Doença arterial obstrutiva periférica(DAOP)

Doença arterial obstrutiva periférica(DAOP)

Um marcador de enfarte de miocárdio e AVC isquémico

Um marcador de enfarte de miocárdio e AVC isquémico

SumárioSumário

DAOP ( dça. art. obstrutiva perif.) – marcador de EAM e AVC(i) Epidemiologia

Factores de risco Prevalência Aterotrombose – coexistência de DAOP ; DC e DVC História natural Índice tornozelo / braço como factor preditivo de risco isquémico

Sintomatologia na DAOP Diagnóstico Terapêutica médica ( Anti-agregantes plaquetários ; Estatinas ;

Vasodilatadores etc) Cirurgia convencional e endovascular

Epidemiologia da DAOP– Efeito da idade e sexoEpidemiologia da DAOP– Efeito da idade e sexo

Epidemiologia da DAOP varia de acordo com:População estudadaMétodo de diagnóstico

A incidência e a prevalência da claudicação intermitente aumentam com a idade

Prevalência nos homens c/ 45–50 anos é de 1% Prevalência de 3.0 a 3.5 % nos > 50 anos% idêntica nas mulheres, aumentando com a idade

Mais comum nos homens do que nas mulheres2 X mais homens do que mulheres > 50 anos têm claudicação

intermitente (3.5% e 2%, respectivamente)

A predominância do sexo masculino desaparece após os 70 anos

Weitz JI et al. Circulation 1996;94:3026–3049. * Rose questionnaire criteria Bull. Wld Hlth Org. 1962;27:645-658

Doença Vascular Cerebral (DVC) : AVC(i) ; AIT; RIND

Doença coronária (DC): Angina estável ou instável e enfarte

Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP): Claudicação intermitente ; dor em repouso, úlcera e necrose (isquemia crítica)

Aterotrombose = formação de trombo sobre terreno aterosclerótico

Atinge todos os territórios vasculares

Aterotrombose – doença sistémicaAterotrombose – doença sistémica

Factores de risco para a DAOPFactores de risco para a DAOP

Murabito JM et al. Circulation 1997;96:44–49; Laurila A et al. Arterioscler Throm Vasc Biol 1997;17:2910–2913;Malinow MR et al. Circulation 1989;79:1180–1188; Brigden ML. Postgrad Med 1997;101:249–262.

Sexo Idade Tabaco Hipertensão Diabetes Hiperlipidémia Fibrinogenémia Homocisteinémia Risco genético

DAOP

AVC (i) EAM

Aterosclerose Aterotrombose

DAOP - Prevalência DAOP - Prevalência

6.3 milhões de indivíduos com DAOP sintomática são diagnosticados anualmente nos USA e na UE1

Estudos epidemiológicos apontam para uma prevalência real de aprox. 20 milhões (= 9.5% da população com > 50 anos)

Em 613 homens e mulheres ( idade média de 66 anos), a prevalência real foi subestimada 2 a 7 vezes2

Índice t/b (índice de pressão tornozelo / braço ) correlaciona-se com a existência de doença demonstrada por angiografia3

ITB < 0.9 é marcador de aterotrombose difusa4

1 17 Western European countries. Statistical Supplement; WHO Yearbooks, Annual Statistics, 1997;2 Criqui MH et al. Vasc Med 1997;2:221–226; 3Shinozaki T et al. J Clin Epidemiol 1998;15:1263–1269; 4Kornitzer M et al. Angiology 1995;46:211–219.*Ind t / b < 0.9, sintomática ou não ; diagnosticada ou não

Aterotrombose – coexistência de sintomas de DAOP ; DC ; DVCAterotrombose – coexistência de sintomas de DAOP ; DC ; DVC

Per

cen

tag

em n

o g

rup

o

Doenças cardiovasculares concomitantes( EAM, CABG, AVC)

DAOPNão

0

10

20

30

40

50

Homem Mulher

Sim SimNão

Criqui MH et al. Vasc Med 1997;2:221–226.

5 anos de história natural da DAOP5 anos de história natural da DAOP

100 doentes com DAOP assintomática

100 doentes com claudicação intermitente sem aconselhamento médico

Evolução “local” 100 doentes com diagnóstico de

claudicação intermitente

Evolução sistémica

• ICC 15• Outras causas cardiovasc. 5• Não cardiovasculares 10

Mais

Amputação “major” em 2 doentes

10 a 20 EAM e AVC não fatais

Dormandy JA. Hosp Update 1991;April:314–318.

30 mortesRevascularização cirúrgica em

10 doentes

Agravamento em 25 doentes

DAOP mortalidade - sobrevida aos 10 anos (San Diego Artery Study)

DAOP mortalidade - sobrevida aos 10 anos (San Diego Artery Study)

Criqui MH et al. N Engl J Med 1992;326:381–386.

Tempo ( Anos)0 2 4 6 8 10 12

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sobr

evid

a

Muito sintomáticos

Sintomáticos

Assintomáticos

Normais

Mortalidade comparada aos 5 anos Mortalidade comparada aos 5 anos

1American Cancer Society. Cancer Facts and Figures – 1997. 2Kampozinski RF, Bernhard VM. In: Vascular Surgery (Rutherford RB, ed). Philadelphia, PA: WB Saunders: 1989;chap 53.

15 1828

38

86

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Cancro da mama1 Doença deHodgkin1

DAOP2 Cancrocolo-rectal1

Cancro do Pulmão1

Doe

ntes

(%)

Claudicação intermitente – Um marcador de risco para mortalidadeClaudicação intermitente – Um marcador de risco para mortalidade

Smith GD et al. Circulation 1990;82:1925–1931.

Sintoma paradigmático de DAOP No estudo de Whitehall ( 18.388 doentes), a mortalidade em

indivíduos com claudicação intermitente é 2X superior aos normais de controle (17 anos de follow-up )

Mesmo ajustada para os factores de risco para doença coronária

Isquemia miocárdica basal Pressão arterial sistólica Nível de colesterol plasmático Hábitos tabágicos Stress Grau de tolerância à glicose

A importância do Índice Tornozelo-Braço (ITB)A importância do Índice Tornozelo-Braço (ITB)

ITB baixo ( < 0.90) é um factor preditivo independente para mortalidade cardiovascular e coronária

O risco de morte cardiovascular é tanto maior quanto menor for o seu valor

ITB pode (deve) ser usado em programas de rastreio de risco

A medição do ITB é de baixo custo, simples e não invasiva

Kornitzer M et al. Angiology 1995;46:211–219. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991;87:119–128.

Dormandy JA et al. J Cardiovasc Surg 1989;30:50–57.

ITB – relação inversa com risco cardiovascular e morte aos 5 anosITB – relação inversa com risco cardiovascular e morte aos 5 anos

Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1–128 (Abstr 4).

10.2% amento do risco por cada 0.1 de diminuição no

ITB

(p = 0.041)

1.00.80.60.40.20.0

1.0

1.5

2.0

2.5

ITB

Ris

co /

ITB

Sintomatologia da DAOP Sintomatologia da DAOP

Claudicação intermitente Dor muscular na perna (Gémeos) e ou coxa ,relacionada com o

exercício e alívio com o repouso

Mortalidade por AVC e EAM 3X superior à verificada nos da mesma idade do grupo de controlo1

O prognóstico varia com a presença de múltiplos factores de risco e/ou gravidade da doença

Isquemia Crítica Dor permanente em repouso( com ITB<0.40 – não diabéticos)

evoluindo frequentemente para gangrena e amputação2

1Dormandy JA et al. J Cardiovasc Surg 1989;30:50–57.2European Working Group on Critical Leg Ischemia. Circulation 1991;84(Suppl IV):IV1–IV26.

Isquemia crónica dos membros inferiores

CLAUDICAÇÃO DOR EM REPOUSO GANGRENA

CLASSIFICAÇÃO DE LERICHE-FONTAINECONSENSO EUROPEU

Diagnóstico da DAOP -- Inspecção Diagnóstico da DAOP -- Inspecção

Cor: Palidez

Rubor

Cianose

Temperatura Arrefecimento

Alterações tróficas Queda de pelos

Estriação das unhas

Micoses cutâneas

Úlceras

Necrose1Dormandy JA et al. J Cardiovasc Surg 1989;30:50–57.2European Working Group on Critical Leg Ischemia. Circulation 1991;84(Suppl IV):IV1–IV26.

Palpação de pulsos arteriais

Constitui a etapa fundamental da observação

Diagnóstico da DAOP – Exame objectivo

Escala para traduzir a Amplitude dos Pulsos:

+++ - Pulso muito amplo, facilmente detectável;

bounding;

++ - Pulso palpável, fraco, mas não detectável

com facilidade;

+ - Pulso dificilmente palpável, quase

imperceptível;

0 - Ausência de Pulso;

Diagnóstico da DAOP – Palpação de pulsos

Palpação da artéria pediosa

Diagnóstico da DAOP – Pontos de palpação

Diagnóstico da DAOP – Pontos de palpação

Palpação da artéria temporal superficial

1 - MÉTODOS INDIRECTOSOrientados para a avaliação funcional da

repercussão hemodinâmica da doença arterial

2 - MÉTODOS DIRECTOSPossibilitam a visualização das estruturas arteriais e da doença ou o seu efeito sobre a corrente sanguínea

Diagnóstico da DAOP – Meios Auxiliares de Diagnóstico

P.M.I. (Tornozelo)

P.M.S. (Braço)

Quociente da Pressão Sistólica distal sobre a Pressão Braquial;

≥ 1

Diagnóstico da DAOP – Índice de Pressão Doppler

Diagnóstico da DAOP Diagnóstico da DAOP

Avaliação dos pulsos arteriais dos membros e auscultação de sopros nos trajectos arteriais

Determinação do ITB Relação entre a pressão sistólica no tornozelo e no

braço

Teste de tolerância ao exercício Distância percorrida e intervalo livre de dor Gradiente no ITB após esforço ( claudicação)

Weitz JI et al. Circulation 1996;94:3026–3049.

Doppler

Eco-Doppler

Angiografia

Terapêutica da DAOPTerapêutica da DAOP

Modificação do estilo de vida Abstenção tabágica Treino de exercício supervisionado Dieta

Tratamento farmacológico Antiagregantes plaquetários Controlo dos factores de risco (e.g. hta; diabetes) Vasodilatadores

Terapêutica da DAOP – Intervenção Terapêutica da DAOP – Intervenção

Endovascular Revascularização (angioplastia) Colocação de Stent

Cirúrgica Endarteriectomia Bypass Amputação

Os anti-agregantes plaquetários são a componente principal do tratamentoOs anti-agregantes plaquetários são a componente principal do tratamento

A agregação plaquetária, processo fundamental envolvido na aterotrombose, é inibido pelos antiagregantes plaquetários

O risco de AVC(i) e EAM é muito superior ao de gangrena e amputação

Droga Modo de acção indicação na DAOP

Ticlopidina antagonista recept. ADP Sim (alguns países)

Clopidogrel antagonista recept. ADP Sim

Aspirina Inibe a síntese de TxA2 Não

E porquê?

Estudo CAPRIE – Aterosclerose sintomática Estudo CAPRIE – Aterosclerose sintomática

1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.

CAPRIE1 (n = 19. 185)

D.Cerebrovascular (DCV)

D. Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP)

D. Coronária

( DC)

24.6% 29.9%

19.2%

3.3%3.8%

7.3%

11.9%

Estudo CAPRIE

DAOP- EAM – AVC(i) e Morte DAOP- EAM – AVC(i) e Morte

Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1–128 (Abstr 4).

0

1

2

3

4

5

6

Ris

co d

e Ev

ento

s C

ardi

ovas

cula

res

aos

3 an

os

Clopidogrel

Aspirina

4.24.2

5.15.1

3.63.6

5.25.2

Doentes recrutados para o CAPRIE com DAOP

Coronários Cerebrovasculares

Estudo CAPRIE Estudo CAPRIE

19 .185 doentes com AVC(i) recente , EAM recente ou DAOP diagnosticada

Clopidogrel 75 mg o/d versus aspirina 325 mg od

Follow-up de 1–3 anos (média 1.91 anos)

“End point” primários : AVC(i) , EAM ou morte de causa vascular

CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.

1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.2Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 1994;308:81–106.3Fisher LD. J Am Coll Cardiol 1998;31(Suppl A):49A.

CAPRIE – perfil de eficácia do clopidogrel

Tempo da randomização ( Meses)

% d

e Ev

ento

s / 1

000

doen

tes

/ Ano

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

% eventos CV / Ano% eventos CV / Ano

Placebo3 *

Aspirina1

Clopidogrel1

7.7%

5.8%

5.3%

* Curva extrapolada 3

Baseado no estudo APTC,2 numa população semelhante à do CAPRIE, por cada 1000 doentes tratados por ano a aspirina previne 19 eventos e o clopidogrel 241

0

40

80

120

160 8.7% redução relativa de risco

p = 0.043

5877

53

2419

CAPRIE – Perfil de segurança do clopidogrelCAPRIE – Perfil de segurança do clopidogrel

1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339; 2Bogousslavsky J. Cerebrovasc Dis 1998;8(Suppl 4):43;3Lok DJA. Eur Heart J 1998;19(Abstract Suppl):52.

* A proporção de doentes com diarreia, rash e prurido foi superior no grupo Clopidogrel que no da Aspirina

0

50

100

150

200

250

300

Hemorragia GI Hospitalização por Hemorragia GI

Úlcera GI

Clopidogrel

Aspirina

Núm

ero

de d

oent

es

71

191 37

P < 0.05

P < 0.05 P < 0.01

104

255 51

Conclusão – 1Conclusão – 1

A DAOP é um marcador de doença aterosclerótica coronária e cerebrovascular

A DAOP está subestimada e subdiagnosticada

A determinação do ITB é simples, não-invasiva e é preditivo do risco isquémico nos doentes com DAOP, devendo ser complementada com Eco-Doppler das artérias dos membros

Os factores de risco carecem de correcção : Abstenção tabágica, exercício regular

Antiagregantes e Estatinas são componentes essenciais do tratamento

Conclusão – 2Conclusão – 2

O Clopidogrel é superior à aspirina na prevenção secundária dos doentes com Claudicação Intermitente.

Reduz o risco de eventos major(AVC(i), EAM e Morte de causa vascular)

Provoca menos hemorragia GI e é mais bem tolerado que a aspirina