dissertação de mestrado€¦ · eles me acompanharam no momento mais desgastante e feliz da minha...

Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy”

UNIGRANRIO

Claudio Ramírez Pascual

ALTERAÇÕES DA VIA AÉREA OROFARÍNGEA APÓS ROTAÇÃO ANTI-HORÁRIA DO COMPLEXO MAXILO-MANDIBULAR E SUAS REPERCUSSÕES

NA QUALIDADE DO SONO DOS PACIENTES SUBMETIDOS A CIRURGIA ORTOGNÁTICA

Duque de Caxias

2009

Claudio Ramírez Pascual

ALTERAÇÕES DA VIA AÉREA OROFARÍNGEA APÓS ROTAÇÃO ANTI-HORÁRIA DO COMPLEXO MAXILO-MANDIBULAR E SUAS REPERCUSSÕES

NA QUALIDADE DO SONO DOS PACIENTES SUBMETIDOS A CIRURGIA ORTOGNÁTICA

Dissertação apresentada à Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy”, como parte dos requisitos parciais para obtenção do grau de mestre em Odontologia. Linha de Pesquisa: Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Orientador: Prof. Roberto Prado.

Duque de Caxias

2009

AGRADECIMENTOS

A Deus, por tudo.

À minha família, por todo apoio, carinho e amor que me são dados todos os dias da

minha vida.

Ao amigo e prof. Roberto Prado, por todos os ensinamentos, conselhos e

oportunidades ao longo dos anos. Serei eternamente grato ao senhor por tudo o que

faz por mim.

Ao prof. Paulo José Medeiros, por ter me concedido a oportunidade de fazer parte

da grande família de residentes do Hospital Universitário Pedro Ernesto e autorizado

a utilização dos arquivos do HUPE em minha pesquisa.

Ao querido prof. Henrique Martins, por todos os bons momentos que estivemos

juntos ao longo dos últimos anos. Obrigado por todos os ensinamentos e conselhos.

Aos profs. Eduardo Tinoco e Monica Calasans por terem aceitado compor a banca

avaliadora de minha dissertação. Sinto-me honrado por tamanha consideração.

Aos meus amigos de residência, Leandro Garcia, Kelston Ulbrich, Julio Leite, Bianca

Bravim, Carolina Ávila, Fábio Ritto, Frederico Rocha, Lucas Esteves, Thiago

Schneider, Bruno Dias, Alexandre Salvaterra, Alexandre Canonice, Ana Luísa

Almeida, Eduardo Parente, Guilherme Strujak, Izabella Zava e Priscila Abreu. Juntos

eles me acompanharam no momento mais desgastante e feliz da minha vida.

Ao amigo Felipe de Assis, pela ajuda com a análise cefalométrica de minha

pesquisa.

Aos vários outros amigos que estiveram por perto em todos os momentos felizes e

não tão felizes da minha vida.

Aos colegas de trabalho do Hospital Geral de Bonsucesso, Leonardo Metropolo,

Sérgio Miranda, Eduardo, Marta Salim, Julio Leite, Bianca Bravim e Vitor Monteiro

por todo o carinho em que fui recebido.

Aos meus amigos do HGB, Carol, Rafael, Hilton, Thiago, Bernardo, Mariana,

Carolina, Glauquer, Cristina, João e Patrícia. Espero que as próximas sextas-feiras

sejam cada vez mais divertidas e proveitosas.

Muito obrigado!

RESUMO

Pacientes portadores de deformidade dento-facial padrão II associada a plano oclusal acentuado, normalmente apresentam retrognatia mandibular, altura facial anterior aumentada, altura facial posterior diminuída e diminuição do espaço aéreo orofaríngeo. Problemas respiratórios decorrentes da diminuição do espaço aéreo superior, como a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono, são tratados com avanço maxilo-mandibular no intuito de aumentar as dimensões da via aérea. Entretanto, a literatura é controversa no que diz respeito às consequências geradas pela cirurgia ortognática no espaço da via aérea orofaríngea e seu impacto na qualidade do sono dos pacientes. Os objetivos do presente estudo foram avaliar as alterações radiográficas do espaço da via aérea orofaríngea, bem como suas repercussões na qualidade do sono de pacientes submetidos cirurgia ortognática de rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular associada a avanço mandibular. Esse estudo retrospectivo consistiu de oito pacientes submetidos a esse procedimento no período de fevereiro de 2008 a abril de 2009. Para se avaliar as alterações radiográficas da via aérea, 24 radiografias cefalométricas de perfil pré-operatórias, pós-operatórias recentes e pós-operatórias tardias foram digitalizadas e traçadas com o objetivo de mensurar o espaço da via aérea em três alturas diferentes, bem como a posição do osso hióide e o plano oclusal. Para se avaliar o impacto da cirurgia sobre a qualidade do sono dos pacientes, 02 questionários pré e pós-operatórios (Escala de Sonolência de Epworth e Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh) foram realizados com os pacientes. Os dados foram submetidos a análise estatística para avaliar a significância dos resultados. Foi observado que a cirurgia de rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular associada a avanço mandibular produz um aumento da via aérea orofaríngea no pós-operatório recente, porém, observa-se perda desse aumento em longo prazo. Com relação ao sono, em nosso estudo, não foi possível observar relação entre a cirurgia ortognática e a qualidade do sono dos pacientes. Palavras chaves: Cirurgia ortognática; Rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular; Via aérea; Qualidade do sono .

ABSTRACT

Patients with dentofacial deformities type II associated with high occlusal plane angle, commonly exhibit retruded mandible, increased anterior facial high, decreased posterior facial high and decreased oropharyngeal airway space. Respiratory problems originated by diminished airway space, such as Obstructive Sleep Apnea Syndrome, are treated with maxillomandibular advancement in order to enlarge airway dimensions. However there is controversy regarding the consequences of the orthognathic surgery on the airway space and sleep quality. The objectives of this study were to evaluate the radiographics alterations of the airway space and its effects on sleep quality of patients underwent counter-clockwise rotation of the maxillomandibular complex with mandibular advancement. This retrospective study includes eight patients submitted to the surgical procedure between February 2008 and April 2009. In order to analyze the radiographic alterations of the airway, 24 lateral cefalograms pre and post-operatives were digitized and traced to measure the airway space in three different levels, the hyoid position and the occlusal plane. To verify the influence of the surgery on sleep quality, 02 questionnaires (Epworth Sleepiness Scale and The Pittsburg Sleep Quality Index) pre and post-operative were submitted to the patients. The results were submitted to statistics analysis to achieve a reliable method. It was observed an increase of the airway space immediately after surgery, but this gain was lost in long term periods. It wasn’t possible to observe any relation between orthognathic surgery and sleep quality. Key words: Orthognathic surgery; counter-clockwise rotation of the maxillomandibular complex; airway; sleep quality

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1, 2, 3, 4, 5 e 6 –

Documentação fotográfica do paciente pré-operatória: vista frontal, perfil 45o, perfil lateral, vista oclusal frontal, direita e esquerda............................................................. 23

Figura 7, 8 e 9 – Radiografias panorâmica cefalométrica frontal e de perfil pré-operatórias................................................................. 23

Figura 10, 11, 12, 13, 14 e 15 –

Documentação fotográfica do paciente pós-operatória: vista frontal, perfil 45o, perfil lateral, vista oclusal frontal, direita e esquerda............................................................. 24

Figura 16, 17 e 18 – Radiografias panorâmica cefalométrica frontal e de perfil pós-operatórias................................................................. 24

Figura 19 – Pontos anatômicos utilizados no traçado cefalométrico... 27 Figura 20 – Distâncias e ângulo cefalométricos avaliados.................. 27 Figura 21, 22 e 23 – Radiografias cefalométricas de perfil pré-operatória,

pós-operatória recente e pós-operatória tardia................ 42

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 – Movimentos cirúrgicos horizontais no pós-operatório recente e tardio........................................................................................... 30

Quadro 2 – Movimentos cirúrgicos verticais no pós-operatório recente e tardio........................................................................................... 30

Quadro 3 – Análise descritiva das medidas do espaço aéreo superior pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio......... 33

Quadro 4 – Análise descritiva das medidas do espaço médio superior pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio......... 34

Quadro 5 – Análise descritiva das medidas do espaço inferior superior pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio......... 35

Quadro 6 – Análise descritiva das medidas da distância do hióide a vértebra C3 pré-operatória, pós-operatória recente e pós-operatória

tardia.......................................................................... 36 Quadro 7 – Análise descritiva das medidas das distâncias do hióide ao plano

mandibular (GoGn) pré-operatória, pós-operatória recente e pós-operatória tardia................................................... 37

Quadro 8 – Análise descritiva das medidas do plano oclusal pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio.........

38

Quadro 9 – Análise descritiva dos escores da Escala de Sonolência de Epworth pré-operatória e pós-operatória tardia.......................... 39

Quadro 10 – Análise descritiva dos escores do Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh pré-operatório e pós-operatório tardio..................

40

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Resultados estatísticos dos testes de normalidade e distribuição dos dados.............................................................. 31

Tabela 2 – Análise de variância com correção para medidas repetidas dos valores do espaço aéreo superior pré-operatório, pós-operatório

recente e pós-operatório tardio................................ 33 Tabela 3 – Análise de variância com correção para medidas repetidas dos

valores do espaço aéreo médio pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio................................

34

Tabela 4 – Análise de variância com correção de Bonferroni dos valores do espaço aéreo médio pré-operatório, pós-operatório recente e pós-

operatório tardio................................................. 34 Tabela 5 – Análise de variância com correção para medidas repetidas dos

valores do espaço aéreo inferior pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio................................

35

Tabela 6 – Análise de variância com correção de Bonferroni dos valores do espaço aéreo inferior pré-operatório, pós-operatório recente e pós-

operatório tardio................................................. 35 Tabela 7 – Análise de variância com correção para medidas repetidas das

distâncias do hióide a vértebra C3 pré-operatória, pós-operatória recente e pós-operatória tardia................................ 36

Tabela 8 – Análise de variância com correção de Bonferroni das distâncias do hióide a vértebra C3 pré-operatória, pós-operatória recente e pós-

operatória tardia................................

37 Tabela 9 – Análise de variância com correção para medidas repetidas das

distâncias do hióide ao plano mandibular (GoGn) pré-operatória, pós-operatória recente e pós-operatória tardia....... 38

Tabela 10 – Análise de variância com correção para medidas repetidas dos valores do plano oclusal pré-operatório, pós-operatório recente e

pós-operatório tardio................................................. 38 Tabela 11 – Análise de variância com correção de Bonferroni dos valores do

plano oclusal pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio................................................................. 39

Tabela 12 – Análise de variância com correção para medidas repetidas dos escores da Escala de Sonolência de Epworth pré-operatória e pós-

operatória tardia............................................. 39 Tabela 13 – Análise de variância com correção para medidas repetidas dos

escores do Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh pré-operatório e pós-operatório tardio...................................... 40

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CMM – Complexo maxilo-mandibular

EAS – Espaço aéreo superior

EAM – Espaço aéreo médio

EAI – Espaço aéreo inferior

ESS-BR – Escala de Sonolência de Epworth versão em protuguês

P O. – Plano oclusal

PSQI-BR – Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh versão em português

SAOS – Síndrome da apnéia obstrutiva do sono

SDE – Sonolência diurna excessiva

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO………………………………………………………………......... 12

2 REVISÃO DE LITERATURA……………………………………………............ 14

2.1 ALTERAÇÃO DO PLANO OCLUSAL EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA........ 14

2.2 ALTERAÇÃO DA VIA AÉREA EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA................... 17

2.3 AVALIAÇÃO SUBJETIVA DA QUALIDADE DO SONO................................. 20

3 METODOLOGIA............................................................................................ 22

3.1 METODOLOGIA PARA SELEÇÃO DOS PACIENTES.................................. 22

3.2 METODOLOGIA PARA ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS............................. 25

3.3 METODOLOGIA PARA APLICAÇÃO DOS QUESTIONÁRIOS DE AVALIAÇÃO

DA QUALIDADE SUBJETIVA DO SONO................................. 28

3.4 METODOLOGIA ESTATÍSTICA.................................................................... 29

4 RESULTADOS............................................................................................... 30

4.1 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.................................................................... 31

4.2 ESPAÇO DA VIA AÉREA.............................................................................. 32

4.3 POSIÇÃO DO OSSO HIÓIDE........................................................................ 36

4.4 PLANO OCLUSAL......................................................................................... 38

4.5 AVALIAÇÃO SUBJETIVA DO SONO............................................................ 39

5 DISCUSSÃO.................................................................................................. 41

6 CONCLUSÕES.............................................................................................. 44

REFERÊNCIAS.............................................................................................. 45

APÊNDICES.................................................................................................. 48

ANEXOS........................................................................................................ 51

12

1 INTRODUÇÃO

Tradicionalmente, os objetivos da cirurgia ortognática para correção de

deformidades maxilo-mandibulares fundamentam-se em três pilares: estética facial,

oclusão dentária e estabilidade pós-operatória. Aceitava-se como tratamento

satisfatório aquele que promovesse boa relação oclusal e melhora estética através

de procedimentos cirúrgicos considerados estáveis. Osteotomia Lefort I de maxila

associada à osteotomias do ramo mandibular e do mento são realizadas com estes

objetivos desde os anos 70.

Apenas em 1989, o plano oclusal passou a ser utilizado como ferramenta no

diagnóstico, e principalmente, no plano de tratamento das deformidades dento-

faciais. MCCOLLUM (1989) obteve excelentes resultados ao tratar pacientes classe

II com face curta, sobremordida exagerada e boa projeção do mento com rotação

horária do complexo maxilo-mandibular (CMM). Em seguida, outros autores

ampliaram as indicações e aplicações da rotação do plano oclusal com intuito de

maximizar os resultados estéticos e funcionais.

Rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular foi, durante muitos anos,

considerada um procedimento instável. Entretanto, com o aperfeiçoamento das

técnicas operatórias e o desenvolvimento da fixação interna rígida, diversos autores

confirmaram boa estabilidade pós-operatória em pacientes submetidos a rotação

anti-horária do plano oclusal.

ARNETT e McLAUGHLIN (2004) ressaltam que, além de excelência estética

e oclusal, os conhecimentos atuais sobre apnéia obstrutiva do sono requerem a

manutenção ou o aumento do espaço da via respiratória com procedimentos de

cirurgia ortognática. Eles enfatizam ainda que um diagnóstico e plano de tratamento

incorretos podem acarretar problemas como recidiva oclusal e facial, incapacidade

de corrigir completamente a maloclusão, espaço aéreo inadequado e insatisfação do

paciente com o resultado do tratamento.

A síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) é caracterizada por

episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores

durante o sono, apesar da manutenção dos esforços inspiratórios. Esta condição

afeta 2% das mulheres e 4% dos homens, com idade entre 30 e 60 anos, segundo

13

estudo realizado por YOUNG (1993). Os sinais e sintomas mais comuns são ronco e

sonolência diurna excessiva (SDE). Algumas características anatômicas colaboram

para a suspeita da doença como retrognatia mandibular, palato mole aumentado,

hipertrofia tonsilar e macroglossia.

A cirurgia ortognática, então, passou a buscar não apenas a melhora da

estética facial e da oclusão dentária, mas a otimização funcional do paciente levando

em consideração a via aérea. Já foi previamente descrito que a cirurgia de avanço

mandibular influencia na posição do osso hióide e consequentemente, da língua, do

espaço aéreo superior e na inclinação da cabeça. O avanço da mandíbula promove

um aumento do espaço aéreo orofaríngeo e se mostrou como um dos métodos mais

satisfatórios para corrigir deficiências do espaço aéreo superior.

Entretanto, há pouca informação na literatura a respeito do significado clínico

do aumento da via aérea orofaríngea em pacientes submetidos à cirurgia ortognática

que não possuam SAOS. Dessa forma nosso trabalho propõe a avaliação das

alterações radiográficas da via aérea em curto e longo prazo de pacientes

submetidos a avanço mandibular e rotação anti-horária do complexo maxilo-

mandibular, bem como suas repercussões na qualidade do sono dos pacientes.

14

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 ALTERAÇÃO DE PLANO OCLUSAL EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA

WOLFORD et al. (1978) em uma extensa revisão sobre pacientes portadores

de deficiência mandibular, ressaltou três tipos principais de pacientes. O tipo I, ou

ângulo fechado, apresenta, dentre outras características clínicas e radiográficas,

terço inferior de face diminuído; maloclusão classe II com sobremordida exagerada;

mandíbula retraída embora uma boa projeção de mento; plano mandibular fechado;

altura facial posterior aumentada; SNA aumentado e SNB próximo da normalidade.

O tipo II, ou ângulo normal, apresenta boa proporção dos terços faciais; plano

mandibular normal; mento retraído; SNA normal e SNB diminuído; maloclusão

classe II com incisivos geralmente bem posicionados nas bases ósseas. O tipo III,

ou ângulo aberto, está normalmente associado a excesso vertical da maxila.

Apresenta terço inferior aumentado; mento retraído; incompetência labial; tendência

a mordida aberta; SNA e SNB diminuídos; plano mandibular aberto e altura facial

posterior diminuída.

McCOLLUM, REYNEKE e WOLFORD (1989) foram os primeiros a falar em

alteração do plano oclusal com o intuito de maximizar os ganhos estéticos para

pacientes classe II com face curta, sobremordida exagerada e boa projeção do

mento. Os mesmos autores propuseram aumentar o plano oclusal em uma cirurgia

bimaxilar para girar o CMM no sentido horário e, assim, melhorar o resultado

estético quando comparado ao avanço mandibular e recuo de mento proposto por

EPKER, STELLA e FISH (1999).

REYNEKE e EVANS (1990) ampliaram as indicações da alteração do plano

oclusal para outros tipos de deformidades, sejam elas associadas à maloclusões

classe I, II ou III. Os autores dissertam sobre as alterações causadas e as

indicações da rotação do CMM no sentido horário, comparando-o de forma didática

a um triângulo formado pela união dos pontos cefalométricos ENA, ENP e Po e

usando como ponto de fulcro a espinha nasal anterior e a borda incisal do incisivo

superior.

15

ROSEN (1992) tratou especificamente de um subgrupo específico de

pacientes micrognatas, caracterizado por deformidade facial padrão II com plano

oclusal e mandibular abertos, altura facial posterior reduzida, altura facial anterior

aumentada, com ou sem presença de mordida aberta. Em seu estudo ele tratou de

11 pacientes com osteotomia Le Fort I da maxila para impacção da região anterior

com mínimo ou nenhum rebaixamento posterior, osteotomia sagital dos ramos

mandibulares para avanço e giro anti-horário da mandíbula em uma relação de

molares classe I combinada com mentoplastia para avanço. Os resultados obtidos

foram uma média de redução de 22º para 10º do plano oclusal e de 44º para 27º do

plano mandibular. O ponto B avançou em média 17 mm e o pogônio avançou em

média 25,2 mm. O período pós-operatório variou de 9 a 24 meses e radiografias

cefalométricas revelaram uma recidiva em média de 1,9 mm no ponto B sem perdas

maiores que 3,1mm e sem recidiva da mordida aberta.

WOLFORD, CHEMELLO e HILLIARD (1994) descreveram as principais

características de pacientes do tipo facial braquicefálico com plano oclusal fechado e

dolicocefálico com plano oclusal aberto como sendo candidatos à rotação do

complexo maxilo-mandibular no sentido horário e anti-horário respectivamente. Os

autores enfatizaram as modificações estéticas ao se alterar o plano oclusal para

valores próximos dos normais com relação ao plano de Frankfort, bem como

salientaram objetivos ortodônticos pré-operatórios a serem alcançados nestes

casos. Os autores também relataram uma melhora funcional importante para estes

pacientes quando se promove o aumento do espaço aéreo orofaríngeo com o

movimento anterior e superior da mandíbula em indivíduos submetidos à rotação

anti-horária do CMM.

Um estudo realizado por CHEMELLO, WOLFORD e BUSCHANG (1994)

avaliou a estabilidade dos resultados de 41 pacientes submetidos à cirurgia

ortognática com alteração de plano oclusal em um período pós-operatório médio de

22 meses. Os autores chegaram à conclusão de que a rotação horária ou anti-

horária do plano oclusal pode ser considerada um procedimento estável, quando

realizada em pacientes com articulações têmporo-mandibulares saudáveis e fixação

interna rígida.

REYNEKE et al. (2007), em um estudo semelhante, comparou a estabilidade

dos resultados da rotação horária e anti-horária do complexo maxilo-mandibular com

os resultados de pacientes submetidos a planos de tratamento convencionais de

16

cirurgia ortognática em um período pós-operatório médio de 13,9 meses. Após o

tratamento cirúrgico, os autores obtiveram resultados semelhantes nos três grupos

quando comparados entre si e com outros dados da literatura, considerando a

rotação do CMM também um procedimento estável.

COTTRELL et al. (1997) avaliaram 44 tomografias de articulações têmporo-

mandibulares saudáveis de 22 pacientes submetidos a grandes rotações do

complexo maxilo-mandibular. Os resultados imediatos mostram diminuição de todas

as áreas do espaço articular embora, em longo prazo, somente as regiões superior e

posterior mostraram-se diminuídas sem alterações na região anterior. Também foi

observado pequeno remodelamento condilar em particular na região posterior.

Essas alterações não mostraram relação com o grau de diminuição do plano oclusal,

sendo consideradas, por parte dos autores, mudanças adaptativas causadas por

múltiplos fatores e tendo o plano oclusal pouca influência neste processo.

REYNEKE (1998) mais uma vez utilizou os conceitos de geometria na rotação

do complexo maxilo-mandibular e propôs dois novos pontos a serem utilizados como

fulcro, produzindo diferentes efeitos estéticos. Esses pontos estão localizados entre

a ENA e a ENP e podem ser utilizados tanto para a rotação horária, quanto anti-

horária do CMM de acordo com seus efeitos estéticos e funcionais.

REYNEKE (1999) apresentou um método de traçado cefalométrico específico

para casos de rotação do CMM que difere dos traçados utilizados em cirurgias

ortognáticas convencionais. O autor propôs um traçado cefalométrico realizado a

partir de uma radiografia pré-operatória onde a posição desejada do incisivo superior

e do tecido mole do mento guiam a posição do CMM que será girado de acordo com

o objetivo do cirurgião. O autor ressalta que o intuito não é aproximar o plano oclusal

de valores normais, mas sim, obter o melhor resultado estético e funcional,

independente do ângulo do plano oclusal após o tratamento cirúrgico.

17

2.2 ALTERAÇÃO DA VIA AÉREA EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA

GONÇALVES et al. (2006) relatam que pacientes com deformidade

dentofacial associada a plano oclusal acentuado, normalmente apresentam retrusão

mandibular, maloclusão classe II com ou sem mordida aberta anterior e diminuição

da via aérea orofaríngea. Após submeter 56 pacientes a avanço bimaxilar com

rotação anti-horária do plano oclusal (avanço maxilar médio de 2,4 ± 2.7mm,

mandibular de 13,1 ± 5,1mm e do mento de 10 ± 4,4mm), esses autores

constataram, em radiografias cefalométricas, um aumento do espaço aéreo

retropalatal e retroglossal em suas porções mais estreitas de 2.9 ± 2.7 mm e 4.4 ±

4.4 mm, respectivamente.

MEHRA et al. (2001) avaliaram as alterações da via aérea em dois grupos de

pacientes submetidos a cirurgia ortognática de rotação anti-horária do plano oclusal.

O grupo 1, formado por 30 pacientes submetidos avanço da maxila e mandíbula,

mostrou um aumento do espaço faríngeo na altura do palato mole de 47% e na

altura da base da língua de 76% em relação a magnitude do avanço mandibular

(média de 7,5 mm). O grupo 2, formado por 20 pacientes submetidos a avanço

maxilar e recuo mandibular, mostrou uma redução de 47% do espaço faríngeo na

altura do palato mole e de 65% na base da língua em relação a magnitude do recuo

mandibular (média de -4,95mm).

FAROLE, MUNDENAR e BRALTMAN (1990), avaliaram as alterações da via

aérea em 25 pacientes submetidos a avanço mandibular. Após analisarem

radiografias cefalométricas pré e pós-operatórias os autores observaram que 76%

dos pacientes apresentaram aumento da via aérea (média de 3,2 mm com uma

semana de pós-operatório), 16% não apresentaram alterações e 8% mostraram uma

pequena diminuição da via aérea. Apesar do aumento médio de 42% da via aérea

na altura da base da língua em relação a magnitude do avanço, os mesmos autores

concluíram que esse aumento não é previsível.

YU, POGREL e AJAYI (1994), em um estudo semelhante, avaliaram as

alterações ântero-posteriores da via aérea a partir de radiografias cefalométricas de

26 pacientes submetidos a avanço mandibular. Os autores concluíram que o

aumento do espaço da via aérea é imprevisível e tende a diminuir com o tempo.

18

ACHILLEOS, KROGSTAD e LYBERG (2000), após avaliarem radiografias

cefalométricas pré operatórias e pós-operatórias (6 meses e 3 anos) de pacientes

submetidos a avanço mandibular, observaram, dentre outras alterações, uma

posição mais superior e anterior do osso hióide e um aumento do espaço aéreo

orofaríngeo que se mantiveram estáveis no período pós-operatório tardio.

MUTO et al. (2006) avaliaram a relação do espaço da via aérea orofaríngea

com características craniofaciais, levando em consideração a postura da cabeça.

Após avaliar radiografias cefalométricas de 60 pacientes com relação oclusal classe

I e sem deformidade dento-facial, esses autores constataram uma correlação

positiva entre espaço da via aérea e posição do osso hióide, tamanho da maxila e

mandíbula, prognatismo maxilar e mandibular e inclinação mandibular. Um maior

espaço da via aérea está associada a mandíbulas maiores e posicionadas mais

anteriormente, bem como aumento da distância entre ENP-Ba.

MILES, O’REILLY e CLOSE (1995) constataram que a maioria dos pontos

anatômicos normalmente usados em estruturas da via aérea podem ser identificados

de maneira confiável em radiografias, independente da qualidade da imagem. As

radiografias cefalométricas de perfil continuam sendo uma ferramenta valiosa para

descrever o espaço aéreo orofaríngeo e, além disso, telerradiografias possuem

vantagens sobre outras técnicas por serem menos invasivas, terem baixo custo e

permitirem avaliar simultaneamente a posição da cabeça, posição do hióide e

morfologia craniofacial.

MALKOC et al. (2005) obtiveram 12 medidas da via aérea em 90 radiografias

cefalométricas de um total de 30 pacientes (03 radiografias por paciente). Essas

medidas foram submetidas a testes estatísticos para avaliar a acurácia das medidas

e os autores constataram que a dimensão da via aérea, bem como a posição da

língua e do osso hióide, são altamente reproduzíveis em radiografias cefalométricas

de perfil.

FLEISHER e KRIEGER (2007) definiram apnéia obstrutiva do sono como a

condição de parcial ou completa obstrução da via aérea superior, levando a um

aumento da resistência a passagem de ar e potencial interrupção da respiração

durante o sono. Embora a obstrução da via aérea superior possa ocorrer em

diferentes sítios desde a nasofaringe (porção posterior do nariz até o palato mole)

até a hipofaringe (ponta da epiglote até a cartilagem cricóide), ela é particularmente

proeminente no nível da orofaringe (do palato mole a ponta da epiglote). As opções

19

de tratamento cirúrgico para a SAOS incluem traqueostomia, osteotomias maxilares

e mandibulares, tracionamento do osso hióide, uvulopalatofaringoplastia, dentre

outras.

Os sinais e sintomas mais comuns da SAOS são ronco e sonolência diurna

excessiva. Segundo BERTOLAZI (2008), a SDE pode ocasionar significativas

alterações cognitivas, ou seja, dificuldade de fixar a atenção, perda de memória,

diminuição da capacidade de planejamento estratégico, prejuízo motor leve,

dificuldade de controlar impulsos e raciocínio obnubilado. Essas alterações, alem de

causar aumento no risco de acidentes de trabalho e automobilísticos, também

resultam em prejuízos no desempenho dos estudos, no trabalho, nas relações

familiares e sociais dos pacientes.

OZBEK et al. (1998) estudaram radiografias cefalométricas de 252 pacientes

encaminhados para tratamento de distúrbios do sono e constataram que pacientes

com apnéia obstrutiva do sono que apresentam posição da cabeça anteriorizada e

estendida apresentam maior espaço aéreo hipo-faríngeo, menor espaço aéreo

nasofaríngeo, língua volumosa e comprida, posição mais inferior do osso hióide em

relação ao plano mandibular e obesidade.

RILEY, POWEL e GUILLEMINAULT (1990) relataram um taxa de sucesso de

97% ao tratarem 40 pacientes portadores de apnéia obstrutiva do sono com

osteotomias maxilares e mandibulares. As médias do avanço mandibular e avanço

do tubérculo geniano foram de 12 e 21 mm, respectivamente e a via aérea

apresentou um aumento de 4 a 10 mm em radiografias cefalométricas de perfil pós-

operatórias.

LI et al. (2000) avaliaram as alterações da via aérea superior no período de

pós-operatório recente de 70 pacientes submetidos a avanço maxilo-mandibular

para tratamento de apnéia obstrutiva do sono. Os pacientes foram submetidos a

nasofaringolaringoscopia antes e 48 horas após a cirurgia. 14 pacientes (20%)

apresentaram edema e equimose da via aéreas e 4 pacientes (6%) apresentaram

hematoma na hipofaringe com resolução sem intercorrências.

LI et al. (2002), em um estudo semelhante, avaliaram as alterações da via

aérea de 12 pacientes submetidos a avanço maxilo-mandibular para tratamento de

apnéia obstrutiva do sono. Radiografias cefalométricas e nasofaringoscopia pré e

pós-operatória revelaram uma diminuição da obstrução do fluxo de ar durante

20

respiração passiva, melhora do deslocamento posterior da língua e aumento da

estabilidade da parede lateral da faringe.

RILEY et al. (2000) avaliaram os resultados do tratamento cirúrgico da apnéia

obstrutiva do sono a longo prazo de 40 pacientes através de polissonografia,

questionários de qualidade de vida, índice de massa corpórea e índice de distúrbios

respiratórios. A média de acompanhamento dos pacientes foi de 50,7 ± 31,9 meses

e os autores concluíram que o tratamento cirúrgico está associado a sucesso em

longo prazo.

2.3 AVALIAÇÃO SUBJETIVA DA QUALIDADE DO SONO

Segundo BERTOLAZZI (2008), instrumentos para medidas subjetivas podem

ser utilizados na rotina clínica para fins diagnósticos, para monitorização da resposta

aos tratamentos instituídos, em estudos epidemiológicos e em pesquisa clínica.

Entre eles pode-se citar o Sleep Disorders Questionnaire e o Pittsburgh Sleep

Quality Index (PSQI) (BUYSSE et al., 1989) com questões de avaliação quantitativa

e qualitativa; o Mini-sleep Questionnaire, que avalia a frequência das queixas; o

Basic Nordic Sleep Questionnaire (PARTINEN e GIALSON, 1995), que analisa as

queixas mais comuns em termos de frequência e intensidade nos últimos três meses

com especificação quantitativa; e o Sleep Apnea Quality Life index ( FLEMONS e

REIMER, 1998), que tem por objetivo avaliar especificamente a qualidade de vida

relacionada a transtornos respiratórios do sono.

Outros questionários são mais direcionados para determinadas alterações,

como os utilizados na avaliação da sonolência diurna excessiva e os empregados na

avaliação dos transtornos respiratórios do sono. Destes, pode-se citar o Berlin

Questionnaire (NETZER, 1999), utilizado para a identificação dos pacientes com

apnéia do sono, o Survey Screen for Sleep Apnea (MAISLIN, PACK e KRIBBS,

1995), que avalia a frequência dos sintomas; o Index of Sleep Apnea, que

documenta a frequência do ronco e dos episódios de apnéia e o Sleep and Health

Questionnaire (KUMP, WHALEN e TISHLER, 1994), que analisa a frequência,

gravidade e duração dos sintomas durante o sono.

21

Para avaliar a sensação de SDE em um dado momento ou em situações

diárias, as escalas mais frequentemente utilizadas são a Stanford Sleepiness Scale

(HODDES, DEMENT e ZARCONE, 1972), a Karolinska Sleepiness Scale (WEAVER,

2001) e a Epworth Sleepiness Scale (JOHNS, 1991). As duas primeiras permitem

avaliar a SDE no momento de sua aplicação, podendo ser uma desvantagem o fato

de que pode haver variação da sonolência de um momento para outro. Já a Epworth

Sleepiness Scale se refere à possibilidade de cochilar em situações cotidianas.

TURNBULL e BATTAGEL (2000) avaliaram as alterações radiográficas da via

aérea e a relação da cirurgia ortognática e a qualidade do sono através da Escala de

Sonolência de Epworth em 32 indivíduos. No grupo 1 de pacientes submetidos a

recuo mandibular, constatou-se uma diminuição do espaço da via aérea retrolingual

sem alterações significativas na qualidade do sono. O grupo 2, submetido a avanço

mandibular, apresentou aumento do espaço aéreo retrolingual e uma melhora na

qualidade do sono apenas nos pacientes com sinais pré-existentes de distúrbios do

sono.

22

3 METODOLOGIA

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade

do Grande Rio, situado na cidade de Duque de Caxias, no estado do Rio de Janeiro

(Anexo A) e realizado pela Faculdade de Odontologia da Universidade do Grande

Rio.

Durante o período de fevereiro de 2008 a abril de 2009, dez pacientes, sendo

seis do sexo feminino e quatro do sexo masculino, com idades entre 16 a 53 anos

foram submetidos a cirurgia ortognática de rotação anti-horária do plano oclusal

associada a avanço mandibular no Serviço de Cirurgia e Traumatologia

Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Pedro Ernesto. No entanto, após

avaliação criteriosa dos pacientes, apenas oito pacientes foram admitidos para

nossa amostra, quatro do sexo feminino e quatro do sexo masculino, com idades

entre 17 e 41 anos.

Aos pacientes selecionados e incluídos na presente casuística solicitou-se a

leitura e a aceitação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A).

3.1 METODOLOGIA PARA SELEÇÃO DOS PACIENTES

Nesse estudo retrospectivo, os pacientes selecionados foram submetidos, no

serviço de origem, a procedimentos diagnósticos protocolados, incluindo análise

clínica, exame físico intra-oral, realização de documentação fotográfica completa da

face e da cavidade oral, estudos dos modelos de gesso e análise de imagens,

incluindo radiografias panorâmicas e radiografias cefalométricas frontais e de perfil

pré-operatórias (média de 17 dias, variando de 7 a 21 dias) (Figuras 1 a 9). Uma

nova documentação radiográfica era realizada imediatamente após a cirurgia (média

de 4 dias, variando de 2 a 7 dias) . Por fim, nova documentação fotográfica e

radiografias pós-operatórias tardias (média de 12 meses, variando de 7 a 21 meses)

eram solicitadas para utilização em nosso estudo. (Figuras 10 a 18)

23

Figura 1, 2, 3, 4, 5 e 6 - Documentação fotográfica da paciente pré-operatória: vista frontal,

perfil 45o, perfil lateral, vista oclusal frontal, direita e esquerda

Figuras 7, 8 e 9 – Radiografias panorâmica, cefalométricas frontal e de perfil pré-

operatórias.

24

Figura 10, 11, 12, 13, 14 e 15 - Documentação fotográfica da paciente pós-operatória: vista frontal, perfil 45o, perfil lateral, vista oclusal frontal, direita e esquerda

Figura 16, 17 e 18 – Radiografias panorâmica, cefalométricas frontal e de perfil pós-

operatórias.

25

O diagnóstico de deformidade dento-facial foi realizado baseado nas análises

clinicas e radiográficas, bem como no estudo dos modelos de gesso. Os resultados

obtidos a partir desse diagnóstico determinaram a indicação e o planejamento de

cirurgia ortognática combinada com rotação anti-horária do complexo maxilo-

mandibular.

Os critérios para seleção dos pacientes e inclusão dos mesmos baseavam-se

em:

• Pacientes do sexo feminino com no mínimo 16 anos de idade e do sexo

masculino com no mínimo 17 anos de idade.

• Pacientes que apresentavam exames radiográficos pré e pós-operatórios

realizados sob as mesmas condições e no mesmo aparelho radiográfico;

• Pacientes que apresentavam plano oclusal pré-operatório > ou = a 17o em

relação ao plano de S-N;

• Pacientes com ausência de síndromes craniofaciais, pois qualquer alteração

na fisiologia óssea bem como no posicionamento das estruturas ósseas

interfeririam no nosso estudo;

• Pacientes tratados com osteotomia maxilar do tipo Le Fort I e osteotomia

sagital de mandíbula bilateral com fixação rígida para avanço e rotação anti-

horária do complexo maxilo-mandibular há no mínimo 6 meses;

3.2 METODOLOGIA PARA ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS

Um total de 24 radiografias cefalométricas de perfil (01 radiografia pré-

operatória, 01 radiografia pós-operatória recente e 01 radiografia pós-operatória

tardia por paciente) foram digitalizadas e traçadas pelo autor utilizando o programa

Radiocef Studio 2. Vinte e oito pontos anatômicos foram identificados: N, Násio; S,

Sela; Ba, Básio; Po, Pório; ENA, Espinha nasal anterior; ENP, Espinha nasal

posterior; A, ponto A; Co, Condílico; Ar, Articular; PPd, Ponto posterior de Downs

(ponto de contato entre as cúspides mesiovestibulares dos primeiros molares

superior e inferior); PAR, ponto anterior de Rickets (ponto de contato entre as

cuspides vestibulares dos primeiros pré-molares superior e inferior); Is, Borda incisal

26

do incisivo superior; Ais, Ápice do incisivo superior; Ii, Borda incisal do incisivo

inferior; Aii, Ápice do incisivo inferior; C1M, cúspide do primeiro molar superior; B,

Ponto B; Me, Mento; Go, Gônio; Gn, Gnátio; FSA, Faríngeo ântero-superior

(interseção da linha ENP-Ba com a porção posterior do palato mole); FSP, Faríngeo

póstero-superior (interseção da linha ENP-Ba com a parede posterior da faringe);

E-sup, Estreito superior (ponto localizado no palato mole na porção mais estreita da

região retro-palatal); E-sup’, Estreito superior linha (interseção da linha ENP-Ba com

a parede posterior da faringe passando pelo ponto E-sup); E-inf, Estreito inferior

(ponto localizado na parede anterior da faringe na porção mais estreita da região

retro-glossal); E-inf’, Estreito inferior linha (interseção da linha ENP-Ba com a parede

posterior da faringe passando pelo ponto E-inf); C3, Terceira vértebra (porção mais

anterior e inferior da terceira vértebra); Hy, Hióide (porção mais anterior e superior

do osso hióide) (Figura 19)

Esses pontos anatômicos forneceram 06 medidas cefalométricas para avaliar

espaço da via aérea, a posição do osso hióide e o plano oclusal: EAS, espaço aéreo

superior (distância entre FSA e FSP); EAM, espaço aéreo mediano (distância entre

E-sup e E-sup’); EAI, espaço aéreo inferior (distância entre E-inf e E-inf’); Hy-C3,

distância do hióide a C3; Hy-GoGn, distância do hióide ao plano mandibular; P Ocl,

plano oclusal. (Figura 20)

Para avaliar a posição da maxila e da mandíbula no período pré-operatório

(T1), pós-operatório recente (T2) e pós-operatório tardio (T3), utilizou-se a linha S-N

como referência horizontal e uma linha perpendicular a S-N passando por S como

referência vertical. A partir dessas referências foram criadas 06 medidas horizontais

e 06 medidas verticais em relação aos seguintes pontos anatômicos: Cis, Cii, ENA,

ENP, ponto B, Pog. Os movimentos cirúrgicos foram avaliados subtraindo-se os

valores encontrados em T2 e T1 (pós-operatório recente e pré-operatório) e T3 e T2

(pós-operatório tardio e pós-operatório recente).

27

Figura 19 – Pontos anatômicos utilizados no traçado cefalmétrico

Figura 20 – Distâncias e ângulos cefalométricos avaliados

28

3.3 METODOLOGIA PARA APLICAÇÃO DOS QUESTIONÁRIOS DE AVALIAÇÃO

DA QUALIDADE DO SONO

Os questionários selecionados para avaliar a qualidade do sono e a sensação de

sonolência diurna excessiva foram a Escala de Sonolência de Epworth (ANEXO B) e

o Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (ANEXO C). Os pacientes foram

entrevistados individualmente por um avaliador que não faz parte desta pesquisa e

orientados a responder os questionários em relação ao período que precedia a

cirurgia. Qualquer dúvida era respondida pelo avaliador com cuidado para não

induzir o paciente à resposta. Após o término das respostas, o paciente era

novamente orientado a responder os questionários, desta vez, em relação ao

presente momento (pós-operatório tardio) em que a entrevista foi realizada.

O PSQI (BUYSSE 1989) avalia a qualidade do sono em relação ao período de

um mês. Este é um período intermediário entre os questionários que avaliam

somente a noite anterior, não sendo capazes de detectar padrões de disfunção, e

aqueles que avaliam o último ano ou mais, não indicando a gravidade de um

problema no presente momento. O PSQI foi desenvolvido com o objetivo de fornecer

uma medida de qualidade de sono padronizada, fácil de ser respondida e

interpretada, que discriminasse os pacientes entre “bons dormidores” e “maus

dormidores” e, além disso, que fosse clinicamente útil na avaliação de vários

transtornos do sono que pudessem afetar a qualidade do sono.

O questionário consiste de 19 (dezenove) questões auto-administradas e 5

(cinco) questões respondidas por seus companheiros de quarto. Essas últimas são

utilizadas somente para informação clínica. As 19 questões são agrupadas em 7

componentes: 1- qualidade subjetiva do sono; 2- demora para dormir; 3- duração do

sono; 4- eficiência habitual do sono; 5- distúrbios do sono; 6- uso de medicações

para dormir; 7- disfunções diurna. Cada componente pode variar numa escala de 0 a

3, onde 0 indica qualidade muito boa e 3 qualidade muito ruim. As pontuações

destes componentes são então somadas para produzirem um escore global de 0 a

21, onde, quanto maior a pontuação, pior a qualidade do sono. Um escore > 5 indica

que o paciente está tendo grandes dificuldades em pelo menos 2 componentes ou

dificuldades moderadas em mais de 3 componentes.

29

A ESS (JONHS 1991) foi desenvolvida através da observação da natureza e

da ocorrência da sonolência diurna. Ela é um questionário auto-administrado e se

refere à possibilidade de cochilar em oito situações cotidianas. Para graduar a

possibilidade de cochilar, o indivíduo utiliza uma escala de 0 (zero) a 3 (três), onde 0

corresponde a nenhuma e 3 a grande probabilidade de cochilar. Uma pontuação

total > 10 (dez) identifica indivíduos como tendo grande possibilidade de SDE.

Pontuações maiores de 16 (dezesseis) são indicativas de sonolência grave, mais

comumente encontrada em pacientes com apnéia obstrutiva do sono, narcolepsia ou

hipersonia idiopática.

3.4 METODOLOGIA ESTATÍSTICA

Com o objetivo de avaliar a eficiência dos parâmetros anatômicos

selecionados e conseqüentemente os efeitos da técnica cirúrgica de avanço e

rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular no espaço da via aérea foram

realizadas medidas, analisadas de forma descritiva, apresentando as médias, o

desvio padrão, o tamanho da amostra, o valor mínimo e máximo, procurando realizar

as comparações entre as medidas obtidas nas imagens dos exames pré e pós-

operatórios.

As comparações entre as medidas pré e pós-operatórias do espaço da via

aérea foram feitas adotando-se a Análise de Variância para medidas repetidas, isto

é, para comparação das médias de três amostras dependentes referente à

população do nosso estudo. O ajuste das análises foi feito segundo recomendações

descritas em ALTMAN (1991).

No entanto, para a escolha deste tipo de teste (teste paramétrico)

precisávamos observar a distribuição Normal dos dados, que foi verificada pelo teste

de Shapiro- Wilk (quando o número de amostra é menor do que 50).

Estas análises foram realizadas no software Stata 9.1. (STATACORP, 2005)

30

4 RESULTADOS

4.1 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

Todos os pacientes incluídos nesse estudo retrospectivo foram submetidos a

osteotomia maxilar do tipo Le Fort I e osteotomia sagital bilateral para avanço

mandibular. Em todos os casos a maxila foi fixada com 04 placas do sistema 2.0. A

mandíbula foi fixada com apenas placas do sistema 2.0 em 03 casos (37,5%),

placas e parafusos bicorticais em 04 casos (50%) e apenas parafusos bicorticais em

01 caso (12,5%). Em 07 pacientes (87,5%) realizou-se osteotomia basilar do mento

para avanço (média de 7,14 mm) e em 04 pacientes (50%) realizou-se turbinectomia

concomitante com o procedimento cirúrgico. Os movimentos cirúrgicos estão

discriminados nos quadros abaixo:

Movimentos horizontais T2 – T1 T3 – T2

ENA (mm) 1,93 - 0,57

ENP (mm) 0,71 - 0,32

Cis (mm) 3,97 -0,9

Cii (mm) 8,27 -1,9

B (mm) 11,09 -0,92

Pog (mm) 19,73 -1,02 Quadro 1 – Movimentos cirúrgicos horizontais no pós-operatório recente (T2 – T1)

e pós-operatório tardio (T3 – T2)

Movimentos verticais T2 – T1 T3 – T2

ENA (mm) -3,14 0,41

ENP (mm) 1,02 -0,27

Cis (mm) -4,34 0,65

Cii (mm) -4,65 0,67

B (mm) -2,2 0,48

Pog (mm) -2,09 0,68 Quadro 2 – Movimentos cirúrgicos verticais no pós-operatório recente (T2 – T1)

e pós-operatório tardio (T3 – T2)

31

4.2 ESPAÇO DA VIA AÉREA

As comparações entre médias foram realizadas através de Análise de

Variância (ANOVA) para medidas repetidas. O ajuste das análises foi feito segundo

recomendações descritas em Altman (ALTMAN, 1991). O teste de normalidade

utilizado foi Shaphiro-Wilk (Tabela 1), e os resultados sugerem compatibilidade com

uma distribuição normal em todas as variáveis e para quase todos os subgrupos

(p>0.05). Homocedasticidade foi avaliada com o teste de Bartlett’s, e os resultados

sugerem variâncias homocedásticas na maioria dos casos (p>0.05). Pequena

violação nos pressupostos é aceitável, e em pequena magnitude, tais desvios não

alterariam as conclusões estatísticas. ( ALTMAN, 1991).

Avaliação de normalidade

Shapiro-Wilk W test for normal data

Variable | Obs W V z Prob>z

-------------+-------------------------------------------------

faringeo_s~r | 24 0.98713 0.347 -2.157 0.98449

faringeo_m~o | 24 0.94453 1.496 0.822 0.20560

faringeo_i~r | 24 0.90983 2.432 1.812 0.03497

hioidec3 | 24 0.96338 0.988 -0.025 0.50991

hioide_mand | 24 0.94961 1.359 0.626 0.26572

oclusal | 24 0.87387 3.402 2.497 0.00627

sono | 16 0.92230 1.574 0.901 0.18366

psqi | 16 0.85297 2.979 2.168 0.01507

---------------------------------------------------------------------------

-> período = 1



-------------+-------------------------------------------------

faringeo_s~r | 8 0.92031 1.110 0.170 0.43237

faringeo_m~o | 8 0.87202 1.783 1.004 0.15773

faringeo_i~r | 8 0.86464 1.886 1.110 0.13351

hioidec3 | 8 0.93216 0.945 -0.090 0.53594

hioide_mand | 8 0.93435 0.915 -0.142 0.55646

oclusal | 8 0.91145 1.234 0.347 0.36441

sono | 8 0.92259 1.078 0.123 0.45122

psqi | 8 0.85250 2.055 1.276 0.10097

32

---------------------------------------------------------------------------

-> período = 2



-------------+-------------------------------------------------

faringeo_s~r | 8 0.94402 0.780 -0.388 0.65098

faringeo_m~o | 8 0.91347 1.206 0.308 0.37912

faringeo_i~r | 8 0.95093 0.684 -0.585 0.72062

hioidec3 | 8 0.86184 1.925 1.149 0.12524

hioide_mand | 8 0.90491 1.325 0.469 0.31963

oclusal | 8 0.70174 4.155 2.826 0.00236

sono | 8 0.93407 0.918 -0.135 0.55386

psqi | 8 0.87574 1.731 0.949 0.17140

---------------------------------------------------------------------------

-> período = 3



-------------+-------------------------------------------------

faringeo_s~r | 8 0.85929 1.960 1.184 0.11814

faringeo_m~o | 8 0.81767 2.540 1.705 0.04410

faringeo_i~r | 8 0.98521 0.206 -2.144 0.98398

hioidec3 | 8 0.94684 0.741 -0.466 0.67933

hioide_mand | 8 0.92695 1.018 0.028 0.48871

oclusal | 8 0.88230 1.640 0.849 0.19806

sono | 0 . . . .

psqi | 0 . . . .

Tabela 1 - Resultados estatísticos dos testes de normalidade e distribuição dos dados.

4.2.1 ESPAÇO AÉREO SUPERIOR

Uma análise descritiva contendo as médias, desvios-padrões, valores

mínimos e máximos nos períodos pré e pós-operatórios são apresentados no quadro

3. Análise de variância com correção de Huyn-Feldt (Tabela 2) para medidas

repetidas não revelou diferença estatística entre as medidas (p=0,09).

33

Espaço Aéreo Superior Pré-operatório Pós-op. recente Pós-op. tardio

Média (mm) 19,94 19,40 22,72

Desvio Padrão (mm) 5,61 4,25 4,30

Valor mínimo (mm) 10,57 13,18 18,5

Valor máximo (mm) 25,99 24,65 30,29 Quadro 3 - Análise descritiva das medidas do espaço aéreo superior pré-operatório, pós-

operatório recente e pós-operatório tardio.

Huynh-Feldt epsilon = 0.8659

Greenhouse-Geisser epsilon = 0.7256

Box's conservative epsilon = 0.5000

------------ Prob > F ------------

Source | df F Regular H-F G-G Box

-----------+----------------------------------------------------

grupo | 2 2.93 0.0865 0.0968 0.1087 0.130

Residual | 14

-----------+---------------------------------------------------- Tabela 2 - Análise de variância com correção para medidas repetidas dos valores do espaço

aéreo superior pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio.

4.2.2 ESPAÇO AÉREO MÉDIO



4. Análise de variância com correção de Huyn-Feldt para medidas repetidas (Tabela

3) revela diferença estatística entre as medidas (p=0,003). Análise de variância com

correção de Bonferroni (Tabela 4) revela que há diferença estatística entre o período

pré-operatório e o período pós-operatório recente (p=0,003), porém não há diferença

estatística entre o período pós-operatório recente e pós-operatório tardio (p=0,1) e

entre o período pré-operatório e o pós-operatório tardio (p=0,4).

34

Espaço Aéreo Médio Pré-operatório Pós-op. recente Pós-op. tardio

Média (mm) 7,56 11,22 9,04


Valor mínimo (mm) 5,49 7,97 7,47

Valor máximo (mm) 10,67 13,15 13,08 Quadro 4- Análise descritiva das medidas do espaço aéreo médio pré-operatório, pós-



*Huynh-Feldt epsilon reset to 1.0000



------------ Prob > F ------------


-----------+----------------------------------------------------

grupo | 2 9.47 0.0025 0.0025 0.0054 0.0179

Residual | 14

-----------+----------------------------------------------------

Tabela 3 - Análise de variância com correção para medidas repetidas dos valores do espaço aéreo médio pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio.

Comparison of Espaço Faríngeo Médio em mm by Situacao operatoria

(Bonferroni)

Row Mean-|

Col Mean | Pre-Oper Pos rece

---------+----------------------

Pos rece | 3.65375

| 0.003

|

Pos tard | 1.4725 -2.18125

| 0.432 0.106

Tabela 4 - Análise de variância com correção de Bonferroni dos valores do espaço aéreo médio pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio.

35

4.2.3 ESPAÇO AÉREO INFERIOR




5) revela diferença estatística entre as medidas (p=0,006). Análise de variância com

correção de Bonferroni (Tabela 6) revela que há diferença estatística entre o período

pré-operatório e o período pós-operatório recente (p=0,01) e entre o período pós-

operatório recente e pós-operatório tardio (p=0,05), porém não há diferença

estatística entre o período pré-operatório e o pós-operatório tardio (p=1).

Espaço Aéreo Inferior Pré-operatório Pós-op. recente Pós-op. tardio

Média (mm) 8,08 14,83 9,53


Valor mínimo (mm) 4,24 7,2 4,53

Valor máximo (mm) 10,88 23,73 14,39 Quadro 5- Análise descritiva das medidas do espaço aéreo inferior pré-operatório, pós-





------------ Prob > F ------------


-----------+----------------------------------------------------

grupo | 2 12.07 0.0009 0.0057 0.0070 0.0103

Residual | 14

-----------+---------------------------------------------------- Tabela 5 - Análise de variância com correção para medidas repetidas dos valores do espaço

aéreo inferior pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio.

Comparison of Espaço Faríngeo Inferior em mm by Situacao operatoria

Row Mean-|


---------+----------------------

Pos rece | 6.75

| 0.012

|

36

Pos tard | 1.4425 -5.3075

| 1.000 0.058

Tabela 6 - Análise de variância com correção de Bonferroni dos valores do espaço aéreo

inferior pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardia.

4.3 POSIÇÃO DO OSSO HIÓIDE

4.3.1 DISTÂNCIA DO HIÓIDE A VÉRTEBRA C3




7) revela diferença estatística entre as medidas (p<0,00), porém, análise de

variância com correção de Bonferroni (Tabela 8) revela que não há diferença

estatística entre o período pré-operatório e o período pós-operatório tardio (p=1).

HY - C3 Pré-operatório Pós-op. recente Pós-op. tardio

Média (mm) 38,03 43,71 38,06


Valor mínimo (mm) 27,51 33,8 29,57

Valor máximo (mm) 44,23 48,97 48,09 Quadro 6- Análise descritiva das medidas da distância do hióide a vértebra C3 pré-operatória,

pós-operatória recente e pós-operatória tardio.


*Huynh-Feldt epsilon reset to 1.0000



------------ Prob > F ------------


-----------+----------------------------------------------------

grupo | 2 19.32 0.0001 0.0001 0.0002 0.0032

Residual | 14

-----------+----------------------------------------------------

Tabela 7 - Análise de variância com correção para medidas repetidas das distâncias do hióide a vértebra C3 pré-operatória, pós-operatória recente e pós-operatória tardia.

37

Comparison of Distância Hióide - C3 em mm by Situacao operatoria

(Bonferroni)

Row Mean-|


---------+----------------------

Pos rece | 5.68375

| 0.154

|

Pos tard | .02875 -5.655

| 1.000 0.157

Tabela 8 - Análise de variância com correção de Bonferroni das distâncias do hióide a vértebra C3 pré-operatória, pós-operatória recente e pós-operatória tardia.

4.3.2 DISTÂNCIA DO HIÓIDE AO PLANO MANDIBULAR




repetidas não revela diferença estatística entre as medidas (p=0,62).

HY – Go-Gn Pré-operatório Pós-op. recente Pós-op. tardio

Média (mm) 21,98 22,83 21,09


Valor mínimo (mm) 15,21 20,04 17,01

Valor máximo (mm) 33,07 26,99 28,11 Quadro 7- Análise descritiva das medidas da distância do hióide ao plano mandibular pré-

operatória, pós-operatória recente e pós-operatória tardia.




------------ Prob > F ------------


-----------+----------------------------------------------------

grupo | 2 0.43 0.6570 0.6228 0.5931 0.5316

Residual | 14

Tabela 9 - Análise de variância com correção para medidas repetidas das distâncias do hióide ao plano mandibular pré-operatória, pós-operatória recente e pós-operatória tardia.

38

4.4 PLANO OCLUSAL




10) revela diferença estatística entre as medidas (p<0,00). Análise de variância com

correção de Bonferroni (Tabela 11) revela que há diferença estatística entre o

período pré-operatório e o período pós-operatório recente (p=0,00) e entre o período

pré-operatório e pós-operatório tardio (p=0,00), porém não há diferença estatística

entre o período pós-operatório recente e o pós-operatório tardio (p=1).

Plano oclusal (S-N) Pré-operatório Pós-op. recente Pós-op. tardio

Média ( o ) 25,88 18,10 18,86

Desvio Padrão ( o ) 2,67 1,98 2,27

Valor mínimo ( o ) 21,6 16,81 16,53

Valor máximo ( o ) 31,14 22,52 23,23 Quadro 8- Análise descritiva das medidas do plano oclusal pré-operatório, pós-operatório

recente e pós-operatório tardio.




------------ Prob > F ------------


-----------+----------------------------------------------------

grupo | 2 86.63 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

Residual | 14

-----------+----------------------------------------------------

Tabela 10 - Análise de variância com correção para medidas repetidas dos valores do plano oclusal pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio.

Comparison of Plano oclusal em mm by Situacao operatoria

(Bonferroni)

Row Mean-|


---------+----------------------

Pos rece | -7.7725

| 0.000

|

39

Pos tard | -7.01875 .75375

| 0.000 1.000

Tabela 11 - Análise de variância com correção de Bonferroni dos valores do plano oclusal pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio.

4.5 AVALIAÇÃO SUBJETIVA DO SONO 4.5.1 ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH




repetidas não revela diferença estatística entre as medidas (p=1).

ESS-BR Pré-operatório Pós-op. tardio

Média 7,62 7,62

Desvio Padrão 2,38 4,74

Valor mínimo 5 3

Valor máximo 11 17 Quadro 9- Análise descritiva dos escores da Escala de Sonolência de Epworth

pré-operatória e pós-operatória tardia.




------------ Prob > F ------------


-----------+----------------------------------------------------

grupo | 1 0.00 1.0000 1.0000 1.0000 1.0000

Residual | 7

Tabela 12 - Análise de variância com correção para medidas repetidas dos escores da Escala de Sonolência de Epworth pré-operatória e pós-operatória tardia.

40

4.5.2 ÍNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH



10. Análise de variância com correção de Huyn-Feldt para medidas repetidas

(Tabela 13) não revela diferença estatística entre as medidas (p=0,19).

PSQI-BR Pré-operatório Pós-op. tardio

Média 5,5 3,25

Desvio Padrão 4,30 2,54

Valor mínimo 0 0

Valor máximo 15 9 Quadro 10- Análise descritiva dos escores do Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh

pré-operatório e pós-operatório tardio .




------------ Prob > F ------------


-----------+----------------------------------------------------

grupo | 1 2.06 0.1942 0.1942 0.1942 0.1942

Residual | 7

-----------+----------------------------------------------------

Tabela 13 - Análise de variância com correção para medidas repetidas dos escores do Índice de Qualidade de Sono de Pittsburghpré-operatório e pós-operatório tardio

41

5 DISCUSSÃO

Uma grande limitação dessa pesquisa é a falta de controle sobre a posição da

cabeça e pescoço dos pacientes no momento em que são realizadas as radiografias

pré e pós-operatórias. MUTO et al. (2002) avaliaram o efeito da postura da cabeça

no espaço da via aérea faríngea através de cinquenta radiografias cefalométricas de

dez pacientes feitas em cinco angulações de cabeça diferentes. Os autores

constataram que um aumento de 10o na inclinação da cabeça produz um aumento

de aproximadamente 4 mm no espaço da via aérea. O caráter retrospectivo deste

estudo e a ausência de um aparelho de radiografia dentro do serviço onde o

paciente é acompanhado tornam impossível a padronização da posição do paciente

durante os exames radiográficos.

Em relação ao espaço aéreo superior, outros trabalhos na literatura

demonstraram que seu aumento está relacionado a magnitude do avanço da região

posterior da maxila. Embora a média dos resultados pré e pós-operatórios do nosso

estudo não tenha apresentado diferença estatística, 02 pacientes que tiveram a ENP

avançada 6 e 4 mm respectivamente obtiveram os maiores ganhos nessa porção da

via aérea ( 8 e 4 mm, respectivamente) no pós-operatório tardio. Além disso, a

diminuição do espaço aéreo superior no período pós-operatório recente pode ser

explicada pelo edema dos tecidos da região retropalatal que promove uma

compressão da via aérea em sua porção mais superior.

Em relação aos espaços aéreos médio e inferior, observa-se um ganho

significativo da dimensão ântero-posterior da via aérea no pós-operatório recente

(média de 3,6 e 6,7 mm) que pode ter sido causado pelo posicionamento mais

anterior da mandíbula e consequente tracionamento do osso hióide e da

musculatura e vísceras da parede anterior da faringe. Entretanto, observamos

também uma significativa perda de resultado em longo prazo (média de 2,2 e 5,3

mm respectivamente) com uma média de apenas 1,4 mm de ganho em ambos os

espaços em longo prazo, que pode ser explicada por um possível relaxamento da

musculatura (Figuras 21 a 23). As maiores perdas de resultado no pós-operatório

tardio (12,28 e 7,18 mm) ocorreram nos pacientes que apresentavam um maior

ganho no pós-operatório recente (12,85 e 11,74 mm).

42

Figuras 21, 22 e 23 – Radiografias cefalométricas pré-operatória, pós-operatória

recente e pós-operatória tardia

Outro fator que pode ter colaborado para a grande taxa de recidiva do espaço

da via aérea é o fato de 07 pacientes (87,5%) terem realizado mentoplastias para

avanço concomitante a rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular. Autores

como GONÇALVES et al (2006), MEHRA et al. (2001) e ACHILLEOS, KROGSTAD e

LYBERG (2000) não mencionam em seus estudos se os pacientes tiveram

mentoplastias realizadas durante o procedimento cirúrgico. A realização de miotomia

supra-hióidea pode provocar uma maior perda de resultado pelo fato da musculatura

supra-hioideia (especialmente geni-hiodeo e ventre anterior do digástrico) ser

parcialmente desinserida da mandíbula.

Como a amostra de nossa pesquisa é pequena, não pode ser considerada

representativa da população e, portanto é incapaz de julgar a rotação anti-horária do

complexo maxilo-mandibular como sendo um procedimento estável ou instável em

relação ao ganho de via aérea orofaríngea. Entretanto, estudos como esse servem

para elaborar hipóteses que deverão ser testadas em pesquisas futuras. Novos

estudos devem ser conduzidos no intuito de determinar a relação do ganho de

espaço aéreo orofaríngeo com a cirurgia ortognática.

Com relação a avaliação subjetiva do sono, ao se avaliar os resultados da

Escala de Sonolência de Epworth, embora as médias pré e pós-operatórias sejam

as mesmas, 04 pacientes obtiveram uma pontuação menor na fase pós-operatória,

03 pacientes obtiveram uma pontuação maior e 01 paciente obteve a mesma

43

pontuação antes e depois da cirurgia. A falta de homogeneidade dos resultados

sugere que a cirurgia ortognática tem pouca ou nenhuma influência sobre sonolência

diurna. Ao serem questionados, os pacientes que apresentaram um escore maior no

pós-operatório e, portanto, um aumento da sonolência diurna, relataram que

mudanças em suas rotinas, como troca de emprego ou ingresso em faculdade são

as causas mais prováveis para o aumento da sonolência diurna.

Com relação aos resultados obtidos com o Índice de Qualidade de Sono de

Pittsburgh, 01 paciente obteve pontuação maior após a cirurgia, 02 pacientes

obtiveram a mesma pontuação e 05 pacientes obtiveram pontuações menores

indicando melhora da qualidade do sono após a cirurgia. 05 pacientes apresentaram

pontuação igual ou superior a 5 no período pré-operatório, o que os caracteriza

como maus dormidores. Desses pacientes, 04 (80%) mostraram um resultado igual

ou inferior a 3 o que os caracteriza como bom dormidores. Esses resultados estão

de acordo com TURNBULL e BATTAGEL (2000) que também concluíram que

apenas nos casos onde há um distúrbio do sono pré-operatório, observa-se melhora

da qualidade do sono. Apesar dos bons resultados clínicos apresentados pelos

questionários do PSQI-BR, os testes de análise de variância para medidas repetidas

revelaram ausência de significância estatística que pode ser justificada pela amostra

pequena de nosso estudo.

Ainda em relação a qualidade de sono, nossa pesquisa utilizou pacientes que

não apresentavam síndrome da apnéia obstrutiva do sono. É sabido que a qualidade

do sono recebe influência multifatorial, como por exemplo, do índice de massa

corpórea, do contexto social em que o indivíduo se insere, do nível de estresse e

das relações interpessoais. Outros estudos devem ser realizados no sentido de

identificar a associação da cirurgia ortognática e outros fatores como a diminuição

do peso e melhora da auto-estima com a qualidade do sono.

44

6 CONCLUSÕES

• A cirurgia de avanço mandibular associada a rotação anti-horária do

complexo maxilo-mandibular produziu um aumento da via aérea orofaríngea

em sua porção média e inferior no período pós-operatório recente.

• O aumento da via aérea orofaríngea em sua porção média e inferior

observado no pós-operatório recente se mostrou instável com a maior parte

do ganho sendo perdido em longo prazo.

• A cirurgia de avanço mandibular associada à rotação anti-horária do

complexo maxilo-mandibular parece acarretar em melhora na qualidade do

sono dos pacientes que apresentam distúrbios do sono pré-existentes.

45

REFERÊNCIAS* 1

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1 *Referências de acordo com o estilo Vancouver (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals).

46

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47

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APÊNDICE

48

APÊNDICE A – Termo de consentimento livre e esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Mestrado em Odontologia

Título: Alterações da via aérea orofaríngea após rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular e suas repercussões na qualidade do sono dos pacientes submetidos à cirurgia ortognática.

Data:______________

EU, ______________________________________________________PORTADOR DE CPF_______________________________, RG____________________________, declaro paro os devidos fins, que me encontro em plena capacidade mental, lúcido, não sendo portador de qualquer doença intelectiva incapacitante, portanto, capaz de ouvir e entender todas as informações e advertências referentes a pesquisa que irei participar.

Fui informado que a referida pesquisa tem como objetivo avaliar as influências da cirurgia ortognática na qualidade de vida do paciente para melhor compreensão deste procedimento e suas indicações. Durante a consulta prévia fui, de forma clara e distinta, questionado e concordei em participar de questionário sobre qualidade de vida e permitirei a utilização de informações em meus exames de radiografia cefalométrica pré e pós cirúrgicos para realização de pesquisa científica com finalidade educacional. Estou ciente de que não haverá qualquer benefício ou prejuízo em meu tratamento odontológico em função da minha participação na pesquisa. Estou consciente de que posso entrar em contato com o pesquisador principal Claudio Ramírez Pascual, que pode ser encontrado na Avenida Afonso de Taunay numero 116, apto 201, Barra da Tijuca ou através dos telefones 24955599 e 96438835.

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo Alterações da via aérea orofaríngea após rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular e suas repercussões na qualidade de vida dos pacientes submetidos a cirurgia ortognática”.

Eu discuti com o pesquisador Claudio Ramírez Pascual sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas. Concordo voluntariamente em participar do estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste serviço.

RIO DE JANEIRO,_____________DE______________DE_________.

NOME DO PACIENTE:_________________________________________________

CPF:______________________________________________________________

ASSINATURA:_______________________________________________________

NOME DO PESQUISADOR: Claudio Ramírez Pascual

ASSINATURA:_______________________________________________________

COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA – UNIGRANRIOTEL: (21)2672 7716.

49

APÊNDICE B – Valores obtidos das medidas pré-operatórias, pós-operatórias

recentes e pós-operatórias tardias dos espaços aéreos superior, médio e inferior,

distância Hy-C3, distância Hy-GoGn e plano oclusal.

PRÉ-OPERATÓRIO EAS EAM EAI HY-C3 HY-GoGn PO

Paciente 01 20,18 5,53 5,94 33,84 23,04 26,78

Paciente 02 24,85 6,59 9,51 37,43 17,99 25,18

Paciente 03 25,64 8,67 8,8 43,44 33,07 31,14

Paciente 04 10,57 8,84 10,88 39,76 15,21 25,21

Paciente 05 14,06 9,15 9,83 44,23 27,76 21,6

Paciente 06 25,99 10,67 4,24 35,49 21,91 25,64

Paciente 07 17,79 5,49 10,72 27,51 16,39 26,83

Paciente 08 20,51 5,6 4,78 42,56 20,49 24,66

PÓS-OPERATÓRIO RECENTE EAS EAM EAI HY-C3 HY-GoGn PO

Paciente 01 17,6 11,14 17,67 44,16 20,04 17,14

Paciente 02 18,29 7,97 7,67 44,62 23,71 16,81

Paciente 03 22,36 12,91 16,01 44,47 23,52 22,52

Paciente 04 14,61 13,03 23,73 48,54 22,86 17,15

Paciente 05 13,18 9,33 21,57 48,97 22,88 17,78

Paciente 06 25,99 10,67 4,24 35,49 21,91 25,64

Paciente 07 17,79 5,49 10,72 27,51 16,39 26,83

Paciente 08 20,51 5,6 4,78 42,56 20,49 24,66

PÓS-OPERATÓRIO TARDIO EAS EAM EAI HY-C3 HY-GoGn PO

Paciente 01 18,5 8,69 7,56 36,01 20,98 17,92

Paciente 02 23,25 7,63 9,43 35,38 23,35 18,07

Paciente 03 20,87 10,46 11,05 40,39 28,11 23,23

Paciente 04 18,67 13,08 11,45 39,18 17,01 17,21

Paciente 05 21,28 9,28 14,39 48,09 19,46 17,19

Paciente 06 28,11 7,9 4,53 35,33 22,9 20,37

Paciente 07 20,86 7,47 10,02 29,57 17,22 16,53

Paciente 08 30,29 7,81 7,81 40,54 19,69 20,37

50

APÊNDICE C – Valores obtidos das medidas pré e pós-operatórias tardias dos

escores da Escala de Sonolência de Epworth e Índice de Qualidade de Sono de

Pittsburgh.

ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH PRÉ-OP PÓS-OP

Paciente 01 11 3 Paciente 02 6 4 Paciente 03 7 7 Paciente 04 9 17 Paciente 05 11 9 Paciente 06 5 11 Paciente 07 6 7 Paciente 08 6 3

ÍNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH PRÉ-OP PÓS-OP

Paciente 01 6 2 Paciente 02 6 9 Paciente 03 5 3 Paciente 04 4 3 Paciente 05 0 0 Paciente 06 15 3 Paciente 07 5 3 Paciente 08 3 3

51

ANEXO

ANEXO A - Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Grande Rio.

52

ANEXO B – ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH VERSÃO EM PORTUGUÊS DO BRASIL (ESS-BR).

ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH (ESS-BR)

Nome:______________________________________________________________________

Registro:_______________ Idade:___________________ Data:___________________

Qual a probabilidade de você cochilar ou dormir, e não apenas se sentir cansado, nas seguintes situações? Considere o modo de vida que você tem levado recentemente. Mesmo que você não tenha feito algumas destas coisas recentemente, tente imaginar como elas o afetariam. Escolha o número mais apropriado para responder cada questão:

0= nunca cochilaria 1= pequena probabilidade de cochilar 2= probabilidade média de cochilar 3= grande probabilidade de cochilar

Situação Probabilidade de cochilar Sentado e lendo 0 1 2 3 Assistindo TV 0 1 2 3 Sentado, quieto, em lugar público (por exemplo, em um teatro, reunião ou palestra)

0 1 2 3

Andando de carro por uma hora sem parar, como passageiro

0 1 2 3

Ao deitar-se à tarde para descansar, quando possível

0 1 2 3

Sentado e conversando com alguém 0 1 2 3 Sentado quieto após o almoço sem bebida de álcool 0 1 2 3 Em um carro parado no trânsito por alguns minutos 0 1 2 3

Obrigado por sua cooperação

53

ANEXO C – ÍNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH VERSÃO EM PORTUGUÊS DO BRASIL (PSQI-BR).

ÍNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH (PSQI-BR) Nome:______________________________________________________________________

Registro:_______________ Idade:___________________ Data:___________________

Instruções:

As seguintes perguntas são relativas aos seus hábitos usuais de sono durante o último mês. Suas respostas devem indicar a lembrança mais exata da maioria dos dias e noites no último mês. Por favor, responda a todas as perguntas.

1. Durante o último mês, quando você geralmente foi para a cama à noite:

Hora usual de deitar: ________________

2. Durante o último mês, quanto tempo (em minutos) você geralmente levou para dormir à noite?

Número de minutos:_________________

3. Durante o último mês, quando você geralmente levantou de manhã?

Hora usual de levantar:_______________

4. Durante o último mês, quantas horas de sono você teve por noite? ( Este pode ser diferente do número de horas que você ficou na cama)

Horas de sono por noite:_______________

Para cada uma das questões restantes, marque a melhor (uma) resposta. Por favor, responda a todas as questões.

5. Durante o último mês, com que frequência você teve dificuldade de dormir porque você....

(A) Não conseguiu adormecer até 30 minutos

Nenhuma no último mês ______

Menos de uma vez/semana _____

1 ou 2 vezes/semana _____

3 ou mais vezes/semana _____

(B) Acordou no meio da noite ou de manhã cedo





54

(C) Precisou levantar para ir ao banheiro H





(D) Não conseguiu respirar confortavelmente





(E) Tossiu ou roncou forte





(F) Sentiu muito frio





(G) Sentiu muito calor





(H) Teve sonhos ruins





(I) Teve dor





55

(J) Outras razões, por favor, descreva_____________________________________________

___________________________________________________________________________.

Com que frequência, durante o último mês, você teve dificuldade para dormir devido a essa razão?





6. Durante o último mês, como você classificaria a qualidade do seu sono de uma maneira geral?

Muito boa _____

Boa _________

Ruim _________

Muito ruim ______

7.Durante o último mês, com que frequência você tomou medicamento para lhe ajudar a dormir?





8. No último mês, com que frequência você teve dificuldade de ficar acordado enquanto dirigia, comia ou participava de uma atividade social (festa, reunião de amigos, trabalho, estudo)?





9. Durante o último mês, quão problemático foi para você manter o entusiasmo (ânimo) para fazer as coisas (suas atividades habituais)?

Nenhuma dificuldade __________

Um problema leve ____________

Um problema razoável ________

Um problema muito grande _____

56

10. Você tem um(a) parceiro(a) ou colega de quarto?

Não _____

Parceiro ou colega, mas em outro quarto _______

Parceiro no mesmo quarto, mas não na mesma cama ______

Parceiro na mesma cama ______

Se você tem um parceiro ou colega de quarto, pergunte a ele/ela com que frequência no último mês você teve...

(A) Ronco forte





(B) Longas paradas na respiração enquanto dormia





(C) Contrações ou puxões nas pernas enquanto você dormia





(D) Episódios de desorientação ou confusão durante o sono





(E) Outras alterações (inquietações) enquanto você dormia. Por favor, descreva ____________

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dissertação de mestrado€¦ · eles me acompanharam no momento mais desgastante e feliz da minha...

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