dopplervelocimetria colorida dos vasos orbitais

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pois os vasos da circulação orbital são depequeno calibre, o que reduzia a fidelidadedos dados obtidos durante o exame(1).

As primeiras publicações sobre a dop-plervelocimetria colorida na circulaçãoorbital datam do final da década de oiten-ta, quando foram descritos os padrões nor-mais e alterados dos vasos arteriais e veno-sos, concluindo que a dopplervelocimetriacolorida seria um método útil na investi-gação das doenças orbitais e oculares(1–4).Atualmente, com o emprego de equipa-mentos de alta resolução com dopplerve-locimetria colorida, é possível determinara anatomia vascular orbital com grandeprecisão. Além disso, este método reduz otempo de execução do exame e favorece acorreção adequada do ângulo de insona-ção do Doppler, para fins de cálculos dasvelocidades de fluxo no interior do vasoestudado.

O campo de estudo da dopplerveloci-metria colorida dos vasos orbitais e ocula-res não ficou restrito à oftalmologia, sendoque vários autores publicaram sobre ométodo na avaliação da circulação orbitalde gestantes portadoras de pré-eclâmpsia,visando a um melhor entendimento da fi-

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siopatologia desta doença(5–8). Alguns au-tores também enfocaram o papel da dop-plervelocimetria colorida na análise daresposta dos vasos orbitais diante da açãode drogas vasodilatadoras(8,9).

O objetivo deste estudo é descrever aanatomia normal da região orbital, bemcomo detalhar a técnica de exame doppler-velocimétrico colorido, tendo em vista sereste um exame acessível e reprodutívelpara pesquisa em vários segmentos da me-dicina moderna.

ANATOMIA DA CIRCULAÇÃOORBITAL NORMAL

A circulação orbital é composta por va-sos arteriais que se originam da artéria of-tálmica, sendo esta artéria ramo direto dacarótida interna, que é responsável porgrande parte da irrigação cerebral. A arté-ria oftálmica raramente poderá originar-seda artéria meníngea média ou da artériacomunicante anterior(10), e na órbita ela seencontra localizada entre o músculo retolateral e o nervo óptico. Este vaso origina-se na região temporal e posterior ao nervoóptico, dirigindo-se anteriormente ao nível

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INTRODUÇÃO

Em várias doenças oftálmicas, como aretinopatia diabética e o glaucoma, há al-terações significativas no padrão vascularocular. A identificação destas alteraçõesvasculares é importante, pois auxilia naprogramação de condutas terapêuticas.Existe grande interesse em se desenvolvernovas técnicas não invasivas, acessíveis ereprodutíveis para o estudo da vasculari-zação ocular.

Uma das técnicas descritas inicialmentepara a análise da artéria oftálmica foi a dop-plerfluxometria em preto e branco, porémeste método mostrou-se muito impreciso,

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da região nasal, depois de cruzar o nervoóptico, onde dá origem a grande parte dosseus ramos: artéria central da retina, arté-rias ciliares posteriores, artéria lacrimal,artéria supratroclear e artéria supra-orbi-tal (Figura 1). Alguns autores demonstra-ram, em grandes séries de cadáveres disse-cados, que existe uma variabilidade consi-derável no curso anatômico da artéria of-tálmica e seus ramos(11,12). Nessas séries, ocruzamento da artéria acima do nervo óp-tico foi achado comum em 80% dos casos,mas este cruzamento também pode ocor-rer abaixo do nervo. É importante lembrarque a artéria oftálmica compõe um dos ei-xos secundários que ligam o sistema caro-tídeo externo com o interno, seguindo aseqüência dos seguintes vasos: artéria ca-rótida externa, artéria temporal superficial,artéria supra-orbital, artéria oftálmica eartéria carótida interna, a fim de manter osuporte sanguíneo para o sistema nervosocentral. Este eixo vascular secundário é ati-vado na presença de estenose hemodina-micamente significativa da artéria carótidainterna e pode ser diagnosticado através doregistro de fluxo retrógrado no Doppler dasartérias oftálmicas(10). A regulação do fluxoda artéria oftálmica está sob o controle dosistema nervoso autônomo, portanto, o es-tímulo de receptores cervicais simpáticosreduz o fluxo na artéria oftálmica, ao passoque a simpatectomia eleva o fluxo.

A artéria central da retina é um vaso queentra dentro do nervo óptico distalmenteao forame óptico, em conjunto com a veiacentral da retina, e termina na retina semanastomoses significantes(3). Portanto, aartéria central da retina é um vaso termi-nal, que tem um mecanismo característicode auto-regulação, não estando, assim,sujeita à ação do sistema nervoso autôno-mo. A artéria central da retina mede emmédia 0,3 mm de diâmetro e pode ser ob-servada até a uma distância de 1 cm daborda do nervo óptico(13).

As artérias ciliares posteriores longas ecurtas perfuram a esclera para irrigarem ocorpo ciliar, a íris e a coróide. Uma porçãodestes vasos é identificada no estudo dop-plervelocimétrico colorido ao nível da faceposterior da região do globo ocular.

A artéria lacrimal origina-se da artériaoftálmica quando esta ainda está lateral aonervo óptico. O seu trajeto é lateral e an-

terior ao longo da borda superior do mús-culo reto lateral e irriga a glândula lacri-mal, a conjuntiva e as pálpebras. Ela daráorigem a um ramo meníngeo recorrenteque se anastomosará com a artéria menín-gea média, formando um eixo de comuni-cação entre as artérias carótidas interna eexterna.

A artéria supra-orbital pode se originarem vários pontos da artéria oftálmica, oque dificulta a sua identificação pela dop-plervelocimetria. A artéria supratroclearcruza a borda supra-orbital e irriga a frontee o couro cabeludo, mas também é de di-fícil visualização na análise dopplervelo-cimétrica.

As veias oftálmicas passam lateralmenteà artéria oftálmica e através da fissura or-bital superior. São divididas em superior einferior, sendo que o ramo superior podeser identificado pela dopplerfluxometria, jáo inferior é de difícil identificação por estemétodo. A veia oftálmica superior é forma-da próximo à raiz do nariz pela união dasveias supra-orbital e angular; além disso,ela acompanha a artéria oftálmica, passan-do através da fissura orbital superior e ter-minando no seio cavernoso. Já as veiasvorticosas são em número de quatro, per-furam a esclera obliquamente e terminamnas veias oftálmicas, sendo responsáveispela drenagem da úvea. A veia central da

retina é identificada junto da artéria cen-tral da retina, entrando freqüentemente noseio cavernoso diretamente, podendo jun-tar-se com uma das veias oftálmicas.

TÉCNICA DE EXAME

O exame deve ser realizado com o pa-ciente em decúbito dorsal ou em decúbitolateral esquerdo, no caso de gestantes. Otransdutor é posicionado transversalmentena pálpebra superior do paciente com osolhos fechados, após a colocação de umagota de gel. O examinador deverá realizarmovimentos no sentido cranial e caudal, afim de se identificar os vasos, mantendo ocuidado para não pressionar o transdutorsobre a pálpebra, pois esta pressão poderáalterar os resultados dopplervelocimétri-cos obtidos. O equipamento usado para oexame deverá ser de alta resolução, comtransdutor linear eletrônico de 7,5 MHz.O ângulo de insonação da amostra volumeda dopplervelocimetria deverá ser prefe-rencialmente abaixo de 20 graus, com fil-tro de 50 Hz, freqüência de repetição depulso (PRF) de 125 kHz e amostra volu-me de 2 mm. O tempo médio descrito paraa execução do exame é de 5 a 15 minutospara cada órbita(3,14).

Não há diferença estatisticamente sig-nificativa dos dados obtidos de um lado do

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paciente para o outro, quando de trata dedoenças sistêmicas ou em pacientes nor-mais(15), além de ser um exame comprova-damente reprodutível(16).

A artéria oftálmica será identificadamais profundamente na face temporal daregião retrobulbar, sendo possível visuali-zar o seu cruzamento anterior ao nervoóptico, prosseguindo medialmente em re-lação ao nervo em sua porção mais super-ficial. O registro da artéria poderá ser feitoem qualquer ponto do seu trajeto, ondeserá obtido um fluxo de maior velocidade,com padrão dicrótico na fase de desacele-ração, semelhante ao observado na artériacarótida interna (Figura 2). O pico de ve-locidade sistólica da artéria oftálmica é, em

média, de 31 cm/s ± 4,2(4). Já a artéria cen-tral da retina é identificada no interior dos5 mm proximais do nervo óptico e sua ondade velocidade de fluxo é pulsátil, com bai-xas velocidades, sendo necessário, em al-gumas vezes, reduzir a PRF para que seobtenha um registro melhor. É importanterelembrar que o registro pulsátil e positivoda artéria central da retina deverá ser acom-panhado do registro contínuo e negativo daveia homônima (Figura 3). O pico de velo-cidade sistólica da artéria central da retinaé de aproximadamente 10,3 cm/s ± 2,1(4).

As artérias ciliares posteriores podemser identificadas próximas ao nervo ópticoe posteriormente à artéria central da reti-na (Figura 4). As ondas de velocidade de

fluxo das artérias ciliares têm pulsatilidadesemelhante à da artéria oftálmica, diferindopelos picos de velocidade, que são meno-res e em torno de 12,4 cm/s ± 4,8(4).

A artéria supra-orbital pode ser identi-ficada com a angulação cranial e anteriordo transdutor posicionado transversalmen-te na superfície palpebral do paciente.

A veia oftálmica superior é identificadana órbita nasal superior, sendo formadapelas veias do vórtex, e cruza posterior-mente o nervo óptico, com registro de ondanegativa e contínua (Figura 5). As veiasorbitais respondem à manobra de Valsal-va, sendo observado fluxo retrógrado nafase inicial da manobra, seguido da ausên-cia de fluxo na fase tardia da manobra e um

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acentuado fluxo anterógrado depois decessada a manobra nos pacientes normais.O registro da onda venosa é caracterizadopor fluxo negativo e contínuo. A falta doregistro de fluxo no interior da veia confi-gura a ausência da patência e o quadro detrombose venosa. Outra alteração venosaque pode ocorrer é a dilatação varicosa, emque se observa aumento do calibre da veiadurante a manobra de Valsalva.

Existem várias formas de se quantificaro fluxo no interior dos vasos arteriais. Osíndices mais usados são o índice de resis-tência de Pourcelot, o índice de pulsatili-dade, os picos de velocidades sistólica ediastólica e o tempo de aceleração sistóli-co. Outras fórmulas usadas para se quan-tificar os fluxos no território orbital estãosendo propostas, visando à obtenção dedados mais fidedignos e reprodutíveis, jáque este território é de baixa complacên-cia e resistência(8,14,17). Nakatsuka et al.(7),em 2002, descreveram um novo índicepara avaliação do fluxo na artéria oftálmi-ca, por eles denominado de “peak ratio”.Este índice consiste na divisão do segun-do pico de velocidade (PVS2), obtido naonda de velocidade de fluxo dicrótica, pelopico de velocidade sistólica (PVS1) (Figu-ra 6). Portanto, quanto maior for o PVS2,maior será o “peak ratio”, configurando umquadro de hiperperfusão no território daartéria oftálmica.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A dopplerfluxometria colorida dos va-sos orbitais é um campo aberto para estudoe pesquisa em várias áreas médicas, por setratar de um exame reprodutível e de fácilexecução por profissionais adequadamentetreinados(18).

As alterações nos fluxos dos vasos or-bitais têm sido usadas para caracterizardoenças e ampliar o entendimento de di-ferentes desordens vasculares de origemnão tumoral, como obstrução da artériacarótida interna, oclusão da veia central daretina, arterite de células gigantes, glauco-ma, diabetes mellitus, fístulas carótido-ca-vernosas, malformações arteriovenosas, ce-gueira com suspeita de isquemia do nervo

óptico, bem como estudo e pesquisa emgestantes portadoras de hipertensão nagestação ou restrição de crescimento intra-útero(18,19).

Acreditamos que futuramente surgirãonovas aplicações da dopplerfluxometriados vasos orbitais e que este exame poderáser inserido na prática diária do ultra-so-nografista, visando à melhoria da qualidadeno diagnóstico e seguimento das doençasoculares e sistêmicas.

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