DOPPLER EM GESTANTES HIPERTENSAS

Dra. Lívia Kassis Garla Monteiro 1

Dra. Márcia Konrath de Almeida Wassler 2

Introdução: Efeito Doppler

É uma característica observada nas ondas quando emitidas ou refletidas por um objeto que está em movimento em relação ao observador. Foi-lhe atribuído este nome em homenagem a Johann Christian Andreas Doppler, que o descreveu teoricamente pela primeira vez em 1842. A primeira comprovação foi obtida pelo cientista alemão Christoph B. Ballot, em 1845, numa experiência com ondas sonoras. Em ondas eletromagnéticas, este mesmo fenômeno foi descoberto de maneira independente, em 1848, pelo francês Hippolyte Fizeau. Por este motivo, o efeito Doppler também é chamado efeito Doppler-Fizeau.

Características

O efeito Doppler permite avaliar a velocidade de objetos através da reflexão de ondas emitidas pelo próprio equipamento de medida, que podem ser radares, baseados em radiofreqüência, ou lasers, que utilizam freqüências luminosas

O transmissor do radar pode operar melhor se uma onda for emitida continuamente, desde que haja a possibilidade de separar o sinal transmitido.

Na medicina, um ecocardiograma utiliza este efeito para medir a direção e velocidade do fluxo sanguíneo ou do tecido cardíaco. O ultra-som Doppler é uma forma especialmente útil na avaliação do fluxo sanguíneo do útero e vasos fetais. Pode ser mostrado de várias formas: com som audível, com espectro de cores dentro do vaso ou na forma de gráficos que permitem a mensuração da velocidade sangüínea nos tecidos normais. A Importância do Doppler em Obstetrícia

A utilidade do Doppler na avaliação de gestantes hipertensas está bem estabelecida. Uma das principais preocupações da obstetrícia atual é a de assegurar-se das boas condições de vitalidade do feto de risco. Esta preocupação é ainda maior quando existem doenças maternas que sabidamente podem causar insuficiência placentária e crescimento intra-uterino restrito (CIUR), como é principalmente o caso da hipertensão arterial¹. Esta é a entidade clínica que mais se associa Fetus – Centro de Estudo Especializado em Medicina Fetal Pós Graduação em Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia 1 Discente: 2 Coordenadora e Professora

ao CIUR e à insuficiência placentária. Antes do advento da técnica dopplervelocimétrica, os diagnósticos dos transtornos placentários baseavam-se nas suas conseqüências, ou seja, nas ocorrências de crescimento inadequado do feto ou de distúrbios de sua oxigenação caracterizados pelo sofrimento fetal. Mudanças radicais tiveram lugar quando pioneiramente, em 1977, Drumm Fitzgerald combinando a técnica da ultrassonografia com o dispositivo de Doppler contínuo, desenvolveram um novo método que possibilitava o estudo do fluxo sangüíneo nas artérias e na veia umbilicais, de forma não-invasiva e segura. Muitos estudos foram realizados e demonstraram que a dopplervelocimetria das artérias uterinas e umbilicais é muito útil no diagnóstico da insuficiência placentária, identificando as gestações nas quais os fetos estão sujeitos a elevado risco de hipoxemia. Vislumbrava-se assim o uso desta nova técnica na avaliação qualitativa da placenta precedendo os distúrbios no compartimento fetal.

A gestação apresenta três principais áreas circulatórias que podem ser alvos de movimento, sendo elas: uterina, placentária e fetal. O Doppler pode avaliar a circulação uterina e fornecer informações sobre o risco que a mãe tem de apresentar dentre outras patologias pressão alta na gravidez. Em relação à circulação fetal e placentária, o Doppler pode indicar sinais de sofrimento fetal.

1. Circulação útero-placentário

A ultrassonografia endovaginal é uma opção para avaliar a circulação uteroplacentária, apesar de sua aplicabilidade prática limitada devido à sobreposição dos índices de impedância vascular dos vasos miometriais (artérias uterinas, arqueadas, radiais e espiraladas), retrotrofoblásticos e da região intervilosa: * O número dos vasos miometriais (artérias e veias) é menor nas gestações normais do que a quantidade identificada nas gestações anormais. * O fluxo no espaço interviloso pode ser identificado, em alguns casos, muito precocemente, mas sua presença é mais freqüentemente constatada após a décima semana de idade gestacional. A presença de fluxo no espaço interviloso é mais freqüente nas mulheres com aborto do que nas mulheres com gestação normal. * Existe uma diminuição da impedância vascular nas artérias uterinas, com diminuição do índice de resistência (IR) e do índice de pulsação (IP) à medida que progride a idade gestacional nas artérias uterinas. Essa diminuição é mais discreta nas demais artérias miometriais.

A incisura diastólica foi definida como parâmetro dopplerfluxométrico de análise qualitativa da artéria uterina e se evidenciou que em gestações com evolução normal as incisuras diastólicas desaparecem nas mesmas até a 26º semana.

Estudos dopplerfluxométrico das artérias uterinas permitem estabelecer o prognóstico materno de maneira acurada, a presença de incisura protodiastólica, indica alteração na circulação uteroplacentária.

A adequada invasão trofoblástica do leito placentário, revelada por histologia típica de alterações fisiológicas, tem como correspondente ausência de incisura diastólica das artérias uterinas bilateralmente, enquanto que a persistência da incisura diastólica nas artérias uterinas é indicador de vasculopatia no leito placentário.

• Artéria uterina normal sem presença de incisura (após 26ª semanas de gestação)

Fonte: Rev Obstet Ginecol Venez v.62 n.3 Caracas set. 2002, Velocimetría Doppler de la arteria uterina como factor de predicción de preeclampsia y crecimiento fetal restringido Drs. Janeth Quintero, Julio Villamediana, Iván Paravisini, Julio Brito, Luis Cadena • Artéria uterina alterada com presença de incisura após a 26ª semana de gestação

Fonte: Rev Obstet Ginecol Venez v.62 n.3 Caracas set. 2002, Velocimetría Doppler de la arteria uterina como factor de predicción de preeclampsia y crecimiento fetal restringido Drs. Janeth Quintero, Julio Villamediana, Iván Paravisini, Julio Brito, Luis Cadena

2. Circulação feto-placentária

Nas duas últimas décadas surgiram importantes avanços nas técnicas de avaliação da vitalidade do feto. Nos anos 70 a Dopplerfluxometria começou a ser usada em obstetrícia, conseqüente aos estudos da circulação fetoplacentaria. Depois disso, os estudos começaram a alvejar a circulação fetal, primeiro a circulação arterial, depois as veias. Isto permitiu que os efeitos de adaptação estudados e comprovados em animais fossem comprovados na espécie humana.

A adaptação consta, de fato, em proteger os órgãos nobres de hipóxia, fato este nominado de centralização da circulação fetal, que ocorre quando a concentração do oxigênio que chega ao feto diminui, sacrificam-se, então órgãos cuja importância é menor, iniciando-se a hipoxia periférica devido a falta de oxigênio e priorizando os órgãos "nobres"( sistema nervoso central, miocárdio e glândulas adrenais).

Se a placenta for gravemente comprometida, apesar do aumento de fluxo sanguíneo, a oxigenação do miocárdio é insuficiente para uma boa contratilidade e uma efetiva ejeção do sangue. Ocorre aumento do volume diastólico final do ventrículo e, conseqüentemente, aumento da pressão diastólica final. Como os dois compartimentos se comunicam no coração do feto, há aumento do fluxo reverso no segmento venoso da circulação fetal.

Sabe-se que a hipoxemia desencadeia, no feto, uma seqüência de alterações que se manifestam nos exames de avaliação da vitalidade fetal: Inicialmente, a resposta hemodinâmica fetal se manifesta com alterações no fluxo sangüíneo do compartimento arterial (centralização da circulação fetal). Depois, as alterações afetam os segmentos venosos da circulação, representando o início da deterioração da função cardíaca fetal. No caso de hipoxia fetal o conhecimento da fisiopatologia fetal permitiria estabelecer as etapas da propedêutica, incentivando a dimensionar o comprometimento, especialmente aquele decorrente

da insuficiência placentária. O uso do Doppler no estudo da circulação feto-placentária e dos compartimentos arterial e venoso da circulação fetal possibilita o reconhecimento dos sinais fetais de asfixia crônica e aguda.

O exame dopplerfluxométrico da artéria umbilical demonstrou ser de extrema importância no seguimento das gestações de alto risco, discriminando os casos com insuficiência placentária, que é o principal mecanismo de sofrimento fetal. Embora haja respaldo fisiopatológico para se afirmar que a presença de centralização da circulação fetal denuncia adaptação fetal à hipoxemia, o seu diagnóstico por meio de alterações do índice pulsátil da artéria cerebral média e da aorta não traduziram o estado de acidemia fetal 6. Quando no compartimento venoso, os resultados alterados do índice de pulsatilidade do ducto venoso apresentaram correlação com os principais resultados neonatais: * Feto prematuro, * Baixo peso * índice de Apgar <7 no primeiro e quinto minutos de vida, * necessidade de internação do recém-nascido em unidade de terapia intensiva * óbito neonatal.

Este segmento vascular apresentou correlação estatisticamente significativa entre a alteração do índice de pulsatilidade venosa e presença de acidose no nascimento. A análise deste segmento vascular pode ser útil em casos graves, nos quais este exame, normalmente não evidenciando alterações, se associa com ausência de acidose ao nascimento. Quanto às alterações no compartimento venoso central do feto, os resultados da avaliação da veia cava inferior não apresentam correlação com os resultados neonatais; isto pode ser pela dificuldade técnica da execução de sua avaliação e por esta sofrer significativas alterações durante o ciclo cardíaco. Já o duto venoso apresentou inegável correlação com os resultados neonatais adversos, podendo constituir elemento auxiliar decisório para a conduta obstétrica. O uso da Dopplerfluxometria identifica casos de sofrimento fetal antes mesmo da cardiotocografia. A decisão de resolução da gestação em casos de alto risco para o sofrimento fetal, principalmente em parto prematuro ou na iminência de, deve ser baseada na análise de todos os exames de vitalidade fetal disponíveis. • Artéria umbilical normal com sístole e diástole de baixa resistência do fluxo sanguíneo

Fonte: RB Vol. 43 nº 3 - Maio / Jun. de 2010. Fetal and placental Doppler velocimetry in hypertensive pregnant women and perinatal outcomes according to gestational age. Pedro Pires, Aníbal Eusébio Faúndes Latham, Suellene Keylla de Magalhães Mabessone, Ana de Fátima de Azevedo Ferreira, Fabiana Gomes de Souza Rodrigues, Janaina Souza Leon, Juliana Limeira de Moura Ramos

• Artéria umbilical alterada com diástole reversa do fluxo sanguíneo

Fonte: Clinica de Ultrassonografia Barra, USBBarra.

3. Circulação Cerebral Fetal

Com a introdução do ultrassom Doppler na obstetrícia tornou-se possível a investigação e a avaliação do estado hemodinâmico da gestante e, em particular, do concepto. Estudos prévios demonstraram que a artéria fetal mais sensível ao estímulo hipóxico parece ser a artéria cerebral média (ACM) fetal. Além disso, essa artéria desempenha um papel único no contexto da circulação cerebral, encarregando-se da irrigação da maior parte do córtex cerebral. A técnica começa com a identificação do polígono de Willis e a ACM fetal, de onde será obtido o sonograma típico dessa artéria e aferido eletronicamente o seu índice de resistência. Para se estudar as artérias cerebrais buscam-se um plano transversal, na base do crânio fetal, no nível dos pedúnculos cerebrais. Nesse corte, a artéria carótida interna se situa logo adiante dos pedúnculos cerebrais, na forma de dois pontos pulsáteis, que correspondem à secção transversa. A artéria cerebral anterior se situa, por sua vez, logo adiante dessa. Por outro lado, a artéria cerebral média é visualizada em ambos os lados das carótidas internas, apresentando uma pulsatilidade muito clara, próxima à incisura de Sylvius. Finalmente, as pulsações puntiformes das artérias cerebrais posteriores se situam pouco atrás e ao lado dos pedúnculos cerebrais. O formato de onda espectral que é obtido com o Doppler da artéria cerebral média pode ser analisado e quantificado por vários métodos. Mais freqüente usa-se o índice de Pourcelot (IP). As síndromes hipertensivas comparecem com maior freqüência como doença materna participante da etiologia da insuficiência placentária grave resultando em diástole zero (DZ) ou diástole reversa (DR) 9, 10, 11, 12, 13. Farine et al. (1995), avaliando 16 estudos encontraram esta intercorrência clínica em 300 (57%) das 785 pacientes avaliadas³, Francisco (1998) observou síndromes hipertensivas presentes em 60% dos 30 casos de DZ ou DR, semelhante ao que observam Battaglia et al. (1993)11, que relataram estas síndromes em 65% das gestantes e Bell et al. (1992), que as referiram em 56% dos casos de DZ ou DR. • Artéria cerebral normal com fluxo de alta resistência

Fonte: RB Vol. 43 nº 3 - Maio / Jun. de 2010 .Fetal and placental Doppler velocimetry in hypertensive pregnant women and perinatal outcomes according to gestational age. Pedro Pires, Aníbal Eusébio Faúndes Latham, Suellene Keylla de Magalhães Mabessone, Ana de Fátima de Azevedo Ferreira, Fabiana Gomes de Souza Rodrigues, Janaina Souza Leon, Juliana Limeira de Moura Ramos • Artéria cerebral media com fluxo alterado de baixa resistência

Fonte: Rev. Bras. Reumatol. vol.45 no.3 São Paulo May/June 2005. Systemic lupus erythematosus and assessment of fetal well-being by Doppler Velocimetry. Nilson R. de Jesús; Roger A. Levy

Conclusão:

Diversos estudos utilizando o Doppler em Gestantes Hipertensas, com o propósito de esclarecer a capacidade dos indicadores do Doppler de predizer o risco de complicações perinatais foram realizados. Os principais objetivos foram de auxiliar o médico em identificar o momento certo para a interrupção da gestação em fetos prematuros e assim diminuir as complicações inerentes á prematuridade extrema. Há também a avaliação das artérias uterinas pelo Doppler como melhor preditor de complicações da gestação quando comparado a alguns marcadores séricos (alfa-fetoproteína, gonadotrofina coriônica humana, peptídio atrial natriurético e oxido nítrico) em populações de baixo risco. Ainda que a dopplerfluxometria esteja distante de ser disponibilizada para a maioria absoluta da população brasileira, sua eficácia tem sido comprovada, sugerindo sua grande aplicabilidade. Nesse sentido, cabe o alerta de que esse método não impera soberano, sendo que os métodos tradicionais não devem ser relegados a planos secundários. A seleção de pacientes que exibem riscos para evoluírem com insuficiência placentária é fundamental para que se obtenha desempenho adequado, pois nesses casos é possível se estabelecer, em decorrência do uso dessa propedêutica, um novo delineamento dos cuidados assistenciais. A dopplerfluxometria umbilical torna-se de extrema relevância em gestações com insuficiência placentária muito grave, nas quais o método, isoladamente, pode determinar a conduta resolutiva. Anexos • Índices Doppler • Índice de resistência vascular (R)= Índice de Pourcelot = (S - D) / S

• O índex da resistência vascular, representando a expressão global da vasoconstrição ou vasodilatação.

• Índice cérebro-placentar (CPR) = Rc / Rp Representa a relação entre a circulação cerebral e placentária Normalmente, deveria ser supra-unitário (>1) • Índice diastólico (ID) = índice circulatório = D / S

Ao nível das artérias uterinas, ele tem que ser maior ou pelo menos igual a 0,4, em partindo do final do segundo trimestre e durante o terceiro trimestre da gravidez.

• Índice de condutância placentária (IC) = Índice de Milliez-Peronneau IC = (D / S) x 100 • Índice de pulsação (IP) = Índice de Gosling et King

IP = (S - D) / m O índex de pulsação e de interpretação mais complexa que o índice de resistência vascular. Sua significação hemodinâmica não foi ainda bem esclarecida • Índice de Campbell = (S x 100) / m

E a relação entre a velocidade máxima na sístole e a velocidade media de um ciclo cardíaco completo • Índice de Stuart-Drumm (ISD) = S / D

Ao nível das artérias uterinas, normalmente, tem que ser igual ou inferior a 2,6 S sístole, D diástole, Rc resistência cerebral, Rp resistência placentária, M velocidade media de um ciclo cardíaco completo. Referência Bibliográficas 1. Carter J, Saltzman A, Hartenbach E, et al: Flow characteristics in benign and malignant gynecologic tumors using transvaginal color flow Doppler, Obstet Gynecol 83:125, 1994. 2. Karlan BY and Platt LD: The current status of ultrasound and color Doppler imaging in screening for ovarian cancer, Gynecol Oncol 55:S28, 1994. 3. Kurjak A, Shalan H, Kupesic S, et al: An attempt to screen asymptomatic women for ovarian and endometrial cancer with transvaginal color and pulsed Doppler sonography, J Ultrasound Med 13:295, 1995 4. Sladkevicius P, Valentin L, and Marsál K: Endometrial thickness and Doppler velocimetry of the uterine arteries as discriminators of endometrial status in women with postmenopausal bleeding: a comparative study, Am J Obstet Gynecol 171:722, 1994. 5. Spreafico C, Frigerlo L, Lanocita R, et al: Color-Doppler ultrasound in ovarian masses: anatomo-pathologic correlation, Tumori 79:262, 1993.

6. Gynecology - Berek Novak 14th ed LWW 2007 7.Comprehensive Gynecology 4th edition (September 6, 2002) by Morton A. MD Stenchever (Editor), William, MD Droegemueller (Editor), MD Herbst Arthur L. (Editor), Daniel R., Jr, MD Mishell (Editor), Arthur L. Herbst 8. Fitzgerald DE, Drumm JE. Non-invasive measurement of human fetal circulation using ultrasound: a new method. B. M. J., v.2, p.1450-1, 1977. 9. Farine D, Kelly EN, Ryan G, Morrow RJ, Knox-Ritchie JW. Absent and reversed umbilical artery end-diastolic velocity. In Copel J, Reed KL, editores. Doppler ultrasound in obstetrics and gynecology. New York: Raven Press Ltd; 1995; p.187-97. 10.Arabin B, Siebert M, Jimenez E, Saling E. Obstetrical characteristics of a loss end-diastolic velocities in the fetal aorta and/or umbilical artery using Doppler Gynecol. Obstet. Invest., 1988,25:173-80. 11.Battaglia C, Artini PG, Galli PA et al. Absent or reverser end- diastolic flow in umbilical artery and severe intrauterine growth retardation. An ominous association. Acta. Obstet. Gynecol. Scand., 1993,72:167-171. 12.Pattinson RC, Odendaal H J, Kirsten G. The relationship between absent end-diastolic velocities of the umbilical artery and perinatal mortality and morbidity. Early Hum. Dev., 1993,33:61-9. 13. Bekedam DJ, Visser GHA, Van Der Zee AGJ, Snijders RJ, Poelmann-Weesjes G. Abnormal velocity waveforms of the umbilical artery in growth retarded fetuses: relashionship to antepartum late heart rate decelerations and outcome. Early Hum. Dev., 1990,24:79-89.