- ÁcidoÁcido é um composto que pode dissociar-se e liberar prótons

em uma solução.

- Ácido forte e ácido fracoÁcido forte dissocia-se quase completamente em uma solução

enquanto que o fraco o faz apenas parcialmente. Entretanto, ambos estão dissociados no pH dos fluidos orgânicos.

- Diferença fisiológica entre ácidos fortes e fracos na homeostase ácido-base.

Não há diferença, uma vez que ambos estão dissociados no pH dos fluidos orgânicos. Por isso seus prótons irão titular HCO3

- bem como tampões de HCO3

-. Dessa forma ácidos fracos ( lático, pirúvico, cetoácidos) consome tanto álcali quanto HCl-.

- Substância deixada após dissociação do prótonBase conjugada

- Base ou álcaliUma substância que aceita prótons da solução.

- Substância gerada após aceitação do prótonÁcido conjugado

- Medição da acidezPor meio de um eletrodo de vidro colocado entre a amostra e

uma solução tampão conhecida. Mede-se a “atividade” do H+ mas não sua concentração. Como a [H+] é baixa na maioria dos fluidos orgânicos, comportando-se como em uma solução ideal, é apropriado equiparar sua atividade à sua concentração.

- Representação da medição da acidezConcentração molar de H+ ou valor de pH

- pHÉ o log negativo da [H+] em uma solução em que a

concentração é expressa em mol/litro.

- Solução de pH 7,00Contém 10-7 mol/litro de [H+]

- pH e nmol/litropH para nmol/litro: (pH – 9,00) e depois obtém o antilog

nmol/litro para pH: log de nmol/litro e depois subtraia de 9,00

Ex: pH de 7,15: 9,00 – 1,75 = 1,85

antilog 1,85 = 71 71 nmol/litro

- [H+] de 23 nmol/litro: log 23 = 1,36 9,00 – 1,36 = 7,64 pH 7,64

- pH de HCl concentrado em solução a 10 NSolução de 10 N é 10 mol/litro[H+]. Logo –log [H+] é igual a –1.

- Comparação entre [H+] e outras partículas carregadas nos fluidos orgânicos

pH do fluido extracelular (FEC) é normalmente em torno de 7,40 ou 40nmol/litro. A concentração plasmática normal de Na+ é de 140 mmol/litro, ou seja, mais de 1 milhão de vezes mais.

- Partículas carregadas em soluçãoÍons. Quando positivos, cátions. Quando negativos, ânions.

- Contribuição da concentração de prótons para manutenção da eletroneutralidade dos fluidos orgânicos

Não há contribuição significativa, uma vez que sua concentração é infinitamente pequena quando comparada à dos outros íons ( Na+, Cl-).

- Acidez em nmol/litro e em pHA primeira usa uma escala aritmética, já a segunda uma

logarítmica.

- Armadilha na interpretação da acidez em escala de pHPor causa da escala logarítmica, uma mudança no pH de 7,40

para 7, 70 representa uma queda na [H+] de 40 nmol/litro para 20 nmol/litro, ou seja, queda de 50%.

- Média e variação da acidez nos fluidos orgânicosA média do pH no FEC é 7,40, com uma variação normal entre

7,35 e 7,45 (45 nmol/litro para 35 nmol/litro). A maioria dos indivíduos pode tolerar um pH tão baixo quanto 7,10 (79nmol/litro) e tão alto quanto 7,70 (20nmol/litro) em seu ECF. Isto representa um aumento de 100% e uma redução de 50%.

- Variação da [H+] versus variação tolerável de outros eletrólitosUma variação de 50% na [Na+], em qualquer direção, não é

compatível com a vida.

- Manutenção pH extracelularImportante para obtenção de um ambiente uniforme que

conduz à função ótima de tecidos e órgãos.

- pH intra e extracelularpH da maioria das células é ácido quando comparado com o

FEC.

- Estimativa de pH intracelular.O método mais utilizado baseia-se na distribuição de um ácido

fraco (DMO = 5,5 – dimetil-2,4 oxazolidinediona) entre os fluidos intracelular e extracelular. O ácido não dissociado (HDMO), por ser lipossolúvel, equilibra-se através da membrana (concentração igual em ambos os meios). Já a concentração do dissociado dependerá do pH do fluido em que ele está dissolvido. O uso da equação de Henderson-Hasselbach permitirá a estimativa do pH intracelular:

HDMO↔ H+ + DMO-

pH= 6,13 + log _[DMO - ]_ [HDMO]

A aplicação desta fórmula para o pH intracelular requer a quantificação da concentração desses pares dentro das células e posteriormente inserido na equação de Henderson-Hasselbach: pH = 6,13 + log _[DMO]ic -_[HDMO]ic_

[HDMO]ic

* ic = intracelular

- Variação do pH intracelular entre as célulasO pH intracelular depende da função característica de cada

célula que em função de suas vias metabólicas determinará um pH singular. O miócito tem um pH célula de aproximadamente 6,90. Os hepatócitos e células tubulares renais proximais têm, respectivamente um pH celular de, aproximadamente, 7,10 e 7,30, respectivamente.

- Uniformidade do pH extracelularO fluido extracelular é um extenso compartimento contínuo cujo

pH é regulado pela ação conjunta de pulmões e rins.

- pH dos fluidos secretadosDependente da função de cada fluido. A secreção pancreática é

alcalina (pH~8,0) ao passo que a secreção gástrica é ácida (pH ~ 1,0 a 2,0).

- Conseqüências de um pH sanguíneo anormalmente baixo

Afeta adversamente a função de muitas proteínas, tecidos e órgãos. Por exemplo, redução de afinidade da hemoglobina por O2 . Um FEC com pH ácido impede a estruturação e função ósseas e, logo, o crescimento de crianças cujos pHs estão cronicamente ácidos. Acidemia severa deprime ambas a contratilidade miocárdica e a excitabilidade do cérebro.

- Conseqüências de um pH anormalmente altoTambém afeta adversamente a função de muitas proteínas,

tecidos e órgãos. Em um ambiente alcalino, a hemoglobina liga-se mais firmemente ao O2, havendo menor liberação para os tecidos. Alcalemia deprime o centro ventilatório causando hipoventilação. Alcalemia aumenta a irritabilidade de ambos o miocárdio e o sistema nervoso central, aumentando a propensão a arritmias ventriculares e convulsões.

- Controle do pH dos fluidos em relação à [H+]Não há uma modulação por um controle fisiológico direto da

[H+]. Acidez é modulada por alteração do nível de componentes que determinam a [H+] que são nomeados de pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2) e concentração de HCO3

- ([HCO3-]). A PCO2 é

controlada pelos pulmões enquanto que [HCO3-] plasmática ([HCO3

-]p) é regulada pelos rins.

- Interação do PCO2 e [HCO3-]p para determinação do pH sanguíneo

H+ + HCO3- ↔ H2CO3 ↔ H2O + CO2

Quando [H+] é expresso em nmol/litro, [HCO3-] em mmol/litro, e

o CO2 é expresso como PCO2 em mmHg, obtemos a equação de Henderson:

[H+] = 24 _PCO2_

[HCO3-]

- Equações de Henderson e Henderson-HasselbachA segunda é, apenas, a forma logarítmica da primeira.

- Nível de PCO2 nos fluidos orgânicos É determinado pela relação entre a produção de CO2 pelos

tecidos e sua excreção pelos pulmões.

- Determinação do nível de HCO3- nos fluidos corporais

A relativamente constante [HCO3-] nos fluidos corporais resulta

de processos dinâmicos que decompõem o HCO3- , contrabalanceado

por outros processos que o regeneram. O principal componente da decomposição do HCO3

- é a liberação de ácido fixos derivados do

metabolismo celular; a regeneração do estoque de HCO3- é

determinada pela excreção de ácidos pelos rins.

- Determinação do estado ácido-básicoO sangue venoso e/ou arterial podem ser utilizados.

- Comparação dos níveis de PCO2 no sangue arterial e venosoO sangue venoso tem maiores níveis de PCO2 do que o arterial

devido à interposição dos tecidos periféricos (que adicionam CO2 ao sangue) entre os compartimentos arterial e venoso, e também pela presença do pulmão (que libera CO2 do sangue para a atmosfera) entre os compartimentos venoso e arterial.

- Situação de igualdade entre a PCO2 do sangue arterial e venosoOcorre durante a parada respiratória devido à ausência de

excreção de CO2 pelos pulmões.

- Diferença arteriovenosa de PCO2

A diferença normal arteriovenosa é de 4 a 6 mmHg.

- Situação de aumento da diferença da PCO2 arteriovenosaDiminuição do débito cardíaco pois prolonga o tempo de

trânsito do sangue através dos tecidos, levando ao aumento no acúmulo de CO2.Ocorre também um aumento na excreção de CO2 por litro de sangue perfundindo os pulmões. Desta maneira acontece uma hipocapnia arterial associada a uma hipercapnia venosa e retenção de CO2. Essa situação é uma forma de acidose respiratória que é acompanhada de hipocapnia arterial (“alcalose pseudo-respiratória”).

- Utilização do sangue arterial para aferição de níveis de PCO2

O sangue arterial fornece informações sobre os níveis de PCO2

no sangue que perfunde os tecidos e também é um excelente indicador da habilidade do pulmão em excretar CO2. Entretanto não é um bom indicador do níveis de PCO2 tissular. Para este fim utiliza-se o sangue venoso porque a PCO2 venosa é dependente do metabolismo de cada órgão/tecido individual, ao contrário da arterial que é idêntica para todos os tecidos.

- Nível de PCO2 no sangue arterial35 a 45 mmHg

- Concentração de HCO3- plasmático no sangue arterial

22 a 26 mmol/litro

- Relação da [HCO3-] no sangue arterial e venoso

A concentração é maior no sangue venoso pois o volume de CO2

adicionada ao sangue para sua excreção para atmosfera é

transportado sob a forma de HCO3- no plasma do sangue venoso. Essa

diferença é de 2 mEq/litro.

- Produção diária de ácidos fixosAproximadamente de 70 a 100 mEq/dia, sendo excretados

pelos rins. Desta maneira essa produção pode ser medida pela excreção ácido urinária diária, uma vez que a produção e excreção desses ácidos são idênticas na homeostase

- Balanço entre a excreção renal de ácidos e a reabsorção renal de HCO3

-

Sendo a reabsorção renal diária de HCO3- aproximadamente

4.320 meq (180 litros/dia de taxa de filtração glomerular x 24meq/litro de [HCO3

-]p , a quantidade de H+ secretado necessário para recuperar todo HCO3

- filtrado é aproximadamente 50 vezes maior do que a necessária para o balanço diário.

- Produção diária dos ácidos voláteis (H2CO3)Aproximadamente 15.000meq/dia, sendo excretados pelos

pulmões, observando-se que esta é aproximadamente 200 vezes maior do que a dos ácidos fixos. A produção pode ser medida pela excreção pulmonar de CO2, uma vez que a produção e a excreção são idênticas.

- Relação entre a diferença arteriovenosa de [HCO3-] e a produção

diária de ácidos voláteis O produto da diferença arteriovenosa de HCO3

- e o débito cardíaco resulta na produção de CO2 em mmol/minuto. Este valor multiplicado por 1440 minutos fornece a produção diária de CO2. Desta maneira 2meq/litro x 5 litros/minuto x 1440 minutos = 14.440 meq/dia.

- Função dos pulmões e níveis de H2CO3 sanguíneoOs pulmões excretam o CO2 produzido pelo metabolismo

tissular que em solução torna-se H2CO3. Desta maneira a excreção de CO2 pelo pulmão mantém constante a PCO2 no sangue arterial e limita o acúmulo de H2CO3.

- Função da excreção renal de ácidos fixosRegenerar o HCO3

- decomposto nos tecidos pela liberação de ácidos fixos pelas células.

- Determinação do estado ácido-básico de um pacienteOs elementos iniciais necessários para aferir o estado ácido-

básico de um paciente incluem a medição da acidez dos fluidos corporais e seus componentes respiratórios e metabólicos. O HCO3

-

plasmático é calculado pelas medidas de pH e PCO2 usando a equação de Henderson-Hasselbach.

- Medição do componente metabólicoO componente metabólico é geralmente aferido por um

parâmetro diferente do verdadeiro HCO3- plasmático. A equação de

Henderson estabelece que a concentração de H+ é dependente do componente respiratório e metabólico. Uma interdependência existe entre eles. Logo a necessidade de obter uma estimativa do componente metabólico que fosse verdadeiramente independente do componente respiratório levou a criação de outros parâmetros incluindo o HCO3

- padrão, base tampão e excesso de base. O HCO3-

padrão é medido em função de PCO2 constante de 40 mmHg. Já a concentração de base tampão plasmática é definida como a soma da concentração dos anions tampões no plasma (HCO3

- e proteínas), sendo seu valor normal médio de 41,7 meq/litro. Uma vez que a concentração de HPO4

= é muito baixa no plasma, seu valor tampão é mínimo e não é significante na determinação da base tampão plasmática.

- Diferença entre a base tampão do plasma e a do sangueA base tampão do sangue é a soma do valor tampão do plasma

e valor tampão da hemoglobina sendo este último o produto entre 0,42 e a concentração de hemoglobina em gramas. A base tampão do sangue é influenciada pela oxigenação da hemoglobina, pois a liberação de O2 por ela a torna menos ácida e capaz de aceitar mais facilmente prótons.

- Concentração sanguínea de excesso de baseÉ a quantidade de ácido ou base que deve ser adicionado a um

litro de sangue totalmente oxigenado com PCO2 de 40 mmHg e a 38o

C para atingir um pH normal de 7.4. Seu valor normal é teoricamente zero uma vez que nenhuma correção do componente metabólico é solicitada para normalizar o pH na presença de um componente respiratório normal. Os valores normais variam em homens e mulheres são de –2,4 a 2,2 e –3,3 a 1,3 meq/litro, respectivamente.

- Utilização do HCO3- padrão, da base tampão do plasma e da

concentração plasmática do excesso de base para avaliação do componente metabólico in vivo

Esses parâmetros não garantem uma aferição do componente metabólico verdadeiramente independente do componente respiratório porque dentre os tampões sanguíneos apenas o HCO3

-

difunde-se ao fluido intersticial, diferentemente das proteínas plasmáticas e da hemoglobina que são restritas ao compartimento vascular.

- “Acidose pseudo metabólica” e hipercapnia aguda

- Tampão Composto que ameniza a variação de acidez a qual, de outra

maneira, ocorreria em resposta à adição de um ácido ou base à solução. O valor tampão de uma solução é a quantidade de ácido ou base necessária para alterar o pH em uma unidade. O HCO3

- tem um bom valor tampão pois o ácido é liberado na forma de CO2, ao contrário de outros tampões cujas formas ácidas permanecem na solução.

- Princípio isoídricoEstabelece que a relação ácido-básico de todos os pares

tampões presentes na solução irão se alterar de uma maneira previsível em resposta a um aumento de H+ na solução.

- Estimativa do valor tampão intra e extracelularEmbora os valores tampão dos meios intracelulares e

extracelulares sejam iguais, o primeiro apresenta maior contribuição no tamponamento em função de seu maior volume. Destaca-se no meio extracelular a função do HCO3

-, ao passo que no meio intracelular a dos tampões não HCO3

-. Além destes, os carbonatos ósseos contribuem significativamente para capacidade tampão no corpo.

- Vantagens do sistema tampão HCO3-

Podemos citar três vantagens. A primeira refere-se ao tamanho do sistema tampão, grande o suficiente para neutralizar cerca de 600meq de um ácido. A segunda diz respeito ao não acúmulo da parte ácida deste sistema tampão no organismo quando adicionado um ácido. Isto ocorre porque esta parte encontra-se em equilíbrio com o gás em um sistema aberto, sendo a alteração na [H+] exclusivamente em função do consumo de HCO3

-. A terceira trata da relação do sistema H2CO3/HCO3

- com mecanismos fisiológicos que estão disponíveis rapidamente para: minimizar a alteração no componente que foi primariamente alterado ( acidose lática leva à inibição da produção de ácido lático); e tendência a manter a razão do par tampão alterando a concentração do outro componente na mesma direção (a depleção de HCO3

- resulta em uma imediata diminuição da PCO2, ou seja, resposta respiratória à acidemia).

- Aferição dos componentes respiratório e metabólicoO componente respiratório é geralmente medido pela PCO2

sanguínea, enquanto que o componente metabólico pela medida do verdadeiro HCO3

- plasmático, pelo HCO3- padrão ou pelo excesso de

base sanguíneo. Estes três últimos parâmetros estão intimamente relacionados e variam em paralelo. Sendo assim, caso o componente

respiratório mantenha-se em níveis normais, a variação de uma unidade no excesso de base correlaciona-se com a variação de uma unidade nos HCO3

- padrão e plasmático e vice-versa. Um exemplo prático em que esta regra não se aplica, a relação entre esses parâmetros está alterada, é o caso de uma mudança aguda na PCO2, cu

- Papel do rim no balanço ácido-básicoModulação do HCO3

- plasmático, por meio do ajuste da excreção ácida a um nível que mantenha normal o balanço ácido-básico. A excreção diária de ácidos pelo rim é de 1,0 a 1,5 meq/kg/dia.

- Excreção e secreção urinária ácidaA secreção de íons hidrogênio consiste na recuperação do HCO3

-

filtrado e na produção de acidez titulável e NH4+. A excreção (acidez

titulável e NH4+) representa apenas uma pequena fração da secreção já que de 4,400 meq/dia de secreção ácida somente de 50 a 100 meq/dia são excretados.

- Relação entre a produção tissular e a excreção renal de ácidosO produto final do metabolismo intermediário é a geração de H+

e ânions. Para manter o equilíbrio ácido-básico o rim precisa cumprir duas funções para conseguir excretar a carga diária de ácido. A primeira delas é a recuperação total do HCO3

-filtrado, que ocorre em grande parte no néfron proximal. A segunda é a regeneração do HCO3

- decomposto nos tecidos por meio da troca de um cátion (Na+), ligado ao ânion filtrado por H+ secretado, sendo o ânion excretado ligado ao NH4

+ produzido nos rins.

- Acidez titulávelQuantidade base que deve ser adicionada a urina de 24 horas

para trazer o seu pH de seu valor original àquele do sangue arterial.

- Amônio urináriaA amônia (NH3) é gerada principalmente pelas células do túbulo

proximal a partir do metabolismo de aminoácidos. Esta é muito permeável às membranas celulares, então se combina com H+

presente na luz tubular, produzindo o amônio (NH4+), menos

permeável. Tanto o amônio como a acidez titulável são excretados no néfron distal Representa uma forma de excreção urinária de ácido que pode ser aumentada em resposta a uma carga ácida aumentada.

- Acidemia e acidose

Acidemia indica uma diminuição no nível de pH sanguíneo, já a acidose corresponde a um processo fisiopatológico caracterizado por um ganho primário de ácido ou mesmo uma perda primária de base. A acidose geralmente é associada a acidemia, entretanto um pH sanguíneo normal ou até a alcalemia pode acompanhar este processo.

- Alcalemia e alcaloseAlcalemia indica um aumento no nível de pH sanguíneo, já a

alcalose corresponde a um processo fisiopatológico caracterizado por uma perda primária de ácido ou mesmo um ganho primário de base. A alcalose geralmente é associada a alcalemia, entretanto um pH sanguíneo normal ou até a acidemia pode acompanhar este processo. Tanto na acidose como na alcalose o processo primário deve ser identificado pela história clínica.

- Diagnóstico de um distúrbio ácido-básicoPara uma correta avaliação e estabelecimento de um

diagnóstico de um distúrbio ácido-básico não se deve basear apenas nos componentes sanguíneo ácidos-básicos.Ex. Paciente com recente internação com seguintes dadospH – 7,4HCO3

- plasmático – 24 meq/LPaCO2 – 40 mmHg

Estas informações podem levar a conclusão de uma composição ácido-básica normal, entretanto a análise de exames e informações obtidas anteriormente podem induzir a outro raciocínio. O conhecimento de que se tratava de uma paciente de 18 anos com diabetes mellitus tipo I e com o seguinte exame obtido 60 minutos antes nos levará a pensar em uma importante descompensação metabólica em uma paciente diabética com severa hiperglicemia com cetoacidose diabética.pH – 6,9HCO3

- – 2 meq/LPCO2 – 11 mmHgNa+ – 128 meq/LCl- – 102 meq/LK+ – 6,5 meq/LTotal CO2 – 2 mmol/LGlicose – 875 mg/dLCetonas plasmáticas – 3 +

A variação dos dados do primeiro exame para o segundo ocorreram devido a administração de 9 ampolas de NaHCO3 no

pronto-socorro, isto mascarou a acidose metabólica e não corrigiu o distúrbio primário, a cetoacidose diabética.

- Abordagem sistemática para distúrbios ácido-básico1o passo – Verificar a acurácia dos parâmetros ácido-básico usando a equação de Henderson. Os valores de pH devem ser corrigidos para [H+] neq/L.2o passo – Boa história clínica e exame físico completo procurando sinais de desequilíbrio ácido-básico, como vômitos, diarréia, uso de diuréticos ou substâncias tóxicas, diabetes e ingesta de grande quantidade de álcool.3o passo – Estimativa do hiato aniônico. De acordo com o princípio da eletroneutralidade em qualquer solução a soma dos cátions é idêntica a soma dos ânions. No plasma essa verificação é feita por meio do Na+, Cl- e HCO3

- através da formula a seguir: [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-]).

A diferença entre eles é chamada de hiato aniônico, sendo seu valor normal 12 ± 4 meq/L. Alterações no hiato aniônico plasmático permitem a detecção de níveis anormais de ácidos orgânicos e inorgânicos, logo a estimativa representa um elemento crítico no diagnóstico ácido-básico. Deve ser “normalizado” considerando-se os níveis de proteínas plasmáticas e pH. Compara-se o hiato aniônico ao hiato aniônico normalizado, uma grande diferença entre os dois indica acúmulo significativo de ácidos orgânicos ou inorgânicos no plasma.4o passo – Identificar a alteração ácido-básica primária e verificar a presença de um distúrbio ácido-básico simples ou misto, logo se deseja a formulação de um diagnóstico presuntivo.5o passo – Formação de um diagnóstico definitivo. Para isto, além dos eletrólitos plasmáticos devemos analisar dados auxiliares como em alguns casos os eletrólitos e a composição ácido-básica da urina.

Exemplo 1:pH – 7,49PCO2 – 55 mmHgHCO3

- – 41 meq/L

1o passo – [H+] = 24x 55 = 32 meq/litro 41

log 32=1,51 pH=9 – 1,51=7,49

Logo há consistência interna nos parâmetros ácidos básicos.

2º passo – Paciente com história de vômitos nos últimos 5 a 7 dias e impossibilitado de manter dieta oral. No exame físico apresentou pressão arterial baixa limítrofe, com componente ortostático, mucosas secas e diminuição do turgor da pele. Perda de 4 kg durante o período.

3º passo – O hiato aniônico plasmático foi de 19 meq/litro, uma vez que o [Na+] era de 148 meq/litro, o [Cl-] era de 88 meq/litro. Essa elevação no hiato aniônico pode ser devida à alcalemia (pH = 7,5) e pela hiperproteinemia por depleção de volume(proteína plasmática = 8,5 g/dl).

4º passo – Diagnóstico presuntivo de alcalose metabólica devido à perda gástrica de HCl por vômitos persistentes. O aumento da PCO2

pode ser explicada pela resposta respiratória secundária.

5º passo – Hemoglobina = 18 g/dl e concentração de proteínas séricas = 8,8 g/dl, sugerindo depleção de volume. Outro dados laboratoriais mostraram K+= 3,1 meq/litro e Cl- urinário=10 meq/litro.

Exemplo 2:pH – 7,16PCO2 – 20 mmHgHCO3

- – 7 meq/L

1o passo – [H+] = 24 x 20 = 69 neq/L 7

log 69 = 1,84pH = 9 – 1,84 = 7,16

Logo há consistência interna nos parâmetros ácidos básicos.

2o passo – Paciente com história há 20 anos de diabetes mellitus tipo II e pressão arterial não controlada. Procurou hospital com queixa de perda de apetite, cefaléia e prurido noturno persistente. Revelou prostração, fadiga e diminuição da força muscular. Euvolêmico ao exame físico.

3o passo – O hiato aniônico plasmático foi de 23 meq/litro, uma vez que o [Na+] era de 136 meq/litro, o [Cl-] era de 106 meq/litro. Uma vez que o paciente tem acidemia (pH = 7,16) e uma concentração normal de proteínas séricas o hiato aniônico normalizado seria de 10 meq/L. Há um excesso de hiato aniônico devido a depleção de HCO3

-.4o passo – O diagnóstico presuntivo é de um distúrbio metabólico misto

5o passo – Dados adicionais: Uréia – 160 mg/dL, creatinina – 19 mg/dL, hemoglobina – 7,2 g/dL, fosfato – 12 mg/dL, cálcio – 7,2 mg/dL . O diagnóstico final é de acidose metabólica devido a uremia, distúrbio ocasionado predominantemente pela retenção de ânions e em menor grau pela menor habilidade de produzir e excretar amônio urinária.

- Distúrbio ácido-básico simplesÉ caracterizado por uma anormalidade inicial ou no componente

respiratório (níveis de PCO2) ou no componente metabólico (HCO3-

plasmático), acompanhado por uma mudança secundária em outro componente.

- Acidose metabólicaDistúrbio ácido-básico iniciado com um decréscimo no HCO3

-

plasmático. A diminuição do componente metabólica é iniciada por um ganho de ácido fixo ou por uma perda de base. É acompanhado por uma diminuição nos níveis de PCO2 (resposta secundária) que procura amenizar a alteração de níveis de pH.

- Alcalose metabólicaDistúrbio ácido-básico iniciado com um aumento no HCO3

-

plasmático. O aumento do componente metabólico é iniciado por uma perda de ácido fixo ou não-volátil ou por um ganho de base. É acompanhado por um aumento nos níveis de PCO2 (resposta secundária) que procura amenizar a alteração de níveis de pH.

- Acidose respiratóriaDistúrbio ácido-básico iniciado com um aumento na tensão de

CO2 nos fluidos corporais (hipercapnia primária). A resposta secundária envolve um aumento no HCO3 -plasmático. Durante a hipercapnia aguda um pequeno aumento no HCO3

- plasmático é observado que resulta da titulação dos tampões corporais não-HCO3

-. Quando a hipercapnia é mantida ajustes renais levam a um aumento secundário maior do HCO3 plasmático.

- Alcalose respiratóriaDistúrbio ácido-básico iniciado com um decréscimo na tensão

de CO2 nos fluidos corporais (hipocapnia primária). Implicam na resposta metabólica secundária com diminuição do HCO3

-.

- Relação entre distúrbio ácido-básico e K+ séricoAcidemia aguda cursa geralmente com aumento do potássio

sérico, enquanto na alcalemia observamos o efeito oposto.

- Distúrbio ácido-básico mistoDenota a presença de dois ou mais distúrbios ácidos-básicos,

não se considerando a resposta secundária de um distúrbio ácido-básico simples um dos componentes da desordem mista.Exemplo 1:Paciente com cólerapH – 7,15PCO2 – 18 mmHg

HCO3- – 6 meq/L

Acidose metabólica ou acidose metabólica com resposta respiratória esperada

Exemplo 2:Paciente com traumatismo craniano com hiperventilaçãopH – 7,6PCO2 – 15 mmHgHCO3

- – 14 meq/LAlcalose respiratória ou alcalose respiratória com resposta metabólica esperada

Exemplo 3:Mulher, 76 anos, admitida com febre e estado mental alterado.

Na semana anterior a admissão tinha aumento de AST (150 ) e ALT (210). Na admissão sua pressão era de 100 X 60 mmHg, temperatura retal de 39,7o. Apresentava respiração profunda (tipo Kussmaul) com freqüência de 21 ipm. Não possuía icterícia e sua pele estava seca e morna. Os dados laboratoriais na admissão eram os seguintes: pH – 7,51PCO2 – 29 mmHgHCO3

- – 23 meq/LPO2 – 82 mmHgNa+ – 139 meq/LK+ – 4 meq/LCl- – 106 meq/LCO2 total – 25 mmol/Lhiato aniônico – 8 meq/Lcreatinina – 1,2 mg/dL

Culturas sanguíneas foram obtidas, um diagnóstico presuntivo de sepse Gram-negativa foi feito e foi iniciada antibioticoterapia.O paciente tinha alcalemia, hipocapnia, e um HCO3

- plasmático normal. Os valores ácido-básicos neste contexto clínico são compatíveis com hipocapnia primária provavelmente de natureza aguda uma vez que o HCO3

- está apenas minimamente reduzido. A causa respiratória aguda está intimamente relacionada a sepse Gram-negativa.

Após 24 horas houve intensificação dos sinais e sintomas. Os novos dados laboratoriais revelaram os seguintes valores:pH – 7,13PCO2 – 19 mmHgHCO3

- – 6 meq/LNa+ – 141 meq/LK+ – 4,6 meq/LCl- – 106 meq/LCO2 total – 6 mmol/L

Hiato aniônico – 29 meq/LCetonas séricas – negativasGlicose sérica – 100 mg/dL

A diminuição acentuada do pH e do HCO3 observada, em associação com aumento intenso do hiato aniônico na ausência de cetonas séricas, é mais bem explicado pelo desenvolvimento de acidose lática. Uma vez que a diminuição do HCO3 é comparável ao aumento no hiato aniônico, acidose lática parece ser a causa apropriada para o estado ácido-básico alterado.

Posteriormente foi dado a paciente 200 mmol de NaHCO3 pelas próximas 6 horas, ao fim da infusão observaram-se os seguintes valores:pH – 7,15PCO2 – 21 mmHgHCO3

- – 7 meq/LPO2 – 75 mmHgNa+ – 147 meq/LK+ – 4,3 meq/LCl- – 103 meq/LCO2 total – 8 mmol/LHiato aniônico – 36 meq/L

Apesar da quantidade de base dada à paciente houve aumento mínimo do HCO3

-plasmático. A explicação para este fenômeno é a deterioração do estado do paciente por uma acidose lática aumentada. Também deve ser notado o aumento de [Na] a diminuição de [Cl-]. O aumento do [Na+] deve-se a administração de solução hipertônica de NaHCO3 ao passo que a diminuição do [Cl -] resulta da expansão de volume induzida por uma solução hipertônica sem cloro. A mudança mínima da[HCO3

-] resultou da titulação de seus estoques pela superprodução de ácido lático demonstrada pelo alargamento do hiato aniônico.

Os novos dados laboratoriais associados a história clínica detalhada nos permite formular o diagnóstico de um distúrbio ácido-básico misto com 3 componentes. O diagnóstico inclui um hipocapnia primária, acidose metabólica com grande hiato aniônico (acidose lática) e alcalose metabólica (induzida pela administração exógena de NaHCO3).

- Determinação do aumento esperado na concentração esperada de HCO3

- em função de uma infusão de 200 mmol de NaHCO3

A resposta esperada é calculada em função da magnitude da infusão de base em meq/kg de peso corporal. Uma vez que o peso da paciente era 50 kg, ela receberá 4 meq/kg de base. Após isso se

divide a dose administrada pela mudança observada na concentração plasmática, permitindo o cálculo do espaço aparente de distribuição da base, sendo o valor normal deste aproximadamente 50%. A razão entre a dose infundida e o espaço normal de distribuição fornece o aumento esperado na concentração plasmática de HCO3

-.

- Componentes do espaço aparente de distribuição de uma dose administrada HCO3

- (“espaço de bicarbonato”)Uma porção anatômica e outra não-anatômica. A porção

anatômica corresponde ao fluido extracelular no qual o HCO3- é

livremente dissolvido. A porção não-anatômica é o espaço teórico grande o suficiente para acomodar toda concentração de bicarbonato administrado não contida pela barreira anatômica. Uma grande fração da porção não-anatômica corresponde ao componente decomposto por tampões corporais. O espaço anatômico aumento em casos de anasarca e diminui nos casos de depleção de volume. Já o espaço não-anatômico é modificado pela concentração plasmática inicial de HCO3

- e o tempo transcorrido entre a infusão da dose e a medição. Baixa concentração plasmática aumento o espaço de HCO3

-

e o oposto ocorre na alta concentração, e como o espaço de bicarbonato é um processo dinâmico afetado pela produção endógena de ácido sua magnitude aumenta com o tempo.

- Executivo, 45 anos, desenvolveu diarréia enquanto visitava uma cidade tropical. Não procurou serviço médico e as fezes aquosas continuaram cerca de 15 a 20 vezes por dia. Após três dias nesta condição procurou o serviço de emergência. Seu exame físico revelou olhos encovados, membranas mucosas secas e turgor da pele pobre. Sua pressão arterial na posição supina foi 90x60 mmHg e não foi medida na posição ortostática. Pulso regular com freqüência de 120. Respiração profunda com 24 ipm. Resultados laboratoriais a seguir:

pH- 7,26pCO2- 25mmHgHCO3

-- 11 meq/litroPO2 – 93 mmHgNa+ – 133 meq/litroK+ – 2,1 meq/litroCl- – 107meq/litroCO2 total – 13 mmol/litroHiato aniônico – 13 meq/litroProteínas totais séricas- 8,5g/dl

Os dados ácido-básico foram internamente consistentes e revelaram acidemia, severa hipobicarbonatemia, hipocapnia moderada. A história e exame físico foram compatíveis com a perda primária de HCO3

-, acompanhado de fluidos e outros eletrólitos. A

diferença entre o hiato aniônico e o normalizado não foi significativo. Desta maneira o diagnóstico presuntivo era acidose metabólica hiperclorêmica devido à perda alcalina gastrointestinal. A hipocalemia profunda tem a mesma explicação.

Foi administrado a esse paciente solução salina isotônica, reposição de potássio e 200 mmol de NaHCO3 pelas próximas 6 horas. Os exames laboratoriais foram os seguintes:

pH – 7,35pCO2 – 34 mmHgHCO3

- – 18 meq/litroPO2 – 95 mmHgNa+ – 140 meq/litroK+ – 2,9 meq/litroCl- – 111 meq/litroCO2 total – 20 mmol/litroHiato aniônico – 9 meq/litro

Um aumento substancial na [HCO3-] foi observado em resposta

a dose de base. Uma vez que o peso do paciente era de 60 kg, a dose de base foi de 3,3 meq/kg. O espaço de distribuição, com base nos dados fornecidos, foi de 47%, maior do que o esperado em um paciente com uma depleção de volume severa pois a hipobicarbonatemia contrabalanceou a intensa perda de líquido. O hiato aniônico diminuiu 4 meq/litro que deve ser interpretado como a correção da hiperproteinemia pela reposição volêmica.

- Estimar o déficit de HCO3- total em um paciente com acidose

metabólica Déficit de HCO3

- = 0,5 x peso corporal x 24 – [HCO3-]

Entretanto essa fórmula subestima o valor real do déficit na acidose metabólica pois, nessa condição, há um aumento do espaço de bicarbonato.

- Determinar fração do déficit de HCO3- devido à perda primária de

HCO3- e ao resultado da titulação por ácidos fixos

O mecanismo básico da acidose metabólica deve ser medido por variações nos níveis de HCO3

- e do hiato aniônico.O déficit de HCO3

- é calculado como o CO2 total normal menos o observado, sendo o valor normal aproximadamente 27 mmol/L no sangue venoso e 25 mmol/L no sangue arterial. O hiato aniônico é calculado como [Na-] – ([Cl-] + [TCO2]), sendo o excesso é calculado

como este resultado menos 12 meq/L. A razão entre o excesso do hiato aniônico e o déficit de HCO3

- fornece a fração do déficit de HCO3-

que é produzida pela retenção de ânions. Na acidose pura com elevado hiato aniônico a razão deve ser aproximadamente 100%, ao passo que quando esta razão cai substancialmente abaixo de 100% quer dizer que um componente de acidose hiperclorêmica (hiato aniônico normal) está presente. Na acidose hiperclorêmica pura essa razão deve ser aproximadamente zero.

Exemplo:Paciente com diarréia severa e acidose lática devido a choque,

com razão entre o excesso do hiato iônico e o déficit de HCO3- de

33%. Nesse distúrbio ácido-básico um terço da alteração metabólica é explicada pela acidose lática, enquanto que os dois terços remanescentes são devidos a perda primária de HCO3

- por evacuação.- Importância da identificação da fração do déficit de HCO3

- devido a

retenção de ânions ou por perda primáriaO paciente do exemplo passado tinha acidose lática devido ao

choque. A correção do choque irá parar a superprodução de lactato e ajudar a depurá-lo do sangue em poucas horas. Uma vez que a acidose lática foi responsável por apenas um terço do déficit de HCO3

-

neste paciente, será esperado que a maior parte da acidose metabólica ainda permanecerá acontecendo depois da recuperação do choque. A correção do componente hiperclorêmico do distúrbio ácido-básico devido a diarréia será conseguido ou por suplementação de HCO3

- ou pela correção feita por mecanismos renais de aumento da excreção ácida dentro de 1 a 4 dias.- Tipos de acidose metabólica

Com base no cálculo do hiato aniônico diferenciamos um tipo de acidose metabólica com hiato aniônico aumentado (acidose metabólica com hiato aniônico elevado) de outro que não o possui (acidose metabólica com hiato aniônico normal ou acidose metabólica hiperclorêmica).

- Patogênese da acidose metabólica com hiato aniônico elevadoO déficit de HCO3

- observado nesse distúrbio resulta da retenção de ácidos fixos que titulam e depletam o HCO3

-. O reconhecimento deste tipo de acidose metabólica depende de uma história clínica compatível em associação com padrão de eletrólitos característico. Há dois componentes alterados dentre os eletrólitos: o HCO3

- está diminuído, em que a magnitude dessa diminuição reflete a quantidade de ácido adicional, desta maneira o acúmulo de prótons é mais bem medido pelo déficit de HCO3

- do que pelo pH sanguíneo; e o hiato aniônico está aumentado, sendo o aumento em razão do componente aniônico do ácido adicionado. O hiato aniônico aumentado é devido ao sal de Na+ do ácido original que é uma base

em potencial. Essa base em potencial pode ser transformada em HCO3

- pelo fígado, em caso de retenção de ânions orgânicos (lactato e cetonas) ou no rim, em caso de retenção de ânions inorgânicos (Cl -, SO4

= e HPO4=). Pode ser causada por: 1) uma dose excessiva de ácido

sobrecarregando a capacidade normal do corpo de excretá-lo ou decompô-lo. Esta situação pode ocorrer no caso de intoxicação por salicilatos, etilenoglicol, metanol e paraldeído, ou ainda, devido ao metabolismo anormal de substratos (acidose lática e cetoacidose); 2) uma capacidade diminuída dos rins de excretar a carga normal de ácidos fixos, como, por exemplo, falência renal generalizada.

- Patogênese da acidose metabólica com hiato aniônico normal ou acidose hiperclorêmica

Pode se desenvolver ou por uma perda primária de HCO3- ou de

um impossibilidade de repor os estoques de HCO3- depletados pela

produção diária de ácidos fixos. A perda primária de HCO3- pode

resultar de perdas intestinais ou urinárias de base: diarréia, drenagem cirúrgica do trato intestinal, fístulas gastrointestinais. Uma causa adicional ocorre em pacientes cujos ureteres foram ligados ao trato intestinal, sendo a base das secreções intestinais perdidas por titulação dos ácidos urinários. Outras causas de perda primária de HCO3

- ocorrem com o uso inibidores de anidrase carbônica e acidose tubular renal proximal tipo 2. A impossibilidade da reposição dos estoques de HCO3

- podem ocorrer nos casos de acidose tubular renal tipo 1 e 4, nessas condições a excreção diária de ácido diminui em relação a produção ocorrendo acidose metabólica devido a depleção dos estoques de HCO3

-. Outro exemplo ainda é a insuficiência adrenal na forma de atividade mineralocorticóide diminuída (hipoaldosteronismo seletivo, resistência à aldosterona e administração de diuréticos poupadores de potássio) bem como atividade glicocorticóide diminuída. Além destes, podemos citar ainda as causadas pela infusão de HCl e NH4Cl, especialmente em pacientes que recebem estes agentes no tratamento de alcalose metabólica severa. Acrescenta-se o uso de aminoácidos (L-arginina e L-lisina), durante nutrição parenteral.

- Acidose metabólica decorrente de administração de grandes volumes de solução salina isotônica

A expansão de volume que resulta de uma grande infusão de solução salina isotônica reduz o patamar renal para reabsorção de HCO3

- levando a bicarbonatúria, logo o HCO3- total corporal é

depletado resultando em acidose metabólica verdadeira. Essa expansão de volume também diminui a concentração plasmática de HCO3

- em menor grau em pacientes em bicarbonatúria efetiva. A infusão de solução isotônica com uma concentração de Na quase idêntica ao do plasma irá resultar em uma concentração plasmática de Na praticamente estável. Em contraste, a concentração do ânion

cloreto infundido, que é muito maior que a concentração plasmática, leva a uma hipercloremia progressiva. Ânions não-cloreto no plasma, incluindo HCO3

- e proteínas, terão sua concentração progressivamente diminuída. A hipobicarbonatemia e a acidemia resultantes associada a hipercloremia recebem o nome de acidose de diluição. Nesse caso a hipobicarbonatemia observada com ausência de bicarbonatúria ocorre na presença de estoques corporais normais de base, logo a acidose de diluição difere da definição clássica de acidose metabólica que requer uma depleção dos estoques corporais de base.

Exemplo 1:Mulher, 67 anos, com história de diabetes mellitus, doença

aterosclerótica cardíaca, foi admitida no hospital em coma. Fazia uso de digital e insulina. Os valores laboratoriais eram os seguintes:Creatinina – 1,5 mg/dLNitrogênio uréico sanguíneo – 30 mg/dLNa+ – 130 meq/LK+ – 3,8 meq/LCl- – 96 meq/LHCO3

- – 5 meq/LpH arterial – 7,02Glicose – 800 mg/dLCetonas séricas – 4+ em uma diluição 1:2

Essa paciente exibe uma acidemia severa devido a acidose metabólica causada pela descompensação da diabetes mellitus. A cetona aumentada, o hiato aniônico de 29 meq/L, a hiperglicemia e a história prévia de diabetes permitem a interpretação de cetoacidose diabética. Insulina e fluidos foram administrados, a severidade da acidose metabólica levantou a hipótese de administração de HCO3

-. Pacientes com concentração plasmática de HCO3

- menor ou igual a 5 meq/L são susceptíveis ao desenvolvimento de acidemia extrema em resposta a pequenos aumentos na PCO2 e/ou a uma diminuição de apenas poucos mol/L de HCO3

- plasmático. Um aumento da PCO2 pode resultar de uma diminuição no esforço respiratório devido a exaustão, administração de O2, sonolência ou uso de narcóticos. Um decréscimo futuro na concentração plasmática de HCO3

- pode resultar do distúrbio ácido-básico metabólico inicial e/ou outras causas de déficit de HCO3

-.

Se houver agravamento moderado da retenção de CO2, aumentando a PCO2 inicial para 30 mmHg, o pH sanguíneo diminui para 6,84:

H+=24x PCO2

HCO3-

H+=24 x30 = 144 5 log144=2,16pH= 9-2,16=6,84

Se o HCO3- diminuir para 2 meq/litro, mas a PCO2 mantiver-se

em 20 mmHg, o pH sanguíneo diminui para 6,62, uma vez que:

H+=24x 20= 240 2

log240 = 2,38pH=9 –2,38 = 6,62

- Concentração plasmática de HCO3- desejada após infusão de base

no tratamento da acidose metabólicaA concentração desejada é de 8 a 10 meq/litro pelas seguintes

razões: 1) irá aumentar o pH plasmático a níveis de 7,2 ou mais, protegendo o sistema cardiovascular dos efeitos da acidemia; 2) Uma vez que a hipocapnia persiste após a infusão de NaHCO3, concentração maior que 10 meq/litro pode resultar em alcalemia. A variação brusca do pH para alcalino poderá causar excitabilidade tecidual anormal, incluindo arritmias cardíacas e convulsões; e 3) a correção limitada do déficit de HCO3

- para apenas 8 a 10 meq/litro deve proteger da alcalemia rebote, resultante da correção do distúrbio ácido-básico inicial ( conversão metabólica de cetoácidos para HCO3

-).

Se a concentração de HCO3- aumentar rapidamente para 10

meq/litro após a infusão o pH será 7,32:

H+=24x 20= 48 neq/litro 10

log 48 = 1,68pH= 9-1,68=7,32

- Efeitos do estado ventilatório no aumento do pH após infusão de HCO3

-

Os íons H+ são titulados pelo HCO3- infundido, formando

H2CO3.Além disso, um posterior aumento na produção de H2CO3

resulta da liberação de H+ de tampões intracelulares e da hemoglobina em resposta ao aumento da tonicidade dos fluidos corporais devido à infusão de uma solução de HCO3

- hipertônica. Se este H2CO3 permanecer em solução o pH diminuirá após a infusão alcalina. Tal suposição ocorre em um sistema fechado. Se o sistema é parcialmente aberto o pH não variará ou aumentará de forma leve.

Essa situação clínica pode ser observada na apnéia de qualquer causa, parada cardiorespiratória, asfixia do nascimento, estresse respiratório severo, etc... É importante ressaltar que uma ventilação adequada é necessária para excreção do excesso de CO2.

- Tratamento da acidose metabólica crônicaEnquanto na acidose metabólica aguda a concentração de

bicarbonato adequada é de 8 a 10 meq/litro, na acidose metabólica crônica, essa deve ser mantida em 16 a 20. Na acidose aguda o HCO3

-

é geralmente administrado por via parenteral enquanto que na acidose crônica é dado por via oral. Nesse caso uma dose diária de 1 a 3 meq/quilo é geralmente suficiente para alcançar tais valores.

- Principais conseqüências da acidose metabólica crônicaDeficiência de crescimento em crianças e fraturas espontâneas

em adultos, ambas causadas por desmineralização do tecido ósseo com perda de cálcio devido ao processo de tamponamento do osso.

- Procedimento correto em um distúrbio ácido-básico, se o HCO3-

mantém-se entre 14 e 16 meq/litroPrimeiramente determinamos o diagnóstico ácido-básico

primário. Se este paciente tem hipocapnia crônica, a terapia alcalina não seria indicada. Um erro comum é equiparar a hipobicarbonatemia com acidose metabólica. Não se pode esquecer que a hipocapnia crônica pode levar à hipobicarbonatemia.

- Elevação da PCO2 associada à administração rápida de HCO3-

Sabe-se que a alcalemia aguda deprime a ventilação pulmonar. Mesmo assim, o aumento da PCO2 observada imediatamente após a infusão intravenosa de HCO3

- não é resultado dessa depressão ventilatória mas do aumento da produção de CO2. Esse fenômeno é demonstrado pelo aumento associado dos níveis de CO2 do ar expirado.

- Reconhecimento do mecanismo responsável pela acidose metabólica em um paciente

Afere-se o hiato aniônico e a concentração de HCO3-. Se o hiato

aniônico está em limites normais o paciente tem acidose metabólica hiperclorêmica. Por outro lado, um hiato aniônico elevado em associação com acidose metabólica é indicativo do consumo de HCO3

-

pela retenção de ácidos fixos. O déficit de HCO3- explicado pela

retenção de ânions permite reconhecer se a retenção de ácidos fixos é total ou apenas parcialmente responsável pela acidose metabólica observada.

- Descreva os mecanismos pelos quais a razão entre o excesso do hiato aniônico e o déficit de HCO3

- diminui

1) Diminuição do hiato aniônico: a excreção renal dos sais de Na+ ou K+ dos ácidos fixos responsáveis pela acidose pode levar a uma diminuição do hiato aniônico. Se o espaço de distribuição do ânion do ácido fixo é maior do que aquele do H+ retido, o hiato aniônico será relativamente pequeno no que diz respeito ao efeito do ácido no HCO3

- extracelular.2) Diminuição na concentração plasmática de HCO3

-: supressão da reabsorção renal de HCO3

- devido a hipocapnia, bem como a presença de acidose tubular renal diminuem a concentração plasmática de HCO3

- de maneira que seu déficit é aumentado.3) Diminuição dos níveis plasmáticos de ambos hiato aniônico e

a concentração plasmática de HCO3-: a expansão aguda dos fluidos

corporais com soluções contendo cloreto irão simultaneamente diminuir o hiato aniônico e o HCO3

-.Os mecanismos descritos são responsáveis pela presença de

acidose metabólica apenas parcialmente explicada por retenção de ânions (e.g., ∆HA /∆HCO3

- de 40%). A mudança em relação ao 100% esperado na razão pode resultar de mecanismos explicados acima, bem como da presença de um distúrbio ácido-básico superimposto (distúrbio ácido-básico misto). - Descreva os mecanismos pelos quais a razão entre o excesso do hiato aniônico e o déficit de HCO3

- aumenta1) aumento no hiato aniônico plasmático: hiperproteinemia,

resultante de déficit de fluido, e um espaço de distribuição do H+ maior do que aquele do ânion do ácido retido irão aumentar o hiato aniônico.

2) aumento na [HCO3-] plasmática: vômitos, terapia exógena de

HCO3-, titulação tecidual (troca Na+ - H+) e excreção renal de ácidos.

- Patogênese da alteração de volume e composição de fluidos corporais observados na cetoacidose diabética (CAD)

As características clínicas de uma CAD totalmente desenvolvida incluem hiperglicemia com hiperosmolaridade, acidose metabólica devido ao acúmulo de cetoácidos, depleção do volume intra e extracelular e graus variáveis de deficiência de eletrólitos, particularmente de K+ e HPO4=. O aumento na pressão osmótica efetiva do líquido extracelular leva à mudança de água de algumas células, principalmente do músculo esquelético, para o líquido extracelular. A expansão resultante do espaço extracelular, entretanto, é breve em função das perdas simultâneas de fluidos por via renal e extra-renal. O aumento da carga filtrada de glicose excede a capacidade reabsortiva renal resultando em glicosúria maciça, característica da CAD. Durante a diurese osmótica, a perda urinária de água é desproporcionalmente maior do que as perdas associadas de eletrólitos, um evento que progressivamente aumenta a osmolaridade plasmática. Uma característica especial é que a perda

urinária de Na+ é significativamente maior do que a de Cl-, já que a maioria dos ânions urinários são cetonas ao invés de Cl-. A diurese osmótica aumenta os níveis séricos de Na+ e Cl-, contrabalanceando a diluição desses eletrólitos pela hiperglicemia. A migração do Na+ para o espaço intracelular para repor as perdas de K+, diminuem os níveis séricos de Na+. Posteriormente vômitos pode aumentar a perda de Cl-. O distúrbio clínico nos fluidos corporais e eletrólitos resultam, entretanto, principalmente da diurese e da perda urinária de cetona e sais de Na+ e K+. Na admissão em função de CAD, o paciente apresenta: níveis elevados de nitrogênio uréico, creatinina, proteínas totais, ácido úrico, hematócrito e hemoglobina (reflexos da contração de volume), diminuindo com a reposição de líquido e eletrólitos. Azotemia pré-renal é uma achado clássico na CAD, usualmente reversível, podendo, no entanto, evoluir para necrose tubular aguda.- A insulina e a interação tecidual no metabolismo das cetonas

O principal substrato para produção de cetonas são os ácidos graxos de cadeia longa, armazenados no tecido adiposo como triglicerídeos. Uma vez liberados dos adipócitos são transportados ao fígado, onde a síntese de uma variedade de lipídeos ocorre. Os ácidos graxos também são utilizados para produção de cetonas. Já que o fígado é carente da maquinaria enzimática para oxidação de cetonas, esses substratos devem ser exportados para os tecidos periféricos (músculos, cérebro, rins, etc.) para sua utilização. A insulina é o principal regulador na síntese e utilização de cetonas devido à sua tripla ação sobre os adipócitos (inibindo a lipólise, com diminuição da liberação de substratos), hepatócitos (aumenta esterificação ao invés da oxidação de ácidos graxos livres) e tecidos periféricos (estimulação da oxidação de cetonas).

- Patogênese da cetoacidose diabéticaA deficiência de insulina, absoluta ou relativa, resulta em

hiperglicemia por impedimento da oxidação de glicose e aumento de sua produção hepática. A deficiência insulínica inicia uma seqüência de eventos metabólicos, resultando em hipercetonemia , devido ao aumento em sua produção e diminuição em sua utilização ( essas alterações representam uma característica adicional na CAD). A cetogênese é posteriormente estimulada pelo glucagon que causa aumento na oferta de substratos e induz a oxidação dos ácidos graxos no fígado. Outros hormônios envolvidos nos distúrbios da CAD são as catecolaminas e cortisol. O resultado da complexa alteração hormonal nos pacientes com CAD é a estimulação da gliconeogênese, cetogênese e lipólise com diminuição da glicólise e glicogenogênese.

- Papel do rim na defesa ácido-básica da cetoacidose diabéticaAcidificação renal é intensamente estimulada durante a CAD

como resultado de uma excreção intensificada de ácidos tituláveis bem como NH4+ na urina ( podendo chegar a várias centenas de meq

H+/dia). Uma perda ainda maior de potenciais HCO3- acontecem com

a simultânea excreção urinária de sais de Na+ e K+ dos cetoácidos já que o ácido beta-hidroxibutírico e o ácido acetocético são relativamente fortes (pka de 4,70 e 3,58 respectivamente) e são excretados dessa maneira no pH urinário achado em pacientes com CAD. O baixo limiar renal para os cetoácidos resulta em excreção urinária significativa de cetonas, em concentrações plasmáticas pouco acima do normal. A conclusão de estudos é que, apesar da estimulação máxima da acidificação urinária, a eficiência dos rins em restaurar os cátions dos sais de cetona excretados na urina é tal que, para cada milimol de ácido beta-hidroxibutírico excretado, o rim pode recapturar apenas aproximadamente metade de um milimol de potenciais bases.

- Relação entre aumento no hiato aniônico plasmático e o déficit de HCO3 nos pacientes com CAD

Estudos de um grande número de paciente demonstraram que o déficit médio do HCO3

- plasmático era aproximadamente igual ao excesso médio do hiato aniônico plasmático. Em aparente contradição com esses estudos, é freqüentemente encontrado que pacientes com CAD possuem severa acidose metabólica do tipo hiperclorêmica, ao invés do alto hiato aniônico esperado. Sua avaliação não revela qualquer anormalidade específica na regulação da homeostase ácido-básica que possa levar a acidose hiperclorêmica e a recuperação ocorre em alguns dias.

- Determinantes da relação variável entre o excesso de hiato aniônico e o déficit de HCO3

- e pacientes com CADNa admissão o principal determinante do tipo de acidose

metabólica é o nível de função renal. Os dados laboratoriais mostram que a severidade do déficit de volume extracelular (valores médios altos de nitrogênio uréico sanguíneo, creatinina sérica, proteínas plasmáticas, hemoglobina) é maior em pacientes com acidose do tipo hiato aniônico elevado do que aqueles que manifestam o tipo hiperclorêmico. Logo pacientes com CAD, que desenvolvem perda significativa de volume, desenvolverão o tipo hiato aniônico elevado em função da diurese osmótica e dos vômitos levando à excreção reduzida de sais de cetona. Por outro lado os pacientes capazes de manter uma ingesta de sais e água, impedindo a depleção de volume, manifestarão graus variáveis de acidose hiperclorêmica em função da excreção urinária de sais de cetona e a retenção concomitante de Cl-.

- Patogênese da acidose láticaResulta de uma alteração no balanço entre a produção e

utilização do lactato; logo, acumulação de ácido lático pode resultar: aumento na produção, diminuição na utilização ou os dois mecanismos combinados. Os órgãos envolvidos na superprodução e

acidose lática são o intestino e o músculo esquelético. Os órgão mais importantes na remoção do lactato são o fígado e, em menor grau, o rim.

- Acidose lática tipo A e B Essa divisão perdeu sua importância clínica pela freqüência

com que a concomitância ocorre. O tipo A inclui condições clínicas associadas com impossibilidade de oxigenação tissular como causa da hiperlactatemia: redução do fornecimento de O2 (choque, parada cardíaca, hipoxemia severa e sepse) ou demanda aumentada por O2 ( exercício físico vigoroso, tremores, convulsões generalizada). O tipo B inclui condições clínicas em que nenhum defeito na oxigenação parece explicar a hiperlactatemia. O tipo A manifesta sinais clínicos de hipóxia tissular ou hipoperfusão ao passo que o tipo B não. Exemplos do tipo B: defeitos congênitos no metabolismo glicose/lactato, e condições adquiridas (diabetes mellitus, toxinas e doenças hepáticas).

- Diagnóstico de acidose láticaHiato aniônico elevado associado a níveis sanguíneos de lactato

iguais ou maiores que 4 meq/litro garantem o diagnóstico. História clínica, exame físico e outros valores laboratoriais também são elementos críticos que substanciam o diagnóstico. Na acidose lática idiopática a causa da alteração não pode ser estabelecida. Um maior entendimento de sua patogênese tem determinado suas múltiplas causas e reduzindo o número de entidades idiopáticas.

- Acidose metabólica e doença renalAs doenças renais precursoras dessa entidade devem ser

divididas em dois grupos. Na categoria mais comum, acidose urêmica, ocorre uma alteração generalizada na função renal, com diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) e o resultante aumento no nitrogênio uréico sanguíneo, creatinina, acidose metabólica e outras alterações de eletrólitos. Esse padrão é visto em pacientes com pacientes portadores de doença renal decorrente de quadros crônicos de glomerulonefrite ou hipertensão. Na outra categoria encontramos a acidose tubular renal com função renal, incluindo TFG, relativamente preservada, entretanto, há um defeito substancial na excreção renal de ácidos (como a excreção diminuída de ácidos por néfron no tipo 1, ou perda renal de HCO3

- no tipo 2).

- Padrão de eletrólitos séricos e acidose urêmicaNa fase inicial da insuficiência renal generalizada ocorre

redução da excreção urinária de NH4+, resultando em acidose metabólica hiperclorêmica. Na insuficiência renal generalizada avançada com TFG bastante diminuída, acidose metabólica com alto hiato aniônico está presente.

- Acidificação da urina e acidose urêmica A anormalidade básica na acidificação da urina em pacientes

com acidose urêmica é uma quantidade insuficiente de aceptores urinários de H+ que ocorre principalmente por um importante impedimento na excreção de NH4+ e, em menor grau, por um impedimento moderado na excreção de acidez titulável (baixa excreção de HPO4=). Logo a capacidade de recuperação de HCO3

-, bem como a capacidade de reduzir o pH urinário par valores baixos (5,5) estão preservadas. Os valores da acidez titulável e da excreção de NH4+ na insuficiência renal crônica avançada as de ~2 a 20 e ~0,5 a 15 meq/dia, respectivamente. Por outro lado os valores em indivíduos normais são de ~10 a 30 e ~30 a 50 meq/dia. Um aumento nos dois parâmetros é observado na CAD, em que a acidez titulável e o NH4+ urinário são, respectivamente de, ~70 a 150 meq/dia e ~300 a 500 meq/dia.

- Conseqüência na homeostase ácido-básica na diminuição da excreção ácida da acidose urêmica

Na acidose urêmica [HCO3-] plasmática é ~15meq/litro e a

excreção total renal de ácido é ~50meq/dia. Uma vez que a produção permanece inalterada (~70meq/dia), há um balanço positivo de ~20meq/dia que é eliminado por mecanismos extra-renais que envolvem tampões ósseos. A excreção ácida renal na uremia é subnormal, porém substancial, considerando a grande redução tanto na TFG como no número de néfrons funcionantes. A acidose afeta o esqueleto causando diminuição na formação óssea bem como aumento na reabsorção óssea. Na insuficiência renal avançada não complicada a [HCO3

-] é de ~12 a 18 meq/litro e o pH é de ~7,30 ou mais alto, logo a acidose urêmica é geralmente suave ou moderada.

- Acidose tubular renal (ATR)É uma síndrome de acidificação renal anormal causando

acidose hiperclorêmica em que a função renal (TGF) é relativamente preservada. As três principais categorias são o tipo 1 ou ATR distal; tipo 2 o ATR proximal; e tipo 4 em que o prejuízo na acidificação renal é acompanhada simultaneamente por excreção renal de K+.

- Hiato aniônico urinárioA medida da excreção urinária de ácidos é determinada pela

quantificação da excreção diária de NH4+ e acidez titulável. No entanto a medida desses parâmetros urinários é complicada pela necessidade de evitar mudanças significantes posteriores à coleta do material (crescimento bacteriano, principalmente em temperatura ambiente, bem como perdas gasosas para atmosfera). Logo o

conceito de hiato aniônico foi concebido como uma forma indireta de aferir esses parâmetros.Hiato aniônico urinário (HAU) = ([Na+]urina + [K+]urina ) – [Cl-]urina

Em um paciente com acidose metabólica e mecanismos normais de acidificação renal, o aumento da excreção de NH4+ resultará em uma grande concentração urinária de NH4Cl. Logo, a medida dos cátions urinários irá fornecer uma concentração menor que a dos ânions, obtendo-se um HAU negativo ( como em um paciente com acidose metabólica devido a diarréia). Quando um paciente desenvolver acidose metabólica devido a prejuízo na acidificação renal, a diferença entre os cátions e ânions tenderá para positividade por causa da baixa excreção de NH4+. O melhor exemplo dessa última condição é a acidose tubular renal tipo 1.

- Utilização do HAU para investigação do paciente com acidose metabólica

A melhor utilização é no diagnóstico diferencial de pacientes com acidose metabólica hiperclorêmica. Pacientes normo ou hipocalêmicos com alteração ácido-básica e HAU negativo possuem mecanismos normais de acidificação renal distal. Desta maneira o diagnóstico diferencial deve incluir diarréia, ATR proximal, etc. Um HAU positivo em pacientes normo ou hipocalêmicos é consistente com ATR distal ou tipo 1. Um HAU positivo em paciente com hipercalemia e acidose metabólica hiperclorêmica é consistente com um defeito renal na excreção de ambos H+ e K+.Se o pH urinário está abaixo de 5,5, é mais provável que o paciente possua um hipoaldosteronismo primário ou secundário, resistência à aldosterona ou insuficiência adrenal generalizada. Se o pH urinário é maior do que 5,5 o diagnóstico pode ser qualquer um entre as várias formas de ATR hipercalêmica distal (uropatia obstrutiva, doença renal tubulointersticial crônica, etc.). Um HAU negativo em um paciente com acidose metabólica hipeclorêmica e hipercalemia é compatível com a administração de HCl ou seu equivalente metabólico (arginina – ou lisina-HCl, NH4Cl, etc.). A presença de grandes concentrações de ânions não medidos na urina (HCO3

-, cetonas, carbenicilina e outros ânions orgânicos) pode resultar em um HAU positivo, mesmo quando a excreção de NH4+ é alta, porque eles são excretados sob a forma de sais de Na+ ou K+.

Exemplo 1:

Paciente hospitalizado com baixa [K+] plasmática. Trata-se de um homem, 65 anos, com bom estado geral prévio, com cirurgia abdominal há 5 dias e com sucção nasogástrica por 3 dias. Durante esse período, o principal fluido recebido por via intravenosa foi uma

solução de 5% de dextrose em água, apesar de também ter recebido solução salina. Os valores laboratoriais eram os seguintes:

Creatinina – 1,4 mg/dlNitrogênio uréico sanguíneo – 20mg/dlNa+ - 140 meq/litroK+ - 2,8 meq/litroHCO3

- – 38 meq/litroCl- - 96 meq/litro

Os valores permaneceram constantes durante os últimos dois dias. O paciente não recebeu qualquer medicação. O diagnóstico mais provável do distúrbio ácido-básico é alcalose metabólica devido a perdas substanciais de HCl do estômago. Essa conclusão é baseada em uma história de um indivíduo previamente hígido, que, após cirurgia abdominal, foi mantido com uma sonda nasogástrica por vários dias, recebendo pouca quantidade de Cl-.

Uma concentração urinária de Cl- ( menor que 10 meq/litro), em associação com essa história teria auxiliado na confirmação do diagnóstico.

A reposição de cloro é imprescindível para correção desse tipo de alcalose metabólica cloro sensitiva já que esse distúrbio permanecerá a menos que o déficit de Cl- seja corrigido.

A explicação mais adequada para diminuição na [K+] é a depleção do potássio corporal secundária a perdas de K+. Apesar de alcalemia (de origem respiratória ou metabólica) ser acompanhada de hipocalemia, sua magnitude é apenas leve quando comparada a que ocorreu com o paciente em questão.Na ausência de uma depleção significativa de potássio, é necessário alcançar um pH sanguíneo de ~7,70 para causar um potássio sérico de 2,8 meq/litro. Esse valor é obtido com a conhecida relação inversa entre pH e [K+] plasmática. A perda de K+

da secreção gástrica não foi primariamente responsável pela depleção no paciente já que a [K+] no suco gástrico é de apenas ~10meq/litro e outros mecanismos são exigidos para explicar as várias centenas de meq de K+ de déficit. A principal fonte de depleção de potássio no paciente foi o desenvolvimento de uma perda urinária substancial associada a bicarbonatúria.

A correção do K+ tem efeito sobre o curso da acidose metabólica uma vez que a manutenção do quadro carencial contribui para acidose metabólica. Isso ocorre porque há uma recuperação renal aumentada de HCO3

- bem como uma estimulação de produção e excreção renal de NH4+.

A administração de KCl irá ajudar a correção de ambos os déficits de K+ e Cl-. No entanto deve ser lembrado que como o Cl - é um íon predominantemente extracelular, ele tenderá a limitar a migração intracelular de K+. Os estoques intracelulares de K+ são mais bem repostos com HPO4=, uma vez que este é um ânion principalmente intracelular.

- Mecanismos responsáveis pelas fases de geração e manutenção em uma alcalose metabólica sustentadaNa maioria das vezes alcalose metabólica desaparece em horas ou em poucos dias após sua instalação. Por exemplo: vários acessos de vômitos resultam em alcalose metabólica de curta duração se as perdas gástrica forem paradas e uma dieta normal for retomada (dieta repõe o déficit de Cl- e o excesso de HCO3

- pode ser excretado pelo rim). A não correção das manifestações de alcalose metabólica sustentada exigem investigação dos mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento e não correção do quadro. Mais freqüentemente os mecanismos geradores não estão diretamente relacionados aos mecanismos responsáveis pela fase de manutenção.O aumento primário de [HCO3

-] pode resultar de excessiva perda de ácido ou ganho excessivo de HCO3

-.Um aumento na [HCO3-] pode

também ocorrer em função de uma redução no líquido extracelular (alcalose de concentração), mas nesse caso os estoque de HCO3

-

permanecem inalterados. Essa última é suave e de longa duração. A perda excessiva de ácido pode ser renal (elevado fornecimento de sais de Na+ ao néfron distal, excesso persistente de mineralocorticóide, e deficiência de K-), ou extra-renal ( vômitos, sucção gástrica, fistula, perda de ácidos para o meio intracelular com deficiência de potássio e alcalose induzida por glicose no jejum e ainda perda de ácidos nas fezes – alcalose congênita com diarréia). O ganho excessivo de HCO3

- pode ocorre: 1) introdução ou parenteral de HCO3

- ou sais álcalis (síndrome do leite básico ou outras condições com função renal normal ou diminuída); 2) conversão de ácidos metabólicos acumulados (lactatos ou cetonas metabolizados para produzir HCO3

-) ; 3) estado pós hipercapnia.Em indivíduos normais mesmo um aumento modesto do [HCO3

-] para um nível de 27 a 28 meq/litro leva a uma excreção urinária de HCO3

-. Logo, a presença de uma [HCO3

-] plasmática muito maior é indicativo de um manejo anormal de todo estoque corporal de HCO3

-. Isto pode ocorrer em 3 situações: 1) aumento na absorção no néfron proximal – aumento na secreção de H+ devido a hipercapnia, deficiência de K+, excesso de HPO4=, hipoparatireoidismo com níveis reduzidos de AMP cíclico, diminuição da passagem de HCO3

- dos capilares peritubulares para o lúmen tubular por causa de volume sanguíneo efetivo reduzido; 2) aumento na reabsorção de HCO3

- no néfron distal – excesso persistente de mineralocorticóide ou deficiência de potássio; 3) massa de néfrons diminuída. Vale ressaltar que a insuficiência

renal impõe riscos de acidose metabólica (diminuição na excreção renal de ácidos) ou alcalose metabólica (inabilidade em excretar HCO3

-).

- Contrapartida da acidose de diluição É a já citada alcalose de concentração. Ocorre tipicamente em pacientes com anasarcas maciças devido à insuficiência cardíaca e para quem são feitas grandes doses de diuréticos. Esses pacientes podem perder 10 kg ou mais em poucos dias devido à diurese de NaCl. Logo haverá redução de fluidos orgânicos com estoques de HCO3 -preservados. Vômitos persistentes e drenagem nasogástrica não são formas de alcalose de concentração, já que ocorre um aumento nos estoque corporais de HCO3

- devido a perda de HCl. Na alcalose de concentração a redução do líquido extracelular cria a alcalose metabólica ao passo que na alcalose gástrica a redução do líquido extracelular mantém a alcalose metabólica pelo aumento da reabsorção renal de HCO3

-.

Exemplo;Homem, 65 anos, história de fumo de cigarros (60 maços/ano), dez anos de bronquite crônica e severa DPOC documentada com testes de função pulmonar foi admitido no hospital por causa de estado mental alterado e cianose progressiva. Durante exame físico o paciente estava embotado, possui papiledema e asterix presentes. Os valores laboratoriais obtidos eram os seguintes:

pH – 7,29PCO2 – 82 mmHg[HCO3

-] – 39 meq/litroPO2 – 39 mmHgHematócrito – 62%

Os dados ácidos básicos possuem consistência interna. A história, o exame físico e gasometria arterial são todos indicativos de acidose respiratória. Além disso, as informações prévias são consistentes com um distúrbio ácido-básico crônico. A relação entre hipercapnia e hiperbicarbonatemia diferem em uma hipercapnia aguda e crônica.Se o nível de HCO3

- do paciente resulta de uma mudança aguda na PCO2

de 40 para 82 mmHg, a concentração esperada deve ser de ~28 meq/litro (24 +4 meq/litro da resposta aguda). Por outro lado se a [HCO3] resultar de uma mudança crônica na PCO2 da mesma magnitude, a concentração esperada é de ~37 meq/litro ( 24+13 meq/litro para uma resposta crônica). Esses valores são obtidos com base em uma curva apropriada.

O paciente foi posteriormente intubado e ventilação mecânica foi iniciada.Novos valores foram obtidos 30 min depois:

pH - 7,48 PCO2 – 50 mmHgHCO3 – 36 meq/litroPO2 – 160 mmHg (FiO2~0,40)

Os novos dados não indicam alcalose metabólica pós hipercapnia. O paciente simplesmente um elevação na [HCO3

-] devido á acidose respiratória, que agora está desaparecendo. Uma vez que é necessário um período de dias para construir uma resposta secundária a hipercapnia, será necessário um dia ou mais para eliminá-la. Essa combinação especial de [HCO3

-] elevada associada a diminuição na PCO2 produz alcalemia. A resposta secundária, desde que se ofereça suporte de eletrólitos adequado, desaparecerá em 2 a 3 dias.

Três dias depois o paciente estava respirando espontaneamente e novos valores foram obtidos:

pH - 7,42 PCO2 – 55 mmHgHCO3

- – 35 meq/litroPO2 – 65 mmHg

Uma vez que o paciente apresenta hipercapnia e um pH na faixa normal alta, o diagnóstico de hipercapnia primária não é adequado. Como não é apropriado o diagnóstico de alcalose metabólica como alteração simples por causa da história clínica e da hipercapnia excessiva para o nível de hiperbicarbonatemia. A PCO2 esperada como uma resposta respiratória à alcalose metabólica com [HCO3

-] igual a 35 meq/litro é de aproximadamente 48 mmHg (de acordo com a curva apropriada). Logo o paciente possui um distúrbio misto que inclui acidose respiratória mais uma alcalose metabólica pós hipercapnia. O rim já deveria ter corrigido a resposta secundária após três dias. A ausência de correção após o estímulo para retenção de base indica a existência de um segundo distúrbio primário.

O paciente era capaz e desejava comer, logo, uma dieta generosa de NaCl foi oferecida. Após dois dias novos dados foram colhidos:

pH – 7,36PCO2 – 50 mmHgHCO3

- – 27 meq/litro

Uma revisão do histórico médico do paciente revelou que esses últimos dados eram comparáveis com seus valores basais quando ele teve alta de sua última hospitalização.

A alcalose metabólica pós hipercapnia foi corrigida pela administração de sais de Cl-. O desaparecimento da alcalose metabólica retira seu efeito inibitório sobre a ventilação alveolar e reflete a melhora na hipercapnia. Os valores de pH mudaram de valores normais altos para os níveis normais baixos.

- Papel do Cl- na fase de recuperação da acidose respiratóriaSe a administração de Cl- permanecer adequada a

hiperbicarbonatemia secundária irá desaparecer em 3 dias. A condição ácido básica presente durante esse período, embora comumente referida como alcalose metabólica pós hipercapnia, não é estritamente uma variedade da alcalose metabólica. Se não houver correção da hiperbicarbonatemia em um período de 3 dias ou mais o diagnóstico de alcalose metabólica pós hipercapnia pode ser feito já que tempo suficiente já passou para correção do ajuste metabólico secundário. A falta de Cl- geralmente é a responsável por alcalose metabólica em pacientes com hipercapnia crônica. O não reconhecimento da alcalose metabólica superimposta pode ter conseqüências clínicas sérias como a depressão da ventilação alveolar. Se os dados plasmáticos são inconclusivos, a medida da [Cl-] urinária pode ajudar a excluir a presença das formas mais comuns de alcalose metabólica. Na ausência de administração recente de diuréticos, o achado de Cl- abundante na urina indica que alcalose sensitiva ao Cl- não está presente.

- Mecanismos responsáveis pela hipercapnia primária na acidose respiratória

Diminuição da eliminação de CO2, aumento na produção de CO2

(VCO2), ou ambos podem gerá-la. Na maioria das condições clínicas o desenvolvimento da hipercapnia é multifatorial e uma abordagem adequada requer o reconhecimento de cada fator responsável pela retenção de CO2. Quatro fatores são os mais importantes na maioria dos pacientes: aumento no VCO2, anormalidades nos pulmões, distúrbios nos mecanismos respiratórios e alterações no controle da ventilação pulmonar.

- Causas de aumento na produção de CO2

Aumento na produção de CO2 é raramente uma causa solitária na retenção de CO2 porque aumento na VCO2 estimula ventilação, aumentando a excreção de CO2. Ainda assim, pacientes com redução marcante na reserva pulmonar e aqueles recebendo ventilação mecânica constante podem desenvolver acidose respiratória como resultado de aumento na VCO2. Condições clínicas relevantes caracterizadas por uma VCO2 aumentada incluem: atividade física, aumento do trabalho dos músculos respiratórios, convulsões, tremores, febre e hipertireoidismo. O efeito da hipertermia pode ser muito substancial, considerando que há um aumento de 13% na VCO2

para cada 1o C aumentado acima do valor normal. A administração de grandes doses de carboidrato oral ou parenteralmente representa uma causa potencialmente significante de aumento de VCO2 em paciente com insuficiência respiratória com hipercapnia ou quando esses pacientes estão sendo desmamados da suporte ventilatório, logo o uso de proporções maiores de lipídios na dieta pode ser mais apropriado como suplementação calórica sem impor o encargo da VCO2 da ingesta de carboidratos. Causas adicionais incluem infusão de soluções contendo HCO3

-, alguns tipos de hemodiálise e insuflação do peritônio com CO2 durante alguns procedimentos.

- Associação entre hipercapnia e hipoxemia na insuficiência respiratóriaPAO2 = 150 – 1,25 x PaCO2

Forma simplificada de equação de gás alveolar que determina ao nível do mar e quando respirando ar ambiente a tensão de oxigênio do ar alveolar em mmHg. A análise da equação informa que a maior ameaça a vida pela retenção de CO2 em pacientes respirando ar ambiente é a hipoxemia obrigatoriamente associada. Na ausência de oxigenação suplementar, pacientes sofrendo parada respiratória desenvolvem hipoxemia severa em poucos minutos. Porém, a equação também nos informa que pacientes respirando ar ambiente não podem atingir níveis de PaCO2 muito maiores que 80 mmHg, já que os valores de hipoxemia que se desenvolveriam seriam incompatíveis com a vida. Dessa maneira hipercapnia extrema ocorre somente durante terapia com oxigênio como resultado da administração descontrolada.

- Associação de hipoxemia e hipercapnia na insuficiência respiratóriaEssa associação não ocorre em todas as formas, diferindo nas

duas condições clínicas principais de insuficiência respiratória. Na “insuficiência da bomba respiratória” um padrão de “hipoventilação alveolar pura” ocorre em que o gradiente alvéolo-arterial permanece normal e o aumento na PaCO2 é acompanhado por um decréscimo equivalente na PaO2. Nesse tipo não há doença parenquimatosa e a troca de gás alveolar é normal. Por outro lado há “insuficiência respiratória hipoxêmica” acompanhada de anormalidades no parênquima pulmonar em que a redução na PaO2 é substancialmente maior do que o incremento simultâneo na PaCO2, aumentando o gradiente alvéolo-arterial. Se a reserva ventilatória é ainda presente a doença pulmonar freqüentemente resulta em hipoxemia substancial acompanhado de valores normais ou baixos de PaCO2

- Efeitos da curva de dissociação do CO2 e do O2

A alteração nos gases sanguíneos que acompanham as várias doenças pulmonares é, de maneira significativa, reflexo das curvas de dissociação. A forma linear da curva de dissociação de CO2 permite

sob faixa fisiológica excreção de CO2 maior que o normal (devido a ventilação aumentada induzida por hipoxemia) em áreas pulmonares com troca gasosa relativamente normal. Esse fato compensa a retenção simultânea de CO2 que ocorre em áreas pulmonares consolidadas ou hipoventiladas. Por outro lado a forma na curva de dissociação da oxihemoglobina explica o fato de que hiperventilação em áreas pulmonares nas quais a hemoglobina já está saturada ao máximo com O2, não compensará o shunt da direita para esquerda de sangue com hipoxemia perfundindo capilares em áreas hipoventiladas. Como conseqüência temos hipoxemia arterial em associação a hipocapnia, eucapnia ou hipercapnia, na insuficiência respiratória hipoxêmica.

- Alterações na composição dos eletrólitos plasmáticos na hipercapnia aguda e crônicaCl- – não é substancialmente alterado na hipercapnia aguda. Hipocloremia é consistentemente achada na hipercapnia crônica devido a perda urinária durante o processo adaptativo e a mudança do Cl- para dentro das hemácias.Na – aumenta de 1 a 3 meq/L na hipercapnia aguda ou crônica.Lactato, piruvato e ânion totais não-medidos – decrescem no quadro agudo mas não são alterados significativamente na hipercapnia crônica.K+ – aumento leve de ~ 0,1 meq/L para cada, 0,1 unidade de queda no pH, devido a sua saída das células na hipercapnia aguda. Mudanças apreciáveis não são observadas no quadro crônico.HPO4= - semelhante ao K+.

- Mecanismos fisiológicos que levam a hipocapnia primáriaHipocapnia primária pode resultar de uma ventilação alveolar

aumentada secundária a sinais provenientes do pulmão dos quimioreceptores periféricos (corpos aórtico e carotídeos), quimioreceptores do tronco cerebral ou influencias de outros centros cerebrais. A resposta ao CO2 dos receptores do tronco cerebral pode ser aumentada por doenças sistêmicas (sepse, doença hepática), agentes farmacológicos, ansiedade, voluntariamente ou por outras causas. Hipoxemia também é um estimulo muito importante à ventilação pulmonar, porém requer valores de PaO2 inferiores a 60 mmHg. Redução na atividade física (sedação, paralisia de músculos esqueléticos) ou na taxa metabólica basal (hipotermia) podem resultar em alcalose respiratória devido a uma diminuição da VCO2

em presença de excreção de CO2 constante efetuada por ventilação mecânica. Em casos de falência circulatória severa, hipocapnia arterial pode coexistir com a venosa, e também hipercapnia tecidual. Nessas circunstâncias ocorre um aumento nos estoques corporais de CO2 e acidose respiratória ao invés de alcalose respiratória presente (alcalose pseudo-respiratória).

- Respostas renais e extra-renais secundárias a alcalose respiratóriaHipocapnia resulta em um queda imediata na concentração de H+ em função da redução na concentração de H2CO3. A adaptação a hipocapnia aguda é caracterizada por uma diminuição imediata na concentração plasmática de HCO3

- que resulta de mecanismos não-renais e feito principalmente por titulação alcalina dos tampões corporais não-HCO3

-. Essa adaptação é completada dentro de 5 a 10 minutos e presumindo nenhuma mudança futura na PaCO2, nenhuma mudança adicional é detectável por um período de várias horas. Uma diminuição maior na concentração plasmática de HCO3

- ocorre na hipocapnia crônica, refletindo a adaptação renal a esse quadro. Envolve supressão dos mecanismos de acidificação da urina nos túbulos proximal e distal, ocorrendo durante os primeiros dias a exposição a hipocapnia, completando-se dentro de 2 a 3 dias.

- Resposta secundária fisiológica a alcalose respiratóriaNa alcalose respiratória a [HCO3

-] cai aproximadamente 0,2 meq/litro para cada mmHg diminuído na hipocapnia aguda. Conseqüentemente a [H+] diminui aproximadamente 0,75neq/litro por cada mmHg diminuído. A concentração de HCO3

- diminui geralmente 0,4 meq/litro para cada mmHg diminuído na hipocapnia crônica, conseqüentemente a [H+] diminui 0,5 neq/litro para cada mmHg.

- Alterações na composição dos eletrólitos plasmáticos na alcalose respiratória

Mudanças significativas e características são observadas na alcalose respiratória aguda e crônica. Uma diminuição, imediata mas pequena, na [HCO3

-] ocorre na hipocapnia aguda, em associação a aumentos pequenos nas concentrações de Cl-, lactato e outros ânions equilibram a diminuição no HCO3

-. Mudanças em outros eletrólitos incluem diminuição na concentração de Na+ (1 a 3 meq/litro), de K+

(0,2 meq/litro por cada 0,1 unidade de pH) e no fósforo. Uma diminuição maior no HCO3 é observada na hipocapnia crônica, em associação com mudanças em outros eletrólitos. Um aumento no cloro consiste em aproximadamente dois terços da queda da concentração de HCO3

-, sendo o restante contrabalanceado por um aumento em outros ânions não medidos.

- Diagnóstico de alcalose respiratóriaObservação cuidadosa do paciente pode detectar padrões

respiratórios anormais, ainda assim hipocapnia marcante pode estar presente sem evidência clínica de um aumento do esforço respiratório. Logo, gasometria arterial deve ser obtida para diagnosticar hipocapnia primária, uma vez que o exame físico não é confiável para detectar a presença desse distúrbio ácido-básico. A interpretação da gasometria alterada deve ser cuidadosa uma vez

que o padrão eletrolítico da hipobicarbonatemia hiperclorêmica está presente na alcalose respiratória crônica e na acidose metabólica com hiato aniônico normal. A análise nos níveis de potássio podem ajudar a diferenciar esses dois distúrbios; enquanto um potássio normal é observado na alcalose respiratória crônica, hipocalemia ou hipercalemia geralmente acompanha os vários tipos de acidose metabólica hiperclorêmica. Se a alcalemia está presente em um paciente com hipocapnia, um elemento da alcalose respiratória deve estar presente. Hipocapnia primária, entretanto, pode estar associada com acidez plasmática normal ou aumentada como resultado da presença concomitante de outro distúrbio ácido-básico. Um pH normal elevado é comumente observado em paciente com alcalose respiratória leve. Uma vez que a hipocapnia pode refletir uma resposta adaptativa a acidose metabólica, é imperativo que se estabeleça que a diminuição na PaCO2 ou parte dela corresponde à alteração ácido-básica inicial.

- Freqüência e risco da alcalose respiratóriaHipocapnia primária é freqüentemente o principal distúrbio

ácido básico. Em paciente críticos que respiram espontaneamente, sua presença pode constituir um sinal prognóstico grave, especialmente se os níveis de PaCO2 estão inferiores a 20 a 25 mmHg. Além disso, alcalose respiratória é a anormalidade ácido básica mais comum em pacientes hospitalizados em unidades de terapia intensiva, ocorrendo tanto como um distúrbio simples ou como componente de um distúrbio misto. Em contraste com a acidose respiratória que sempre reflete uma condição séria, algumas causas de alcalose respiratória são benignas. Uma vez que o pH não excede 7,5 na maioria dos casos de hipocapnia primaria, manifestações severas estão geralmente ausentes. Alcalemia severa, entretanto, pode ocorrer, especialmente com ventiladores mal ajustados, em algumas condições fisiátricas e com lesões envolvendo o sistema nervoso central. - Causas principais de acidose lática

Hipóxia tecidual, distúrbios metabólicas, drogas/toxinas e defeitos hereditários. A hipóxia tecidual resulta de: 1) aumento da demanda de oxigênio – sepse, convulsões ou exercícios vigorosos; 2)diminuição da perfusão tecidual devido a débito cardíaco diminuído ou falência circulatória severa; e 3) diminuição no transporte de oxigênio no sangue arterial devido à anemia extrema, hipoxemia profunda e ocupação da hemoglobina por monóxido de carbono.

Os distúrbios metabólicos podem ser divididos em: 1)distúrbio da glico-regulação incluindo hipoglicemia e diabetes mellitus; 2)falência de órgãos como fígado e rim ou falência de múltiplos órgãos; e 3) neoplasias, incluindo linfomas, leucemia, sarcomas e carcinomas de pulmão.

As drogas e toxinas que podem causar esse distúrbio são: abuso de etanol, sendo este o a causa mais comum neste grupo; agentes hipoglicêmicos orais do grupo biguanidas (Fenformim e Metformim) eram causas importantes de acidose lática, mas a limitação de seu uso mundialmente explica sua importância diminuída atualmente. Outras drogas que podem causá-la incluem salicilatos, metanol, etilenoglicol, propilenoglicol, nitroprussiato e isoniazida.

Os defeitos hereditários podem ser divididos em duas categorias: 1)defeitos na produção de glicose a partir do lactato como deficiência de fosfoenol-piruvato carboxiquinase, deficiência frutose 1,6 difosfatase e doença de armazenamento de glicose tipo1, entre outras; 2) defeitos na degradação do piruvato derivado do lactato, incluindo deficiência de vitamina B1 e deficiência de enzimas do ciclo do ácido tricarboxílico.

- Tratamento da acidose láticaCorreção da causa básica da acidose lática é fundamental para

o tratamento. A alta mortalidade associada com a acidose lática pode ser reduzida por um adequado suporte das funções vitais. O estado hemodinâmico e perfusão tecidual devem melhorar com a correção do déficit de volume, aumento do débito cardíaco e evitando o uso de drogas vasoconstrictoras (neosinefrina, norepinefrina). Oxigenação tecidual deve ser melhorada pela correção da anemia e/ou fornecendo uma mistura com maior concentração de oxigênio inspirado com ou sem ventilação mecânica. Os estoques de energia devem ser repostos para evitar o estabelecimento de hipoglicemia. Drogas e toxinas responsáveis pela acidose lática devem ser removidas dos tecidos por qualquer que sejam os meios (hemodiálise, ou hemoperfusão, se necessária). Sepse deve ser tratada agressivamente. Outras medidas incluem terapia alcalina assim como o uso de dicloroacetato (DCA), que aumenta a oxidação do piruvato.

- Tratamento da acidose lática com infusão de NaHCO3

A utilização da terapia alcalina é controversa uma vez que o aumento do pH associado a esse tratamento tende a aumentar a hiperlactatemia. A acidose inibe a glicólise, enquanto a alcalose a estimula, aumentando levemente os níveis de lactato. Este controle não é exclusivo do ácido lático, mas também ocorre com outros ácidos orgânicos como cetoácidos. A terapia com HCO3

- não altera o curso natural da alteração metabólica, nem diminui a mortalidade nesta condição, ainda assim, alguns especialistas recomendam terapia com HCO3

- em presença de acidemia extrema, mas cursam com severos efeitos colaterais, que serão descritos posteriormente.

- Tratamento com Carbicarb (0,33 mo/L de carbonato de sódio e 0,33 mol/L de bicarbonato de sódio)

A capacidade alcalinizante do Carbicarb é idêntica a do NaHCO3, mas o último produz menos CO2, desta maneira o risco potencial de uma acidose tecidual pelo acúmulo de H2CO3 é menor. Entretanto, seu uso na prática clínica não é universalmente aceitado.

- Papel do dicloroacetato no tratamento da acidose láticaLimita produção de lactato ao estimular a atividade da piruvato desidrogenase resultando na oxidação do piruvato à acetil-CoA. A dose usual em adultos com acidose lática é de 50 mg/kg peso, diluído em 50 ml de solução salino para infusão intravenosa por um período de 30 minutos. A dose pode ser repetida se os níveis plasmáticos de lactato permanecerem substancialmente elevados.

- Importância da correção do déficit de fluido na cetoacidose diabética (CAD)

Depleção de volume associada à CAD leva à liberação de hormônios contra-regulatórios e contribui substancialmente para morbidade e mortalidade. Conseqüentemente, terapia com fluidos é o fundamento no tratamento da CAD. Teoricamente uma correção lenta do déficit de volume pode prolongar a cetoacidose como resultado de liberação continuada de catecolaminas , ao passo que a correção exacerbada pode aumentar perdas urinárias de precursores de HCO3

-

(sais de cetonas), levando ao prolongamento da acidose metabólica com hiato aniônico normal. Em casos extremos, um regime inapropriadamente restrito em reposição de fluidos pode contribuir substancialmente para prolongar a falência circulatória com suas múltiplas complicações incluindo acidente vascular cerebral. Por outro lado, uma reposição exagerada de fluidos tem sido relacionada à patogênese de edema cerebral e pulmonar.

- Tratamento inicial da CAD com solução salinaSolução salina é a melhor solução para terapia intravenosa

inicial da CAD, exceto em pacientes com colapso circulatório severo nos quais infusões contendo albumina, frações de plasma, ou colóides podem ser indicadas para imediata expansão de volume intravascular. Solução salina normal corrige o fluido extracelular depletado e previne rápida redução na osmolaridade extracelular resultado do progressivo decréscimo nos níveis de glicose devido à terapia com insulina e da crescente glicosúria enquanto a correção do volume extracelular é feita. Tem sido sugerido que o edema cerebral que pode ocorrer na fase de recuperação da CAD e causalmente relacionado ao decréscimo na osmolaridade extracelular e que soluções hipotônicas, como NaCl 0,45%, podem piorar esse processo enquanto solução salina normal pode ter um efeito protetor.

- Utilização de outras soluções no tratamento da CAD

Os objetivos na terapia com fluidos no tratamento de pacientes com CAD incluem reposição dos déficits de água e sais, correção da alteração no estado hemodinâmico e melhora da função renal. Além disso, terapia com fluidos diminui o nível de hormônios contra-regulatórios e aumenta a glicosúria. 0,45%NaCl mais 44meq de NaHCO3/litro é indicado como terapia inicial quando o pH ou o CO2

total estão abaixo de 7,00 e 5mmol/litro respectivamente. A infusão de NaHCO3 não deve ser descontinuada quando o nível de CO2 é maior do que 8 a 10 mmol/litro. A ampola de HCO3 não deve ser dada em bolus ao menos que hipercalemia esteja presente, por causa do risco de hipocalemia letal em pacientes com CAD. Duas horas após o começo do tratamento com soluções salinas normais a taxa de infusão deve ser diminuída para metade ao menos que a instabilidade hemodinâmica persista. A solução deve ser trocada para 0,45% NaCl apenas se há desenvolvimento de hipernatremia e sinais de edema cerebral estão ausentes (agravamento do estado mental, papiledema) estão ausentes.5% de dextrose em água devem ser iniciados quando a glicose abaixa para menos de 250 mg/dl. 0,45% ou 0,9% de NaCl devem ser incluídos se estão presentes déficit significante do fluido extracelular, hiponatremia, e/ou edema cerebral. Débito urinário deve ser monitorado e a taxa de infusão ajustada para manter um débito de pelo menos 30 a 60 ml/hora. Líquidos podem ser oferecidos oralmente (100 a 200 ml/hora se tolerados) após 4 horas do último episódio de vômito ou do fim da drenagem gástrica. A taxa de fluidos intravenosos deve ser reduzida de acordo. Após 8 a 10 horas após a ingesta de líquidos, dieta sólida pode ser permitida.

- Níveis plasmáticos de glicose na CADVariam mais freqüentemente entre 350 e 750 mg/dl, apesar de

níveis mais baixos e mais altos também serem observados.Valores abaixo de 200 mg/dl (“CAD euglicêmica”) podem ser observados, principalmente em alcoólatras ou gestantes diabéticas insulino-dependentes. Valores acima de 1000 mg/dl podem ser vistos, especialmente nos casos de severa contração de volume levando a insuficiência renal com perda da glicosúria ( síndrome hiperglicêmica hiperosmótica pode desenvolver concomitantemente). Não há relação entre a severidade da CAD e a magnitude da hiperglicemia.

- Armadilhas na interpretação de valores de cetonas, creatinina e enzimas indicadoras de lesão tissular em pacientes com CAD

O reagente nitroprussida, utilizado para verificação das cetonas sanguíneas reagem quase exclusivamente com acetoacetato, mas não com beta-hidroxibutirato. Conseqüentemente níveis plasmático do último podem não ser detectados com esse método. A presença de níveis elevados de acetoacetato interferem com métodos colorimétricos usados para quantificar creatinina e enzimas de lesão

tecidual (ALT, AST, ADH e CK), resultando em falsa elevação dessas substâncias.

- Manejo da deficiência de K+ em pacientes com CADO típico paciente com CAD possui um déficit de ~5 a 7 meq/kg

peso corporal no momento da admissão, contudo a [K+] plasmática será normal ou elevada. 1) Cloreto de potássio (KCl) não deve ser adicionado aos 2 litros iniciais de infusão intravenosa no paciente com CAD para prevenir hipocalemia uma vez que : a)débito urinário não é sabido na admissão; b) [K+] plasmática inicial freqüentemente é normal ou elevada.Depois disso hipocalemia tende a desenvolver requerendo administração de sais de K+. O decréscimo na [K+] plasmática durante a terapia de CAD é multifatorial:1) Deslocamento intracelular de K+

mediado por insulina; 2)diluição devido à reposição de volume por fluidos intravenosos; 3)correção da acidose metabólica; e 4) perdas urinárias de K+.2) Cloreto de potássio deve ser adicionado ao terceiro litro de infusão intravenosa subseqüentemente se: a) débito urinário é adequado (pelo menos 30 a 60 ml/hora) ; e b) [K+] é menor que 5 meq/litro;A taxa de suplementação intravenosa de K+ deve ser: 30 a 40 meq/hora se [K+] é menor que 4 meq/litro ou 10 a 20 meq/litro se [K+] é maior que 4 meq/litro.

- Quantidade de K+ adicionado a cada litro de solução na terapia da CAD

20 meq/litro quando a suplementação intravenosa é começada e subseqüentemente se a [K+] é menor que 4 meq/litro e a taxa de infusão intravenosa é um litro por hora ou mais elevada. 40 meq/litro (máximo) se a [K+] é menor que 4 meq/litro e a taxa de infusão intravenosa é menor que 1 litro/hora.

- Monitoração da administração de K+ no paciente com CAD É feita pela obtenção de medidas da [K+] a cada duas ou quatro

horas, durante as primeiras 12 a 24 horas de terapia e pela realização de um ECG a cada 30 a 60 minutos, durantes as primeiras 4 a 6 horas.

- Condições em que K+ pode ser adicionado a terapia inicial com fluidos no paciente com CAD

Exceção às regras anteriores que exige a adição de K+ nos dois litros iniciais de fluidos intravenosos deve ser considerada se: 1) a [K+] plasmática inicial é menor que 4 meq/litro; e 2) diurese adequada é garantida.

- Manejo da baixa [HPO4=] plasmática em pacientes com CAD

Uma vez que a reposição desse eletrólito na CAD é de significância clínica não provada e potencialmente perigosa (pode causar hipocalcemia, hipomagnesemia, ou ambos), K2PO4 não deve ser infundido ao menos que o [HPO4

=] sérico seja menor que 0,5 mg/dl. Nessa condição, 10 mmol de K2PO4 devem ser adicionados.

- Uso de infusões d HCO3- no tratamento padrão da CAD

Tem sido observado que a correção apropriada da acidose metabólica era beneficial no tratamento dos pacientes com CAD. Portanto, HCO3

- tem sido ministrado nas primeiras horas de tratamento. Entretanto, a administração de HCO3

- pode ser desnecessária uma vez que as cetonas retidas, quando finalmente metabolizadas a CO2 e água, devem regenerar HCO3

-. Desta maneira, HCO3

- não deve ser administrado no tratamento padrão.

- Indicações da administração de NaHCO3 no tratamento da CAD As indicações são: 1) acidemia severa com pH sanguíneo

menor que 7,00 ou CO2 total menor que 5mmol/litro, independente do estado hemodinâmico; e 2) acidose metabólica significativa, com pH sanguíneo menor que 7,15 e CO2 total menor que 10 mmol/litro, que é associado a choque irresponsivo a fluidos, ou persistente após várias horas de terapia, ou é acompanhado de deterioração do estado mental.

- Vantagens na administração de HCO3- na acidose metabólica,

particularmente na CAD1)melhora do estado hemodinâmico por reposição de volume e

correção da acidose metabólica severa; 2) melhora na contratilidade miocárdica e aumento nas respostas cardíaca e vascular a catecolaminas (efeito hemodinâmico positivo); 3)melhora da hiperkalemia, se presente, principalmente em pacientes oligúricos ou anúricos; 4) prevenção de queda rápida na osmolaridade do líquido céfalo-raquidiano em pacientes com CAD com níveis de glicose rapidamente decrescentes, e, portanto redução no risco de edema cerebral; 5) melhora do metabolismo celular anormal e função celular (incluindo o sistema nervoso central) que estavam deprimidos por acidose severa; e 6) melhora da intolerância à glicose acidose induzida e resistência à insulina em todas formas de acidose, incluindo CAD.

- Desvantagens da administração de HCO3- na acidose metabólica,

particularmente na CAD1) intensificação da hipocalemia, levando a arritmias cardíacas

(especialmente em pacientes digitalizados) e/ou disfunção dos músculos respiratórios (insuficiência respiratória); 2) desenvolvimento de edema pulmonar e hipoxemia devido à expansão do volume extracelular; 3) redução do fluxo sanguíneo cerebral (efeito pH) e do

fornecimento de oxigênio cerebral; 4) desenvolvimento de hipofosfatemia devido à retirada de fosfato pelas células, e diminuição do fornecimento de oxigênio pelas hemácias (aumento da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio) aos tecidos; 5) desenvolvimento de hipernatremia e aumento da osmolaridade sérica; 6) diminuição do pH do líquido céfalo-raquidiano levando à deterioração da função do sistema nervoso central; 7) indução de alcalose de rebote uma vez que acontece a conversão de ânions orgânicos (lactato, cetonas, etc.) em HCO3

-; 8) agravamento da acidose lática, se presente; 9) desenvolvimento de tetania resultante da hipocalcemia, hipocalemia e alcalemia; e 10) depressão da ventilação;

- Complicações mais freqüentes da CADVárias complicações ameaçadoras à vida podem ocorrer, tais

como o choque (geralmente devido à depleção de volume resultante da diurese osmótica e de perdas extra-renais). Entretanto o choque pode ser fruto de infarto do miocárdio ou sepse. Alterações na homeostase do K+ e de outros eletrólitos também são observadas. Edema pulmonar cardiogênico e não cardiogênico podem ser citados, bem como insuficiência renal aguda resultante de necrose tubular. Dentre as complicações mais devastadoras também podemos citar a coagulação intravascular disseminada e a trombose cerebrovascular. O desenvolvimento de edema cerebral, potencialmente irreversível, é ainda uma importante causa de morbidade e mortalidade.

- Regimes para administração de insulina no manejo da CAD Tanto a infusão intravenosa contínua como a aplicação intramuscular intermitente de insulina regular podem ser utilizadas.

- Eventos precipitantes da CADDoença infecciosa aguda freqüentemente precipita a CAD e tem

de ser tratada agressivamente. Etiologias comuns incluem infecções virais triviais bem como pneumonia, pielonefrite, mucormicose e septicemia. Omissão ou redução da dose de insulina e imprudências alimentares ( principalmente o consumo de bebidas alcoólicas) são causas comuns, especialmente em adolescentes diabéticos. Gravidez, infarto do miocárdio, acidente cerebrovascular, sérios acometimentos intra-abdominais e pancreatite podem precipitar secundariamente cetoacidose em pacientes diabéticos. Estresse emocional também pode iniciar CAD em alguns pacientes. Cetoacidose pode ser a manifestação inicial de diabetes previamente não diagnosticada ou, em algumas vezes, a causa precipitante da CAD pode nunca ser encontrada. Um denominador comum em uma grande variedade de eventos iniciadores é o desenvolvimento de um déficit significativo de insulina associado a um estado de jejum. Depleção de sal e água

acentuam a liberação de hormônios de estresse os quais podem enfim resultar em CAD.

- Sinais e sintomas da CADOs pacientes podem reclamar de poliúria, polidipsia, fraqueza e

perda de peso, todos secundários à diurese osmótica da hiperglicemia. Dor abdominal, anorexia e vômitos são também associados com depleção de volume e acidose metabólica. Estão geralmente taquicárdicos e exibem hipotensão ortostática. Respiração de Kussmaul pode ser notada além da presença do hálito cetônico. Abdome dolorido, algumas vezes espástico e com dor a distensão peritoneal, é comumente visto. O exame físico deve focar a confirmação do diagnóstico de CAD, bem como sua causa precipitante. Os pacientes admitidos com CAD, geralmente apresentam anormalidades neurológicas que variam de cefaléia e letargia a movimentos oculares sem coordenação, estupor e coma. Algumas causas neurológicas precisam ser descartadas como encefalopatias tóxicas e metabólicas, trauma, meningite e acidente cerebrovascular. Alternativamente, os pacientes admitidos com CAD podem apresentar estado mental relativamente normal e tornarem-se inconscientes dentro das primeiras horas de terapia, mesmo quando a hiperglicemia e a cetoacidose estão melhorando. Esses últimos pacientes são geralmente crianças ou adultos jovens, e estudos de autópsia revelam edema cerebral severo.

- Causa do edema cerebral na CAD Tem sido postulado que o edema cerebral é resultado de

rápida acumulação de H2O causada por uma diminuição repentina na osmolaridade do líquido céfalo-raquidiano que pode ocorrer durante o tratamento dessa alteração. A rápida queda na osmolaridade do líquido céfalo-raquidiano pode ser fruto de alterações idênticas no plasma uma vez que os dois compartimentos estão em equilíbrio osmótico. A terapia para CAD pode levar a um decréscimo repentino na osmolaridade plasmática como resultado de uma rápida queda no açúcar plasmático ou de uma reposição líquida muito agressiva, especialmente com soluções salinas hipotônicas. Alterações no pH e tensão de oxigênio do líquido céfalo-raquidiano após terapia com base também podem precipitar edema cerebral, uma vez que a administração de HCO3

- pode diminuir agudamente o pH do líquido céfalo-raquidiano como resultado do rápido equilíbrio com CO2 ( que é mais rápido que o equilíbrio com HCO3

- através da barreira hemoencefálica. A queda paradoxical no pH do líquido céfalo-raquidiano acontece em função de uma produção aumentada de CO2

por decomposição de uma fração do bicarbonato infundido.

- Objetivos no tratamento da CAD

1) reposição de líquido intravascular e manutenção de uma circulação adequada; 2)reversão do metabolismo intermediário alterado da insulina; 3) correção da alteração eletrolítica e do equilíbrio ácido-básico; e 4) tratamento do evento precipitante.

- Passos principais no tratamento da CADDiagnóstico precoce, tratamento agressivo, reconhecimento das

doenças subjacentes e acompanhamento individualizado.

- Avaliação inicial do paciente com CADA avaliação deve ser completa, despendendo-se o tempo

necessário. O diagnóstico deve ser realizado imediatamente e o evento precipitante claramente definido. É de importância crítica excluir hipoglicemia. A avaliação inicial deve incluir determinação do peso corporal e testes para cetonas e glicose urinárias. O exame laboratorial deve focar no níveis séricos de glicose, eletrólitos, composição ácido-básica, osmolaridade, nitrogênio uréico sanguíneo e creatinina. Uma vez que um processo infeccioso deve ser descartado, contagem completa da série branca e diferencial, bem como hemocultura e culturas de outros fluidos corporais devem ser obtidas. Ainda é preciso obter a gasometria arterial e o eletrocardiograma.

- Características clínicas principais da acidose tubular renal (ATR) tipo 1

Em adultos, essa entidade ocorre predominantemente em mulheres e é geralmente um componente de uma doença auto-imune sistêmica (Síndrome de Sjogren, hepatite lupóide, etc). O defeito básico é uma diminuição na acidificação distal, associada com perdas de K+. A descoberta dessa doença geralmente decorre das conseqüências da depleção de K+ que pode resultar em fraqueza muscular esquelética repentina e fatal. A doença não e de raro reconhecimento no período pós-parto. Na maioria dos adultos portadores de ATR tipo 1, o defeito de acidificação e a taxa de filtração glomerular permanecem estáveis por muitos anos apesar da presença em muitos deles de nefrocalcinose, nefrolitíase e pielonefrite recorrentes.

- Características clínicas da ATR tipo 1 em criançasUm dos maiores problemas dessa entidade em crianças é a

falta de crescimento. A correção da acidose por meio de terapia com base supera com sucesso esse problema. Se a terapia é iniciada antes dos 3 anos também pode prevenir o desenvolvimento de nefrocalcinose. Diferentemente dos adultos em que a fração de excreção l de HCO3

- é de 1 a 3%, em crianças com ATR tipo 1 há excreção de grandes quantidades de HCO3

-, levando a uma fração de excreção de 6 a 14%. Essa variedade com grande excreção de HCO3

-

já foi denominada de tipo 3, mas agora é chamada de variedade da criança do tipo 1.

- Características laboratoriais da ATR tipo 1Suas características clássicas incluem a presença de acidose

metabólica com hiato aniônico normal (hiperclorêmica), pH urinário persistentemente maior que 5,5, hipocalemia, e taxa de filtração glomerular normal ou minimamente reduzida. A concentração plasmática de HCO3

- pode estar severamente reduzida (mesmo menor do que 10 meq/litro) em contraste com a tipo 4 que causa uma leve acidose com [HCO3

-] plasmática maior que 15 meq/litro. O tipo 2 ou proximal produz uma acidose metabólica de severidade intermediária entre o tipo 1 e o tipo 4. A fração de excreção de HCO3

- quando [HCO3

-] plasmático é menor que 20 meq/litro é menor que 3% para o tipo 1 em adultos, enquanto que valores maiores que 15 a 20% são vistos em adultos com o tipo 2.

- Manobras diagnósticas que auxiliam no diagnóstico da ATR tipo 1 A avaliação da fração de excreção em resposta a uma dose de

NaHCO3 é um instrumento diagnóstico clássico. Essa manobra também avalia a habilidade do néfron distal de aumentar o PCO2 da urina alcalina acima dos valores sanguíneos, um processo que ocorre de maneira normal em pessoas saudáveis mas é diminuído ou abolido na ATR distal. A acidificação urinária após uma dose oral de NH4Cl também é um instrumento diagnóstico adicional. Duas horas após uma dose oral de 0,1 g/kg de NH4Cl indivíduos normais diminuem o pH urinário para menos de 5,5, aumentam acidez titulável acima de 20 μeq/min e aumenta NH4

+ acima de 30 μeq/min. Na ATR tipo 1 esses três valores estão alterados.

- Principais causas da ATR distalDoenças auto-imunes, distúrbios

hipercalcêmicos/hipercalciúricos, toxinas e drogas, hipergamaglobulinemias, doenças genéticas. As principais causas de ATR distal acompanhada de hipercalemia (ATR tipo 4) incluem pacientes com doença renal diabética, hipoaldosteronismo, uropatia obstrutiva, nefropatia falciforme e rejeição de transplante renal.

- Características clínicas de ATR proximal ou tipo 2É uma entidade clínica incomum. O defeito básico é um prejuízo

na reabsorção de HCO3- filtrado, levando a uma [HCO3

-] plasmática basal de 13 a 20 meq/litro. Uma vez que a [HCO3

-] plasmática estabiliza logo abaixo da capacidade reabsortiva de HCO3 do rim, a composição urinária no que diz respeito ao nível de acidez titulável e NH4

+ em pacientes portadores da ATR tipo 2 não tratados é normal (capacidade de acidificação distal intacta). Quando base é administrada a esses pacientes em uma tentativa de corrigir a

acidose hiperclorêmica, bicarbonatúria maciça se desenvolve impedindo a correção da acidose. Uma característica marcante observada em muitos pacientes com ATR tipo 2 é uma redução na reabsorção tubular renal de um número de substâncias, levando à sua excreção na urina: HPO4

=, glicose e aminoácidos.

- Causas da ATR tipo 2Mieloma múltiplo e/ou amiloidose, síndrome nefrótica,

deficiência de vitamina D dietética ou induzida por mau absorção, drogas/toxinas (metais pesados, acetazolamina e tetraciclinas proscritas) e alterações hereditárias( no metabolismo dos carboidratos, cistinose e doença de Wilson).

- ATR tipo 4: forma mais observada e associada com doenças Ocorre em estados de doença caracterizados por deficiência de

aldosterona ou resistência à aldosterona e resultam em um prejuízo na excreção de K+ e H+. Talvez a forma mais comum é observada em diabéticos idosos com hipoaldosteronismo hiporeninemico.

- Terapia da ATR tipo 4Uma vez que a hipercalemia é a maior ameaça à vida nesses

pacientes, o foco principal deve ser direcionado para corrigir essa alteração eletrolítica. Por isso a restrição de K+, diuréticos (furosemida e tiazídicos) e resinas ligadoras de K+ são valiosas. A ingesta de NaCl deve ser estimulada uma vez que a o aporte de sais de Na+ nos túbulos coletores é um determinante essencial na excreção renal de K+. A administração de fluorcortisona ajuda na correção da hipercalemia e acidose (aumenta acidificação distal). A expansão de volume pode induzir hipertensão e aumentar sua severidade. Terapia com bases é útil para correção da hipercalemia e acidose.

Exemplo:Homem, 45 anos, recebeu visita médica por causa de uma

gastroenterite viral com vômitos e diarréia. Houve um achado incidental de hipertensão. Duas semanas depois, após ter estado assintomático sem qualquer medicação e após comer normalmente por 10 dias, os dados laboratoriais foram os seguintes:

creatinina plasmática – 0,9 mg/dlnitrogênio uréico sanguíneo 15 mg/dlNa+ - 145 meq/litroK+ - 2,9 meq/litroCl- - 100 meq/litroHCO3

- – 34 meq/litropH arterial – 7,47

Na ausência de PCO2 arterial, não é possível checar para a consistência interna dos dados. O paciente possui uma história consistente com perda de ambos HCl (vômitos) e HCO3

- (diarréia). Os valores eram consistentes com alcalose metabólica. Dados adicionais são necessários para um diagnóstico presuntivo.Não parece que as anormalidades eletrolíticas e ácido-básicas foram causadas por uma gastroenterite viral, não parecendo que a alcalose metabólica foi causada por perdas gastrointestinais. Após o término dos sintomas e uma dieta com ingesta normal de eletrólitos por mais de uma semana era esperado uma correção do distúrbio.

Após avaliação inicial, foi administrado 10 gramas de NaCl diariamente, por vários dias, além de sua dieta normal. Nesse regime, seu [K+] plasmático caiu para 2,1 meq/litro na ausência de vômitos e diarréias adicionais. Sua [HCO3

-] plasmática permaneceu significativamente elevada. As doses de NaCl foram interrompidas.

A resposta às doses de NaCl foram anormais já que elas deveriam inibir o sistema renina-angiotensina, impedindo as perdas de K+. Por outro lado, na presença de hiperaldosteronismo que não decresce, doses de NaCl podem induzir a uma maior caliurese.

A composição ácido-básica e eletrolítica plasmática observada nesse paciente é consistente com efeito mineralocorticóide anormal e persistente na ausência de um estímulo normal, tal como depleção de volume ou hipercalemia. Uma simples classificação das causas possíveis leva em consideração as mudanças associadas nos níveis plasmáticos de renina e aldosterona. Se ambos níveis estão normais, o problema primário está nos rins, já que uma hipersecreção adrenal de mineralocorticóides deveria inibir níveis elevados de renina. Possibilidades etiológicas de doença renal incluem isquemia renal (estenose da artéria renal , hipertensão acelerada, doença vascular intra –renal) e hiperplasia e/ou tumores do aparelho justaglomerular. Se a renina está baixa e a aldosterona alta, as possibilidades etiológicas incluem hiperplasia e/ou tumor adrenal. Finalmente, se ambos estão baixos possibilidades diagnósticas incluem deficiências congênitas enzimáticas da adrenal ( que produzem mineralocorticóides não aldosterona) e condições nas quais há um aumento no efeito tubular da aldosterona, na presença de níveis normais ou baixos de mineralocorticóides (síndrome de Liddle).

- Abordagem clínica para estabelecer as causas de alcalose metabólica

A história clínica irá oferecer informações se o “ganho de HCO3-”

pode ser responsável pela presença do quadro: administração oral ou parenteral de HCO3

- ou sais básicos, conversão de ânions orgânicos acumulados como lactato e cetonas, alcalose glicose-induzida em

jejum e estado pós hipercapnia. O exame físico irá estabelecer se a alcalose metabólica é relacionada com expansão ou redução do líquido extracelular. Em cada uma dessas duas categorias, os dados laboratoriais irão permitir a determinação da causa específica.

- Abordagem fisiopatológica da causa da alcalose metabólica em um paciente com expansão do volume extracelular sem “ganho de HCO3

-”Esse grupo de pacientes é caracterizado pela presença de

hipertensão e excesso de mineralocorticóide. Os dados laboratoriais irão separar os pacientes em 3 grupos, de acordo com os níveis plasmáticos de renina e aldosterona:

1) renina e aldosterona elevadasEsses pacientes possuem um processo renal primário que

aumenta os níveis de renina e, secundariamente, estimula a secreção de aldosterona pela glândula adrenal. O processo renal pode ser hipersecreção de renina em função de um tumor, hiperplasia ou isquemia renal.

2) renina baixa e aldosterona elevada Esses pacientes possuem um processo primário da adrenal que aumenta os níveis plasmáticos de aldosterona e suprime os níveis plasmáticos de renina. Essa categoria inclui aldosteronismo primário (tumor da glândula adrenal), pseudo aldosteronismo primário (hiperplasia bilateral das glândulas adrenais), hiperaldosteronismo suprimível por dexametasona e carcinoma de adrenal.

3) renina e aldosterona baixasEssa categoria pode ser explicada tanto pela administração

exógena de drogas como pela existência de vias anormais na síntese de corticoesteróides: administração crônica de esteróides, abuso de alcaçuz, deglutição de substâncias extraídas da mastigação do fumo, síndrome de Liddle e um número de doenças adrenais primárias (deficiência de 11-hidroxilase, deficiência de 17-hidroxilase e carcinoma de adrenal).

- Abordagem fisiopatológica da causa da alcalose metabólica em um paciente com redução do volume extracelular sem “ganho de HCO3

-”Esse grupo de pacientes pode possuir tanto um pressão arterial

normal/baixa, como podem possuir hipertensão. Os valores laboratoriais indicam níveis elevados tanto de renina como de aldosterona.

1)pressão arterial normal a baixaEsse grupo inclui pacientes com perda persistente de secreção

gástrica ou pacientes sob o uso de diuréticos ou quem possuem

perda excessiva de NaCl devido a sudorese em associação com uma baixa ingesta, ou aqueles que possuem síndrome de Bartter.

2) HipertensãoEsse grupo inclui pacientes que possuem uma hipertensão

acelerada ou resistente, que estão sendo tratados com diuréticos.

- Alcalose metabólica sensitiva ao Cl- (responsiva ao NaCl) ou resistente ao Cl-( não corrigida pelo aumento na ingesta de NaCl)

1) Alcalose responsiva ou sensitiva ao Cl-

A depleção clorídrica é um fator crítico na patogênese da alcalose metabólica nesse grupo de pacientes. Logo, a excreção urinária de Cl- está marcadamente diminuída, levando a concentrações urinárias menores que 10 meq/litro. Esta categoria inclui alterações gastrointestinais (vômitos, drenagem gástrica, adenoma viloso do cólon e diarréia rica em Cl-), fibrose cística, terapia diurética, perdas excessivas de NaCl através da pele e recuperação de hipercapnia crônica.

2) Alcalose resistente ao Cl-

Uma vez que nesse grupo de pacientes a depleção de Cl- não está envolvida na patogênese da alcalose metabólica, a excreção urinária está dentro dos valores normais ([Cl] urinária maior que 20 meq/litro). Esta categoria inclui profunda depleção de K+ e várias desordens com uma atividade mineralocorticóide excessiva (hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing, ingesta de alcaçuz, síndrome de Bartter,etc).

- Medidas terapêuticas adicionais no tratamento da alcalose metabólica

Uma delas é a administração de acetazolamina. Esse agente inibe a reabsorção de HCO3

- no néfron proximal, induzindo bicarbonatúria associada a perdas de K+ e Na+. O efeito farmacológico desse medicamento diminui substancialmente, uma vez que a [HCO3

-] plasmática elevada reduz em direção à faixa normal. Se depleção de K+ está presente, os níveis séricos devem ser monitorados e a reposição desse íon deve ser iniciada. Administração concomitante de NH4Cl pode também ajudar na correção da alcalose metabólica. Ocasionalmente, uma solução de HCl é administrada por um cateter central em pacientes com alcalose metabólica profunda, não responsivos as medidas mais convencionais. A administração de HCl é de valor particular em pacientes com insuficiência renal que são incapazes de excretar a carga excessiva de álcalis retida em seus fluidos. Uma terapia alternativa nos pacientes com insuficiência renal e alcalose metabólica severa é o uso de hemodiálise com um baixo

dialisado [HCO3-] ou hemofiltração em associação com infusão de

solução salina.

ExemploHomem, 60 anos, com história de fumo de cigarros (100 pacotes por ano) e bronquite crônica nos últimos 15 anos, conhecido anteriormente por ser portador de uma forma severa de DPOC. Tem sido acompanhado em regime ambulatorial, tendo desenvolvido uma hipercapnia crônica. Seus níveis basais de PCO2 tem sido de ~60mmHg e passa por um período de estabilidade até um ano antes da internação. Naquele momento ele desenvolveu um síndrome semelhante a um quadro gripal, dispnéia progressiva com respiração superficial, produção de escarro (no momento de coloração amarelo-esverdeada) e febre subjetiva. O paciente foi trazido para o hospital em uma ambulância, com estado mental alterado alternando períodos de confusão e sonolência profunda. Ao exame físico o paciente possuía espasmos mioclônicos, asterix bilateral, Babinsky positivo. O exame de fundo de olho revelou papiledema. Exame cardiovascular revelou que ele estava diaforético, com pressão arterial de 170/95 mmHg, pele morna, pulso palpável. Havia cianose central e periférica moderadamente severa. Bulhas hipofonéticas, melhor auscultadas no foco tricúspide, onde uma B3 também era auscultada. Também possuía distensão venosa jugular e edema com cacifo positivo 2+. Dados laboratoriais incluíam:

Hematócrito – 58%Nitrogênio uréico sanguíneo – 32 mg/dlCreatinina – 1,4 mg/dlpH – 7,22PCO2 – 80 mmHgPO2 – 75 mmHgNa+ - 141 meq/litroK+ - 4,3 meq/litroHCO3

- - 32 meq/litroHiato aniônico – 10 meq/litro

A história desse paciente indica DPOC severa devido à bronquite crônica que é responsável pelo diagnóstico anterior de hipercapnia primária. A história e o exame físico são consistentes com agravamento do seu estado ventilatório bem como com os sintomas de insuficiência respiratória (hipercapnia, hipoxemia). Os dados laboratoriais indicaram acidemia substancial e hipercapnia, um aumento moderado na [HCO3

-]. Os eletrólitos restantes estão normais. Esse padrão é compatível com acidose respiratória aguda superimposta à acidose respiratória crônica.

Quatro mecanismos fazem parte na patogênese da hipercapnia na maioria dos pacientes inclusive neste em questão: 1) aumento da produção de CO2; 2) anormalidades pulmonares; 3) distúrbios nos mecanismos respiratórios; e 4) alterações no controle da ventilação pulmonar.Devido a uma obstrução no fluxo de ar, esse paciente tinha um aumento na produção de CO2, causada por um trabalho aumentado dos músculos respiratórios. Além disso ele apresentava espasmos mioclônicos bem como febre ( aumento de 13% na produção de CO2

para cada 1º C aumentado). O principal problema desse paciente , entretanto, era a anormalidade pulmonar que levou à redução efetiva na ventilação alveolar efetiva, mesmo na presença de ventilação normal ou aumentada por minuto.Distúrbios no mecanismo respiratório também são importantes nesse paciente na retenção de CO2. O nível ventilatório por minuto obrigatoriamente elevado, o aumento na resistência ao fluxo de ar, e a alteração na configuração torácica resultaram em fatiga da musculatura respiratória. Hiperinsuflação pulmonar resultou no achatamento diafragmático de modo que um gradiente de pressão maior (entre o alvéolo e a boca) pudesse ser gerado para atingir uma mudança no volume pulmonar e fluxo aéreo. Também havia alteração no controle da ventilação pulmonar , uma vez que o esforço respiratório foi diminuído com a correção da hipoxemia. A evidência de que a hipoxemia desse paciente foi parcialmente corrigida está na análise da equação do gás alveolar simplificada.

PAO2 = 150 – 1,25 PaCO2

Se esse paciente estava respirando ar ambiente, sua tensão alveolar de O2 esperada era de :

PAO2 = 150 – (1,25 x 80) = 150 – 100 = 50 mmHg.

Assumindo que um gradiente alvéolo-arterial de oxigênio de pelo menos 10 mmHg, seu PO2 máximo deveria ter sido 40 mmHg ao invés de 75 mmHg. Logo,o paciente deve ter recebido suplementação de O2 quando a gasometria arterial foi aferida.

Várias manifestações clínicas desse paciente resultaram de função alterada do sistema nervoso central (SNC) e são conhecidas por encefalopatia hipercapníca. Seus desenvolvimentos são uma função da magnitude da hipercapnia, a rapidez de sua evolução, a severidade da acidemia e o grau de hipoxemia associada. Esse complexo sintomático pode evoluir para narcose por CO2 e coma. Logo consideração precoce deve ser dada à intubação e à ventilação mecânica.

As conseqüências hemodinâmicas da acidose respiratória incluem: depressão direta da contratilidade miocárdica, vasodilatação sistêmica por ação direta no músculo liso vascular, vasoconstrição nas circulações pulmonar e renal e estímulo simpático resultando em níveis elevados de catecolaminas plasmáticas. Entretanto acidemia mascara a responsividade dos receptores às catecolaminas. Arritmias cardíacas são freqüentemente vistas nesses pacientes, particularmente as supraventriculares com freqüência cardíaca entre 120 e 160 bpm. Elas geralmente não são associadas a comprometimento hemodinâmico e respondem mal a agentes antiarrítmicos, incluindo digital. O ritmo cardíaco alterado não é devido, primariamente, a PCO2 elevada, mas à hipoxemia associada, descarga simpática, medicação concomitante (broncodilatadores), anormalidades eletrolíticas e doença cardíaca subjacente. A completa e rápida correção da hipercapnia pode originar arritmias cardíacas e convulsões.Esse paciente tinha cor pulmonale que resulta da hipertensão pulmonar devido à DPOC, hipercapnia e hipoxemia. Na admissão ele apresentou sinais de insuficiência cardíaca direita, incluindo distensão venosa jugular, hepatomegalia e edema com cacifo positivo. A retenção de sal e água resultam do efeito da insuficiência cardíaca sobre o rim, bem como outras influências como estimulação do sistema nervoso simpático e do eixo renina-angiotensina-aldosterona, níveis elevados de ADH e cortisol e aumento da resistência renovascular.

- Magnitude esperada da resposta secundária a hipercapnia agudaAdaptação à hipercapnia aguda inicia um incremento imediato

na [HCO3-] plasmática produzido pela titulação de tampões corporais

não HCO3-. Esses tampões geram HCO3 pela combinação com H+

derivados da dissociação do H2CO3:

CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ HCO3- + H+

H+ + BUF-↔ HBUF

Onde BUF- refere-se ao componente base e HBUF ao componente ácido do tampão não HCO3

-. Na média, [HCO3-] plasmático aumenta

~0,1 meq para cada 1 mmHg aumentado na PCO2. Como resultado, [H+] plasmático aumenta ~0,75neq/litro para cada mmHg de aumento na PCO2. Essa adaptação é completada dentro de 5 a 10 minutos do aumento da PaCO2.

- Magnitude da resposta secundária na resposta secundária à hipercapnia crônica.

O aumento adaptativo na [HCO3-] plasmático observado na fase

aguda da hipercapnia é marcadamente amplificado durante a hipercapnia crônica, como conseqüência da geração de HCO3

- pelo rim. Esse mecanismo adaptativo é expresso como um aumento transitório na excreção urinária ácida ( na forma de NH4

+, principalmente) que gera novos HCO3

- para os fluidos corporais e como um aumento persistente na taxa de reabsorção renal de HCO3

-

que assegura a manutenção da[HCO3-] plasmática aumentada. Tanto

os mecanismos de acidificação proximal como o distal estão envolvidos na resposta da hipercapnia crônica que requer de 3 a 5 dias para se completar. Em média, [HCO3

-] plasmático aumenta~0,3 meq/litro para cada 1 mmHg de aumento crônico na PCO2. Como resultado, [H+] plasmático aumenta ~0,3 neq/litro para cada 1 mmHg de aumento na PCO2.

- Causas de acidose respiratória conseqüente a anormalidades pulmonares

A redução na ventilação alveolar efetiva (VA) resulta em acidose respiratória na presença de ventilação total por minuto (VE) normal ou mesmo aumentada. O defeito responsável por esta condição é um aumento da de espaço morto, resultando de alvéolos que permaneceram ventilados mas não perfundidos (Q, fluxo sanguíneo) e de alvéolos com ventilação excessiva em relação a sua perfusão; am ambas circunstâncias, há um aumento do VA/Q (razão entre ventilação alveolar efetiva e fluxo sanguíneo). DPOC avançada é a condição mais típica na qual este defeito fisiopatológico manifesta a retenção de CO2 observada. A manutenção da eucapnia em pacientes com doença menos avançada resulta de um aumento da ventilação por minuto, que compensa a insuficiência da excreção de CO2

imposta por um desequilíbrio de VA/Q. A resistência das vias aéreas deve aumentar (devido ao espasmo brônquico, edema de parede brônquica ou retenção de secreção) ou se a ventilação por minuto requerida para manter a eucapnia é muito alta, a PaCO2 aumentaria por causa da fadiga dos músculos respiratórios; nestas circunstâncias, a ventilação total pode ser normal, ainda que inadequada para excretar CO2 na presença de um desequilíbrio VA/Q.

- Descrição da impossibilidade de troca gasosa alveolar que acompanha um distúrbio de circulação pulmonar

Pacientes com embolia pulmonar aguda, que tinham reserva ventilatória limitada devido a doença pulmonar, anormalidades na mecânica da respiração, alterações no controle da ventilação ou aqueles sob ventilação mecânica constante, podem desenvolver retenção de CO2 devido a um aumento agudo da razão VA/Q que resulta da obstrução na circulação pulmonar. Um mecanismo que tende a preservar a normalidade da razão VA/Q na embolia pulmonar é a constricção das vias aéreas devido a baixa PCO2 em áreas

pulmonares não perfundidas, esta mudança reduz o aumento obrigatório na ventilação de espaço morto (VD) que acompanha esta catástrofe circulatória. A expansão do VD em pacientes com doença pulmonar avançada, tromboembolismo pulmonar e choque resulta em razões VD/VE e VD/VT (espaço morto/volume corrente) que podem ser o dobro do valor normal de 0,3; tais razões estão freqüentemente associados a retenção de CO2. Um mecanismo alternativo levando a um aumento de VD é uma diminuição do volume corrente acompanhada de um aumento da freqüência respiratória, combinação que ocorre quando há o desenvolvimento de um padrão respiratório superficial e rápido. A ventilação por minuto total pode estar normal ou aumentada, mas a ventilação alveolar está reduzida. Exemplos incluem doenças neuromusculares, distúrbios da parede torácica, DPOC, fibrose pulmonar e edema. A curva de dissociação linear de CO2 facilita a manutenção da eucapnia pois o sangue que deixa áreas com razão VA/Q baixa (PCO2 relativamente alta) será contrabalanceada pela mistura com sangue proveniente de regiões com VA/Q altos (PCO2 relativamente baixa).

- Causas de acidose respiratória que resultam de distúrbios na mecânica da respiração

Ventilação inadequada levando a uma retenção de CO2 pode ocorrer quando a respiração falha em movimentar o ar pelo conduto respiratório, na presença de um trato respiratório normal e na ausência de doença pulmonar. Distúrbios primários dos músculos respiratórios e dos neurônios motores correspondentes são exemplos clássicos deste mecanismo fisiopatológico. Há, entretanto, um grupo de pacientes ainda maior e heterogêneo nos quais a fadiga dos músculos respiratórios podem participar da desenvolvimento de acidose respiratória. Tal fadiga é observada na desnutrição, alguns distúrbios eletrolíticos, altos níveis de ventilação obrigatória, diminuição da complacência do sistema respiratório, aumento a resistência ao fluxo de ar e alterações na configuração torácica.

Alterações estruturais e funcionais nos músculos respiratórios, bem como a depleção dos estoques de energia são observados na desnutrição. Depleção de K+ e de HPO4

2- são as anormalidades eletrolíticas que implicam em falência respiratória. Hipercapnia devido a falência dos músculos respiratórios ocorre quando a demanda ventilatória consome grande fração da reserva respiratória. Doenças da parede torácica, pleura e doenças que diminuem a complacência do sistema respiratório (cifoescoliose, obesidade) também são causas de falência diafragmática. Quando a pressão das vias aéreas requeridas para manter hipocapnia excedem 50 a 70 % dos níveis máximos, desenvolvem-se fadiga dos músculos respiratórios e hipercapnia.

- Efeitos da hiperinsuflação pulmonar na mecânica respiratória

A hiperinsuflação devido a obstrução, tanto aguda quanto crônica, diminui a eficácia dos músculos respiratórios e contribui para sua fadiga. O rebaixamento do diafragma devido a retenção de ar leva a sua retificação, nessas circunstâncias uma maior variação de pressão deve ser gerada para alcançar variações similares no volume pulmonar e no fluxo de ar, aumentando o risco de fadiga muscular. Em casos de hiperinsuflação severa o diafragma está tão retificado no final da expiração que sua contração causa desinsuflação ao invés de insuflação, este fenômeno resulta no movimento de retração da reborda costal durante a inspiração, sendo conhecido como sinal de Hoover.

- Padrão respiratório observado na fadiga dos músculos respiratóriosA musculatura intercostal e o diafragma revezam-se na sua

contribuição pela a ventilação total. Este padrão alternado permite que cada grupo muscular descanse , desta maneira diminuindo a fadiga. Quando apenas a musculatura intercostal funciona o padrão respiratório é similar àquele observado na paralisia bilateral do diafragma, havendo movimentação paradoxal da parede abdominal durante a inspiração. Este fenômeno é comum nos casos de DPOC severa.

- Outras causas de disfunção mecânicaA retenção de CO2 por si só, diminuição da saturação de

oxigênio, anemia, e débito cardíaco baixo. Desta maneira a correção de quanto mais distúrbios possíveis pode melhorar a função muscular.

- Causas de acidose respiratória que resultam de alterações no controle da ventilação

Distúrbios primários do SNC constituem formas clássicas de hipercapnia por anormalidade do controle respiratório. A resposta ventilatória a hipóxia e hipercapnia é muito variável entre a população e fatores genéticos parecem estar envolvidos. O aumento do trabalho da respiração devido a um aumento da resistência das vias aéreas e uma diminuição da complacência do tórax e pulmões, altera o controle respiratório, o que demonstra haver uma interação complexa entre a carga mecânica e o controle da musculatura pelo tronco cerebral. Episódios de apnéia que ocorrem em pacientes em estados asmáticos estão relacionadas a esta interação.

- Classificação prática das causas de acidose respiratóriaAcidose respiratória aguda e crônica, que devem ser divididas

naquelas com vias aéreas e pulmões normais e naquelas com tais componentes anormais. A consideração da normalidade ou não das vias aéreas e pulmões tem implicações práticas na assistência ventilatória, se necessária. Enquanto que os ventiladores ciclados a

pressão são geralmente adequados para o tratamento de pacientes com hipercapnia com vias aéreas normais (overdose de sedativos), os ventiladores ciclados a volume são obrigatórios para a conduta efetiva na maioria dos pacientes com vias aéreas anormais (DPOC, síndrome do estresse respiratório do adulto).

- Causas de acidose respiratória aguda em pacientes com vias aéreas e pulmões normais

1) depressão do SNC – anestesia geral, overdose de sedativos, traumatismo craniano, acidente cerebrovascular, apnéia do sono, edema cerebral, tumor cerebral e encefalite.

2) incapacidade neuromuscular – lesão medular alta, síndrome de Guillain-Barré, status epilético, botulismo, tétano, crises de miastemia grave, miopatia hipocalêmica, paralisia periódica familiar, drogas ou agentes tóxicos (curare, succinilcolina, aminoglicosídeos e organofosforados).

3) restrição ventilatória – fratura de costelas com tórax instável, pneumotórax, hemotórax e diminuição da função diafragmática (diálise peritonial, ascite)

4) eventos iatrogênicos – deslocamento do tubo de ventilação durante anestesia ou ventilação mecânica, parada respiratória ou hipoventilação causada por broncoscopia, aumento da produção de CO2 com ventilação mecânica constante (dieta rica em carboidratos).

- Causas de acidose respiratória aguda em pacientes com vias aéreas e pulmões anormais

1) obstrução de vias aéreas superiores – obstrução hipofaríngea induzida por como, aspiração de corpos estranhos ou vômitos, laringoespasmo, angioedema, apnéia do sono obstrutiva, intubação laríngea inadequada e obstrução laríngea pós-intubação.

2) obstrução de vias aéreas inferiores – broncoespasmo generalizado, episódio severo de asma espasmódica, estado asmático e bronquiolite

3) ocupação dos alvéolos pulmonares – pneumonia severa bilateral ou broncopneumonia, síndrome do estresse respiratório do adulto ou infantil e edema pulmonar severo

4) defeito na perfusão pulmonar – parada cardíaca, falência circulatória severa, tromboembolismo pulmonar maciço, embolia gasosa ou gordurosa

- Causas de acidose respiratória crônica em pacientes com vias aéreas e pulmões normais

1) depressão do SNC – overdose de sedativos, vício metadona ou heroína, hipoventilação alveolar primária (curso de Ondine), síndrome de hipoventilação obesidade (síndrome de Pickwickan), tumor cerebral e poliomielite bulbar.

2) incapacidade neuromuscular – poliomielite, esclerose múltipla, distrofia muscular, esclerose lateral amiotrófica, paralisia diafragmática, mixedema e doença miopática (polimiosite)

3) restrição ventilatória – cifoescoliose, artrite espinhal, obesidade, fibrotórax e hidrotórax

- Causas de acidose respiratória crônica em pacientes com vias aéreas e pulmões anormais

1) obstrução de vias aéreas superiores – hipertrofia tonsilar e peritonsilar, paralisia de cordas vocais, tumor de cordas vocais ou de laringe, estenose pós-intubação prolongada, timoma e aneurisma de aorta

2) obstrução de vias aéreas inferiores – DPOC (bronquite, bronquiolite, bronquiectasia e empiema)

3) distúrbios nos alvéolos pulmonares – pneumonite severa crônica, doença infiltrativa difusa (proteinose alveolar) e fibrose intersticial

- Distúrbios ácido-básicos clinicamente relevantes associados a acidose respiratória aguda e crônica

Associação de acidose metabólica com acidose respiratória, assim como distúrbios mistos que incluem alcalose metabólica com acidose respiratória estão entre os distúrbios mais relevantes. Além disso, hipercapnia crônica é comumente complicada com acidose respiratória aguda.

- Características do distúrbio ácido-básico misto envolvendo acidose respiratória e alcalose metabólica

Ocorre em pacientes com parada cardiorespiratória, DPOC complicada com falência circulatória ou sepse, edema pulmonar severo, falência renal e pulmonar combinadas, diarréia ou acidose tubular renal complicada por paralisia dos músculos respiratórios e intoxicação por agentes tóxicos ou drogas. Os efeitos aditivos na acidez do plasma pela hipercapnia primária e pelo déficit de HCO3

pode produzir acidemia profunda e requer terapia imediata. O tratamento deve se basear em ambos os componentes; ventilação mecânica e terapia alcalina devem ser usados, se necessário.

- Características do distúrbio misto envolvendo acidose respiratória e alcalose metabólica

O desenvolvimento de gastrite, úlcera péptica e sangramento gastrointestinal é freqüente em pacientes com DPOC devido ao uso de xantinas e corticoesteróides e possivelmente devido a doença básica; desta maneira, alcalose metabólica resultante de antiácidos absorvíveis e/ou vômitos. Os efeitos renais da administração crônica de corticoesteróides pode também causar depleção de K e alcalose metabólica. Se houver cor pulmonale, diuréticos devem ser prescritos

para controlar retenção de fluidos e tais agentes podem causar alcalose metabólica. Uma vez que a depleção de K é comum em pacientes com acidose respiratória crônica (devido a diminuição da ingesta de K, tratamento com corticoesteróides e diuréticos), este eletrólito é um contribuinte significante para a alcalose metabólica. A correção rápida da retenção de CO2 em pacientes com hipercapnia duradoura e hiperbicarbonatemia secundária pode resultar em alcalemia. A observação da gasometria por si só pode levar a um diagnóstico errôneo de alcalose metabólica primária.

- Relação entre ingesta de Cl e adaptação a hipercapnia crônica assim como a recuperação

Durante a adaptação a hipercapnia, o aumento de HCO3 é associado a um aumento da clorurese e balanço de Cl negativo. O nível de dieta eletrolítica não tem relevância significativa com relação a adaptação a hipercapnia crônica. A recuperação da mesma, entretanto, é influenciada pela dieta de Cl. Em presença de uma dieta de Cl adequada, a resposta metabólica secundária na recuperação da hipercapnia crônica é eliminada. A dieta adequada repõe o Cl diminuído e permite o rim excretar HCO3. Se o paciente em recuperação da hipercapnia não é adequadamente tratado com dieta, a alcalose metabólica pós-hipercápnica ocorrerá e a retenção de CO2

devido ao distúrbio metabólico adiciona-se a anormalidade pulmonar básica.

- Medidas terapêuticas para a conduta na alcalose metabólica associada a acidose respiratória

Além da administração de Cl, sob circunstâncias especiais outras medidas terapêuticas podem ser necessárias para a correção rápida da alcalose. A administração de acetazolamida, que inibe a reabsorção renal de HCO3, resulta em perda substancial de HCO3. Seu efeito farmacológico diminui significativamente uma vez que o HCO3

retorna ao normal; se houver depleção de K, sua concentração sérica deve ser monitorizada e reposta se necessário. A administração de agentes acidificantes como NH4Cl e HCl podem ser necessárias. Uma terapia alternativa nesta condição associada a insuficiência renal consiste na hemodiálise de baixa concentração de HCO3 no dialisado ou hemofiltração com solução salina. O tratamento da alcalose metabólica pode resultar em diminuição dos níveis de PaCO2.

- Características do distúrbio misto no qual a hipercapnia crônica é complicada por hipercapnia aguda

Pacientes com DPOC severa que desenvolveram infecção pulmonar intercorrente ou insuficiência cardíaca, e aqueles medicados com sedativos ou administração excessivas de oxigênio. Estes pacientes estavam totalmente adaptados a um certo nível de PaCO2, passíveis ao risco de sofrerem um aumento brusco da mesma

devido a deterioração da ventilação alveolar efetiva. A composição ácido-básica será intermediária entre acidose respiratória água e crônica. Condições similares podem ocorrer em : 1) pacientes com hipercapnia estável nos quais a resposta secundária não ocorreu ainda; 2) pacientes com hipercapnia crônica associada a acidose metabólica leve; e 3) pacientes com alcalose metabólica associada a acidose respiratória aguda.

- Terapia alcalina na acidose respiratória agudaUma que vez que o efeito adverso predominante da hipercapnia

está relacionada a alteração no pH, este deve ser restabelecido, antes dos níveis de PaCO2. A presença de um componente de acidose metabólica é a indicação primária para terapia alcalina em paciente com acidose respiratória aguda. A administração de NaHCO3 nos casos de acidose respiratória simples é de efeito questionável e envolve risco considerável. As principais preocupações são uma depressão da ventilação mediada pelo pH, aumento da produção de CO2 devido a decomposição de HCO3 resulta em agravamento da hipercapnia, e expansão de volume causa incapacidade adicional na troca gasosa. Ainda sim, a terapia alcalina tem um papel especial nos casos de broncoespasmo severo, pelo aumento da resposta da musculatura brônquica a agonistas β-adrenérgicos. Tal conduta pode evitar que as vias aéreas estejam expostas ao barotrauma resultante da tentativa de melhorar os gases arteriais por ventilação mecânica. Terapia alcalina deve ser adotada se a acidemia é parcial ou totalmente de origem respiratória. Em pacientes com respiração espontânea, entretanto, terapia alcalina pode deprimir o centro respiratório e piorar o estado ventilatório.

- Mulher, 63 anos, com episódios múltiplos de infecção do trato urinário nos últimos 20 anos, necessitando de hospitalização em três ocasiões. Uma semana antes da admissão na emergência teve febre de 39,9o C, calafrios e protração. Permaneceu com febre alta intermitente e foi levada pela família a emergência, estando muito fraca e obnubilada, sendo admitida imediatamente. O exame físico demonstrou febre (40,3o C), pressão arterial baixa limítrofe de 92/56 mmHg e freqüência cardíaca de 120/min; ausência de sinais de insuficiência circulatória periférica. Exames laboratoriais revelaram leucócitos de 14.000/mm3 com 87% de polimorfonucleares. Exame de urina revelou aglomerados de leucócitos , assim como cilindros; muitos bastões Gram-negativos foram achados. Outros exames revelaram:pH – 7,55PCO2 – 19 mmHgHCO3 – 16 meq/LPO2 – 105 mmHgNa – 140 meq/L

K – 3,8 meq/LCl – 110 meq/LHiato aniônico- 14 meq/L

Os dados ácido-básicos são internamente consistentes. Pela história presume-se uma síndrome febril resultante de uma infecção do trato urinário e possível urosepse. O distúrbio ácido-básico mais comum nesta condição é a hipocapnia primária (alcalose respiratória). A composição do sangue arterial revela alcalemia significativa e hipocapnia. A redução no HCO3 pode ser explicada pela resposta metabólica secundária (a PCO2 está 21 mmHg abaixo do normal, este valor multiplicado por 0,4 meq/L/mmHg do PCO2 diminuído, fornece a resposta metabólica esperada, sendo no caso uma diminuição de 8,4 meq/L de HCO3). Uma vez que o HCO3 era de 16 mmHg e o esperado era de 8, permite-se a reposição de um HCO3 normal. O hiato aniônico está no nível normal limítrofe-alto pelo aumento do lactato, bem como de outros ácidos orgânicos em resposta a alcalemia. Os resultados da cultura sanguínea também revelaram bastões Gram-negativos, sendo a bacteremia pelos mesmos uma importante cause de alcalose respiratória.

- Causas de alcalose respiratóriaAumento da ventilação alveolar, diminuição da produção de CO2

ou uma combinação de ambos mecanismos. Um balanço de CO2

negativo com a hipocapnia esperada também resulta da eliminação extrapulmonar de CO2 por diálise ou circulação extracorpórea ou de ventiladores mecânicos mal-ajustados.

- Classificação das causas de acidose respiratória1) Hipoxemia ou hipóxia tecidual2) Estimulação de receptores torácicos3) Estimulação do SNC4) Drogas e hormônios

- Causas especificas de alcalose respiratória que resultam de hipoxemia ou hipóxia tecidual

Estimulação da ventilação pela ativação de quimioreceptores arteriais é observado nos casos de PO2 inspirado diminuído, doenças broncopulmonares com VA/Q anormal, doenças cardíacas cianóticas e diminuição na capacidade da hemoglobina de liberar oxigênio. Nestas condições a hipóxia tecidual ocorre mesmo na presença de perfusão adequada. Hipoperfusão tecidual também estimula ventilação alveolar devido a privação de oxigênio; desta maneira pode produzir alcalose pseudo-respiratória, caracterizada por hipocapnia e alcalemia associada a hipercapnia e acidemia venosa e tecidual.

- Causas especificas de alcalose respiratória que resultam de estimulação de receptores torácicos

Qualquer estado de hipóxia leva ao estímulo local de receptores por irritantes (receptores nociceptivos), expansão ou colapso pulmonar (receptores de distensão) e congestão capilar pulmonar (juxtacapilar ou receptores J).

- Causas especificas de alcalose respiratória que resultam de estimulação do SNC

A síndrome de ansiedade-hiperventilação é benigna e comumente observada. Em contraste, várias doenças neurológicas devido a processos vascular, infeccioso, traumático ou neoplásico podem produzir formar mais graves de hipocapnia primária aumentando o estímulo para a ventilação pulmonar ou interrompendo as vias inibitórias. Hiperventilação central é um padrão ventilatório distinto que acompanha uma injúria neurológica no mesencéfalo e áreas pontinas superiores, e caracteriza-se por um aumento da freqüência e profundidade da respiração. Sua patogênese reflete uma alteração das vias inibitórias que controlam a ventilação pulmonar. Uma vez que estas lesões neurológicas são geralmente letais a presença deste padrão respiratório é de prognóstico grave. Outros padrões são igualmente graves, incluindo lesões nas regiões pontinas baixas e na medula, que produzem respiração apneustica e irregular.

- Padrão respiratória de Cheyne-StokesPadrão no qual há hiperventilação alternado com apnéia e é

identificada em pacientes com lesão bifrontal ou cerebral maciça, obesidade associada com doença cerebral difusa e insuficiência cardíaca. Sua patogênese reflete isolamento do centro respiratório no tronco cerebral de influências exercidas por áreas cerebrais superiores. Nesta condição os efeitos do CO2 dominam o ciclo ventilatório no qual a aceleração da ventilação causa hipocapnia que leva, por sua vez,a um período de apnéia e hipercapnia, que repete-se de forma cíclica.

- Causas especificas de alcalose respiratória que resultam dos efeitos de drogas e hormônios

Aspirina e outros salicilatos em doses que excedem algumas gramas por dia podem produzir hiperventilação significativa por ação direta nos quimioreceptores do SNC. Nos casos de intoxicação por salicilatos, acidose metabólica devido ao acúmulo de ácidos orgânicos pode complicar a hipocapnia primária. Algumas substancias estimulam a ventilação pulmonar e são utilizadas no tratamento de retenção de CO2 (niquetamida, etamivan, doxapram, progesterona), mas com resultados modestos. A niquetamida estimula diretamente o centro respiratório e aumenta sua sensibilidade ao CO2. Outros agentes como dinitrofenol, nicotina, xantinas e catecolaminas também estimulam a ventilação pulmonar.

- Outras causas de alcalose respiratóriaInsuficiência hepática é uma causa comum e importante de

hipocapnia primária. A gravidade correlaciona-se com níveis sanguíneo de NH3 e tem prognóstico ruim. Infecções sistêmicas de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas também são causas. A estimulação direta dos quimioreceptores centrais por toxinas de bactérias Gram-negativas explicam, em certa parte, a hiperventilação observada na sepse. Desta maneira, hiperventilação sem causa aparente requer pesquisa de sepse.

- Importância da associação entre acidose metabólica e alcalose respiratória como distúrbio ácido-básico misto

Tal associação é comum em unidades de terapia intensiva. Pacientes com septicemia, particularmente por organismos Gram-negativos, podem sofrer alcalose respiratória mais acidose metabólica, sendo a ultima secundária a acidose lática e/ou insuficiência renal. Insuficiência hepática e renal combinada representa outro quadro clínico. Pacientes com intoxicação por salicilatos comumente desenvolvem distúrbio misto, refletindo os efeitos dos salicilatos em ambos metabolismo celular (desacoplamento da fosforilação oxidativa) e ventilação (estímulo de quimioreceptores centrais). Pacientes em hemodiálise com banho de acetato em sistemas eficientes, desenvolvem hipocapnia devido a perda rápida de CO2 para o dialisado assim como acidose metabólica causada pela perda rápida de HCO3, que pode ocorrer em taxa mais rápida do que a reposição pela conversão do acetato circulante.

- Importância da associação entre alcalose metabólica e alcalose respiratória como distúrbio ácido-básico misto

A associação de dois distúrbios alcalêmicos primários induz elevação extrema no pH sanguíneo. A excitabilidade aumentada de ambos SNC e miocárdio, na alcalemia extrema, é responsável pelo prognóstico grave desta condição. Pacientes com insuficiência hepática comumente desenvolvem alcalose metabólica devido a vômitos e diuréticos, que pode ser sobreposta de alcalose respiratória crônica, característica de doenças hepáticas. Gravidez, insuficiência cardíaca e doenças pulmonares pode manifestar distúrbio ácido-básico misto, se houver desenvolvimento de alcalose metabólica. Correção eficaz da alcalose respiratória em pacientes com ventilação mecânica pode ser alcançada pela reprogramação do aparelho ou aumentando o espaço morto do sistema.

- Tratamento da alcalose respiratóriaA causa básica deve ser corrigida sempre que possível. Devido

ao fato que a alcalose respiratória, especialmente a forma crônica, acarreta pouco risco a saúde e produz poucos ou nenhum sintoma, medidas para tratar o distúrbio não são necessárias. A síndrome de

ansiedade-hiperventilação representa uma exceção. Fornecer sedação ou respiração em um sacola de papel ou qualquer sistema fechado é muito útil. Na presença de alcalemia severa e persistente devido a hipocapnia primária, medidas terapêuticas incluindo sedação, paralisia de músculos esqueléticos ou ventilação mecânica devem ser considerados. Alternativamente, a correção da alcalemia pode ser obtida por manobras que visam reduzir a concentração de HCO3, quando o tratamento direto da hipocapnia não for bem sucedido ou sob risco. Nesta caso incomum, o uso de inibidores da anidrase carbônica, como acetazolamida, pode ser efetivo.