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Doenças Granulomatosas Diego Ortega dos Santos

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Doenças GranulomatosasDiego Ortega dos Santos

Page 2: Doenas granulomatosas -_pdf

Objetivos:

Entender o que é um granuloma

Perceber o valor clínico deles

Ter embasamento acerca das mais

características doenças granulomatosas,

bem como de casos raros

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O que é um granuloma?

Aglomerado de macrófafos epitelióides

presentes na inflamação crônica

- Presença de linfócitos ao redor

- Desenvolvimento de células gigantes multinucleadas

- Necrose central

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Page 5: Doenas granulomatosas -_pdf

Tipos de granulomas

Granulomas de corpo estranho

Granulomas imunes

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Quais são as doenças granulomatosas?

-Hanseníase -Tuberculose -Sífilis

- Síndrome de Churg-Strauss -Esquistossomose

- Rinoscleroma -Donovanose -Histoplasmose

-Parcoccidioidomicose -Leishmaniose Tegumentar

-Histiocitose de células de Langerhans -Malária cerebral (de Durck)

-Doença de Chagas

-Linfomas não-Hodgkin -Hemangioma Capilar - Granuloma Piogênico

-Doença granulomatosa crônica

- Granulomatose de Wegener - Sarcoidose

-Granuloma letal da linha média

-Doença de Crohn -Brucelose -Granulomatose crônica hepática

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

VARIAÇÕES IMUNOLÓGICAS

LESÕES

E o que elas têm em comum?

Page 7: Doenas granulomatosas -_pdf

Caso 1

ID: mulher, 52 anos, americana

Reclamava de tosse seca, dispnéia e suores noturnos no último mês;

fora internada previamente com suspeita de pneumonia, sendo

tratada com antibióticos.

A radiografia sugeriu malignidade, sendo transferida para um

hospital de maior porte.

Informou 40 maços/ano, sem comportamento de risco para HIV,

sem contanto prévio com tuberculose (pesquisa mais apurada com

familiares revelou, entretanto, cunhado com tuberculose há 2 anos)

Informou uma perda de 7,8kg, mas negou espectoração ou traços de

sangue na tosse.

Ao exame físico notou-se uma mulher magra, com aspecto doentio;

38 graus de febre, FR=30, roncos altos na ausculta pulmonar; nada

marcante afora isso.

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Paciente entubada e monitorada, com cavitações pulmonares

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-BAAR positivo, ao que se seguiu um tratamento com rifampicina,

isoniazida e pirazinamida

-Posteriormente desenvolveu uma infecção secundária, além de

diarreáia que levou à suspensão dos medicamentos

-Foi a óbito 41 dias depois da internação

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Tuberculose

Etiologia:

Mycobacterium tuberculosis, bacilo gram-positivo aeróbio

Epidemiologia:

-Uma das principais causas de óbito no mundo

-8 a 10 milhões de casos novos por ano, com 2 a 3 milhões de

mortes

-Grupos de risco:

* Crianças de até 4 anos

* Idosos

* Receptores de transplante, indivíduos em quimioterapia,

soropositivos, portadores de AIDS, alcoólatras, subnutridos etc

Transmissão:

- baixa

Page 11: Doenas granulomatosas -_pdf

Patogenia:

-Há resposta dos Th-1 após resposta imunológica normal

(espaço de 3 semanas)

-Macrófagos formam o granuloma (tubérculos); na maioria

das pessoas, isso pára a infecção

-Caso contrário, muitos outros se formam e evoluem para

a caseação, ou granuloma caseoso

-Finalmente, eles podem calcificar ou então se desenvolver

em cavitações disseminação pelo sangue

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Manifestações Clínicas

Tuberculose primária:

-Afeta crianças logo após a infecção, sem maiores

repercussões

Tuberculose secundária:

-Pulmonar:

•Correspondia à 80% dos casos

•Sintomas incluem tosse inicialmente seca (depois fica

produtiva e por vezes com estrias de sangue), sudorese

noturna e febre; mal-estar, fadiga, perda de peso e dispnéia

também são achados comuns

-Extrapulmonar:

•Mais comum em pacientes imunocomprometidos

•Linfonodos > pleura > ossos > genitália > meninges(!!!) > ...

Tuberculose miliar:

- Disseminação sanguínea; acomete vários órgãos

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Diagnóstico e Tratamento

Como chegar ao diagnóstico?

-Elevado índice de suspeita

-Raio-X de tórax

-Identificação do bacilo

Tratamento e prevenção

-R.I.P.E (tudo fornecido pelo SUS)

-Campanhas diminuição nos últimos anos?

-Vacinação

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Caso 2

ID: masculino, 10 anos, branco, natural e procedente de

Soledade (RS).

Apresenta tosse seca, dispnéia aos esforços e perda de 2kg (tudo

no último mês)

A avó (por quem é criado) garante vacinação em dia e nenhum

contato prévio com TB

Exame físico: desnutrido, afebril, hipotrofia muscular

generalizada, tosse produtiva, linfoadenopatia cervicais, axilares

e inguinais, com linfonodos pequenos, indolores e de consistência

fibroelástica. Presença de crepitações difusas

(predominantemente nas regioes justabasais). Apresentava

hepatoesplenomegalia.

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Presença de micronódulos bilateralmente, colaescendo no

campo médio dos pulmões; adenomegalias suprabrônquicas

bilaterais

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Biópsia de um gânglio axilar cujo resultado histopatóligo foi de

granuloma tuberculoso.

A radiografia da avó não evidenciou tuberculose. A pesquisa para

BAAR e fungos foi negativa, mas um tratamento com rifampicina,

isoniazida e pirazinamida foi instalado.

3 meses depois não houve melhora do quadro; uma segunda

biópsia, dessa vez da língula, evidenciou

Foi iniciado tratamento com prednisona 40mg/dia.

granulomas sarcóides

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Sarcoidose

Etiologia:

-Resposta imune a agentes exógenos?

- índice familiar de 15%

- predominante em determinadas regiões e grupos sociais

Epidemiologia:

-mais comum no norte Europeu, EUA e Japão, extremamente

incomum na Rússia, Índia e África (TB?)

-Costuma surgir entre os 20/30 anos, mais em mulheres e em brancos

Patologia:

-Há uma cascata de ativação de linfócitos CD4, gerando citocinas,

estimulando macrófagos e formando os granulomas

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Manifestações Clínicas

Acometimento pulmonarNos linfonodos intratorácios

No parênquima pulmonar

Intrabrônquico

-Sintomas semelhantes aos da tuberculose

- Presente em 90% dos casos, seja com enfoque primário ou

secundário

-Assintomático em 30-60% deles, ressaltando o valor da radiografia

-Presença baixa e inconstante de crepitações ou sibilos

-Costuma ocorrer nos lóbos superiores

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Acometimento cutâneo

- Presente em 15-25% dos casos

- Extremamente variável (pápulas,

nódulos, placas etc)

Acometimento ocular

-Presente em 15-25% dos casos

-Mais comum na forma de uveíte

anterior

Lúpus pérnio

Page 21: Doenas granulomatosas -_pdf

Diagnóstico, Tratamento e Prognóstico

Diagnóstico:

-Níveis séricos de Vitamina D e ECA aumentados em 90% dos casos

-Achados radiológicos e clínicos

-Identificação de granuloma

-Descarte de quaisquer outros formadores de granulomas (TB etc)

Tratamento:

-Recomendado apenas em alguns casos

-Uso de corticóides à curto prazo; metotrexato é uma opção

Prognóstico:

- Bom, com 70% de regressões espontâneas

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Caso 3

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Granuloma Piogênico

Etiologia:

- Não muito bem definida

- Inflamação crônica em função de quaisquer

irritantes bucais

Epidemiologia:

-Acomete mais crianças e mulheres, especialmente

grávidas

Page 24: Doenas granulomatosas -_pdf

Apresentação clínica:

-Lesão elevada

-Implantação pediculada

-Nodular

-Do roxo ao rosado

-Superfície lisa/lobulada

-Brilhante/ulcerado

-Forte tendência a sangramentos

Tratamento:

-Cirúrgico

Page 25: Doenas granulomatosas -_pdf

Caso 4

Relata-se um caso de um homem de 52 anos que apresenta

um quadro de rinorréia purulenta, aumento do

volume palpebral, perda de sensibilidade da bochecha,

nódulos pulmonares escavados e diminuição da acuidade

visual

O diagnóstico definitivo só foi demonstrada através de um

estudo histopatológico de nódulos pulmonares

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Granulomatose de Wegener

Etiologia:

-Idiopática (auto-imune?)

Epidemiologia:

-Geralmente homens, brancos , >50 anos

Patologia:

-Vasculite necrosante granulomatosa (vasos de pequeno calibre)

-Glomerulonefrite segmentar com necroses e tromboses

- Inflamação granulomatosa nas vias respiratórias altas ou baixas

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Manifestações clínicas

Sintomas indolentes:

- artralgia, mialgia, fadiga,

anorexia, febre...

Vias áreas superiores:

-Obstrução nasal

-Rinorréia clara ou purulenta

-Necrose (nariz em sela)

-Estenose subglótica

- Epistaxe

Pulmonar:

-Dispnéia

-Desconforto torácico

-Tosse produtiva; sanguinolenta

-Nódulos e infiltrados pulmonares

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Olhos

- Afetam 25% dos pacientes

-Massas orbitais

-Esclerite e ceratite

- Obstrução do ducto lacrimal

Rins

- 70% dos pacientes

-Glomerulonefrite

- Hematúria, proteinúria...

Pele

-Nódulos, úlceras, púrpuras...

-60% dos pacientes

Page 30: Doenas granulomatosas -_pdf

Diagnóstico:

-Achados clínicos +

histológicos (ANCA) +

radiológicos

Tratamento:

-Prednisona 1mg/kg/dia +

ciclofosfamida

-Metotrexato em pacientes

refratários

Síndrome:

Granuloma letal da linha média

- Granulomatose de Wegener

- Cocaína

- Linfomas não-Hodgkin

- Idiopática

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Caso 5

Menina de 7 anos, admitida com história de cervicalgia há

um mês, torcicolo persistente e postura viciosa do

pescoço, com desvio cefálico para esquerda. A tomografia

computadorizada (TC) revelou a presença de lesão

expansiva, osteodestrutiva ao nível da hemilâmina

esquerda de C2, com invasão do canal raquiano a este

nível e do plano muscular. Não foi detectado outro sítio da

lesão. A paciente foi submetida a laminectomia para

tumor cervical com retirada da lesão, que confirmou os

achados de neuroimagem. Foi ressecada a lesão e enviado

o material para estudo anatomopatológico.A paciente teve

boa evolução pós-operatória, com melhora da

sintomatologia. À tomografia no pós-operatório, não foi

detectada mais a lesão

Page 32: Doenas granulomatosas -_pdf

Histiocitose de células de

Langerhans

O que são histiocitoses?

O que são histiocitoses de células de Langerhans?

Quais são as histiocitose de células de Lanhergans?

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Granuloma eosinofílico

- 80% dos pacientes têm menos de 20 anos

- Lesões ósseas unifocais

- Resultam em dor óssea e torcicolos

- Remissão espontânea na maioria dos casos

Tríade de Hand-Schuller-Christian

-Lesões nos ossos da calvária

-Exoftalmia

-Diabetes insipidus

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Doença de Letterer-Siwe

-Acomete lactentes

-Apresentam lesões cutâneas

purpúricas e crostosas

-Há hepatoesplenomegalia,

linfadenopatia, inflatrações

medulares...

-Não raro é fatal

Diagnóstico:

-Radiografia, achados histológicos

Tratamento:

- Remissão espontânea, radio ou quimioterapia, cirurgia

Page 35: Doenas granulomatosas -_pdf

Caso 6

Brasileira, feminina, iniciou infecções de repetição aos 10 anos, com

impetigo, seguido de pneumonia grave 6 meses após. A gravidade da

infecção pulmonar associada a abscesso hepático e sua

refratariedade ao tratamento demandaram investigação

laboratorial para imunodeficiência, sendo negativo; teste do

nitroblue tetrazolium e dosagem de ânion superóxido levaram ao

diagnóstico.

A análise de polimorfismo conformacional de cadeia simples revelou

alteração da mobilidade eletroforética do éxon 2 do gene NCF-1.

Identificou-se uma deleção dos nucleotídeos GT no éxon 2 por

seqüenciamento do DNA

A avaliação dos familiares confirmou o mesmo diagnóstico

em seu irmão (Caso 2), que também iniciou infecções de repetição:

impetigo aos 10 anos e pneumonia 6 meses após, porém tratada com

sucesso ambulatorialmente.

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Doença granulomatosa crônica

Etiologia e epidemiologia

-Incidência de 1:2500 nascidos vivos

- Geralmente ligado ao cromossomo X

- Resulta em defeito na produção de reativos intermediários de

oxigênio

Page 37: Doenas granulomatosas -_pdf

Sintomas:

-Infecções de repetição

-Lesões granulomatosas nos tratos digestivo e urinário

Diagnóstico:

-Explosão respiratória com neutrófilos alterados

- Mapeamento genético

- Teste nitroblue tetrazolium (NBT)

Tratamento:

-Ciprofloxacina e interferon gama humano recombinante

- Prednisona

-Transplante de medula óssea/terapia com células tronco(?)

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Caso 7Paciente do sexo masculino, 51 anos, trabalhador

rural, foi admitido com quadro de febre e emagrecimento. Relatou

ter febre reumática, hiperuricemia e ser ex-etilista. Ao exame físico

estava em bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, febril,

com pressão arterial de 120 x 80 mmHg. Funções respiratória e

cardiovascular sem alterações. No abdômen o fígado e o baço eram

palpáveis. Na orofaringe visualizaram-se inúmeras cáries dentárias

com abscessos. Foram realizadas três hemoculturas, sendo uma

positiva para Staphylococcus epidermidis. A urocultura foi

negativa. A radiografia de tórax apresentava-se normal. A ultra-

sonografia de abdômen apresentava esteatose hepática moderada,

esplenomegalia e cisto no pólo superior do rim esquerdo. Foi

iniciado um tratamento com penicilina cristalina; após a falha do

mesmo e uma série de eventos desinteressantes, foi colhida uma

sorologia para ..., com resultado positivo.

Page 39: Doenas granulomatosas -_pdf

Bruceloseou Doença de Bang, Febre ondulante,

Febre de Malta, Febre Remitente do

Mediterrâneo, Febre de Constantinopla, Febre de

Creta e Febre de Gibraltar

Etiologia:

Bacilos Gram-positivos aeróbios

Brucella melitensis – cabras

B. abortus – bois

B. suis – porcos

B. canis – cães

Epidemiologia:

-500 mil novos casos por ano

- Espanha, Grécia, países árabes, Índia e América Latina

- Indivíduos em contato c/ animais: funcionários de matadouros,

fazendeiros, veterinários, viajantes etc

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Transmissão

-Contato com animais infectados, não necessariamente por ingestão da

carne ou leite não pasteurizado

Manifestações clínicas

Tradicionalmente,

-Doença subclínica

-Doença Aguda

* indisposição, calafrios, sudorese, fadiga; pode haver anorexia, perde de

peso, artralgias, tosse, dor nos testículos e nos olhos

- Doença Localizada

* em um único órgão (importância do granuloma!) pelas cepas caprinas e

suínas

- Doença recidivante

- Doença crônica

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Diagnóstico:

-Cultura de bactérias

- IgM

- Teste de Aglutinação em Tubo

Tratamento e prevenção:

-Se precoce, muito eficiente

(rifampicina, 3 meses)

- Casos letais raros

- Vacinação dos animais

reservatório

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Alguma dúvida?

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OBRIGADO!

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Fontes-J. Pneumologia vol.26 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2000

-J. bras. pneumol. vol.31 suppl.1 São Paulo July 2005

-Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.61 no.1 São Paulo Mar. 2003

- Prando-Andrade C. et al, J Pediatr (Rio J). 2004;80:425-8

-South Med J. 2000;93(5) © 2000 Lippincott Williams & Wilkins

- Granuloma piogênico - revista da literatura e apresentação do caso

clínico-cirúrgico; Capelari et al

-Granulomatosis de Wegener: un caso clínico; Rodríguez et al

- www.otorrinousp.org.br

- www.saude.gov.br

-Bases patológicas das doenças, 8ed; Robbins & Cotran

-Cecil Medicina, 23ed