INTRODUÇÃO

2

1 - INTRODUÇÃO

As más oclusões de Classe II apresentam variadas formas de expressão,

além de uma elevada prevalência, podendo responder por aproximadamente 55%

dos pacientes que procuram tratamento ortodôntico19 , ou ser encontrada em 42%

de indivíduos com idade entre 7 e 11 anos46. Muitas destas alterações

apresentam envolvimento esquelético severo, seja por excesso maxilar sagital ou

vertical, por retrusão mandibular ou associação destes fatores40. Tais situações

sugerem tratamentos combinados entre a cirurgia ortognática e a ortodontia, caso

o crescimento craniofacial já tenha ocorrido. No entanto, quando intervenções

precoces são possíveis, a ortopedia mecânica ou funcional pode resolver estas

alterações44. Mais especificamente , ao tratarmos uma má oclusão de Classe II

causada por alterações dentoalveolares na maxila , duas possibilidades surgem

como alternativas para o tratamento : exodontias ou distalização de dentes

superiores; tratamentos estes que devem obrigatoriamente vir acompanhados das

devidas modificações na mandíbula, a fim de possibilitar a coordenação inter

arcos. A extração e sua conseqüente mecânica de fechamento de espaços

depende, em maior ou menor grau, da unidade de ancoragem18,50. O método de

ancoragem mais comumente utilizado é o aparelho extrabucal, pois oferece

possibilidades de alterações ortopédicas e ortodônticas, porém, a grande

desvantagem observada é a falta de cooperação quanto ao uso, o que pode

acarretar no insucesso no tratamento20. Dispositivos como barras palatinas, arco

lingual, botão de Nance, elásticos intermaxilares, placa lábio-ativa, são

moderadamente eficientes, pois permitem certo grau de movimentação da

unidade de ancoragem16.

Já os métodos de distalização dos molares exigem igualmente unidades de

ancoragem, como o AEB, que faz uso de uma ancoragem fora da boca, e são

capazes de corrigir a má oclusão de Classe II, quando utilizados corretamente

pelo paciente24. A década de 90 foi marcada pelo surgimento de um grande

número de aparelhos distalizadores intrabucais5,41. O Pêndulo, descrito pela

primeira vez em 199225, mostrou-se eficiente na distalização dos molares

superiores, mas gerou inúmeros efeitos colaterais, relacionados à inclinação distal

dos molares, e à perda de ancoragem anterior1,5,4,6,20,23,34,35,45. A utilização de

3

elásticos intermaxilares foi sugerido para minimizar a perda de ancoragem,

gerada pelo Pêndulo dentomucosuportado23, mas a associação de um dispositivo

de cooperação mínima com outro que exija cooperação pareceu incoerente.

Os Dispositivos de Ancoragem Temporária (mini-implantes), como os mini-

implantes, criaram um conceito mais eficiente de ancoragem, que não possui as

desvantagens dos sistemas tradicionais. O uso do mini-implante permite uma fácil

inserção e remoção em vários locais da maxila e da mandíbula; danos menores

aos tecidos adjacentes, permitem ativação imediata, e apresentam baixo custo

quando comparados com implantes osseointegrados, ou com as mini-

placas11,30,43. Mini-implantes têm sido associados a diversos métodos de

distalização intrabucal, pois controlam a ancoragem anterior, permitem a

distalização dos dentes que não são utilizados na ancoragem, e estabilizam os

molares superiores na retração dos demais dentes 7,8,15,21,22,29,33,38,41,42. Alguns

desenhos de Pêndulo combinados com mini-implantes, foram apresentados em

estudos recentes. Os métodos cirúrgicos destes trabalhos são variados, com

técnicas mais complexas, que exigem o rebatimento de toda a mucosa do palato

para a instalação da ancoragem29; ou de forma simplificada com a fixação dos

mini-implantes realizadas apenas com a perfuração da mucosa e do tecido ósseo 15,33,42.

Devido ao grande interesse em analisar os efeitos dos métodos de

distalização intrabucais associados a dispositivos de ancoragem temporária, esta

pesquisa teve como objetivo avaliar alterações dentárias e esqueléticas, sagitais e

verticais, após a distalização de molares superiores com um aparelho Pêndulo

modificado, apoiado em dois mini-implantes auto rosqueantes instalados no

palato.

4

REVISÃO DA LITERATURA

5

2 – REVISÃO DA LITERATURA

Para uma melhor compreensão dos assuntos abordados, a revisão de

literatura será dividida em três tópicos:

2.1) Aparelho Pêndulo;

2.2) Mini-implante ;

2.3) Aparelho Pêndulo e ancoragem esquelética.

2.1 – Aparelho Pêndulo

No artigo em que descreve o aparelho Pêndulo , HILGERS25, em 1992,

utilizou um botão de Nance de maior tamanho possível com ancoragem na região

do palato, e molas confeccionadas com fio TMA 0,032 polegadas para a

distalização dos molares superiores. Segundo o autor, a fixação deste aparelho

foi realizada por meio de bandas nos primeiros pré-molares superiores, ou com

resina fotopolimerizável nestes dentes. Na ativação, as molas posicionaram-se

paralelamente à sutura palatina mediana, previamente à fixação do aparelho, e

caso um parafuso expansor fosse incorporado ao botão de Nance (Pend – X), ele

seria ativado ¼ de volta a cada três dias. Após distalização que em média ocorria

em torno de 5 mm e eram obtidas em 3 a 4 meses, os molares podiam ser

estabilizados de quatro maneiras: arco utilidade, botão de Nance, aparelho

extrabucal (AEB) ou ainda arco contínuo com ômega na mesial dos molares.

GHOSH; NANDA23, em 1996, selecionaram 46 indivíduos entre 12 e 17

anos, de ambos os sexos, para avaliarem os efeitos do aparelho Pêndulo de

Hilgers, nos molares e na unidade de ancoragem, pré-molares e incisivos

superiores. Telerradiografias em norma lateral e modelos de gesso foram

realizados no início e ao final do tratamento, para o estudo das alterações

dentárias, esqueléticas e nos tecido mole. Os molares inclinaram distalmente

cerca de 8,360 com movimento distal de 3,37mm +- 2,1mm; já os pré-molares

inclinaram mesialmente 1,290 +- 7,520 com mesialização de 2,55mm +- 1,9mm.

6

No sentido vertical os molares não apresentaram alteração estatisticamente

significante, ao passo que os pré-molares extruíram 1,7mm +- 3,6mm. Houve uma

inclinação inferior do plano mandibular, entre 1,090 +- 1,760 e um aumento de

2,79mm +- 2,03mm na altura facial inferior. Os autores concluíram que o Pêndulo

foi um aparelho eficiente na correção da má oclusão de Classe II, e apresentaram

como maior vantagem a exigência de cooperação mínima do paciente. No entanto

o aparelho promove perda de ancoragem anterior, o que pode ser minimizado

pelo recobrimento do palato, e incorporação de todos os dentes no aparelho.

Após realizarem um estudo piloto em cinco indivíduos, BYLLOF;

DAREDELILER5, em 1997, promoveram uma pesquisa clínica e radiográfica em

13 pacientes com média de idade de 11 anos e 9 meses, submetidos à

distalização com aparelho Pêndulo. Objetivou-se nesta pesquisa avaliar

alterações dentárias e esqueléticas, além de mudanças verticais, após

distalização, frente a uma força de 200 gf a 250 gf, exercidas pelo aparelho acima

citado. Os indivíduos selecionados para este estudo apresentavam má oclusão de

Classe II, discrepância de modelo moderada e ausência de mordida aberta

anterior. Exames radiográficos foram realizados antes da instalação dos

aparelhos (T1) e no dia da remoção dos mesmos (T2), para analisar os efeitos da

distalização dos molares superiores. Para isto os autores previamente dividiram

os indivíduos em três grupos levando-se em consideração os seguintes estágios

de erupção do segundo molar: dente acima da trifurcação do primeiro molar (A),

dente no nível da crista óssea alveolar (B), dente com metade da coroa

erupcionada ou em oclusão (C). Uma relação de super Classe I foi obtida após

aproximadamente 16 semanas, em um movimento distal de cerca de 3,39 mm e

intrusão de 1,17mm nos primeiros molares e que não sofreu influência do estágio

de erupção do segundo molar. Quando necessária, a expansão lenta da maxila

mostrou-se eficiente , além disso a distalização não produziu mordida aberta, ou

qualquer mudança esquelética significante. No entanto, uma grande inclinação

distal das coroas dos primeiros molares superiores (14,50) foi observada, sem

relação estatisticamente significante com o estágio de erupção dos segundos

molares.

Na segunda parte do estudo citado anteriormente BYLLOF et al.6, em

1997, estudaram em um grupo de 20 indivíduos, qual foi a inclinação ocorrida nos

7

primeiros molares superiores, e se uma expansão maxilar lenta auxiliaria na

redução da perda de ancoragem anterior; foi avaliado também com uma dobra na

extremidade da mola poderia controlar a distalização dos primeiros molares

superiores. Os oito indivíduos do sexo feminino e os 12 do sexo masculino

selecionados possuíam média de idade de 13,11 anos, má oclusão de Classe II, e

moderada deficiência de espaço. O Pêndulo foi utilizado por 6 meses e 3

semanas em duas fases, na primeira suas molas foram ativadas em 45o para

distal exercendo entre 200 gf e 250 gf de distalização , e na segunda uma dobra

anti-inclinação de 15o para oclusal foi realizada na extremidade da mola,. A

primeira fase (distalização) durou cerca de 4 meses, com movimento de

aproximadamente 4,14mm. A segunda fase foi para a correção radicular e durou

2 meses e resultou em diminuição da inclinação da coroa do primeiro molar. Nos

planos sagital e vertical, todas as alterações dentárias e esqueléticas foram

estatisticamente significantes, exceto para a maxila (SNA). Os indivíduos que

sofreram expansão não experimentaram melhora na inclinação dos incisivos e

dos pré-molares, o que não indicou uma melhora na ancoragem. A dobra para

correção radicular permitiu maior movimento de corpo do molar, mas o aumento

no tempo de atuação das forças gerou maior perda de ancoragem.

BUSSICK; McNAMARA4, em 2000, utilizaram uma amostra de 101

pacientes para avaliarem os efeitos dentários e esqueléticos da distalização dos

molares superiores por meio do Pêndulo, relacionando-as com diferentes padrões

faciais e diferentes estágios de desenvolvimento dentário. Os 45 indivíduos do

sexo masculino e os 56 do sexo feminino realizaram telerradiografias em norma

lateral, antes da instalação do Pêndulo, preconizado por Hilgers, e após a

distalização dos molares, o que levou em média 7 meses. A movimentação dos

molares para distal foi de 5,7mm, com inclinação de 10,6o e intrusão de 0,7mm da

coroa. A perda de ancoragem anterior foi resultado de uma mesialização de

1,8mm dos primeiros pré-molares com inclinação mesial de 1,5o e extrusão de

1mm, além de movimentos semelhantes dos incisivos superiores (0,8+-1,2mm de

protrusão e 3,6o+-8,4o vestibularização). Ainda sobre as alterações

dentoalveolares houve mais aumento no trespasse horizontal e diminuição no

vertical; principalmente naqueles indivíduos que apresentavam os segundos

molares superiores, embora estes dentes não tenham influenciado na distalização

8

dos primeiros molares. Não houve diferenças estatisticamente significantes entre

os indivíduos que apresentavam dentadura decídua, daqueles com dentadura

permanente, a não ser por uma diminuição no trespasse vertical mais evidente

nestes. A altura facial ântero-inferior aumentou 2,2mm sem diferença

estatisticamente significante entre indivíduos com padrão de crescimento neutro,

vertical ou horizontal; e o ângulo ANB mudou pouco entre T1 e T2 (aumentou

0,40). Os resultados deste estudo apontam o Pêndulo como um eficiente aparelho

para a distalização de primeiros molares superiores, e que este efeito foi melhor

conseguido na presença dos segundos molares decíduos como ancoragem, e

sem que os segundos molares permanentes tenham feito erupção na cavidade

bucal. A ocorrência de mordida aberta anterior não foi encontrada neste estudo.

Um grupo constituído por 36 indivíduos em diferentes estágios de

desenvolvimento dos segundos e terceiros molares foi utilizado por KINZINGER

et al.34, em 2004. Este estudo objetivou determinar a influência destes dentes na

distalização dos primeiros molares superiores com aparelho Pêndulo modificado.

A interpretação dos cefalogramas em norma lateral mostrou que o botão dentário

do terceiro molar agiu com um fulcro no movimento de distalização, produzindo

inclinação da coroa do dente situado mesialmente a ele. A remoção do germe do

terceiro molar permitiu uma movimentação de corpo dos primeiros e dos

segundos molares, mesmo quando estes últimos não eram incluídos na

mecânica. Entretanto, se os primeiros e segundos molares eram movimentados

simultaneamente mais força e tempo de tratamento seriam necessários, o que

acarretaria maior perda de ancoragem. A análise estatística mostrou que a

inclinação da coroa do primeiro molar foi menor na presença do segundo molar, e

que o segundo molar superior se movimentava mais de corpo quando o terceiro

molar era removido. A protrusão dos incisivos ocorreu à medida que a força de

distalização era exercida, porém, bem menos pronunciante nos pacientes que

apresentavam os segundos molares em fase inicial de erupção. Desta forma os

autores concluíram que a melhor época para a utilização do Pêndulo seria antes

da erupção dos segundos molares, mas que na presença deste dente, a remoção

do terceiro molar é recomendada; e que mais estudos precisam ser realizados,

principalmente sobre ancoragem e estabilidade.

9

KINZINGER et al.35, em 2005, se propuseram a avaliar as unidades de

ancoragem quando o Pêndulo modificado era utilizado. Para isso 30 indivíduos

foram selecionados, com idade média de 11 anos e 5 meses, e divididos em 3

grupos de 10 indivíduos de acordo com a unidade de ancoragem utilizada:

molares decíduos, pré-molares e molares decíduos ou somente pré-molares. O

parafuso deste aparelho (Pêndulo K) foi ativado mensalmente, atingindo uma

média final de 15,5 ativações de ¼ de volta. Após cerca de 22 semanas a

inclinação do primeiro molar superior, e a protrusão dos incisivos superiores, foi

mais evidente quando a ancoragem era realizada em dentes decíduos. Na média

os incisivos superiores protruiram 1,33mm e sofreram extrusão de 0,61mm, além

de vestibularização de 3,280 com o plano palatino. Já os pré-molares e molares

decíduos mesializaram em média 1,08mm com extrusão de 0,63mm, e inclinação

mesial de 0, 430 com o plano palatino. Os primeiros molares superiores inclinaram

4,180 e intuíram 0,25mm em relação ao plano palatino, a distalização destes

dentes foi de 3,85mm. Desta forma a abertura de espaço foi resultado de 74.18%

de distalização e 25.82% de perda de ancoragem. Portanto embora dentes

decíduos e permanentes possam ser usados como ancoragem, a utilização de

pré-molares minimizou os efeitos colaterais do Pêndulo K.

Por meio de um estudo clínico prospectivo, ANGELIERI et al.1, em 2006,

utilizaram um grupo de 22 indivíduos com média de idade de 14,5 anos e má

oclusão de Classe II. Para a distalização proposta pelos autores, um aparelho tipo

Pêndulo de Hilgers foi selecionado, e ativado com força que variou de 230gf a

250gf, atuando por um período médio de 5,85 meses. A distalização obtida após

este período foi ancorada com um Botão de Nance instalado imediatamente após

a remoção do Pêndulo, e por um AEB (KHG) com inclinação de 150 a 200 acima

do plano oclusal, usado de 10 a 12 horas por dia com 400 a 500gf. O objetivo

deste estudo foi avaliar as alterações dentárias e esqueléticas da distalização,

bem como os efeitos nos dentes de ancoragem durante e após o tratamento

ortodôntico fixo corretivo. Os registros radiográficos foram realizados em quatro

tempos: antes do tratamento (T1), após a distalização (T2), após o alinhamento e

nivelamento (T3) e ao final do tratamento (T4). Após a distalização pode-se

observar alterações estatisticamente significante no SNA, SNB, e SND, e

retomada destas medidas para os valores iniciais após a retração dos incisivos.

10

Não houve alteração do padrão de crescimento com o tratamento, mas a altura

facial aumentou entre T1 e T2, e manteve-se estável entre T3 e T4. As alterações

dentárias e alveolares resultaram em distalização dos molares, mas com grande

inclinação distal dos mesmos sendo que mesmo com a ancoragem pós

distalização, estes dentes mesializaram cerca de 2mm. Vestibularização dos

incisivos superiores e mesialização dos pré-molares, efeitos indesejáveis e que

ocorrem durante o uso do Pêndulo, foram corrigidos com a ortodontia fixa. No

sentido vertical, os incisivos não sofreram alterações significantes

estatisticamente, já os primeiros pré-molares extruiram, mas retornaram a sua

posição inicial. Desta forma o Pêndulo, ao produzir alterações dentoalveolares,

mostrou-se eficiente na correção da Classe II, principalmente quando combinado

com o crescimento mandibular. No entanto, produziu efeitos colaterais que são

sanados com a ortodontia fixa corretiva, desde que combinada com recursos

adicionais de ancoragem.

Para avaliarem os efeitos dentários e esqueléticos da distalização FUZIY et

al.20, em 2006, selecionaram 31 indivíduos que apresentavam má oclusão de

Classe II. Tais indivíduos foram tratados com o Pêndulo de Hilgers, e as

alterações encontradas foram avaliadas em telerradiografias laterais de 450, e em

modelos de gesso obtidos antes e após a distalização. O movimento foi

conseguido após cerca de 5,87 meses, e resultou em distalização dos molares

superiores e mesialização dos dentes de ancoragem, o que na telerradiografia

mostrou um espaço de 7,25 mm entre primeiros molares e primeiros pré-molares

superiores. Desta forma, os molares foram distalizados aproximadamente 4,6mm

com inclinação de 18,50 de sua coroa, intrusão e um pequeno efeito expansivo.

Os pré-molares sofreram extrusão bem como os incisivos, sendo que estes

últimos também apresentaram protrusão e vestibularização. A análise esquelética

não mostrou alterações sagitais estatisticamente significantes na maxila, no

entanto o plano palatino sofreu rotação no sentido anti-horário. Ocorreu um

aumento estatisticamente significante na altura facial, SNGoGn, FMA com rotação

da mandíbula no sentido horário. Concluiu-se portanto que o Pêndulo foi eficiente

na correção da má oclusão de Classe II, mas que cuidados devem ser adotados

para minimizar os efeitos colaterais desta procedimento.

11

SANTOS et al.45, em 2007, avaliaram em caráter prospectivo, os efeitos da

distalização realizada com aparelho Pend-X, por meio de telerradiografias em

norma lateral, realizadas antes do tratamento e após a sobrecorreção dos

molares superiores. Os autores selecionaram para esta pesquisa 14 indivíduos

com má oclusão de Classe II bilateral e média de idade de 11 anos e 3 meses. O

aparelho utilizado exerceu uma força de 300gf de cada lado, e uma dobra de 15

graus de inclinação oclusal para verticalização da raiz resultou em uma

movimentação de cerca de 0,8 mm por mês. Esta movimentação produziu

mesialização dos pré-molares e vestibularização e mesialização dos incisivos, o

que caracterizou perda de ancoragem. Além disto, a movimentação dos molares

para distal gerou grande inclinação da coroa, mesmo sob efeito da dobra de

compensação para correção radicular, pois a força aplicada pelo Pend-X se

orienta abaixo do centro de resistência do dente. Não houve influência da

presença dos segundos molares na distalização dos primeiros molares, e os

efeitos do Pend-X foram predominantemente ortodônticos. Os autores concluíram

que a distalização utilizando ancoragem intrabucal justifica-se quando bem

indicada; pois são bem aceitos pelos pacientes, ausência de cooperação no que

tange ao número de horas, movimentação rápida, redução do uso do AEB.

Finalmente os autores apontaram para a coexistência entre o Pend-X e o AEB,

uma vez que a literatura comprova a ausência de efeitos colaterais nos demais

dentes para o aparelho extrabucal, e evidencia perda de ancoragem nos

dispositivos de distalização de ancoragem intrabucal.

2.2 – Ancoragem esquelética

Para SUNG et al.47, em 2007, estratégia de ancoragem na ortodontia foi

revolucionada com a introdução dos conceitos de ancoragem esquelética.

Inicialmente utilizando implantes protéticos como ancoragem, a técnica

apresentava como desvantagens o tempo necessário para a osseointegração e a

limitação dos locais para a instalação destes dispositivos. Outros dispositivos

foram desenvolvidos, como os Omplants que apesar de serem pouco invasivos

em tecido duro eram muito invasivos em tecido mole, e as mini-placas de titânio

que exigiam dois tempos cirúrgicos e técnica mais aprimorada de execução.

12

Buscando-se dispositivos mais práticos e que solucionassem as diversas

exigências mecânicas da ortodontia mini-implantes foram desenvolvidos

baseados nos parafusos de fixação cirúrgica.

Para COSTA; RAFFAINE; MELSEN12, em 1998, os mini-implantes são uma

alternativa para a ancoragem nos movimentos ortodônticos. Dispositivos com

diâmetro de 2mm e comprimentos de 9mm, permitem a inserção destes

dispositivos em vários locais da maxila e da mandíbula. A sutura palatina mediana

oferece vantagens adicionais como densidade e quantidade de tecido ósseo,

característica da crista nasal, que aumentam a retenção dos mini-implantes. Mas

a instalação destes dispositivos no palato deve manter distância segura do forame

incisivo. Tanto o procedimento de instalação quanto o de remoção pode ser

realizado sem maiores dificuldades pelo ortodontista, sendo que os mini-implantes

podem receber carga imediata, o que encurta o tempo de tratamento. As maiores

desvantagens na utilização deste sistema de ancoragem são a inflamação

inerente à ruptura da mucosa, e as perdas de mini-implantes, sendo que ao

utilizar 16 mini-implantes 2 se perderam durante o estudo. Embora os mini-

implantes tenham sido recomendados como uma alternativa viável aos demais

métodos de ancoragem, mais estudos deveriam, segundo os autores, serem

realizados sobre estes dispositivos.

A região médiosagital palatina apresenta características favoráveis à

instalação de recursos de ancoragem com implantes ortodônticos. Esse local

fornece tecido ósseo adequado para tais dispositivos, além de permitir que os

mesmos sejam instalados fora da trajetória de movimentação dos dentes.

WEHRBEIN; MERZ; DIEDRICH50, em 1999, realizaram estudo em 12 indivíduos

com o objetivo de avaliar a altura óssea mediosagital, comparando-as com

avaliações cefalométricas e com os resultados clínicos obtidos durante a inserção

de implantes. Os dispositivos de ancoragem apresentavam 3,3mm de diâmetro e

4 ou 6mm de comprimento. O tamanho do implante a ser utilizado foi determinado

pela medição da altura óssea aparente, realizada na telerradiografia em norma

lateral. Exames clínicos e radiográficos constataram que não houve perfuração da

cortical da cavidade nasal, e caso ela ocorresse, a densa mucosa nasal manteria

a integridade dessa cavidade. Mesmo assim perfurações podem ser evitadas se o

planejamento for corretamente executado. Segundo os autores a mensuração na

13

telerradiografia, mostra 2mm a menos do que a medida real, e que há suporte

ósseo vertical suficiente para implantes de 4 a 6 mm de comprimento. Outro fator

importante é a angulação que o implante estabelece com o plano palatino. Quanto

menor este plano maior a quantidade de tecido entre o implante e a cavidade

nasal; no entanto os autores alertaram que a diminuição aleatória desta

angulação não é recomendada, sob o risco de danificar estruturas nobres como o

forame incisivo.

KYUNG et al.36, em 2003, avaliaram um novo modelo de mini-implantes

denominado Absoanchor. Estes dispositivos de ancoragem temporária (mini-

implante) possuem diâmetros de 1,2 mm a 1,6 mm, sendo que os de menor

diâmetro suportaram forças de cerca de 450gf. Na maxila os autores

recomendaram mini-implantes de 6 mm a 8 mm de comprimento, e 1,2mm a

1,3mm de diâmetro, caso o local de inserção fosse a região vestibular, entre

segundos pré-molares e primeiros molares. Já para inserção no palato este mini-

implante deveria ter entre 10 mm a 12 mm de comprimento e o diâmetro

recomendado seria o mesmo. Dispositivos instalados lateralmente à sutura

palatina mediana poderiam ter diâmetros menores, uma vez que as

características do osso cortical neste local proporcionariam uma melhor fixação

dos mini-implantes. Após o local ser selecionado e marcado previamente, o mini-

implante deveria fixado com uma angulação de 300 a 400 em relação ao longo eixo

do dente. Para este sistema não foi recomendado o uso do próprio mini-implante

para a perfuração, mas sim de um motor de baixa rotação (400 a 500 rpm), com

broca 0,2 mm a 0,3 mm mais fina que o mini-implante selecionado. Após o mini-

implante ser fixado e da confirmação clínica de sua estabilidade, forças

ortodônticas poderiam ser imediatamente aplicadas. Finalmente os autores

concluíram que este mini-implante é um valioso recurso de ancoragem, e que o

sucesso desta terapia depende da habilidade do operador, das condições

psicológicas do paciente, da seleção correta do mini-implante e da higiene bucal.

De acordo com KYUNG; HONG; PARK37, em 2003, se o palato for

examinado em três dimensões, o suporte ósseo apresenta-se maior que ao

exame por telerradiografia em norma lateral. O palato em sua porção mais

posterior foi o local selecionado para a instalação do mini-implante. Regiões mais

anteriores, próximas ao forame incisivo, foram consideradas inadequadas, devido

14

aos riscos para a cavidade nasal que o mini-implante poderia causar. Estes

autores realizaram a distalização de molares utilizando como ancoragem mini-

implantes auto-rosqueantes como ancoragem. A perfuração foi realizada com

uma broca longa, acoplada a um contra ângulo e sob irrigação contínua. A região

selecionada para a instalação do mini-implante exigiu que maior pressão fosse

feita, devido às características da cortical. Os molares distalizados com este

método moveram-se 3,5mm na região do ápice, e 5 mm na região da coroa, em

aproximadamente 4 meses.

Em estudo retrospectivo, três tipos de mini-implantes e uma mini-placa foi

avaliada por MIYAWAKI et al.39, em 2003, com o objetivo de avaliar o índice de

sucesso destes mini-implantes, bem como os fatores associados a estabilidade

dos mesmos. Nos 51 pacientes que participaram deste estudo, foram instalados

10 mini-implantes de 1mm de diâmetro e 6mm de comprimento, 101 de 1,5mm

por 11mm, 23 de 2,3mm por 14mm e 17 mini-placas, todos na região vestibular

posterior. A avaliação foi realizada no período de 1 ano, e os mini-implantes de

1mm de diâmetro mostraram-se significativamente menos eficientes que os

demais, sendo que o comprimento, não influenciou nos resultados. Pacientes com

planos faciais divergentes apresentaram menor índice de sucesso, provavelmente

devido à cortical óssea mais delgada que estes indivíduos apresentam. Nestes

casos os autores recomendaram a utilização de mini-implantes de maiores

dimensões ou de mini-placas, no entanto quando possível, os de dimensões

intermediárias podem ser utilizados, pois diminuem o trauma e possuem menos

limitações anatômicas. A inflamação dos tecidos ao redor do mini-implante

também foi um fator que muito contribuiu para a falha dos mesmos, desta maneira

,o controle de higiene é fundamental para o sucesso deste método de ancoragem.

Quando possível a instalação do mini-implante sem retalho deve ser preferida,

pois diminui o desconforto sem interferir na estabilidade do dispositivo; que deve

também sempre que possível receber carga imediata, pois isso aumenta a

estabilidade inicial, ao aumentar a adaptação entre a superfície do mini-implante

com o tecido ósseo.

BEZERRA et al.3, em 2004, propuseram neste artigo uma descrição das

características dos mini-implantes, bem com de um protocolo cirúrgico. O

planejamento para a instalação dos mini-implantes deveria ser realizado de forma

15

interdisciplinar, desta forma caberia ao ortodontista definir o tipo de movimento

desejado, e o melhor ponto de aplicação da força em relação ao centro de

resistência da unidade a ser movimentada. Ao cirurgião caberia avaliar

anatomicamente a viabilidade da instalação do mini-implante na posição sugerida,

além de propor localizações alternativas para incrementar estabilidade inicial ao

mini-implante . Para os autores o planejamento deveria constar de: avaliação dos

modelos e radiografias, definição do mini-implante, confecção do guia cirúrgico,

orientação sobre higienização e prescrição medicamentosa. Os mini-implantes

podem, portanto, ser indicados para ancoragem na movimentação ortodôntica.

A utilização dos mini-implantes é um método eficaz de ancoragem para

diversas movimentações ortodônticas segundo FORTINI et al.17, em 2004. Estes

autores recomendaram em seu estudo a utilização de mini-implantes de aço

inoxidável, a fim de evitar a osseointegração. Os diâmetros destes dispositivos de

ancoragem temporária variavam de 1,5 mm a 2 mm; e seus comprimentos eram

de 6, 8, 10 e 12 mm. Dentre as várias aplicações clínicas em 12 pacientes deste

estudo, encontra-se sua utilização na distalização de molares e pré-molares

superiores, sem que haja a necessidade da montagem inicial de aparelhos

ortodônticos mais complexos que utilizem todos os demais dentes no processo de

distalização.

GELGÖR et al.21, em 2004, analisaram a eficiência da ancoragem intra-

óssea na distalização de primeiros e segundos molares superiores, bem como as

modificações verticais, dentárias, esqueléticas e de tecido mole associadas a esta

movimentação. Para esta pesquisa, 25 indivíduos foram selecionados com as

seguintes características:

• Classe I esquelética, e relação bilateral de Classe II em molares e caninos;

• discrepância de modelo nula ou mínima na mandíbula;

• presença bilateral de primeiros ou segundos pré-molares.

• rejeição ao uso de aparelhos extrabucais;

• boa higiene oral;

Estes pacientes foram então submetidos à distalizações de primeiros e segundos

molares (quando presentes), sendo que telerradiografias em norma lateral, e

modelos de gesso foram realizados antes e imediatamente após a distalização.

Os dispositivos selecionados para produção da força foram molas de níquel-

16

titânio, e o sistema de ancoragem foi um mini-implante de 1,8mm de espessura e

14 mm de comprimento , inserido no palato atrás do forâmen incisivo e unido aos

pré-molares por meio de um fio de aço rígido. O tempo para que a Classe II de

molar atingisse uma relação de sobrecorreção em Classe I foi de

aproximadamente 4,6 meses. Durante este processo os primeiros molares se

inclinaram para distal cerca de 8,8o, e moveram-se cerca de 4 mm de corpo. Os

pré-molares sofreram uma inclinação de 2,8 0 e os incisivos 10 de vestibularização

e 0,5mm de protrusão; provavelmente devido a flexibilidade do arco transpalatino,

e a insuficiente conexão deste com o mini-implante. As demais alterações

verticais e sagitais não foram estatisticamente significantes, portanto os autores

concluíram que este sistema de distalização foi eficiente, e evitou as

complicações que aparelhos intrabucais sem ancoragem intra-óssea geralmente

produziriam.

Os mini-implantes auto-perfurantes foram idealizados para promoverem

ancoragem efetiva com técnica cirúrgica mais simplificada quando comparada

com os auto-rosqueantes. KIM; AHN; CHANG31, em 2005 utilizaram 16 mini-

implantes auto perfurantes e 16 auto rosqueantes para estudo comparativo entre

ambos. Os 32 dispositivos selecionados apresentavam 1,6mm de diâmetro e

foram instalados na região palatina e vestibular de dois cães, sendo que as

perfurações, quando indicadas, foram realizadas com broca de 1,2mm de

diâmetro e 1500 rotações por minuto. Uma semana após os mini-implantes serem

instalados, os mesmos foram submetidos a forças de 200gf a 300gf , liberadas

por molas de níquel-titânio, e a mobilidade dos mini-implantes avaliada na décima

segunda semana. Os cães foram sacrificados e os mini-implantes removidos

juntamente com tecido ósseo circundante. O grupo de dispositivos auto-

perfurantes apresentou menor mobilidade que os auto-rosqueantes, entretanto,

no palato, a utilização de perfuração prévia melhorou a estabilidade em alguns

dispositivos. A osseointegração ocorreu de forma geral nos dois grupos, mas com

um contato mais efetivo entre o tecido ósseo e a superfície dos mini-implantes

auto-perfurantes, bem como maior quantidade de tecido ósseo em contato e ao

redor destes dispositivos. Este estudo demonstrou que remodelação óssea e

osseointegração ocorrem ao redor de mini-implantes, e que dispositivos auto-

17

perfurantes podem, quando instalados de forma adequada, fornecer melhores

resultados que os auto-rosqueantes.

Em extensa revisão da literatura, ARAÚJO et al.2, em 2006, alertaram

sobre as dificuldades na seleção do local para instalação dos mini-implantes

utilizados como ancoragem para distalização de molares. Para os autores, um

bom posicionamento deste tipo de ancoragem seria no rebordo alveolar

vestibular, entre os segundos pré-molares e primeiros molares superiores. Após a

etapa cirúrgica, um sistema composto pelo mini-implante, bandas, braquetes e fio

ortodôntico receberiam forças provenientes de molas abertas ou sliding jigs

distalizando os molares. No entanto , para a movimentação subseqüente dos pré-

molares e dos dentes anteriores torna-se necessária a substituição desta

ancoragem por outra, ou da mudança do mini-implante para outra região. Uma

alternativa para evitar este problema seria a seleção da região do palato para a

instalação deste método de ancoragem, o que evitaria a necessidade de sua

remoção.

PARK; LEE; KWON43, em 2005, realizaram processos de distalização em

15 indivíduos, 2 receberam mini-implantes maxilares, 2 maxilares e mandibulares,

e 11 receberam implantes apenas na mandíbula. O objetivo desta pesquisa foi

quantificar os efeitos da distalização dos primeiros molares superiores e inferiores

realizadas com auxílio de mini-implantes. Os dispositivos de ancoragem

temporária apresentaram 90% de sucesso, sendo que aqueles que falharam

foram substituídos, de forma satisfatória, por outros em áreas adjacentes Os

molares e pré-molares superiores moveram-se adequadamente para distal sem

repercussão negativa nos dentes anteriores, o mesmo ocorreu quando os dentes

inferiores foram analisados. Desta forma concluiu-se que os mini-implantes foram

valiosos dispositivos de ancoragem, pois a movimentação dos dentes posteriores

foi em grupo, o que diminuiu o tempo de tratamento, sem que houvesse

movimentação indesejada nos dentes anteriores.

Segundo JANSON; SANTANA; VASCONCELOS27, em 2006, o mini-implante

possui três componentes:

• Cabeça: local onde se aplica a força ortodôntica;

• Colar: pode ou não estar presente, é a parte que fica coberta pela mucosa;

• Rosca: área cônica ou cilíndrica que realiza a fixação óssea;

18

Segundo estes autores o posicionamento do mini-implante deve respeitar o

espaço mésio-distal presente entre as raízes. A qualidade e a quantidade do

tecido ósseo e mucoso também deve ser avaliada, sendo ideal 1 mm de osso

entre o mini-implante e estruturas importantes. Por atender a estes pré-requisitos

a região do palato e a interdental entre os primeiros molares e segundos pré-

molares são áreas indicadas para a instalação dos mini-implantes. Além disso, na

região próxima a sutura palatina encontra-se uma grande quantidade de gengiva

queratinizada, menos susceptível a inflamação, existe um baixo risco de danos a

estruturas nobres além de ser de fácil acesso.

CHEN et al.9, em 2006, realizaram estudo comparativo de diferentes

modalidades de ancoragem. Dois modelos foram utilizados neste estudo, um com

o implante osseointegrado ao palato e outro não, ambos avaliados por meio de

análise finita. Três forças foram avaliadas nestes modelos: disto-mesial horizontal,

buço-lingual horizontal e vertical intrusiva. Os resultados mostraram que o

estresse no ligamento periodontal é significantemente reduzido no implante

osseointegrado, mas que isto não resultou em falha do implante não

osseointegrado. Sugeriu-se portanto, que a osseointegração pode ser

desnecessária para implantes ortodônticos.

Por meio de estudo retrospectivo CHEN et al.10, em 2006 ,avaliaram 59

mini-implantes de 1,2 mm de diâmetro e 6 e 8mm de comprimento em 29

pacientes. Os dispositivos auto-rosqueantes foram instalados após perfuração

prévia, realizada com uma broca de 1mm de diâmetro, sob 400 a 500 rpm. Depois

de duas semanas os mini-implantes receberam carga de 100 a 200gf, e o objetivo

deste estudo foi avaliar o comportamento destes mini-implantes, relacionado com

o comprimento dos mesmos. A avaliação clínica dos mini-implantes inclui: tempo

de instalação, local, irritação e inflamação do tecido ao redor do mini-implante. O

sucesso do dispositivo foi avaliado segundo sua capacidade de resistir à força

ortodôntica mantendo a ancoragem, e não promover inflamação ou danos às

raízes dentárias. A falha era considerada em caso de mobilidade ou manutenção

da inflamação, e o tempo da falha em antes ou depois da carga ortodôntica.Nove

mini-implantes foram removidos, o que representou uma taxa de sucesso de

84,7%. No entanto quando este resultado foi confrontado com o comprimento dos

mini-implantes, o sucesso dos dispositivos de 6mm foi de 72,2%, ao passo que os

19

de 8mm foi de 90,2%. Portanto os autores sugerem que os mini-implantes são

uma alternativa para a ancoragem ortodôntica, e recomendam o uso de

dispositivos de 8mm. A inflação foi uma das causas principais de falhas, bem

como fraturas durante a inserção dos mini-implantes, portanto foi recomendado a

perfuração previa,principalmente da cortical óssea, sob cuidadoso planejamento

clínico e radiográfico.

As dimensões do tecido ósseo e suas relações com as raízes dentárias, e

destas entre si, são de fundamental importância na seleção do local e do tipo de

mini-implante a ser instalado. Com o objetivo de estudar estas variações

anatômicas na maxila e na mandíbula DEGUCHI et al.14, em 2006 ,utilizaram

imagens de tomografia computadorizada de 10 pacientes com idade média de

22.3 anos. As imagens foram obtidas da região mesial e distal dos primeiros

molares e distal dos segundos molares na maxila e na mandíbula, em diferentes

alturas e angulações que simularam diversas aplicações clínicas dos mini-

implantes. Os resultados mostraram que não existem diferenças entre sexo, idade

ou lado examinado em relação à quantidade de tecido ósseo. Menor quantidade

de osso foi encontrado na distal dos segundos molares quando comparado com a

distal e mesial dos primeiros molares sendo que a região vestibular dos molares

inferiores apresentou quantidade significativamente maior que a respectiva região

maxilar. Aumentos nos ângulos de inserção promoveram ganho na quantidade de

osso cortical. Portanto os mini-implantes devem preferencialmente ser instalados

na mesial ou distal dos primeiros molares com angulação de 300 em relação ao

longo eixo do dente. Para dispositivos cuja localização seja vestibular, as

dimensões mais seguras são 6 mm de comprimento e 1,3mm de diâmetro, já para

os linguais seriam de 8 mm a 10 mm de comprimento.

Para KIM et al.30, em 2006, a estabilidade dos mini-implantes depende da

espessura do tecido mole e do osso cortical do local selecionado para fixação

destes dispositivos. Com o objetivo de estudar estas variações anatômicas os

autores utilizaram cortes na maxila de 23 cadáveres; e obtiveram peças

anatômicas que foram divididas em três grupos. O grupo 1 correspondia à região

entre o primeiro e o segundo pré-molar, o grupo 2 entre o segundo pré-molar e o

primeiro molar e o grupo 3 entre o primeiro molar e o segundo molar. A espessura

do tecido mole e duro foi então examinada em cada um destes cortes, nas

20

regiões alveolares vestibulares e palatinas e na sutura palatina, áreas comumente

selecionadas para a fixação de mini-implantes. Os grupos 1, 2 e 3 tiveram

anatomia de tecido mole semelhante , com maior espessura nas regiões

vestibulares próximas às coroas e ápices dos dentes; e menor espessura na

região palatina à medida que a referência se distanciava da junção amelo-

cementária. A cortical óssea apresentou resultados semelhantes àqueles

descritos para o tecido mole. O tecido mole e o osso cortical foram mais espessos

na região palatina que em qualquer das demais áreas, sendo que a 4 mm da

papila incisiva as dimensões estudadas de tecido mole foram as maiores. Com

isto os autores concluíram que: características anatômicas deveriam fazer parte

do protocolo de seleção do local de inserção de mini-implantes.

Com a intenção de avaliarem as alterações dentárias e esqueléticas no

sentido sagital e vertical, GELGOR; KARAMAN; BUYUKYILMAZ22, em 2007,

selecionaram 40 indivíduos que apresentavam Classe I esquelética e Classe II

dentária, e os submeteram a processos de distalização de molares superiores. Os

indivíduos foram divididos em dois grupos, sendo que cefalogramas e modelos de

gesso foram realizados antes (T1) e depois da movimentação ortodôntica (T2).

Em todos os participantes do experimento foram instalados implantes de

sustentação intraóssea de 1,8 mm de diâmetro e 14 mm de comprimento, a uma

distância segura do forame incisivo e da sutura palatina mediana. No Grupo 1, a

distalização foi realizada por meio de molas de níquel-titânio, que aplicavam 250gf

pela face vestibular em ambos os lados, e no Grupo 2, por molas que aplicavam

forças palatinas de 250gf por lado, sendo que ambos os dispositivos estavam

ancorados nos mini-implantes. Os primeiros molares superiores foram

distalizados com sucesso nos dois grupos, atingindo uma sobrecorreção em 3 a

6,2 meses no Grupo 1, e em 4,1 a 6,6 meses no Grupo 2. As rotações e

inclinações dos molares foram consideras moderadas no Grupo 1, e

insignificantes no Grupo 2. Nenhuma mudança vertical foi observada durante a

distalização nos dois grupos, bem como não houve perda de ancoragem

estatisticamente significante, caracterizada por inclinação vestibular dos incisivos

superiores e aumento do trespasse horizontal. Após os processos de distalização,

ambos os sistemas utilizados puderam ser convertidos em Aparelhos de Nance

modificados, que realizaram uma ancoragem efetiva dos molares e permitiram

21

uma distalização livre dos pré-molares. Uma desvantagem observada no Grupo 2

foi uma ligeira inflamação da mucosa palatina.

KANG et al.28, em 2007, propuseram um estudo cujo objetivo foi avaliar a

espessura óssea na região do palato, para uma melhor orientação clínica na

escolha do local para a instalação dos mini-implantes bem como na determinação

das dimensões mais adequadas destes dispositivos. Para isto, os autores

selecionaram nove indivíduos do sexo masculino e nove do sexo feminino, e os

submeteram a tomografias computadorizadas para registrarem a quantidade de

osso próximo ao forame incisivo e a sutura palatina mediana. As medidas foram

obtidas em 80 coordenadas que se estendiam posteriormente ao forame incisivo

e lateralmente a sutura palatina mediana. Com os valores disponíveis foram

realizadas médias dos achados no grupo inteiro e por sexo, além dos registros

dos valores máximo e mínimo. Houve grande variação na espessura de osso

entre os indivíduos. A quantidade de tecido ósseo tendeu a diminuir à medida que

os registros se dirigiam para posterior e lateralmente, exceto nas coordenadas

mais próximas à sutura palatina mediana; que experimentaram uma diminuição

intermediaria para aumentar as dimensões do tecido ósseo mais para posterior.

Portanto, quando mini-implantes forem instalados mais de 1 mm lateralmente à

sutura palatina mediana recomendou-se não fixá-los posteriormente ou usar

dispositivos de menores dimensões.

A seleção correta do sítio para a instalação de mini-implantes é

fundamental para o sucesso destes dispositivos de ancoragem temporária, pois o

local escolhido deve fornecer tecido ósseo em boas condições para o mini-

implante. KIM et al.32, em 2007 estudaram uma forma mais precisa para

posicionar os mini-implantes. Foi utilizado a técnica do Cone-Beam, que

proporcionou a produção do protótipo da maxila e a confecção do guia cirúrgico.

Isto possibilitou um estudo prévio mais preciso, sobre a orientação da broca

durante a perfuração, que uma análise radiográfica convencional promoveria. A

perfuração foi realizada com um broca de menor diâmetro que o mini-implante a

800 rpm, e sob irrigação. Após reavaliada a localização do dispositivo instalado

por novo exame ele foi ativado com força de 100gf. Os autores relataram que este

guia cirúrgico possibilita um correto posicionamento vertical e horizontal do mini-

implante, por meio de exames que utilizam baixas doses de radiação. A

22

possibilidade de erros diminui ainda mais com o uso do guia tanto para a

perfuração, quanto para a instalação dos mini-implantes; além de fornecer

imagens tridimensionais das raízes dentárias.

A busca por tratamentos ortodônticos com mínima colaboração do paciente

resultou no desenvolvimento de inúmeros sistemas de forças com ancoragem

intrabucal. Implantes convencionais foram primeiramente utilizados como

ancoragem esquelética, porém, atualmente os dispositivos de ancoragem

temporária (mini-implantes) são mais indicados, e os mini-implantes são seus

representantes mais recentes. Com o intuito de determinar qual seria o

conhecimento atual a respeito das reações teciduais, morfológicas e funcionais,

ao redor de mini-implantes e mini-placas, sob carga ortodôntica, CORNELIS et

al.11, em 2007, realizaram uma revisão sistemática na base de dados PubMed até

final de 2006. Como critérios de inclusão só foram admitidos estudos de

movimentação ortodôntica em animais, com ancoragem realizada por mini-placas

ou mini-implantes de até 2,2 mm de diâmetro. Os 40 artigos selecionados foram

avaliados por dois leitores independentes, que eliminaram 32 artigos de acordo

com critérios previamente estabelecidos, restando 6 artigos que descreviam os

parafusos ortodônticos como parafusos, mini-implantes ou parafusos de implante;

e 2 artigos de mini-placas. A magnitude da força utilizada nos experimentos

variou de maneira considerável de 25gf a 500gf, bem como os intervalos nas

aplicações das mesmas. A estabilidade destes dispositivos foi eficiente mesmo

com índices de 5% de osseointegração, uma vez que fixação mecânica também

influencia nesta característica; e índices de osseointegração abaixo de 25%

permitiram uma fácil remoção dos mini-implantes; embora em longo prazo a

adaptação dos mini-implantes carece de mais estudos. Apesar de não haver

consenso sobre forças ótimas a serem adotadas nestes sistemas, ou do período

ideal para o início de sua aplicação, o uso de carga imediata de intensidade

reduzida parece ser aceitável. Efeitos colaterais como inflamação ao redor do

implante e reabsorções radiculares não são freqüentes, e a taxa de insucesso que

varia de 0% a 19% pode estar ligada a inúmeros fatores: local da instalação do

mini-implante , técnica cirúrgica, período de cicatrização e magnitude da força.

Finalmente indicou-se a realização de futuros estudos mais padronizados para

conclusões mais objetivas sobre o assunto.

23

Para FREIRE et al.18, em 2007, o contato adequado entre tecido ósseo e o

biomaterial que constitui o implante ou mini-implante , permite que este dispositivo

tenha estabilidade suficiente, capaz de suportar forças ortodônticas ou

ortopédicas. As vantagens dos mini-implantes quando comparados com os

implantes convencionais são inúmeras. Eles permitem a instalação em vários

locais da cavidade bucal, apresentam técnica cirúrgica simples, pouco trauma dos

tecidos adjacentes, além de potencialmente diminuírem o tempo entre a

recuperação do tecido ósseo e a aplicação da força ortodôntica. Este último

quesito foi analisado por estes autores ao realizarem implantes de 2,5 mm de

diâmetro e de 6 e 10 mm de comprimento na mandíbula de seis cães, de tal forma

que o lado esquerdo era controle e o direito experimental. O grupo experimental

foi dividido de acordo com o período de descanso pós-cirúrgico em três

subgrupos: Grupo 1 - com aplicação imediata da força no mini-implante; Grupo 2 -

a aplicação ocorria 1 semana após a cirurgia; Grupo 3 - 3 semanas após a

cirurgia. A ativação de 250gf permaneceu por 12 semanas quando os animais

foram sacrificados. Já o grupo controle recebeu mini-implantes 12, 3 e 1 semana

antes de serem sacrificados, mas sem a aplicação de forças, para que fossem

fornecidos dados sobre as condições histomorfológicas e histomorfométricas nos

mini-implantes sem ativação. A inflamação nos tecidos próximos aos mini-

implantes foi a principal causa de falha dos mesmos, e o índice de sucesso para

os dispositivos de 10 mm foi de quase 90%, e de 66,67% para os de 6 mm. As

análises histomorfológicas e histomorfométricas apóiam a aplicação de forças

ortodônticas imediatamente após a instalação dos mini-implantes, ou decorrido

pequeno período pós-cirúrgico.

LIOU et al.38, em 2007, propuseram estudo para avaliar a espessura da

crista óssea infra-zigomática (IZ), próxima à região do primeiro molar superior,

com o objetivo de auxiliar na instalação de mini-implantes. Para esta pesquisa os

autores utilizaram imagens tomográficas de 16 indivíduos adultos selecionados de

forma aleatória. Oito cortes tomográficos com 1 mm de espessura foram

realizados em diferentes angulações, e a partir de referenciais pré-estabelecidos,

obteve-se imagens da região da crista IZ e da raiz mésiovestibular do primeiro

molar. As posições para instalação dos mini-implantes foram então confrontadas

com a crista IZ e seio maxilar, com os seguintes resultados: inserções de mini-

24

implantes mais paralelas ao longo eixo do dente são realizadas em regiões de

maior espessura da crista IZ, e resultam em mini-implantes mais próximos do

plano oclusal. Além disso tal espessura foi tanto maior quanto maior era a parede

lateral do seio maxilar. Concluiu-se que variações no ângulo e na altura da

inserção dos mini-implantes posicionaram estes dispositivos em diferentes

espessuras da crista IZ; de 5 mm a 9 mm sobre o primeiro molar e de 13 mm a 17

mm sobre o plano oclusal. Ao adotar uma espessura mínima de 6 mm na crista IZ

recomendou-se que os mini-implantes fossem inseridos a uma altura de 14 mm a

16 mm do plano oclusal, e com angulação de 550 a 700 em relação ao molar.

A precisão na inserção de mini-implantes foi avaliada por SUZUKI

;SUZUKI48, em 2008. Este estudo retrospectivo avaliou um total de 220 mini-

implantes, dos quais 180 foram instalados utilizando um guia cirúrgico

tridimensional, 20 foram orientados por um guia cirúrgico convencional, e 20 sem

guias cirúrgicos. Para os autores, os guias cirúrgicos servem para transferir as

informações obtidas no pré-operatório, para o sítio de instalação do mini-implante,

reduzindo desta maneira os riscos do ato cirúrgico. O guia cirúrgico analisado

consistiu de um braço metálico adaptado ao aparelho ortodôntico, passível de

regulagem, e com cânula de 5mm com luz de 3mm. Este dispositivo combinado

com exames radiográficos interproximais auxiliaram tanto no planejamento quanto

na inserção do mini-implante. A não utilização de guias, ou a utilização de guias

confeccionados apenas com um fio, permitiram erros ocasionados pela inclinação

incorreta da broca ou do mini-implante, gerando desvios de 3,6mm e de 1mm

respectivamente . Já o guia em três dimensões orientou tanto a perfuração inicial

quanto a inserção do mini-implante , o que resultou em um desvio de 0,6mm.

Recomendou-se portanto a utilização de guias em três dimensões, pois esta

conduta reduz, de forma significativa, os riscos oriundos da instalação de mini-

implantes.

Tanto os mini-implantes auto-perfurantes quanto aqueles que necessitam de

perfuração prévia, podem servir como ancoragem para inúmeros movimentos

ortodônticos. Tais dispositivos podem ser utilizados na retração de caninos,

retração anterior e em massa, verticalização e distalização de molares, além de

movimentos de intrusão. Para analisar as diferenças entre o comportamento de

mini-implantes auto-perfurantes daqueles que exigem um orifício guia, WANG;

25

LIOU49, em 2008, realizaram movimentos de distalização e intrusão apoiados em

dispositivos que não utilizavam perfuração prévia em 16 indivíduos do sexo

feminino, e em outros 16 indivíduos do mesmo sexo realizou-se o mesmo

movimento, porém, apoiados em mini-implantes instalados após perfuração no

tecido ósseo. Os mini-implantes auto-perfurantes apresentavam 2 mm de

diâmetro e 17 mm de comprimento, ao passo que o outros dispositivos

apresentavam 2 mm de diâmetro e 10 a 14 mm de comprimento. A crista

infrazigomática foi o local escolhido para a instalação da ancoragem temporária, e

quando necessária, a perfuração era realizada com motor que exercia entre 500 e

800 rpm sob constante irrigação salina. Após duas semanas a retração associada

à intrusão iniciou-se utilizando um fio principal 0,016 x 0,022” de aço, duas molas

de níq uel titânio e dois braços para intrusão em beta titânio. Exames radiográficos

e testes para avaliarem o sucesso dos mini-implantes foram realizados no início

do tratamento (T1), e após 5 meses (T2). Os mini-implantes não mostraram

comportamentos diferentes quando comparados com a idade do paciente,

magnitude ou duração da força aplicada. Houve mudança significativa na posição

dos dispositivos de ancoragem entre T1 e T2, mas sem diferença estatisticamente

significante entre os grupos, e sem comprometimento da ancoragem. A crista

infrazigomática maxilar mostrou-se um bom local para a instalação dos mini-

implantes, no entanto, mais estudos devem ser realizados para determinar a

influência das forças ortodônticas e de outros sítios de instalação, no

comportamento desta modalidade de ancoragem.

2.3- Pêndulo e ancoragem esquelética

KÄRCHER; BYLOFF; CLAR29, em 2002, trataram sete pacientes com

Pêndulo ancorado no tecido ósseo. Este novo sistema denominado Graz,

consistiu de uma placa de titânio com dois pinos externos de 9 mm de

comprimento, e quatro perfurações. Após o rebatimento do retalho no palato, a

placa foi fixada por meio de 4 mini-implantes de 5 mm de comprimento. Uma

moldagem foi então realizada e o Pêndulo construído sem contato direto com o

palato, e sobre os dois pinos de 9 mm para que não ocorresse deslocamento do

aparelho. A distalização dos molares ocorreu em aproximadamente nove meses,

26

e mediante uma força inicial de 250 gf de cada lado, sem que a ancoragem fosse

perdida. Os autores concluíram que este método foi eficiente na correção da má

oclusão de Classe II com apinhamento dentário, sem a necessidade do uso de

elásticos, exodontias, ou aparelhos extrabucais.

O Pêndulo apresentou-se eficiente na distalização de molares, mas a

inclinação dos dentes anteriores, e a dificuldade em se manter a distalização

alcançada, são problemas do uso deste aparelho durante a retração anterior

superior; principalmente quando um recurso de ancoragem esquelética não é

adotado. CHANG et al.7, em 2006, avaliaram a associação de mini-implantes ao

Pêndulo, com o intuito de evitar seus efeitos colaterais. Segundo os autores, o

uso de aparelhos extrabucais como recurso adicional de ancoragem, é eficiente

somente com a colaboração absoluta do paciente. O botão de Nance por sua vez,

deve ser instalado imediatamente após a remoção do Pêndulo, fazendo com que

o mesmo nem sempre fique perfeitamente adaptado por causa da inflamação da

mucosa. Os implantes osseointegrados apesar de eficientes são mais caros,

exigem técnica cirúrgica mais apurada, bem como mais tempo de tratamento. Já

os mini-implantes apresentam inúmeras vantagens: pequeno tamanho, técnica

cirúrgica simples, menos dor pós-operatória, baixo custo, aplicações clínicas

variadas. O seu mecanismo de ancoragem pode ser direto quando a força incide

sobre ele, e indireto quando o mini-implante ancora a estrutura que recebe a

reação da força. Para este estudo, os autores utilizaram mini-implantes de 2mm

de diâmetro e 10mm de comprimento , um de cada lado, instalados de 300 a 600 na

crista infrazigomática, entre as raízes dos primeiros molares e dos segundos pré-

molares. Após a instalação do Pêndulo convencional, os pré-molares foram

ancorados nos mini-implantes. Os autores consideraram que este método de

distalização apresentou três vantagens: impediu a mesialização de pré-molares e

incisivos, ancorou o molar após a distalização, e serviu como apoio para a

retração dos dentes anteriores.

KIRCELLI; PEKTAZ; KIRCELLI33, em 2006, selecionaram 10 indivíduos

com má oclusão de Classe II, para avaliarem a distalização dos primeiros molares

superiores. Para esta movimentação, os autores utilizaram um sistema de forças

denominado BAPA (Bone-Anchored Pendulum Appliance), que consistia de um

Pêndulo apoiado em um ou dois mini-implantes. Após a ativação inicial, 7 meses

27

se passaram até que uma relação de sobrecorreção da Classe I de molar fosse

atingida. Os primeiros molares superiores distalizaram 6,4 mm com inclinação

distal de coroa de 10,9o. Os primeiros e segundos pré-molares distalizaram 5,4

mm, e 3,8 mm, com angulação distal da coroa de 16,3o e 3,8o respectivamente.

Segundo os autores, o uso do Pêndulo sem o auxílio do mini-implante, resulta em

perda de ancoragem, representada por 30% a 43% do espaço criado entre

molares e pré-molares. Como vantagem adicional, o sistema BAPA permite a

distalização espontânea dos pré-molares, pois não os utiliza como ancoragem.

Com o propósito de avaliar a perda de ancoragem em pacientes tratados com

molas do aparelho Pêndulo apoiadas em implantes osseointegrados, ÖNÇANG et

al41, em 2007, avaliaram 30 pacientes. A amostra foi dividida em dois grupos; o

primeiro com metade dos indivíduos tratados com Pêndulo convencional; e o

segundo, tratado com as mesmas molas (fio 0.032 beta-titânio), gerando forças

de 300gf de cada lado, porém, com ancoragem esquelética (implante

osseointegrado de 3,8 mm de diâmetro e 9 mm de comprimento) instalado ao

lado da sutura palatina mediana. Telerradiografias em norma lateral foram

realizadas ao início e ao final da distalização e a movimentação dentária ocorrida

entre os grupos comparada de forma linear e angular, por meio de guias

posicionados nos molares e pré-molares. Tanto o aparelho dentomucossuportado

quanto o apoiado no implante mostrou-se eficaz na distalização dos molares

superiores, porém, com maior inclinação deste dente para o grupo com

ancoragem esquelética, bem como um ganho vertical significantemente maior

neste grupo. No entanto, o aparelho apoiado no implante impediu a perda de

ancoragem e permitiu a distalização espontânea dos pré-molares, o que melhorou

o prognóstico dos pacientes tratados desta forma, bem como confirmou a

utilização deste sistema de forças em pacientes que já apresentam certo grau de

protrusão e vestibularização dos incisivos superiores.

ESCOBAR15, em 2007, trataram 15 pacientes com aparelhos tipo Pêndulo.

Neste estudo os pacientes tinham entre 13 e 15 anos, e tiveram suas posições

dentárias e esqueléticas registradas prévia e posteriormente à movimentação

ortodôntica, por meio de modelos de gesso, telerradiografias em norma lateral e

radiografias panorâmicas. Após análise clínica e radiográfica, os indivíduos da

pesquisa foram diagnosticados como portadores de Classe II dentária com

28

extensão de uma cúspide, que requeriam distalização, e não apresentavam

alterações verticais. Os aparelhos foram então confeccionados e acoplados sobre

dois mini-implantes de 2,0mm de diâmetro, e 11mm de comprimento instalados

no palato. As molas foram então introduzidas nos tubos linguais dos primeiros

molares superiores com 250gf, e os pacientes instruídos a fazerem uso de

analgésicos e manterem higiene bucal rigorosa. Para a avaliação final foram

excluídos dois pacientes que apresentaram irritação excessiva da mucosa e falha

nos mini-implantes. As medidas mostraram uma distalização de 6mm quando a

referência eram as coroas dos primeiros molares, e de 4,15mm quando foi

medida a movimentação na região da furca; com inclinação distal de 11,30. Não

houve rotação significante estatisticamente dos molares, e os pré-molares

moveram-se para distal 4,85mm com inclinação distal da coroa de 8,60 . Estas

modificações ocorreram após cerca de 7 meses de uso do aparelho, sem que

houvesse modificações indesejáveis nos dentes anteriores. Os autores

concluíram que este dispositivo de distalização é uma ferramenta eficaz quando

se deseja distalização com ancoragem máxima. Este método reduziu o tempo de

tratamento, pois permitiu uma distalização rápida dos pré-molares, e evitou

reações indesejáveis nos dentes anteriores.

O objetivo deste estudo retrospectivo proposto por OZSOY et al.42, em 2008,

foi comparar os efeitos entre o Pêndulo convencional e sua modificação, o BAPA

(Bone-Anchored Pendulum Appliance). Os autores selecionaram 39 indivíduos

que apresentavam Classe II de Angle, boa higiene bucal e pouca ou nenhuma

discrepância de modelo inferior, bem como média de idade média de 13 anos,

sendo que destes, 22 foram tratados com BAPA e 17 com o Pêndulo

convencional. A construção do BAPA foi realizada sobre um modelo obtido após a

instalação de um ou dois mini-implantes, distantes 4 a 6 mm do forame incisivo e

3 a 4 mm lateralmente à linha média. Exames radiográficos em norma lateral

foram realizados antes do tratamento e após a distalização, e os resultados

obtidos analisados estatisticamente para determinar as diferenças entre os dois

grupos. A distalização planejada foi alcançada com sucesso nos dois grupos, mas

com maior inclinação dos molares naqueles com uso de mini-implantes. Nos

indivíduos que foram tratados com o BAPA, os molares moveram-se distalmente

4,8mm em 4 a 10 meses, ao passo que os tratados com o Pêndulo convencional

29

tiveram seus primeiros molares distalizados 2,7mm em 4 a 7 meses. Distalização

dos pré-molares foi observada nos indivíduos cujo aparelho foi ancorado nos mini-

implantes, bem como uma inclinação para palatino dos incisivos superiores,

sendo que o contrário foi observado na movimentação realizada de forma

convencional. A grande maioria dos mini-implantes mostrou-se estável durante o

tratamento e não houve alteração vertical estatisticamente significante durante a

movimentação dos molares. Portanto, embora o movimento distal tenha sido

obtido na avaliação dos dois grupos, a escolha do método que utilize ancoragem

absoluta se justifica pela ausência de movimento mesial dos incisivos, caninos e

pré-molares.

30

PROPOSIÇÃO

31

3- PROPOSIÇÃO

Este estudo teve como objetivo verificar os efeitos dentários e

esqueléticos, sagitais e verticais, promovidas pelo aparelho Pêndulo modificado e

ancorado em mini-implantes.

32

MATERIAL E MÉTODOS

33

4- MATERIAL E MÉTODOS

4.1 - Material

4.1.1 – Amostra

Para este estudo foram selecionados 10 indivíduos, 2 do sexo feminino e 8 do

sexo masculino, na Clínica de Ortodontia do Programa de Pós-Graduação em

Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UMESP. A idade dos indivíduos

variou de 11,4 anos a 17,0 anos, o que resultou em uma média de 14,3 anos.

Durante o processo de seleção, os indivíduos foram informados sobre a

realização e objetivos da pesquisa, e assinaram um termo de consentimento livre

e esclarecido (anexo). Este estudo teve a aprovação do Comitê de Ética em

Pesquisa, em documento protocolado de numero 164224.

4.1.2- Critérios de inclusão

Os indivíduos foram avaliados e então selecionados pelo mesmo examinador

(RTGB) de acordo com as seguintes características, baseadas em estudos pré-

existentes5,6,15,20,22,33,42 :

1. Má oclusão de Classe II, primeira ou segunda divisão; (8 segunda divisão e 2

primeira divisão)

2. Má oclusão com predominância dentoalveolar superior determinado pela

análise facial;

3. Magnitude da má oclusão de 3,5mm ,equivalente a não menos que a metade

da cúspide vestibular de um pré-molar (8 indivíduos), ou completa (2

indivíduos);

4. Segundos molares superiores irrompidos

5. Presença de terceiros molares visíveis radiograficamente;

6. Pacientes braqui ou mesofaciais determinados pela análise facial;

7. Boa saúde bucal (Figuras 4.1 a 4.3).

4.1.3- Critérios de exclusão

1. Assimetrias severas;

34

2. Indivíduos dolicofaciais;

3. Apinhamento inferior severo;

4. Mordida cruzada posterior ou mordida aberta anterior;

5. Classe II subdivisão;

6. Perdas dentárias, agenesias, dentes supra ou extranumerários;

7. Doença cárie ou periodontal;

8. Tratamento ortodôntico prévio (Figuras 4.1 a 4.3).

FIGURA 4.1- Fotografias extrabucais iniciais de um paciente apresenta da amostra

FIGURA 4.2- Fotografia frontal intrabucal inicial

A

B A

35

FIGURA 4.3- Fotografia intrabucal lateral direita (A), lateral esquerda (B)

4.2- Métodos

4.2.1- Documentação Ortodôntica

Todos os indivíduos foram submetidos a uma documentação inicial contendo:

modelos de estudo em gesso, radiografia panorâmica, telerradiografia em norma

lateral, radiografias periapicais dos incisivos, primeiros e segundos molares,

fotografias extrabucais (lateral, frontal e sorriso) e intrabucais (frontal, lateral

esquerda, lateral direita, oclusais superior e inferior). Para este estudo foram

utilizadas apenas as telerradiografias em norma lateral, em diferentes estágios de

tratamento, sendo eles:

1) Estágio 1 (T1): inicial, (Figura 4.4)

2) Estágio 2 (T2): imediatamente após o término das distalizações com a relação

Classe I do molar sobrecorrigido em 1 mm.

36

FIGURA 4.4- Telerradiografia em norma lateral inicial

4.2.2- Método Radiográfico

A documentação inicial, descrita anteriormente, seguiu as normas já

padronizadas pelo Setor de Radiologia do Programa de Pós-graduação em

Odontologia – área de concentração Ortodontia, da Universidade Metodista de

São Paulo,sendo que todas as telerradiografias em nora lateral foram obtidas por

um mesmo operador, nas seguintes condições:

a. avental de chumbo e protetor de pescoço para todos os pacientes,

b. aparelho de RX (Spectro II da Dabi Atlante – Ribeirão Preto – Brasil), com

especificações fixas de 65Kvp e 10mA .

c solução processadora (revelador e fixador – Kodak). O processamento foi

feito manualmente em câmara escura adequada, utilizando o método

tempo/temperatura (30 segundos/ 27°C), por apenas um operador, e a secagem

foi realizada com auxílio de secadora.

As telerradiografias foram obtidas em posição natural da cabeça (PNC), com o

paciente em pé, segurando um peso em cada mão, e o olhar orientado para o

reflexo do próprio olho. Pode-se observar nas telerradiografias a linha vertical

verdadeira.

4.2.3 - Procedimentos

4.2.3.1 - Cimentação de bandas

Os procedimentos clínicos foram iniciados pela separação dos primeiros

molares superiores para a seleção e cimentação de bandas nestes dentes. Após

a profilaxia realizada com escova de Robinson e pasta profilática, as bandas

selecionadas foram da Abzil®, ANVISA 10359710012, (Abzil Indústria e Comércio

Ltda., São José do Rio Preto, Brasil), às quais foram soldados tubos duplos

vestibulares e tubos palatinos, também desta marca. O cimento de ionômero de

vidro utilizado foi o VIDRION®, ANVISA 80149710183 (S.S. White Artigos

Dentários Ltda., Rio de Janeiro, Brasil).

37

4.2.3.2 - Preparo do Guia Cirúrgico

Uma moldagem do arco superior foi então realizada para a confecção do guia

cirúrgico, constituído por grampos interproximais com fio de aço 0.7mm Morelli®,

ANVISA 10396830018 (DENTAL MORELLI LTDA, Sorocaba, Brasil), em uma

placa de acrílico que alojou duas cânulas de meta l com aberturas de 2 mm de

diâmetro e 10 mm de comprimento (Figura 4.5 A e B). A localização das cânulas

foi adotada segundo estudos que indicam o palato como um local adequado para

a fixação de mini-implantes, principalmente em regiões mais anteriores e

próximas à sutura palatina mediana28,41,42,50, cerca de 3 mm lateralmente a ela e 5

mm posteriormente ao forame incisivo 21,22.

FIGURA 4.5 - Grampos interproximais fixados (A), cânulas preparadas (B)

Após a marcação do sítio de instalação dos mini-implantes ,perfurações foram

realizadas no modelo de gesso em um ângulo anterior de aproximadamente 700

com o plano oclusal, e em uma linha que unisse a face distal dos primeiros pré-

molares, de acordo com mensurações realizadas nas telerradiografias (Figura

4.6), e registradas na Tabela 18 do apêndice. Esta orientação foi adotada uma

vez que 900, ao posicionar o mini-implante verticalmente, poderia não oferecer

uma ancoragem adequada; no entanto uma angulação de 450 apesar de ser

eficiente em termos de mecânica mas poderia comprometer as raízes dos

incisivos. Estas perfurações possuíam cerca de 7mm de profundidade, e foram

realizadas para alojar as cânulas simulando a trajetória do mini-implante dentro do

tecido ósseo (Figura 4.7 A e B).

A B

A B

38

FIGURA 4.6: Ângulo de inserção dos mini-implantes

FIGURA 4.7: Perfurações no modelo (A), cânulas alojadas(B).

O modelo de trabalho foi então adequadamente isolado para a aplicação

da resina acrílica. Após a polimerização da resina, as cânulas ficaram retidas no

gesso, nos orifícios que correspondiam às futuras perfurações da broca cirúrgica.

Portanto para facilitar a remoção do guia cirúrgico, aberturas foram realizadas na

base do modelo até que a extremidade final das cânulas ficassem expostas.

A B

39

Desta forma elas foram empurradas para deslocar o guia cirúrgico do modelo de

trabalho, com o mínimo risco de quebra ou distorções no guia (Figura 4.8 A e B).

FIGURA 4.8 – Aplicação da resina acrílica (A), e remoção do guia cirúrgico (B).

O acabamento consistiu na remoção da parte da cânula correspondente à

porção intra óssea dos mini-implantes, referente aos segmento das mesmas que

se alojavam nas perfurações e polimento final para correta adaptação na

cavidade bucal. Desta forma, o guia cirúrgico apresentou aou final cerca de 3mm

de espessura ( Figura 4.9: A, B e C ).

FIGURA 4.9 - Ajuste das cânulas (A), guia finalizado (B e C).

A B

A B

C

40

Uma telerradiografia em norma lateral foi então realizada com o paciente

utilizando este guia para a certificação da correta posição de instalação dos mini-

implantes (Figura 4.10). Se nesta etapa fosse constatada uma relação de

possíveis danos às raízes dos incisivos, um novo guia seria realizado com as

cânulas posicionadas mais verticalmente. Esta conduta permitiu antever com

certa precisão o posicionamento final do mini-implante, além de determinar o

comprimento do mini-implante por meio da mensuração da distância da cortical do

palato até a cortical do assoalho da cavidade nasal.

FIGURA 4.10- Telerradiografia em norma lateral com guia cirúrgico

41

4.2.3.3 – Mini-implantes

Os mini-implantes da titanium fix® ANVISA 80090050012 (A.S. Technology

Comp. Esp. Ltda, São José dos Campos, Brasil) selecionados para este trabalho

apresentavam diâmetros de 2mm, e comprimentos que variavam entre 8mm e

10mm (Figura 4.11). O comprimento do transmucoso (baixo, médio ou alto) foi

decidido no ato cirúrgico, de tal forma que ultrapassasse a mucosa palatina e

oferecesse apoio suficiente para o Aparelho Pêndulo. Além disso , eles eram do

tipo auto-rosqueantes, pois devido às características da cortical, foi necessário

uma perfuração prévia. A utilização de dispositivos auto -perfurantes poderia

resultar em fratura do mesmo, devido ao grande torque que seria necessário para

perfurar a cortical no local selecionado para a instalação do mini-implante. E o uso

do motor com contra-ângulo não pode ser descartado devido ao ângulo de

inserção dos mini-implantes utilizado em nosso estudo, conforme explica a

literatura revista37.

FIGURA 4.11- Mini-implantes

4.2.3.4 – Ato cirúrgico

Uma rigorosa anamnese foi realizada com o paciente, ou seu responsável

legal, antes dos procedimentos cirúrgicos para a instalação dos mini-implantes.

Este exame inicial teve como objetivo identificar qualquer alteração sistêmica que

42

impedisse a realização da cirurgia, ou que exigisse cuidados especiais na

realização da mesma. Para todos os pacientes foram pedidos os seguintes

exames: hemograma completo, coagulograma e exame de glicemia.

Previamente à cirurgia, os indivíduos receberam orientações sobre higiene:

limpeza dos mini-implantes com escova macia de manhã e a noite bem como

após as refeições, seguida de bochecho com Listerine®, (Pfizer Inc.,Lititz, EUA). A

prescrição medicamentosa seguiu as normas da Associação Americana de

Cardiologia para a prevenção da endocardite bacteriana, no que se refere à

utilização de antibióticos6. Portanto, nestes casos o antibiótico de escolha foi a

amoxicilina, sendo a clindamicina a segunda opção em casos de alergia à

penicilina (Tabela 1).

Tabela 1: Prescrição de antibióticos

Profilaxia de endocardite bacteriana nos procedimentos odontológicos, de acordo com as

últimas recomendações da Associação Americana de Cardiologia, 1997.

Situação Antibiótico Esquema

Profilaxia padrão Amoxicilina Adultos: 2g (1 h antes)

Crianças: 50 mg/Kg (1 h antes)

Via oral impedida Ampicilina Adultos: 2g im. ou iv. (30 min antes)

Crianças: 50mg/Kg im. ou iv. (30 min antes)

Hipersensibilidade

às penicilinas

Clindamicina Adultos: 600mg (1 h antes)

Crianças: 20mg/Kg (1h antes)

Hipersensibilidade

às penicilinas e

via oral impedida

Clindamicina Adultos: 600mg iv. (30 min antes)

Crianças: 20 mg/Kg iv. (30 min antes)

Imediatamente antes da cirurgia, o paciente recebeu assepsia com solução de

clorexidina na região extrabucal, associada com bochecho com a mesma

substância por 1 minuto. Anestesia tópica foi aplicada no palato, em região

indicada pelo guia cirúrgico, antes da infiltração anestésica. Um cursor de

borracha foi adaptado então à agulha anestésica, de tal forma que o segmento da

agulha que penetrou na mucosa até o tecido duro do palato ficou registrado. Com

43

o registro da espessura da mucosa na região do palato, foi selecionado um mini-

implante com um transmucoso (curto, médio ou longo) que permitiu que o mini-

implante ficasse cerca de 2 a 3 mm exposto na cavidade bucal, e com a parte

ativa, representada pela rosca, totalmente coberta pela mucosa (Figura 4.12).

FIGURA 4.12 – Cursor de borracha

O método livre de incisão, escolhido e realizado neste experimento por um

único cirurgião (RADS), justificou-se pela qualidade da gengiva do palato , e

permitiu que uma broca piloto (1,8mm) perfurasse o tecido mole e a cortical óssea

com facilidade, formando um leito menor que a espessura do dispositivo de

ancoragem selecionado. Para este procedimento o cirurgião utilizou o guia

cirúrgico (Figura 4.13 e 4.14).

FIGURA 4.13 – Ajuste do guia cirúrgico

44

FIGURA 4.14 – Perfurações sob irrigação.

O aparelho utilizado para realizar as perfurações foi o Implant Tec Lase®

ANVISA 800308100600 (DMC Equipamentos Ltda., São Carlos, Brasil), indicado

para procedimentos para instalação de implantes e mini-implantes, capaz de

gerar 240rpm a 30000rpm (Figura 4.15). Após as perfurações da cortical óssea,

realizadas sob irrigação (soro fisiológico) com motor que gerou 800rpm com

torque de 45N cm, utilizando um contra ângulo que reduziu as rotações de 30:1,

dois mini-implantes auto-rosqueantes foram introduzidos manualmente no tecido

ósseo, a aproximadamente 3 a 4 mm lateralmente à sutura palatina mediana, na

linha dos primeiros pré-molares superiores, conforme indicado pelo guia cirúrgico

(Figura 4.16 A e B).

45

FIGURA 4.15 – Motor utilizado para perfurações.

FIGURA 4.16 – Inserções dos mini-implantes

A cabeça dos mini-implantes ficaram expostas na cavidade bucal, o que é

conhecido como método aberto, possível quando tais dispositivos são inseridos

em tecido mole queratinizado (Figura 4.17). Com a chave de instalação dos mini-

implantes verificou-se a estabilidade inicial dos mesmos, que não apresentaram

mobilidade, então deu-se início aos procedimentos de confecção e instalação do

aparelho Pêndulo para que os mini-implantes fossem submetidos a carga

imediata.

A B

46

FIGURA 4.17 – Mini-implantes instalados.

Os cuidados pós-operatórios incluíram medicação analgésica, antiinflamatória

e antibiótica. Mais uma vez nesta etapa foi ressaltada a importância do protocolo

de higiene que o paciente deveria seguir.

4.2.3.5 - Aparelho Distalizador

Com a certificação clínica do sucesso dos mini-implantes, uma moldagem foi

realizada, com a transferências das bandas Tecnident® (Tecnident Equipamentos

Ortodônticos LTDA, São Carlos, SP, Brasil) dos primeiros pré-molares para a

adaptação das mesmas nos primeiros pré-molares superiores, e dos mini-

implantes. selecionados exclusivamente para este fim. Desta forma o modelo de

trabalho orientou a confecção do aparelho Pêndulo (Figura 4.18 A e B).

FIGURA 4.18 – Moldagem de transferência (A), Modelo de trabalho (B).

A B

47

O dispositivo de distalização empregado foi o Pêndulo modificado, de forma a

utilizar como apoio os dois mini-implantes. Às bandas dos primeiros pré-molares

foi soldado uma barra transpalatina com fios de aço 0,7mm Dentaurum®

(Dentaurum, Newtown, PA, EUA) tangenciando a face distal dos dois mini-

implantes, e um botão de acrílico para fixação de duas molas confeccionadas em

fio 0,032 polegadas TMA da Ormco® (Ormco Corporation, Orange, CA, EUA)

(Figura 4.19).

FIGURA 4.19 – Pêndulo modificado

4.2.3.6 – Ativação e Cimentação

As molas foram ativadas com auxílio de um alicate 139 antes da cimentação

do Pêndulo, de tal forma que as mesmas ficassem paralelas à sutura palatina

mediana25, gerando uma força distal de aproximadamente 255 a 310 gf de cada

lado, além de realização de uma dobra anti-inclinação de 150 para oclusal6

(Figuras 4.20 A, B e C).

48

FIGURA 4.20 – Mensuração da força (A), ativação fora da cavidade bucal (B),

cimentação (C).

O sistema de distalização foi fixado com cimento de ionômero de vidro

VIDRION® (S.S.White Artigos Dentários LTDA, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) nos

primeiros pré-molares superiores, e a barra foi amarrada aos mini-implantes com

fio de amarril 0,30 mm (Figura 4.21).

FIGURA 4.21 – Pêndulo modificado

B C

A

49

Atingidas as distalizações com sobrecorreção dos primeiros molares em 1

mm, o sistema de distalização foi substituído em uma única consulta, por uma

barra transpalatina confeccionada em fio de aço 0,8 mm (Morelli®), encaixada nos

tubos palatinos dos primeiros molares superiores, apoiada e amarrada com fio de

amarrilho 0,30mm (Morelli®) aos mini-implantes, ancorando desta forma os

molares, para possibilitar a distalização dos demais dentes (Figura 4.22).

FIGURA 4.22 – Barra transpalatina amarrada aos mini-implantes.

4.2.4- Cefalograma

4.2.4.1 – Desenho anatômico

Um único operador (RTGB) realizou o cefalograma no laboratório de

cefalometria da Faculdade de Odontologia da UMESP, por ser uma sala

escurecida e com negatoscópios adequados para tal trabalho. Para esta etapa da

pesquisa utilizou-se lapiseira com grafite 0,5mm 2B e papel Ultraphan, sendo que

todos os cefalogramas foram em seguida conferidos pelo orientador deste estudo

(DFS).

O desenho anatômico apresentou as seguintes estruturas, sendo que nas

imagens duplas, uma média entre elas foi traçada, a exceção dos incisivos

centrais superiores e inferiores, onde o dente mais vestibular foi traçado. (Figura

4.23)

50

1. Perfil dos tecidos moles com os detalhes das narinas e dos lábios;

2. osso frontal;

3. ossos próprios do nariz (sutura frontonasal);

4. órbita;

5. corpo do osso esfenóide;

6. meato acústico externo;

7. fossa pterigopalatina;

8. maxila: assoalho da cavidade nasal, porção anterior do processo alveolar

superior, palato duro;

9. mandíbula: sínfise, corpo, ramo, cabeça da mandíbula, chanfradura sigmóide

e apófise coronóide;

10. incisivos centrais superiores;

11. incisivos centrais inferiores;

12. primeiros pré-molares superiores;

13. segundos pré-molares superiores;

14. primeiros molares superiores;

15. segundos molares superiores;

16. primeiros molares inferiores;

17. segundos molares inferiores.

51

Figura 4.23: Desenho anatômico

52

4.2.4.2 – Pontos

Os pontos cefalométricos estão representados na figura 4.24, e suas

denominações foram baseadas em estudos anteriores; bem como a seleção das

linhas e planos que determinaram as grandezas lineares e angulares15,33,42 .

1. N (Násio): ponto mais anterior da sutura frontonasal;

2. S (Sela Turca): ponto no centro da sela turca;

3. Or (Orbital): ponto mais inferior da órbita;

4. Po (Pório): ponto mais superior do meato acústico externo;

5. Ptm (Pterigomaxilar): ponto mais posterior e superior da fossa

pterigomaxilar;

6. A : ponto mais posterior da concavidade anterior da maxila, entre a espinha

nasal anterior e os processos alveolares;

7. ENA (Espinha nasal anterior): ponto mais anterior da maxila;

8. ENP (Espinha nasal posterior): ponto mais posterior da maxila;

9. B : ponto mais posterior da concavidade da sínfise mentoniana;

10. Me (Mentoniano): ponto mais inferior no contorno da sínfise mandibular;

11. Go (Goníaco): ponto mais posterior e inferior do ramo da mandíbula;

12. C1S : ponto mais inferior da borda incisal do incisivo central superior;

13. A1S : ponto mais superior do ápice do incisivo central superior;

14. C1I : Ponto mais superior da borda incisal do incisivo central inferior;

15. C4S :ponto mais inferior da cúspide vestibular do primeiro pré-molar

superior;

16. A4S : ponto mais superior do ápice do primeiro pré-molar superior;

17. C5S :ponto mais inferior da cúspide vestibular do segundo pré-molar

superior;

18. A5S : ponto mais superior do ápice do segundo pré-molar superior;

19. C6S : ponto mais inferior da cúspide mesiovestibular do primeiro molar

superior;

20. A6S : ponto mais superior do ápice da raiz mesiovestibular do primeiro

molar superior;

21. C7S : ponto mais inferior da cúspide mesiovestibular do segundo molar

superior;

53

22. A7S : ponto mais superior do ápice da raiz mesiovestibular do segundo

molar superior.

Figura 4.24: Pontos cefalométricos

54

4.2.4.3 – Planos e linhas

Os planos e linhas utilizados neste estudo estão ilustrados na figura 4.25, e

listados abaixo.

1. Linha da base do crânio (SN): do ponto Sela (S) até o ponto Násio (N);

2. Plano horizontal de Frankfurt (FH): do ponto Pório (Po) ao orbitário (O);

3. Plano mandibular: do ponto Mentoniano (Me) até o ponto Goníaco (Go);

4. Linha vertical pterigóidea (PTV): linha perpendicular ao Plano horizontal de

Frankfurt passando pelo ponto Ptm;

5. Linha NA: do ponto Násio (N) ao ponto A;

6. Linha NB: do ponto Násio (N) ao ponto B;

7. Plano palatino: da espinha nasal anterior (ENA), até a espinha nasal posterior

(ENP);

8. Longo eixo do incisivo superior (S1): da borda incisal do incisivo superior

(CS1) passando pelo ápice do mesmo (AS1);

9. Longo eixo do primeiro pré-molar superior (S4): da ponta da cúspide vestibular

(CS4), passando pelo ápice do mesmo (AS4);

10. Longo eixo do segundo pré-molar superior (S5): da ponta da cúspide

vestibular (CS5), passando pelo ápice do mesmo (AS5);

11. Longo eixo do primeiro molar superior (S6): da ponta da cúspide

mesiovestibular (CS6), passando pelo ápice da raiz mesial do mesmo (AS6);

12. Longo eixo do segundo molar superior (S7): da ponta da cúspide

mesiovestibular (CS7), passando pelo ápice da raiz mesial do mesmo (AS7).

13. Ponto mais incisal do incisivo inferior (C1I) até a linha PTV.

55

Figura 4.25: Planos e linhas

56

4.2.4.4 - Grandezas angulares

As grandezas angulares (Figura 4.26) foram utilizadas tanto para avaliação

dentária quanto esquelética.

1. FMA: formado pelo Plano de Frankfurt (Po-Or) com o plano mandibular

(Go-Me);

2. SNGoMe: formado pela linha da base do crânio (SN), com o plano

mandibular.

3. SNA: formado pelo linha da base do crânio (SN), com a linha NA;

4. SNB: formado pela linha da base do crânio (SN), com a linha NB;

5. ANB: formados pelas linhas NA e NB;

6. S1PP: ângulo interno formado pelo longo eixo do incisivo central superior

(C1S-A1S), com plano palatino (ENA-ENP);

7. S4PP: ângulo interno formado pelo longo eixo do primeiro pré-molar

superior (C4S-A4S), com plano palatino (ENA-ENP);

8. S5PP: ângulo interno formado pelo longo eixo do segundo pré-molar

superior (C5S-A5S), com plano palatino (ENA-ENP);

9. S6PP: ângulo interno formado pelo longo eixo do primeiro molar superior

(C6S-A6S), com plano palatino (ENA-ENP);

10. S7PP: ângulo interno formado pelo longo eixo do segundo molar superior

(C7S-A7S), com plano palatino (ENA-ENP);

57

Figura 4.26: Grandezas angulares

58

4.2.4.5 – Grandezas lineares

Utilizadas apenas na avaliação das alterações dentárias sagitais e verticais

(Figuras 4.27 e 4.28).

1. S1V: distância perpendicular entre o ponto C1S até o plano palatino;

2. S1H: distância perpendicular entre o ponto C1S até a linha PTV;

3. S4V: distância perpendicular entre o ponto C4S até o plano palatino;

4. S4H: distância perpendicular entre o ponto C4S até a linha PTV;

5. S5V: distância perpendicular entre o ponto C5S até o plano palatino;

6. S5H: distância perpendicular entre o ponto C5S até a linha PTV;

7. S6V: distância perpendicular entre o ponto C6S até o plano palatino;

8. S6H: distância perpendicular entre o ponto C6S até a linha PTV;

9. S7V: distância perpendicular entre o ponto C7S até o plano palatino;

10. S7V: distância perpendicular entre o ponto C7S até a linha PTV;

11. TH: distância perpendicular entre as linhas tangentes às superfícies mais

vestibulares dos incisivos centrais superiores e inferiores;

12. TV: distância perpendicular entre S1H e a linha que une o ponto mais incisal do

incisivo inferior (C1I) até a linha PTV.

59

Figura 4.27: Grandezas lineares

60

Figura 4.28: Trespasse horizontal (11) e Trespasse vertical (12)

61

4.2.5– Erro do método

Com o objetivo de determinarmos o erro do método 30%, das

telerradiografias foram selecionadas de forma aleatória, e decorridos trinta dias da

primeira avaliação para cada exame. Os resultados das segundas mensurações,

correspondentes a 6 telerradiografias, foram então submetidas a análise

estatística.

Para verificar o erro sistemático intraexaminador foi utilizado o teste “t”

pareado. Na determinação do erro casual, utilizou-se o cálculo de erro proposto

por Dahlberg 26 .

nerro d

2

2∑=

onde, d = diferença entre 1a. e 2a. medições

n = número de radiografias retraçadas

Estes cálculos também avaliaram os resultados deste estudo, sendo que o

erro sistemático utilizou um valor de p<0,05 como estatisticamente significante.

62

RESULTADOS

63

5 – RESULTADOS

5.1 Erro

Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste “t”

pareado, e do erro casual medido pela fórmula de Dahlberg estão mostrados na

tabela 2. Os valores obtidos sustentaram o método, uma vez que não foi

encontrada qualquer variação estatisticamente significante.

64

Tabela 2 – Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de

Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual.

1a. Medição 2a. Medição

medida média dp Média dp

t p

Erro

FMA 18,00 1,87 18,00 2,00 0,000 1,000 ns 0,20

SnGoMe 23,92 3,17 24,00 3,63 0,222 0,833 ns 0,60

SNA 88,75 0,76 88,83 1,47 0,222 0,833 ns 0,60

SNB 83,00 1,55 83,17 1,83 0,542 0,611 ns 0,50

ANB 5,75 1,54 5,67 1,63 1,000 0,363 ns 0,14

S1PP 102,25 12,10 101,50 12,23 1,379 0,226 ns 1,01

S4PP 89,17 5,79 88,67 6,25 1,118 0,314 ns 0,79

S5PP 83,92 2,11 83,92 2,01 0,000 1,000 ns 0,20

S6PP 73,75 4,29 74,00 4,34 1,464 0,203 ns 0,32

S7PP 64,75 6,85 65,00 6,45 0,565 0,597 ns 0,72

S1V 30,58 2,11 30,58 1,63 0,000 1,000 ns 0,46

SIH 62,42 2,94 62,58 2,84 0,598 0,576 ns 0,46

S4V 24,67 1,17 24,67 1,37 0,000 1,000 ns 0,20

S4H 45,50 3,56 45,33 3,61 0,674 0,530 ns 0,41

S5V 24,67 0,41 24,67 0,52 0,000 1,000 ns 0,35

S5H 35,00 3,65 34,67 3,56 2,000 0,102 ns 0,35

S6V 24,08 1,32 24,08 1,11 0,000 1,000 ns 0,29

S6H 27,42 5,08 27,33 5,43 0,415 0,695 ns 0,32

S7V 19,75 1,94 20,17 1,60 2,076 0,093 ns 0,43

S7H 16,50 4,66 16,00 4,47 2,236 0,076 ns 0,50

TV 5,25 0,76 5,17 0,75 1,000 0,363 ns 0,14

TH 4,75 0,94 4,75 1,17 0,000 1,000 ns 0,20 ns – diferença estatisticamente não significante

65

5.2 – Variáveis Esqueléticas As relações verticais esqueléticas foram determinadas pelas medidas dos

ângulos FMA (padrão neutro 250) e de SNGoMe (padrão neutro 320). Todos os

indivíduos da nossa amostra apresentavam em T1 um padrão esquelético neutro

ou horizontal, sendo que a média para FMA foi de 21,50 e de SNGoMe foi de

28,30. Estes valores foram mantidos sem alterações estatisticamente

significantes, com valores de 21,20 e 28,90 respectivamente. Como também as

variações dos ângulos que avaliaram as alterações esqueléticas sagitais não

foram estatisticamente significantes. Em T1, o SNA registrou um ângulo médio de

86,40, e em T2 86,20, o que representa uma diminuição de apenas 0,200. SNB

apresentou uma redução de 0,500 ,e o ângulo ANB um aumento de 0,300 (Tabela

3).

Tabela 3 – Comparação entre T1 e T2 das medidas angulares esqueléticas.

T1 T2 Diferença Medida

média dp Média dp média dp t P

FMA 21,50 4,01 21,20 3,85 -0,30 1,83 0,519 0,616 ns

SNGoMe 28,30 4,55 28,90 4,58 0,60 2,01 -0,943 0,370 ns

SNA 86,40 3,92 86,20 4,21 -0,20 1,32 0,480 0,642 ns

SNB 81,60 3,20 81,10 3,45 -0,50 1,08 1,464 0,177 ns

ANB 4,80 2,04 5,10 2,18 0,30 0,67 -1,406 0,193 ns

ns – diferença estatisticamente não significante * - diferença estatisticamente significante (p<0,05) 5.3- Variáveis Dentárias

As alterações dentárias verticais; S1V, S4V, S5V, S6V, e S7V, não foram

estatisticamente significantes, indicando que não houve extrusão nem intrusão

66

dos incisivos centrais superiores, dos primeiros e segundos pré-molares, bem

como dos primeiros e segundos molares. Os incisivos centrais superiores, e os

primeiros pré-molares superiores não apresentaram alteração sagital

estatisticamente significante, conforme os valores lineares S1H e S4H (Tabela 4).

O mesmo foi observado para os valores angulares, representados pelo índice p

das medidas de S1PP e S4PP, que foi de 0, 322 e 0, 616 respectivamente. Isto

mostra que não houve mesialização dos primeiros pré-molares superiores, nem

vestibularização e protrusão dos incisivos centrais superiores (Tabela 4). A

distalização média para os segundos pré-molares superiores foi de 2,7 mm; e de

5,6 e 4,6 mm para os primeiros e segundos molares superiores respectivamente.

Estas três últimas alterações foram consideradas estatisticamente significantes

(Tabela 4). As grandezas angulares para estes dentes apresentaram resultados

semelhantes, pois para S5PP a média da inclinação distal foi de 5,550, para S6PP

foi de 7,100, e o segundo molar inclinou em média 13,700, para distal (Tabela 4).

67

Tabela 4 – Comparação entre T1 e T2 das medidas angulares e lineares dentárias.

T1 T2 Diferença Medida

média dp média dp média dp t p

S1V 29,90 1,91 30,05 2,50 0,15 1,49 -0,318 0,758 ns

SIH 61,90 4,53 62,35 5,67 0,45 3,58 -0,398 0,700 ns

S4V 25,00 2,83 25,30 2,67 0,30 1,49 -0,635 0,541 ns

S4H 43,00 2,67 43,70 3,95 0,70 2,41 -0,920 0,382 ns

S5V 24,60 3,10 24,10 3,14 -0,50 1,43 1,103 0,299 ns

S5H 34,80 2,25 32,10 3,60 -2,70 2,21 3,857 0,004 *

S6V 23,55 3,15 22,70 3,83 -0,85 2,38 1,129 0,288 ns

S6H 27,50 3,37 21,90 3,67 -5,60 2,67 6,620 <0,001 *

S7V 19,80 3,52 18,80 4,10 -1,00 2,00 1,581 0,148 ns

S7H 16,90 2,69 12,30 2,67 -4,60 3,03 4,807 0,001 *

S1PP 107,90 10,00 106,40 11,11 -1,50 4,62 1,026 0,332 ns

S4PP 91,00 4,97 91,60 4,90 0,60 3,66 -0,519 0,616 ns

S5PP 87,30 3,86 81,75 4,73 -5,55 4,00 4,384 0,002 *

S6PP 78,60 5,93 71,50 7,23 -7,10 4,91 4,574 0,001 *

S7PP 72,10 5,99 58,40 7,09 -13,70 5,95 7,287 <0,001 *

TV 4,65 1,73 4,85 1,92 0,20 1,32 -0,480 0,642 ns

TH 5,85 1,63 6,05 2,11 0,20 1,74 -0,364 0,724 ns

ns – diferença estatisticamente não significante * - diferença estatisticamente significante (p<0,05)

68

DISCUSSÃO

69

6– DISCUSSÃO

Para uma melhor compreensão deste estudo a discussão foi dividida em três

tópicos:

6.1- Metodologia

6.2- Resultados

6.3- Considerações Finais

6.1- Metodologia

A má oclusão de Classe II é a alteração mais freqüentemente encontrada nos

consultórios ortodônticos, portanto é de se esperar que inúmeros estudos sejam

realizados no intuito de resolver os problemas causados por esta má oclusão

1,15,25 . Quando esta má oclusão possui envolvimento predominantemente

esquelético, isto pode exigir intervenções cirúrgicas nos pacientes sem

crescimento. Mas em outras situações, quando o envolvimento é dentoalveolar ,

tratamentos ortodônticos e/ou ortopédicos compõem o arsenal do ortodontista

para a correção deste desvio.

Tanto artigos prospectivos quanto retrospectivos foram revistos para o nosso

trabalho. O número de indivíduos, de ambos os sexos, que compuseram as

amostras nos estudos prospectivos com Pêndulo foi variável: 13 indivíduos com

8,0 a 13,0 anos de idade 4, 20 indivíduos com idade média de 13,0 anos 5, 36

indivíduos com idade média de 12 anos e 5 meses divididos em três grupos 34.

Em um estudo prospectivo , uma amostra com 30 indivíduos divididos em três

grupos de 10, foi considera pequena pelo próprio autor 35. Amostras com 31

indivíduos de ambos os sexos e idade média de 14,58 anos 20, e de 22 indivíduos

com 14,4 anos como média 1 .

Já os estudos retrospectivos apresentaram amostras com maior quantidade de

indivíduos. Pacientes de três clínicas foram selecionados para formarem uma

amostra de 41 indivíduos, com o objetivo de avaliarem os efeitos do Pêndulo com

ancoragem convencional. Vinte e seis indivíduos eram do sexo feminino, cujas

idades variavam de 9 anos e 6 meses a 17 anos e 11 meses; e 15 do sexo

masculino com idade mínima de 10 anos e 9 meses, e máxima de 15 anos e 6

70

meses. Um ortodontista tratou 25 pacientes, outro 13 pacientes, sendo que um

terceiro profissional tratou 3 pacientes 23. No entanto nosso estudo apresentou um

caráter prospectivo, o que pode ser considerado um dos aspectos mais

importantes, pois todas as etapas foram conduzidas e/ou orientadas por um único

profissional, padronizando todos os procedimentos 45.

Para compor a amostra do nosso estudo, dez indivíduos foram selecionados,

e apresentavam uma má oclusão de Classe II, com no mínimo 3,5 mm, o que é

equivalente à metade da cúspide de um pré-molar, sendo que a má oclusão

também poderia ser completa. Este critério foi adotado por outros estudos 1,15,20 ,

em contrapartida, a extensão da má oclusão não foi um critério de inclusão da

amostra para outros 4,5,22,33,34,35,41,42 . Durante o desenvolvimento desta pesquisa,

a magnitude da Classe II foi considerada uma característica importante, pois más

oclusões de pequena magnitude poderiam ser solucionadas empregando

recursos ortodônticos tradicionais, sem a necessidade de uma ancoragem

absoluta com o emprego de mini-implantes. Desta forma, foram admitidas tanto

más oclusões de primeira quanto de segunda divisão, desde que as mesmas

apresentassem uma extensão mínima de 3,5mm. No entanto, utilizar a relação de

Classe II segundo Angle, como único critério de inclusão, desconsiderando

qualquer outra característica dentária ou esquelética1, pareceu-nos inadequada;

pois os resultados das distalizações podem ser influenciados por vários fatores. O

número relativamente reduzido da nossa amostra foi conseqüência do grande

número de critérios de inclusão e exclusão, em contrapartida, os indivíduos

selecionados apresentavam características extremamente semelhantes, o que

fundamentou ainda mais nossos resultados.

Portanto o padrão facial neutro ou horizontal também foi uma característica

dos indivíduos desta amostra, o que é similar a estudos anteriores 4,41. Desta

maneira, a distalização dos molares não comprometeria a estética facial com o

aumento da altura facial inferior; e rotação horária da mandíbula, mas outros

estudos não relatam o padrão facial como um critério na formação da amostra 1,5,15,20,23,34,33,35,42 . Por este mesmo motivo pacientes com mordida aberta anterior

não foram admitidos 5,15. A diminuição da sobremordida é um efeito esperado nos

procedimentos de distalização de molares, devido à rotação horária da

mandíbula, mas a associação entre mordida aberta e má oclusão de Classe II não

71

foi considerada por inúmeros estudos34,35 . Naqueles pacientes com mordida

aberta anterior julgou-se mais apropriado o tratamento por exodontias, o que

poderia auxiliaria na correção desta alteração vertical 25.

A repercussão dos terceiros molares nos processos de distalização é

discutida na literatura , e sugerem a remoção deste dente quando a distalização

do primeiro molar é realizada com o segundo molar já erupcionado34. A presença

do germe do terceiro molar funcionaria como um fulcro, promovendo uma

inclinação dos demais dentes distalizados. Em nosso estudo, as distalizações

foram realizadas na presença do segundo molar erupcionado, e na presença do

terceiro molar ainda em fase intra-óssea. O germe do terceiro molar não foi

removido neste estudo, pois os indivíduos eram muito jovens, e a exodontia do

terceiro molar nestes casos seria muito traumática, com grande remoção de

tecido ósseo; no entanto julgamos prudente extrair o terceiro molar sempre que a

cirurgia não resultar em remoção de grande quantidade de osso. Já com relação

aos segundos molares, existem estudos que consideram a presença deste dente

um dos critérios de inclusão na seleção da amostra1,20,34,41 , ao passo que outros

estudos não relatam tal característica como um critério de inclusão5,6,15,21,22,33,42 .

O segundo molar erupcionado estava presente em todos os indivíduos de nossa

amostra, pois se partiu do pressuposto que a ancoragem absoluta, combinada ao

Pêndulo modificado, seria um sistema capaz de distalizar simultaneamente os

dois molares, sem que isso gerasse repercussão negativa nos dentes anteriores.

Mesmo na utilização do Pêndulo dentomucossuportado, a presença do segundo

molar, desde que totalmente erupcionado, não modificou as características da

distalização do primeiro molar, quando comparado com esta mesma

movimentação realizada na ausência do segundo molar4,23 .

O exame selecionado para avaliar as alterações dentárias e esqueléticas,

sagitais e verticais, promovidas pela distalização do Pêndulo ancorado em mini-

implantes, foi a telerradiografia em norma lateral. Este exame foi adotado por

diversos outros estudos sem o auxílio de recursos de identificação de lados

1,4,5,6,20,21,23,34,35 , da mesma maneira que no presente estudo, mas houve trabalhos

que utilizaram identificadores de lado instalados nos dentes ou em aparelhos15,41 .

Sabe-se que as telerradiografias apresentam deficiências, pois reproduzem de

forma bidimensional estruturas tridimensionais; e que durante a distalização o

72

molar, um lado poderia se movimentar de maneira diferente que o do outro

lado15,41. Os traçados cefalométricas realizados basearam-se na média quando

estruturas duplas foram avaliadas, e as alterações também foram registradas na

média. Em outras palavras, na presença de imagens duplas, uma média entre

elas foi traçada para registro das estruturas pré e pós distalização. Já como

vantagens evidentes da utilização deste exame pode-se citar que os mesmos são

de uso rotineiro na prática ortodôntica, e serviram também como orientação para

a confecção do guia cirúrgico. Portanto , as mensurações obtidas na

telerradiografia em norma lateral mostrou-se adequada, pois a ausência de erros

sistemáticos e casuais , como visto na tabela 1 dos resultados, indicaram que a

metodologia utilizada foi confiável e reprodutível.

A seleção do local ou sítio, para a instalação dos mini-implantes,constitui

uma etapa importante do planejamento para o uso destes dispositivos de

ancoragem temporária. O local ideal deve oferecer tecido ósseo adequado para

receber o mini-implante, além de permitir que ele seja instalado sem danificar

estruturas nobres como as raízes dos dentes2,9,12,14,30,32,38,48 . Estudos atuais

buscam indicar o melhor local para a instalação de mini-implantes, seja na região

vestibular seja na palatina14,28,30,38. As avaliações tomográficas e em peças

anatômicas, sugerem que a região vestibular entre o primeiro molar permanente e

o segundo pré-molar oferece boas condições para a instalação de mini-implantes

43. Apesar de ser eficiente na distalização de molares, o mini-implante instalado

nesta região poderia comprometer a distalização dos pré-molares por se

encontrar na trajetória de movimentação do mesmo. Isto exigiria, portanto, que o

dispositivo de ancoragem fosse removido durante a retração dos pré-molares e

dos dentes anteriores, o que poderia comprometer a ancoragem. Como

alternativa, a sutura palatina mediana, em indivíduos adultos, apresenta tecido

ósseo adequado para a instalação de mini-implantes 37 .

Em nosso estudo foi utilizado um guia cirúrgico confeccionado sobre um

modelo de gesso, e orientado por uma telerradiografia em norma lateral. Duas

cânulas foram posicionadas 4 a 6 mm posteriormente ao forame incisivo, e 3 a 4

mm lateralmente a sutura palatina mediana33,4I , e em uma linha de referência que

unisse os primeiros pré-molares. Ao contrário de alguns estudos que justificam o

uso de mini-implantes na sutura palatina mediana, devido à adequada densidade

73

óssea 12,38,50, neste trabalho os mini-implantes foram posicionados lateralmente a

ela, o que não compromete a estabilidade dos mesmos22,41. Optamos por este

local pois como os indivíduos eram muito jovens, a sutura palatina mediana não

apresentava uma qualidade óssea indicada para a instalação de dispositivos de

ancoragem esquelética. As cânulas que serviram de orientação para as brocas,

foram posicionadas para perfurarem o palato em um ângulo anterior com o plano

oclusal de aproximadamente 700. Esta angulação permitiu que o mini-implante

fosse instalado com uma diminuição de riscos de perfuração da cavidade nasal,

além de posicionar o dispositivo favoravelmente à realização da ancoragem. A

diminuição deste ângulo, embora com vantagens mecânicas, poderia atingir as

raízes dos dentes e o forame incisivo50. Após sua confecção, o guia foi adaptado

na cavidade bucal e uma nova telerradiografia foi realizada. Caso as orientações

das cânulas sugerissem danos a estruturas nobres, um novo guia seria realizado,

no entanto, em nenhum caso isso foi necessário. Esta telerradiografia serviu

também para determinar o tamanho do mini-implante , por medição direta da

cortical do palato, até a cortical do assoalho da cavidade nasal.

Os modelos dos guias cirúrgico e suas formas de confecção são variadas,

podendo ser tão simples quanto um fio ortodôntico submetido a análise por

radiografia periapical2 , quanto complexos ao utilizar tomografias e prototipagem.

Radiografias associadas a fios ortodônticos possuem a vantagem de ser um

método de baixo custo, mas a orientação no ato cirúrgico é ineficiente, pois

permite que a broca ou o mini-implante seja angulado de diversas maneiras. Já o

estudo tomográfico associado à prototipagem avalia tridimensionalmente as

estruturas anatômicas, permitindo um estudo minucioso no pré-cirúrgico do sítio

de instalação. Além disso, o guia confeccionado por prototipagem serve de

orientação durante o ato cirúrgico, assim como o utilizado em nosso estudo, pois

os orifícios nele realizados orientam tanto a perfuração com broca quanto a

inserção do mini-implante 32. No entanto, a confecção deste tipo de guia demanda

custo e tecnologia nem sempre disponíveis para o ortodontista e para o paciente.

Portanto mesmo cientes que inúmeros estudos fazem a instalação do mini-

implante sem o auxílio de um guia cirúrgico9,15,12,21,22,33,37,41,42,50, optou-se pelo uso

do guia cirúrgico2,3,32,48, que confere reprodutibilidade desta pesquisa. Além de

74

permitir um adequado planejamento interdisciplinar com maior controle no ato

cirúrgico, e redução de iatrogenias.

Para este estudo foram utilizados mini-implantes de 8 e de 10 mm de

comprimento com diâmetro de 2 mm, inseridos no palato. A literatura apresentou

uma grande variação nas dimensões dos dispositivos de ancoragem temporária:

6, 8, 9, 10, 11, 12,14 mm de comprimento e 1 a 2 mm de

diâmetro12,15,17,21,22,33,37,47. Diâmetros reduzidos parecem estar diretamente

relacionados a falhas de mini-implantes, principalmente em indivíduos com planos

faciais divergentes39. A utilização de mini-implantes justifica-se pela facilidade da

técnica cirúrgica, pela possibilidade de utilização em locais variados, pelo baixo

custo, aplicação de carga imediata e menores riscos a estruturas

adjacentes2,3,11,12 . Durante o nosso estudo a estabilidade inicial dos mini-

implantes, e ao longo da movimentação mostrou-se satisfatória, com a perda de

apenas um dispositivo ao final da distalização, correspondendo a 5% dos

dispositivos instalados, ao passo que outros autores relataram uma taxa de

insucesso que pode chegar a 20%12,39. Embora a inspeção clínica inicial não

demonstrasse qualquer mobilidade, a revisão da literatura mostrou que estes

dispositivos, mesmo quando firmes ao exame clínico, podem sofrer deslocamento

frente a uma força ortodôntica49 .

O uso de implantes osseointegrados foi adotado em outros estudos com o

objetivo de ancorar movimentações ortodônticas41,50 , e poderiam ser uma solução

para a distalização dos molares superiores. No entanto, os implantes

osseointegrados exigem técnica mais apurada, período de osseointegração, e

devido às suas dimensões maiores, os riscos também são maiores, além disso, a

remoção do implante ao final do tratamento pode exigir remoção de tecido ósseo.

Devido às vantagens do uso de mini-implantes optou-se pelo uso desses mini-

implantes. Além disso, o uso de implantes osseointegrados apresentou resultados

semelhantes aos implantes não osseointegrados, indicando que aguardar

osseointegração pode ser desnecessário para implantes ortodônticos 9 .

Outra característica dos mini-implantes utilizados neste estudo é que eles

necessitaram de perfuração prévia, ou seja, são dispositivos auto-rosqueantes.

Tais dispositivos foram utilizados de maneira similar em outras pesquisas sobre

ancoragem com mini-implantes15,18,33,37,42,43 . A perfuração prévia foi utilizada para

75

evitar a possível fratura de um dispositivo auto-perfurante (que não necessita de

perfuração prévia), uma vez que a cortical do palato próxima a sutura palatina

mediana exige um grande torque para ser rompida, além disso a região

selecionada para a instalação do mini-implante é melhor acessada com o uso do

motor36,37. A literatura revista apontou um comportamento semelhante para mini-

implantes auto-perfurantes e auto-rosqueantes49, mas também uma melhor

estabilidade para os auto-perfurantes31

Exames complementares (hemograma completo, coagulograma e glicemia)

foram realizados previamente à intervenção cirúrgica, bem como

antibióticoterapia profilática segundo a associação americana de cardiologia (2g

de amoxicilina 1 hora antes da cirurgia), para todos os indivíduos desta amostra.

Esta conduta foi recomendada por um único trabalho da literatura revista3.

Durante três dias após a cirurgia, antibióticos e analgésicos também foram

prescritos aos pacientes39, que não relataram nenhum desconforto causado pelo

procedimento. Embora apenas medicação analgésica possa ser utilizada15, optou-

se em nosso estudo pela prescrição de antibióticos e analgésicos conforme

estudos anteriormente citados, pois os demais trabalhos revistos não indicam

qualquer protocolo de prescrição de medicamentos.

Durante a anestesia utilizou-se um cursor na agulha anestésica, para medir

a espessura da mucosa na região do palato2. Este guia serviu para selecionar

previamente o tamanho do transmucoso, ou colar do mini-implante que pode não

existir em determinados dispositivos, e corresponde à porção sem rosca que fica

coberta pela mucosa27. Após esta etapa, todas as dimensões do mini-implante

foram determinadas antes da cirurgia, ou seja: diâmetro de 2 mm, comprimento

da parte ativa (medida na telerradiografia) de 8 ou 10 mm, e transmucoso curto,

médio ou longo após a anestesia. Sendo que a seleção do transmucoso foi para

permitir que a porção ativa do mini-implante ficasse exposta no palato em

aproximadamente 3 ou 4 mm para apoiar o Pêndulo.

O método cirúrgico utilizado foi o livre de incisão3, sendo que a inserção do

mini-implante no palato, e na ausência de retalho, também foi utilizada por outros

autores12,37. Esta região permite que a broca seja utilizada para perfurar o tecido

gengival; mas o método com retalho foi utilizado em outro estudo na instalação de

76

mini-implantes no palato29. Os dois métodos podem ser utilizados17,39, mas a

inserção do mini-implante sem retalho produz menos desconforto ao paciente39.

Como os mini-implantes utilizados em nosso estudo foram do tipo auto-

rosqueantes com 2 mm de diâmetro, uma perfuração prévia à instalação destes

dispositivos foi realizada3,9,10,12,31,49 com uma broca de 1,8mm de diâmetro, e com

motor que gerou 800 rpm sob constante irrigação. O uso de motores de baixa

rotação com esta finalidade foi adotada por diversos autores no uso de DATs

3,12,17,21,50 , já outros, mesmo utilizando dispositivos semelhantes, não relataram

em sua metodologia como a perfuração foi realizada15,22,33,42,. Já a perfuração

mais estreita foi adotada12,21, pois brocas com diâmetro 0,2 ou 0,3 mm menor que

o mini-implante, promoveram a estabilidade do mini-implante, ao manter um

contato justo entre a superfície do mini-implante e as paredes ósseas. Uma vez

perfurado o tecido ósseo, a inserção dos dispositivos de ancoragem em nosso

trabalho foi manual, por meio de uma chave curta de instalação2. Mas quando o

local é de difícil acesso, esta manobra pode ser feita com um contra-ângulo em

baixa rotação a 30 rpm37.

As orientações finais dadas ao paciente incluíram o uso dos

medicamentos, evitar forçar os mini-implantes com objetos, com a língua ou com

os dedos, e principalmente uma higienização rigorosa dos mesmos2,15,42. Os

indivíduos foram orientados a higienizar os mini-implantes com escova macia

após a ingestão de alimentos, de manhã e a noite, e a realizarem bochechos com

colutório antisséptico a base de triclosam a 3%3. Foi realizado o controle clínico

da higiene bucal quinzenalmente no primeiro mês, e mensalmente durante todo o

tratamento, reforçando a orientação das medidas de controle de placa bacteriana

sempre que necessário. Estes cuidados vão de encontro aos estudos que

apontam a prevenção da inflamação dos tecidos ao redor do mini-implante como

fundamental para evitar a mobilidade e perda dos mesmos10,39. Reafirmando esta

discussão o único mini-implante perdido durante o estudo, ao final da distalização,

foi no paciente que apresentou maiores dificuldades com higiene e sugeria uma

cortical óssea mais delgada, devido aos padrões esqueléticos que tendiam

ligeiramente para vertical. Mesmo diante destas evidências, muitos estudos não

relataram qualquer cuidado ou orientação sobre como higienizar os mini-

implantes 12,22,33,41.

77

Os métodos que buscam a correção da má oclusão de Classe II por meio da

distalização de molares superiores, sem a necessidade de colaboração do

paciente quanto ao uso de aparelhos extrabucais, e sem que o arco dentário

inferior seja utilizado como ancoragem, são cada vez mais comuns entre os

ortodontistas25. Os indivíduos tratados desta maneira apresentam tipicamente

protrusão dentoalveolar superior1,4 , característica semelhante às de todos os

indivíduos selecionados para este estudo. Os aparelhos destinados a esta

finalidade são variados: aparelhos removíveis com molas, magnetos repelentes,

molas de secção aberta associadas a aparelhos fixos, Jones Jig ,Distal Jet e o

Pêndulo 5,6,20,23,34,35,45.

Desde a sua criação em 1992, o Pêndulo passou por inúmeras modificações

na sua confecção. Um parafuso expansor foi instalado e o botão de acrílico

seccionado para que ativação do mesmo produzisse a distalização dos molares

(K-Pêndulo)34,35. Apenas um botão de acrílico contendo as molas foi instalado

sobre mini-implantes para que não ocorresse perda de ancoragem15,29,33,42, ou

ainda as molas foram fixadas em implantes osseointegrados por meio de tubos

telescópicos41. A proposta da modificação do Pêndulo em nosso trabalho foi

associá-lo a mini-implantes facilmente adiquiridos pelos ortodontistas, e capazes

de evitar a perda de ancoragem, além de promover uma estabilidade do aparelho

frente à força de distalização.

Logo após a cirurgia uma moldagem foi realizada para transferência das

bandas dos pré-molares, e mini-implantes de estoque foram posicionados no

alginato tal qual na cavidade bucal. Este método de transferência foi adotado em

outros estudos29,33,41,42 , e por possibilitar que o Pêndulo modificado fosse

construído com um encaixe preciso nos mini-implantes, foi também adotado em

nosso estudo.

Para se conectar aos mini-implantes, o Pêndulo foi modificado com duas

barras palatinas em fio de aço 0,7mm, unidas aos primeiros pré-molares. Uma

delas foi diretamente conectada ao mini-implantes, conforme sugerido em estudos

de distalização de molares21 ; e à outra foi confeccionado o botão de acrílico

aonde as molas de TMA foram acopladas. Este sistema foi assim idealizado para

evitar que a força das molas deformasse ou deslocasse o aparelho. Outros

aparelhos promoveram esta estabilização adotando modelos mais complexos de

78

ancoragem esquelética, ao associar mini-implantes com placas de titânio29, ou

implantes osseointegrados41, no entanto, estes DATs exigem técnica cirúrgica

mais invasiva, e sua aquisição é mais difícil. Mesmo utilizando dois mini-implantes

com a parte ativa de maiores dimensões, foram encontrados sinais clínicos que

sugerem o deslocamento do Pêndulo, quando ele foi confeccionado apenas com

o botão de acrílico apoiado nos mini-implantes15. Um paciente da nossa amostra

apresentou deslocamento vertical do Pêndulo, em decorrência da intrusão dos

primeiros pré-molares, causado pelo batente de resina realizado na face oclusal

destes dentes. Após este episódio, o aparelho foi removido para posterior

instalação, sendo o batente realizado em menores dimensões e nos segundos

pré-molares, para não interferir na estabilidade do aparelho.

Sobre as modificações nas ativações do Pêndulo, inicialmente as molas eram

ativadas fora da boca em 900, até ficarem paralelas à sutura palatina mediana, o

que produziu uma força leve e contínua25, mas outros preconizavam uma ativação

inicial menor, formando um ângulo de 450 23. As molas do Pêndulo modificado

utilizado em nosso estudo foram ativadas em 900, o que gerou uma força de

aproximadamente 255 a 310 gf de cada lado, e a extremidade desta mola

recebeu um dobra de 100 a 150 no sentido oclusal para reduzir a inclinação do

molar6. A literatura relata magnitudes de forças semelhantes sob esta ativação:

250 gf15,25, 200 a 250 gf5, 230 a 250 gf1,20,42, 300 gf41 , mas outros estudos não

fazem qualquer menção da força gerada pelo Pêndulo em seus trabalhos4,33 .

Conhecer a força produzida na distalização é de suma importância, pois além de

ser biocompatível a reação deve ser obrigatoriamente suportada pelo mini-

implante. Embora a literatura não seja conclusiva sob a magnitude da carga que

um mini-implante suporta, ou seja, de 25 a 500 gf 11, a força utilizada em nosso

estudo está dentro do previsto.

6.2 – Resultados

6.2.1 – Alterações esqueléticas

6.2.1.1 – Alterações esqueléticas verticais

O movimento distal dos molares superiores gera uma tendência a rotação

horária da mandíbula, que de maneira geral se corrige em pacientes braquifaciais,

79

mas que pode persistir em indivíduos dolicofaciais. No artigo em que descreveu o

Pêndulo, em 1992, Hilgers não indicava o seu uso em indivíduos com tendência

vertical de crescimento; nestes casos, exodontias de pré-molares, barras

transpalatinas e aparelhos extrabucais eram os tratamentos mais corriqueiros25.

Para avaliar as possíveis alterações esqueléticas verticais nos indivíduos da

nossa amostra, que eram braquifaciais ou mesofaciais, foram selecionados os

ângulos FMA, e o SNGoMe; que não apresentaram alterações estatisticamente

significantes de T1 para T2, como visualizado na tabela 3. Estes resultados

coincidem com avaliações esqueléticas frente ao uso do Pêndulo com ancoragem

convencional5 , ou com métodos semelhantes de distalização21,22. Mesmo quando

as possíveis alterações eram relacionadas ao padrão facial, ou seja; indivíduos

com crescimento neutro, vertical ou horizontal, não se experimentou mudanças

esqueléticas após o uso do Pêndulo4,35,45, contrariando os resultados que

identificaram um aumento na altura facial inferior em dolicofaciais23, ou em

amostras com todos os tipos faciais1,20,33. O nosso trabalho não permite um

questionamento dos efeitos da distalização em indivíduos com padrão de

crescimento vertical, pois eles não fizeram parte da amostra, contudo os

resultados do nosso trabalho, sugerem que este método poderia ser utilizado em

indivíduos dolicofaciais; pois as alterações verticais dos molares superiores não

foram estatisticamente significantes, a distalização do molar não promoveu uma

rotação horária da mandíbula, com aumento do trespasse vertical e da altura

facial inferior .

Quando o objetivo do trabalho foi comparar os efeitos do Pêndulo de

ancoragem convencional com o de ancoragem esquelética, em estudo

retrospectivo, o aumento do ângulo SNGoMe foi estatisticamente significante em

cada grupo, mas estatisticamente insignificante quando os grupos eram

comparados entre si42. Em contrapartida o aumento do FMA e do SNGoGn foi

maior na distalização com implantes osseointegrados, sendo que estes ângulos

não sofreram mudanças estatisticamente significantes com o uso do Pêndulo

dentomucosuportado41. Em um estudo realizado em 15 indivíduos , cujos molares

foram distalizados com Pêndulo ancorado em mini-implantes, constatou-se um

aumento estatisticamente significante no FMA, como conseqüência da rotação

horária da mandíbula. As características da amostra deste estudo15 são bastante

80

semelhantes a que utilizamos, mas os resultados foram divergentes, visto que

não encontramos alterações esqueléticas verticais estatisticamente significantes.

6.2.1.2 – Alterações esqueléticas sagitais

Os efeitos do Pêndulo que possibilitam a correção da má oclusão de Classe II

são predominantemente dentoalveolares, não promovendo alterações

esqueléticas estatisticamente significantes na maxila ou na mandíbula1,34,35,45 .

Alterações esqueléticas sagitais não foram encontradas em nosso estudo, de

forma semelhante a outros estudos com o uso do Pêndulo5,6,20,34,41,42. O Pêndulo

foi contra indicado, portanto, para a correção de qualquer característica

esquelética da má oclusão de Classe II, e também não pode agravar a protrusão

da maxila, diagnosticada pela anteriorização do ponto A, pois o aparelho fica

pouco tempo na boca5. Mas, aumentos estatisticamente significantes que

caracterizavam protrusão da maxila também foram encontrados4,23 ; e uma

redução de SNA foi relatada1, o que foi justificado pela vestibularização dos

incisivos superiores, deslocando o ponto A posteriormente. O uso de molas e de

outros distalizadores intrabucais ancorados em mini-implantes, também não

modificaram de maneira estatisticamente significantes o ângulo SNA, SNB e o

ANB22.

Variações estatisticamente significantes no SNB foram encontradas nos

trabalhos onde também houve aumento do FMA41, mas como isto não aconteceu

no nosso estudo, a ausência de rotação mandibular no sentido horário justifica a

estabilidade do SNB.

6.2.2 – Alterações dentárias

6.2.2.1 – Alterações dentárias verticais

Para avaliar as alterações dentárias verticais, o plano palatino (PP), foi

adotado como referência1,5,6,20,23. O uso do plano de Frankfurt foi adotado por

outros pesquisadores15,33,42, mas o plano palatino foi escolhido neste trabalho por

ser uma referência mais próxima do objeto de estudo, no caso os dentes

superiores. Consideramos que esta proximidade diminuiu a possibilidade de erros

81

das mensurações, bem como reduz a influência de alterações de outras

estruturas anatômicas nos resultados.

Como visto na tabela 4, nenhum dos dentes avaliados apresentou alteração

vertical estatisticamente significante33. O mesmo comportamento foi encontrado

nos incisivos centrais superiores1,20,33, mas houve registro de extrusão destes

dentes em outra pesquisa4.

Houve extrusão estatisticamente significante do primeiro pré-molar superior em

diversos estudos1,4,23,34,35, sendo que estes dentes foram utilizados como

ancoragem nos aparelhos convencionais, o que parece indicar que o Pêndulo

como descrito por Hilgers, não só apresenta perda de ancoragem sagital, mas

também permite alterações verticais nos elementos dentários de ancoragem. O

Pêndulo utilizado em nosso estudo associou os primeiros pré-molares à com

ancoragem esquelética, desta maneira os mini-implantes evitaram

movimentações verticais dos primeiros pré-molares. No trabalho de BYLLOF et

al., o segundo pré-molar foi extruído de forma estatisticamente significante5, ao

contrário do que ocorreu no nosso estudo. O comportamento do segundo pré-

molar justificou-se pelo uso nesse dente de resina na face oclusal, com a

finalidade de promover uma desoclusão dos dentes posteriores, esta manobra

parece também ter impedido a extrusão deste dente, além do fato dele não ter

sido utilizado como ancoragem.

O primeiro molar não sofreu, em nosso estudo, alteração vertical1,4,23, mas foi

registrada intrusão estatisticamente significante deste dente por outros autores4. .

O segundo molar superior não foi avaliado verticalmente pelos trabalhos revistos,

já este presente estudo não mostrou alteração vertical deste dente.

6.2.2.2 – Alterações dentárias sagitais

As alterações dentoalveolares sagitais que resultam em perda de ancoragem

são os principais efeitos colaterais da mecânica de distalização com o uso do

Pêndulo dentomucossuportado 1,4,5,20,23,25,34,35. Nos aparelhos distalizadores

intrabucais convencionais, a força de reação incide nos dentes de ancoragem, o

que gera índices de mesialização dos primeiros e também nos segundos pré-

molares em contrapartida ao movimento distal dos molares45. Esta movimentação

82

de pré-molares resulta em vestibularização e protrusão dos incisivos superiores,

fato que é extremamente nefasto, principalmente em indivíduos que apresentam

má-oclusão de Classe II, primeira divisão.

Os incisivos centrais superiores sofreram vestibularização e protrusão

estatisticamente significante, nos estudos que utilizaram o Pêndulo com

ancoragem convencional1,4,5,20,23,45. A perda de ancoragem apesar de ocorrer

mesmo quando o segundo molar não estava erupcionado, foi maior quando a

distalização era realizada na presença de segundos molares já formados, e com

estágio de erupção avançado ou completo34; sendo que em nosso trabalho todos

os molares estavam presentes, inclusive os terceiros. Mesmo quando estudos

apontam que a perda de ancoragem seja revertida após a ortodontia fixa corretiva

1, impedir a movimentação indesejada diminui o tempo de tratamento.

Para avaliar as alterações sagitais lineares e angulares em nosso estudo a

linha PTV e o plano palatino foram relacionados com as bordas incisais dos

incisivos superiores, e com as pontas das cúspides dos pré-molares e

molares1,5,34. As medidas da tabela 4 não indicaram vestibularização

estatisticamente significantes, e da mesma maneira não evidenciaram uma

protrusão estatisticamente significante dos incisivos centrais superiores; o que é

uma grande vantagem em relação ao uso do Pêndulo convencional. Outros

métodos de distalização de molares com recursos de ancoragem esquelética,

também apresentaram resultados semelhantes7,33,41,42 sendo que outros

mostraram até mesmo uma lingüalização dos incisivos superiores15. O movimento

lingual foi observado em sistemas de ancoragem que não utilizavam nenhum

dente como ancoragem, no entanto , os primeiros pré-molares fizeram parte, em

nosso estudo, da unidade de ancoragem. Isto inviabilizou a distalização dos

primeiros pré-molares e dos incisivos até que uma barra palatina fosse instalada

nos molares e nos mini-implantes após a distalização; no entanto tornou o

sistema mais estável verticalmente, pois o mini-implante associado à barra

transpalatina que conectava os primeiros pré-molares entre si, impediu o

deslocamento vertical do Pêndulo. Somente um estudo relatou uma

vestibularização e protrusão dos incisivos superiores, mas o autor considerou este

fato sem importância clínica21. A ligeira perda de ancoragem do trabalho de

GELGOR foi atribuída à deflexão do arco transpalatino e a não osseointegração

83

do único mini-implante instalado. A ausência de movimentação dos incisivos, em

nosso estudo, justificou-se pelo uso de dois mini-implantes e de dois arcos

transpalatinos que conferiram maior rigidez ao aparelho de distalização, sem que

houvesse reação nos dentes anteriores.

Os primeiros pré-molares não apresentaram movimentação sagital, linear ou

angular, de forma estatisticamente significante em nosso estudo. No entanto, esta

mesialização ocorreu nos estudo que utilizaram o Pêndulo sem ancoragem

esquelética 1,4,20,23,35. A ancoragem neste caso, constituída por um botão de

Nance unida aos pré-molares, mostrou-se insuficiente para evitar que a força de

reação mesializasse estes dentes. Para diminuir a perda de ancoragem, o uso de

aparelhos extrabucais e elásticos intermaxilares foi recomendada23, mas parece

ser incoerente associar um método cuja principal vantagem é a não necessidade

de total cooperação do paciente, com outros que exijam cooperação de maneira

absoluta. Ao comparar dois métodos de distalização de molares com ancoragem

esquelética, foram encontradas inclinações mesiais dos primeiros pré-molares,

com diferenças estatisticamente significantes entre os dispositivos utilizados,

sendo que no método que utilizou o botão de Nance associado com o mini-

implante, a perda de ancoragem caracterizada pela inclinação do primeiro pré-

molar foi insignificante22. A distalização do primeiro pré-molar foi estatisticamente

significante nos trabalhos que utilizaram o Pêndulo conhecido como BAPA15,33,42,

em sistemas com associação de placas com mini-implantes29, bem como quando

as molas estavam apoiadas apenas em implantes osseointegrados41. Os três

aparelhos citados anteriormente não utilizavam nenhum dente como ancoragem,

permitindo a distalização dos primeiros pré-molares.

Os segundos pré-molares não foram utilizados como ancoragem neste estudo,

isto permitiu que houvesse distalização de 2,70 mm destes dentes, e uma

inclinação distal de 5, 550 no ângulo S5PP, valores estes estatisticamente

significantes. O mesmo foi observado em todos os estudos que realizaram

ancoragem esquelética do Pêndulo sem o auxílio do segundo pré-molar superior

na ancoragem15,29,33,41,42 . Esta movimentação dos segundos pré-molares ocorreu

por meio da ação das fibras gengivais, distendidas durante a distalização dos

molares1. Mas durante a ação do Pêndulo com a ancoragem convencional, o

comportamento do segundo pré-molar quando incluído na ancoragem, mostrou-se

84

bastante diferente, sendo que a abertura de espaço entre o primeiro molar e o

segundo pré-molar também é resultado da perda de ancoragem, caracterizada

pela mesialização do segundo pré-molare5. De maneira similar, a abertura de

espaço entre o primeiro molar e os pré-molares foi resultado de 63,5% de

distalização dos molares, combinado com 36,5% de mesialização dos pré-

molares20.

O primeiro molar superior apresentou alterações sagitais estatisticamente

significantes em nosso estudo, concordando com trabalhos revistos na literatura

1,4,20,23,34,45, com uma média de distalização de 5,6 mm, considerada

estatisticamente significante. O mesmo ocorreu para a inclinação distal deste

dente, com uma redução de 7, 100 para o ângulo S6PP, em um período de

aproximadamente 6 meses. O tempo aproximado da distalização foi divergente

nos trabalhos revistos: 4 meses5,25, 5 meses35,42, 5,87 meses1,20,41 , 7,8 meses15,33,

6,8 meses42. Nossos resultados apontaram para uma taxa aproximadamente

0,9mm por mês de distalização, semelhante à distalização de 0,8 mm mês com o

Pêndulo dentomucossuportado; e maior com distalizações obtidas com 18 horas

de uso de AEB, capazes de deslocarem o primeiro e o segundo molar cerca de 1

mm, somente após o terceiro mês de uso45.

O movimento distal do primeiro molar superior ocorreu em nosso estudo com

acentuada inclinação de sua coroa, semelhantemente ao comportamento deste

dente nos outros trabalhos revistos, que fizeram uso do Pêndulo com ancoragem

convencional1,4,5,6,20,23,34,35,45. Tanto distalizações com Pêndulo

dentomucossuportado, quanto aquelas que faziam uso de ancoragem

esquelética, evidenciaram uma inclinação distal do primeiro molar: 14,50 5; 6 0700

6; 17,70 23; 7,60 41; 10,90 33, 11,00 15 18,50 20. A realização de uma dobra de 100 a 150

na extremidade desta mola e no sentido oclusal tendeu a minimizar a inclinação

durante a distalização6. Esta manobra, reproduzida em nosso estudo, resultou em

uma inclinação de 7,100 do molar, semelhante aos 6,00 obtidos na presença da

dobra anti-inclinação6. No entanto, quando a mesma dobra não era realizada, a

inclinação do primeiro molar superior foi de 14,50 5. Sob esta perspectiva, o AEB

apresenta uma supremacia mecânica, pois permite que a linha de ação da força

atue sobre o centro de resistência do molar, promovendo um movimento mais

próximo da translação deste dente43. Ainda sob o ponto de vista mecânico, o

85

tratamento ortodôntico fixo corretivo também regularizou as inclinações

inadequadas nos molares provocadas pelo Pêndulo1, sendo recomendado o uso

de um aparelho extrabucal cervical com braços externos de 150 a 200 acima do

plano oclusal, com 400 gf a 500 gf por 10 a 12 horas por dia 20. Em nosso

trabalho, a ancoragem ficou a cargo de uma barra transpalatina confeccionada

em fio 0,8 mm, instalada imediatamente após a remoção do Pêndulo, e

justamente adaptada nos mini-implantes. Embora não seja a proposta da nossa

pesquisa, parece pertinente que a ortodontia fixa corretiva associada com a

ancoragem absoluta do mini-implante, promova a correção radicular do molar, ao

formar um binário que impeça a mesialização dos dentes posteriores superiores.

Com relação aos terceiros molares, presentes nos indivíduos do nosso estudo;

estudos recomendaram a exodontia destes dentes antes da distalização dos

primeiros e segundos molares; pois o terceiro molar atuaria como um fulcro,

inclinando ainda mais o primeiro e o segundo molar34,42. Já o segundo molar

presente em nosso estudo em estágio avançado de erupção, ou em oclusão, foi

favorável, pois permitiu um movimento mais de corpo do primeiro molar superior34.

O segundo distalizou 4,6 mm em T2, o que foi considerada estatisticamente

significante ; tendo o mesmo ocorrido para as alterações angulares que mostraram

uma angulação distal de 13,700. Os segundos molares superiores moveram-se

linearmente de maneira semelhante aos primeiros molares42; mas no nosso

estudo a distalização média do primeiro molar foi de 5,60 mm, portanto o segundo

molar moveu-se 1 mm menos que o primeiro23. Não foi recomendada a

distalização do segundo molar para em seguida mover o primeiro molar4. Outros

autores registraram uma excessiva inclinação distal do segundo molar superior de

9,50 42, 11, 990 23, o que foi similar à redução de 13, 700 em S7PP, em nosso

estudo, que como os anteriormente citados, também não removeram os terceiros

molares. Variações estatisticamente significantes nas angulações dos segundos

molares foram observadas entre T1 e T2, no entanto, isto não ocorreu quando o

terceiro molar foi removido antes da distalização34; sugerindo que o germe do

terceiro molar atua também como um fulcro, acentuando a inclinação do segundo

molar; sendo recomendada a sua remoção previamente à distalização. A maior

inclinação distal do segundo molar, mesmo diante de uma menor distalização

quando comparado com o primeiro molar, em nosso estudo, reafirma o fulcro

86

causado pelo terceiro molar. O segundo molar superior não foi avaliado em um

grande número de trabalhos1,5,6,15,33,41, o que invibializou , nestes trabalhos, o

estudo das alterações que este dente poderia acarretar nas relações intra e

intermaxilares.

6.2.2.3 – Trespasse vertical e horizonta l

Os aparelhos para distalização de molares de ancoragem extrabucal, evitam

qualquer reação de vestibularização e protrusão dos dentes anteriores

superiores43, gerando uma tendência à diminuição ou manutenção do trespasse

horizontal, sob este ponto de vista. No entanto, caso a distalização dos molares

venha acompanhada de extrusão dos mesmos, poderá ocorrer um giro horário da

mandíbula, com aumento no trespasse horizontal e diminuição do vertical.

As tabelas 3 e 4 do nosso estudo não apresentaram qualquer alteração

dentária ou esquelética que pudessem repercutir no trespasse vertical ou

horizontal. O mesmo não foi encontrado em estudos que distalizaram molares

com Pêndulo dentomucossuportado, indicando um aumento estatisticamente

significante tanto no trespasse vertical quanto horizontal4,23,42. Explicação para

este fato, vem de uma combinação dos efeitos colaterais com o uso do Pêndulo,

como uma inclinação distal do primeiro molar superior promovendo um giro

horário da mandíbula, o que diminui o trespasse vertical e aumenta o horizontal;

além da perda de ancoragem anterior que ocorre na ausência de uma ancoragem

esquelética4,23. Já em outros estudos, o aumento no trespasse horizontal foi

creditado unicamente à inclinação vestibular dos incisivos superiores20, e a

diminuição do trespasse vertical foi causada pelos fatores citados anteriormente.

A distalização de molares com sistemas exclusivamente intrabucais,

ancorados em mini-implantes, resultou em ligeira protrusão dos incisivos

superiores, mas sem alterações estatisticamente significantes no trespasse

horizontal e vertical. Os autores destes estudos concluíram que um aparelho mais

rígido ajudaria no controle do trespasse horizontal, impedindo que o pré-molar

que fizesse parte da ancoragem se movimentasse21,22. Por isto o Pêndulo

utilizado em nosso estudo apresentou uma estrutura mais rígida, com duas barras

palatinas e um botão de acrílico. Quando o Pêndulo foi ancorado exclusivamente

87

nos mini-implantes, foi observada uma ligeira retroinclinação dos incisivos

superiores, sem contudo resultar em alteração estatisticamente significante no

trespasse horizontal e vertical29,42, contudo um trabalho registrou redução no

trespasse vertical33.Uma análise direta dos trespasses não foi realizada por

inúmeros estudos1,5,6,15,34,35,41,49.

6.3 – Considerações finais

Para um tratamento ortodôntico de sucesso, o correto planejamento do caso é

mais importante que o dispositivo utilizado na correção da má oclusão. Os

aparelhos intrabucais não excluem as inúmeras indicações dos extrabucais; mas

é inegável que o controle da reação é um problema nos primeiros, e a não

cooperação o é nos segundos. As vantagens e desvantagens do Pêndulo foram

amplamente discutidas neste estudo, e especificamente sua associação a mini-

implantes, e as modificações no seu desenho merecem algumas considerações.

Os mini-implantes são métodos eficientes de ancoragem, e de relativa

facilidade de instalação, além disso, o uso do guia cirúrgico torna ainda mais

seguro sua instalação2,3,11,12. A seleção do palato como sítio de instalação do

mini-implante foi fundamental para a versatilidade do sistema, pois permitiu o

controle da ancoragem na distalização dos molares e na retração dos demais

dentes, após a remoção do Pêndulo modificado21,22,41,42, por meio da instalação

imediata de uma barra transpalatina. No nosso estudo os pacientes toleraram

bem os mini-implantes, que se mantiveram estáveis durante todo o tratamento,

com exceção de um único dispositivo que foi removido ao final da distalização.

Com relação às modificações do Pêndulo, um sistema mais rígido foi adotado,

o que impediu uma deflexão da estrutura do aparelho, o que poderia comprometer

a ancoragem anterior, mesmo diante da estabilidade dos mini-implantes. O maior

problema enfrentado em nosso trabalho foi o deslocamento vertical do aparelho, o

que foi resolvido ao amarrar a barra transpalatina aos dois mini-implantes. Com o

sistema instalado, consultas mensais foram realizadas para reativação, caso

necessário, das molas, e para controle de higiene. Em um paciente houve ruptura

da solda em um pré-molar, problema resolvido na mesma consulta com uma

moldagem para transferência do Pêndulo, e realização de nova soldagem.

88

A utilização do primeiro pré-molar na ancoragem impediu que este dente

distalizasse juntamente com os molares e segundos pré-molares. Mas desta

maneira conseguimos controlar o deslocamento vertical do aparelho, bem como

do grave efeito colateral do Pêndulo dentomucossuportado, que é a perda de

ancoragem anterior. Mas os problemas distalização dos molares ainda persistem,

como a inclinação distal de suas coroas; o que pode ser solucionado com o uso

de AEB noturno ou com o aparelho ortodôntico fixo.

Para o ortodontista a escolha deste protocolo seria de extrema valia, pois

todos os procedimentos e exames fazem parte de sua rotina clínica, até mesmo

no que diz respeito ao tipo de mini-implante , facilmente encontrado no mercado

nacional; além de permitir uma distalização mais rápida quando comparado com o

AEB. Portanto, o sistema funcionou sem maiores complicações clínicas, e com

resposta extremamente satisfatória dos pacientes. Mas pesquisas futuras com

uma amostra maior, e com outros recursos de imagem como tomografias, podem

em muito contribuir para o estudo da distalização de molares superiores com

Pêndulo ancorado em mini-implantes.

89

CONCLUSÕES

90

7 – CONCLUSÕES

De acordo com a metodologia utilizada e os resultados obtidos, pode-se

concluir que:

7.1 – Alterações esqueléticas

O Pêndulo modificado ancorado em mini-implantes não foi capaz de

produzir qualquer alteração esquelética avaliada, sagital ou vertical, de forma

estatisticamente significante.

7.2 – Alterações dentárias

Nenhum dente avaliado foi acometido de alteração vertical estatisticamente

significante . Os incisivos centrais superiores e os primeiros pré-molares não

sofreram qualquer modificação sagital, linear ou angular, estatisticamente

significante. Os segundos pré-molares superiores, os primeiros e segundos

molares superiores moveram-se para distal, de maneira linear e inclinaram para

distal, com valores estatisticamente significantes, corrigindo a relação molar de

Classe II.

7.3 – Trespasse vertical e horizontal

Não houve alteração estatisticamente significante no TV e no TH.

91

REFERÊNCIAS

BIBLIOGRÁFICAS

92

8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ANGELIERI, F. et al. Dentoalveolar and skeletal changes assoociated with

the pendulum appliance followed by fixed orthodontic treatment. Am J

Orthod Dentofacial Orthop. v.129, n. 4, p.520-327,. 2006.

2. ARAÚJO, T. et al. Ancoragem esquelética em Ortodontia com

miniimplantes. R Dental Press Orto Ortop Facial. Maringá, v.11, n.4,

p.126-156. 2006.

3. BEZERRA, F. et al. Ancoragem absoluta utilizando microparafusos

ortodônticos de titânio. Planejamento e protocolo cirúrgico (Trilogia – Parte

I). Implant News. v.1, n.6, p.469-475, nov/dez. 2004.

4. BUSSICK, T. J.; McNAMARA Jr, J. A. Dentoalveolar and skeletal changes

associates with the pendulum appliance. Am J Orthod Dentofacial

Orthop. v.117, n. 3, p. 333-343. 2000.

5. BYLLOF, F. K.; DARENDELILER. M. A. Distal molar movement using the

pendulum appliance. Part 1: Clinical and radiological evaluation. Angle

Orthod. v.67, n.4, p 249-260. 1997.

6. BYLLOF, F. K. et al. Distal molar movement using the pendulum appliance.

Part 2: The effects of maxillary molar root uprighting bends. Angle Orthod.

v.67, n.4, p 261-270. 1997.

7. CHANG, H. H. et al. Bone-Svrew Anchorage for Pendulum Appliance and

Other Fixed Mechanics Applications. Semin Orthod. n.4, v.12, p.284-93.

2006.

8. CHUNG, K. R.; KIM. S. H.; KOOK. I. A. The C- Orthodontic micro-implant. J

Clin Orthod. v.38, n.9, p.478-486, Sept. 2007.

9. CHEN, F. et al. Anchorage Effect of Osseointegrated VS

Nonosseointegrated Palatal Implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop.

v.76, n. 4, p. 660-664. 2006.

10. CHEN, C. H. et al. The Use of Microimplants in Orthodontic Anchorage. J

Oral Maxillofacial Surg. v. 64, p.1209-1213.2006.

11. CORNELIS, M. et al. Systematic review of the experimental use of

temporary skeletal anchorage devices in orthodontics. Am J Orthod

Dentofacial Orthop. v.131, n. 4, p.S56-S58. 2007.

93

12. COSTA, A.; RAFFAINE. M.; MELSEN. B. Miniscrews as orthodontic

anchorage: A preliminary report. Int J Adult Orthod Orthognath Surg.

v.13, p. 201-209. 1998.

13. DAJANI, A. S. et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommenmini-

implanteions by the American Heart Association. J Am Med Assoc. 277:

1794-1801. 1997.

14. DEGUCHI, T. et al. Quantitative evaluation of cortical bone thickness with

computed tomographic scanning for orthodontic implants. Am J Orthod

Dentofacial Orthop. v.129, n.6, p. 721.e7-e12. 2006.

15. ESCOBAR, S. A., et al. Distalization of maxillary molars with the bone-

supported pendulum: A clinical study. Am J Ortho Dentofacial Orthop. v.

131, n.4, p.545-9, April. 2007.

16. FELDMANN, I.; BONDEMARK, L. Orthodontic anchorage: a systematic

review. Angle Orthod. v.76, n.3, p. 493-501. 2006.

17. FORTINI, A. et al. Clinical applications and efficiency of miniscrews for

extradental anchorage. Orthodontics. v.1, n.2, p. 1-12. 2004.

18. FREIRE, J. et al. Histomorphologic and histomorphometric evaluation of

immediately and early laded mini implants for orthodontic anchorage. Am J

Orthod Dentofacial Orthop. v. 131, n.6, p.704.e1-e9. 2007.

19. FREITAS, M., R. Prevalência das más oclusões em paciente inscritos para

tratamento ortodôntico na Faculdade de Odontologia de Bauru-USP. R Fac

Odontol Bauru. v. 10, n. 3, p. 164-69. 2002.

20. FUZIY, A, et al. Sagittal,vertical,and transverses changes consequent to

maxillary molar distalization with the pendulum appliance. Am J Orthod

Dentofacial Orthop. v. 130, n.4,p.502-510. 2006.

21. GELGÖR, I. et al. A.Intraosseous screw-supported upper molar

distalization. Angle Orthod. v.74, n.6, p. 838-850. 2004.

22. GELGOR, I. E.; KARAMAN, A. I.; BUYUKYMAZ, T. Comparison of 2

distalization systems supported by intraosseos srews. Am J Orthod

Dentofacial Orthop. v. 131, p. 161 e.1- 161 e.8. 2007.

23. GHOSH, J.; NANDA, R, S. Evaluation of an intraoral maxillary molar

distalization technique. Am J Orthod Dentofacial Orthop. v. 110,n.6, p.

639-46, 1996.

94

24. HENRIQUES, R. P.; et al. Estudo das alterações decorrentes do uso do

aparelho extrabucal de tração occipital na correção da má oclusão de

Classe II , 1a divisão. R Dental Prees Orto Ortop Facial. v.12, n.4, p.72-

83, jul/ago. 2007.

25. HILGERS, J. J. The Pendulum Appliance for Class II Non- Compliance

Therapy. J Clin Ortho. v.27, n.11, p. 706-714. nov, 1992.

26. HOUSTON, W.J.B. The analysis of errors in orthodontic measurements.

Am J Orthod., v.83, n.5, p.382-90. 1983.

27. JANSON, M.; SANT’ANA, E.; W, VASCONCELOS. Ancoragem esquelética

com miniimplantes: incorporação rotineira da técnica na prática ortodôntica.

R Clin Orto Dental Press. Maringá, v.5, n.4, ago - set. 2006.

28. KANG, S. et al. Bone thickness of the palatefor orthodontic mini-implant

anchorage in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop. v. 131, n.4, p.

S74-S81. 2007.

29. KÄRCHER, H.; BYLLOF, F. K.; CLAR, E. The Graz implant supported

pendulum, a technical note. J Cranio-Maxillofacial Surgery. v.30, p 87-90.

2002.

30. KIM, S. H. et al. Soft tissue and cortical bones thickness at orthodontic

implant sites. . Am J Ortho Dentofacial Orthop. v.130, n.2, p. 177-82.

2006.

31. KIM, J., W.; AHN, S., J.; CHANG, Y. Histomorphometric and mechanical

analyses of the drill-free screws as orthodontic anchorage. Am J Orthod

Dentofacial Orthop. v.128, n.2, p. 190-4. 2005.

32. KIM, S. H., et al. Surgical positioning of orthodontic mini-implants with

guides fabricated on model replicated with cone-beam computed

tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. v.111, n.4, p. s82-s89.

2007.

33. KIRCELLI, B. H.; PEKTS, Z. O.; KIRCELLI, C. Maxillary molar distalization

with a Bone-Ancored Pendulum Appliance. Angle Orthod. v. 76, p. 650-

659. 2006.

34. KINZINGER, G. S. M., et al. Efficiency of a pendulum appliance for molar

distalization related to second and third molar eruption stage. Am J Ortho

Dentofacial Orthop. v.125, p. 8-23. 2004

95

35. KINZINGER, G. S. M., et al. Anchorage quality of deciduous molars versus

premolars for molar distalization with a pendulum appliance. Am J Ortho

Dentofacial Orthop. v.127,n.3, p. 314-23. 2005.

36.KYUNG, H. M., et al. Development of Orthodontic Micro-Implants for

Intraoral Anchorage. J Clin Orth. v.37, p.321-329. 2003.

37.KYUNG, S. H.; HONG, S. G.; PARK. Y. C. Distalization of maxillary molars

with a midpalatal miniscrew. J Clin Orthod. v.37, n.1, p.22-26, Jan. 2003.

38. LIOU, E., et al. A computed tomographic image study on the thickness of

the infrazigomatic crest of the maxilla and its clinical implications for the for

the miniscrew insertion. Am J Ortho Dentofacial Orthop. v.131, n.3, p.

352-6. 2007.

39. MIYAWAKI, S. et al. Factors associated with the stability of titanium screws

placed in the posterior region for orthodontic anchorage. Am J Ortho

Dentofacial Orthop. v.124, n.4, p.373-78. 2008

40. MOYERS, R., et al. Differential diagnosis of Class II malocclusions. Part 1.

Facial types associated with Class II malocclusions. Am J Orthod. n. 78, p.

477-94. 1980.

41. ÖÇANG, G., et al. Osseointegrated implants with pendulum springs for

maxillary molar distalization: A cephalometric study. Am J Ortho

Dentofacial Orthop. v.131, n.1, p.16-26. 2007.

42. OZSOY, O. P., et al. Pendulum appliance with 2 anchorage designs:

Conventional anchorage vs bone anchorage. Am J Ortho Dentofacial

Orthop. v.133, n.3, p.339.e9-339.e17. 2008.

43. PARK, S. H.; LEE, S. K.; KWON, O. W. Group distal movement of teeth

using microscrew implant anchorage. Angle Orthod. v. 75, n.4, p.510-517.

2005.

44. PEDRIN R. R. A., et al. Efeitos do AEB conjugado e do Bionator no

tratamento da Classe II, 1a divisão. R Dental Prees Orto Ortop Facial.

v.10, n.5, p.37-54, set/out. 2005.

45. SANTOS, E. C. A. et al. Distalização dos molares superiores com aparelho

Pendex: estudo cefalométrico prospectivo.R Dental Press Orto Ortop

Facial. Maringá, v.12, n.4, p.1-18. 2007.

96

46. SILVA FILHO et al. Prevalência de oclusão normal e má oclusão em

escolares da cidade de Bauru (São Paulo). Parte II: Influência da

estratificação sócio-econômica. R Odontol Univ São Paulo. v.4, n.3,

p.189-96. 1990.

47. SUNG, J. H. et al. MINI-IMPLANTES. Nova Odessa: Napoleão. 2007.

48. SUZUKI, E. Y.; SUZUKI, B. Accuracy of Miniscrew Implant Placement With

a 3-Dimensional Surgical Guide. J Oral Maxillofac Surg. v.66, p.1245-

52.2008.

49. WANG, Y. C.; LIOU, E. J. W. Comparison of the loading behavior of self-

drilling and predrilled miniscrews throughout orthodontic loading. Am J

Orthod Dentofacial Orthop. v.133, n.1, p.38-43. 2008.

50. WEHRBEIN, H.; MERZ, B. R.; DIEDRICH, P. Palatal bone support for

orthodontic implant anchorage- a clinical and radiological study. Eu J

Orthod v.21, n.1, p. 65-70. 1999.

97

ANEXOS

98

APÊNDICE

99

10 - APÊNDICE

Tabela 5 – Valores iniciais e pós distalização imediata

AL

GRANDEZAS ANGULARES

MEDIDAS

T1

T2

FMA 23 25 SnGoMe 32 33 SNA 88 89 SNB 81 81 ANB 7 8 S1PP 113 123 S4PP 90 90 S5PP 86 82 S6PP 80 62 S7PP

70

50

GRANDEZAS LINEARES

MEDIDAS

T1

T2

S1V 29 29 SIH 66 69 I1H 58 59 S4V 24 24 S4H 45 47 S5V 22 22 S5H 37 36 S6V 21 20 S6H 30 23 S7V 17 14 S7H 20 13 TV 4 3

TH 6 10

100

Tabela 6 – Valores iniciais e pós distalização imediata

BS

GRANDEZAS ANGULARES

MEDIDAS

T1

T2

FMA 25 24 SnGoMe 33 31 SNA 81 82 SNB 78 79 ANB 3 3 S1PP 99 97 S4PP 100 100 S5PP 85 77 S6PP 68 66 S7PP

70

57

GRANDEZAS LINEARES

MEDIDAS

T1

T2

S1V 29 29 SIH 51 50 I1H 48 47 S4V 26 25 S4H 38 37 S5V 25 25 S5H 30 25 S6V 21 21 S6H 23 16 S7V 19 16 S7H 13 9 TV 5 5

TH 3 3

101

Tabela 7 – Valores iniciais e pós distalização imediata

CA

GRANDEZAS ANGULARES MEDIDAS

T1

T2

FMA 26 26 SnGoMe 30 32 SNA 83 82 SNB 81 80 ANB 2 2 S1PP 118 116 S4PP 96 94 S5PP 95 90 S6PP 88 84 S7PP

83

67

GRANDEZAS LINEARES

MEDIDAS

T1

T2

S1V 33 35 SIH 64 66 I1H 57 60 S4V 31 31 S4H 44 46 S5V 31 31 S5H 35 33 S6V 29 31 S6H 27 23 S7V 27 27 S7H 17 14 TV 1,5 0,5

TH 7 6,5

102

Tabela 8 – Valores iniciais e pós distalização imediata

IN

GRANDEZAS ANGULARES

MEDIDAS

T1

T2

FMA 19 21 SnGoMe 28 32 SNA 85 82 SNB 81 78 ANB 4 4 S1PP 110 110 S4PP 89 89 S5PP 88 81 S6PP 80 70 S7PP

74

54

GRANDEZAS LINEARES

MEDIDAS

T1

T2

S1V 27 28 SIH 63 62 I1H 55 53 S4V 23 22 S4H 44 44 S5V 23 21 S5H 36 33 S6V 21 18 S6H 28 22 S7V 18 25 S7H 18 13 TV 6 7

TH 7 8

103

Tabela 9 – Valores iniciais e pós distalização imediata

JAA

GRANDEZAS ANGULARES

MEDIDAS

T1

T2

FMA 15 17 SnGoMe 20 22 SNA 91 90 SNB 85 85 ANB 6 5 S1PP 88 86 S4PP 86 86 S5PP 85 84 S6PP 81 70 S7PP

75

57

GRANDEZAS LINEARES

MEDIDAS

T1

T2

S1V 29 30,5 SIH 63 63 I1H 59 59 S4V 25 25 S4H 47 49 S5V 25 25 S5H 38 38 S6V 26 24 S6H 34 29 S7V 23 21 S7H 21 16 TV 6 5

TH 4 4

104

Tabela 10 – Valores iniciais e pós distalização imediata

JBB

GRANDEZAS ANGULARES

MEDIDAS

T1

T2

FMA 28 26 SnGoMe 32 34 SNA 90 90 SNB 82 82 ANB 8 8 S1PP 117 113 S4PP 92 90 S5PP 92 78 S6PP 83 80 S7PP

79

71

GRANDEZAS LINEARES

MEDIDAS

T1

T2

S1V 31 32 SIH 64 69 I1H 56 62 S4V 26 28 S4H 41 44 S5V 26 26 S5H 34 32 S6V 24 26 S6H 25 22 S7V 21 23 S7H 14 14 TV 6 7

TH 8 7

105

Tabela 11 – Valores iniciais e pós distalização imediata

JB

GRANDEZAS ANGULARES

MEDIDAS

T1

T2

FMA 21 21 SnGoMe 32 31 SNA 80 80 SNB 76 75 ANB 4 5 S1PP 97 96 S4PP 91 90 S5PP 83 74 S6PP 72 63 S7PP

64

49

GRANDEZAS LINEARES

MEDIDAS

T1

T2

S1V 30 29 SIH 59 58 I1H 53 52 S4V 21 22 S4H 41 41 S5V 19 20 S5H 34 30 S6V 19 19 S6H 23 19 S7V 14 15 S7H 16 10 TV 6 6

TH 7 6

106

Tabela 12 – Valores iniciais e pós distalização imediata

LU

GRANDEZAS ANGULARES

MEDIDAS

T1

T2

FMA 18 16 SnGoMe 25 23 SNA 90 91 SNB 87 87 ANB 3 4 S1PP 113 112 S4PP 93 90 S5PP 89 87 S6PP 83 78 S7PP

72

55

GRANDEZAS LINEARES

MEDIDAS

T1

T2

S1V 29 26 SIH 63 64 I1H 56 55 S4V 27 25 S4H 41 42 S5V 26 22 S5H 33 33 S6V 27 21 S6H 27 22 S7V 21 18 S7H 14 11 TV 2 5

TH 5 7

107

Tabela 13 – Valores iniciais e pós distalização imediata

MT

GRANDEZAS ANGULARES

MEDIDAS

T1

T2

FMA 21 18 SnGoMe 22 23 SNA 88 87 SNB 84 83 ANB 4 4 S1PP 116 110 S4PP 91 100 S5PP 87 83,5 S6PP 74 70 S7PP

64

62

GRANDEZAS LINEARES

MEDIDAS

T1

T2

S1V 29 30 SIH 60 63,5 I1H 55 60 S4V 22 25 S4H 45 48 S5V 25 25 S5H 35 32 S6V 24,5 24 S6H 28 25 S7V 19 19 S7H 17 15 TV 4 5

TH 4,5 4

108

Tabela 14 – Valores iniciais e pós distalização imediata

TC

GRANDEZAS ANGULARES

MEDIDAS

T1

T2

FMA 19 18 SnGoMe 29 28 SNA 88 89 SNB 81 81

ANB 7 8 S1PP 108 101 S4PP 82 87 S5PP 83 81 S6PP 77 74 S7PP

70

62

GRANDEZAS LINEARES

MEDIDAS

T1

T2

S1V 33 32 SIH 67 59 I1H 60 54 S4V 25 26 S4H 44 39

S5V 24 24 S5H 36 29 S6V 23 23 S6H 30 18 S7V 19 20 S7H 19 8 TV 6 5

TH 7 5

109

Tabela 15– Valores erro do método

JAA

GRANDEZAS ANGULARES

MEDIDAS

T1

T2

FMA 15 17 SnGoMe 21,5 22 SNA 90 89 SNB 84 84 ANB 6 5 S1PP 89 86 S4PP 87,5 86.5 S5PP 85,5 84 S6PP 80,5 70 S7PP

77

57

GRANDEZAS LINEARES

MEDIDAS

T1

T2

S1V 29 31 SIH 63 62,5 I1H 59 58,5 S4V 25 25 S4H 48 48,5 S5V 25 25 S5H 39 38 S6V 26,5 24,5 S6H 34 29 S7V 23 21 S7H 22 17 TV 6 5

TH 4 4

110

Tabela 16 – Valores erro do método

MT

GRANDEZAS ANGULARES

MEDIDAS

T1

T2

FMA 20,5 18 SnGoMe 22 22 SNA 88 88,5 SNB 84 84 ANB 4 4,5 S1PP 115 112 S4PP 91 100 S5PP 87 83 S6PP 74 70 S7PP

64,5

62

GRANDEZAS LINEARES

MEDIDAS

T1

T2

S1V 28 29,5 SIH 61 63 I1H 55 59,5 S4V 22,5 24,5 S4H 44,5 48,5 S5V 24 25 S5H 35 32 S6V 24 23,5 S6H 27,5 25 S7V 18 18 S7H 17,5 14,5 TV 4 5

TH 4,5 4,5

111

Tabela 17 – Valores erro do método

TC

GRANDEZAS ANGULARES

MEDIDAS

T1

T2

FMA 19 18,5 SnGoMe 28 28 SNA 88 89 SNB 81 81 ANB 7 8 S1PP 108 103,5 S4PP 84 86 S5PP 83 81 S6PP 77 71 S7PP

79

60

GRANDEZAS LINEARES

MEDIDAS

T1

T2

S1V 33 33 SIH 67 58 I1H 60 53,5 S4V 25 26 S4H 44 39,5 S5V 24,5 24,5 S5H 36,5 29,5 S6V 23 23 S6H 30 19 S7V 19 19,5 S7H 19,5 8,5 TV 6 5,5

TH 6,5 5

112

Tabela 18 – Angulação da cânula

PACIENTE ANGULAÇÃO

AL 80 BS 75 CA 80 IN 65 JAA 70 JBB 90 JB 73 LU 79 MT 80 TC 72 MÉDIA 76,4

113

Tabela 19- Tempo de distalização (meses)

PACIENTE MESES

AL 6,1 BS 5,8 CA 7,6 IN 4,5 JBB 6,9 JAA 6,2 JB 5,7 LU 5,2 MT 5,7 TC 8,4 MÉDIA 6,2

114

Tabela 20- Idade inicial e final em anos dos pacientes da amostra

PACIENTE INICIAL ANOS FINAL ANOS

AL 11,4 11,9 BS 15,1 15,6 CA 16,9 17,5 IN 12,1 12,5 JBB 15,4 16,0 JAA 16,4 16,9 JB 12,9 13,5 LU 12,9 13.3

MT 13,0 13,5 TC 17 17,6 MÉDIA 14.3 14,8