doenças sexualmente transmissíveis - .herpes genital evitar tratar as recidivas. tratar o primeiro

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  • SMS - RJ / SUBPAV / SAP

    Doenas Sexualmente Transmissveis

    APS_capa_DST_final_graf.pdf 09/07/2013 13:19:40

  • Doenas Sexualmente Transmissveis

    Superintendncia de Ateno Primria

    Guia de Referncia Rpida

    Verso PROFISSIONAIS

    2013

  • PrefeitoEduardo Paes

    Secretrio Municipal de SadeHans Fernando Rocha Dohmann

    Subsecretria de Gesto Estratgica e Integrao da Rede de SadeBetina Durovni

    Subsecretrio de Ateno Primria, Vigilncia e Promoo de Sade Daniel Soranz

    Superintendente de Ateno Primria em Sade Jos Carlos Prado Junior

    Coordenadora de Sade da FamliaAna Caroline Canedo Teixeira

    Coordenadora de Linha de Cuidado e Programas EspeciaisMaria de Ftima Gonalves Enes

    Gerente de DST/AIDSGustavo Albino Pinto Magalhes

    Gerente de Hepatites ViraisSrgio Luis Aquino

    Sobre este GuiaEste um guia de referncia rpida que resume as recomendaes da Superintendncia de Ateno Primria (SUBPAV/SAP). O documento representa o posicionamento da SUBPAV/SAP e tem a funo de orientar a assistncia clnica nas unidades de Ateno Primria Sade (APS) na cidade do Rio de Janeiro. Em casos de condutas divergentes do que estiver presente neste guia recomenda-se o devido registro e justificativa no pronturio com objetivo de resguardar o profissional que realiza a assistncia.

    Coordenao TcnicaAndr Luis Andrade JustinoArmando Henrique NormanNulvio Lermen Junior

    OrganizaoInaiara Bragante

    Elaborao TcnicaCassia Kirsch LanesFernanda Lazzari Freitas

    Reviso TcnicaMichael Duncan

    ColaboraoAngela Marta da Silva LongoAngelmar RomanCarlo Roberto H da CunhaMarcelo Rodrigues GonalvesMelanie Nol Maia

    Reviso Knia Santos

    DiagramaoMrcia Azen

  • Introduo

    3Guia de Referncia Rpida

    Doenas Sexualmente Transmissveis

    Introduo 4 Cuidado centrado na pessoa 4Abordagem sindrmica das doenas sexualmente transmissveis 5

    lceras genitais 6Pontos-chave 6 Abordagem sindrmica 7Tratamento 9Gestao/lactao 11Fluxograma 12

    Corrimento uretral ou sndrome uretral 13Pontos-chave / Abordagem sindrmica 13Tratamento 14Fluxograma 15

    Corrimento vaginal 16 Pontos-chave / Testes diagnsticos auxiliares 16Fluxograma 17Gonorreia e Clamdia 18Tricomonase e Vaginose Bacteriana 20Candidase 22

    Dor plvica 24Pontos-chave / Abordagem sindrmica 24Diagnstico / Tratamento 25

    Infeco pelo papilomavrus humano (HPV)/verruga genital 27Pontos-chave / Abordagem sindrmica 27Diagnstico / Tratamento 29Gestao / Infeco Subclnica pelo HPV na genitlia (sem leso macroscpica) 31

    Sfilis 32Pontos-chave / Estgios 32Diagnstico 35Tratamento 37Gestao/lactao 39

    ndice

  • Introduo

    4 Guia de Referncia Rpida

    Doenas Sexualmente Transmissveis

    Introduo

    As Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) so motivos comuns de procura aos servios de sade. Os profissionais que atuam na Ateno Primria Sade (APS) devem estar preparados para manejar e acompanhar essas situaes. Este mate-rial traz informao atualizada sobre a abordagem, diagnstico e manejo das principais DST. Sfilis na gestao ser abordada no Guia de Referncia Rpida de Ateno ao Pr-Natal.

    Os pontos-chaves deste material so:

    Identificar a importncia da abordagem sindrmica de casos de DST e outras infeces prevalentes do trato genital inferior.

    Identificar as principais caractersticas da abordagem sindrmica.

    Conhecer o fluxograma proposto para cada sndrome.

    Conhecer os esquemas teraputicos propostos para os casos de DST e outras infeces prevalentes do trato genital inferior.

    Entender a importncia da vigilncia, notificao e seguimento dos casos de DST.

    CuidadocentradonapessoaA abordagem das DST deve levar em conta as necessidades e as preferncias das pessoas sob cuidado. Para isso, uma boa comunicao clnica essencial e deve estar embasada em evidncias. Isso permitir que o paciente possa tomar decises informadas sobre o seu manejo. Deve-se sempre estimular a comunicao com o parceiro sobre o diagnstico. Se o paciente concordar, o parceiro deve ser envolvido nas decises sobre cuidados e tratamentos. Deve-se respeitar sempre o sigilo do pa-ciente para evitar o estigma que essas doenas infelizmente ainda possuem.

    Intr

    odu

    o

  • Introduo

    5Guia de Referncia Rpida

    Doenas Sexualmente Transmissveis Introduo

    Abordagemsindrmicadasdoenassexualmentetransmissveis

    A Abordagem Sindrmica foi instituda, em 1991, pela Organizao Mundial de Sade (OMS). Ela consiste em incluir a do-ena dentro de sndromes pr-estabelecidas, baseadas em sinais e sintomas, e instituir tratamento imediato sem aguardar resultados de exames confirmatrios1. Os fluxogramas especficos para cada sndrome foram desenvolvidos a partir da queixa principal que motivou o paciente a buscar o atendimento, levando em conta o exame fsico e os achados etiolgicos mais prevalentes em cada sndrome2. As DST genitais esto divididas em cinco sndromes: lceras genitais, corrimentos uretrais ou sndrome uretral, corrimentos vaginais, dor plvica e verrugas genitais. Este guia abordar em captulo separado a sfilis, que uma DST prevalente no Rio de Janeiro e cujo diagnstico e tratamento vo alm da abordagem sindrmica.

    Alm disso, existe um grupo de recomendaes comuns na abordagem de todas as DST. So elas:

    Realizar aconselhamento, oferecer VDRL, anti-HCV, HBsAg e anti-HIV.

    Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas. Caso no seja possvel, fazer uso de preservativo.

    Oferecer e estimular o uso de preservativos.

    Encorajar a pessoa a comunicar ao(s) parceiro(s) sexual(is) dos ltimos trs meses para que possam ser atendi- dos e tratados.

    Oferecer tratamento ao parceiro.

    Notificar o caso em formulrio do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) em caso de sfilis, sndrome do corrimento uretral masculino, hepatites virais, HIV em gestantes e sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS).

  • lceras Genitais

    6 Guia de Referncia Rpida

    Doenas Sexualmente Transmissveis

    lceras Genitais

    Pontos-chave

    O diagnstico das lceras genitais baseado nos sinais e sintomas.

    Aciclovir, Famciclovir e Valaciclovir orais so efetivos no tratamento inicial e de episdios recorrentes de herpes genital, diminuindo a durao dos sintomas e a replicao viral3.

    Linfogranuloma venreo e granuloma inguinal (donovanose) devem ser tratados com doxiciclina 100mg, VO, a cada 12h, por no mnimo trs semanas3.

    O tratamento do herpes genital deve ser iniciado o mais precocemente possvel.

    No manejo de lceras genitais extensas, alm do uso de antibiticos, pode-se usar gua fria ou soro fisiolgico, analgsicos tpicos ou orais, banhos perineais, anti-inflamatrios tpicos ou orais, ou compressas frias para dimi-nuir o edema circundante, inflamao e dor3.

    lceras com mais de quatro semanas de durao devem ser encaminhadas para bipsia e tratadas para sfilis e donovanose2.

    A sorologia para sfilis, hepatite B, hepatite C e HIV deve ser oferecida aos indivduos com lcera genital 3.

    lc

    eras

    Gen

    itais

  • lceras Genitais

    7Guia de Referncia Rpida

    Doenas Sexualmente Transmissveis

    lceras Genitais

    Abordagemsindrmica

    Etiologia Apresentao Clnica

    Herpes GenitalVesculas mltiplas que se rompem, tornando-se lceras rasas dolorosas. Aparecimento geralmente precedido de aumento da sensibilidade cutnea, ardncia, prurido ou sintomas uretrais, especialmente se histria de recorrncia das leses (Figuras 1 e 2).

    SfilisPrimria(CancroDuro) Leso nica, indolor, base limpa e bordos endurecidos (Figura 3).

    Cancro Mole (Haemophilus Ducreyi)

    lcera no endurada, dolorosa, com base frivel coberta por necrose ou exsudato purulento. Geral-mente linfadenopatia dolorosa inguinal unilateral acompanhando leso.

    Granuloma Inguinal (Donovanose)

    lcera persistente, indolor, aspecto avermelhado (altamente vascularizada). Sem linfadenopatia. Pode haver granuloma subcutneo e leses simtricas em espelho (Figura 4).

    Linfogranuloma Venreo (C.Trachomatis)

    lcera pequena, indolor, sem endurao. Linfadenopatia unilateral inguinal ou femoral.

    Na anamnese muito importante avaliar o tempo de evoluo da leso e questionar se existe dor local. No exame fsico, exami-nar genitlia externa e interna (mulher), inspecionar perneo e regio anorretal e observar aspecto das leses e, ainda, se nica ou mltipla. Alm disso, deve-se palpar a regio inguinal e cadeias ganglionares.

    O diagnstico baseado nos sinais e sintomas. A tabela abaixo sintetiza a apresentao clnica conforme o agente etiolgico da lcera genital:

  • lceras Genitais

    8 Guia de Referncia Rpida

    Doenas Sexualmente Transmissveis

    lcer

    as G

    enita

    is

    Figura 1. Herpes Simples Genital. Retirado de: CHESTER SEXUAL HEALTH. (em 18 de agosto de 2012). Disponvel em URL: http://www.chestersexualhealth.co.uk/

    Figura 2. Herpes Simples Genital. Retirado de: CHESTER SEXUAL HEALTH. (em 18 de agosto de 2012). Disponvel em URL: http://www.chestersexualhealth.co.uk/

    Figura 3. Cancro Duro. Retirado de: CHESTER SEXUAL HEALTH. (em 18 de agosto de 2012). Disponvel em URL: http://www.chestersexualhealth.co.uk/

    Figura 4. Donovanose. Fonte: Velho PE, Souza EM, Belda Junior W. Donovanosis. Braz J Infect Dis. 2008;12(6):523

  • lceras Genitais

    9Guia de Referncia Rpida

    Doenas Sexualmente Transmissveis

    lceras Genitais

    Tratamento

    Etiologia Tratamento

    Herpes Genital

    No PRIMEIRO EPISDIO do herpes o tratamento deve iniciar o mais precocemente possvel:

    ACICLOVIR 400mg, VO, a cada 8h, por 7 dias, ou ACICLOVIR 200mg, VO, a cada 4h, por 7 dias; ou

    VALACICLOVIR 1g, VO, a cada