga no pé pode resultar em dor portendinites. Ulteriormente, a dor pode resultar deosteoartrite nas articulações tarsais. O exame revela asanormalidades5,32.

DOR NA REGIÃO DO MÉDIO PÉ

• Síndrome da tensão do arco plantar. Resulta daação do ortostatismo prolongado sobre superfície dura ouda execução de marchas para as quais o indivíduo nãoestá adaptado. Causa dor moderada no pé. A palpaçãorevela dor, inversão do calcâneo e pronação. O ligamentoplantar e a fáscia podem tornar-se dolorosos8,32.

• Instabilidade da articulação de Lisfranc (lesãoda articulação cuneiforme do metatarso). A lesão é causadapela inversão e flexão plantar e resulta em dor na área domédio pé. A dor é agravada durante a palpação emovimentação e o exame revela edema e dor na articulaçãocomprometida18,36.

• Insuficiência do tendão tibial posterior. Resultaem desestruturação do médio pé e gera dor em peso oudor que é agravada pela pressão, posição ortostática edurante a marcha. Freqüentemente observa-se dor e edemalocalizado5.

• Cisto sinovial. É originado na sinóvia articularou bainha dos tendões e resulta em dor à pressão contra osapato. É agravada à palpação, à pressão e à deambulação5.Pode ser uma das causas da Síndrome do túnel do tarso.

• Osteoartrose do médio pé. Pode ocorrer comoseqüela de traumatismos ou devido à hipermobilidade doprimeiro raio que gera artrose da articulação 1ª cunha - 1ªmetatarso e causa dor devido à presença de ostéofito dorsalque gera atrito contra o sapato. A sintomatologia élentamente progressiva. Muitas vezes, a ressecção doostéofito soluciona o problema. Em casos de recorrênciados sintomas, é indicada a artrodese regional10,18,27.

• Osteocondrite do osso navicular (doença deKöhler). Manifesta-se em crianças com 4 a 5 anos de idadeque se queixam de dor na região médio-tarsal do péforçando a marcha na face lateral do pé (80% dosmeninos). Ao exame observa-se claudicação, discretoedema na região médio-tarsal e dor na região do ossonavicular. As alterações dos exames de imagemevidenciam a lesão5. O tratamento é sempre conservador44.

DOR NO ANTE PÉ

• Fraturas de estresse. Durante a execução daatividade de marcha prolongada, corrida ou dançasaeróbicas pode ocorrer fratura do cólo de um ou mais ossosmetatarseanos; geralmente é mais comum comprometendoo segundo metatarseano. Inicialmente instala-se dor nopé durante a corrida ou dança que, ulteriormente,manifesta-se durante a marcha e é agravada pela pressãoou peso. Ao exame, observa-se dor à palpação no local dafratura. As radiografias inicialmente são normais, sendoas lesões evidentes após a 3ª ou 4ª semana5, porém acintilografia óssea confirma o diagnóstico precocemente44.

• Metatarsalgia. Causa dor intensa ou moderadana região plantar do ante-pé, geralmente na região dacabeça do segundo e terceiro metatarseanos devido àsobrecarga desproporcional ao peso do corpo. É agravadadurante a pressão sobre o osso afetado e pelo peso corpóreodurante a marcha. Ao exame, observa-se calo na regiãoplantar sob o 2º e 3º metatarseanos. A palpação revela dorque é agravado quando o examinador comprime a cabeçados metatarseanos (Neuroma de Morton)5,44.

• Osteocondrite da cabeça metatarseana (doençade Freiberg). Ocorre habitualmente em meninos (75%)após 13 anos. Caracteriza-se pela ocorrência de dor naarticulação metatarsofalangeana que é agravada na posiçãoortostática e durante a marcha. Ao exame observa-seespessamento, edema local e limitação dos movimentosna articulação metatarsofalangeana. As radiografias,inicialmente são normais; revelam aumento da densidadeóssea, ulteriormente43.

DOR NOS DEDOS


• Hálux valgo. É deformidade estática maisfreqüente em mulheres na proporção de 10:1. Há tendênciada ocorrência familiar associada a fatores mecânicospredisponents. Caracteriza-se por desvio lateral do 1º dedo,aumento do ângulo entre o 1º e o 2º metatarseanos ealargamento do arco transverso anterior da proeminênciamedial do nível da cabeça do primeiro metatarseano. Éagravado com o uso de calçados bico fino. Clinicamente

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manifesta-se como dor e inflamação na proeminênciamedial e hipertrofia da bursa causada pelo atrito contra ocalçado; em alguns casos, a compressão dorso-medial nosnervos sensitivos causa parestesias no hálux. Pode ocorrerdificuldade para usar calçados fechados. O tratamentoconservador consiste do uso de calçados macios, largos,com forma quadrada e cobertura anterior elevada paraacomodar melhor os dedos. Fisioterapia e órteses sãopouco eficazes. Quando o tratamento conservador éinsatisfatório, a correção cirúrgica é recomendada25.

• Joanete do 5º dedo (Joanete de Alfaiate). Édeformidade em varo na articulação metatarsofalangeanacom a cabeça do 5º metatarseano descoberta lateralmente.Quando associado ao hálux valgo, o pé torna-se alargadoanteriormente. A dor é, provocada pela inflamação dabolsa que situa-se sobre a cabeça do 5º metatarseanodevido ao atrito com o calçado. Há também rubor, edemae saliência lateral45. O uso de calçados apropriados reduzos sintomas. A persistência dos sintomas é critério paraindicação do tratamento cirúrgico que visa à ressecção daproeminência lateral e ou osteotomia do 5º metatarseano5.

• Osteoartrose da articulação metatarsofalan-geana. Resulta em pé plano anterior e em desconforto5.

• Hálux rígido. É uma artrite degenerativaarticulação metatarsofalangeana, que ocorre em 2% dapopulação com mais de 30 anos. Os principais sintomassão dor e rigidez, especialmente à dorsiflexão do hálux. Oinício da sintomatologia é gradual, havendo agravamentocom a atividade física e quando há desprendimento dohálux durante a marcha. Calçados muito flexíveis e comsalto costumam agravar a dor. Calçados rígidos quelimitam a dorsiflexão melhoram os sintomas. A ressecçãodo ostéofito dorsal, as ressecções artroplásticas ou aartrodese são indicados em casos rebeldes24.

• Deformidade dos pequenos dedos. Adeformidade em garra dos dedos é provocada porhiperextensão das articulações metatarsofalangeanas eflexão da interfalangeana próximal e distal, enquanto quenos dedos em martelo há hiperextensão das articulaçõesmetatarsofalangeanas e interfalangeanas distais e flexãoao interfalangeana proximal46. Essas deformidades podemser decorrentes de pressão inadequada na extremidade dossapatos, seqüelas de traumatismos ou ser congênita ouassociada a afecções neurológicas como a doença deCharcot-Marie-Tooth. A dor é devida ao atrito dascalosidades no sapato. A calosidade interfere com a funçãoe causa dor quando há cargas nas cabeças dosmetatarseanos. Ao exame observa-se deformidade e,ulteriormente, queratose. O tratamento consiste do uso decalçados adequados, palmilhas com apoio retrocapital.Quando a deformidade é flexível pode sua correção com

transferências tendíneas, quando há rigidez, as ressecçõesartropláticas e as artrodeses podem ser necessárias29.

• Gota. Causa dor intensa na articulaçãometatarsofalangeana do primeiro dedo que se agrava àpalpação e à movimentação do hálux. O exame revelaedema, hiperemia e restrição da movimentação daarticulação. A presença de cristais de ácido úrico no líquidosinovial e a hiperuricemia plasmática confirmam odiagnóstico. Nível sérico levemente elevado de ácido úriconão é suficiente, na ausência de crise, para configurar odiagnóstico de gota10,27.

• Lesões dos sesamóides. Os sesamóides são ossosimportantes funcionalmente porque agem como polia nomecanismo flexor do hálux e contribuem para dispersãodo impacto sobre a cabeça do 1º metatarso. As alteraçõespatológicas dos ossos sesamóides do hálux incluemprocessos inflamatórios, fraturas por estresse e artrites.As sesamoidites são relacionadas aos estresses repetidose devidas à inflamação dos sesamóide que resulta em dorque é agravada durante a dorso-flexão da articulaçãometatarsofalangeana e com o apoio. A dor é localizadaabaixo da cabeça do primeiro metatarso e associa-se ounão a edema. O tratamento consiste do uso de órteses paraabsorção do impacto e do emprego de medidasantiflamatórias locais. O tratamento cirúrgico raramenteé necessário28.

• Artrite reumatóide e osteoartrite. Comprometeuma mais articulações do pé e apresenta característicassimilares às de outras artrites10,18,22,27.

Neuropatias

• Neuroma interdigital (Neuroma de Morton). Osnervos digitais (ramos do nervo tibial) podem sercomprimidos pelo ligamento transverso entre as cabeçasdo terceiro e quarto metatarseanos e causar dor na regiãodo ante-pé que se agrava à posição ortostática e durante amarcha e melhora com a retirada do sapato. O neuromade Morton não é um neuroma verdadeiro e sim uma fibroseperineural no nervo digital comum secundária atraumatismos repetidos do nervo contra o ligamentotransverso, durante a dorsiflexão dos dedos. É mais comumno 3º espaço interdigital onde o nervo recebe ramo donervo plantar lateral e outro do plantar medial; raramenteocorre no 2º espaço. É mais freqüente em mulheres. Osintoma mais comum é a dor no antepé e eventualmente,sensações parestésicas nos dedos. A dor é aguda, emqueimor, muitas vezes, em pontada. Episódios de dorlancinante e irradiada para o 3º e 4º artelhos são comuns.A dor é reproduzida com a compressão lateral do espaçointerósseo no antepé. O exame revela que o antepé é plano


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e que há espessamento do nervo digital. O ultrassom e aressonância magnética podem revelar o neuroma. Otratamento consiste do uso de órteses, orientação quantoao uso de calçados e, eventualmente, infiltrações comcorticosteróides. A neurectomia proporciona resultadossatisfatórios em 95% dos casos37.

• Polineuropatias periféricas. Pode ser decorrentede várias condições clínicas, destacam-se entre elas,diabete, a intoxicações exógenas, síndromes carenciais.Caracterizam-se pela ocorrência de sensações dedormência, queimor ou formigamentos localizados nasextremidades. Predominam nos MMII seguindo-se oacometimento dos membros superiores. As alteraçõesapresentam caracteristicamente distribuição em sapato ouem bota. O tratamento consiste do uso de medicamentosanticonvulsivantes e psicotrópicos ao lado da eliminaçãodos fatores causais40.

• Dor fantasma. Menos de 5% dos doentes quesofre amputação apresenta dor fantasma. O fenômenofantasma é universal. A dor fantasma caracteriza-se pelafusão da imagem do membro fantasma com a imagem dador. Macrossomia e microssomia, estáticos ou dinâmicos,espasmos no coto de amputação são anormalidades econcorrem para sua expressão. O tratamento é semelhanteao das polineuropatias periféricas40.

DOR DECORRENTE DE AFECÇÕES VASCULARES

• Aterosclerose obliterante. É componente daaterosclerose generalizada e que comumente acomete osegmento da porção distal da artéria aorta, artéria ilíaca eseus ramos nos membros inferiores incluindo a artériafemoral, artéria tibial anterior e posterior e, menosextensamente, a artéria peronera. Esta condição éresponsável por mais de 95% das causas de afecçãooclusiva vascular crônica dos membros inferiores. O atode fumar, hiperlipidemia e a hipertensão aceleram aprogressão da aterosclerose. Clinicamente manifesta-secomo claudicação intermitente (fadiga extrema, sensaçãode cãimbras ou de aperto muscular) que progride para asensação de dor aguda e, ocasionalmente, de dormênciadurante a marcha e que melhora após alguns minutos derepouso. A distância percorrida que induz esta condiçãotorna-se progressivamente menor à medida que a doençaprogride. O desconforto é mais intenso quando ascaminhadas são realizadas com maior velocidade. Quandoo acometimento é da região aórto-ilíaca a claudicação oua dor ocorrem na região glútea, quadril, coxas epanturrilhas; quando o comprometimento é do segmentotibial e poplíteo a dor e a claudicação ocorrem distalmenteao joelho. Quando é confinada às artérias tibiais ou artéria

peronera não há claudicação; quando há acometimentoda artéria poplítea e da artéria femoral superficial ocorrediscreta claudicação na panturrilha. A dor manifesta-seem repouso quando a doença acomete vários vasosincluindo seus colaterais. A dor durante repouso sempreacomete os pés distalmente e é intensa em queimorconstante, inicialmente acentua-se à noite porque o doentenão mantém o pé pendente. Freqüentemente associa-se aalterações tróficas nos pés e raramente melhoraespontaneamente. Quando ocorre neuropatia a dor torna-se lancinante, em choque na perna e no pé. Ao exameclínico observa-se redução ou ausência dos pulsos ealterações da cor do tegumento. O tratamento consiste douso de medicação sintomática, restauração da circulaçãoe, em alguns casos, de simpatectomia química ou cirúrgica.A estimulação elétrica da medula espinal é opção em casosem que as úlceras não são de grande magnitude.

• Trombogeite obterante. É uma doença oclusivaque acomete artérias de pequena e médio calibre e veias,principalmente das porções distais inicialmente dosmembros inferiores em fumantes adultos do sexomasculino e que melhora com a interrupção do tabagismo.Caracteriza-se pela ocorrência de processo inflamatórioem todas as camadas dos vasos de pequeno e médio calibre,arteriais ou venosos, especialmente da artéria tibialposterior e anterior, artéria plantar e artérias digitais. Asartérias de grande calibre são comprometidas tardiamente.Pode ocorrer trombose no segmento acometido. O quadroclínico assemelha-se ao da doença arteroscleróticaobstrutiva ou seja a sensibilidade ao frio com o padrão dedoença de Raynaud ocorre em cerca de 50% dos doentes.O doente apresenta claudicação com dor em peso oucãimbra e sensação de fadiga que melhora com o repouso.A dor em repouso geralmente acomete os dedos e o pé emais freqüentemente é em queimor sendo agravadadurante a elevação da extremidade, pode não ser com apostura do pé pendente. Tardiamente o doente podeapresentar dor com padrão de neuropatia isquêmica. Odiagnóstico é realizado baseando-se nos elementos dehistória e de exame físico especialmente pela avaliaçãodos pulsos distais. O pulso tibial ou do dorso do pé ouambos pode estar comprometido. O tratamento consisteda interrupção do ato de fumar, uso de anticoagulantes,esteróides, corticosteróides, vasodilatadores, ingestão deálcool e outros agentes. O bloqueio simpático regionalcom anestésicos de longa duração é de valor diagnósticoe pode melhorar a dor temporariamente. A simpatectomiapode ser opção em casos rebeldes.

• Oclusão arterial aguda. Trombose primária,embolismo ou lesão das artérias, geralmente de médiodiâmetro dos membros inferiores e, eventualmente,síndromes compartimentais pode comprometer a

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circulação nos membros e causar sintomatologia quedepende do grau da oclusão, magnitude da circulaçãocolateral, local da exclusão e duração da isquemia.Quando discreta, a dor é periódica e temporária em pesolocalizada no local da oclusão; quando intensa, a dorassocia-se a palidez, comprometimento dos pulsos,parestesias e paralisia. O tratamento consiste narestauração da circulação, preferentemente antes de 8horas após sua instalação. A embolectomia usando catéterde Fogarty, os anticoagulantes e após bloqueios simpáticopodem ser úteis na fase inicial. Catéteres epidurais coma finalidade analgésica e vasodilatadora é opção em casosrebeldes.

• Doença de Raynaud. É caracterizada pelocomprometimento simétrico da circulação nos dedos ealterações da coloração do tegumento que podem progredirpara ulceração nas extremidades dos dedos e, às vezes,para gangrena. Os dedos tornam-se pálidos à exposiçãoao frio, ulteriormente azulados e, finalmente,avermelhados quando aquecidos (alterações tri-fásicas decor). Inicialmente, apenas as extremidades dos dedos sãocomprometidas e ulteriormente, as porções proximais dosdedos. Em fases avançadas, as alterações da cor podemacometer o dorso do pé em repouso e, nos estadosavançados, os ataques tornam-se tão intensos e freqüentesque são incapacitantes. Em casos discretos, medidas gerais,como evitar os ambientes frios podem ser eficazes. Emcasos moderados os vasodilatadores são úteis. Asimpatectomia deve ser considerada em doentes comdoença moderada a intensa.

• Acrocianose. É uma condição vasoespástica quese caracteriza por hipotermia, edema e hiperhidrose nasextremidades. A sintomatologia é mais expressiva noinverno e pode ser confundida com a doença de Raynaud.O tratamento consiste da orientação uma vez queapresenta evolução benigna; deve se evitar a exposiçãoao frio. Em casos mais graves, os vasodilatadores podemser necessários. A simpatectomia é procedimento deexceção.

• Eritromelalgia. É caracterizada pela ocorrênciade hiperemia e sensação de queimor nas extremidadesdevidas à vasodilatação. Aspirina e metisergida entreoutros agentes, proporcionam alívio da sintomatologia.

• Tromboflebite. Consiste da oclusão parcial outotal de uma veia por um trombo acarretando dor,endurecimento da região comprometida, eritema e edemamuitas vezes na porção distal do membro. Geralmente éassociasda a doenças inflamatórias da veia ou de suasvizinhanças. O trombo adere-se à parede dos vasos e podemigrar. Freqüentemente a dor localiza-se na panturrilha ese associa a aumento localizado da tensão e se acentua àdorso-flexão do pé, dilatação das veias superficiais, edemae palidez difusa na extremidade acometida. O tratamentoconsiste da aplicação do calor, elevação do membroinferior, uso de AAINHs, analgésicos opióides, antibióticoe heparina ou heparinóides.

• Trombose das veias profundas. Caracteriza-sepela ocorrência de dor e aumento da tensão da panturrilha,aumento da tensão e do turgor tecidual, edema, aumentoda temperatura cutânea, etc. O tratamento consiste daeliminação de fonte dos trombos, restauração da patênciavenosa, prevenção da embolia pulmonar e redução dasseqüelas da hipertensão venosa. O nervo inferior deve serelevado e a dor controlada com o uso de AAINHs eopióides. O uso de anticoagulantes é recomendado.

CONCLUSÃO

Várias são as causas de dor nos MMII. As afecçõesmúsculo-esqueléticas são as causas mais freqüentes dedor neste segmento corpóreo. Na maioria dos casos, odiagnóstico é fundamentado na história e no examefísico, sendo os exames complementares necessáriospara o diagnóstico diferencial em muitos casos. Odiagnóstico precoce e o tratamento adequado previnema cronificação da dor e suas repercussões biológicas,psíquicas e sociais.

Teixeira, M.J. Lin, T.Y., Fernandes, T.D., Hernandez, A.J., Romano, M.A., Forni, J.E.N., Amatuzzi, M. Lower limb pain. Rev.Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):391-414, 2001.

ABSTRACTS: Lower limb pains are very commom. Many muscle-skeletal, neuropathic, vascular and visceral abnormalities maybe responsible for pain in the lower limbs. The analysis of the clinical history, the medical evaluation and, when necessary, thecomplementary exams allows the precise diagnosis in majority of the cases. The treatment is based in the elimination of the causalcondictions and, when necessary, in the use of analgesics, psychotropics, physical medicine, psychotherapy and functionalneurosurgical procedures.

KEYWORDS: Pain/pathology. Leg/pathology. Knee/pathology. Myofascial pain syndromes/pathology. Joint diseases/pathology.Neuromuscular diseases/pathology. Vascular diseases/pathology.


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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Amatuzzi, M.M. Indicações do tratamento cirúrgico do jo-elho agudo. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Univ. São Paulo,46:256-61, 1991.

2. Angermann, P. Chronic retrocalcaneal bursitis treated byresection of the calcaneus. Foot Ankle, 10:285-7, 1990.

3. Battista, A.F., Lusskin, R. The anatomy and physiology ofthe peripheral nerves. Foot Ankle, 7:65-70, 1986.

4. Beals, R.K. Painful snapping hip in yoing adults. West. J.Med., 159:481-2, 1993.

5. Bonica, J.J. The management of pain. Philadelphia, Lea& Febiger, 1990.

6. Cimino, W.R. Tarsal tunnel syndrome: review of theliterature. Foot Ankle, 11:47-52, 1990.

7. Fischer, A.A., DeCosta, C., Levy, H. Diagnosis offibromyalgis (FM) by manual pressure is unreliable:Quantification of tender point sensitivity by algometer isnecessary in clinical practice. J. Musculosk. Pain, 3:139,1995.

8. Fowler, A., Phillip, J.F. Abnormality of the calcaneus as acause of painful heel: Its diagnosis and operative treatment.Br. J. Surg., 32:494-8, 1945.

9. Frey, C., Rosenberg, Z., Shereffet, M.J., Kim, H. Theretrocalcaneal bursa: anatomy and bursography. Foot Ankle,13:203-7, 1992.

10. Garcia-Porrua, C., Gonzalez-Gay, M.A., Corredoira, J.,Vazquez-Caruncho, M. Hip pain. Ann. Rheum. Dis., 58:148-9, 1999.

11. Goel, A. Meralgia paresthetica secondary to limb lengthdiscrepancy: case report. Arch. Phys. Med. Rehabil., 80:348-9, 1999.

12. Goodfellow, J., Hungerford, D.S., Zinde, M. Patello femoralmechanisms and pathology. I. Functional anatomy of thepatello femoral. Joint J. Bone Surg., 58(B):287-90, 1976.

13. Grabam, G.P., Fairclough, J. The knee. In: Klippel, J.H.,Dieppe, P.A., ed. Rheumatology. 2.ed. London, Mosby,1988. Section 4, p.11.1-11.

14. Hedger, S., Darby, T., Smith, M.D. Unexplained hip pain:look beyond the obvius abnormality. Ann. Rheum. Dis.,57:131-3, 1998.

15. Hernandez, A.J. Biomecânica dos ligamentos do joelho. In:Sotto, A.R., Camanho, G.L., ed. O joelho agudo. São Paulo,Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo, 1994. p.62-6.

16. Homes Jr , G.B., Mann, R.A. Possible epidemiologicalfactors associated with rupture of the posterior tibial tendon.Foot Ankle, 13:70-9, 1992.

17. Hoppenfeld, S. Propedêutica ortopédica: coluna e extre-midades. Rio de Janeiro, Atheneu, 1987.

18. Johnson, J.E., Johnson, K.A. Dowel arthrodesis fordegenerative arthritis of the tarsometatarsal (Lisfranc) joints.Foot Ankle, 6:243-53, 1986.

19. Kingzett-Taylor, A., Tirman, P.F., Feller, J., McGann, W.,Pietro, V., Wischer, T., Cameron, J.Á., Cvitanic, O., Genant,H. Tendinosis and tears of gluteus medius and minimusmuscles as a cause of hip pain. MR imaging findings. AJRAm. J. Roentgenol., 173:1123-6, 1999.

20. Klippel, J.H., Dieppe, P.A. Rheumatology. 2.ed. London,Mosby, 1988. cap. 4, p.1-8.

21. Lianza, S. Medicina de reabilitação. Rio de Janeiro,Guanabara Koogan, 1995.

22. Levi, S., Ansell, B.M., Klenerman, L. Tarsometatarsalinvolvement in juvenile spondyloarthrophaty. Foot Ankle,11:90-2, 1990.

23. Levine, M.J., Wapner, K.L., Lee, T.H., et. al. Surgicalmanagement of the rheumatoid forefoot. Foot Ankle, 14:303,1993.

24. Mann, R.A., Clanton, T.O. Hallux rigidus: treatment bycheilectomy. J. Bone Joint Surg., 70A:400-6, 1988.

25. Mann, R.A., Coughlin, M.J. Adult hallux valgus. In: Mann,R.A., Coughlin, M.J., ed. Surgery of the foot and ankle.6.ed. St. Louis, C.V. Mosby, 1993. v.1, p.167-296.

26. Mann, R.A., Thompson, F.M. Rupture of the posterior tibialtendon causing flat foot: Surgical treatment. J. Bone JointSurg., 67A:556-61, 1985.

27. Mazieres, B.M., Carette, S. The hip. In: Klippel, J.H.,Dieppe, P.A., ed. Rheumatology. 2.ed. London, Mosby,1988. section 4, p.10.1-10.8.

28. McBryde, A.M. Jr, Anderson, R.B. Sesamoid foot problemsin the athlete. Clin. Sports Med., 7:51-60, 1988.

29. Mizel, M.S. Correction of hammertoe and mallet toedeformities. Operative techniques. Orthopaedics, 2:188-94,1992.

30. Mumenthaler, M., Schliack, H. Peripheral nerve lesions.In: Verlag, G.T., ed. Stuttgart, Thieme Medical Publishers,1991.

31. Northfield, D.W.C. The surgery of the central nervoussystem: a textbook for graduate stundents. London,Blackwell, 1973.

32. Paulos, L., Coleman, S.S., Samuelson, K.M. Pes cavovarus:review of surgical approach using selective soft-tissueprocedures. J. Bone Joint Surg., 62A:942-953, 1980.

33. Rachlin, E.S. Myofascial pain and fibromyalgia. St. Louis,Mosby, 1994.

34. Salomão, O., Napoli, M.M.M., Carvalho Jr, A.E., Fernandes,T.D., Marques, J., Hernandez, A.J. Talocalcaneal coalition:diagnosis and surgical management. Foot Ankle, 13:251-6,1992.

35. Sammarco, G.J., Diraimondo, C.V. Chronic peroneus brevistendon lesions. Foot Ankle, 9:163-70, 1989.

36. Sangeorzan, B.J., Veith, R.G., Hansen, S.T. Jr. Salvage ofLisfranc’s tarsometatarsal joint by arthrodesis. Foot Ankle,10:193-200, 1990.

37. Shereff, M.J., Grande, D.A. Electron microscopic analysisof the interdigital neuroma. Clin. Orthop., 271:296-9, 1991.

38. Staheli, L.T., Chew, D.E., Cobertt, M. The longitudinal arch:A survey of 882 feet in normal children and adults. J. BoneJoint Surg., 69A:426-8, 1987.

39. Teixeira, M.J. Fatores extragenitais da algia pélvica. In:Pinotti, J.A., Bastos, A.C., Peixoto, S., ed. Urgências emginecologia. São Paulo, Atheneu, 1994. p.193-225.

40. Teixeira, M.J. Síndromes dolorosas. Rev. Med. (São Pau-lo), 76:21-6, 1997.

414


Edição Especial

41. Teixeira, M.J., Pimenta, C.A.M., Grossi, S.A.A., Cruz,D.A.L.M. Avaliação da dor: fundamentos teóricos e análi-se crítica. Rev. Med. (São Paulo)., 78:85-114, 1999.

42. Travell, J.G., Simons, D.G. Myofascial pain dysfunction.The trigger point manual: the lower extremities. Baltimore,Williams & Wilkins, 1983. v.1.

43. Tachdjian, M.O. Ortopedia pediátrica. São Paulo, Manole,1995. v.2.

44. Skinner, H.B. Current diagnosis & treatment in orthopedics.Norwalk, Appleton, 1995.

45. Hoppenfeld, S. Propedentico ortopédica coluna e extremi-dade. Rio de Janeiro, Atheneu, 1980.

46. Cipriano, J.J., John, W.T. White, M.E. Manual fotográficode testes ortopédicos e neurológicos. 3.ed. São Paulo,Manole, 1999.

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