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Coordenação Nacional de DST e Aids Secretaria de Políticas de Saúde Ministério da Saúde - Brasil DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS MANUAL DE BOLSO Brasília - DF 2000

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Coordenação Nacional de DST e Aids

Secretaria de Políticas de Saúde

Ministério da Saúde - Brasil

DOENÇAS SEXUALMENTETRANSMISSÍVEIS

MANUAL DE BOLSO

Brasília - DF

2000

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© 2000 – Ministério da Saúde

Diagramação Eletrônica e Capa: Assessoria de Programação Visual

Responsável: Lúcia Helena Saldanha

Editoração: Assessoria de Comunicação

Responsável: Mauro Henrique Siqueira

Elaboração: Unidade de Epidemiologia

Responsável: Fábio Moherdaui

Conselho Editorial: Ermenegyldo Munhoz (Editor); Dario Almeida Noleto(Subeditor); Ana Paula Magalhães Penha (Revisora); Josete Cachenski(Supervisora de Produção); Fábio Moherdaui (Médico); Emir Bocchino(Diagramador).

1º Edição: 2000

Tiragem: 150.000 exemplares

Ministério da Saúde

Secretaria de Políticas de Saúde

Coordenação Nacional de DST e Aids

Esplanada dos Ministérios – bloco G – sobreloja

CEP 70058-900 Brasília –DF Brasil

Telefone: 61 315-2544

Fax: 61 315-2519

Disque Saúde / Pergunte Aids: 08000 61 1997

www.aids.gov.br

Publicação Financiada com recursos do Projeto 914/BRA59 MS/SPS/CN-DST/AIDS e UNESCO

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Apresentação................................................................................................................................5

Introdução....................................................................................................................................7

As DST como prioridade......................................................................9

Princípios para o Controle..................................................................11

Estratégias para o Controle...............................................................12

Prevenção.......................................................................................12

Detecção de Casos.........................................................................12

Tratamento imediato.......................................................................13

O Manejo adequado de casos de DST.............................................14

Abordagem do Portador de DST........................................................16

Exame Físico..................................................................................18

Exame Genital Masculino...............................................................19

Exame Genital Feminino................................................................20

Pesquisa de outras DST.................................................................22

O diagnóstico de DST........................................................................23

Abordagem Sindrômica de DST........................................................25

Identificação das Síndromes..........................................................25

Tratamento para os Agentes Etiológicos mais freqüentes............27

Uso dos Fluxogramas....................................................................30

O que é um Fluxograma?..............................................................30

Passos para o uso de fluxogramas...............................................31

SUMÁRIOSUMÁRIO

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Corrimento Uretral.............................................................................32

Úlceras Genitais.................................................................................37

Corrimentos Vaginais.........................................................................44

Dor Pélvica.........................................................................................58

Infecção pelo Papilomavirus Humano (hpv).....................................64

Rastreio de Câncer Cérvico-uterino..................................................79

Bibliografia..........................................................................................86

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As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) estãoentre os problemas de saúde pública mais comuns em todo omundo. Nos países industrializados ocorre um novo caso deDST em cada 100 pessoas por ano, e nos países emdesenvolvimento, as DST estão entre as 5 principais causasde procura por serviços de saúde (OMS-1990).

Nos últimos anos, provavelmente devido a altatranscendência da aids, o trabalho com as outras DST, doençasque facilitam a transmissão do HIV, passou a ter redobradaimportância, principalmente no que se refere à vigilânciaepidemiológica, ao treinamento de profissionais para oatendimento adequado e à disponibilidade e controle demedicamentos.

Levando-se em conta a alta magnitude estimada dasDST em nosso meio, sua transcendência, não somente pelasgraves conseqüências para a população, mas também pelasua interação com o HIV, a existência de tecnologia apropriadapara seu controle e a possibilidade de êxito com odesenvolvimento de atividades específicas, a CN-DST/AIDSse propõe, com o apoio e participação de estados, municípios,organizações não-governamentais e demais instituiçõesenvolvidas, a retomar o controle das DST como seu objetivoprioritário.

Para isto, é indispensável a edição deste Manual deBolso, baseado na 3ª edição do Manual de Controle das DST,que contou, em sua elaboração, com a participação do pessoaltécnico da CN-DST/AIDS e de um grupo de especialistas comoconsultores-revisores, listados a seguir e coordenados peloprimeiro:

• Fabio Moherdaui• Ana Lúcia R. de Vasconcelos• Eduardo Campos

APRESENTAÇÃOAPRESENTAÇÃO

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Consultores-revisores:

• Adele Schwartz Benzaken (Ginecologista – Fundação Alfredo da Matta)

• Albertina Duarte Takiuti (Universidade de São Paulo - SP)

• Fabio Bastos Russomano (Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ - RJ)

• Iara Moreno Linhares (Universidade de São Paulo - SP)

• Ivo Castelo Branco Coelho (Universidade Federal do Ceará - CE)

• João Luiz Schiavini (Universidade do Estado do Rio de Janeiro - RJ)

• José Antonio Simões (Universidade de Campinas - SP)

• José Carlos Gomes Sardinha (Fundação Alfredo da Matta - AM)

• Maria Albina Catellani (Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ - RJ)

• Mauro Cunha Ramos (Secretaria Estadual de Saúde - RS)

• Mauro Romero Leal Passos (Universidade Federal Fluminense - RJ)

• Paulo Naud (Universidade Federal do Rio Grande do Sul - RS)

• Telma Regia B. S. Queiroz (Secretaria Estadual de Saúde - CE)

• Tomaz Isolan (Universidade Federal de Pelotas - RS)

Paulo R. TeixeiraCoordenador Nacional de DST e Aids

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Nos últimos anos, principalmente após o início daepidemia de aids, as DST readquiriram importância comoproblemas de saúde pública. Entretanto, alguns fatos negativostêm sido percebidos no contexto da atenção às DST em nossoPaís:

• são escassos os dados epidemiológicos relativosàs DST; apenas a aids e a sífilis congênita são denotificação compulsória. Entretanto, raros são osserviços onde a notificação é realizada de formasistemática;

• os portadores de DST continuam sendo dis-criminados nos vários níveis do sistema de saúde.O atendimento é muitas vezes inadequado,resultando em segregação e exposição a situaçõesde constrangimento. Tal fato se dá, por exemplo,quando os pacientes têm que expor seus problemasem locais sem privacidade ou a funcionáriosdespreparados que, muitas vezes, demonstram seuspróprios preconceitos ao emitirem juízos de valor.Essas situações ferem a confidencialidade,discriminam as pessoas com DST e contribuem paraafastá-las dos serviços de saúde;

• a irregularidade na disponibilização de me-dicamentos específicos é mais uma das causas deafastamento dos indivíduos com DST dos serviçosde saúde. Isso ocorre por provisão insuficiente oupelo uso para tratamento de outras enfermidades;

• para muitas das DST, as técnicas laboratoriaisexistentes não apresentam a sensibilidade e/ou aespecificidade satisfatórias.Pouquíssimas unidades são capazes de oferecerresultados de testes conclusivos no momento da

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

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consulta. Soma-se a isso o fato de que o sistemapúblico de saúde, no Brasil, apresenta reduzidascondições para a realização dos testes efreqüentemente os técnicos responsáveis estãodesmotivados e/ou despreparados.

A conseqüência mais evidente dessa situação de baixaresolutividade dos serviços é a busca de atendimento em locaisnos quais não seja necessário se expor, nem esperar em longasfilas, ou seja: as farmácias comerciais.

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Por que as DST devem ser priorizadas? São quatro oscritérios para a priorização de agravos em saúde pública:magnitude, transcendência, vulnerabilidade e factibilidade.

• Magnitude : embora os poucos dados epi-demiológicos existentes não se prestem a fazerinferências para o País como um todo, ao menospermitem, quando conjugados às informaçõesgeradas em outros países, a realização deestimativas que concluem pela elevada freqüênciadas DST em nosso País. Isto, associado ao altoíndice de automedicação, torna o problema aindamaior, já que muitos dos casos não recebem aorientação e tratamento adequados, ficandosubclínicos, permanecendo transmissores e man-tendo-se como os elos fundamentais na cadeia detransmissão das doenças.

• Transcendência:• as DST são o principal fator facilitador da

transmissão sexual do HIV;• algumas delas, quando não diagnosticadas e

tratadas a tempo, podem evoluir paracomplicações graves e até o óbito;

• algumas DST, durante a gestação, podem sertransmitidas ao feto, causando-lhe importanteslesões ou mesmo provocando a interrupçãoespontânea da gravidez;

• as DST podem causar grande impactopsicológico em seus portadores;

• as DST causam também grande impactosocial, que se traduz em custos indiretos paraa economia do País e que, somados aosenormes custos diretos decorrentes dasinternações e procedimentos necessários parao tratamento de suas complicações, elevamdramaticamente esses custos totais.

AS DST COMO PRIORIDADEAS DST COMO PRIORIDADE

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• Vulnerabilidade: as DST, por suas característicasepidemiológicas, são agravos vulneráveis a açõesde prevenção primária, como por exemplo autilização de preservativos, de forma adequada, emtodas as relações sexuais. Além disso, com exceçãodas DST causadas por vírus, existem tratamentoseficazes para todas elas; portanto, à medida que seconsiga conscientizar os pacientes da necessidadede procurar rapidamente um serviço de saúde paratratar-se adequadamente e a seus parceiros sexuais,lograr-se-á, a curto prazo, romper a cadeia detransmissão dessas doenças e, conseqüentemente,da infecção pelo HIV.

• Factibilidade: o controle das DST é possível, desdeque existam bons programas preventivos e uma redede serviços básicos resolutivos, ou seja, unidadesde saúde acessíveis para pronto atendimento, comprofissionais preparados, não só para o diagnósticoe tratamento, mas também para o adequadoacolhimento e aconselhamento dos portadores deDST e de seus parceiros sexuais, e que tenham agarantia de um fluxo contínuo de medicamentos epreservativos.

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Os princípios básicos para o controle das DST, comoem qualquer processo de controle de epidemias, são osseguintes:

• interromper a cadeia de transmissão: atuandoobjetivamente nos “elos” que formam essa corrente,ou seja, detectando precocemente os casos,tratando-os, e a seus parceiros, adequada eoportunamente.

• prevenir novas ocorrências : por meio deaconselhamento específico, durante o qual asorientações sejam discutidas conjuntamente,favorecendo a compreensão e o seguimento dasprescrições médicas e contribuindo de forma maisefetiva para a adoção de práticas sexuais maisseguras.

PRINCÍPIOS PARA O CONTROLEPRINCÍPIOS PARA O CONTROLE

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PREVENÇÃO

A prevenção, estratégia básica para o controle datransmissão das DST e do HIV, dar-se-á por meio da constanteinformação para a população geral e das atividades educativasque priorizem: a percepção de risco, as mudanças nocomportamento sexual e a promoção e adoção de medidaspreventivas com ênfase na utilização adequada do preservativo.As atividades de aconselhamento das pessoas com DST e seusparceiros durante o atendimento, são fundamentais, no sentidode buscar que os indivíduos percebam a necessidade de maiorcuidado, protegendo a si e a seus parceiros, prevenindo assima ocorrência de novos episódios. Deve-se sempre enfatizar aassociação existente entre as DST e a infeção pelo HIV. Deve-se, ainda, estimular a adesão ao tratamento, explicitando aexistência de casos assintomáticos ou pouco sintomáticos,também suscetíveis a graves complicações. A promoção edistribuição de preservativos deve ser função de todos osserviços que prestam esse tipo de assistência. Desta forma, aassistência pode se constituir em um momento privilegiado deprevenção.

DETECÇÃO DE CASOS

Tão importante quanto diagnosticar e tratar o maisprecocemente possível os portadores sintomáticos é realizar adetecção dos portadores assintomáticos. Entre as estratégiasque poderão suprir esta importante lacuna estão osrastreamentos de DST assintomáticas, especialmente sífilis,gonorréia e clamídia em gestantes ou adolescentes, em serviçosespecíficos, como aqueles que executam atendimentoginecológico, em especial os de planejamento familiar, deatendimento pré-natal e os serviços de prevenção do câncercérvico-uterino. Algumas mudanças na orientação dos

ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLEESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE

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profissionais de saúde para que passem a fazer assistênciaintegral aos usuários são de fundamental importância pois, comisso, os indivíduos em situação de risco teriam umaoportunidade para aconselhamento e/ou diagnóstico.

TRATAMENTO IMEDIATO

O tratamento deve ser instituído no momento daconsulta, preferencialmente com medicação por via oral e emdose única, ou com o menor número possível de doses. Autilização de alguns fluxogramas desenvolvidos, testados e jávalidados, provê a possibilidade de tratamento imediato e aruptura imediata da cadeia de transmissão. Nesta abordagem,são pesquisados os sintomas e/ou sinais que, agrupados,forneçam o diagnóstico de uma síndrome. O tratamento visará,então, os agentes etiológicos mais comuns na síndrome emestudo. Para que esse tipo de assistência seja adequadamenteimplementada deve incluir ainda a coleta de material que permitaa realização do diagnóstico etiológico em laboratório local oude referência, aconselhamento para redução de risco,tratamento de parceiros, orientações para adesão aostratamentos fracionados, promoção e distribuição depreservativos.

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Os portadores de DST devem receber atendimento etratamento imediato. A espera em longas filas e a possibilidadede agendamento para outro dia, associadas à falta demedicamentos, são talvez os principais fatores que induzem àbusca de atenção diretamente com o balconista da farmácia.Em si, o atendimento imediato de uma DST não é apenas umaação curativa, mas também, e principalmente, uma açãopreventiva da transmissão do HIV e do surgimento de outrascomplicações.

• TRIAGEM: neste modelo considera-se extre-mamente desejável a existência de um serviço detriagem confidencial que seja realizada por pro-fissionais de saúde devidamente preparados paraessa finalidade.

• ESPERA: o tempo de espera deverá ser utilizadopara educação em saúde por intermédio de vídeoseducativos, atividades de aconselhamento emgrupo, incluindo outras questões de saúde ecidadania.

• CONSULTA MÉDICA: além da anamnese e doexame físico, neste momento devem ser feitas ascoletas do material das secreções e lesões paraexame laboratorial; o material para a colpocitologiaoncótica deverá ser coletado somente apósefetivação da cura da DST que motivou a consulta.

• CONSULTA DE ENFERMAGEM: a participação deenfermeiros e outros profissionais de saúde deveser estimulada em todas as etapas do atendimento.O aconselhamento, a detecção de situações risco ea educação para saúde das pessoas com DST eseus parceiros são atividades nas quais esses

O MANEJO ADEQUADO DE CASOS DE DSTO MANEJO ADEQUADO DE CASOS DE DST

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profissionais deverão atuar. Excepcionalmente osenfermeiros poderão prescrever e aplicarmedicamentos estabelecidos em programas desaúde pública e em rotina aprovada pela instituiçãode saúde (segundo a Lei do Exercício Profissionaln° 7.498/86 de 25 de junho de 1986 e regulamentadapelo Decreto nº 94.406, de 8 de Junho de 1987).

• ACONSELHAMENTO: esta é uma atividade quedeve estar presente em todo o atendimento e nãodepender de apenas um profissional. A figura domédico é extremamente importante no acon-selhamento assim como a consistência dasinformações a serem fornecidas por toda a equipe.Todos os profissionais envolvidos no atendimentodevem participar do processo de aconselhamento.

• COMUNICAÇÃO AOS PARCEIROS SEXUAIS :serão considerados parceiros, para fins decomunicação ou convocação, os indivíduos comquem o paciente relacionou-se sexualmente nosúltimos 30 dias. O uso de cartões para comunicaçãoaos parceiros sexuais é desejável. De acordo comas possibilidades de cada serviço, outras atividadespoderão ser desenvolvidas. É fundamental que osparceiros de gestantes com sífilis que não atenderemao chamado para tratamento sejam objeto de buscaativa.

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O atendimento de pacientes com DST tem algumasparticularidades. Ele visa interromper a cadeia de transmissãoda forma mais efetiva e imediata possível. Visa, ainda, evitaras complicações advindas da(s) DST em questão, e a cessaçãoimediata dos sintomas.

O objetivo desse atendimento é tentar prover, em umaúnica consulta: diagnóstico, tratamento e aconselhamentoadequados. Não há impedimento para que exames laboratoriaissejam colhidos ou oferecidos. A conduta, no entanto, não deverádepender de demorados processos de realização e/ouinterpretação dos exames. Não se quer dizer com isto que olaboratório seja dispensável, ao contrário, tem seu papelaumentado principalmente em unidades de saúde de maiorcomplexidade, que servirão como fontes para a definição doperfil epidemiológico das diferentes DST e de sua sensibilidadeaos medicamentos preconizados.

Fluxogramas específicos, já desenvolvidos e testados,são instrumentos que auxiliarão o profissional que realiza oatendimento na tomada de decisões. Seguindo os passos dosfluxogramas, o profissional, ainda que não especialista, estaráhabilitado a: determinar um diagnóstico sindrômico, implementaro tratamento imediato, realizar aconselhamento para estimulara adesão ao tratamento, para a redução de riscos, para aconvocação, orientação e tratamento de parceiros, promoçãode incentivo ao uso de preservativos, dentre outros aspectos.

Os fluxogramas incluem uma série de polígonos dedecisão e ação que contêm as informações básicas necessáriasao manejo dos pacientes.

Para o uso do fluxograma, o profissional identifica opolígono correspondente ao problema clínico que encontra-seno topo do quadro e segue, passo a passo, tomando as decisõesnecessárias, de acordo com os achados clínicos.

ABORDAGEM DO PORTADOR DE DSTABORDAGEM DO PORTADOR DE DST

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Após o fluxograma de cada síndrome, são apresentadasas notas correspondentes a cada polígono de decisão e ação.Essas notas, ainda que parte essencial do fluxograma, sãodemasiadamente detalhadas para serem incluídas nospolígonos.

O exame físico e a anamnese do paciente e de seuscontatos sexuais devem constituir-se nos principais elementosdiagnósticos das DST, tendo em vista a dificuldade de acessoimediato aos exames laboratoriais. O médico, e mesmo osdemais profissionais de saúde, deverão conhecer os principaisaspectos anatômicos e funcionais, tanto do organismomasculino como do feminino, para poder, junto com os dadosda anamnese, fazer um diagnóstico de presunção das principaissíndromes (abordagem sindrômica) ou doenças transmitidaspelo sexo, lembrando que, na mulher, diversas DST podemapresentar-se de maneira assintomática durante períodovariável de tempo.

É importante frisar que obter informações fidedignas paraa realização de uma anamnese consistente e precisa implicana construção de uma relação de confiança entre o profissionalde saúde e o indivíduo em atendimento. Para tal, o profissionaldeve ter em mente que no contexto assistencial das DST,questões sobre sexualidade, fidelidade, prazer, desprazer,violência, conceito de risco, de doença, de saúde e outros, sãoapresentados das mais variadas formas, de acordo com ahistória de cada um dos interlocutores (paciente e profissional),seu meio socioeconômico e sua personalidade.

Sabemos que as DST implicam em práticas de foroíntimo e são decorrentes do exercício da sexualidade. Sendoassim, os profissionais têm a oportunidade ímpar de conversarsobre aspectos da intimidade da vida da pessoa em atendimentoe, portanto, precisam ter clareza a respeito dos valores sexuaisdo paciente, assim como de seus próprios valores. Dessa forma,atitudes de preconceito, juízos de valor e imposição de condutaspoderão ser evitadas e, apesar das eventuais diferenças, odiálogo será garantido.

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Caso contrário, conseqüências negativas poderãoocorrer, como por exemplo: omissão de informaçõesnecessárias para a realização do diagnóstico ou des-preocupação quanto à real gravidade da doença ou, por outrolado, superdimensioná-la, causando, desta forma, angústiasdesnecessárias ou até mesmo desajustes conjugais.

Nesse sentido entendemos que o paciente deverá servisto como um todo, constituído por sentimentos, crenças,valores, aspectos estes determinantes das práticas de risco eatitudes diante do tratamento prescrito. Seu comportamentoorgânico também não se restringe aos órgãos genitais;lembremos que outras doenças (ex.: diabetes, dermatoses,imunodeficiências, etc.), o estado nutricional e o uso demedicamentos, podem interferir tanto no diagnóstico como notratamento das DST.

No atendimento motivado por DST, os profissionais desaúde deverão incluir o exame clínico-genital minucioso quecontemple a busca de outras DST, educação para redução deriscos, orientação sobre cuidados higiênicos, oferecimento doteste anti-HIV, aconselhamento, estímulo à adesão aotratamento, promoção do uso de preservativos, convocaçãodos parceiros sexuais e a notificação do caso; sempre quepossível deverá ser feita a pesquisa e a observação de achadosque possam identificar outras doenças, por meio de: inspeçãogeral, controle de pressão arterial, palpação de mamas, toqueretal; a citologia oncótica de colo de útero deverá ser realizadaquando houver indicação e por ocasião do retorno da paciente.

EXAME FÍSICO

Observar pele, mucosas e palpar os gânglios de todosos segmentos corporais (cabeça, tronco e membros),particularmente, a palma das mãos, plantas dos pés, mucosaorofaríngea e dos genitais. Quaisquer lesões (ulceradas ou não,

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em baixo ou alto relevo, hiperêmica, hipercrômica, circular,irregular, circinada etc.), no abdômen, dorso, couro cabeludo eprincipalmente na região perineal, deverão ser anotadas ecorrelacionadas com a história em questão.

Doenças como sífilis podem ter, além da região genital,outros locais de infecção. A gonorréia pode apresentar formasdiferentes da enfermidade abrangendo regiões não genitais(ex.: faringite, osteoartrite, conjuntivite, peri-hepatite etc.). Oeritema multiforme e a cefaléia, podem acompanhar olinfogranuloma venéreo.

Assim como estas observações, muitas outras poderiamser feitas, já que as DST não devem ser procuradas por sinaisisolados, mas sim por um conjunto de informações e de dadosclínicos que possam sugerir o diagnóstico.

EXAME GENITAL MASCULINO

Para uma melhor inspeção, tanto da região inguinalquanto dos órgãos genitais externos, o paciente deverá estarem pé, com as pernas afastadas, e o clínico sentado. Para aregião ano-retal, o paciente deverá curvar-se para a frente,afastando as nádegas com suas próprias mãos ou, melhorainda, deitado em decúbito lateral com leve ante flexão do troncoe da coxa não encostada na maca.

Observar e palpar cadeias ganglionares e quaisqueroutras tumorações, ulcerações, fístulas, fissuras etc. Notarpossíveis desvios do eixo peniano, aberturas anômalas dauretra, assimetria testicular, processo inflamatório da bolsaescrotal. Sempre que possível, efetuar o toque retal à procurade tumorações e saliências, além de alterações da próstata.

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EXAME GENITAL FEMININO

Pelas próprias características femininas, o ginecologistaou clínico, necessitará contar com a total cooperação dapaciente. Para tanto, deverá captar sua confiança, descrevendotodos os procedimentos a serem realizados, ressaltando o fatode que todo o material a ser utilizado é esterilizado. O examedeve ser realizado com a paciente em posição ginecológica.

No exame estático, deve-se observar a disposição dospêlos, conformações anatômicas (grandes e pequenos lábios,clitóris, hímen, monte de Vênus, períneo, borda anal), distrofias,discromias, tumorações, ulcerações etc.

Para o exame dinâmico, utilizar luvas de procedimento,descartáveis; deve-se colocar os dedos indicador e médio naregião que corresponde às glândulas de Bartholin(aproximadamente às 5 e 7 horas) e tracioná-las para baixo epara fora. Com isso pode-se entreabrir a vulva, que ficarácompletamente exposta, solicitando-se à paciente paraaumentar a pressão intra-abdominal.

O exame especular deverá ser feito, após breveexplicação sobre o instrumento à paciente. As coletas dosmateriais deverão ser feitas antes de qualquer lubrificação oulimpeza, devendo ser evitada, portanto, a colocação de vaselinano espéculo. Coloca-se o espéculo esterilizado sempre comuma inclinação de 75o, pressionando a parede posterior davagina, usando o dedo indicador e médio para expor o intróitovaginal (evitando o traumatismo de uretra e bexiga); observarcoloração e pregueamento vaginal, além do aspecto do colouterino, principalmente do muco cervical; notar a presença ounão de secreções, tumorações, ulcerações e roturas; efetuarcorretamente a coleta de material para análise laboratorialquando em presença de secreção, de lesões vegetantes ouulceradas. Em seguida, efetuar a limpeza do orifício externo do

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colo com ácido acético 5% e fazer o teste de Schiller (lugol)para evidenciar lesões do colo e ectopias. Não havendocorrimento vaginal e/ou cervical, ou após o tratamento dassecreções ou lesões, coletar material para colpocitologiaoncótica, quando houver indicação.

A retirada do espéculo deverá ser tão cuidadosa quantoa sua colocação, evitando-se prender o colo entre as lâminasdo espéculo ou retirando-se o mesmo totalmente aberto, o quecausará dor e traumatismo uretral. Durante a retirada, lenta ecuidadosa, observar as paredes vaginais. Quando disponívelo aparelho, realizar o exame colposcópico observando toda agenitália, incluindo ectocérvice, vagina, vulva e ânus.

O toque vaginal também deverá ser previamenteexplicado à paciente e realizado com luva estéril (semnecessidade de ter o padrão cirúrgico). Deve-se usarinicialmente o dedo indicador para deprimir o períneo posterior,o que contribuirá para o relaxamento da musculatura. Introduz-se então os dedos médios e indicador (previamentelubrificados), procurando sentir a elasticidade vaginal, presençade tumorações e/ou abaulamentos, consistência e tamanho docolo e aberturas do canal cervical. Movendo-se o colo para umlado e outro, traciona-se os ligamentos cardinais e largopodendo evidenciar-se processos inflamatórios.

Somente após todas estas manobras é que se devetocar com a outra mão a parede abdominal da paciente, semprerespeitando os movimentos respiratórios e aproveitando aexpiração para a palpação profunda.

A mão vaginal empurra o colo e o útero para cima paraque o fundo do mesmo possa ser palpado entre a mãoabdominal e a vaginal. Durante a palpação, notar seu tamanho,consistência, mobilidade, a regularidade de sua forma, o ânguloem relação ao colo e à vagina e a possível sensibilidade dapaciente.

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As regiões anexas são palpadas inserindo os dedosvaginais lateralmente ao colo, até o fundo do fórnix, e tra-cionando as estruturas na pelve com a mão abdominal. Asestruturas anexas (ligamento largo, trompa e ovário) são pal-padas entre as duas mãos. Estas estruturas podem não serpalpáveis, principalmente em mulheres após a menopausa ouobesas. Geralmente, as trompas não são palpáveis, a menosque estejam aumentadas. Deve-se procurar por massas ealterações da sensibilidade. O tamanho, a forma, a consistênciae a sensibilidade de qualquer massa também devem serdeterminados.

O toque retal, quando necessário, deverá ser explicadopara a paciente, e realizado com uso de lubrificante. Facilita oexame pedir à paciente para fazer força durante a inserção dodedo examinador. Palpa-se o canal anal à procura de massas.Utilizando a mesma técnica abdomino-vaginal, as estruturaspélvicas são novamente palpadas. Deve-se prestar atençãoespecial ao septo retrovaginal, aos ligamentos uterossacrais,ao fundo de saco e ao fundo uterino posterior. É durante esteexame que melhor se encontram massas do fundo de saco deDouglas.

PESQUISA DE OUTRAS DSTAs associações entre diferentes DST são freqüentes.

Destaca-se, atualmente, a relação entre a presença de DST eo aumento do risco de infecção pelo HIV.

O cumprimento de todos os passos da anamnese, doexame físico e a coleta de secreções e material para a realizaçãodo diagnóstico etiológico, o oferecimento para realização dodiagnóstico sorológico anti-HIV e o aconselhamento devemfazer parte da rotina. No entanto, lembramos que a realizaçãodo exame para detecção de anticorpos anti-HIV deve ocorrerse o profissional sentir-se capacitado para realizar oaconselhamento pré e pós-teste.

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Os profissionais de saúde quando estão diante de umpossível caso de DST geralmente usam um dos seguintesmétodos diagnósticos:

• Diagnóstico etiológico: utilização de testeslaboratoriais para identificar o agente causador;

• Diagnóstico clínico: utilização da identificação esintomas e sinais que possam caracterizar umadeterminada DST; baseado na experiência pessoalde cada profissional.

O diagnóstico etiológico é o método ideal, já que permiteque os profissionais de saúde saibam qual é o agente causaldaquela doença e indiquem o tratamento mais adequado.

No entanto, ambos os métodos apresentam algunsproblemas quando utilizados em DST.

A identificação etiológica de algumas DST requertécnicos especializados e equipamento sofisticado delaboratório, nem sempre disponíveis.

As gonorréias nos homens e as tricomoníases nasmulheres podem ser diagnosticadas no momento da consulta,desde que estejam disponíveis um microscópio, insumos e umtécnico treinado para a realização da bacterioscopia.

Tanto a infecção gonocócica como a causada porclamídia, nas mulheres, só podem ser diagnosticadasatualmente através de testes sofisticados de laboratório; astécnicas de cultura são difíceis e nem sempre estão disponíveisem unidades básicas de saúde;

Testes para outras DST, como para cancro mole eherpes, por exemplo, são até mais complexos.

Um grande número de pacientes procura tratamentopara DST em unidades básicas de saúde onde nem sempreestão disponíveis os equipamentos, insumos e os técnicoshabilitados para a realização do diagnóstico etiológico.

O DIAGNÓSTICO DE DSTO DIAGNÓSTICO DE DST

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Em alguns casos, o diagnóstico etiológico pode ser muitodemorado e dispendioso. Existe, necessariamente um lapsode tempo para a apresentação dos resultados dos testes econseqüentemente para o início do tratamento.

Alguns clínicos acham que, após examinar os pacientes,é fácil fazer o diagnóstico clínico de uma uretrite gonocócica,por exemplo. Porém, até mesmo os especialistas podemequivocar-se quando utilizam apenas sua própria experiênciaclínica. Por quê? Em muitas casos, não é possível fazerclinicamente o diagnóstico diferencial entre as várias possíveisinfecções e, além disso, é comum que ocorram infecções mistas.Um paciente que tem infecções múltiplas necessita recebertratamento para todas elas. Ao se tratar apenas uma dasinfecções a outra ou outras podem evoluir para complicaçõessérias, além de continuarem potencialmente sendo transmitidas,ou seja, não se rompe a cadeia de transmissão.

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As principais características da abordagem sindrômica são:• classifica os principais agentes etiológicos segundo

as síndromes clínicas por eles causados;• utiliza fluxogramas que ajudam o profissional a

identificar as causas de uma determinada síndrome;• indica o tratamento para os agentes etiológicos mais

freqüentes na síndrome;• inclui a atenção dos parceiros, o aconselhamento e

a educação sobre redução de risco, a adesão aotratamento e o fornecimento e orientação parautilização adequada de preservativos;

• inclui a oferta da sorologia para sífilis e para o HIV.

IDENTIFICAÇÃO DAS SÍNDROMES

Embora as DST sejam causadas por muitosmicroorganismos diferentes, estes apenas determinam umnúmero limitado de síndromes. Uma síndrome é constituídapor um grupo de sintomas referidos pelo paciente e sinais quepodem ser observados durante o exame. A tabela seguinteexplica os sinais e sintomas das principais síndromes de DSTe suas etiologias mais comuns.

ABORDAGEM SINDRÔMICA DE DSTABORDAGEM SINDRÔMICA DE DST

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O principal objetivo da abordagem sindrômica é facilitara identificação de uma ou mais destas síndromes para entãomanejá-las de forma adequada.

Como as síndromes são relativamente fáceis de seremidentificadas, foi possível elaborar um “fluxograma” para cadauma delas. Cada fluxograma nos conduz às decisões e açõesque precisamos tomar, levando à condição ou condições quedevam ser tratadas. Uma vez treinado, o profissional de saúdepoderá usar os fluxogramas com facilidade, tornando possívela assistência aos portadores de DST em qualquer serviço desaúde, onde ele então terá acesso a orientação, educação,aconselhamento, oferecimento de testes para sífilis e para oHIV e o tratamento já na sua primeira consulta.

TRATAMENTO PARA OS AGENTES ETIOLÓGICOS MAIS FREQÜENTES

Como foi explicado, o diagnóstico sindrômico inclui otratamento imediato para os agentes etiológicos maisfreqüentes. As infecções mistas ocorrem com freqüência,conseqüentemente os custos com o tratamento em excessosão compensados pelos custos elevados que advirão ao sedeixar de tratar pessoas com infecções mistas ou sem ossintomas específicos de uma determinada doença.

Exemplo: um paciente se queixa de ardência ecorrimento no pênis. Ao examiná-lo, você observa um corrimentona uretra. O sinal e o sintoma juntos sugerem uma síndrome decorrimento uretral, que é causada, na grande maioria das vezes,pela gonorréia ou pela infecção por clamídia, então qualquertratamento prescrito deve ser eficaz para ambas as causas.Existem outras causas para a síndrome de corrimento uretral,tais como infecção por micoplasmas, Ureaplasma urealyticume Trichomonas vaginalis. O paciente também deverá ser tratadopara estas causas? Não necessariamente, porque ambas sãomenos comuns e causam menos complicações. Porém, tanto ainfecção por gonorréia quanto a causada por clamídia são

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bastante comuns; elas não apenas causam complicações comotambém podem facilitar a transmissão e aquisição do HIV.Dessa forma, é essencial que o paciente seja tratado para estasinfecções.

RESPOSTA S A ALGUMAS DÚVIDAS SOBRE A ABORDAGEMSINDRÔMICA

“A abordagem sindrômica é empírica?”

Ao contrário, baseia-se em um grande número deestudos epidemiológicos realizados em vários países1 ,2 ,3incluindo o Brasil4 . Esses estudos compararam diagnósticossindrômicos, clínicos e etiológicos para avaliar a precisão dodiagnóstico sindrômico. O diagnóstico sindrômico apresentouexcelentes resultados especialmente nos casos de corrimentouretral e ulcera genital; nos corrimentos vaginais, a maioria dosestudos apresentou resultados apenas satisfatórios porém,quando comparados com os resultados dos diagnósticosclínicos baseados na experiência pessoal do profissional,passaram a ter outra dimensão. Para esta última síndrome,alguns fluxogramas que sugerem a combinação de critérios derisco para cervicites e a utilização de algumas provaslaboratoriais básicas apresentaram bons resultados.

1 Grosskurth H, Mosha F, Todd J et al. Impact of improved treatment of STD on HIV infectionin rural Tanzania: randomised controlled trial. The Lancet. 1995; 346:530-536.2 La Ruche G, Lorougnon F, Digbeu N: Therapeutic algorithms for the management of sexuallytransmitted diseases at the peripheral level in Côte d’Ivoire: assessment of efficacy and cost.Bulletin of the World Health Organization, 1995, 73 (3): 305-313.3 Behets F, Williams Y, Brathwaite A et al. Management of vaginal discharge in women treatedat a Jamaican sexually transmitted disease clinic : Use of diagnostic algorithms versuslaboratory testing. Clin Infect Dis 1995; 21:1450-1455.4 Moherdaui F, Vuylsteke B et al. Validação de fluxogramas para a abordagem das principaisDST no Brasil. Twelveth meeting of the International Society of STD Research (ISSTDR),Sevilla, España, 19-22 October, 1997. Abstract 102.

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“A abordagem sindrômica despreza o conhecimento ea experiência do profissional de saúde?”

No caso de algumas DST, o diagnóstico clínico é corretoem menos de 50% dos casos, como demonstram vários estudos.Além disso, raramente as infecções mistas são diagnosticadas.

“O diagnóstico sindrômico é simples demais para omédico. Deve ser usado por outros profissionais de saúde quenão precisam ser tão bem preparados”.

Certamente é uma vantagem que outros profissionaisde saúde possam usar a abordagem sindrômica para odiagnóstico. Por exemplo, na Holanda, os enfermeiros usam odiagnóstico sindrômico para tratar pacientes de DST há algunsanos. A legislação brasileira permite que enfermeiros possamindicar tratamentos, desde que estes sejam padronizados. Odiagnóstico simplificado e o tratamento imediato tambémpermitem que os profissionais de saúde possam dedicar maistempo à educação e ao aconselhamento, e também não impedeque sejam colhidos os materiais necessários para que seja feitoposteriormente o diagnóstico etiológico.

“Seria melhor oferecer tratamento ao paciente primeiropara a causa mais comum e depois, caso os sintomas persistam,tratar as outra possíveis causas”.

É exatamente o que se quer evitar. Os pacientes quenão são curados com o tratamento para uma única causa podemnão retornar ao centro médico indo procurar tratamento emoutro lugar. Podem também tornar-se assintomáticos e continuardisseminando a infecção ou infecções.

“A abordagem sindrômica resulta em um desperdíciode medicamentos porque os pacientes podem estar tomandodrogas para doenças inexistentes”

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Na realidade, estudos demonstraram que a abordagemsindrômica, a longo prazo, apresenta melhor relação custo-benefício, ou seja, as complicações advindas de tratamentosinadequados ou da falta de tratamento, podem resultar emcustos elevadíssimos para o sistema de saúde; portanto aabordagem sindrômica funcionaria como uma ação preventivade baixo custo relativo.

“A abordagem sindrômica induz à resistência bacteriana”

O que induz à formação de cepas de microorganismosresistentes é o tratamento feito de forma inadequada, tanto noque se refere à dosagem quanto na adesão a esse tratamento,ou seja, tomar todas as doses indicadas, com os intervalos detempo indicados, independentemente do desaparecimento dossintomas; se um tratamento não é completado, osmicroorganismos que sobrevivem serão os mais resistentes etenderão a desenvolver-se em novas cepas, cada vez maisresistentes.

USO DOS FLUXOGRAMAS

Fluxogramas são as ferramentas essenciais naabordagem sindrômica, porque permitem que profissionais desaúde, mesmo não especializados, diagnostiquem e tratempacientes com DST no primeiro atendimento. Para maiororientação prática sobre o uso dos fluxogramas, o Módulo 4será extremamente útil. Ele também fornece orientação sobreos tratamentos recomendados.

O QUE É UM FLUXOGRAMA?

Fluxograma é uma árvore de decisões e ações. Eleorienta o profissional por meio de quadros de decisões eindicando as ações que precisam ser tomadas. Cada decisãoou ação tem como referência uma ou mais rotas que levam aoutro quadro, com outra decisão ou ação.

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Ao conhecer os sintomas de um paciente, o profissionalde saúde consulta o fluxograma correspondente à queixa etrabalha através das decisões e ações sugeridas peloinstrumento.

PASSOS PARA O USO DE FLUXOGRAMAS

1. Comece perguntando ao paciente sobre os sinais esintomas que ele(a) apresenta.

2. Procure o fluxograma apropriado.

3. O quadro do problema clínico geralmente leva a umquadro de ação, o qual pede que você examine opaciente e/ou colha a história clínica.

4. A seguir, vá para o quadro de decisão. Após colhera história e examinar o paciente, você deve ter ainformação necessária para escolher SIM ou NÃO.

5. Dependendo da escolha, poderá haver outrosquadros de decisão e ação.

À primeira vista, os fluxogramas podem parecercomplexos, especialmente se nunca se usou este tipo deinstrumento. Uma vez familiarizados com eles, se tornam fáceise práticos. A seguir, são apresentados os fluxogramaselaborados e já validados para o manejo de casos de DST noPaís.

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ANAMNESE E EXAME FÍSICO

BACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NO MOMENTO DA CONSULTA?

PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL

DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS

INTRACELULARES PRESENTES?

SIM NÃO

TRATAR CLAMÍDIA E GONORRÉIA

TRATAR SÓ CLAMÍDIA

ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV E VDRL,

ENFATIZAR A ADESÃO AO TRATAMENTO, NOTIFICAR,

CONVOCAR E TRATAR PARCEIROS AGENDAR RETORNO

SIM NÃO

CORRIMENTO URETRALCORRIMENTO URETRAL

NOTAS DO FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO URETRAL

PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL

Este é o quadro de entrada do fluxograma. Nele estárepresentada a principal queixa do paciente ao se apresentarno serviço de saúde.

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ANAMNESE E EXAME FÍSICO

Este quadro de ação indica que é necessário fazer aanamnese e examinar o paciente para determinar se ele temcorrimento uretral ou outro sinal de DST. Ao exame físico, como prepúcio retraído, verificar se o corrimento provém realmentedo meato uretral. Se não houver corrimento, solicitar ao pacienteque ordenhe a uretra, comprimindo o pênis da base à glande.Se mesmo assim não se observar o corrimento, sendo a históriaconsistente, mantenha a conduta.

BACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NO MOMENTO DA CONSULTA?

Este quadro de decisão indica a possibilidade de sefazer a bacterioscopia durante a consulta, o que poderia auxiliarna decisão sobre os procedimentos a serem seguidos.

DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES?

Este quadro de decisão indica que se houver examebacterioscópico disponível durante a consulta, deve-sequestionar o paciente sobre a utilização prévia de antibióticosou sobre uma eventual micção imediatamente anterior à coletado material, o que poderia comprometer sua qualidade; senenhuma dessas possibilidades ocorreu, e estando presentesdiplococos Gram negativos intracelulares, se faz o diagnósticode gonorréia, não se podendo, porém, descartar a possibilidadede co-infecção pela clamídia, cujo diagnóstico laboratorial exigetécnicas demoradas e raramente disponíveis. Recomenda-se,sempre, o tratamento concomitante para as duas infecções.

TRATAR CLAMÍDIA E GONORRÉIA

Este quadro de ação orienta para o tratamento con-comitante para clamídia e gonorréia:

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TRATAR SÓ CLAMÍDIA

Este quadro de ação indica que se estiverem ausentesos diplococos intracelulares, deve-se tratar o paciente apenaspara clamídia como indicado no quadro acima.

ACONSELHAR, OFERECER ANTI -HIV E VDRL, ENFATIZAR A

ADESÃO AO TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR PARCEIROS EAGENDAR RETORNO

Neste quadro de ação:• Considerar a associação entre as DST e a infecção

pelo HIV. Aconselhar o paciente e oferecer-lhe arealização de sorologia anti-HIV.

• A associação de mais de uma DST é muito freqüente.Explicar ao paciente sobre a importância de realizara sorologia para sífilis.

• Como orientação mínima para o paciente:• concluir o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais

tiverem desaparecido;• interromper as relações sexuais até a conclusão do

tratamento e o desaparecimento dos sintomas;• após a cura, usar preservativo em todas as relações

sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro;• oferecer preservativos ao paciente, orientando sobre

as técnicas de uso; e• recomendar o retorno ao serviço de saúde se voltar

a ter problemas genitais.• Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus

parceiros(as) sexuais do último mês, para que possamser atendidos e tratados. Fornecer ao paciente cartõesde convocação para parceiros(as) devidamentepreenchidos. Esta atividade é fundamental para seromper a cadeia de transmissão e para evitar que opaciente se reinfecte.

• Notificar o caso no formulário apropriado.

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• Marcar o retorno para conhecimento dos resultadosdos exames solicitados e para o controle de cura.

ATENÇÃO: no retorno, em caso de persistência docorrimento ou recidiva, tratar com:

Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias

mais Metronidazol 2g, VO, dose única.

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PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA DE LESÕES VESICULOSAS ?

TRATAR HERPES GENITAL

TRATAR SÍFILIS E CANCRO

MOLE

SIM NÃO

- ACONSELHAR, - OFERECER ANTI-HIV E VDRL,

- ENFATIZAR ADESÃO AO TRATAMENTO, - NOTIFICAR,

- CONVOCAR PARCEIROS E - AGENDAR RETORNO

LESÕES COM MAIS DE 4 SEMANAS ?

SIM NÃO

- TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE - FAZER BIÓPSIA

- INICIAR TRATAMENTO P/ DONOVANOSE

ÚLCERAS GENITAISÚLCERAS GENITAIS

NOTAS DO FLUXOGRAMA DE ÚLCERA GENITAL

PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL

Este é o quadro de entrada do fluxograma. Nele estárepresentada a principal queixa do paciente ao se apresentarno serviço de saúde.

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

Este quadro de ação indica que é necessário fazer aanamnese e examinar o paciente para determinar se ele temúlcera genital ou outro sinal de DST.

• No homem: retrair o prepúcio, verificar a presençade úlcera ou de outros sinais de infecção genital.Inspecionar períneo e ânus; palpar região inguinal.

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• Na mulher: examinar a genitália externa, afastar oslábios vaginais, visualizar o intróito vaginal, examinara vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino.Inspecionar períneo e ânus; palpar região inguinal.

• Sempre que possível, coletar material para odiagnóstico etiológico.

HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA DE LESÕES VESICULOSAS?

Este quadro de decisão mostra a necessidade de seinvestigar a possibilidade da ulceração ou ulcerações seremdecorrentes de um episódio de herpes genital; a evidência ouhistória de vesículas agrupadas em “cacho” sobre baseeritematosa, cujo aparecimento foi precedido de aumento desensibilidade, ou ardência, ou prurido, ou sintomas uretrais (dorou ardência) especialmente com história de recorrência daslesões, é suficiente para o diagnóstico.

TRATAR HERPES GENITAL

No primeiro episódio de herpes genital iniciar otratamento o mais precocemente possível com:

• Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias;ou

• Valaciclovir 1g, VO, 12/12 horas, por 7 a 10 dias;ou

• Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias.

Nas recorrências de herpes genital o tratamento deve seriniciado de preferência ao aparecimento dos primeiros pródromos(dores articulares, aumento de sensibilidade, prurido) com:

• Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias; ou• Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou

• Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias.

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No caso de manifestações severas com lesões maisextensas, o tratamento deve ser injetável com:

• Aciclovir 5 a 10 mg por Kg de peso EV de 8/8 horas,por 5 a 7 dias, ou até resolução clínica.

Gestantes: evitar tratar recidivas; tratar o primeiroepisódio com:

• Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias.

TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE

Como o diagnóstico laboratorial imediato não éconclusivo e nem sempre está disponível, recomenda-se otratamento para as duas causas mais freqüentes de úlceragenital, a sífilis primária e o cancro mole (ver página seguinte):

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Gestantes: tratar sífilis e cancro mole respectivamente com:• Penicilina G Benzatina, 2.4 milhões UI, via IM, em

dose única,mais

• Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas,por 7 dias ou até a cura clínica.

LESÕES COM MAIS DE 4 SEMANAS

Se a lesão ou lesões tiverem mais de 4 semanas épossível que esteja ocorrendo um quadro crônico compatívelcom donovanose ou outras patologias, como neoplasias.

FAZER BIÓPSIA E INICIAR TRATAMENTO PARA DONOVANOSE

Encaminhar o paciente ou, se houver condições, realizarbiópsia para investigar outras patologias, tais como donovanosee neoplasias. Ao mesmo tempo, tratar para sífilis e cancro mole(ver acima) e iniciar tratamento para donovanose, com:

• Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mínimo,3 semanas ou até a cura clínica;ou

• Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160mg),VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas, ou atéa cura clínica;ou

• Tianfenicol granulado, 2,5 g, em dose única, VO,no primeiro dia de tratamento. A partir do segundodia, 500mg, VO de 12/12 horas até a cura clínica;ou

• Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horaspor, no mínimo, 3 semanas ou até a cura clínica.

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ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV E VDLR, ENFATIZAR ADESÃOAO TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR PARCEIROS, AGENDARRETORNO

Neste quadro de ação:• Considerar com o paciente a possibilidade de

associação de mais de uma DST, o que é muitofreqüente. Explicar sobre a importância de realizara sorologia para sífilis.

• Considerar a associação entre as DST e a infecçãopelo HIV. Fazer o aconselhamento pré-teste eoferecer a realização de sorologia anti-HIV.

• Como orientação mínima para o paciente:

• concluir o tratamento mesmo se os sintomasou sinais tiverem desaparecido;

• interromper as relações sexuais até aconclusão do tratamento e o desaparecimentodos sintomas;

• após a cura, usar preservativo em todas as relaçõessexuais ou adotar outras formas de sexo maisseguro;

• oferecer preservativos ao paciente, orientandosobre as técnicas de uso; e

• recomendar o retorno ao serviço de saúde sevoltar a ter problemas genitais.

• Encorajar o paciente a comunicar a todos os seusparceiros(as) sexuais dos últimos três meses, paraque possam ser atendidos e tratados. Fornecer aopaciente cartões de convocação para parceiros(as)devidamente preenchidos. Esta atividade éfundamental para se romper a cadeia de transmissãoe para evitar que o paciente se reinfecte.

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• Notificar o caso no formulário apropriado.• Agendar retorno para controle de cura e

conhecimento de resultados de exames delaboratório. Alertar o paciente para a longa duraçãodo tratamento para donovanose e solicitar retornossemanais para avaliação da evolução clínica. Nãohavendo melhora do quadro, e de posse dodiagnóstico histopatológico, encaminhar o pacientepara o tratamento adequado.

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EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO

- ACONSELHAR - OFERECER VDRL E ANTI-HIV

- ENFATIZAR ADESÃO AO TRATAMENTO - CONVOCAR PARCEIRO(S) SOMENTE NOS CASOS DE CERVICITE E TRICOMONÍASE

- AGENDAR RETORNO - NOTIFICAR

PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL OU PRESENÇA DE CORRIMENTO EM QUALQUER SITUAÇÃO

ANAMNESE (DETERMINAR ESCORE DE RISCO)

CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE?

NÃO

INVESTIGAR CAUSA FISIOLÓGICA

E/OU NÃO INFECCIOSA

MICROSCOPIA DISPONÍVEL NA CONSULTA ?

SIM

pH VAGINAL E/OU TESTE DO KOH DISPONÍVEL?

NÃO

SIM

pH > 4,5 OU KOH+ ?

TRATAR TRICO-

MONÍASE E VAGINOSE

pH < 4?

TRATAR CANDI-DÍASE

AMBOS NEGATI-VOS ?

NÃO

TRATAR TRICOMONÍASE,

VAGINOSE E CANDIDÍASE

SIM

TRATAR CONFORME O ACHADO

MUCOPUS ENDOCERVICAL, OU FRIABILIDADE, OU DOR À MOBILIZAÇÃO, OU ESCORE DE RISCO MAIOR OU

IGUAL A DOIS ?

TRATAR GONORRÉIA E CLAMÍDIA

SIM NÃO

- COLETAR MATERIAL PARA PAPANICOLAOU

- OFERECER VDRL E ANTI-HIV - ACONSELHAR

CORRIMENTOS VAGINAISCORRIMENTOS VAGINAIS

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NOTAS DO FLUXOGRAMA DE CORRIMENTOS VAGINAIS

PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL OU PRESENÇADE CORRIMENTO EM QUALQUER SITUAÇÃO

Este é o quadro de entrada do fluxograma. Nele estádescrita a principal queixa da paciente ao se apresentar noserviço de saúde ou, estando a paciente no serviço, para seratendida por qualquer outra queixa e for detectada a presençade corrimento.

ANANMESE (DETERMINAÇÃO DO ESCORE DE RISCO)

Realizar anamnese, determinando, neste momento, oescore de risco, que é a coleta de algumas informações,atribuindo a cada uma delas um determinado valor; se o valorencontrado for maior ou igual a 2, o escore de risco éconsiderado positivo para cervicite, ou seja, de acordo com oscritérios estabelecidos (já testados e validados para a populaçãofeminina brasileira5 ), mesmo na ausência dos sinais clínicospara cervicite, a paciente é considerada como portadoraassintomática e, portanto, deve receber o tratamentoconcomitante para gonorréia e clamídia, como descrito adiante.Esse procedimento contribuirá para a manutenção da saúdereprodutiva da mulher, e evitará complicações resultantes dadoença inflamatória pélvica (DIP), por vezes muito graves.

Escore de Risco• parceiro com corrimento uretral = 2• idade menor que 20 anos = 1• sem parceiro fixo = 1• mais de um parceiro nos últimos três meses = 1• novo parceiro nos últimos três meses = 1

5 Moherdaui F, et al. Op. cit, 1998; 74(supl 1):S38-S43

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EXAME CLÍNICO - GINECOLÓGICO

• Examinar a genitália externa e região anal, separaros lábios vaginais e visualizar o intróito vaginal.

• Introduzir o espéculo para examinar a vagina, suasparedes, fundo de saco e colo uterino.

• Neste momento colher material para a realizaçãoda bacterioscopia, quando estiver disponível, e parao teste das aminas (do “cheiro”): uma gota de KOH10% em uma gota de conteúdo vaginal. Positivo:cheiro de peixe podre.

• Sempre que possível, fazer o teste do pH vaginal,colocando, por um minuto, a fita de papel indicadorna parede vaginal (evitar tocar o colo).

• Havendo possibilidade de realização no local ou emreferência, coletar material para cultura degonococos e para pesquisa de clamídia.

M UCOPUS ENDOCERVICAL OU COLO FRIÁVEL OU DOR ÀMOBILIZAÇÃO DO COLO OU ESCORE DE RISCO MAIOR OU IGUAL ADOIS? SIM

Se a paciente apresentar os sinais clínicos de cervicite(mucopus ou colo friável) ou, na ausência destes, apresentarescore de risco maior ou igual a dois, recomenda-se otratamento concomitante para as causas mais comuns eimportantes de cervicite, que são gonorréia e clamídia, comosugerido na página seguinte.

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PORTADORAS DO HIV:

Pacientes infectadas pelo HIV, devem ser tratadas comos esquemas acima referidos.

CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE? NÃO

Não havendo evidências de corrimento vaginal nem dossinais de cervicite, e sendo o escore de risco menor que 2,deve-se pensar em causas fisiológicas e/ou não infecciosas.

INVESTIGAR CAUSAS FISIOLÓGICAS E/OU NÃO INFECCIOSAS

Estando a bacterioscopia normal ou os testes do pH edas aminas normais ou inconclusivos, pensar em causasfisiológicas e/ou não infecciosas:

• a vagina apresenta normalmente um conteúdofisiológico que pode aumentar em volume no períodoperimenstrual, no período ovulatório e quando amulher está excitada sexualmente;

• além disso, pode ter origem alérgica (sabonete,desodorante, roupa íntima de material sintético) ouirritativa (produtos químicos, absorvente interno);

• a paciente deve ser esclarecida sobre essaspossibilidades e orientada para um eventual retorno,devendo-se, também, oferecer-lhe os testes parasífilis e anti-HIV;

• a citologia oncótica deve ser realizada quandohouver indicação (seguir as normas e diretrizes doPrograma de Prevenção do Câncer Cérvico-uterino).

CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE? SIM

Havendo evidências de corrimento vaginal, deve-se,sempre que possível, proceder a análise microscópica que é,na prática, o método definitivo para o diagnóstico etiológico docorrimento vaginal.

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M ICROSCOPIA DISPONÍVEL NA CONSULTA? SIM

Diferentes técnicas podem ser utilizadas para prepararo conteúdo vaginal para análise microscópica: a fresco, comKOH a 10%, ou pelo método de Gram. A seguir alguns possíveisachados e respectivos diagnósticos:

• clue-cells (células chaves) e/ou a ausência delactobacilos: vaginose bacteriana;

• microorganismos flagelados móveis: tricomoníase;• hifas ou micélios birrefringentes semelhantes a um

caniço e esporos de leveduras: candidíase(Ver tratamentos sugeridos adiante)

M ICROSCOPIA DISPONÍVEL NA CONSULTA? NÃO

Não havendo exame microscópico disponível nomomento da consulta, utilizar a medida do pH vaginal e o testedas aminas (“do cheiro”), que auxiliam a realização de umdiagnóstico mais preciso que aquele baseado simplesmenteno aspecto do corrimento, enganoso na maioria das vezes.

TESTE DO PH VAGINAL E/OU TESTE DAS AMINAS DISPONÍVEL?NÃO

Não estando disponíveis no momento da consulta o testepara a medida do pH vaginal e o teste das aminas, e sendovisualizado o corrimento vaginal no exame especular, a pacientedeve ser tratada para todas as possíveis patologias que causam,mais comumente, vulvovaginites infecciosas: tricomoníase,vaginose bacteriana e candidíase (ver tratamentos sugeridosadiante).

TESTE DO PH VAGINAL E/OU TESTE DAS AMINAS DISPONÍVEL?SIM

Os testes do pH vaginal e das aminas (ou do KOH ou docheiro) são testes fáceis, baratos e rápidos (ver procedimentosacima em Exame Clínico-Ginecológoco). O valor do pH vaginal

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normal varia de 4 a 4,5. Estando, portanto, nesta faixa, deve-sepensar em causas fisiológicas ou não infecciosas.

PH MENOR QUE 4

Valores menores que 4 sugerem a presença decandidíase.

PH MAIOR QUE 4,5

Valores acima de 4,5 sugerem tricomoníase e/ouvaginose bacteriana. O teste das aminas positivo fornece odiagnóstico de vaginose bacteriana e, em alguns casos, datricomoníase.

AMBOS NEGATIVOS (PH ENTRE 4 E 4,5 E TESTE DAS AMINAS

NEGATIVO)

Se o teste de pH for normal (entre 4 e 4,5) e o teste dasaminas for negativo, é preciso investigar uma possível causafisiológica e/ou não infecciosa, conforme descrito anteriormente.

TRATAR TRICOMONÍASE

• Metronidazol 2 g, VO, dose única; ou• Tinidazol 2 g, VO, dose única; ou• Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7

dias; ou• Secnidazol 2 g, VO, dose única.

Gestantes: tratar somente após completado o primeirotrimestre com Metronidazol 2 g, VO, dose única.

Nutrizes:• Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g),

12/12 horas, por 5 dias; ou• Metronidazol 2g, VO, dose única (suspender o

aleitamento, diretamente no peito, por 24 horas.

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Neste período, a mulher deverá ser orientada quantoa retirada e armazenamento do leite, a fim de garantira nutrição do bebê).

Parceiros: tratar sempre, ao mesmo tempo que apaciente, e com o mesmo medicamento, em dose única.

Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmosesquemas recomendados acima.

Observações:• Para alívio dos sintomas, pode-se associar o

tratamento tópico com Metronidazol Gel 0,75%, 1aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias.

• Durante o tratamento com qualquer dosmedicamentos sugeridos acima, deve-se evitar aingestão de álcool (efeito antabuse, que é o quadroconseqüente à interação de derivados imidazólicoscom álcool, e se caracteriza por mal-estar, náuseas,tonturas, “gosto metálico na boca”)

• O tratamento tópico é indicado nos casos deintolerância aos medicamentos via oral, e nos casosde alcoolatria.

• A tricomoníase vaginal pode alterar a classe dacitologia oncótica. Por isso, nos casos em que houveralterações morfológicas celulares, estas podem estarassociadas à tricomoníase. Nesses casos, deve-serealizar o tratamento e repetir a citologia após 2 a 3meses, para avaliar se há persistência dessasalterações.

• Durante o tratamento, deve-se suspender asrelações sexuais.

• Manter o tratamento se a paciente menstruar.

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TRATAR VAGINOSE BACTERIANA

• Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7dias; ou

• Metronidazol 2g, VO, dose única; ou• Tinidazol 2g, VO, dose única; ou• Tianfenicol 2,5g/ dia, VO, por 2 dias; ou• Secnidazol 2g, VO, dose única; ou• Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g),

2 vezes ao dia, por 5 dias; ou• Clindamicina 300mg, VO, de 12/12 horas, por 7

dias; ou• Clindamicina creme 2%, 1 aplicador à noite, por 7

dias (contra-indicado em gestantes).

Gestantes:• Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias

(somente após completado o primeiro trimestre); ou• Metronidazol 2 g, VO, dose única (somente após

completado o primeiro trimestre); ou• Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas por 7

dias; ou• Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g),

2 vezes ao dia, por 5 dias (uso limitado em gestantes,tendo em vista insuficiência de dados quanto ao seuuso nesta população).

Parceiros: não precisam ser tratados. Alguns autoresrecomendam tratamento de parceiros apenas para os casosrecidivantes.

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Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmosesquemas recomendados acima.

Observações:• Durante o tratamento com qualquer dos

medicamentos sugeridos acima, deve-se evitar aingestão de álcool (efeito antabuse, que é o quadroconseqüente à interação de derivados imidazólicoscom álcool e se caracteriza por mal-estar, náuseas,tonturas, “gosto metálico na boca”)

• O tratamento tópico é indicado nos casos deintolerância aos medicamentos via oral e nos casosde alcoolatria.

TRATAR TRICOMONÍASE E VAGINOSE BACTERIANA (AO MESMOTEMPO)

• Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou• Metronidazol 2 g, VO, dose única; ou• Tinidazol 2 g, VO, dose única; ou• Secnidazol 2 g, VO, dose única.

Gestantes: tratar após completado o primeiro trimestrecom Metronidazol 250mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias

Parceiros: Metronidazol 2g, VO, dose única

Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmosesquemas recomendados acima.

TRATAR CANDIDÍASE

• Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicação ànoite ao deitar-se, por 7 dias; ou

• Miconazol, óvulos de 200 mg, 1 óvulo via vaginal, ànoite ao deitar-se, por 3 dias; ou

• Miconazol, óvulos de 100 mg, 1 óvulo via vaginal, ànoite ao deitar-se, por 7 dias; ou

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• Tioconazol creme a 6,5%, ou óvulos de 300mg,aplicação única, via vaginal ao deitar-se; ou

• Isoconazol (Nitrato), creme a 1%, 1 aplicação viavaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou

• Terconazol creme vaginal a 0,8%, 1 aplicação viavaginal, à noite ao deitar-se, por 5 dias; ou

• Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicação viavaginal, à noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou

• Clotrimazol, óvulos de 500mg, aplicação única, viavaginal; ou

• Clotrimazol, óvulos de 100mg, 1 aplicação viavaginal, 2 vezes por dia, por 3 dias; ou

• Clotrimazol, óvulos de 100mg, 1 aplicação viavaginal, à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou

• Nistatina 100.000 UI, 1 aplicação, via vaginal, à noiteao deitar-se, por 14 dias.

Para alívio do prurido (se necessário): fazer embrocaçãovaginal com violeta de genciana a 2%.

O tratamento sistêmico deve ser feito somente nos casosrecorrentes ou de difícil controle; nestes casos, deve-seinvestigar causas sistêmicas predisponentes. Tratar com:

• Itraconazol 200mg, VO, de 12/12h, só duas doses; ou• Fluconazol 150mg, VO, dose única; ou• Cetoconazol 400mg, VO, por dia, por 5 dias.

Gestantes: A candidíase vulvovaginal é muito comumno transcorrer da gravidez, podendo apresentar recidivas pelascondições propícias do pH vaginal que se estabelece nesseperíodo. Qualquer um dos tratamentos tópicos acimarelacionados pode ser usado em gestantes; deve ser dadapreferência ao Miconazol, Terconazol ou Clotrimazol, por um

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período de 7 dias. Não deve ser usado nenhum tratamentosistêmico.

Parceiros: não precisam ser tratados, exceto ossintomáticos. Alguns autores recomendam o tratamento via oralde parceiros apenas para os casos recidivantes.

Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmosesquemas recomendados acima.

Observações:• Em mulheres que apresentam 4 ou mais episódios

por ano, devem ser investigados outros fatorespredisponentes: diabetes, imunodepressão,inclusive a infecção pelo HIV, uso de corticóides.

• Sempre orientar quanto à higiene adequada e usode roupas que garantam boa ventilação.

ACONSELHAR, OFERECER VDRL E ANTI-HIV, ENFATIZAR ADESÃOAO TRATAMENTO, CONVOCAR PARCEIRO (S), NOTIFICAR, AGENDARRETORNO

Este quadro de ação indica:• A associação de mais de uma DST é muito freqüente.

Conversar com a paciente sobre a importância dese realizar a sorologia para sífilis.

• Considerar a associação entre as DST e a infecçãopelo HIV, especialmente nas mulheres queapresentem vulvovaginites infecciosas com-provadas e com uma freqüência igual ou maior que4 vezes ao ano. Aconselhar a paciente e oferecer-lhe a realização de sorologia anti-HIV.

• Como orientação mínima para a paciente:• concluir o tratamento prescrito, mesmo que os

sintomas ou sinais tenham desaparecido;

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• interromper as relações sexuais até aconclusão do tratamento e o desaparecimentodos sintomas;

• após a cura, usar preservativo em todas asrelações sexuais ou adotar outras formas desexo mais seguro;

• oferecer preservativos à paciente, orientandosobre a técnica de uso; e

• recomendar seu retorno ao serviço de saúdese ela voltar a ter problemas genitais.

• Encorajar apenas a paciente portadora de cerviciteou tricomoníase a comunicar a todos os seusparceiros sexuais do último mês, para que possamser atendidos e tratados. Fornecer à paciente cartõesde convocação para parceiros, devidamentepreenchidos. Essa atividade é fundamental para seromper a cadeia de transmissão, e para evitar que apaciente se reinfecte.

• Notificar o caso no formulário apropriado.• Agendar o retorno da paciente para o conhecimento

de resultados dos exames laboratoriais, controle decura e coleta de material para citologia oncótica(Papanicolaou), quando houver indicação.

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HOUVE MELHORA? NÃO

ENCAMINHAR PARA

SERVIÇO DE

REFERÊNCIA

SIM MANTER CONDUTA E ENFATIZAR ADESÃO

AO TRATAMENTO

- ACONSELHAR - OFERECER VDRL E ANTI-HIV

- CONVOCAR PARCEIRO(S) - NOTIFICAR

- AGENDAR RETORNO

SIM

SIM

PACIENTE COM QUEIXA DE DESCONFORTO OU DOR PÉLVICA

ANAMNESE E EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO (DETERMINAR O ESCORE DE RISCO)

SANGRAMENTO VAGINAL OU ATRASO MENSTRUAL OU

PARTO/ABORTO RECENTE ?

QUADRO ABDOMINAL GRAVE: DEFESA MUSCULAR OU DOR À

DESCOMPRESSÃO OU FEBRE > 37,5º C?

MUCOPUS ENDOCERVICAL, OU

FRIABILIDADE, OU ESCORE DE RISCO MAIOR

OU IGUAL A DOIS ?

SIM NÃO

VER FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO

VAGINAL

INVESTIGAR OUTRAS CAUSAS

NÃO

NÃO

-INICIAR TRATAMENTO PARA DIP

-AGENDAR RETORNO PARA AVALIAÇÃO APÓS

3 DIAS OU ANTES, SE NECESSÁRIO

SUSPEITA DE DIP: DOR À MOBILIZAÇÃO DO COLO E

DOR À PALPAÇÃO?

SIM

NÃO

DOR PÉLVICADOR PÉLVICA

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NOTAS DO FLUXOGRAMA DE DOR PÉLVICA

ANAMNESE (DETERMINAR ESCORE DE RISCO)

Realizar anamnese determinando, neste momento, oescore de risco, que pode indicar a probabilidade da pacienteser portadora de uma cervicite assintomática. Esseprocedimento consiste na coleta de algumas informações,atribuindo a cada uma delas um determinado valor. O escorede risco é considerado positivo para cervicite quando a somados valores atribuídos for maior ou igual a 2; ou seja, de acordocom os critérios estabelecidos (já testados e validados para apopulação feminina brasileira), mesmo na ausência dos sinaisclínicos para cervicite, a paciente é considerada como portadoraassintomática e, portanto, deve receber o tratamentoconcomitante para gonorréia e clamídia, conforme descritoadiante.

Escore de Risco:• parceiro com corrimento uretral = 2• idade menor que 20 anos = 1• sem parceiro fixo = 1• mais de um parceiro nos últimos três meses = 1• novo parceiro nos últimos três meses = 1

Sendo a soma maior ou igual a 2, o escore de riscoserá positivo e, portanto, deve-se considerar a mulher portadorade cervicite

EXAME CLÍNICO - GINECOLÓGICO

Examinar a genitália externa e região anal, separar oslábios vaginais e visualizar o intróito vaginal. Introduzir oespéculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de sacoe colo uterino. Em seguida, realizar o exame pélvico bimanual.

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Se houver corrimento, colete material para realização debacterioscopia, faça o teste do pH e teste das aminas; emseguida, limpe o colo uterino e observe se existe mucopusendocervical ou friabilidade do colo; também verifique se háabertura do orifício cervical e/ou fragmentos fetais residuais.Prossiga com o exame abdominal. Ao toque vaginal, pesquisehipersensibilidade do fundo de saco, dor à mobilização do coloou anexos, e a presença de massas ou coleções.

SANGRAMENTO VAGINAL OU ATRASO MENSTRUAL OU PARTO/ABOR TO

Pacientes com atraso menstrual, parto ou aborto recente,perda de sangue pela vagina podem ter um quadro graveinstalado ou por se instalar e, portanto, devem serencaminhadas imediatamente para um serviço de referência.

QUADRO ABDOMINAL GRAVE: DEFESA MUSCULAR OU DOR ÀDESCOMPRESSÃO OU FEBRE MAIOR QUE 37,5º C?

Quadro abdominal grave: se a paciente apresentadefesa muscular ou dor, de intensidade forte ou moderada, àdescompressão brusca, ao exame abdominal, ou febre maiorque 37,5ºC, deverá ser encaminhada para serviço de referênciaa fim de possibilitar o seu diagnóstico, tratamento e seguimentode forma imediata e adequada.

SUSPEITA D E DIP: DOR À MOBILIZAÇÃO DO COLO E DOR ÀPALPAÇÃO DE ANEXOS?

Quando, ao exame clínico-ginecológico, houverpresença de discreta defesa muscular ou dor à descompressãoe/ou dor à mobilização do colo, deve-se iniciar o tratamentopara DIP. Havendo condições para realizar o diagnóstico,tratamento e seguimento da paciente em nível ambulatorial,este poderá ser realizado conforme esquema sugerido a seguir.As unidades básicas de saúde que não permitem a realizaçãodo exposto acima devem referir a paciente imediatamente.

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MUCOPUS ENDOCERVICAL OU COLO FRIÁVEL OU ESCORE DE RISCOMAIOR OU IGUAL A DOIS?

Após a limpeza do colo uterino, se for observadomucopus endocervical ou friabilidade, configura-se o quadrode cervicite mucopurulenta. Não sendo identificados esses doissinais, mas o escore de risco, conforme orientado acima, formaior ou igual a 2, estabelece-se o diagnóstico presuntivo decervicite, devendo-se seguir, nestes casos, o fluxograma deCorrimentos Vaginais (apresentado anteriormente), com oobjetivo de preservar a saúde reprodutiva da paciente. Em casonegativo, outras possíveis causas da dor ou desconfortopélvicos devem ser investigadas: infecções do trato urinário,endometriose, varizes pélvicas, aderências pélvicas, tumorespélvicos, alterações gastro-intestinais (verminoses, constipaçãointestinal, doenças da vesícula). Nesses casos, encaminhar,se necessário, ao especialista.

INICIAR TRATAMENTO PARA DIP E MARCAR RETORNO PARA

AVALIAÇÃO APÓS 3 DIAS OU ANTES, SE NECESSÁRIO

Este quadro de ação indica que, ao se iniciar otratamento para DIP no ambulatório, deve-se recomendar àpaciente o retorno para avaliação após 3 dias, ou antes, senão houver melhora ou se houver piora do quadro. Se a pacientefor usuária de DIU, este deve ser retirado. Algumas medidasgerais devem ser recomendadas, tais como: repouso,abstinência sexual e o tratamento sintomático com analgésicos,antitérmicos e anti-inflamatórios não hormonais. São osseguintes os esquemas recomendados para antibioticoterapiade pacientes com DIP leve, sem sinais de peritonismoimportante ou febre (tratamento ambulatorial):

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HOUVE MELHORA NO QUADRO?

Se, ao retornar, a paciente estiver apresentando melhorado quadro, o tratamento instituído deve ser mantido, segundoo mesmo esquema, recomendando-se sempre a necessidadede completar o tratamento, mesmo que já tenha havido grandemelhora. Não havendo melhora, ou havendo piora do quadro,a paciente deve ser encaminhada para tratamento hospitalar.

ACONSELHAR, OFERECER VDRL E ANTI -HIV, CONVOCAR

PARCEIRO(S), NOTIFICAR, AGENDAR RETORNO

Este quadro de ação indica:

• A associação de mais de uma DST é muito freqüente.Conversar com a paciente sobre a importância dese realizar a sorologia para sífilis.

• Considerar a associação entre as DST e a infecçãopelo HIV. Aconselhar a paciente e oferecer-lhe arealização de sorologia anti-HIV.

• Como orientação mínima para a paciente:

• concluir o tratamento, mesmo se os sintomasou sinais tiverem desaparecido;

• interromper as relações sexuais até aconclusão do tratamento e o desaparecimentodos sintomas;

• após a cura, usar preservativo em todas asrelações sexuais ou adotar outras formas desexo mais seguro;

• oferecer preservativos à paciente, orientandosobre a técnica de seu uso;

• recomendar à paciente que retorne ao serviçode saúde se voltar a ter problemas genitais.

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• Encorajar a paciente a comunicar sobre a suadoença a todos os seus parceiros sexuais do últimomês, para que possam ser atendidos e tratados.Fornecer à paciente cartões de convocação paraparceiros, devidamente preenchidos. Essa medidaé fundamental para se romper a cadeia detransmissão e para evitar que a paciente se reinfecte.Não havendo suspeita de DIP, e afastada apossibilidade de cervicite, essa recomendação nãose aplica.

• Notificar o caso no formulário apropriado.• Agendar o retorno para conhecimento de resultados

dos exames laboratoriais, controle de cura e coletade material para citologia oncótica (Papanicolaou),quando houver indicação (seguir as normas ediretrizes do Programa de Prevenção do CâncerCérvico-uterino).

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CONCEITO

Doença infecciosa, de transmissão freqüentementesexual, também conhecida como condiloma acuminado, verrugagenital ou crista de galo.

AGENTE ETIOLÓGICO

O Papilomavírus humano (HPV) é um DNA-vírus nãocultivável do grupo papovavírus. Atualmente são conhecidosmais de 70 tipos, 20 dos quais podem infectar o trato genital.Estão divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial deoncogenicidade. Os tipos de alto risco oncogênico, quandoassociados a outros co-fatores, tem relação com odesenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do câncerinvasor do colo uterino.

ASSOCIAÇÃO DE 15 TIPOS DE HPV ÀS DOENÇAS NEOPLÁSICASDO COLO UTERINO E SEUS PRECURSORES7 .

6 Adaptado de Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases - MMWR,Recomendations and Reports, January 23, 1998 / Vol 47/ nº RR-17 Adaptado de Lorincz et alii, 1992

6INFECÇÃO PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV)INFECÇÃO PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV)

Classificaçãoem função daassociaçãocom lesõesgraves

Tipos de HPV Associação com lesões cervicais

Baixo risco 6, 11, 42, 43 e44

20,2% em NIC de baixo grau, praticamenteinexistente em carcinomas invasores

Riscointermediário

31, 33, 35, 51,52 e 58

23,8% em NIC de alto grau mas em apenas 10,5%dos carcinomas invasores

Alto risco 16

6,5% em NIC de alto grau e 26,8% em carcinomainvasor

18, 45 e 56

47,1% em NIC de alto grau ou carcinoma invasor

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QUADRO CLÍNICO

A maioria das infecções são assintomáticas ouinaparentes. Podem apresentar-se clinicamente sob a formade lesões exofíticas. A infecção pode também assumir umaforma denominada subclínica, visível apenas sob técnicas demagnificação e após aplicação de reagentes, como o ácidoacético. Ainda, este vírus é capaz de estabelecer uma infecçãolatente em que não existem lesões clinicamente identificáveisou subclínicas, apenas sendo detectável seu DNA por meio detécnicas moleculares em tecidos contaminados. Não éconhecido o tempo em que o vírus pode permanecer nesseestado e quais fatores são responsáveis pelo desenvolvimentode lesões. Por esse motivo, não é possível estabelecer ointervalo mínimo entre a contaminação e o desenvolvimentode lesões, que pode ser de semanas, a décadas.

Alguns estudos prospectivos têm demonstrado que emmuitos indivíduos, a infecção terá um caráter transitório,podendo ser detectada ou não. O vírus poderá permanecerpor muitos anos no estado latente e, após este período, originarnovas lesões. Assim, a recidiva de lesões pelo HPV está muitomais provavelmente relacionada à ativação de “reservatórios”próprios de vírus do que à reinfecção pelo parceiro sexual. Osfatores que determinam a persistência da infecção e suaprogressão para neoplasias intraepiteliais de alto grau (displasiamoderada, displasia acentuada ou carcinoma in situ) são ostipos virais presentes e co-fatores, entre eles, o estadoimunológico, tabagismo e outros de menor importância.

Os condilomas, dependendo do tamanho e localizaçãoanatômica, podem ser dolorosos, friáveis e/ou pruriginosos.Quando presentes no colo uterino, vagina, uretra e ânus,também podem ser sintomáticos. As verrugas intra-anais sãopredominantes em pacientes que tenham tido coito analreceptivo. Já as perianais podem ocorrer em homens e mulheres

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que não têm história de penetração anal. Menos freqüentementepodem estar presentes em áreas extragenitais como conjuntivas,mucosa nasal, oral e laríngea.

Na forma clínica, as lesões podem ser únicas oumúltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho variável, loca-lizando-se, mais freqüentemente, no homem, na glande, sulcobálano-prepucial e região perianal, e na mulher, na vulva,períneo, região perianal, vagina e colo.

Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, sãoencontrados ocasionalmente na forma clínica da infecção(verrugas genitais) e têm sido associados com lesões externas(vulva, pênis e ânus), com neoplasias intra-epiteliais ouinvasivas no colo uterino e vagina. Quando na genitália externa,estão associados a carcinoma in situ de células escamosas,Papulose Bowenoide, Eritroplasia de Queyrat e Doença deBowen da genitália. Pacientes que têm verrugas genitais podemestar infectados simultaneamente com vários tipos de HPV. Ostipos 6 e 11 raramente se associam com carcinoma invasivo decélulas escamosas da genitália externa.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico do condiloma é basicamente clínico,podendo ser confirmado por biópsia, embora isto raramenteseja necessário. Este procedimento está indicado quando:

• existir dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia(lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ouulceradas);

• as lesões não responderem ao tratamentoconvencional;

• as lesões aumentarem de tamanho durante ou apóso tratamento;

• o paciente for imunodeficiente.

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Nesses casos, recomenda-se a realização de váriasbiópsias, com material retirado de vários locais diferentes dalesão. As lesões cervicais, subclínicas, são geralmentedetectadas pela citologia oncótica, devendo ser avaliadas pelacolposcopia e biópsias dirigidas.

O diagnóstico definitivo da infecção pelo HPV é feitopela identificação da presença do DNA viral por meio de testesde hibridização molecular (hibridização in situ, PCR, CapturaHíbrida). O diagnóstico por colpocitologia nem sempre estácorrelacionado com a identificação do DNA do HPV. Asalterações celulares causadas pelo HPV no colo uterino têm omesmo significado clínico que as observadas nas displasiasleves ou neoplasia intra-epitelial de grau I. Mais recentemente,ambas as condições têm sido denominadas indistintamentecomo lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau ( Low GradeSquamous Intraepithelial Lesion – LSIL), com grande chancede regressão sem tratamento. Existem testes que identificamvários tipos de HPV mas não está claro seu valor na práticaclínica e as decisões quanto a condutas clínicas não devemser feitas com base nestes testes. Também não é recomendávelna rotina o rastreio de infecção subclínica pelo HPV por meiodesses testes.

TRATAMENTO

O objetivo principal do tratamento da infecção pelo HPVé a remoção das verrugas sintomáticas, levando a períodoslivres de lesões em muitos pacientes. Verrugas genitaisfreqüentemente são assintomáticas. Nenhuma evidência indicaque os tratamentos atualmente disponíveis erradicam ou afetama história da infecção natural do HPV. A remoção da verrugapode ou não diminuir sua infectividade. Se deixados semtratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecerinalterados, ou aumentar em tamanho ou número. Nenhuma

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evidência indica que o tratamento do condiloma prevenirá odesenvolvimento de câncer cervical.

Os tratamentos disponíveis para condilomas são:crioterapia, eletrocoagulação, podofilina, ácido tricloroacético(ATA) e exérese cirúrgica.

Nenhum dos tratamentos disponíveis é superior aosoutros, e nenhum tratamento será o ideal para todos ospacientes nem para todas as verrugas, ou seja, cada casodeverá ser avaliado para a escolha da conduta mais adequada.

Fatores que podem influenciar a escolha do tratamentosão o tamanho, número e local da lesão, além de sua morfologiae preferência do paciente, custos, disponibilidade de recursos,conveniência, efeitos adversos e a experiência do profissionalde saúde.

Em geral, verrugas localizadas em superfícies úmidase/ou nas áreas intertriginosas respondem melhor a terapêuticatópica (ATA, podofilina) que as verrugas em superfícies secas.

Planejar o tratamento juntamente com o paciente éimportante porque muitos pacientes necessitarão de mais deuma sessão terapêutica. Deve-se mudar de opção terapêuticaquando um paciente não melhorar substancialmente depois detrês aplicações ou se as verrugas não desapareceremcompletamente após seis sessões. O balanço entre risco ebenefício do tratamento deverá ser analisado no decorrer doprocesso para evitar tratamento excessivo.

Raramente ocorrem complicações se os tratamentos sãoutilizados corretamente. Os pacientes deverão ser advertidosda possibilidade de cicatrizes hipo ou hipercrômicas quandosão utilizados métodos destrutivos. Também podem resultar,embora raramente, em áreas deprimidas ou hipertróficas,especialmente se o paciente não teve tempo suficiente paracicatrização total antes de uma nova sessão terapêutica. Mais

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raramente, o tratamento pode resultar em síndromes dolorosasincapacitantes, como vulvodínia ou hiperestesia do local tratado.

LESÕES NA GENITÁLIA EXTERNA

• Podofilina 10-25% em solução alcoólica ou emtintura de Benjoim: deve-se aplicar uma pequenaquantidade em cada verruga, e deixar secar. Paraevitar a possibilidade de complicações associadascom sua absorção sistêmica e toxicidade, algunsespecialistas recomendam que se utilize até 0,5 mlem cada aplicação ou que se limite a área tratadaem até 10 cm2 por sessão. Outros sugerem que asolução seja retirada por lavagem da área tratadaem 1-4 horas depois da aplicação para reduzir airritação no local. Repetir semanalmente senecessário. Nunca usar durante a gravidez. Apodofilina contém uma série de substâncias comação antimitótica. Todavia, a proporção dessassubstâncias varia consideravelmente entre ospreparados. A validade e estabilidade dospreparados são desconhecidas. O descuido empermitir que o paciente vista-se antes da completasecagem da solução pode espalhá-la em áreasvizinhas levando a uma extensa área de irritaçãolocal. Sua absorção em grandes quantidades podeser tóxica para o coração, rins e sistema nervoso.

• Ácido tricloroacético (ATA) a 80-90% em soluçãoalcoólica: aplicar pequena quantidade somente noscondilomas e deixar secar, após o que a lesãoassumirá aspecto branco. Caso seja aplicadaquantidade excessiva, pode-se remover o excessopolvilhando talco ou bicarbonato de sódio. Repetirsemanalmente se necessário. O ATA é um agentecáustico que promove destruição dos condilomas

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pela coagulação química de seu conteúdo protéico.Apesar de sua larga utilização, não foi investigadoexaustivamente. As soluções de ATA são muitofluidas, comparáveis à água, e podem se espalharrapidamente, se aplicadas em excesso, causandodano às áreas adjacentes às lesões. Deve seraplicada com cuidado, deixando-a secar antesmesmo do paciente mudar sua posição, para que asolução não “escorra” para outros locais. Se a dorfor intensa, o ácido pode ser neutralizado com sabãoou bicarbonato de sódio. Este método poderá serusado durante a gestação, quando a área lesionadanão for muito extensa. Do contrário, este deverá serassociado a exérese cirúrgica (ver item específico).

• Eletrocauterização ou Eletrocoagulação ouEletrofulguração: este método util iza umeletrocautério para remover ou fulgurar lesõesisoladas. Exige equipamento específico e anestesialocal. Não se aplica nas lesões vaginais, cervicais eanais, visto que o controle da profundidade do efeitoé difícil, podendo levar à necrose tecidual extensa eestenose em estruturas tubulares, como canal anale vagina.

• Criocauterização ou Crioterapia ou Crio-coagulação: este método promove a destruiçãotérmica por dispositivos metálicos resfriados por CO2(criocautérios). A crioterapia depende deequipamento específico e elimina as verrugas porinduzir citólise térmica. É útil quando há poucaslesões ou nas lesões muito ceratinizadas eraramente necessita de anestesia. Pode sernecessária mais de uma sessão terapêutica,respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas. Suamaior desvantagem está em exigir razoável nível de

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treinamento sem o qual os condilomas sãofreqüentemente tratados excessivamente ou deforma insuficiente, resultando em diminuição de suaeficácia e maior chance de complicações. Apesarda anestesia local não ser necessária roti-neiramente, poderá facilitar o tratamento se existiremmuitas lesões ou uma extensa área envolvida.

• Exérese cirúrgica: é método apropriado para otratamento de poucas lesões em nível ambulatorial,especialmente quando é desejável examehistopatológico do espécime. A exérese cirúrgica tema vantagem de, assim como na eletro-cauterização,eliminar as lesões em apenas uma sessão detratamento. Todavia, é necessário treinamento,anestesia local e equipamento específico, além dealongar o tempo de consulta. Os condilomas podemser retirados por meio de uma incisão tangencialcom tesoura delicada, bisturi ou cureta. Como amaioria das lesões são exofíticas, estes métodosresultam em uma ferida que envolve a porçãosuperficial da derme.A hemostasia pode ser obtida por eletro-coagulação.Normalmente a sutura não é necessária. Essemétodo traz maiores benefícios aos pacientes quetenham grande número de lesões ou extensa áreaacometida, ou ainda, em casos resistentes a outrasformas de tratamento.

LESÕES VEGETANTES DO COLO UTERINO

Na presença de lesão vegetante no colo uterino deve-se excluir a possibilidade de tratar-se de uma neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Estas pacientes devemser referidas a um serviço de colposcopia para diagnósticodiferencial e tratamento.

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LESÕES VAGINAIS

• ATA a 80-90%: aplicar somente sobre as lesões.Deixar secar antes de retirar o espéculo vaginal. Nãoaplicar sobre área extensa em uma única sessãopara evitar estenose vaginal. Pode ser aplicadosemanalmente, se necessário. Para remoção doácido quando aplicado em excesso, recomenda-sea aplicação de bicarbonato de sódio ou talco.

• Podofilina 10-25%: aplicar sobre as lesões e deixarsecar antes de retirar o espéculo. Tratar, no máximo,2 cm2 por sessão, repetindo a aplicação emintervalos semanais, se necessário. Algunsespecialistas são contrários ao seu uso em lesõesvaginais devido aos seus efeitos tóxicos e àcapacidade aumentada de absorção vaginal. Nãoutilizar durante a gestação.

• Observação: a crioterapia não se aplica para lesõesvaginais, em virtude do risco de perfuração vaginale formação de fístulas.

LESÕES NO MEATO URETRAL

• ATA a 80-90%: aplicar somente sobre as lesões.Deixar secar antes de permitir o contato da áreatratada com a mucosa normal. Não aplicar sobreárea extensa em uma única sessão para evitarestenose. Pode ser aplicado semanalmente, senecessário. Para remoção do ácido quando aplicadoem excesso, recomenda-se a aplicação debicarbonato de sódio ou talco.

• Podofilina 10-25%: aplicar sobre as lesões e deixarsecar antes de permitir o contato da área tratadacom a mucosa normal. Pode ser aplicadosemanalmente, se necessário. Não utilizar durantea gestação.

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LESÕES ANAIS

• ATA a 80-90%. Aplicar somente sobre as lesões.Deixar secar antes de permitir o contato da áreatratada com a mucosa normal. Não aplicar sobreárea extensa em uma única sessão para evitarestenose. Pode ser aplicado semanalmente, senecessário. Para remoção do ácido, quando aplicadoem excesso, recomenda-se a aplicação debicarbonato de sódio ou talco.

• Exérese cirúrgica.

Observação: a conduta frente a lesões em mucosa analdeve ser decidida por um especialista.

LESÕES ORAIS

• Exérese cirúrgica.

SEGUIMENTO

Após o desaparecimento dos condilomas, não énecessário controle. Os pacientes devem ser notificados daspossibilidades de recorrência, que freqüentemente ocorre nostrês primeiros meses. Como não se conhece a sensibilidade ea especificidade do auto-diagnóstico, os pacientes devem serexaminados três meses após o final do tratamento. Novosexames em intervalos menores podem ser úteis para:

• documentar a inexistência de condilomas;• controlar ou tratar complicações do tratamento; e• reforçar a orientação e aconselhamento quanto à

prevenção do HIV e de outras DST.

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As mulheres devem ser aconselhadas quanto ànecessidade de submeterem-se ao rastreio de doenças pré-invasivas do colo uterino, na mesma freqüência que as mulheresnão contaminadas pelo HPV. A presença de condilomas genitaissem lesão macroscópica cervical ou suspeita colpocitológica(Papanicolaou) de lesão pré-invasiva, não é indicação paracolposcopia.

As mulheres tratadas por lesões cervicais devem serseguidas de rotina, após tratamento, pelo exame ginecológicoe citologia oncótica a cada 3 meses, por 6 meses; em seguida,a cada 6 meses, por 12 meses e após este período, anualmente,se não houver evidência de recorrência.

CONDUTA PARA OS PARCEIROS SEXUAIS

O exame dos parceiros sexuais não tem utilidade práticapara o manejo dos condilomas, porque o papel da reinfecçãona persistência ou recidiva de lesões é mínimo, ainda que naausência de tratamento que erradique o vírus. Sendo assim, otratamento do parceiro com objetivo de reduzir sua transmissão,não é necessário. Todavia, como o auto-exame tem valordesconhecido, os parceiros sexuais de pacientes comcondilomas devem ser buscados, uma vez que poderão sebeneficiar de exame médico para avaliação da presença decondilomas não suspeitados, ou de outras DST. Esses parceirostambém podem ser beneficiados pela orientação quanto àsimplicações de terem um parceiro sexual portador de condiloma,especialmente no caso das mulheres, ou seja, as parceirasdevem ser aconselhadas a submeterem-se regularmente aorastreio de doenças pré-invasivas do colo uterino, comoqualquer mulher sexualmente ativa. Como o tratamento decondilomas não elimina o HPV, os pacientes e seus parceirosdevem ser cientificados de que podem ser infectantes, mesmona ausência de lesões visíveis. O uso de preservativos podereduzir, mas não eliminar, o risco de transmissão para parceirosnão contaminados.

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GESTANTES

Na gestação, as lesões condilomatosas poderão atingirgrandes proporções, seja pelo aumento da vascularização, sejapelas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem nesteperíodo.

Como as lesões durante a gestação podem proliferar etornarem-se friáveis, muitos especialistas indicam a suaremoção nesta fase.

Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringealem recém-nascidos e crianças. Não se sabe, até o momento,se a via de transmissão é transplacentária, perinatal ou pós-natal.

Não está estabelecido o valor preventivo da operaçãocesariana; portanto, esta não deve ser realizada baseando-seapenas na prevenção da transmissão do HPV para o recém-nascido, já que o risco da infecção naso-faríngea do feto émuito baixa. Apenas em raros casos, quando o tamanho elocalização das lesões estão causando obstrução do canal departo, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramentoexcessivo, a operação cesariana deverá ser indicada.

A escolha do tratamento vai se basear no tamanho enúmero das lesões:

• Nunca usar Podofilina durante qualquer fase dagravidez.

• Lesões pequenas, isoladas e externas: eletro oucriocauterização em qualquer fase da gravidez.

• Lesões grandes e externas: ressecção comeletrocautério ou cirurgia de alta freqüência ouexérese por alça diatérmica ou LEEP (Loop ExcisonElectrosurgical Procedure), em qualquer fase dagravidez. Este procedimento exige profissional

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habilitado, visto que pode provocar sangramentoimportante e deve restringir-se à lesão propriamentedita..

• Lesões pequenas, colo, vagina e vulva: eletro oucriocauterização, apenas a partir do 2º trimestre.

• Mulheres com condilomatose durante a gravidezdeverão ser seguidas com citologia oncológica apóso parto.

PORTADORES DO HIV

Pessoas imunossuprimidas em decorrência da infecçãopelo HIV, ou por outras razões, podem não responder aotratamento para o HPV como as imunocompetentes e podemacontecer recidivas mais freqüentes. O carcinoma escamosopode surgir mais freqüentemente em imuno-ssuprimidos,valorizando a biópsia de lesões neste grupo de pacientes. Otratamento para esses pacientes deve basear-se nos mesmosprincípios referidos para os HIV negativos.

NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS DE ALTO GRAU

Pacientes com lesões intraepiteliais de alto grau (HighGrade Squamous Intraepithelial Lesion - HSIL) ou displasiasmoderada ou acentuada, ou carcinoma in situ NIC II ou NIC III,devem ser referidos a serviço especializado para confirmaçãodiagnóstica, afastar possibilidade de carcinoma invasivo erealização de tratamento especializado. Os tratamentosablativos são efetivos, mas o controle pós-tratamento éimportante. O risco destas lesões progredirem para carcinomainvasivo em pacientes imunocompetentes, após tratamentoefetivo, é muito baixo.

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INFECÇÃO SUBCLÍNICA PELO HPV NA GENITÁLIA (SEM LESÃO

MACROSCÓPICA)

A infecção subclínica pelo HPV é mais freqüente do queas lesões macroscópicas, tanto em homens quanto emmulheres. O diagnóstico, quase sempre, ocorre de forma indiretapela observação de áreas que se tornam brancas apósaplicação do ácido acético sob visão colposcópica ou outrastécnicas de magnificação, e que, biopsiadas, apresentamalterações citológicas compatíveis com infecção pelo HPV.Podem ser encontradas em qualquer local da genitáliamasculina ou feminina. Todavia, a aplicação de técnicas demagnificação e uso do ácido acético exclusivamente pararastreio da infecção subclínica pelo HPV não é recomendável.A reação ao ácido acético não é um indicador específico dainfecção pelo HPV e, desta forma, muitos testes falso-positivospodem ser encontrados em populações de baixo risco. Emsituações especiais, alguns clínicos acham este teste útil paraidentificar lesões planas pelo HPV.

Na ausência de neoplasia intra-epitelial, não érecomendável tratar as lesões subclínicas pelo HPVdiagnosticadas por colpocitologia, colposcopia, biópsia, testescom ácido acético ou testes de identificação do DNA viral.Freqüentemente, seu diagnóstico é questionável, e nenhumaterapia foi capaz de erradicar o vírus. O HPV foi identificadoem áreas adjacentes a neoplasias intra-epiteliais tratadas porlaser e vaporizadas, com o objetivo de eliminar a infecção.

Na presença de neoplasia intra-epitelial, o paciente deveser referido a serviço especializado e o tratamento será feitoem função do grau da doença.

Não existe um teste simples e prático para detectar ainfecção subclínica pelo HPV. O uso de preservativos podereduzir a chance de transmissão do HPV para parceirosprovavelmente não infectados (novos parceiros). Não se sabese a contagiosidade desta forma de infecção é igual a das lesõesexofíticas.

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Mulheres com história ou portadoras de DSTapresentam risco maior para câncer cérvico-uterino e paraoutros fatores que aumentam este risco, como a infecção peloHPV. Estudos de prevalência mostram que as lesõesprecursoras do câncer cérvico-uterino são cinco vezes maisfreqüentes em mulheres portadoras de DST do que naquelasque procuram outros serviços médicos como, por exemplo, paraplanejamento familiar.

A colpocitologia oncótica (“preventivo” ou exame dePapanicolaou) é um teste efetivo e de baixo custo para rastreiodo câncer cérvico-uterino e de seus precursores8 . Apesar doconsenso brasileiro, que recomenda a realização dacolpocitologia, a cada três anos, após duas colpocitologiasconsecutivas negativas, com intervalo de um ano em mulheressexualmente ativas, é razoável que mulheres portadoras deDST sejam submetidas à colpocitologia mais freqüentementepelo seu maior risco de serem portadoras de câncer cérvico-uterino ou de seus precursores. Esta recomendação é re-forçada por dados obtidos em inquéritos e que mostraram queestas mulheres não compreendem a real importância dacolpocitologia e que, muitas vezes, acreditavam terem sidosubmetidas a este exame quando haviam sido apenassubmetidas ao exame ginecológico (toque bimanual).

8 São considerados precursores desta neoplasia as neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC).Antes denominadas displasias leve, moderada, acentuada ou carcinoma in situ, são alvo detendência atual de utilização de nova terminologia que agrupa a infecção subclínica pelo HPVno colo uterino e a NIC I (ou displasia leve) como Lesão Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau(Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion – LSIL) e as NIC II e III (displasias moderada,acentuada e carcinoma in situ) como Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau (High GradeSquamous Intraepithelial Lesion – HSIL). As LSIL tem variada população de tipos de HPV,sejam de baixo ou alto risco, enquanto as HSIL têm demonstrado mais uniformemente apresença de tipos de HPV de alto risco. Estas seriam os reais precursores do câncer cervicalenquanto as LSIL devem ser consideradas lesões de comportamento incerto (Richart, 1990).

RASTREIO DE CÂNCER CÉRVICO-UTERINORASTREIO DE CÂNCER CÉRVICO-UTERINO

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RECOMENDAÇÕES

Ao atender a portadora de DST, o profissional de saúdedeve perguntar sobre o resultado de sua última colpocitologiae a época em que foi realizada. A seguir deve informá-la sobre:

• a importância e o objetivo da colpocitologia;• a necessidade de sua realização periódica; e• os locais onde são realizadas as coletas de

colpocitologia, quando este material não puder sercolhido na própria consulta.

Se a paciente portadora de DST não se submeteu auma colpocitologia nos últimos 12 meses:

• a coleta deverá ser realizada tão logo a DST sejacontrolada;

• se a DST é uma infecção pelo HPV, a coleta devefazer parte do exame ginecológico rotineiro;

• a coleta deve ser feita quando existe dúvida, pois apaciente pode acreditar que submeteu-se a esteteste quando isto na verdade não ocorreu. Istotambém será recomendável quando a paciente nãosouber informar quanto ao resultado do teste, sejapor desinformação ou por não ter buscado seuresultado, como freqüentemente ocorre em nossomeio. Qualquer mulher será beneficiada pelorecebimento por escrito do resultado de suacolpocitologia e da conduta posterior. Se possível,forneça cópia ou transcrição do resultado deste testeà própria paciente para que faça parte de seusdocumentos médicos.

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SEGUIMENTO

Profissionais de saúde devem preferir laboratórios decitopatologia que utilizem o Sistema Bethesda9 de classificação.Se o resultado da colpocitologia for anormal, a paciente deveser referida a serviço especializado de patologia cervical uterina.Nestes serviços, a paciente será submetida à colposcopia paraorientação de biópsias e tratada conforme o grau de lesãoprecursora ou se presente o câncer cervical. Em casos que acolpocitologia conclui pela presença de LSIL ou atipias designificado indeterminado em células escamosas (AtypicalSquamous Cells of Undeterminated Significance – ASCUS), aindicação da colposcopia pode ser postergada, especialmentequando existir processo inflamatório associado ou ocitopatologista sugere que as atipias estão provavelmenterelacionadas a processo reacional. Estes casos podem incluirprocessos inflamatórios, reacionais, LSIL ou, menosfreqüentemente, HSIL e uma conduta adequada seria tratarpossíveis processos inflamatórios associados e repetir acolpocitologia a cada 4 a 6 meses, por 2 anos, até que oresultado de 3 exames consecutivos sejam negativos. Casopersistam atipias ou seja sugerida presença de lesão maisgrave, somente então deve ser indicada a colposcopia e abiópsia dirigida. Os casos que persistem com atipias têm maiorprobabilidade de serem portadores de lesões precursoras docâncer cérvico-uterino. Os demais representam falso-positivosdo teste inicial ou casos em que pode ter havido remissãoespontânea. Em locais nos quais não exista serviçoespecializado com colposcopia, uma paciente com lesãointraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) deve ser referidapara seguimento adequado pela colpocitologia, colposcopia ebiópsia dirigida.

9 O Sistema Bethesda para classificação de diagnósticos citológicos cérvico-vaginais foi

precursoras do câncer cérvico-uterino.

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Serviços e profissionais de saúde que se proponham arealizar a colpocitologia devem estabelecer previamente quaisserão os serviços para onde serão referidas as mulheres comatipias colpocitológicas. Os mesmos serviços e profissionaisdevem também estabelecer mecanismos pelos quais asmulheres que não retornem para receber seu resultado ou que,mantidas em seguimento citológico (como as portadoras deLSIL/ASCUS), deixem de comparecer para novas coletas, sejambuscadas ativamente.

OUTRAS CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES

É importante lembrar que:• a colpocitologia não é um teste efetivo para

rastreamento de DST;• se a mulher está menstruando, a coleta da

colpocitologia deve ser adiada e a mulheraconselhada quanto a submeter-se ao exame tãologo seja possível;

• a presença de colpites ou colpocervicites podecomprometer a interpretação da colpocitologia.Nestes casos, a mulher deve ser tratadaespecificamente e retornar para coleta. Todavia, sefor improvável que a mulher retorne, a oportunidadede coleta não deve ser desperdiçada. Neste caso, oexcesso de secreção pode ser retirado com algodãoou gaze, embebidos em soro fisiológico;

• deve-se observar que numa investigação de DST,quando serão colhidos espécimes para diagnósticobacteriológico, o material para colpocitologia deveser colhido por último;

• uma mulher portadora de condilomas não necessitade coletas mais freqüentes de colpocitologia do queas demais, salvo nos casos comentados acima deanomalias ao diagnóstico citológico e em pacientesimunossuprimidas;

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• mulheres histerectomizadas não demandam rastreiorotineiro de câncer cérvico-uterino, a menos que ahisterectomia tenha sido subtotal ou realizada porcâncer cervical ou seus precursores. Nestassituações, a mulher deve ser aconselhada a manterseu controle no serviço especializado que realizoua cirurgia;

• profissionais de saúde treinados e serviços queadotem medidas para assegurar uma boa amostracolpocitológica obtêm poucos esfregaçosinsatisfatórios. Estas medidas incluem: identificaçãoadequada da(s) lâmina, com iniciais da paciente eseu registro na Unidade de Saúde e, na embalagem,nome completo, registro, data da coleta e nome doprofissional que colheu a amostra; coleta ecto eendocervical; uso de escova endocervical; fixaçãologo após a realização do esfregaço;

• apesar de identificarem os tipos de HPV de alto riscopara câncer cérvico-uterino, os testes para suaidentificação têm discutida aplicação clínica e, poreste motivo, não são recomendados.

SITUAÇÕES ESPECIAIS

• Coleta durante a gravidez: mulheres grávidasdevem submeter-se como as demais ao examecolpocitológico, incluindo a coleta endocervicalcuidadosa, como parte da rotina pré-natal.

• Mulheres infectadas pelo HIV: vários estudosdemonstraram uma maior prevalência de NIC emportadoras do HIV e, nestas mulheres, observa-setempos muito curtos (meses) de progressão paralesões pré-invasivas graves e câncer cérvico-uterino.Quando estiverem presentes atipias nacolpocitologia de mulheres portadoras do HIV, estas

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devem ser encaminhadas a serviço especializado,onde serão submetidas à investigação convencionalpor colposcopia e biópsia dirigida, quando indicado,e tratadas como as demais. Para rastreio de câncercérvico-uterino e de seus precursores em portadorado HIV, deve-se:• obter história ginecológica prévia sobre

doenças do colo uterino;• fazer o exame ginecológico completo com

coleta de colpocitologia oncótica;• fazer a colpocitologia após o diagnóstico inicial

do HIV e, caso negativa, deve-se repeti-la seismeses depois. Mantida a ausência deevidências de NIC, repetir a colpocitologiaanualmente. Somente as portadoras de atipiasà colpocitologia devem ser referidas paracolposcopia e biópsia dirigida, conforme asorientações já enumeradas.

1ª COLPOCITOLOGIA

NORMAL

2ª COLPOCITOLOGIA

NORMAL ANORMAL

RASTREIO ANUAL

COLPOSCOPIA + BIÓPSIA DIRIGIDA

ANORMAL

6 MESES

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Observação:

Considerando a maior prevalência de NIC em portadorasdo HIV, algumas mulheres portadoras de NIC podem serportadoras do HIV ainda sem diagnóstico. Dado o benefícioque estas mulheres terão pelo diagnóstico sorológico dapresença do HIV, este teste deve ser oferecido apósaconselhamento a todas as portadoras de HSIL (displasiasmoderada, acentuada e carcinoma in situ, NIC II ou III).

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