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  • Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira

    O Projeto Diretrizes, iniciativa da Associao Mdica Brasileira, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico.

    As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

    1

    Autoria: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

    Associao de Medicina Intensiva Brasileira

    Elaborao Final: 20 de dezembro de 2012 Participantes: Lundgren F, Maranho B, Jardim JR, Fernandes FLA, Mattos W, Teixeira P, Nascimento O, Oliveira J, Barbas C, Andrada NC, Stirbulov R

    Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica: Exacerbao

  • Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica: Exacerbao2

    Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira

    DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:Foram realizadas buscas ativas nas bases de dados PubMed/MEDLINE, SciELO/LILACS e Biblio-teca Cochrane, utilizando os seguintes termos descritivos (MeSH terms): Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; acute disease, exacerbation, acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD), Lung Diseases, Obstructive, Airway Obstruction, Disease Progres-sion, Recurrence, Cough, Dyspnea, Sputum, Mucus, Lung/secretion, Prevalence, Aged, Aged, 80 and over; Middle Aged, Risk, Severity of Illness Index, Complications, Prognosis, Prevention & control, Rehabilitation, Cause of Death, Mortality, Emergency Service, Hospital; Hospitalization, Home Care Services, Hospital-Based, inpatients, outpatients, Length of Stay, Patient Discharge, Patient Readmission, Activities of Daily Living, Quality of Life, Diagnostic Tests, Routine; Blood Gas Analysis, Biological Markers, Blood Cells, C-Reactive Protein, Polymerase Chain Reaction/methods, Inflammation, Neutrophils, Leukocyte count, Sensitivity and Specificity, Predictive Value of Tests, Reference Values, Likelihood Functions, Bacterial Infections, Virus Diseases, Bacteria/isolation & purification; Bronchi/microbiology, Monitoring, Ambulatory, Oximetry, Respiratory Insufficiency/blood; Respiratory function Test, Breath Tests, Spirometry, Vital Capacity, Forced Expiratory Volume, Peak Expiratory Flow Rate, electrolytes/blood, radiography, thoracic; electrocardiography, Body Mass Index, Body composition, Body Weight, Exercise Tolerance, Intercostal Muscles, Gastroe-sophageal Reflux, Smoking, Hyperglycemia/chemically induced; Common Cold, Respiratory Tract Infections, Therapeutic use, Cholinergic Antagonists, Bronchodilatador Agents, Adrenal Cortex Hormone, Anti-Inflammatory Agents, Glucocorticoids, Injections, Intravenous; Predinisolone, Methylprednisolone, Prednisone, Administration, oral; Administration, Inhalation; Nebulizers and Vaporizers; Aerosols/administration & dosage; Metered Dose Inhalers, Adrenergic beta-agonists, Mucolytics, Expectorants, Carbocysteine, Acetylcysteine, adverse effects, Antibiotic Prophylaxis*, Anti-bacterial Agents, Drug Therapy, combination; Combined Modality Therapy, Drug Resistance, Microbial; Drug Resistance, Multiple, bacterial; Phosphodiesterase Inhibitors, Phosphodiesterase 4 Inhibitors, Oxygen Inhalation Therapy, Positive-Pressure Respiration, Respiratory Insufficiency, Intubation, Intratracheal; Physical Therapy Modalities, Respiratory Therapy, Early Ambulation, Exercise Therapy, respiratory physiotherapist, Drainage, Postural; Musculoskeletal Manipulations, Bacterial Vaccines, Influenza, Human/prevention & control, Pneumococcal Infection/prevention & control.

    GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou

    modelos animais.

    OBJETIVO:Avaliar o diagnstico e tratamento da exacerbao da doena pulmonar obstrutiva crnica, enfocando os dados de anamnese, exame fsico e exames complementares. Fornecer os benefcios das alternativas teraputicas.

    CONFLITO DE INTERESSEOs conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao desta diretriz esto detalhados na pgina 18

  • Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica: Exacerbao 3

    Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira

    Introduo

    A doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) uma doena de grande impacto na sade pblica mundial e nacional, com amplo espectro de gravidade, de acordo com sua classificao. Nas formas mais acentuadas, caracteriza-se por importante induo inca-pacidade dos pacientes. Em contrapartida, quando leve pode no ser detectada oportunamente, da o alto grau de subdiagnsticos envolvidos nessa doena.

    Nessa perspectiva, o estudo Platino, cujo desenho foi de base populacional e do tipo transversal, avaliou a prevalncia e o impacto dessa doena na Amrica Latina. No Brasil, a amostra utilizada foi extrada da cidade de So Paulo. A prevalncia total obtida foi de 15,8%, sendo 18% homens e 14%, mulheres. Considerando-se So Paulo que uma cidade com forte contingente populacional, proveniente de vrios estados brasileiros, e que h falta de estudo semelhante em outras cidades do Brasil, tem-se considerado essa prevalncia para se calcular o nmero de pessoas com DPOC no Brasil. Estima-se que haja por volta de 7 milhes de pessoas com DPOC no Brasil.

    Para o correto diagnstico, devem-se utilizar critrios cl-nicos e funcionais associadamente. Indivduos com histria de exposio ao tabaco ou biomassa, acima dos 40 anos e que apre-sentem dispneia e tosse produtiva por trs meses em dois anos, precisam ter o diagnstico de DPOC considerado. A partir da, a espirometria complementar a avaliao, fornecendo o critrio funcional para o diagnstico. De acordo com o GOLD (Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2010), valor da relao VEF1/CVF inferior a 0,7 fortemente indicador da presena de tal enfermidade.

    O foco desta diretriz exacerbao da DPOC, visto que ela indutora de piora clnica, espiromtrica e da qualidade de vida, bem como responsvel pelo aumento da mortalidade, durante e subsequentemente sua ocorrncia. Nos episdios de exacerbao, importante parcela dos pacientes procura o atendimento de emer-gncia, sendo que o desdobramento desses casos envolve desde a possibilidade de longa internao hospitalar at o bito.

  • Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica: Exacerbao4

    Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira

    O Consenso Brasileiro de DPOC (SBPT, 2006) define como exacerbao a piora persistente da condio basal estvel do paciente, de surgimento agudo e que pode exigir tratamento adicional. Acen-tuao da dispneia, aumento no volume de secreo, e tambm modificao de seu aspecto se constituem na exteriorizao clnica de tal condio.

    A presente Diretriz sobre exacerbao da DPOC rever pontos relevantes sobre o assunto, traduzindo-os em recomendaes. Com abor-dagem prtica e objetiva, o tema ser abordado, percorrendo desde a caracterizao do quadro at os principais aspectos teraputicos.

    1. Como CaraCterIzar uma exaCerbao de dPoC?

    Exacerbao definida como um evento no curso natural da doena e caracterizada por uma mudana na intensidade dos sintomas respiratrios do paciente, que vai alm da variao normal diria, e que pode acarretar uma mudana na medicao regular do paciente1(B)2-4(D). O aumento dos sintomas de tosse, aperto torcico, sibilos, falta de ar e da secreo por mais de trs dias utilizado para o diagnstico de exacerbao baseadacom base em sintomas clnicos. O uso de sintomas como marcador nico de exacerbao pode ocasionar dificuldade no seu diagnstico, alguns pacientes podem perceber melhor a mudana de sintomas ocasionando aumento do relato de exacerbaes5-8(B)9(D). Pacientes com DPOC geralmente apresentam de 1,5-1,9 exacerbaes por ano8(B) a 2,4 exacerbaes por ano1(B), metade delas ocorrendo durante o inverno3(D). O uso de medicao de alvio alm da medicao utilizada diariamente pelo paciente, por mais de trs dias, um critrio que permite maior certeza da variao de sintomas10(A)2(D).

    Ao acompanhar pacientes com DPOC por 2,5 anos observa-se que, antes do incio da exa-cerbao, h sintomas como dor de garganta, tosse, dispneia e sintomas semelhantes a um resfriado comum, inicialmente sem alteraes da funo pulmonar avaliada pelo pico de fluxo expiratrio. Quedas maiores do pico de fluxo expiratrio esto associadas a aumento signi-ficativo da dispneia ou broncoespasmo durante a exacerbao ou pela presena de resfriado comum. O tempo mdio da exacerbao foi de 6 dias (IC 95% 1-14 dias). A recuperao dos valores basais do pico de fluxo expiratrio ocorre em 35 dias, na mdia, e em apenas 75,2% dos casos1(B).

    Na avaliao da gravidade da exacerba-o devem ser considerados o quadro clnico apresentado, a histria mdica e avaliao laboratorial, podendo ser considerados como de tratamento ambulatorial ou com necessidade de internao em enfermaria ou UTI (Tabela 1).

    Tabela 1

    Fatores relacionados gravidade da exacerbao da DPOC.

    Histria clnicaInternamentos anterioresDurao do agravoDoenas associadasTratamento atualUso de ventilao mecnica prviaDispneia basal (MRC)

    ExamesFuno pulmonar

    grave Hipoxemia SpO

    2 45 mmHg

    Exame fsicoUso de musculatura

    acessriaMovimento paradoxal

    do traxAparecimento de

    cianoseInstabilidade hemodinmica

    Reduo do grau de conscincia

    (SPO2 = saturao perifrica de oxignio; PaCO2 = presso parcial de gs

    carbnico; MRC = escala de dispneia do Medical Research Council)11(B).

  • Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica: Exacerbao 55

    Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira

    A deciso depender dos fatores presentes, pois no dispomos ainda de uma escala de risco para exacerbao da DPOC6(B

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