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Desafios atuais decorrência do envelhecimento populacional: a assistência

suplementar de saúde e seus projetos de cuidado para com o idoso

RELATÓRIO FINAL

1- INTRODUÇÃO

Uma das maiores conquistas da humanidade foi à ampliação do tempo de vida. No

entanto, o aumento da população idosa exige dos gestores da área da saúde

mudanças nos modelos assistenciais, decorrência da significativa ampliação dos

respectivos custos.

O aumento dos idosos na população implica, em termos de utilização dos serviços de

saúde, um maior número de problemas de longa duração, que, freqüentemente,

exigem intervenções custosas, envolvendo tecnologia complexa para um cuidado

adequado.

Em menos de 30 anos, o Brasil passou de um perfil de morbi-mortalidade típico de uma

população jovem para um quadro caracterizado por enfermidades complexas e

onerosas, próprias das faixas etárias mais avançadas.

Este fato acarreta crescimento das despesas com tratamentos médicos e hospitalares,

ao mesmo tempo em que coloca um desafio para as autoridades de saúde,

especialmente no que tange à implantação de novos modelos e métodos de

planejamento, gestão e prestação de cuidados. A baixa resolutividade do modelo em

curso, os precários serviços ambulatoriais, os escassos serviços domiciliares, a falta de

instâncias intermediárias, fazem com que o primeiro atendimento ocorra em estágio

avançado, dentro do hospital, o que não só aumenta os custos como diminui as

chances de um prognóstico favorável.

Em geral, as doenças dos idosos são crônicas e múltiplas, perduram por vários anos e

exigem acompanhamento médico constante e medicação contínua. Além disso, a

abordagem médica tradicional, focada em uma queixa principal, e o hábito médico de

reunir as queixas e os sinais em um único diagnóstico, pode ser adequada ao adulto

jovem, mas não ao idoso.

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Estes são alguns dos desafios que o segmento da medicina suplementar está tendo

que enfrentar. A ANS vem demonstrando preocupação com esta parcela da população,

que apesar de numericamente representar menos que 10% da população brasileira,

significa um terço dos gastos de saúde e tudo indica que, se nada for feito, a tendência

é sua ampliação (Veras 2001, 2003, 2005).

Este estudo teve como objetivo subsidiar a Agência Nacional de Saúde Suplementar na

elaboração de políticas/estratégias que permitam a indução de modelos de atenção ao

idoso com ênfase em projetos preventivos e resolutivos, visando a detecção precoce

de agravos à saúde e que incorporem metodologias de avaliação ampla em Geriatria,

permitindo gestão mais eficiente e eficaz do cuidado ao idoso fragilizado e com

múltiplas patologias.

Neste sentido, foi realizado um diagnóstico da situação de atenção ao idoso no âmbito

do sistema de saúde suplementar. Este diagnóstico foi organizado em duas fases: a

primeira buscou identificar este idoso brasileiro filiado ao sistema de planos privados de

assistência á saúde e a segunda tratou de identificar e analisar práticas e atividades

oferecidas por este sistema especificamente a este segmento.

A primeira fase, que já foi apresentada à ANS na forma de relatório, teve como pré-

supostos o perfil de adoecimento deste segmento populacional; as competências

necessárias aos profissionais que o assistem; a proporção de indivíduos saudáveis e

frágeis; a fragilidade como um importante indicador assistencial e a necessidade de

adequação do conceito de fator de risco para a população idosa. A seguir estes pré-

supostos foram articulados de forma a apontar possibilidades de adaptação da rede de

serviços de saúde ao atual perfil demográfico e epidemiológico da população. A partir

deste panorama-base, foram apresentadas informações do banco de dados da ANS

que foram analisadas de acordo com as variáveis consideradas relevantes, a saber:

faixa etária, gênero, região, estado brasileiro e tipo de plano de saúde de filiação.

Como resultados, foram discutidos os dados relativos à identificação da população

idosa filiada ao Sistema Suplementar. Além dos dados da ANS, foram utilizados os

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dados da PNAD/IBGE (Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios/Instituto Brasileiro

de Geografia e Estatística).

O presente relatório é referente à segunda fase do estudo, que focaliza as ações

específicas de atenção ao idoso neste sistema. Para isso, foram coletadas informações

junto a onze empresas operadoras de planos privados de saúde nas cidades do Rio de

Janeiro e São Paulo. Algumas empresas desenvolvem ações específicas para estas

cidades e outras mantêm ações em âmbito nacional. O estudo utilizou uma abordagem

qualitativa buscando descrever e analisar cada modelo assistencial.

2- METODOLOGIA

Esta pesquisa foi realizada por um grupo de pesquisadores da UnATI, que lidam com o

tema há mais de uma década e que possuem larga experiência nesta área. A UnATI

(Universidade Aberta da Terceira Idade) da UERJ (Universidade do Estado do Rio de

Janeiro) é um Centro Colaborador da Organização Mundial da Saúde para questões

relativas ao envelhecimento e Saúde Pública.

Trata-se de um estudo qualitativo fundamentado teoricamente nos campo da Saúde

Coletiva e da Gerontologia e nas áreas do Planejamento e Gestão em Saúde. Foram

levantadas informações relativas aos serviços, programas, e atividades alternativas

dirigidos especificamente para os idosos, no sistema de saúde suplementar. Estas

informações foram organizadas na forma de casos e analisadas.

Foram selecionadas onze empresas operadoras de planos privados de saúde nas

cidades do Rio de Janeiro e São Paulo. O primeiro critério para seleção destas

operadoras foi a sua relevância no mercado, considerando o número de vidas cobertas.

Uma vez identificadas as grandes empresas, buscou-se então, selecionar

representantes de cada tipo de operadora. Definiu-se então que seriam estudadas

quatro empresas de autogestão (Empresas A, B, C, D); quatro empresas de Medicina

de Grupo (Empresas E, F, G, H); duas empresas seguradoras especializadas em

saúde (Empresas I, J) e; uma cooperativa médica (Empresa K).

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Optou-se por não incluir na amostra empresa do tipo filantrópica, por não ter sido

encontrada empresa filantrópica que atendesse ao primeiro critério de inclusão, ou

seja, a relevância no mercado.

Pelo fato do Rio de janeiro e São Paulo possuírem o maior numero de idosos e pelo

fato das grandes empresas estarem localizadas nestas cidades optou-se por selecionar

as empresas localizadas nestas cidades.

Os informantes são gerentes e funcionários do escalão superior das empresas. Deve

ser ressaltado que houve total receptividade na maioria das empresas. Dos onze casos

analisados apenas três empresas não se mostraram receptivas. Duas delas (Empresa I

e Empresa F), apesar de terem agendado as entrevistas com pessoas que se

pontificaram a prestar as informações, os encontros foram desmarcados. São

empresas que não possuem programas específicos ou se têm, são programas

pequenos, talvez um dos motivos que explique a recusa. Uma terceira Empresa

(Empresa J) que se recusou a participar, alegando que os dados eram confidenciais.

Assim, foi decidido descrever as empresas tendo como fonte, material de divulgação de

seus programas, considerando serem de domínio público. Nos três casos citados,

portanto, não há informações sobre indicadores de estrutura, processo e de resultado.

Por outro lado, entre as empresas que optaram por participar do estudo, os resultados

têm uma “qualidade superior” a muitas descrições disponíveis na literatura sobre o

funcionamento dos serviços do setor privado.

Os dados foram colhidos através da técnica de entrevista semi-estruturada. Um

questionário (anexo) foi utilizado como um roteiro. Este questionário foi construído a

partir do enfoque para avaliação de serviços de saúde propostos por Donabedian

(1980, 1982, 1985), a saber: avaliação de estrutura; de processo e; de

resultado/impacto.

A metodologia mais utilizada para avaliação da qualidade em saúde é a de Donabedian

(1980). Este autor propõe os seguintes enfoques para a avaliação de serviços de

saúde:

Avaliação de Estrutura: contemplam as condições de estrutura física,

recursos tecnológicos e organizacionais dos serviços;

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Avaliação de Processo: contemplam as atividades realizadas para os

pacientes e as relações entre elas e a qualidade dos serviços prestados;

Avaliação de Resultado/Impacto: compreende o que é finalizado para os

pacientes e seus efeitos na saúde da população assistida e no

funcionamento do sistema de saúde.

Avaliação da Estrutura

A Avaliação da Estrutura refere-se à análise das condições da infra-estrutura física, da

incorporação tecnológica e da estrutura organizacional. É direcionada à análise da

capacidade física (número de salas de cirurgia, leitos de Unidade de Tratamento

Intensivo, número de consultórios etc), da incorporação tecnológica (número de

equipamentos, técnicas diagnósticas e terapêuticas) e modernização gerencial

(procedimentos administrativos e/ou controle de insumos).

Avaliação de Processo

A Avaliação de Processo refere-se à análise da quantidade e do tipo de atividade

realizada com a estrutura implantada. É realizada, primordialmente, de forma

quantitativa e complementada, quando possível, pela análise qualitativa dos

procedimentos executados.

Análise Quantitativa de Processo

A Avaliação Quantitativa é realizada pelo acompanhamento de indicadores de

produção e de produtividade dos serviços de saúde.

Produção: Expressam o volume da produção em números absolutos (ex.

número de cirurgias, número de altas da Unidade de Tratamento

Intensivo, número de exames radiológicos) em determinado tempo ou

lugar. A produção do serviço pressupõe o trabalho humano e os meios de

produção, que incluem o objeto e os instrumentos de trabalho.

Produtividade: expressa a utilização dos recursos produzidos para obter a

máxima quantidade de serviços em relação ao insumo disponibilizado. A

produtividade mede o quanto à quantidade produzida está próximo ou

esperada para equipamentos e recursos humanos. É expressa em

unidades de produção por unidade de insumo (ex. número de

cirurgias/cirurgião/mês, média de permanência por leito de cirurgia

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cardíaca). Estes indicadores permitem juízos de valor do processo de

trabalho empregado.

Análise Qualitativa de Processo

Esta etapa da avaliação tem como objetivo avaliar as características específicas

do processo para identificar evidências que permitem dizer que os serviços prestados

estão próximos do conhecimento científico disponível ou de acordo com a norma

técnica de sua utilização. Avalia a qualidade técnico-científica, ou seja, a aplicação

apropriada do conhecimento científico disponível, bem como da tecnologia no cuidado

ao paciente. Caracterizam-se como exemplo de indicadores de qualidade: proporção

de exames alterados (em relação aos exames solicitados) e taxa de falso negativo em

exames laboratoriais.

Avaliação do Resultado/Impacto

A Avaliação do Resultado/Impacto deve retratar as modificações nas condições

de saúde dos pacientes assistidos e na organização do sistema de saúde, decorrentes

das intervenções realizadas (ex. taxa de letalidade específica).

Por ser um roteiro, no momento da aplicação, nem todas as perguntas se

enquadravam no perfil da empresa e, portanto, foram omitidas durante a entrevista.

Este fato propiciou que alguns pontos fossem mais aprofundados em algumas

empresas do que em outras. No entanto, ao adotar o roteiro, foi garantido que os

pontos definidos como chaves, fossem abordados.

Foi realizado pré-teste do instrumento (questionário) de coleta de dados para: (i) avaliar

a necessidade de inclusão ou exclusão de perguntas; (ii) avaliar a adequação e clareza

dos itens do questionário; (iii) avaliar a clareza e precisão das definições (iv) avaliar a

uniformidade da informação registrada. Esta etapa foi realizada na Empresa E, com a

presença dos pesquisadores da UnATI. O entrevistado foi o gerente sênior de

formulação de políticas de gerenciamento de crônicos da empresa.

Para a análise dos dados, foi definido um modelo geral de atenção ao idoso. Este

modelo é uma proposta de hierarquização dos cuidados e da assistência, baseado na

deterioração da capacidade funcional do idoso (grau de dependência). De acordo com

este modelo, que tem quatro níveis, parte-se do pressuposto que o maior fator de risco

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é a idade. Portanto, todos os idosos devem ser contemplados com algum tipo de

cuidado, desde o mais leve, apenas para tê-lo sob acompanhamento, até aqueles que

necessitam de intervenção de grande monta. O tipo de ação a ser oferecida será

definido pelo grau de dependência. Neste modelo, a internação deve ser considerada

uma intervenção para casos agudos e, uma vez resolvida a situação de risco, os

cuidados devem ter sua continuidade na residência do cliente, com uma abordagem

domiciliar, seja assistência domiciliar, ou internação domiciliar.

O modelo teórico apresentado na tabela 1 é um modelo explicativo, embasado

teoricamente no campo da saúde coletiva e nos conceitos que envolvem a noção de

envelhecimento saudável. Na Organização Mundial de Saúde este campo se organiza

em torno de políticas do envelhecimento ativo (WHO, 2002).

Neste modelo a internação hospitalar não está colocada. O objetivo do modelo é

procurar entender os níveis de dependência e atenção ao idoso fora do período de

internação.

O modelo não é conhecido pelos planejadores das operadoras de saúde e pelos

profissionais de saúde que militam na área da assistência ao idoso. Ele representa um

acúmulo de conhecimentos e práticas de estudiosos que trabalham em torno da

UNATI. Ele foi usado como marco conceitual que orientou o questionário e as

entrevistas realizadas neste trabalho,

A seguir é apresentada uma representação gráfica do modelo:

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3- RESULTADOS

As empresas selecionadas para o estudo atenderam aos critérios de seleção quanto ao

tipo, sendo quatro empresas de autogestão (Empresa A, Empresa B, Empresa C e

Empresa D); quatro empresas de Medicina de Grupo (Empresa E, Empresa F,

Empresa G e Empresa H); duas empresas seguradoras especializadas em saúde

(Empresa I e Empresa J) e; uma cooperativa médica (Empresa K). Em oito casos, há

dados consistentes para serem analisados. Em três casos, por recusa das empresas

em participar, foram trabalhados dados obtidos de material de divulgação. Tais casos

foram considerados inconsistentes para análise.

Entre as oito empresas cujos dados apresentam consistência para análise, duas não

têm programas com ações específicas para o segmento de idosos - a Empresa B e a

Empresa C, a qual atua com a abordagem de saúde da família. Dentre as que

possuem programa para idosos, quatro empresas implementam os seus próprios

programas (Empresa E, Empresa A, Empresa G e Empresa D) e 2 empresas

terceirizam o serviço. Nestas empresas, cujo serviço prestado se dá através de outras

empresas terceirizadas, há diferenças quanto ao grau de autonomia das terceiras. Na

Empresa K, o acompanhamento das ações é feito por monitoramento e auditoria. Na

Empresa H, há uma enfermeira da empresa que gerencia cada caso, através de

relatórios mensais das empresas terceirizadas.

Entre as seis empresas que têm planos implantados, nenhuma empresa apresentou

pleno atendimento a todos os idosos de suas respectivas carteiras. No entanto, há

grandes diferenças quanto ao estágio de implantação de seus programas. Quatro

empresas (Empresa H, Empresa G, Empresa K e Empresa A) têm programas

implantados e duas empresas (Empresa D e Empresa E) têm programas em

implantação. Mesmo entre as que têm programas implantados, pode ser observado

que o percentual de idosos atendidos é mínimo em relação aos elegíveis em suas

carteiras.

De acordo com o modelo da tabela 1 as empresas K, G e D foram consideradas as que

melhor atendem as necessidades deste segmento. As empresas A, C, E e H

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desenvolvem ações em algum nível, compatíveis com o modelo. A empresa B não

desenvolve qualquer ação preconizada pelo modelo. As Empresas J, F e I, não

concederam entrevistas e não puderam ser adequadamente avaliadas.

Um resultado contundente foi a constatação que mesmo as empresas que apresentam

programas mais completos, de acordo com o modelo, atuam num universo

extremamente limitado de indivíduos.

CASO 1: EMPRESA K

A Empresa K desenvolve desde 2005, um programa de gerenciamento de crônicos,

que é parte integrante do um programa de medicina preventiva. Ele possui duas

vertentes:

a) Medicina Preventiva, que visa promover o autocuidado direcionada aos

clientes que mantém bom nível de atividades da vida diária (AVD) e

lucidez;

b) Atenção Domiciliar para aqueles clientes com necessidades especiais.

a) Programa de Atenção ao Idoso - Medicina Preventiva

Este programa é gerido pela Empresa K e executado através de empresas prestadoras

que possuem call center, enfermeiros visitadores, prontuários e relatórios gerenciais on

line. Os prestadores possuem também gestores técnicos (médicos) e uma Central

Médica de Urgência e Emergência Médica Domiciliar.

O objetivo do Programa de Atenção ao idoso- Medicina Preventiva é fomentar atitudes

e implantar atividades com ênfase no controle de comportamento de risco e auto

cuidado relacionados a doenças e agravos não transmissíveis, como hipertensão

arterial, diabetes e doença pulmonar obstrutiva crônica, contribuindo para a qualidade

de vida, o equilíbrio financeiro dos contratos e fortalecimento da marca Empresa K,

através de ações de medicina preventiva.

A metodologia envolve atividades de orientações em saúde e auto cuidado, com a

finalidade de capacitar o paciente a auto gerenciar sua saúde e incentivar a mudança

de estilo de vida. Conta com um call-center com suporte 24 horas para esclarecimento

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de dúvidas e orientação nas intercorrências. Além disto, existe uma estratégia de

encaminhamento hospitalar otimizado, baseado na necessidade médica e conveniência

geográfica. Este programa inclui as atividades de planejamento da alta hospitalar

integrado a orientações sobre auto cuidado.

Os critérios de inclusão de usuários neste programa incluem vários indicadores, como

a análise da utilização médica, ou seja, custo, procedimentos e exames realizados e

internações. São excluídos usuários portadores de co-morbidades em que o auto

cuidado não promova melhora da evolução da doença, como é o caso dos cânceres,

acidentes entre outros. Outro critério para inclusão é o usuário residir dentro da área de

atuação das prestadoras.

Por ser um projeto ainda em fase de implantação, não existe estímulo à captação de

usuários. A captação é feita através do call center dos prestadores. São elegíveis os

clientes pessoa jurídica de todas as modalidades de planos e clientes pessoa física do

plano Básico, moradores dentro da área de abrangência das prestadoras.

A Empresa K tem uma carteira com 67.818 idosos. Destes, 87% são elegíveis para o

programa. Atualmente o programa atende a 864 clientes sendo 632 acima de 59 anos

(73% do total em programa). Destes 422 (66,8%) são mulheres e 210 (33,2%) são

homens com a seguinte distribuição por faixa etária:

60 a 70 anos 224 – 35,4%

71 a 80 anos 254 – 40,2%

81 a 90 anos 142 – 22,5%

91 a 98 anos 12 – 1,9%

A avaliação dos elegíveis ao programa é periódica. Até o momento já foram indicados

aos prestadores 6,9% do público alvo (4.671) dos quais já foram incluídos 13,5%. A

meta para dezembro/2007 é de 1.500 clientes.

O programa não é permanente e se estende até que, através de avaliações

específicas, fique constatado que o cliente adquiriu capacidade de se auto gerenciar.

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As atividades desenvolvidas são contatos telefônicos, visitas domiciliares dos

profissionais de enfermagem com a periodicidade dependente da necessidade do

cliente, distribuição de folders sobre auto cuidado e doença específica. Existe também

visita de nutricionistas e fisioterapeutas apenas para orientações. Foram iniciadas

recentemente visitas de professores de educação física para orientação de exercícios

físicos no intuito de combater o sedentarismo.

O monitoramento e a auditoria são realizados rotineiramente a cada mês. Existem

indicadores médicos, indicadores de utilização e indicadores de custo. Há ainda em

planejamento a inclusão destes clientes em subprogramas: grupos de hipertensos,

diabéticos, imunização e de terceira Idade.

Em relação à avaliação da satisfação do usuário, em outubro de 2006 foi realizada uma

pesquisa com 118 clientes, do grupo piloto que completou de 10 a 12 meses no

programa. Foi encontrado um percentual de 78,7% de usuários que consideram que

sua saúde melhorou com o programa; 93,8% consideraram úteis as orientações

recebidas; 77% passaram a adotar as recomendações que lhe foram feitas; 86,7%

recomendariam o programa aos familiares e amigos.

Quanto às perspectivas para o futuro, a Empresa K pretende aumentar o número de

clientes beneficiados pelo programa e ampliar o foco de atuação atingindo também os

clientes saudáveis através da promoção da saúde e prevenção de doenças no

programa de Terceira Idade.

b) Programa de Atenção ao Idoso - Atenção Domiciliar

Trata-se de uma modalidade assistencial sem cobertura contratual oferecida pela

Empresa K como benefício, visando prestar atendimento ao cliente em seu próprio lar

como intermédio entre a internação hospitalar e a alta total do paciente, visando à

independência da binômia família-paciente com relação aos seus cuidados. Há

também treinamento de cuidadores, imprescindível para que a família assuma os

cuidados necessários à continuidade do tratamento. Desenvolvido pelos parceiros

estratégicos e caracterizados em modalidades, é acompanhado e coordenado pela

equipe técnica da Unidade de Atenção Domiciliar, dividido da seguinte forma:

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Programa de Prevenção a Reinternação (PPR) - Atendimento

interdisciplinar, integrado, visando à manutenção da estabilidade do quadro

clínico dos pacientes, atuando de forma eletiva e preventiva, como

procedimentos pontuais de curativos, procedimentos fisioterápicos,

orientações nutricionais.

Serviço de Internação Domiciliar (SID) - Distribuído em duas modalidades,

de complexidades distintas, conta com toda infra-estrutura e equipe

interdisciplinar, resolutiva, norteado pela ética, competência e humanização

nos serviços de saúde domiciliar. Com protocolos voltados para a qualidade

assistencial, associada à prevenção das agudizações, complicações ou

intercorrências das doenças, assim como para a reabilitação do paciente,

que permite a redução dos programas de acordo com a complexidade dos

casos.

Os dados são obtidos através da compilação das informações dos indicadores da

ANVISA, em visitas domiciliares, em planilhas de controle dos programas e fluxo de

clientes e em auditorias de prontuários.

A estrutura é toda gerenciada pela equipe técnica da Empresa K, sendo que os

recursos humanos e equipamentos são terceirizados. A captação se dá pela demanda

espontânea das solicitações dos médicos assistentes de clientes internados. Os

critérios de admissão são: indicação técnica; avaliação das condições clínicas do

paciente; anuência do paciente / familiares; Existência de um “cuidador” e investigação

das condições do domicílio.

O tempo de permanência nas modalidades está vinculado ao alcance do mais alto grau

de reabilitação possível. As atividades desenvolvidas para pacientes são assistenciais

e educativas no domicilio, para clientes e cuidadores e em palestras para familiares em

ambiente fora do domicilio. Para os serviços terceirizados são realizadas reuniões de

sessões clínicas bimestrais.

A avaliação dos resultados é mensal e baseia-se da aferição das seguintes metas:

Redução do custo do tratamento; humanização da assistência; atenção integral;

Diminuição de reinternações; Diminuição dos riscos de infecção.

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Quadro 2 – Indicadores utilizados pela Empresa K

CASO 2: EMPRESA B

O plano de saúde da Empresa B é totalmente terceirizado, inclusive a gestão. O

médico que forneceu as informações não pertence à empresa, é contratado pela

empresa terceirizada, que presta consultoria à Empresa B.

A empresa possui um plano próprio de saúde, porém não há um programa específico

para os idosos, nem para pacientes crônicos. Além disso, na última década este plano

de saúde foi reformado, de modo a não permitir a inclusão dos pais dos funcionários

como dependentes ou agregados. Desta forma os dependentes/ agregados idosos de

funcionários que ainda fazem parte deste plano de saúde são apenas os

remanescentes, pessoas já associadas antes da mudança do plano.

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Pelo fato da empresa ser muito dinâmica e ter havido muitas contratações nos últimos

10 anos, o número de funcionários e dependentes idosos tornou-se relativamente mais

baixo. Dos 61 mil segurados de mais de 60 anos, 15.000 são ativos e 46.000

aposentados ou dependentes e agregados remanescentes.

Uma característica da empresa é que o setor de saúde só possui funcionários próprios

no setor da medicina do trabalho, onde são realizados os exames periódicos, exigência

do Ministério do Trabalho. O plano de saúde – incluída a sua gestão - é totalmente

terceirizado.

Atualmente não existe qualquer ação específica voltada aos idosos cobertos pelo plano

empresarial. Para os trabalhadores ativos, são realizados os exames anuais. Para os

aposentados haveria estímulo ao check-up anual, que parece não se traduzir em ações

específicas nem obter muito sucesso. A partir do próprio processo de cuidado há

atendimento domiciliar e ajuda de custo para contratação de cuidador (não específico

para idosos). Há um projeto de ampliar o exame periódico para os aposentados, para

ter uma noção do estado de saúde destas pessoas. Portanto, aposentados e idosos

são considerados como uma categoria única.

Algumas outras estratégias de atenção ao idoso foram mencionadas durante a

entrevista, como a realização de ciclos de palestras, benefício farmácia e criação de

modelo de rede de referência com pagamento diferenciado. No entanto, não ficou claro

até que ponto trata-se de iniciativas efetivas da empresa em direção à constituição de

um programa ou apenas a opinião do entrevistado.

CASO 3: EMPRESA C

A Empresa C tem um plano de autogestão multipatrocinada, sem fins lucrativos, do

qual a empresa é uma co-patrocinadora. Este plano atua na prevenção e na

reabilitação, introduzindo o médico de família, que irá oferecer atenção especial ao

beneficiário. A Empresa C possui rede credenciada.

Os pacientes crônicos são monitorados em domicílio com visitas multiprofissionais. As

ações incluem a recuperação da invalidez temporária de pacientes crônicos; cuidados

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agudos em pacientes estáveis; terapias endovenosas e tratamento de feridas cutâneas

e cuidados paliativos de pacientes oncológicos.

O plano da Empresa C é o responsável pelo gerenciamento integral dos processos

assistenciais. O beneficiário conta com um sistema de tecnologia da informação, que

utiliza os recursos de software, além de um sistema de inteligência médica, que detecta

precocemente situações de risco e desencadeia ações preventivas adequadas. Um

software especializado avalia se o beneficiário padece de doença crônica.

Ao se associar, os beneficiários do plano da Empresa C são convidados a preencher

um questionário de avaliação preliminar de saúde. A partir daí, um sistema de

tratamento de informação irá indicar se o beneficiário é ou tem tendência a padecer de

uma doença crônica, como diabetes ou hipertensão arterial. Os resultados obtidos

auxiliam o médico de família a conhecer melhor as necessidades individuais e as mais

adequadas condutas preventivas e terapêuticas.

CASO 4: EMPRESA A

Apesar de a entrevista ter sido realizada em São Paulo, o funcionário informou que a

Empresa A atua em todo o território nacional, porém o Rio de Janeiro possui o maior

quantitativo de idosos e o programa de maior experiência, por isso foi apresentado

como case pela empresa.

A empresa possui três programas que atendem a pacientes crônicos e idosos. Estes

programas são geridos por equipes sob coordenação geral do Gestor de Saúde da

Empresa A. Especificamente para os idosos existe um programa de prevenção de

doença crônica, que foi implantado em 2003. Neste programa, equipes de saúde da

família atuam com protocolos de prevenção e controle de doenças crônicas. Os casos

em processo de desospitalização ou atenção domiciliar são gerenciados pelo Programa

de Atenção Domiciliar, que foi implantado em 1999. Casos de câncer são gerenciados

por outro programa específico para o câncer, implantado em 2001, que opera com uma

rede assistencial articulada.

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O programa de prevenção de doença crônica conta com equipes formadas por 1

médico de família, 1 técnico de enfermagem para acompanhar cerca de 1200 usuários

(400 famílias). Há uma equipe de apoio para cada módulo de 3 a 4 médicos de família,

formada por 1 enfermeiro, 1 psicólogo, 1 nutricionista e 1 assistente social,

coordenados por um gestor.

No Programa de Atenção Domiciliar, há 1 coordenador, 2 médicos, 1 enfermeiro, 1

assistente social e um funcionário de apoio administrativo, que coordenam a seleção

dos casos e articulam (contratam) serviços assistenciais que vão desde médicos e/ou

terapeutas (fono, fisio, etc) até empresas de atendimento domiciliar, oferecem também

equipamentos hospitalares, enfermagem ou cuidadores. Esta equipe faz a supervisão e

gestão dos casos.

No programa específico para o câncer, dois epidemiologistas cadastram e articulam a

atenção aos casos na rede especializada referenciada. Estes profissionais

acompanham e analisam os resultados da atenção. São fornecidos medicamentos de

custo elevado para tratamento de doenças crônicas.

Existe uma política de captação para os programas. No programa de prevenção de

doença crônica há o estímulo à captação das famílias por busca ativa, telemarketing e

comunicação (folhetos, jornais e internet); no programa de atenção domiciliar existe a

busca ativa e seleção de casos. Nos casos de câncer, os prestadores, pacientes e

familiares são estimulados a notificar os casos.

Nos três programas o atendimento é personalizado e é divulgada a facilidade de

acesso às equipes de coordenação de cuidado. Folhetos, notas em jornais, internet e

callcenter são os meios utilizados para divulgação visando à captação de clientes.

Os critérios de inclusão nos programas são os seguintes: para o programa de

prevenção de doença crônica é ser morador de região coberta pelas equipes, idade e

ser portador de doença crônica. Para o programa de atenção domiciliar são

selecionados casos por indicadores de complexidade assistencial e econômicos e para

o programa específico para o câncer, o critério é ser portador de neoplasias.

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Quanto à cobertura, o programa de prevenção de doença crônica atende a cerca de

25% da população de idosos cobertos pela Empresa A no Rio de Janeiro; o programa

de atenção domiciliar tem a capacidade de acompanhamento de 60 pacientes e não há

dados disponíveis quanto à cobertura do programa específico para o câncer. Todos os

programas são permanentes.

As atividades do gestor de saúde da Empresa A incluem o cadastramento dos clientes;

a coordenação de cuidados e da oferta de cuidados por serviços próprios ou

referenciados; a avaliação do impacto das ações na saúde dos usuários e a avaliação

econômico-assistenciais de cada programa. Existe uma política de avaliação e

monitoramento em desenvolvimento, mas ainda é precária, pois o sistema de

informação ainda não foi plenamente desenvolvido.

Quanto a ações gerais, existem grupos de educação para uma vida saudável,

campanhas de vacinação, estímulo a exames preventivos de rotina, e

acompanhamento por equipe multiprofissional.

Em termos de resultados, constatou-se no programa de atenção domiciliar uma

diminuição de mais de 50% em reinternações. Nos outros programas este dado ainda

não está disponível. No programa de atenção domiciliar houve redução de mais de

48% em custos assistenciais com os casos gerenciados, No programa específico para

o câncer houve redução de mais de 40% em custos assistenciais com os casos

gerenciados. Quanto à satisfação do usuário, foi encontrado no programa de atenção

domiciliar 98% de satisfação, nos outros programas este dado ainda não está

disponível.

Quanto a perspectivas, deverão ser estabelecidas após desenvolvimento da política de

avaliação e monitoramento. A Empresa A está bastante empenhada no

desenvolvimento desta política, uma vez que o numero de idosos na Empresa A já é

grande: cerca de 32% da população. Mas ainda há muita indecisão da alta direção

sobre a ampliação destes programas.

CASO 5: EMPRESA D

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Existem 5 grupos de ações na Empresa D no Rio de Janeiro envolvendo ações de

saúde para os idosos, além dos cuidados de consultório e de hospital. O número de

vidas atendidas pelo plano é de 170 mil, sendo 48% com mais de 60 anos.

Um programa de conscientização da saúde para o idoso

Centro de convivência

Home care

Programa de promoção e gerenciamento de casos

Um novo programa – Programa de gerenciamento de risco

Um programa de conscientização da saúde para o idoso

Trata-se de um programa de palestras periódicas sobre temas importantes para os

idosos como depressão, a questão sexual para os idosos. As palestras são

proferidas por especialistas e são convidados amplamente todos os segurados e

seus dependentes. A grande imprensa divulga o evento.

Centro de Convivência

Este espaço foi criado em 2005 e tem a coordenação técnica da UNATI. A idéia de

criá-lo surge a partir da pesquisa de opinião via telemarketing, que detectou a

solidão dos idosos. O Centro oferece várias atividades para segurados com mais de

60 anos, entretanto atinge prioritariamente os que moram nas proximidades do local

do centro de convivência. Estima-se que o número de freqüentadores seja de cerca

de 400 idosos.

As atividades oferecidas são Yoga, aulas de artesanato, canto coral, dança de

salão, orientação postural e prevenção de quedas, biodança, prática de exercícios,

tardes de seresta e cavaquinho, passeios e festas, aulas de xadrez e palestras

sobre saúde e qualidade de vida.

No local é realizado um teste para avaliar as condições do freqüentador do centro e

eventualmente é encaminhado para cuidados específicos.

Home Care

São cuidados de internação domiciliar e usados excepcionalmente. No momento

apenas 8 pacientes estão sendo cuidados com este tipo de atenção. Não é um

programa exclusivo para idosos.

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Programa de gerenciamento de casos

É um programa gerido em Brasília com abrangência nacional. Não é exclusivo para

idosos, mas a maioria dos atendidos nesta modalidade é de idosos. A captação

dos pacientes se dá a partir da internação. A pré-condição é que exista um

cuidador. Um médico, contatado especificamente para este fim, faz a avaliação do

caso, tendo em vista a gravidade do caso e organiza um plano de cuidados

envolvendo uma equipe multidisciplinar. Os pacientes são vistos em casa. Hoje

existem cerca de 800 pacientes acompanhados no programa no Rio de Janeiro.

Programa de promoção de saúde e gerenciamento de risco

É um programa novo, prestes a ser implantado. É um programa direcionado para

segurados e familiares portadores de doenças crônicas, como diabetes I e II,

hipertensão arterial, obesidade e sobrepeso e lesão renal mínima. O programa

abrange também tabagistas com mais de 60 anos, e pacientes que tiveram alta no

programa de gerenciamento de casos.

O atendimento será realizado por um médico contratado especificamente para isto

– médicos vinculadores assistenciais (MVA). O segurado tem que realizar no

mínimo uma consulta por mês, em consultório podendo ser encaminhado para

especialistas. Cada médico terá um grupo de pacientes adstritos. Os MVAs são

geriatras e clínicos.

Os segurados serão captados por mala direta e através da alta no programa de

gerenciamento de casos e pelo sistema de informações da Empresa D. Serão

estimulados por um programa de acesso a medicamentos.

O programa será implantado paulatinamente, mas preservando a distribuição

geográfica e de densidade populacional. Os dados serão alimentados por prontuário

eletrônico.

Um programa piloto foi realizado com 150 segurados e familiares.

As atividades neste plano serão monitoradas por um auditor, tendo como indicador

a internação.

Os grupos de ações são todos nacionais, estabelecidos em suas diretrizes gerais pela

Empresa D nacional e operacionalizados pelas superintendências estaduais. As quatro

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primeiras abordagens encontram-se implantadas e o Programa de Promoção de Saúde

e de Gerenciamento de Risco encontra-se em fase de implantação.

Quanto á estrutura, o Um programa de conscientização da saúde para o idoso é

gerenciado pelas superintendências estaduais, trabalhando com profissionais

convidados; o Centro de convivência tem a coordenação técnica UNATI; o home care

não faz parte do rol oferecido e, excepcionalmente, quando necessário, empresas

especializadas são contratadas; o Programa de promoção e gerenciamento de casos

mantém um contrato específico com médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem,

fisioterapeutas, fonoaudiólogos e psicólogos, que recebem por capitação (per capita

por paciente inscrito). Os médicos deste último programa (cerca de 20) estão

distribuídos por áreas geográficas na cidade do Rio de Janeiro, elaboram o plano

terapêutico e a partir deste, os demais profissionais são mobilizados.

Para o novo programa – Programa de gerenciamento de risco, foi estabelecida uma

rede de “médicos vinculadores assistenciais”, distribuídos por área geográfica, com

contrato específico, recebendo por capitação (mínimo de 50 pacientes por lista,

máximo de 100). Este programa vai ser iniciado em junho/2007 com 5 médicos.

Quanto à Gestão dos programas de gerenciamento de casos e de risco, há equipes

específicas de acompanhamento na superintendência do RJ. O programa de

gerenciamento de casos também conta com médicos supervisores que realizam

reuniões mensais com as equipes em cada área geográfica.

Existem políticas de captação para cada programa. O Um programa de

conscientização da saúde para o idoso e o Centro de convivência são divulgados

através da imprensa, por cartas-convite e folhetos dirigidos aos segurados, internet e

por call-center. Para o Home care e para o Programa de promoção e gerenciamento

de casos, existe uma busca ativa de casos, a partir da internação. O novo programa de

gerenciamento de risco deverá utilizar a estratégia de busca de casos a partir das altas

do programa de gerenciamento de casos, da análise de utilização de serviços, e a

partir da ampliação do programa, considera-se a utilização de comunicação por

cartas/panfletos, internet e call-center

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No programa conscientização da saúde para o idoso e no centro de convivência são

oferecidos como estímulo participação, o acesso à informação sobre temas de

interesse e a atividades de convivência – gratuitamente. Para o Programa de promoção

e gerenciamento de casos, é enfatizado o atendimento personalizado e realizado em

domicílio. Para o programa de gerenciamento de risco, é destacado, além do

atendimento personalizado, as facilidades de acesso às equipes de coordenação de

cuidado. Aos inscritos no programa de gerenciamento de risco ainda é oferecido o

estímulo financeiro de não pagamento da participação (co-pagamento).

No programa de conscientização da saúde para o idoso as atividades são divulgadas

amplamente, mas dirigidas aos maiores de 60 anos; o Centro de convivência é aberto a

maiores de 60 anos, e estima-se que conte com cerca de 400 freqüentadores, a maior

parte destes moradores da região próxima. O Programa de gerenciamento de casos,

não é exclusivo para idosos, mas a maior parte dos atendidos é de idosos portadores

de doenças crônicas. Há critérios bem definidos para entrada e alta, assim como para

mudança de nível de complexidade da atenção. O Programa de gerenciamento de

riscos é dirigido a portadores de doenças crônicas, não exclusivamente acima de 60

anos: hipertensão arterial, diabetes, obesidade, lesão renal mínima e egressos do

programa de gerenciamento de casos.

Não existem indicadores de cobertura construídos, mas pelo número de segurados

idosos, a cobertura não é alta. O número total de segurados é de 170 mil, dos quais

cerca de 48% (82 mil) têm mais de 60 anos. Cerca de 400 são freqüentadores do

centro de convivência. Cerca de 800 pacientes são atendidos pelo Programa de

Gerenciamento de Casos, em domicílio. São os pacientes mais graves e, de acordo,

com o entrevistado, este número estaria aproximado à necessidade. O novo programa

de promoção da saúde e gerenciamento de risco será iniciado em junho com 5 clínicos

treinados, cada um com entre 50 e 100 pacientes inscritos. Todos os programas são

permanentes.

O programa de gerenciamento de caso é monitorado e supervisionado. Os planos

terapêuticos elaborados pelos médicos são aprovados pela Empresa D nacional. As

equipes de área realizam reuniões mensais com médico supervisor da Empresa D /RJ

para discussão de casos e caso um paciente no programa seja internado, é realizada

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auditoria. Estão sendo desenvolvidos os sistemas de indicadores para avaliação e

acompanhamento.

Com o programa de gerenciamento de casos houve diminuição das internações e

reinternações, assim como reinternações em melhores condições, como atestado pela

auditoria. Os pacientes e seus familiares expressam satisfação com o programa.

Portanto, o Programa de gerenciamento de casos é considerado um programa bem

sucedido, que tem cumprido seus objetivos e que apresenta os resultados esperados,

com número de pacientes considerado estável. O Programa de Gerenciamento de

Risco está em início de implantação, mas a expectativa é que cresça

consideravelmente num futuro próximo.

CASO 6: EMPRESA G

A empresa possui dois programas de gerenciamento de doentes crônicos. Para a

carteira de pessoa jurídica, a empresa tem o Programa A. O Programa A tem

atividades de promoção de saúde, prevenção e acompanhamento de crônicos nas

empresas. Os idosos dependentes identificados neste grupo são encaminhados ao

Programa B. O Programa B é destinado a pessoas com mais de 60 anos. Além de

clientes - pessoa jurídica - encaminhados pelo Programa A, o Programa B atende

pessoas físicas captadas por busca ativa, através da aplicação de um questionário

para identificação de risco de internação.

Portanto, o Programa Empresa G B é destinado a clientes idosos de alto custo e/ou

alto risco para internação hospitalar, prioritariamente da carteira de pessoa física,

sendo um benefício da empresa para o cliente. Visa estabelecer um acompanhamento

individualizado de cada cliente, buscando melhora da sua qualidade de vida através de

estratégias de prevenção e promoção de saúde. O Programa B atua com uma equipe

multidisciplinar composta por médicas, enfermeiras, fisioterapeuta e psicóloga,

assistente social e administrativo atuando ativamente com visitas domiciliares, no

monitoramento telefônico e direcionamento dos clientes do Programa B.

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A captação é feita por uma triagem na carteira de pessoa física através da aplicação de

um questionário de risco, por telefone, a todas as pessoas com mais de 65 anos.

Pessoas de 60 a 64 anos também são incluídas no programa, mas não respondem a

este questionário inicial, que só é aplicado a partir de 65 anos (por limitação do próprio

instrumento). Por ter sido identificado que há alto risco de internação e grande custo

entre os clientes de 60-64, estes são encaminhados ou triados pela análise de banco

de dados.

De acordo com o gerente entrevistado, do público alvo, 60% são contatados com

sucesso (o insucesso no contato deve-se principalmente a erros de cadastro ou pelo

cliente não ser encontrado). Além disso, o cliente pode ser encaminhado por algum

outro setor da empresa, diretamente de hospitais e consultórios, por solicitação do

paciente no call center e por análise de banco de dados dos pacientes com internações

em: cardiopatia, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, doenças do aparelho

respiratório, doenças do aparelho genito-urinário e idosos vítimas de fratura de fêmur.

O procedimento de busca de casos através da triagem da carteira é realizado a cada

dois anos. Outra forma de captação é através do perfil de internações/ reinternações,

sendo encaminhados ao programa pacientes com alto índice de internações/

reinternações. A análise do perfil de internações é realizada a cada dois meses.

Uma vez identificada a necessidade de inclusão, a equipe Programa B (na pessoa da

enfermeira e/ou assistente social), busca agendar o cliente para uma avaliação global

(AVG) com uma enfermeira do Programa B na residência do cliente. Este protocolo é

extenso, levantando a história médica e social do paciente ainda contando com

aplicação de escalas funcionais, de avaliação geriátrica e de depressão. Em uma

segunda fase, é analisado pelo geriatra e enfermeiro traçando um diagnóstico clinico

funcional para o caso e uma conduta para o acompanhamento.

O acompanhamento do cliente varia conforme a complexidade de cada caso, definido

segundo critérios estabelecidos pela equipe podendo ser acompanhado com: Follow up

Telefônico (FT), e/ou visitas domiciliares. As visitas domiciliares médicas, de

enfermagem e de outros profissionais da equipe (fisioterapeuta, psicólogo e assistente

social) e monitoramento/ acompanhamento telefônico, ocorrem de acordo com o grau

de dependência e com o plano terapêutico definido. Para os pacientes de alta

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dependência, são realizadas, em geral, 4 consultas médicas/ ano e 8 consultas

enfermagem/ ano. Para os pacientes com autonomia, é realizada uma consulta por ano

e acompanhamento telefônico. Para os pacientes com dependência parcial é realizado

acompanhamento telefônico e visita de enfermagem intercalada.

Este sistema é alimentado pelas discussões de rotina, realizadas pela enfermeira e

geriatra, e pelas reuniões de equipe, onde os casos mais complexos, intercorrências e

problemas de um modo geral são discutidos. Todas as evoluções dos clientes,

decisões e intercorrências são registradas em um banco de dados, e em prontuário

eletrônico com plataforma web.

O programa está estabelecido, é permanente e tem equipe de gestão própria. Conta

com 7 enfermeiras para visita, 1 enfermeira na base, 3 fisioterapeutas, 1 psicólogo, 1

assistente social, 1 nutricionista, 5 médicos visitadores. Toda a gestão do programa é

informatizada. A equipe de gestão central do programa é composta por 2 médicos e

uma enfermeira.

O atendimento personalizado e realizado em domicílio é considerado um estímulo a ser

oferecido para a captação de clientes. Não há estímulo financeiro. Os meios de

divulgação do programa incluem um call center, cartas- convite e informes. O universo

de elegíveis é de 5000 idosos. A meta é atender 2000 pessoas. Atualmente são

atendidas 1400.

O programa é avaliado permanentemente. Entram na análise a utilização de recursos,

o custo total, o custo da internação e a satisfação do usuário. Atualmente está sendo

desenvolvido um sistema de indicadores para avaliação e acompanhamento.

Quanto a perspectivas para o futuro, é a ampliação da recém criada rede de

referência, com credenciamento de profissionais em áreas como geriatria,

endocrinologia e cardiologia, com arranjos específicos de pagamento. Do ponto de

vista dos indicadores, foi mencionado a necessidade de definir/ adotar indicadores de

avaliação do declínio funcional.

CASO 7: EMPRESA H

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A Empresa H tem um programa de gerenciamento de pacientes crônicos, que

contempla visitas periódicas de uma equipe multidisciplinar terceirizada (enfermeiro,

nutricionista, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, médico), mas focado, principalmente, na

visita de enfermagem, que pode ter periodicidade mensal, quinzenal ou semanal,

dependendo da necessidade e complexidade de cada caso.

O principal objetivo destas visitas é fornecer orientações gerais ao idoso e à sua família

referentes à patologia, visando melhorar a qualidade de vida e contribuir para a

reinserção do idoso na sociedade. É também disponibilizada uma instituição para

coleta de exames laboratoriais em domicílio e ainda uma empresa que através da

psicodramaturgia com uma psicóloga e um ator ajudam no trabalho de re-inserção

social. Este acompanhamento domiciliar da psicóloga e do ator é um subprograma para

estes idosos, e existem ainda os programas complementares como disease

management, case management e home care.

Quanto à estrutura de pessoal, uma empresa terceirizada realiza o acompanhamento

domiciliar através de equipe multidisciplinar. O enfermeiro da Empresa H é responsável

pelo acompanhamento dos pacientes através dos relatórios passados pelas empresas

e análises das coberturas referentes ao atendimento. A cobertura de equipamentos é

analisada caso a caso pelo enfermeiro responsável pelo programa de gerenciamento.

A gestão do gerenciamento de crônicos para idosos é feita por uma enfermeira através

de acompanhamento de relatórios mensais de cada paciente e discussões com as

empresas terceirizadas de cada caso referente a coberturas e planos terapêuticos.

A captação dos associados é feita através de casos de longa permanência nos

hospitais (10 dias ou mais de internação) a partir da alta hospitalar do associado, do

setor de liberações de internação que indica os associados portadores de patologias

crônicas e captação a partir de outros programas já existentes no convênio médico

(home care, disease management e case management).

O associado incluído nesse gerenciamento recebe benefícios como, por exemplo,

equipamentos de oxigenioterapia, coleta de exames laboratoriais domiciliares, equipe

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multidisciplinar em domicílio, a que contratualmente não teria direito. Existe ainda uma

parceria do convênio junto a empresas que irão fornecer descontos referentes a

academia, massagens, locação de mobiliário, dieta enteral, dentre outros.

A estratégia utilizada para a divulgação e para captação é o telefonema da enfermeira

do convênio para o responsável pelo associado e caso este já esteja em atendimento

domiciliar, a própria Empresa de home care já orienta que após o desmame ele será

inserido em um programa de gerenciamento.

Os critérios para o associado ser inserido no programa são: ter 60 anos ou mais; ser

portador de patologia crônica; a ocorrência de internações hospitalares ou

reinternações; o alto custo. Caso o associado tenha um ou mais destes fatores, poderá

fazer parte do programa de gerenciamento. O acompanhamento deste paciente é

permanente até seu óbito ou baixa do convênio. Quanto à captação, em média são

inseridos 8 pacientes/mês no programa.

Os indicadores de avaliação e monitoramento são obtidos através do controle de

internações 1 ano antes e 1 ano depois do programa, pelo controle de diárias de

internação 1 ano antes e 1 ano depois do programa, por pesquisa de satisfação do

associado feita por Empresa terceirizada e pela avaliação do custo financeiro do

associado 1 ano antes e 1 ano depois do gerenciamento.

Houve diminuição das taxas de internação em torno de 55%, considerando os períodos

anterior e posterior ao programa. As diárias destes pacientes foram reduzidas em 74%.

A diminuição de reinternação é a mesma - 55%. Quanto aos custos, houve uma

diminuição de aproximadamente R$ 850.000,00 (47%) em um ano para associados

que estavam no programa de gerenciamento. Além disso, foi realizada uma pesquisa

de satisfação através de uma empresa terceirizada, cujo resultado indicou que os

usuários consideraram o programa excelente.

CASO 8: EMPRESA J

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O Superintendente Médico da Empresa J foi contactado para que lhe fosse

apresentado o objetivo da pesquisa e o convite à participação. A Empresa J alegou que

os dados eram confidenciais e não participou da pesquisa. Portanto, os dados

apresentados a seguir são uma descrição suscita, de domínio público, do programa

que envolve o atendimento ao idoso:

As propostas do programa são: Médico Pessoal; Medicina Preventiva; Programa de

Gerenciamento de Casos; Programa de Gerenciamento de Doenças.

O programa estabelece um médico qualificado como “Gerente da Saúde do

Beneficiário” com as seguintes atribuições: Assistência com enfoque na prevenção da

doença; Orientação na utilização da rede credenciada; Aplicação dos programas

preventivos; Conhecimento dos padrões de saúde dos beneficiários; Promoção de

palestras educativas; Redução do absenteísmo.

Os programas de gerenciamento de casos e/ou doenças abrangem as seguintes

patologias: Hipertensão Arterial Sistêmica; Diabetes Mellitus; DPOC; Asma; HIV/AIDS;

Casos Complexos; Oncologia; Neurologia.

Os processos de saúde são gerenciados por equipe multidisciplinares, os médicos

pessoais acompanham grupos específicos para atendimento e os especialistas

atendem casos específicos.

O projeto-piloto aconteceu há 5 anos em municípios de uma determinada região do

Brasil.

CASO 9- EMPRESA E

A EMPRESA E tem um programa de monitoramento informatizado, bastante

sofisticado. Neste programa, todos os dados sobre custos e procedimentos podem ser

obtidos, mas ainda atende a um número pequeno de pacientes e se encontra em uma

fase de discussão sobre como incorporar médicos que trabalhem nesta lógica de

trabalho sem que isso represente aumento do pagamento por procedimento médico.

Ou seja, não há estímulo financeiro algum para que os médicos alterem seus

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processos de trabalho. Há a possibilidade de mudar a forma de pagamento, mas ainda

está sendo estudada a questão.

A Empresa E, tem em seu grupo empresarial a Empresa G, que também é um caso

deste estudo. Como já descrito, a Empresa G, tem um programa próprio bastante

completo e complexo em termos de acompanhamento ao idoso por níveis de atenção.

Pelo relato do gestor, a “Empresa mãe” foca mais os processos de controle de custos e

procedimentos. Fica claro que estão preocupados e atentos com o envelhecimento

humano e os seus impactos no sistema de saúde, mas as ações concretas só podem

ser observadas em apenas uma empresa do grupo.

CASO 10- EMPRESA I e CASO 11- EMPRESA F

Estas duas empresas serão descritas em conjunto devido às suas similaridades.

Ambas são empresas de grande porte, de grande visibilidade nas duas cidades

estudadas e estão no mercado há muitos anos. Elas possuem uma equipe técnica de

qualidade e conhecem perfeitamente o mercado em que atuam e ambas se recusaram

a receber a equipe dos pesquisadores do projeto, mesmo após o conhecimento dos

nomes dos profissionais e das instituições que trabalhavam e de receberem

previamente para análise o roteiro da entrevista.

Portanto, as análises de custos e dos projetos assistenciais são algo de domínio dos

seus dirigentes e que os programas existentes e os não implantados são respostas

destas empresas a partir das suas análises das prioridades no mercado de saúde.

Como nos dias atuais é inadequado não incluir projetos voltados a doenças crônicas e

ou a terceira idade, a existência de tais programas, quando não é possível a avaliação

que foi realizada nas outras empresas, impede um parecer mais conclusivo.

De qualquer modo, as informações que foram obtidas indicam que os programas de

gerenciamento de casos crônicos e o monitoramento de pacientes graves, são dirigidos

a uma parcela bastante reduzida, de impacto insignificante, e que se por um lado quer

informar a preocupação destas empresas por esta faixa etária, também pode ser

analisada de forma oposta, de que o número de associados enquadrados nestes

programas é tão insignificante que demonstram a reduzida ênfase nestes produtos.

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Discussão

O modelo teórico que serviu de base para esta discussão (tabela 1) aponta que as

ações requeridas para o cuidado ao idoso devem ser estratificadas em quatro níveis,

de acordo com o grau de dependência do idoso e com a complexidade das ações. O

pressuposto básico é que a idade é o maior fator de risco para a dependência. Neste

sentido, a melhor estratégia para um adequado cuidado para com o idoso é, utilizando

uma lógica de permanente promoção da saúde e prevenção de agravos, tê-lo sempre

sob observação, variando apenas os níveis, a intensidade e o cenário da intervenção.

Este modelo é baseado na preservação da capacidade funcional e parte do

pressuposto de que todos os idosos devem ser acompanhados, porém em diferentes

graus. Portanto, o modelo tem quatro níveis de complexidade, desde aquele com ações

a serem adotadas para os idosos saudáveis e independentes, até o estágio de maior

complexidade, que visa idosos fragilizados e dependentes.

Na série de entrevistas realizadas observou-se que mesmo quando a equipe de

gestores e de profissionais atuavam dentro de algum nível do modelo preconizado, não

foi identificada em empresa alguma uma lógica de cuidado integral e monitoramento

em todas as etapas do envelhecimento, visando uma continuidade das ações, de

acordo com o grau de dependência do associado.

Portanto, embora faça parte do modelo a estimativa do percentual de idosos em cada

um dos níveis, apenas em uma empresa (empresa G) foi detectada a preocupação de

identificar as prevalências de idosos em cada nível de dependência. Os percentuais

expressos no modelo são estimativas realizadas a partir de dados provenientes de

carteiras de empresas, trabalhos internacionais e também com estudos em andamento

na UnATI/UERJ. Deste modo, estima-se que a maioria dos idosos se enquadre no nível

1, com 55%, sendo que no nível 4, não mais de 5% da clientela devem estar incluídos.

O modelo também indica as ações a serem desenvolvidas, para cada um dos níveis, e

o treinamento a ser ministrado para os técnicos, que venham a trabalhar com este

sistema integral de saúde. A preocupação com a capacitação dos profissionais que

atuam nos programas das empresas não foi expressa pelos informantes. O

aprofundamento deste modelo será um dos objetivos de novos estudos, pois alem da

31

dificuldade de se operar esta lógica em todas as fases por parte das empresas,

também foi identificada a carência de profissionais qualificados para o conjunto das

ações.

Outro importante ponto a ser destacado é que embora haja coerência no discurso

sobre a preocupação com os idosos da maioria das empresas, principalmente naquelas

três que se destacaram (empresas K, G e D), o que é ofertado aos seus associados

não atende a esta lógica. Observou-se que o discurso do cuidado primário e da

promoção de saúde para com os idosos, que faz parte da moderna tecnologia

assistencial da geriatria contemporânea, já está incorporado no discurso das empresas

de saúde, mas no entanto, quando avaliamos os projetos, detecta-se que o que é

ofertado é muito tímido pois é dirigido para um número reduzido de clientes.

Uma possível explicação para que tal fato ocorra seja porque mesmo com todas as

medidas sendo aplicadas, o custo da atenção ao idoso não se reduz. É necessário

pontuar que este custo tende a ser ascendente, pois com o passar dos anos se

ampliam às doenças crônicas. Como muitos gestores analisam apenas a planilha de

custos e não encontram nenhuma redução significativa, concluem que do ponto de

vista financeiro tais projetos não trazem resultado.

Esta análise, no entanto, é incorreta e enganosa, pois se nada for feito os custos se

ampliam e com algumas medidas se conseguiria reduzir o ritmo deste crescimento.

Esta informação deve ser mais bem trabalhada no interior das empresas. O modelo

adotado para a análise propõe melhorar o cuidado com o custo mais baixo possível,

mas deve-se frisar que este grupo etário possui múltiplas patologias crônicas, e é por

definição, um grupo de alto custo.

Deve-se também considerar que os resultados somente são observados após um

período mediano de tempo, talvez um par de anos e para um número expressivo de

associados atendidos. Como os programas são desenvolvidos para um número

reduzido e a analise de custo é muito imediatista a resposta esperada é tímida. O que

se observou é que as empresas mantêm um pequeno número de associados no

programa, apenas para atestar que possuem tais atividades.

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Outro fato a ser considerado é que algumas empresas não possuem programas para

os idosos, apenas programas para doentes crônicos. Apesar da imensa maioria dos

crônicos ser composta de indivíduos idosos, a lógica do acompanhamento de doenças

específicas, apesar de sua validade, não pode ser confundida com o monitoramento

permanente do idoso, desde as etapas iniciais da hierarquia do cuidado integral e seu

acompanhamento ao longo do processo da maturidade. Como esta atenção não é

oferecida, se traduz, em médio prazo, em custos crescentes e cuidado fragmentado,

pois se observa apenas as patologias monitoradas no programa.

Um aspecto importante é que nenhuma das empresas possui um programa para idosos

com todos os níveis sugeridos pelo modelo e nenhuma possui um plano de treinamento

para seus técnicos. As próprias empresas reconhecem que o que é ofertado é pouco e

pretendem ampliar tais projetos nos próximos anos. A sensação que fica é que não há

interesse em qualificar seus profissionais, pois não existe a garantia que o concorrente

não irá contratar este profissional treinado.

Outra impressão que fica é que, mesmo reconhecendo que possuem ainda programas

tímidos, parece que as empresas só iniciarão a sua ampliação se a concorrente assim

fizer. O temor pela ampliação dos custos prevalece. Assim, cria-se um círculo vicioso:

não se faz, por esperar que a concorrente saia na frente e; pelo fato de não se investir

mais nestes programas não se observa a preocupação com a qualificação de seus

técnicos e profissionais para o lidar com o idoso nos vários níveis de cuidado. Ao final,

modelos específicos para o idoso não são aplicados, por não haver profissionais

habilitados e pela empresa se concentrar nos programas já desenvolvidos e

conhecidos no mercado, que são o monitoramento das doenças mais prevalentes. Não

se deve negar a importância de tais programas, mas eles são apenas parte de um

conjunto muito maior de ações para com os idosos.

Merece destaque negativo o fato de uma grande empresa (empresa B) não possuir

absolutamente nada para o grupo etário dos idosos e os programas existentes serem

aplicados apenas para as pessoas ativas.

Nenhuma empresa expressa a intenção de excluir os idosos de seus quadros, no

entanto fica patente o desejo de não ter a sua carteira ampliada com pessoas mais

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velhas. O tempo despendido em estratégias de bloqueio do ingresso de idosos nas

carteiras certamente poderia ser mais bem utilizado no estudo e na elaboração de

ações de cuidado integral, como apresentado no modelo utilizado neste trabalho.

Conclusão

A aceleração no processo de transição demográfica e epidemiológica ocasionará um

aumento na demanda do atendimento do grupo etário dos idosos. Conforme

identificado no presente estudo, apesar das empresas terem a informação do impacto

do ponto de vista de demanda, muito pouco tem sido feito. A proposta que

apresentamos no presente trabalho, de um modelo hierarquizado de cuidados, com a

perspectiva de englobar todos os níveis de assistência à saúde, e que tenha a

preocupação de captar o cliente certo no momento adequado, além de estratificar os

riscos para o cuidado devido, precisa de fato ser implementado. Entendemos que a

ANS deva ter uma proposta, com respaldo e fundamentação científica, de modo a

poder dialogar com capacidade de indução e de pressão junto às empresas, como

forma de encorajar a inclusão de um modelo mais resolutivo, de melhor qualidade e de

custo mais baixo.

Existe nos dias atuais o consenso entre os dirigentes das empresas de saúde da

necessidade de implantação de modelos mais contemporâneos e resolutivos, no

entanto não se observa nenhum movimento real para que tal discurso se efetive,

observamos que o número de idosos assistidos nos programas para este segmento

etário, quando existe, é insignificante e não se busca ampliar. O fato relevante é que,

pelo menos no discurso, a necessidade de um olhar especial pra com os idosos já foi

incorporado, quando no passado nem no discurso o idoso era mencionado.

Também podemos observar que existe um enorme abismo entre a prática e o discurso

em relação a modelos hierarquizados que priorizem o cuidado integral para com todos

os idosos, já que eles possuem patologias crônicas e que quando instaladas o modelo

de prevenção a ser executado não é a busca da cura, pois na maioria das vezes é

impossível, mas a manutenção da capacidade funcional. Talvez neste aspecto exista

um discurso desprovido de um maior embasamento científico. A compreensão de um

modelo hierarquizado e integral não está ainda bem assimilada, e as palavras

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proferidas não representam com exatidão o modelo que nos baseamos para aferir os

serviços.

Deste modo, é possível concluir é necessário elaborar, em maior profundidade, um

modelo hierarquizado e integral. O modelo utilizado neste estudo é fruto da experiência

da UnATI, baseado em modelos mais atuais do mundo. A indução a ser realizada pela

ANS ficará mais adequada a partir de um detalhamento maior desta proposta, com

uma minuciosa exposição de cada um dos níveis, um aprofundamento na discussão

das especificidades do treinamento e da qualificação dos profissionais para cada nível,

do novo papel do hospital, entre outros elementos.

A força da preocupação aqui apresentada está, genericamente, na compreensão da

heterogeneidade que caracteriza a população idosa, do alto custo dos procedimentos

de saúde destinados a esta população, da diversidade dos gastos em subgrupos dessa

população e na quantidade insuficiente de especialistas em geriatria. Por outro lado,

seu valor encontra-se, também, na certeza de que sem uma abordagem preventiva e

integral, que associe a reflexão epidemiológica e o planejamento sistemático de ações

de saúde, não há saída possível para a crise de financiamento e reestruturação do

setor.

Referências Bibliográficas

DONABEDIAN, A. The criteria and standarts of quality. Ann Harbor, Michigan: Health

Administration Press, 1982. v. 2.

DONABEDIAN, A. The definition of quality and approach to its assessment. Ann

Harbor, Michigan: Health Administration Press, 1980. v. 1.

DONABEDIAN, A. The methods and fidings of quality assessment and monitoring: an

illustrated analisys. Ann Harbor, Michigan: Health Administration Press, 1985. v.3.

Ministério da Saúde. Sistema de Avaliação – Metodologia de Avaliação dos

Subprojetos. Secretaria Executiva do Ministério da Saúde, Brasília. 1ª edição, 1999.

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VERAS, R. P., LOURENÇO, Roberto Alves, MARTINS, Claudia S. F., SANCHEZ,

Maria Angélica. Assistência ambulatorial geriátrica: hierarquização da demanda.

Revista de Saúde Pública . , v.39, p.311 - 318, 2005.

VERAS, R. P. Em busca de uma assistência adequada à saúde do idoso : revisão da

literatura e aplicação de um instrumento de detecção precoce e de previsibilidade de

agravos . Cadernos de Saúde Pública. , v.19, p.705 - 715, 2003.

VERAS, R. P. Modelos contemporâneos no cuidado à saúde: novos desafios em

decorrência da mudança do perfil epidemiológico da população brasileira. Revista da

USP. , p.72 - 85, 2001.

WHO, 2002Active Ageing: A Policy Framework.. Available: http://www.who.int/ageing

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Anexo: Roteiro

ROTEIRO

1. A empresa possui programa de gerenciamento de doentes crônicos idosos?

Sim (descrever sucintamente o programa):

Não – Quais ações estão sendo implementadas para este segmento etário?

Quer ter?

Em que nível está?

2. PROGRAMA

ESTRUTURA

Pessoal:

Equipamentos:

Gestão:

Existe política de captação para o programa?

Qual o estímulo? – financeiro? – prioridade de atendimento? – brindes, descontos, benefícios?

Qual o instrumento de comunicação para captação? – folhetos? - call center? Outros?

Existem critérios para entrar no programa? – idade? – tipo de doença? – distância (local)? –

outros?

3. PROCESSO

Qual a cobertura? (%)

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Qual a duração do programa – permanente? – não permanente – durante que período? – por

quê?

Qual a atividade? (descrição)

Existe política de avaliação e monitoramento? – indicadores? – metas? – auditoria?

Qual a produção?

Existem subprogramas?

Existem ações mais gerais? (ex. vacinação)

4. RESULTADO

Qual percentual da captação do programa?

Houve diminuição de internação?

Houve diminuição de reinternação?

Houve diminuição de custos?

Há pesquisa de satisfação do usuário? E nesse caso qual foi?

Qual o grau de aderência às ações do programa?

Existe indicador para a fidelização ao programa?

5. PERSPECTIVAS

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Existe proposta de mudança, por exemplo, contrato de sucesso?

Qual a política para o crescimento previsto do número de idosos no Brasil?

Qual a análise crítica do programa ou da ausência dele?

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