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Apoio Digital DOENÇA VENOSA CRÓNICA Apoio Digital João Rocha Neves, MD/MSc, MPH, FEBVS Assistente Hospitalar em Angiologia e Cirurgia VascularCHUSJ Assistente Convidado do Departamento de Biomedicina Unidade de Anatomia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Assistente Convidado do Departamento de Fisiologia e Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Council Member Sociedade Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torácica e Vascular Council Member Porto Live As afirmações expressas pelo Palestrante são da sua inteira responsabilidade. As referências bibliográficas constantes da apresentação são igualmente da responsabilidade do Palestrante.

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Apoio Digital

DOENÇA VENOSA CRÓNICA

Apoio Digital

João Rocha Neves, MD/MSc, MPH, FEBVSAssistente Hospitalar em Angiologia e Cirurgia Vascular– CHUSJ

Assistente Convidado do Departamento de Biomedicina – Unidade de

Anatomia – da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Assistente Convidado do Departamento de Fisiologia e Cirurgia da Faculdade

de Medicina da Universidade do Porto

Council Member Sociedade Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torácica e Vascular

Council Member Porto Live

As afirmações expressas pelo Palestrante são da sua inteira responsabilidade.As referências bibliográficas constantes da apresentação são igualmente da responsabilidade do Palestrante.

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Apoio Digital

DOENÇA VENOSA CRÓNICA

DEFINIÇÃO

• O termo DVC tem sido usado para descrever tanto alterações visuais como

manifestações funcionais de anormalidades no sistema venoso periférico

• Pode ser definida como “(qualquer) anormalidade morfológica e funcional do

sistema venoso de manifestação de longa duração quer por sintomas e/ou

sinais indicando a necessidade de investigação e/ou tratamento”

Insuficiência venosa crónica

Inclui estádios avançados da DVC

→ alterações funcionais do sistema venoso que originam

edema, alterações tróficas ou úlceras venosas

IVC(C3-C6)

DVC(C1-C6)

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EPIDEMIOLOGIA

• Na população adulta tem sido reportada de ser tão elevada quanto 60%, afetando particularmente os países

desenvolvidos

Telangiectasias -80%

Veias varicosas -20-64%

Estados mais avançados (C3-C6)

afetam cerca de 5%

Úlceras venosas (C5 + C6)

estimativas de 1-2%

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PRESPECTIVA NACIONAL

• 2 milhões de♀ > 30 anos sofrem de DVC1

• Entre estas, metade ainda não está tratada1

• Úlcera venosa = elevadas repercussões sociais, como por ex. a suspensão

temporária da actividade profissional (55,4%)1

• GDH - Custo de tratamento (úlcera venosa) = 3.159,22 € Portaria n.º 839-

A/2009 (Ministério da Saúde)

1 milhão de dias de trabalho perdidos por ano2

Mudança de posto de trabalho de 21% dos doentes2

Reformas antecipadas em 8% dos doentes2

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IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA

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ANATOMIA VENOSA DOS MEMBROS INFERIORES

DOENÇA VENOSA CRÓNICA

Pele

Veia Grande Safena

Veia perfurante

Veia poplítea

Veias comunicantes

Veias surais

Veia Femoral Comum

Junção safeno-femoral

Músculo

Aponevrose

Veia Femoral

Veia Pequena

Safena

Veias perfurantes

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FISIOLOGIA

Forças agonistas

• Bomba muscular e articular

• Respiração

• Bomba cardíaca

• Pulsatilidade arterial

• Contrações musculares da veia

• Vis a tergo

(pressão residual do sistema venoso transmitida pelos capilares e comunicações A-V)

• Vis a front

(gradiente de pressão resultante da pressão negativa intratorácica induzida pela respiração normal)

DOENÇA VENOSA CRÓNICA

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FISIOLOGIA

Forças agonistas

• Bomba muscular e articular

• Respiração

• Bomba cardíaca

• Pulsatilidade arterial

• Contrações musculares da veia

• Vis a tergo

(pressão residual do sistema venoso transmitida pelos capilares e comunicações A-V)

• Vis a front

(gradiente de pressão resultante da pressão negativa intratorácica induzida pela respiração normal)

DOENÇA VENOSA CRÓNICA

contracção relaxamento

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FISIOLOGIA

Forças agonistas

• Bomba muscular e articular

• Respiração

• Bomba cardíaca

• Pulsatilidade arterial

• Contrações musculares da veia

• Vis a tergo

(pressão residual do sistema venoso transmitida pelos capilares e comunicações A-V)

• Vis a front

(gradiente de pressão resultante da pressão negativa intratorácica induzida pela respiração normal)

DOENÇA VENOSA CRÓNICA

INSPIRAÇÃO

Diminuição da

pressão intra-torácica

Aumento da pressão

intra-abdominal

Refluxo impedido

pelas válvulas

EXPIRAÇÃO

Subida do

diafragma

Abertura das válvulas

e afluxo de sangue

à cavidade abdominal

Diminuição da pressão

intra-abdominal

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FISIOPATOLOGIA

• Refluxo e/ou

• Obstrução (geralmente de etiologia pós-trombótica)

Ambas podem produzir

hipertensão venosa e

consequentemente as

manifestações clínicas

da DVC

DOENÇA VENOSA CRÓNICA

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FISIOPATOLOGIA

• Refluxo

- Teoria Hemodinâmica

- Teoria Parietal

- Teoria Genética

DOENÇA VENOSA CRÓNICA

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FISIOPATOLOGIA

DOENÇA VENOSA CRÓNICA

Inflamação Crónica

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FATORES DE RISCO

DOENÇA VENOSA CRÓNICA

DVC

Idade♀

multíparas

Predisposição familiar

Atrofia muscular, anquilose

Esforços violentos ou prolongados

Hx de TVP

Excesso de peso

Obesidade

Sedentarismo tabaco, dieta

obstipante

Exposição solar

Fatores hormonais

Ortostatismo

Sentadoprolongado

Idade

FR ++ importante para IVC1

Sinais e sintomas ↑↑ idade2

• Idade avançada OR 2.42 para veias

varicosas (VV) e 4.85 para IVC2

•70-79 anos: OR 15.9 para VV e 23.3 para

IVC

Sexo

Incidência anual

2.6% ♀ vs ♂ 1.9%

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

DOENÇA VENOSA CRÓNICA

– Veias varicosas

– Cansaço

– Sensação de peso

– Prurido

– “Restless legs”

– Dor

– Edema

– Alterações da pele

– Úlceras (venosas)

-Impacto negativo na

qualidade de vida

- Mulheres são mais

sintomáticas

- Os sintomas são

piores ao final do dia e

podem ser aliviados

com elevação,

mobilização e

exercício

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CLASSIFICAÇÃO - CEAP

C L Í N I C AET I O L Ó G I C AAN AT Ó M I C APAT O F I S I O L Ó G I C A

DOENÇA VENOSA CRÓNICA

Doença Venosa

Crónica (DVC)

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DOENÇA VENOSA CRÓNICACLASSIFICAÇÃO - CEAP

C L Í N I C AET I O L Ó G I C AAN AT Ó M I C APAT O F I S I O L Ó G I C A

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DOENÇA VENOSA CRÓNICACLASSIFICAÇÃO - CEAP

C L Í N I C AET I O L Ó G I C AAN AT Ó M I C APAT O F I S I O L Ó G I C A

Etiológica

➢ Ec: Congénita

➢ Ep: Primária

➢ Es: Secundária (pós-trombótica)

➢ En: Sem etiologia identificada

Fisiopatológica

➢ Pr: Refluxo

➢ Po: Obstrução

➢ Pr,o: Refluxo e obstrução

➢ Pn: Sem processo fisiopatológico identificado

Anatómica

➢ As: Sistema venoso superficial

➢ Ad: Sistema venoso profundo

➢ Ap: Sistema venoso perfurante

➢ An: Sem localização identificada

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DIAGNÓSTICO

DOENÇA VENOSA CRÓNICA

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DOENÇA VENOSA CRÓNICA

DIAGNÓSTICO – HISTÓRIA CLÍNICA

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DOENÇA VENOSA CRÓNICA

Desconforto, dor, edema do membro

◦ Sugerem DVC se agravados pelo calor e decorrer do dia

◦ Aliviados com a elevação, descanso e compressão elástica dos membros

◦ Associação a manifestações visíveis de alterações venosas

(telangiectasias, varizes, edema, alterações tróficas e úlceras venosas)

“Só fico bem se

levantar as pernas”

“Quando está

calor é pior”“É um calor, um peso, uma

comichão...”

“Chego ao fim do dia com as

pernas e pés inchados”“De manhã até

estou bem!”

“Só me apetece por as

pernas por baixo de

água fria...”

DIAGNÓSTICO – HISTÓRIA CLÍNICA

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DOENÇA VENOSA CRÓNICA

Avaliar

✔ Queixas e a duração dos sintomas

✔Profissão anterior (risco postural)

✔ Identificar TVS/TVP prévias

✔Uso de anticoagulantes prévios

✔ Intervenções venosas prévias

✔Traumatismos prévios dos membros

✔História familiar

✔Medicação habitual

DIAGNÓSTICO – HISTÓRIA CLÍNICA

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DIAGNÓSTICO – EXAME OBJECTIVO

DOENÇA VENOSA CRÓNICA

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DOENÇA VENOSA CRÓNICA

• Doente deve estar de pé

• Examinar completamente

ambas os MI´s

• Se sinais de DVC severa

examinar abdomén

- Colaterais venosos no

abdomén inferior,

flancos e região púbica

são patognomónicos de

obstrução de outflow a

nível ilíaco ou da VCI

DIAGNÓSTICO – EXAME OBJECTIVO

Sinais venosos (= manifestações

visíveis de alterações venosas)

✔Veias dilatadas (telangiectasias,

varizes reticulares e/ou varizes

tronculares)

✔Edema

✔Lipodermatosclerose

✔Hiperpigmentação

✔Atrofia branca

✔Úlcera venosa

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DIAGNÓSTICO – EXAMES COMPLEMETARES DE DIAGNÓSTICO

DOENÇA VENOSA CRÓNICA

• Ecodoppler venoso

• VenoTAC, VenoRM, Ecodoppler trans-vaginal, Flebografia, IVUS

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DIAGNÓSTICO – EXAMES COMPLEMETARES DE DIAGNÓSTICO

DOENÇA VENOSA CRÓNICA

Ecodopp le rGold standard na avaliação da DVC

Avaliação morfológica e funcional do sistema

superficial, perfurantes e profundo

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TRATAMENTO

DOENÇA VENOSA CRÓNICA

FármacosMétodos

Cirúrgicos

Medidas

higieno-dietéticasCompressão

Elástica

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TRATAMENTO

DOENÇA VENOSA CRÓNICA

Medidas

higieno-dietéticas

• Reduzir ortostatismo prolongado e imobilidade

• Exercitar as pernas

• Fomentar a atividade física

• Evitar locais quentes

• Prevenir a obstipação e o excesso de peso

• Usar vestuário e sapatos apropriados

• Elevar os pés da cama

• Massagens de drenagem venosa

• Prática desportos aquáticos

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DOENÇA VENOSA CRÓNICA

Compressão

Elástica

✔Devem ser calçadas logo de manhã

✔ Adesão meticulosa previne consequências tardias da HT venosa e alivia

sintomas

✔ 20-30 mmHg = muito eficazes na ↓↓ do edema e outros sinais da DVC

Componente fundamental no

tx da DVC

independentemente do

estádio

Grau 1 (ligeira) – 15-21 mmHg // Grau 2 (média) – 23-32 mmHg // Grau 3 (forte) – 34-46 mmHg // Grau 4 (muito forte) – >49 mmHg

TRATAMENTO

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DOENÇA VENOSA CRÓNICA

Compressão

Elástica

Componente fundamental no

tx da DVC

independentemente do

estádio

Ligadura de zinco (Varicex®, Varolast®)

TRATAMENTO

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DOENÇA VENOSA CRÓNICA

Compressão

Elástica

Componente fundamental no

tx da DVC

independentemente do

estádio

NUNCA medidas compressivas

sem avaliar status arterial do doente

TRATAMENTO

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TRATAMENTO

DOENÇA VENOSA CRÓNICA

Fármacos

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Apoio Digital

TRATAMENTO

DOENÇA VENOSA CRÓNICA

Fármacos

✔Bom perfil de segurança e tolerabilidade

✔Efeitos gastrointestinais em < 5% dos doentes

Náuseas, vómitos, cólicas ou dor abdominal, insónia, sonolência, cefaleias

× É desaconselhada a toma simultânea de

diferentes fármacos venoativos

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TRATAMENTO

DOENÇA VENOSA CRÓNICA

Métodos

Cirúrgicos

ABLAÇÃO

Térmica

Laser

Radiofrequência

Mecânica

Stripping classico

Flebetomias

CHIVA

Química

Esclerotxlíquida/espuma

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Apoio Digital

TRATAMENTO

DOENÇA VENOSA CRÓNICA

Me

lho

rar

sin

tom

asP

reve

nir

co

mp

licaç

õe

s

Cirurgia

Contenção elástica

Fármacos venoativos

Repouso, contenção elástica eficaz (+++)

Penso adequado

Fármacos venoativos e pentoxifilina

Antibioterapia se infecção

Cirurgia

Contenção elástica

Fármacos venoativos

Escleroterapia

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Apoio Digital

TRATAMENTO

DOENÇA VENOSA CRÓNICA

Me

lho

rar

sin

tom

asP

reve

nir

co

mp

licaç

ões

✓ Ter em conta status do doente

✓ Ponderar risco/benefíco da intervenção

R E F E R E N C I A Ç Ã O D O

D O E N T E I D O S O C O M D V C

C6 – úlcera ativa

✓ Doença arterial periférica

✓ Atraso na cicatrização da úlcera

✓ Localizações atípicas

✓ Sinais inflematórios persistentes

✓ Dúvida diagnostica X referenciação

para o SU

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• Sexo feminino, 38 anos de idade, G2P2, sem antecedentes médicos relevantes. Apresenta varizes em ambos os

membros inferiores, CEAP C2, que refere não lhe causarem transtorno sintomático de relevo. Desde há 2 dias, com

dor intensa na face medial da perna esquerda, de início súbito, e com sinais inflamatórios associados.

• Recorreu ao SU nesse contexto, tendo-se observado, ao

exame físico:

CASO CLÍNICO

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1. Com base nesta história, quais as suas hipóteses de diagnóstico?

2. Que fatores de risco encontra na história que as sustentam?

3. Que exame solicitaria para esclarecimento diagnóstico?

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rivaroxaban 10 mg id vs fondaparinux2.5 mg id

Pacientes com trombose venosa superficial e alto risco de complicações

TVS supragenicular> 65 anos, sexo masculinoTEV préviodoente oncológicoDoença auto-immuneTrombose venosa superficial de veias não varicosas

A duração do tratamento foi 45+5 dias

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Trombose venosa superficial – Quem Hipocoagular?

AINE +

Trombose venosa superficial com >10 cm

Proximidade da Junção safeno-femoral

Pós-operatório de varizes?

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C U R S O I N T E N S I V O D E G E R I AT R I A

2 . T R O M B O E M B O L I S M O V E N O S O

T R O M B O S E V E N O S A S U P E R F I C I A L

ClínicaSinais inflamatórios (dor, rubor, calor, edema) no

trajeto venoso afetado

EO Cordão venoso palpável, duro e doloroso

Dx clínico

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

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C U R S O I N T E N S I V O D E G E R I AT R I A

2 . T R O M B O E M B O L I S M O V E N O S O

T R O M B O S E V E N O S A S U P E R F I C I A L

Segmento

venoso < 5cm,

distante

JSF/JSP, ∅ FR

Deambulação + AINE + Meia elástica± heparinóide tópico

Segmento

venoso > 5cm,

VGS/VPS, ≤

5cm JSF/JSP,

recorrente

Deambulação + HBPM/DOAC dose

intermedia*/hipocoagulação + AINE + Meia elástica

± heparinóide tópico

Tx Cirúrgico

Di Nisio M, et al: Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev

2:CD004982, 2007

*enoxaparina 40 mg id, tizaparina 0.45 id, rivaroxabano 10 id, 45 dias

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

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As afirmações expressas pelo palestrante no âmbito desta apresentação, ou de qualquer eventual sinopse da mesma, são da sua inteira responsabilidade.

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Apoio Digital

João Rocha Neves, MD/MSc, MPH, FEBVSAssistente Hospitalar em Angiologia e Cirurgia Vascular– CHUSJ

Assistente Convidado do Departamento de Biomedicina – Unidade de

Anatomia – da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Assistente Convidado do Departamento de Fisiologia e Cirurgia da Faculdade

de Medicina da Universidade do Porto

Council Member Sociedade Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torácica e Vascular

Council Member Porto Live

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Apoio Digital

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

TEV

TEPTVPTVS

SPTHTP

TVP: trombose venosa profunda, TVS: trombose venosa superficial, HTP: hipertensão pulmonar, SPT: síndrome pós-

trombótico

Mortalidade Morbilidade

Conce i tos c l ín icos

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Apoio Digital

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

TEV

TEPTVPTVS

SPTHTP

TVP: trombose venosa profunda, TVS: trombose venosa superficial, HTP: hipertensão pulmonar, SPT: síndrome pós-

trombótico

Mortalidade Morbilidade

Conce i tos c l ín icos

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Apoio Digital

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

TEV provocado TEV não provocada

Causada por fator identificado

(cx major, internamento recente, imobilização,

neoplasia ativa,...)

Não se identifica qualquer fator/evento

que justifique TVP

Conce i tos c l ín icos

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TROMBOEMBOLISMO VENOSO

TEV provocado TEV não provocada

Causada por fator identificado

(cx major, internamento recente, imobilização,

neoplasia ativa,...)

Não se identifica qualquer fator/evento

que justifique TVP

TVP Proximal TVP Distal

Envolve v. poplítea, femoral, ilíacaEnvolve segmentos venosos abaixo da v.

poplítea (gemelares, plexos soleares)

Conce i tos c l ín icos

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TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Implicações em termos de:

• Tipo e duração do tratamento

• Risco de recorrência

• Risco de embolização

• Sind. Pós-Trombótico (SPT)

Risco de recorrência

Idiopático 15% após 1 ano, 30% após 5 anos

Reversível (cx) 1% após 1 ano, 3% após 5 anos

Reversível (não-cx) 5% após 1 ano, 15% após 5 anos

Recorrente = 50% de probabilidade de nova recorrência

TVP distal = RR < 50% vs proximais

Conce i tos c l ín icos

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TROMBOEMBOLISMO VENOSO

FR TVP

Trombofilias hereditárias

Anticoncepcionais orais

Gravidez, pós-parto

Sind. Nefrótico

Idade (≥ 65a)

Imobilização

Internamento recente

Cirurgia recente

Traumatismos

Neoplasia e seus Tx (QT)

CVC

TVP previa

Factores de r i sco para TVP

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TROMBOEMBOLISMO VENOSO

FR TVP adaptado pop geriátrica)

Trombofilias hereditárias

Anticoncepcionais orais

Gravidez, pós-parto

Sind. Nefrótico

Idade (≥ 65a)

Imobilização

Internamento recente

Cirurgia recente

Traumatismos

Neoplasia e seus Tx (QT)

CVC

TVP previa

• Incidência de TVP ↑↑ 30x dos 30 aos 80 anos

• Provavelmente multifactorial

• ↑↑ fatores pró-trombóticos

• Alts anatómicas veias soleares → > estase

Idade1-3

1.Oger E, Bressollette L, Nonent M, et al. High prevalence of asymptomatic deep vein thrombosis on admission in a medical unit among elderly patients. Thromb

Haemost 2002; 88:592.

2.Silverstein RL, Bauer KA, Cushman M, et al. Venous thrombosis in the elderly: more questions than answers. Blood 2007; 110:3097.

3.Engbers MJ, van Hylckama Vlieg A, Rosendaal FR. Venous thrombosis in the elderly: incidence, risk factors and risk groups. J Thromb Haemost 2010; 8:2105.

Factores de r i sco para TVP

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TROMBOEMBOLISMO VENOSO

FR TVP adaptado pop geriátrica)

Trombofilias hereditárias

Anticoncepcionais orais

Gravidez, pós-parto

Sind. Nefrótico

Idade (≥ 65a)

Imobilização

Internamento recente

Cirurgia recente

Traumatismos

Neoplasia e seus Tx (QT)

CVC

TVP previa

• ++ > idade, submetidos a cx ortopédica ou por

patologia maligna

• Associação risco/nº dias de internamento

Imobilização – trauma direto – doença aguda

1.Beyer J, Wessela S, Hakenberg OW, et al. Incidence, risk profile and morphological pattern of venous thromboembolism after

prostate cancer surgery. J Thromb Haemost 2009; 7:597

Factores de r i sco para TVP

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TROMBOEMBOLISMO VENOSO

FR TVP adaptado pop geriátrica)

Trombofilias hereditárias

Anticoncepcionais orais

Gravidez, pós-parto

Sind. Nefrótico

Idade (≥ 65a)

Imobilização

Internamento recente

Cirurgia recente

Traumatismos

Neoplasia e seus Tx (QT)

CVC

TVP previa

• ≈ 20% de todos os doentes com neoplasia

diagnosticada desenvolvem TEV

• Ass 1º TEV e dx de neoplasia occulta 12-17%

• ++ neo pancreática, renal, ovário, pulmão e gástrica,

mieloproliferativas (policitemia vera, trombocitose essencial)

1.Prandoni P, Lensing AW, Büller HR, et al. Deep-vein thrombosis and the incidence of subsequent symptomatic cancer. N Engl J Med 1992; 327:1128.

2.Sørensen HT, Mellemkjaer L, Steffensen FH, et al. The risk of a diagnosis of cancer after primary deep venous thrombosis or pulmonary embolism. N Engl J Med 1998; 338:1169.

3.Douketis JD, Gu C, Piccioli A, et al. The long-term risk of cancer in patients with a first episode of venous thromboembolism. J Thromb Haemost 2009; 7:546.

Malignidade1-3

Rastreios adequados à idade

e sexoHC + Exame físico

Hg/Bq/RxT

Ecografia/TC AP

Marcadores tumorais

Pesquisa de neoplasia oculta

Factores de r i sco para TVP

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FR TVP adaptado pop geriátrica)

Trombofilias hereditárias

Anticoncepcionais orais

Gravidez, pós-parto

Sind. Nefrótico

Idade (≥ 65a)

Imobilização

Internamento recente

Cirurgia recente

Traumatismos

Neoplasia e seus Tx (QT)

CVC

TVP prévia

• RR 7.9x para TVP recorrente1

• > risco de TVP idiopática ou ass a neoplasia

1. Samama MM. An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients: the Sirius study. Arch Intern Med 2000; 160:3415

TVP prévia1

Factores de r i sco para TVP

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C U R S O I N T E N S I V O D E G E R I AT R I A

2 . T R O M B O E M B O L I S M O V E N O S O

Caso 1 Caso 2 Caso 3

♀, 80 anos

AP: HTA, AIT, DVC, TVP

# colo do femur esq → cx há 3

sem

♀, 70 anos

AP: 0

MH: 0

♂, 85 anos

AP: DPOC, fumador, DAP, EAM

Perda de peso significativa

Nódulo pulmonar em estudo

Edema assimétrico MIE(até à raiz da coxa)

4 dias de evolução

Edema assimétrico MIE (perna)

1 semana evolução

Edema assimétrico MID (até à raiz da coxa)

2 semanas evolução

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C U R S O I N T E N S I V O D E G E R I AT R I A

2 . T R O M B O E M B O L I S M O V E N O S O

Score de Wells

Neoplasia ativa

Paralisia, parésia ou imobilização dos membros inferiores

Imobilização no leito > 3d ou cx major < 12 semanas

Dor localizada na distribuição do SVP

Edema do membro

Edema gemelar > 3cm vs membro contralateral

Edema com Godet

Colateralidade venosa

TVP previa

Dx alternativo mais provável

1

1

1

1

1

1

1

1

1

-2

Alta probabilidade ≥ 3

Moderada 1-2

Baixa 0

AVALIAÇÃO DO RISCO

Doente idoso…

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C U R S O I N T E N S I V O D E G E R I AT R I A

2 . T R O M B O E M B O L I S M O V E N O S O

Caso 1 Caso 2 Caso 3

♀, 80 anos

AP: HTA, AIT, DVC, TVP

# colo do femur esq → cx há

3 sem

♀, 70 anos

AP: 0

MH: 0

♂, 85 anos

AP: DPOC, fumador, DAP, EAM

Perda de peso significativa

Nódulo pulmonar em estudo

Edema assimétrico MIE (até à raiz da coxa)

4 dias de evolução

Edema assimétrico MIE (perna)

1 semana evolução

Edema assimétrico MID (até à raiz da coxa)

2 semanas evolução

Score Wells: 4Score Wells: 8 Score Wells: 5

Próximo passo?

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C U R S O I N T E N S I V O D E G E R I AT R I A

2 . T R O M B O E M B O L I S M O V E N O S O

ECODOPPLER

TVP poplíteo-femoral MIE

TVP gemelar MIE

TVP poplíteo-femoro-ilíaca

esquerda

“Veia não compressível…

…veia preenchida por material endoluminal hipoecogénico

…totalmente oclusivo…”

Caso 1 Caso 2 Caso 3

♀, 80 anos

AP: HTA, AIT, DVC, TVP

# colo do femur esq → cx há

3 sem

♀, 70 anos

AP: 0

MH: 0

♂, 85 anos

AP: DPOC, fumador, DAP, EAM

Perda de peso significativa

Nódulo pulmonar em estudo

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TRATAMENTO

Risco hemorrágico, comorbilidades, interações medicamentosas, preferências,

custo, conveniência, apoio social…

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2 . T R O M B O E M B O L I S M O V E N O S O

FASES DO TRATAMENTO

✓ Limitar a progressão

localmente

✓ Impedir o embolismo

✓ Limitar a progressão

localmente

✓ Impedir o embolismo

✓ Prevenir recorrência

✓ Reduzir a incidência de

sindrome pós-trombótico

✓ Prevenir recorrência

✓ Reduzir a incidência de

sindrome pós-

trombótico

Tx InicialPrimeiros 10 dias

Tx de longa duração10 dias - 3 meses

Tx de extensão

(no schedule stop date)

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2 . T R O M B O E M B O L I S M O V E N O S O

✓ Limitar a progressão

localmente

✓ Impedir o embolismo

✓ Limitar a progressão

localmente

✓ Impedir o embolismo

✓ Prevenir recorrência

✓ Reduzir a incidência de

sindrome pós-trombótico

✓ Prevenir recorrência

✓ Reduzir a incidência de

sindrome pós-

trombótico

Tx InicialPrimeiros 10 dias

Tx de longa duração10 dias - 3 meses

Tx de extensão

(no schedule stop date)

Síndrome Pós-trombótico

~10% das TVPs desenvolvem SPT grave após 5 anos) ++ se proximais

Insuficiência valvular profunda com aumento da pressão nas veias perfurantes e

sistema venoso superficial

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FASES DO TRATAMENTO

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Tx InicialPrimeiros 10 dias

Tx de longa duração10 dias - 3 meses

Tx de extensão

(no schedule stop date)

- TVP associada a FR reversível, baixo risco hemorrágico

- TVP proximal, risco hemorrágico elevado

- TVP distal

Todos os casos

- TVP proximal +/- EP, não

provocada, risco hemorrágico

baixo/moderado

- TVP recorrente não

provocada, risco hemorrágico

baixo/moderado

- TVP associada a neoplasia

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Tx InicialPrimeiros 10 dias

Tx de longa duração10 dias - 3 meses

Tx de extensão

(no schedule stop date)

HBPM+dabigatrano → dabigatrano 150mg 2id

HBPM+Edoxabano 60 id ou 30 id*

Rivaroxabano 15mg 2id 21d → 20mg id

Apixabano 10mg 2id 7d → 5mg 2id

HBPM+varfarina → varfarina

HBPM1

HNF

Dabigatrano 150mg 2id

Edoxabano 60 id ou 30 id*

Rivaroxabano 20mg id

Apixabano 2.5 mg 2id

Varfarina

HBPM1

1Enoxaparina 1mg/kg/2id ou 1,5mg/kg/id, Tinzaparina 0,5/0,7/0,9

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FACTORES DE ESCOLHAFactor AC indicado Tópicos

Neoplasia HBPM, Edoxabano**Considerar em doentes com neoplasia

(excepto TGI) Bauer 2018; Raskob 2017

Insuf hepática, coagulopatia HBPM - DOAC´s CI, INR difícil de controlar

DRC ClCr<30 ml/min Varfarina, Apixabano 2.5 2id

Doença coronáriaVarfarina, rivaroxabano, apixabano,

edoxabano

- Mais eventos coronários com dabigatrano

- Evitar antiplaquetar concomitante

Dispepsia, hemorragia GI Varfarina, apixabano

- Dabigatrano ↑ dispepsia

- Dabigatrano, rivaroxabano, edoxabano +HGI vs varfarina

Menor custo, doente não cumpridor Varfarina

Dose única Rivaroxabano, edoxabano, varfarina

* Considerar em doentes com neoplasia (except TGI) Bauer 2018; Raskob 2017

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Factor AC indicado Tópicos

Neoplasia HBPM, Edoxabano, Rivaroxabano*Considerar em doentes com neoplasia

(excepto TGI) Bauer 2018; Raskob 2017

Insuf hepática, coagulopatia HBPM - DOAC´s CI, INR difícil de controlar

DRC ClCr<30 ml/min Varfarina, Apixabano 2.5 2id

Doença coronáriaVarfarina, rivaroxabano, apixabano,

edoxabano

- Mais eventos coronários com dabigatrano

- Evitar antiplaquetar concomitante

Dispepsia, hemorragia GI Varfarina, apixabano

- Dabigatrano ↑ dispepsia

- Dabigatrano, rivaroxabano, edoxabano +HGI vs varfarina

Menor custo, doente não cumpridor Varfarina

Dose única Rivaroxabano, edoxabano, varfarina

* Considerar em doentes com neoplasia (except TGI) Bauer 2018; Raskob 2017

FACTORES DE ESCOLHA

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Factor AC indicado Tópicos

Neoplasia HBPM, Edoxabano, rivaroxabano*Considerar em doentes com

neoplasia (excepto TGI) Bauer 2018;

Raskob 2017

Insuf hepática,

coagulopatiaHBPM - DOAC´s CI, INR difícil de controlar

DRC ClCr<30 ml/min Varfarina, Apixabano 2.5 2id

Doença coronáriaVarfarina, rivaroxabano, apixabano,

edoxabano

- Mais eventos coronários com

dabigatrano

- Evitar antiplaquetar concomitante

Dispepsia, hemorragia

GIVarfarina, apixabano

- Dabigatrano ↑ dispepsia

- Dabigatrano, rivaroxabano,

edoxabano + HGI vs varfarina

Menor custo, doente não cumpridor

Varfarina

Dose única Rivaroxabano, edoxabano, varfarina

* Considerar em doentes com neoplasia (except TGI) Bauer 2018; Raskob 2017

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FACTORES DE ESCOLHA

TROMBOEMBOLISMO VENOSOFactor AC indicado Tópicos

Neoplasia HBPM, Edoxabano**Considerar em doentes com

neoplasia (excepto TGI) Bauer 2018;

Raskob 2017

Insuf hepática,

coagulopatiaHBPM - DOAC´s CI, INR difícil de controlar

DRC ClCr<30 ml/min Varfarina, Apixabano 2.5 2id

Doença coronáriaVarfarina, rivaroxabano, apixabano,

edoxabano

- Mais eventos coronários com

dabigatrano

- Evitar antiplaquetar concomitante

Dispepsia, hemorragia

GIVarfarina, apixabano

- Dabigatrano ↑ dispepsia

- Dabigatrano, rivaroxabano,

edoxabano + HGI vs varfarina

Menor custo, doente não cumpridor

Varfarina

Dose única Rivaroxabano, edoxabano, varfarina

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✓ TVP´s extensas

✓ Dúvidas relativamente à perfusão do membro

✓ Sintomatologia “exagerada”

✓ Sintomas cardiorespiratórios

✓ Dúvida diagnóstica

SIM!

- Prevenção tromboembolismo

- Tx + precoce = menor propagação local do trombo

Tratar antes de referenciar?

Referenciação urgente sempre?

Sim

Talvez

Não

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✓ TVP´s extensas

✓ Dúvidas relativamente à perfusão do membro

✓ Sintomatologia “exagerada”

✓ Sintomas cardiorespiratórios

✓ Dúvida diagnóstica

Referenciação urgente sempre?

Complicação incomum ass a TVP extensa proximal com

compromisso arterial

•“Phlegmasia alba dolens” - “milk leg of pregnancy”

Palidez, colateralidade venosa

Tensão elevada com edema marcado

•“Phlegmasia cerulea dolens”

Cianose, inviabilidade do membro

Bloqueio completo da circulação venosa com reflexo na circulação arterial

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✓ TVP´s extensas

✓ Dúvidas relativamente à perfusão do membro

✓ Sintomatologia “exagerada”

✓ Sintomas cardiorespiratórios

✓ Dúvida diagnóstica

Referenciação urgente sempre?

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D Ú V I D A S D I A G N Ó S T I C A S…

♀, 89 anos

AP: FA

MH: varfarina

Dor do pé direito“Começou a doer-me, de

repente, desde as 9h da

manhã”

♀, 69 anos

AP: 0

Calor, rubor dor MIE + febre

Caminhada

♀, 72 anos

AP: HTA, dislipidemia

Massa poplítea

Dor e edema MIE

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Incapacidade para iniciar, cumprir e vigiar consequências do

tratamento

Dor e edema muito marcados (phlegmasia)

Risco elevado de hemorragia

A maioria dos doentes fica internada?

Sim

Talvez

Não

Considerar apenas doentes com alto risco hemorrágico

TVPs distais = ∅ hipocoagulação?

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Menos efetiva vs AC

Doses ↓ AC (apixabano 2.5 mg 2id, rivaroxabano 10 mg id)

Aspirina como tx de extensão?

Sim

Talvez

Não

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C U R S O I N T E N S I V O D E G E R I AT R I A

SPT? Sintomas?

CHEST 2016 = ∅ meia elástica?

NUNCA medidas compressivas

sem avaliar status arterial do doente

Grau de compressão preconizado

Classe 3 (30-40mmHg) mas…

ADAPTAR

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E E N T Ã O N Ó S ?

Caso 1 Caso 2 Caso 3

♀, 80 anos

AP: HTA, AIT, DVC, TVP

# colo do femur esq → cx há

3 sem

♀, 70 anos

AP: 0

MH: 0

♂, 85 anos

AP: DPOC, fumador, DAP, EAM

Perda de peso significativa

Nódulo pulmonar em estudo

TVP poplíteo-femoral MIE TVP gemelar MIE TVP poplíteo-femoro-ilíaca

esquerda

ClCr 27 ml/min

Dificuldades económicas

Vive sozinha

HBPM+varfarina3 meses

DOAC (toma única)

3 meses

“não quero andar a tomar

muitos comprimidos”

HBPM

Indefinida/cura

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• Sexo feminino, 45 anos de idade, fumadora e sob ACO. Sem outros antecedentes

relevantes. Refere viagem de avião recente (6 horas), finda a qual terá desenvolvido

dor de predomínio gemelar que agrava com o movimento, associado a edema da

perna, sem envolvimento da coxa. Pela persistência das queixas, decidiu recorrer ao

SU.

Ao exame objetivo:

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3. Que exame(s) solicitaria para esclarecimento diagnóstico?

1. Com base nesta história, quais as suas hipóteses de diagnóstico?

2. Que fatores de risco encontra na história que as sustentam?

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Tratamento

- Correção de fatores de risco

- Hipocoagulação

- Meia elástica

- Rastreio oncológico?

- Estudo Trombofilia

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• Prognóstico

- VTE provoked by surgery (a major transient risk factor; 3% recurrence at 5 years);

- VTE provoked by a nonsurgical transient risk factor (eg, estrogen therapy, pregnancy, leg injury, flight of >8 h; 15% recurrence at 5 years)

- Unprovoked (also termed “idiopathic”) VTE; not meeting criteria for provoked by a transient risk factoror by cancer (30% recurrence at 5 years)

- VTE associated with cancer (15% annualized risk of recurrence; recurrence at 5 years not estimated because of high mortality from cancer)

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Prognóstico

- GéneroD-Dímeros

- Risco Hemorrágico

- Local da trombose

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20 anos mais tarde

• Claudicação venosa do membro inferior esquerdo

• CEAP C3, C4

• Medicação

valeriana

bilastine

Meia elástica grau 2

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84

May-thurner Syndrome

1) Assymptomatic compression of the left iliac vein

2) Deep venous thickening, intraluminal sinechia

3) Iliofemoral Thrombosis

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Cuidados Pós-operatórios

• Compressão intermitente pneumática

• Meia elástica

• Venotrópico

• Hipocoagulação?

Seguimento anual

Mantém cuidados hospitalares

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OBRIGADO PELA ATENÇÃO

Agradecimento:

João Rocha Neves

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