Curso Medicina Atual em Neuroimagem – aula 12 1

Doenças degenerativas da coluna vertebral

Flávio Túlio Braga 1

1 – Médico Radiologista da Santa Casa de Misericórd ia e do Centro de Medicina Diagnóstica Fleury,

São Paulo, SP.

1 – Introdução

As doenças degenerativas representam um importante problema de saúde pública sendo sua

sintomatologia uma das principais queixas nos consultórios de ortopedia e neurologia. Estatísticas

americanas apontam que cerca de 70-80% dos indivíduos adultos apresentarão dor lombar durante algum

período da vida.

A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) revolucionaram o diagnóstico das

várias anomalias da coluna vertebral e seus conteúdos influenciando de maneira decisiva nas opções

terapêuticas. O objetivo desta aula será demonstrar, por meio de imagens de TC e RM, as principais

alterações degenerativas da coluna vertebral.

2 – Lesões degenerativas da coluna

2.1 – Lesões ósseas, articulares e ligamentares

A espondilose apresenta como achado primário o osteófito. Este resulta da fraqueza das fibras anulares

com protrusão do disco e tração das fibras de Sharpey. Na coluna cervical merece destaque a artrose das

articulações uncovertebrais, grande responsável pela redução da amplitude dos forames intervertebrais com

compressão radicular (figura 1).

O nódulo de Schmorl caracteriza-se pela herniação intra-somática do disco intervertebral, através de área

de fragilidade no planalto vertebral (figura 1).

A espondilolistese representa o escorregamento de um corpo vertebral sobre o outro estando, neste

contexto degenerativo, relacionada a uma instabilidade articular e ligamentar (figura 1).

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Figura 1. Em A observamos a exuberante reação osteofitária marginal nos corpos vertebrais (setas contínuas), a esclerose dos planaltos vertebrais (seta pontilhada) e a hipertrofia dos

processos espinhosos (asterisco). Há, ainda, listese anterior de L4 sobre L5 (ver desalinhamento do muro posterior destas vértebras formando um “degrau”). Em B

observamos as alterações degenerativas das articulações uncovertebrais, que se mostram escleróticas e hipertrofiadas, com redução da amplitude foraminal. A figura C demonstra

herniações intra-somáticas (Schmorl).

A artrose interapofisária caracteriza-se por osteófitos marginais, redução do espaço articular, esclerose e

cistos subcondrais, espessamento cápsulo-ligamentar e cistos sinoviais. Estes últimos, quando projetados

anteriormente às articulações interfacetárias, podem determinar compressão radicular (figura 2).

Figura 2. Artrose interapofisária. Em A observamos a exuberante reação osteofitária marginal nas facetas articulares com redução do espaço articular (setas). Em B observamos hipertrofia das facetas articulares, derrame articular à direita (seta contínua), espessamento dos ligamentos amarelos (setas pontilhadas) e cistos sinoviais projetados anteriormente às articulações (asteriscos). Nota-se, ainda, hipohidratação e

alteração morfológica do disco intervertebral e redução da amplitude do canal vertebral.

As modificações reacionais dos planaltos vertebrais são classificadas por Modic em: Modic I (tecido fibroso

vascularizado/edema – hipossinal em T1 e hipersinal em T2), Modic II (degeneração gordurosa – hipersinal

em T1 e T2) e Modic III (esclerose óssea – hipossinal em T1 e T2) (figura 3).

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Figura 3. Em A observamos hipersinal dos platôs intervertebrais em T2 e hipossinal em T1 (Modic I-

edema). Em B observamos hipersinal dos planaltos vertebrais nas seqüências T1 e T2 (Modic II-gordura).

2.2 – Lesões discais

A degeneração discal é um processo complexo que começa precocemente na vida, decorrente de uma

variedade de fatores ambientais, principalmente o envelhecimento natural. É um processo contínuo e

inexorável. Cerca de 85-95% dos indivíduos apresentam algum grau de degeneração discal com a idade de

50 anos.

Esse processo degenerativo ocorre devido a uma desidratação progressiva que promove redução da altura

discal, levando a um desequilíbrio de forças com sobrecarga dos planaltos vertebrais e articulações

interapofisárias. Há ainda fissuras na zona núcleo/anel que podem promover estímulo de nociceptores.

Calcificação ou gás podem ser vistos no interior do disco degenerado (figura 4)

Figura 4. Em A observamos hipossinal em T2 dos discos intervertebrais de L4/L5 e L5/S1, com redução da

altura deste último, traduzindo hipohidratação. Em B observamos hipersinal linear na margem posterior discal compatível com fissura do ânulo fibroso. Em C observamos degeneração gasosa discal/ “fenômeno

do vácuo”.

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As alterações morfológicas discais podem ser classificadas em abaulamento difuso (“bulging disc”), hérnia

protrusa (comprometimento focal com base de implantação no disco maior do que qualquer outro diâmetro)

e hérnia extrusa (comprometimento focal com base de implantação no disco menor que qualquer outro

diâmetro). Nos casos de extrusão discal, se houver fragmentação do material herniado, com perda de

contato com o disco, denominamos seqüestro discal (figura 5).

Figura 5. Em A observamos um abaulamento discal concêntrico (“bulging disc”) associado à fissuras no

ânulo fibroso. Em B observamos uma hérnia discal protrusa (seta) com compressão da raiz nervosa adjacente (círculo). Em C, uma hérnia discal extrusa com compressão das raízes da cauda eqüina e

redução da amplitude do canal vertebral. Em D caracterizamos um seqüestro discal. Observar que não há contato do fragmento com o disco de origem (seta).

3 – Considerações finais

A avaliação por imagem da coluna vertebral necessita de um amplo conhecimento da fisiopatologia dos

processos dolorosos e da correlação clínica dos achados, devido à grande variedade de fatores envolvidos.

A lombalgia tem etiologia multifatorial e a decisão terapêutica muitas vezes é complexa. Quando as

condições patológicas não são bem identificadas os resultados do tratamento podem ser insatisfatórios.

4 – Leitura recomendada

Gallucci M et al. Degeneratives disorders of the spine. European Radiology 2005;15:591-598.

Fardon DF et al. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. recommendations of the

Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and

American Society of Neuroradiology. Spine 26;(5):E93-E113.

Scott W Atlas. Magnetic resonance imaging of the brain and spine. Lippincott Williams & Wilkins; 3rd edition,

2002.

Stoller DW. Magnetic Resonance Imaging in Orthopedics and Sports Medicine. Lippincott Williams & Wilkins;

3rd edition, 2006.