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MARCELO LUIZ DA SILVA BANDEIRA
ANÁLISE DO PERFIL ETIOLÓGICO , DADOS CLÍNICOS E
ECOCARDIOGRÁFICOS EM PACIENTES COM HIPERTENSÃO
PULMONAR DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO
FRAGA FILHO
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-‐graduação em
Medicina (Cardiologia) da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, como parte
dos requisitos necessários à obtenção
de título de Mestre em Cardiologia
Orientadores: Dr. Marcelo Iorio Garcia
Dr. Sérgio Salles Xavier
Rio de Janeiro
2013
II
“ANÁLISE DO PERFIL ETIOLÓGICO , DADOS CLÍNICOS E
ECOCARDIOGRÁFICOS EM PACIENTES COM HIPERTENSÃO
PULMONAR DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO
FRAGA FILHO ”
Marcelo Luiz da Silva Bandeira
Orientadores: Dr. Marcelo Iorio Garcia
Dr. Sergio Salles Xavier
Dissertação de Mestrado submetida ao programa de Pós-‐graduação em Medicina
(Cardiologia) da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos
requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Cardiologia.
Aprovada por:
____________________________________________________________________________
Prof. Dr. Luiz Lazzarini
____________________________________________________________________________
Dr Edison Ramos Migowski de Carvalho
____________________________________________________________________________
Prof. Dr. Ronaldo de Souza Leão Lima
Rio de Janeiro
2013
III
Esse trabalho é dedicado ao meu irmão Luiz Sérgio da
Silva Bandeira, que agora me ilumina de uma fonte
inesgotável de energia, a maior de todas elas ... E dedico
também aos profissionais, famílias e portadores de
Hipertensão Pulmonar, em especial a família Tayt-‐Sohn,
que transformaram um tema de Mestrado numa meta a ser
cumprida ...
IV
“O esforço só é expresso em recompensa, quando uma pessoa se recusa a
desistir”.
Napoleon Hill, autor norte-‐americano
V
AGRADECIMENTOS
Inicialmente , agradeço aos meus pais Luiz Odilon Gomes Bandeira e
Maria Raimunda da Silva Bandeira (“Dica”) responsáveis por criar a base que me
tornou sólido e por me dar o amor da forma mais genuína. À minha irmã Ana
Cristina da Silva Bandeira, a comprovação de que anjos existem e eles não se
restringem aos céus ...
Agradeço à mulher da minha vida, Erica Lima Ramos Bandeira, seu surgimento e
permanência na minha vida me tornaram um homem completo e seu amor me
mantém seguindo em frente ...
Às minhas filhas Marina e Natália, o surgimento de vocês na minha vida como
dois divisores de águas distintos fizeram com que a frase de Napoleon Hill se
tornasse a definição das minhas ações em uma frase... Por causa de vocês
desenvolvi a Síndrome de Super-‐Homem, onde todos os obstáculos são vistos
como potencialmente transponíveis ...
Aos meus colegas das equipes de Enfermagem e Médica da Unidade Coronariana
do Hospital Pró-‐Cardíaco, incentivadores incondicionais desta “saga” que é a
formação acadêmica e facilitadores do meu desenvolvimento profissional,
fazendo questão de destacar os representantes desta extensa lista: Roberta
Schneider (minha segunda irmã adotada há 20 anos), Roberto Esporcatte,
Ricardo Mourilhe, Fernando Rangel, Marcelo Imbroinise Bitencourt, Daniel Setta,
Pedro Paulo Sampaio, Fernanda d'Araujo Costa Ferreira (meu outro anjo da
guarda), Gustavo Duque, Ana Lúcia Cascardo, Viviany Goldberg, Claudia Weksler,
Andréia Martins e Roberta Pimentel .
VI
Ao responsável por instalar o sentimento de dever a ser cumprido dentro deste
universo chamado de Hipertensão Pulmonar, professor Daniel Waetge, cujo
primeiro contato foi no meu R1 de Clínica Médica, este trabalho e os resultados
aqui apresentados representam também a sua saga, sem a qual muitos não
teriam nem mesmo a dignidade de lutarem por suas vidas…
Ao Dr Sérgio Salles, represento apenas mais um da lista interminável de
admiradores e defensores formados por suas orientações e espero que um dia
possa seguir sua trilha …
Ao Dr Marcelo Iorio Garcia, aquele que foi o grande responsável imediato pelo
início desta jornada , mais do que um orientador, tornou-‐se meu mentor, espero
um dia desenvolver suas inúmeras virtudes profissionais, seja na assistência,
docência, pesquisa, gestão de pessoas … E acima de tudo, meu exemplo a ser
seguido !
À enfermeira Josiane Deodato, que surgiu como uma aliada na aquisição de
informações durante a seleção dos pacientes, se tornou uma pessoa muito
querida e mais uma incentivadora incondicional, meu muito obrigado…
E por fim , agradeço a um “recém-‐adotado” irmão , Luiz Gustavo Pignataro Bessa,
aquele que realmente sabe o que vivenciei para chegar até aqui, e chegaremos
ainda mais longe, podem ter certeza …
VII
RESUMO
BANDEIRA, Marcelo Luiz da Silva. Análise do perfil etiológico , dados clínicos e ecocardiográficos em pacientes com Hipertensão Pulmonar do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho. Rio de Janeiro, 2013. Dissertação de Mestrado em Cardiologia, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio de Janeiro Fundamento. A Hipertensão Pulmonar (HP) é uma síndrome caracterizada por uma
insuficiência ventricular direita progressiva cujo difícil manuseio exige que estes pacientes
sejam encaminhados para centros de referência. Pouco se conhece acerca das etiologias
encontradas nos centros brasileiros de diferentes regiões do país
Objetivos. Caracterizar o perfil etiológico de pacientes admitidos em um centro universitário
de referência; descrever características clínicas e ecocardiográficas da amostra como um
todo; descrever e comparar características conforme cor da pele e nível de escolaridade
Métodos. Estudo observacional seccional de pacientes admitidos para avaliação em um
centro de referência
Resultados. 72,8% do gênero feminino, 63% da raça branca , média de idade de 47,4 anos,
mediana de tempo de sintomas de 16 meses, com metade dos pacientes tendo até 1o grau
completo. 57,3% dos pacientes já vinham em uso de algum diurético. As etiologias mais
freqüentes foram idiopática (33%), tromboembólica (22,3%) e associadas a cardiopatias
congênitas (18,4%) . As classes funcionais mais prevalentes à admissão são CF II e III
(45,6% cada). 38,9% dos pacientes apresentam-se com disfunção de VD moderada ou grave
e 65,3% com insuficiência tricuspídea moderada ou grave. Não houve diferença na
apresentação clínica conforme cor de pele ou nível de escolaridade, salvo a idade de
apresentação mais avançada em pacientes de menor escolaridade.
Conclusões. : Há um predomínio da forma idiopática na nossa casuística de forma
semelhante ao que é reportado na literatura. Não houve diferença estatisticamente
significativa na apresentação da HP conforme cor da pele e nível de escolaridade. A
discrepância entre a menor prevalência de classe funcional III e IV e maior presença de
disfunção de VD moderada a grave em comparação a outros centros pode ser explicada pelo
fato de mais da metade da amostra já ser admitida em uso de qualquer diurético associado a
um possível efeito protetor decorrente da maior prevalência de regurgitação tricuspídea
moderada a grave como resposta adaptativa do VD.
Identificadores: Hipertensão pulmonar, etiologia, classe funcional, centro de referência,
disfunção ventricular direita, cor da pele, nível da escolaridade
VIII
ABSTRACT
Bandeira M.L.S. Evaluation of aetiological, clinical and echocardiographic features of pulmonary hypertension patients at the Clementino Fraga Filho University Hospital . Rio de Janeiro, 2013. Dissertação de Mestrado em Cardiologia, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio de Janeiro
Background. Pulmonary hypertension (PH) is a syndrome characterized by a progressive
right-sided heart failure, whose management requires referral to specialized PH centres.
There is little published evidence regarding not only the main aetiologies related to PH at
brazilian centres from different parts of the country
Objectives. To describe the aetiological profile of patients admitted at a university based
referral centre; to describe clinical and echocardiographic features of those patients; to
describe and compare features according to colour of skin and education level
Methods. Cross-sectional study of PH patients admitted to be evaluated at the PH centre
Results. This series had 63% white patients, 72% were women, mean age of 47,4, time from
onset of symptoms to diagnosis of 16 months and half of them have informed until 8 school
years. 57,3% were on diuretic therapy. The most frequent aetiologies were idiopathic (33%),
chronic thromboembolic pulmonary hypertension (22.3%), congenital heart disease (CHD -
18.4%). Most prevalent functional classes were II and III(45,6% each). 39,8% of them had
moderate or severe right ventricle dysfunction and 65,3% had moderate or severe tricuspid
regurgitation. There were no statistically signicant differences in the clinical presentation of
the disease according to colour of skin ou education level.
Conclusions. The main aetiology was idiopathic, in a similar way as it’s reported in other
studies. There were no statistically significant differences in clinical presentation of PH
according to colour of skin or education level. Discrepancies observed between a lower
prevalence of functional class III and IV , and a higher prevalence of moderate or severe right
ventricle dysfunction in comparison to other centres might be explained by the fact that more
than a half of the patients were already in use of diuretics. Besides that, a higher prevalence
of moderate or severe tricuspid regurgitation might be protective to the right ventricle as it
represents an adaptative response.
Key words: pulmonary hypertension , aetiology, functional class, referral centre, right ventricle
dysfunction, colour of skin, education level
IX
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Número de artigos sobre HP na base de dados MEDLINE em
cada ano citado
Figura 2 - Veia cava inferior vista no seu eixo longitudinal pela janela
subcostal em paciente com HP idiopática
Figura 3 - Cálculo da PSAP
Figura 4 – Medida da excursão sistólica do plano anelar tricuspídeo em mm
em paciente portadora de Hipertensão Porto-Pulmonar
Figura 5 – Fluxograma de seleção dos pacientes do estudo
Figura 6 – Distribuição em números absolutos e percentual de naturalidade
na amostra
Figura 7 – Distribuição em números absolutos e percentual do nível de
escolaridade auto-referida da amostra estudada
Figura 8 - Distribuição em números absolutos e percentual da classe
funcional da amostra estudada na admissão ao HUCFF
Figura 9 – Distribuição em valores absolutos e percentais dos graus de
insuficiência tricúspide (IT) e disfunção do VD em 95 pacientes submetidos a
avaliação ecocardiográfica
Figura 10 – Distribuição percentual da amostra de 95 pacientes conforme
número de critérios de risco na admissão
X
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Freqüência absoluta e relativa das diferentes etiologias e
subgrupos de HP na amostra estudada
Tabela 2 – Dados clínicos e laboratoriais na admissão
Tabela 3 – Distribuição percentual de medicações em uso pelos pacientes no
momento da admissão ao centro de referência do HUCFF
Tabela 4 : Variáveis ecocardiográficas contínuas avaliadas na admissão ao
centro de referência
Tabela 5 – Dados hemodinâmicos de 47 pacientes submetidos a CD
Tabela 6 – Freqüência absoluta e relativa de critérios de risco na amostra
estudada no momento de admissão ao centro de referência
Tabela 7 – Comparação de tempo dos sintomas, idade e PSAP conforme
nível de escolaridade
Tabela 8 - Comparação de tempo dos sintomas, idade e PSAP conforme cor
de pele
Tabela 9 – Comparação de freqüência de critérios de risco por nível de
escolaridade
Tabela 10 – Comparação de freqüência de critérios de risco conforme cor de
pele
Tabela 11 – Análise comparativa da distribuição percentual de classe
funcional na admissão ao HUCFF e outros centros
XI
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ALK-1 Activin receptor-like kinase 1
BMPR-2 Bone morphogenetic protein receptor type II
BNP Brain natriuretic peptide
CD Cateterismo cardíaco direito
CF Classe funcional
CIA Comunicação interatrial
CIV Comunicação interventricular
DC Débito cardíaco
ECG Eletrocardiograma
FC Freqüência Cardíaca
HBV Hepatitis B Virus
HCV Hepatitis C Vírus
HP Hipertensão Pulmonar
HPTEC Hipertensão pulmonar tromboembólica crônica
HUCFF Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
IC Índice cardíaco
IRVP Índice de resistência vascular pulmonar
IT Insuficiência Tricúspide
IVD Insuficiência ventricular direita
MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
MMII Membros inferiores
NO Óxido nítrico
NT-proBNP N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide
NYHA New York Heart Association
OMS Organização Mundial de Saúde
PA Pressão Arterial
PAD Pressão do átrio direito
PAH Pulmonary Arterial Hypertension
PAPm Pressão média da artéria pulmonar
PDAP Pressão diastólica da artéria pulmonar
PHC Pulmonary Hypertension Connection
POAP Pressão de oclusão da artéria pulmonar
PSAP Pressão sistólica da artéria pulmonar
REVEAL Registry to Evaluate Early And Long-term PAH disease management
RVP Resistência vascular pulmonar
RVS Resistência vascular sistêmica
TAPSE Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion
TC6M Teste de caminhada de 6 minutos
XII
US Ultrassonografia
VD Ventrículo direito
XIII
LISTA DE SÍMBOLOS
% Por cento
mmHg Milímetros de mercúrio
ml/m2 Mililitros por metro quadrado
mm Milímetros
cm Centímetros
m/s Metros por segundo
L/min/m2 Litros por minuto por metro quadrado
ml/kg/min Mililitros por quilo por minuto
g /dl Gramas por decilitro
UW/m2 Unidades Woods por metro quadrado
bpm Batimentos por minuto
mil/mm3 Mil por milímetro cúbico
ml/min/1,73 m2 Mililitros por minuto por cada 1,73 metros quadrados
V/Q Razão ventilação - perfusão pulmonar
VO2 Captação de oxigênio
SVO2 Saturação venosa mista de oxigênio
IC95% Intervalo de confiança de 95%
XIV
ÍNDICE
1. INTRODUÇÃO 1
2. REVISÃO DA LITERATURA 2
2.1 – Definições 2
2.2 – Evolução do conhecimento 4
2.3 – Classificações 5
2.4 – Abordagem diagnóstica 8
2.4.1 – Anamnese e exame físico 8
2.4.2 -‐ Exames laboratoriais 10
2.4.3 -‐ Ecocardiograma transtorácico 11
2.4.4 -‐ Outros métodos não-‐invasivos 16
2.4.5 – Cateterismo cardíaco direito 18
2.5 - Prática clínica em centros brasileiros e internacionais de
referência em HP 19
3. OBJETIVOS 21
3.1 – Primário 21
3.2 - Secundários 21
4. METODOLOGIA 21
4.1 - Delineamento do estudo 21
4.2 – Local 21
4.3 - Critérios para definição de Hipertensão Pulmonar 22
4.4 – Critérios de inclusão 23
4.5 – Critérios de exclusão 23
4.6 - Casuística 23
4.7 – Instrumentos de coleta de dados 24
4.8 - Plano de análise dos dados 24
4.9 - Definição de variáveis utilizadas na análise 25
4.9.1 – Variáveis epidemiológicas e clínicas 25
XV
4.9.2 -‐ Variáveis laboratoriais 26
4.9.3 -‐ Variáveis ecocardiográficas 27
4.9.4 -‐ Variáveis hemodinâmicas invasivas (obtidas pelo CD) 27
4.9.5 -‐ Critérios clínicos e ecocardiográficos de risco da doença 28
4.10 – Análise estatística 29
4.11 - Aspectos éticos 29
5. RESULTADOS 30
5.1 – ANÁLISE DESCRITIVA GERAL 30
5.2 – ANÁLISE DOS CRITÉRIOS DE RISCO NA
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 35
5.3 – ANÁLISE DE CRITÉRIOS GERAIS E DE RISCO
CONFORME NÍVEL DE ESCOLARIDADE E COR DE PELE 37
6. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 39
6.1 – Perfil geral 39
6.2 - Perfil etiológico 40
6.3 - Perfil baseado em critérios de risco 41
6.4 – Perfil de gravidade por grupos raciais e diferentes 43
níveis de escolaridade
7. LIMITAÇÕES DO ESTUDO 44
8. CONCLUSÕES 45
9. REFERÊNCIAS 46
ANEXO I 57
ANEXO II 59
1
1- INTRODUÇÃO
A Hipertensão Pulmonar (HP) é uma síndrome caracterizada por um
aumento na resistência ao fluxo sanguíneo por toda a árvore arterial
pulmonar, o que gera repercussões tanto congestivas quanto de baixo débito
multiorgânico. O grande desafio do manuseio desta condição clínica consiste
em caracterizar adequada e precocemente o portador de HP em um modelo
clínico-hemodinâmico, permitindo a instituição do tratamento adequado para
cada caso 1.
Todo processo de tomada de decisão para traçar o melhor tratamento
é baseado no binômio médico-paciente, exigindo que se leve em
consideração aspectos culturais e sócio-econômicos do paciente, o qual se
encontra fragilizado sob o ponto de vista tanto orgânico quanto psicológico2.
A escolaridade é um destes aspectos e o seu conhecimento é de suma
importância para que o profissional de saúde facilite o entendimento do
paciente quanto ao seu estado mórbido, favorecendo uma melhor adesão às
terapêuticas propostas3. O nível de escolaridade também apresenta papel
prognóstico em determinadas doenças como câncer de mama e insuficiência
renal crônica4-6. A cor da pele também é um elemento de suma importância e
de reconhecida relevância na determinação de prognóstico de diversos
distúrbios metabólicos, cardiovasculares, pulmonares e neoplásicos, de modo
que sua identificação durante a avaliação clínica não deva ser colocada em
um segundo plano7-11.
Após a identificação do indivíduo, a anamnese, o exame físico e
alguns exames mais simples como ECG e radiografia de tórax permitem o
início da suspeição clínica de Hipertensão Pulmonar, levando a
complementação com exames laboratoriais e de imagem que permitam uma
melhor elucidação diagnóstica12.
A complexidade do manuseio de um portador de HP, descrita
inicialmente por meio de relatos de caso e posteriormente em séries de
casos, levou a criação de centros de referência em diversos países como a
França.13 Estes motivaram, por sua vez, a formação de registros que
2
funcionam como coortes multicêntricas com o intuito de determinar como
estes pacientes evoluem fora de um ensaio clínico randomizado, aliado ao
fato deles permitirem a geração de hipóteses, além da criação e validação de
instrumentos de predição clínica14.
Os dados referentes a prática clínica de centros brasileiros ainda são
escassos e restritos, predominantemente, a relatos de caso15-27, enquanto
que uma parcela menor refere-se a algumas séries de casos. Atualmente não
há registro brasileiro ativo que documente a prática clínica dos diferentes
centros de HP no Brasil, tornando fundamental a publicação de novos
estudos que demonstrem a prática clínica de diferentes centros. A
heterogeneidade dos diversos centros quanto a sua composição de etiologias
relacionadas a HP, aliada a recorrente escassez de recursos diagnósticos
disponíveis e profissionais capacitados na assistência a este tipo de paciente
exige a adaptação das diretrizes internacionais a prática clínica de cada
serviço.
2 – REVISÃO DA LITERATURA
2.1 - Definições
Hipertensão pulmonar pode ser definida como sendo um estado
hemodinâmico anormal caracterizado por um aumento na pressão da artéria
pulmonar em função da associação de diversos mecanismos fisiopatológicos
como vasoconstricção, proliferação celular e um estado pró-trombótico ao
longo da sua progressão28. Este estado de disfunção do endotélio pulmonar
leva a instalação de uma disfunção ventricular direita progressiva, a qual será
determinante na progressão da doença e dependerá da capacidade
adaptativa do VD frente a uma pós-carga elevada29.
A definição mais precisa de hipertensão pulmonar é dada pelo
cateterismo cardíaco direito. Este exame permitirá a mensuração de valores
de fluxo e pressão, os quais permitirão um entendimento do estado
hemodinâmico pulmonar do paciente. Um dos parâmetros avaliados é a
pressão arterial pulmonar média (PAPm), cuja faixa de normalidade varia
3
entre 8 e 20 mmHg , enquanto que valores entre 21 e 24 mmHg permanecem
como uma faixa de valores de significado indeterminado30. Por conseguinte,
valores de PAPm ≥ 25 mmHg firmam o diagnóstico hemodinâmico de
hipertensão pulmonar, o qual pode ser do tipo pré- ou pós-capilar conforme
valores da pressão de cunha ou pressão de oclusão da artéria pulmonar
(POAP) ; valores ≤ 15 mmHg definem uma HP pré-capilar e POAP > 15
mmHg definem a HP como sendo pós-capilar31. Há ainda uma
subclassificação hemodinâmica conforme valores do gradiente
transpulmonar, que é calculado pela diferença entre a PAPm e POAP;
valores ≤ 12 mmHg determinam a forma passiva, resultante da transmissão
retrógrada de elevações da pressão de átrio esquerdo, enquanto que valores
acima de 12 mmHg definem a forma reativa e representam um estado de
remodelamento vascular pulmonar já instalado e decorrente de uma elevação
crônica da pressão venosa pulmonar31.
A presença de Hipertensão Pulmonar pode também ser
investigada pelo ecocardiograma transtorácico, o qual realizará uma
estimativa da pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) a partir de
medidas da velocidade do jato de regurgitação tricuspídeo associada a
pressão de átrio direito estimada32. A Diretriz Européia de Diagnóstico e
Tratamento de Hipertensão Pulmonar publicada em 2009 propõe como um
dos critérios ecocardiográficos para definição de uma Hipertensão Pulmonar
possível um valor de PSAP maior ou igual a 37 mmHg, independente da
presença de outros achados ecocardiográficos sugestivos de HP ou PSAP
menor que 37 mmHg associada a outros achados ecocardiográficos
sugestivos como: uma medida da velocidade de regurgitação pulmonar
aumentada, um tempo de aceleração da ejeção do VD reduzido, dilatação do
VD > 35 mm na base ou maior que 42 mm na sua porção média,
anormalidades morfofuncionais do septo interventricular, espessura da
parede do VD > 5 mm e dilatação do tronco da artéria pulmonar31,32.
4
2.2- Evolução do conhecimento
O primeiro relato de caso publicado data de 1865 pelo médico
austríaco Dr. Julius Klob que descreveu achados de autópsia em um paciente
de 59 anos que manifestava antes do óbito edema progressivo de membros
inferiores, dispnéia e cianose. Foi destacado neste relato o achado de
estreitamento dos vasos pulmonares de pequeno calibre e que configuravam
um aspecto de aterosclerose generalizada, motivo pelo qual recebeu como
primeira denominação o termo “endarterite pulmonar deformante”33.
Entretanto, transcorreram-se aproximadamente 100 anos para que a
comunidade científica internacional tivesse um maior entendimento da
relevância do tema, quando o professor Hans Gurtner descreveu um surto
epidêmico de casos na cidade de Berna na Suíça34 em paralelo a descrição
de surtos semelhantes na Alemanha e Áustria, todos eles associados a um
maior uso de supressores do apetite como o aminorex e a fenfluramina 35.
Face a todos estes relatos, a Organização Mundial de Saúde organizou
entre 15 a 17 de outubro de 1973 o I Simpósio Internacional de Hipertensão
Pulmonar na cidade de Genebra, culminando na elaboração da primeira
classificação de Hipertensão Pulmonar36. Desde então, a produção científica
nesta área vem aumentando a cada ano conforme pode ser visto na figura 1,
que é baseada em informações retiradas da base de dados Medline quando
utilizamos os termos de busca em inglês “pulmonary hypertension”. Se
considerarmos apenas publicações brasileiras indexadas nesta base de
dados neste mesmo período que avaliaram séries de casos de pacientes
adultos acompanhados em centros de referência , restam apenas 9 artigos
oriundos de 5 centros brasileiros de HP.
5
Figura 1: Número de artigos sobre HP na base de dados MEDLINE (eixo vertical) em cada ano citado (eixo horizontal)
O interesse crescente da comunidade científica internacional
motivou também a criação de diferentes registros nacionais que expressam a
realidade da prática clínica dos diferentes centros de referência em HP. O
primeiro registro a ser publicado foi oriundo de centros norte-americanos
descrevendo a evolução clínica ao longo de 5 anos de 187 casos de HP
idiopática37,38. Após esta publicação surgiram diversos outros registros em
diferentes países e voltados para diferentes subtipos de HP. Dentre esses
pode-se citar o registro norte-americano REVEAL que foi criado para
seguimento por pelo menos 5 anos de pacientes portadores de HP do grupo
1 acompanhados em 54 centros desde março de 200639. Um total de 3089
pacientes com critérios hemodinâmicos de HAP foram incluídos até outubro
de 2011, configurando no maior registro de pacientes com HAP que se tem
conhecimento39.
2.3 – Classificações:
A caracterização hemodinâmica da circulação pulmonar destes
pacientes por métodos invasivos e/ou não-invasivos associada a
caracterização clínica constitui num dos elementos fundamentais para
discriminar diferentes grupos associados a essa condição. A classificação
clínica mais recente é a de Dana Point de 200840 e que consiste nos
seguintes grupos :
6
1. Hipertensão arterial pulmonar 1.1 Idiopática 1.2 Herdada 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1, endoglina (com ou sem telangiectasia hemorrágica
hereditária) 1.2.3 Desconhecido 1.3 Associada a drogas e toxinas 1.4 Associada a : 1.4.1 Distúrbios do tecido conjuntivo 1.4.2 Cardiopatias Congênitas 1.4.3 Hipertensão portal 1.4.4 Infecção por HIV 1.4.5 Esquistossomose 1.4.6 Anemia hemolítica crônica 1.5 Hipertensão Pulmonar persistente do neonato 1’. Doença pulmonar venooclusiva e/ou hemangiomatose capilar pulmonar 2. Hipertensão pulmonar associada a cardiopatia esquerda 2.1 Cardiopatia relacionada a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo 2.2 Cardiopatia relacionada a disfunção diastólica do ventrículo esquerdo 2.3 Cardiopatia valvular esquerda 3. Hipertensão pulmonar associada a doenças pulmonares e/ou hipoxemia 3.1 Doença pulmonar obstrutiva crônica 3.2 Doença pulmonar intersticial 3.3 Outras doenças pulmonares com padrão restritivo ou obstrutivo 3.4 Distúrbios respiratórios durante o sono 3.5 Distúrbios da hipoventilação alveolar 3.6 Exposição crônica à alta altitude 3.7 Anormalidades do desenvolvimento 4. Hipertensão pulmonar causada por doença trombótica e/ou embólica crônica
7
5. Hipertensão pulmonar por mecanismos multifatoriais e/ou indefinidos 5.1 Desordens hematológicas: doenças mieloproliferativas, esplenectomia 5.2 Desordens sistêmicas: sarcoidose, histiocitose pulmonar de células de Langerhans, linfangioleiomiomatose, neurofibromatose, vasculites 5.3 Desordens metabólica: glicogenoses, doença de Gaucher, desordens tireoidianas 5.4 Outros: obstrução tumoral, mediastinite fibrosante, insuficiência renal crônica em hemodiálise Há ainda uma subclassificação clínica para os casos associados a
cardiopatias congênitas em que o paciente pode ser enquadrado em um de
quatro fenótipos clínicos diferentes41, conforme o relato de correção cirúrgica
prévia, descrição do tamanho e direção da comunicação intracardíaca,
quando presente:
a) Síndrome de Eisenmenger: incluem as cardiopatias congênitas com
comunicações pelo menos bidirecionais a até aqueles com instalação
de inversão do fluxo pela comunicação intracardíaca no sentido
pulmonar-sistêmico. Esse fluxo determina cianose e eritrocitose
crônicas associadas a um comprometimento multiorgânico insidioso;
b) Associado a comunicações sistêmico-pulmonares: aqui não há
cianose em repouso e o fluxo ainda é sistêmico-pulmonar; associa-se
com diâmetro de CIV > 1,0 cm ou de CIA > 2,0 cm e exige o uso de
critérios hemodinâmicos específicos para serem considerados
operáveis;
c) Associado a comunicações intracardíacas menores: com evolução
clínica semelhante a forma idiopática, eles geralmente cursam com
diâmetros de CIV ≤ 1,0 cm ou de CIA ≤ 2,0 cm. Neste subgrupo a
comunicação não é considerada o responsável pela geração da HP;
d) HP pós-correção de comunicações intracardíacas: caracterizada pela
persistência de HP no pós-operatório imediato ou recorrência da HP
vários meses ou anos após a cirurgia, tendo-se descartado quaisquer
lesões residuais. Apresentam perfil hemodinâmico e prognóstico
semelhante aos da forma idiopática, com taxa de mortalidade de até
25% em 5 anos em populações pediátricas42.
8
2.4- Abordagem diagnóstica
2.4.1 – Anamnese e exame físico:
A apresentação clínica baseia-se em sintomas desencadeados por
esforços progressivamente menores decorrentes de uma inadequação no
transporte de oxigênio tissular secundária a um estado de baixo débito
cardíaco43. Os sintomas mais relatados são dispnéia e/ou cansaço, dor
torácica e síncope, os quais são sempre desencadeados por esforços. A
dispneia é o sintoma mais comum e foi relatado em 60% dos pacientes
descritos na primeira coorte prospectiva norte-americana de portadores de
HP idiopática37. Angina aos esforços pode indicar isquemia subendocárdica
de VD por desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio de ordem
multifatorial: estresse parietal do VD, compressão extrínseca do tronco da
coronária esquerda e redução do gradiente de perfusão coronariana28.
Síncope é relatada em 12 a 26% dos casos quando a HP é diagnosticada e
pode ser decorrente de comprometimento progressivo do débito sistólico
efetivo do VD e/ou da associação com arritmias supraventriculares
(principalmente fibrilação e flutter atrial)28,37,46,47. Arritmias ventriculares são
mais raras na geração da síncope mas são descritas como mecanismo de
morte súbita em 8 a 26% dos casos43. Diversos centros de referência em HP
consideram a ocorrência de síncope como equivalente a uma classe
funcional avançada. Palpitações também são comumente descritas
associadas a ocorrência de arritmias44. Hemoptise e hemoptoicos podem
estar presente em qualquer forma de HP, sendo particularmente prevalente
na forma tromboembólica44. Hemoptise é um evento raro mas sua ocorrência
é mais vista em portadores da Síndrome de Eisenmenger e sua recorrência
pode representar uma indicação potencial para transplante pulmonar
bilateral45.
Um dado que merece particular atenção durante a anamnese é a
caracterização da intensidade dos esforços desencadeadores de sintomas
9
por meio da classificação da OMS – e adaptada a partir da graduação
proposta pela NYHA- em 4 níveis, a saber: 46
-‐ Classe I: Pacientes com HP porém sem limitação a atividades físicas.
Atividades físicas comuns não causam dispnéia, fadiga, dor torácica ou
pré-síncope;
-‐ Classe II: Pacientes com HP determinando limitação leve a atividades
físicas. Ficam confortáveis em repouso. Atividades físicas comuns
causam dispnéia, fadiga, dor torácica ou pré-síncope;
-‐ Classe III: Pacientes com HP determinando limitação importante a
atividades físicas. Ficam confortáveis em repouso. Atividades físicas
menos intensas do que as convencionais causam dispnéia, fadiga, dor
torácica ou pré-síncope;
-‐ Classe IV: Pacientes com HP incapazes de executar qualquer atividade
física sem sintomas. Há presença de sinais e sintomas de insuficiência
ventricular direita. Dispnéia e/ou fadiga podem estar presentes mesmo
em repouso.
Classes funcionais mais avançadas (III/IV) foram consideradas como
marcadoras de pior evolução tanto em estudos de seguimento clínico após
terapias específicas como também em registros internacionais e as diretrizes
propõe o seu uso na estratificação de risco e definição da terapia específica
para HP a ser iniciada47-53.
O exame físico cursa com sinais que expressam a repercussão da HP
sobre a função ventricular direita, o seu grau de remodelamento e a
intensidade de comprometimento multiorgânico congestivo e/ou secundário
ao baixo débito característico desta condição. Dados do primeiro registro
norte-americano publicados em 1987 descreveram como achado mais
comum no exame físico a hiperfonese da 2a bulha (90% dos casos).37Outros
achados descritos em pacientes com manifestações menos avançadas foram
levantamento paraesternal esquerdo (representando a impulsão do VD
hipertrofiado), uma onda A ao pulso venoso proeminente (expressando
aumento das pressões de enchimento do VD), uma ausculta cardiovascular
evidenciando a presença de uma 4a bulha (38% dos casos) e um sopro
10
mesossistólico ejetivo em foco pulmonar.37 Aqueles pacientes com formas
mais avançadas já apresentavam tanto sinais de remodelamento ventricular
direito como também de insuficiência ventricular direita já instalada: sopro
diastólico de regurgitação pulmonar, sopro holossistólico de regurgitação
tricúspide, presença de onda V acentuada ao pulso venoso.37 Presença de 3a
bulha de VD (23% dos casos), turgência jugular importante, pulso hepático e
edema de membros inferiores (32% dos casos) e ascite.37 A cianose é um
achado comumente associado a Síndrome de Eisemenger, entretanto, na
ausência de um fluxo intracardíaco pulmonar-sistêmico, ele indica um débito
cardíaco severamente prejudicado e/ou um comprometimento significativo da
troca gasosa.37
Alguns dados simples do exame físico podem trazer informações
prognósticas importantes. O registro norte-americano REVEAL identificou
diversos fatores prognósticos a partir da análise multivariada de 2716
pacientes portadores de HP do grupo 1: PA < 110 mmHg associou-se a um
risco de óbito de 1,39 vezes maior (IC 95%: 1,34- 2,08; p <0,001), enquanto
que uma FC maior que 92 bpm determinou um risco 1,67 vezes maior (IC
95%:1,10-1,76, p=0,005).47 Pelo menos 40% dos pacientes incluídos neste
estudo já se encontravam em uso de terapia combinada e 47% eram
portadores da forma idiopática.47 Outro estudo avaliou retrospectivamente
dados de 140 pacientes com a forma idiopática e consecutivamente
admitidos para início de acompanhamento, sendo identificada uma FC acima
de 81 bpm como determinante de um risco 4,2 vezes maior de óbito e/ou
transplante pulmonar (IC 95%: 2,3-7,6; p< 0,001)54.
2.4.2 - Exames laboratoriais:
A avaliação inicial inclui hemograma, bioquímica com análise da
função renal e hepática, e coagulograma completo em todos os pacientes,
com acréscimo de exames adicionais conforme dados da anamnese e exame
físico que sugiram alguma condição clínica associada a HP.31 Exames
adicionais úteis incluem hormônos tireoidianos, sorologias para hepatites
virais e HIV, caracterização do FAN (fator anti-nuclear; presente em até 40%
dos casos com títulos de até 1/80) associado ou não a marcadores de auto-
11
imunidade para doenças específicas e rastreamento de trombofilias naqueles
com HP tromboembólica.31
A avaliação laboratorial pode ser complementada com exames que
apresentam valor prognóstico e auxiliam na estratificação de risco dos
pacientes mas que não são mandatórios para a investigação diagnóstica
como o BNP / NT-proBNP, troponinas e dosagem de ácido úrico.55-63 Alguns
poucos estudos associam a contagem plaquetária com parâmetros
hemodinâmicos de pior prognóstico e mesmo com mortalidade, independente
do uso de fármacos que causem plaquetopenia, como o epoprostenol.64,65 A
própria função renal definida por nível sérico de creatinina ou por estimativa
da taxa de filtração glomerular está associada a variáveis hemodinâmicas de
pior desfecho como índice cardíaco, pressão atrial direita média, saturação
venosa mista de oxigênio e resistência vascular pulmonar.66 A disfunção
renal também está associada a uma maior mortalidade conforme diferentes
níveis de creatinina sérica.66,67
2.4.3 - Ecocardiograma transtorácico :
O ecocardiograma segue sendo um elemento importante em todos os
momentos da evolução do paciente com HP e pode ser o primeiro exame
complementar a levantar esta suspeição. Ele descarta doenças das
cavidades esquerdas e traz importantes dados prognósticos, com particular
importância para a presença de derrame pericárdico, o grau de disfunção do
VD de forma subjetiva e objetiva e permite quantificar as medidas de pressão
da artéria pulmonar.68
O primeiro dado que sugere a presença de HP é a estimativa da
pressão sistólica arterial pulmonar (PSAP). Essa estimativa só é possível
quando se conhece outras 2 variáveis: pressão de átrio direito estimada e a
velocidade do jato de regurgitação tricuspídeo. 31,32 A estimativa da pressão
de átrio direito (PAD) é dada pela mensuração do diâmetro da veia cava
inferior (VCI) ao final da expiração e a avaliação da sua colapsabilidade com
a inspiração.32 Conforme visto na figura 2, essa medida é feita perpendicular
ao eixo longo da VCI ao final da expiração, o que é feito preferencialmente
12
por meio da janela subcostal.32 A estimativa da PAD é feita como os
seguintes critérios:
-‐ VCI ≤ 21 mm com colapso > 50% sugere PAD em torno de 3 mmHg
-‐ VCI > 21 mm com colapso < 50% sugere PAD em torno de 15 mmHg
Casos que não sejam contemplados pelas regras previamente
citadas exigem a avaliação de índices secundários de aumento da PAD
como padrão de enchimento diastólico ventricular direito do tipo restritivo;
relação E/E’ tricuspídea > 6 e predominância de fluxo diastólico das veias
hepáticas.32 Pacientes com colapso da VCI menor que 35% e com algum
destes índices secundários presentes podem ser caracterizados com uma
PAD estimada de 15 mmHg32, como foi o caso descrito abaixo.
Figura 2: Veia cava inferior vista no seu eixo longitudinal pela janela subcostal em
paciente com HP idiopática. VCI = veia cava inferior; AD: átrio direito. Imagem
gentilmente cedida pelo Dr Marcelo Iorio Garcia, Setor de Ecocardiografia , HUCFF.
13
Após estimativa da PAD, pode-se calcular a PSAP obtendo-se a medida da
velocidade de pico da regurgitação tricuspídea em metros por segundo (m/s) .
Essa medida exige a obtenção de sinais de fluxo da regurgitação tricuspídea
com bordos bem-delimitados e com uso preferencial do sinal com a
velocidade mais alta documentada durante o exame.32 Estas medidas
compõe uma equação utilizada para estimar o valor da pressão sistólica da
artéria pulmonar, chamada de equação de Bernoulli simplificada :
PSAP estimada = 4v2 + PAD estimada
A variável v representa a medida da velocidade de pico do jato de
regurgitação tricuspídeo em metros por segundo (m/s), o que permite calcular
o gradiente pressórico de pico VD-AD em mmHg (representado na fórmula
pelo componente 4v2). Partindo-se do pressuposto que não haja gradiente
pressórico pela valva pulmonar ou trato de saída do VD, considera-se o valor
do gradiente VD-AD numericamente igual ao valor estimado da PSAP. Um
exemplo deste cálculo final pode ser observado na figura 3, obtido no mesmo
exame da paciente referida na figura 2.
Apesar de algumas publicações sugerirem uma PSAP acima de 40
mmHg como sugestiva de HP69, diretrizes mais recentes estabeleceram um
valor de PSAP maior ou igual a 37 mmHg como definidor de um possível
diagnóstico ecocardiográfico da doença, independente da presença de outras
variáveis ecocardiográficas que a sugiram31, o que parece ser adequado sob
a perspectiva da prática clínica quando se considera o diagnóstico precoce
como um elemento impactante no prognóstico destes pacientes.
O grau de regurgitação tricuspídea foi avaliado em alguns estudos
como preditor de mortalidade e/ou necessidade de transplante de pulmão
conferindo um risco 2,52 vezes maior em uma série de 22 pacientes (IC 95%:
1,01– 6,3; P < 0,047)70 e em outra série de 59 casos com a forma idiopática o
risco de óbito ao final de 52 meses foi 3,1 vezes maior (IC 95%: 1,2 – 9,48;
p < 0,03)71, ambos os estudos considerando como ponto de corte uma IT
moderada a grave.
O derrame pericárdico tem seu papel como marcador de gravidade bem
caracterizado. Os primeiros trabalhos já evidenciavam uma relação entre
14
grau de derrame e variáveis hemodinâmicas como maiores níveis de PAD e
RVP e menores valores de IC e teste de caminhada de 6 minutos72,73.
Estudo mais recente com 154 pacientes consecutivamente admitidos
evidenciou uma prevalência de 28,6% e, dentre os que não apresentavam
este achado no ecocardiograma inicial, 44,1% desenvolveram algum grau de
derrame pericárdico durante seu seguimento. E ainda, um derrame
pericárdico pelo menos moderado (10-20 mm) a volumoso (≥ 20 mm) na
admissão conferiu risco 3,95 vezes maior de óbito por todas as causas (IC
95%, 1,26-12,40), com uma sobrevida ao final de 3 anos de 20%74.
Figura 3: Cálculo da PSAP. Melhor onda de fluxo de regurgitação tricuspídea aparece
sendo calculado pela linha tracejada em pontilhado amarelo. RAP = pressão estimada
de átrio direito; TRVmax = velocidade velocidade de pico do jato de regurgitação
tricuspídeo; TRPGmax = gradiente pressórico VD-AD. RVSP= pressão sistólica do VD.
Imagem gentilmente cedida pelo Dr Marcelo Iorio Garcia, Setor de Ecocardiografia ,
HUCFF.
15
A função ventricular direita pode ser avaliada inicialmente pelo
modo subjetivo e apenas a documentação de uma disfunção grave do VD já
determina um risco 1,29 vezes maior de óbito (IC 95%: 1,01-1,67; p< 0,05)
quando ajustado para idade, gênero, etiologia e classe funcional67.
Entretanto, alguns índices objetivos da função do VD foram validados como
determinantes de desfecho clínico adverso na HP como é o caso do TAPSE,
termo em inglês que representa a medida da excursão sistólica do plano
anelar tricuspídeo no sentido longitudinal e visualizado pela janela apical de 4
câmaras.32 Apesar de ser simples de ser medido, ele é ângulo-dependente, o
que o torna relativamente limitado considerando-se que o objeto de análise –
o VD – é uma estrutura tridimensional.32 Ele foi validado como um marcador
prognóstico em diversos trabalhos 71,75–77 e é o índice objetivo da função
sistólica do VD recomendado pela Diretriz Européia de Hipertensão Arterial
Pulmonar (2009) para ser utilizado no processo de tomada de decisão quanto
a associação de terapias específicas para HP31.
Figura 4: Medida da excursão sistólica do plano anelar tricuspídeo (D1) em mm em
paciente portadora de Hipertensão Porto-Pulmonar. AD= átrio direito; AE= átrio
esquerdo; VE= ventrículo esquerdo; V ventrículo direito. Imagem gentilmente cedida pelo Dr Marcelo Iorio Garcia, Setor de Ecocardiografia , HUCFF
16
2.4.4 – Outros métodos não-invasivos
A avaliação funcional apenas pela classificação da OMS em classes
funcionais é sujeita a subjetividade do examinador e exige recursos que a
tornem mais fidedigna. Uma das possibilidades é o teste de caminhada de 6
minutos, método extensamente utilizado como desfecho primário ou
secundário em diferentes ensaios clínicos randomizados que validaram
diversas terapias para HP e também em publicações avaliando o prognóstico
destes pacientes. O fato de diversos pontos de corte terem sido propostos
para predição de mortalidade – abaixo de 35851, 33278 e até 165 metros47 –
passou a exigir o uso de alguns refinamentos desta avaliação como a análise
da variação da distância entre dois testes de caminhada, porém, os ensaios
que utilizaram-na como desfecho clínico também levaram a resultados
conflitantes sob o aspecto de capacidade de predizer evolução clínica79-81.
A avaliação funcional pelo teste cardiopulmonar vem se tornando uma
ferramenta cada vez mais utilizada pela possibilidade dela permitir uma
avaliação metabólica do paciente.82 Estudo com 86 pacientes com HP
idiopática evidenciou como preditores de pior prognóstico a partir de uma
análise multivariada uma PA sistólica maior que 120 mmHg no pico do
esforço e V ̇ O2 pico ≤ 10,4 ml/kg/min83. O mesmo estudo também mostrou
que pacientes com até 1 destes 2 fatores de risco tinham uma sobrevida em
12 meses de 79%, enquanto que se apresentassem os 2 parâmetros a
sobrevida cai para 23% em 1 ano83.
A prova de função pulmonar é um exame utilizado na investigação
diagnóstica de pacientes sob suspeita de HP, com o objetivo de se
diagnosticar e quantificar distúrbios funcionais associados a doenças
respiratórias diversas como asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva
crônica e pneumopatias intersticiais diversas.84 Dentre as variáveis obtidas
durante uma avaliação espirométrica destaca-se a capacidade de difusão de
monóxido de carbono (DLCO), o qual visa não só avaliar a integridade da
membrana alvéolo-capilar como também quantificar a magnitude e
distribuição do volume do sangue capilar pulmonar.85 O valor normal
esperado ou predito da DLCO leva em consideração altura, sexo e idade mas
a ampla variabilidade de equações de referência exige que cada laboratório
17
de função pulmonar utilize uma mesma equação de referência.85 Idealmente,
os laboratórios deveriam escolher equações de referência que mais
apropriadamente representam sua metodologia técnica e as características
biológicas da população atendida.85 O registro norte-americano REVEAL
identificou a DLCO como um marcador tanto de pior evolução (≤ 32% do
valor predito) como também de melhor evolução (≥ 80% do valor predito). 47
Pacientes suspeitos de hipertensão porto-pulmonar devem ser
submetidos a uma ultrassonografia abdominal com Doppler do sistema porta,
onde são encontradas alterações nos padrões de fluxo, especialmente na
veia porta e veias hepaticas, e o achado de veias paraumbilicais é altamente
específico para o diagnóstico de hipertensão portal, que é o principal fator de
risco para HP porto-pulmonar.86
Outro exame que faz parte da investigação de todos os pacientes é a
cintilografia ventilação – perfusão pulmonar . 87 Um padrão perfusional normal
descarta HPTEC; se apresentar múltiplos deficits perfusionais ou padrão
indeterminado, deve se complementar com um estudo anatômico vascular
pulmonar, o qual pode ser feito com a angiotomografia de tórax
preferencialmente de 64 canais.88 Caso o paciente seja candidato a
tromboendarterectomia pulmonar, o exame de escolha passa a ser a
arteriografia pulmonar.88
A tomografia de tórax de alta resolução é capaz de demonstrar alguns
achados indiretos de HP.89 O diâmetro de ramos arteriais pulmonares distais
maior ou igual a 29 mm associado a razão entre os diâmetros de segmentos
arteriais e brônquicos pulmonares maior que 1 em 3 de 4 lobos pulmonares
apresenta uma especificidade de 100%.89 Outros achados seriam um padrão
de atenuação em mosaico do parenquima pulmonar de distribuição periférica
ou peri-hilar e uma razão artéria pulmonar-aorta maior que 1, principalmente
em pacientes com menos de 50 anos.89
A ressonância magnética cardíaca não faz parte da investigação
diagnóstica em todos os casos mas é capaz de fornecer elementos
importantes correlacionados a sobrevida ao final de 1 ano quando são
indexados pela superfície corporal como um volume sistólico indexado ≤ 25
ml/m2, volume diastólico final do VD ≥ 84 ml/m2 e um volume diastólico final
do VE ≤ 40 ml/m2 90. E ainda, a análise morfológica da artéria pulmonar por
18
meio da variação da sua área seccional também tem papel prognóstico;
valores menores que 16% determinam maior mortalidade ao final de 4
anos.91
2.4.5 - Cateterismo cardíaco direito (CD)
Além de representar o método padrão-ouro para o diagnóstico, o CD
também permite identificar aqueles pacientes que apresentam alterações
hemodinâmicas pulmonares significativas ao uso de substâncias
vasodilatadoras pulmonares, o que é chamado de teste de vasorreatividade
pulmonar.92 Este teste pode ser realizado com óxido nítrico ou adenosina
para pacientes portadores de HP do grupo 1 em geral que estejam sendo
avaliados quanto a indicação de se iniciar bloqueadores de canais de cálcio
ou apenas oxigênio a 100% em portadores de cardiopatias congênitas com
comunicação intracardíaca que estejam sendo avaliados quanto a
elegibilidade para tratamento cirúrgico.92 Considera-se vasorresponsividade
pulmonar a responsividade uma queda da PAPm a níveis menores que 40
mmHg, com queda de pelo menos 10 mmHg, sem redução do DC.31 Quanto
a pacientes em avaliação para correção de cardiopatia congênita com
comunicação intracardíaca, a vasorreatividade só estará indicada naqueles
com uma RVPi entre 6 e 9 UW/m2 e com uma razão RVP/RVS entre 0,3 e
0,5.41 Neste caso, considera-se vasorreativo o paciente que preencha 4
critérios: queda da RVPi de pelo menos 20%, com queda da razão RVP/RVS
de 20%, com uma RVPi final menor que 6 UW/m2 e uma RVP/RVS final
menor que 0,3.41
Ele também fornece como principais dados prognósticos o IC e a
PAD, elementos estes preconizados pelas diversas diretrizes como os mais
importantes na tomada de decisão. O registro norte-americano REVEAL
também documentou como elemento importante uma RVP acima de 32
unidades Wood, a qual determinaria um risco 4 vezes maior de óbito. Uma
SVO2 ≤ 55% correlaciona-se com óbito na avaliação inicial , sendo que
alguns centros propõe seu uso como alvo terapêutico para valores ≥ 65% 79,93.
19
2.5 – Prática clínica em centros brasileiros e internacionais
de referência em HP
O primeiro relato descrevendo uma série de pacientes com HP data de
1991 onde foram descritas as características de 187 pacientes portadores da
forma idiopática, dados estes obtidos a partir de um registro que abrangeu 32
centros norte-americanos.38 Desde então, surgiram outros registros com o
intuito de descrever as características e o seguimento de outras condições do
grupo 1 que não apenas a forma idiopática. Foi criada em 2000 a Rede
Francesa de Hipertensão Arterial Pulmonar composta por 17 centros
universitários franceses e que documentou as características e o seguimento
clínico de 674 pacientes portadores de HP do grupo 1.94 Essa casuística era
composta por pacientes com média de idade de 50 anos, 65% do total sendo
do sexo feminino e 75% apresentavam-se em classes funcionais mais
avançadas (III e IV), apresentando como etiologias mais prevalentes em
ordem decrescente: forma idiopática, associada a doenças do colágeno,
associada a cardiopatias congênitas e hipertensão porto-pulmonar.94 96%
dos pacientes foram submetidos a cateterismo cardíaco direito para
confirmação diagnóstica e apenas 5.8% foram vasorreativos ao estudo
hemodinâmico invasivo.94
O registro norte-americano PHC (sigla em inglês para Pulmonary
Hypertension Connection) compreendeu dados de 3 centros universitários da
cidade de Chicago - Universidade de Chicago, Universidade de Illinois e
Escola Médica Rush – referentes ao período entre 1982 e 2006, com um total
de 1360 pacientes inseridos, dos quais 578 foram classificados como sendo
HP do grupo 1.95 Semelhante ao que foi observado no registro francês, o
predomínio era do sexo feminino em 77% dos casos, sendo 80% em CF III e
IV e as etiologias mais prevalentes também foram idiopática, doenças do
colágeno, cardiopatias congênitas e porto-pulmonar.95
O registro REVEAL (sigla em inglês para Registro para Avaliação
Precoce e a Longo Prazo do Manuseio da Hipertensão Pulmonar) foi
publicado inicialmente em 2010 com dados de 2525 pacientes.96 A idade
média no momento do diagnóstico era de 50 anos, sendo 80% do sexo
20
feminino, com 55.6% em CF III e IV; 46,2% tinham a forma idiopática, 25%
tinham HP associada a doenças do colágeno, 9,9% tinham HP associada a
cardiopatia congênita e 5,4 % tinham HP porto-pulmonar.96
Os dados brasileiros são restritos a alguns poucos centros. Publicação
recente do centro de referência em HP da Universidade Federal da Bahia
incluiu pacientes com PSAP maior que 40 mmHg e mostrou que 42% eram
portadores da forma idiopática, seguido da etiologia esquistossomótica em
25% dos casos, 19% dos casos associados a cardiopatias congênitas e 10%
de origem tromboembólica.97 A prevalência de classe funcional na amostra
como um todo não foi analisada mas comparada por subgrupos etiológicos,
com predomínio das CF III e IV em pacientes com a forma tromboembólica
(80%), enquanto que em pacientes com a forma congênita foi observado em
apenas 56% dos pacientes.97 Não houve predomínio do sexo feminino
apenas na etiologia esquistossomótica. A média de idade foi de 46 anos e a
média do tempo de início dos sintomas foi de 69 meses.97 Publicação recente
do centro filiado a Universidade Federal de Pernambuco avaliou
exclusivamente portadores de HP associada a esquistossomose.98 A média
de idade foi de 46,9 anos, 70,6% do sexo feminino, sendo que 47,7% dos
pacientes que tiveram registro de classe funcional encontravam-se em CF III
e IV, e 3,5% foram vasorreativos com óxido nítrico.98 Estudo em conjunto de
2 centros brasileiros de HP incluiu 123 pacientes dos quais 62%
encontravam-se em CF III e IV, 69,9% do sexo feminino e um perfil etiológico
composto , em ordem decrescente, pela forma idiopática (50,4%),
esquistossomose (30,1%), doenças do colágeno (10,6%) e porto-pulmonar
(4,9%).99 A idade média foi de 42 anos e o tempo médio de sintomas foi de
20 meses. 99
21
3. OBJETIVOS
3.1 – PRIMÁRIO
Caracterizar o perfil etiológico de pacientes portadores de Hipertensão
Pulmonar avaliados para acompanhamento num centro de referência para a
doença
3.2 – SECUNDÁRIOS
1- Descrever características clínicas, epidemiológicas, laboratoriais e
ecocardiográficas gerais da amostra estudada
2- Descrever a frequência de critérios de risco clínicos e ecocardiográficos
no momento de admissão ao centro de referência na amostra total
3- Descrever e comparar características clínicas gerais e a frequência de
critérios de risco clínicos e ecocardiográficos conforme cor de pele e
nível de escolaridade auto-referidos
4. METODOLOGIA 4.1 – Delineamento do estudo
Estudo observacional seccional de uma série de casos avaliados
para início de acompanhamento em um centro de referência em HP.
4.2 – Local
O Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) localiza-
se na Ilha do Fundão no Rio de Janeiro, fazendo parte do complexo
hospitalar da Universidade Federal do Rio de Janeiro e abrangendo
atividades de ensino e pesquisa aliadas à assistência de pacientes
encaminhados de outras unidades do Sistema Único de Saúde localizadas
predominantemente no Estado do Rio de Janeiro.
22
O Ambulatório de HP acompanha pacientes portadores de HP dos
grupos 1, 4 e 5 segundo a Classificação de Dana Point, de modo que pacientes
portadores de HP do grupo 2 ou 3 sejam encaminhados para o Ambulatório de
Cardiologia ou outros Ambulatórios de Pneumologia, conforme cada caso.
Todos os pacientes que são admitidos submetem-se inicialmente a uma
avaliação clínica; caso haja uma identificação imediata do caso como sendo do
grupo 2 ou 3 o paciente é redirecionado para o serviço cuja especialidade
possa responder melhor ao contexto clínico apresentado. Caso contrário, o
paciente será submetido a um protocolo específico que implica na realização de
exames laboratoriais gerais e específicos para autoimunidade, função hepática,
sorologias para HIV, HBV e HCV, hormônios tireoidianos, dosagem de ácido
úrico e coagulograma completo. Solicita-se parasitológico de fezes pelo método
de Kato-Katz em paciente com epidemiologia sugestiva de esquistossomose.
São também realizados como exames de imagem US abdominal total – quando
indicado, é complementado por Doppler do sistema porta - , cintilografia
pulmonar V/Q – com ou sem angiotomografia de tórax, conforme probabilidade
de TEP -, tomografia de tórax sem contraste, prova de função respiratória com
medida da capacidade de difusão de monóxido de carbono (esta último,
quando disponível), ecocardiograma transtorácico com ou sem ecocardiograma
transesofágico – caso se suspeite de cardiopatia congênita com comunicação
intracardíaca- e por fim, o cateterismo direito (CD) para confirmação
hemodinâmica da HP. Aqueles sob suspeita de doença tromboembólica são
submetidos a um rastreamento para trombofilias. O teste de caminhada de 6
minutos também é solicitado para avaliação funcional mais acurada. Não
dispomos de ressonância magnética cardíaca, ergoespirometria, BNP / NT-
proBNP e troponina na nossa prática assistencial até o momento de realização
do estudo.
4.3 – Critérios para definição de Hipertensão Pulmonar
A presença de HP foi definida tendo como critério ecocardiográfico
uma medida de PSAP ≥ 37 mmHg e/ou como critério hemodinâmico invasivo
uma PAPm ≥ 25 mmHg em repouso.
23
4.4 – Critérios de inclusão
Pacientes submetidos a avaliação ecocardiográfica transtorácica no
HUCFF com critério ecocardiográfico de HP e/ou pacientes com critério
hemodinâmico invasivo de HP
4.5 - Critérios de exclusão
Pacientes que tenham sido caracterizados clinicamente ou por métodos
não-invasivos como sendo portadores de HP do grupo 2 ou do grupo 3 da
Classificação de Dana Point.
4.6 – Casuística
Conforme descrito na figura 5, foram encaminhados para avaliação no
Ambulatório de Hipertensão Pulmonar entre janeiro de 2006 e agosto de
2012 um total de 299 pacientes com o objetivo de elucidação diagnóstica
visando planejamento da conduta terapêutica mais adequada e definição
quanto ao seguimento clínico no referido ambulatório.
Figura 5 - Fluxograma de seleção dos pacientes do estudo
24
Foram incluídos na análise final 103 pacientes encaminhados para
avaliação no Ambulatório de Hipertensão Pulmonar no período de janeiro de
2006 a agosto de 2012 submetidos a avaliação ecocardiográfica com
documentação de PSAP maior ou igual a 37 mmHg ou CD com documentação
de PAPm maior ou igual a 25 mmHg.
4.7 – Instrumentos de coleta de dados
A coleta de dados foi realizada mediante preenchimento de uma
ficha própria (Anexo I) onde consta informações referentes a aspectos
epidemiológicos obtidos no momento em que o paciente realiza a abertura de
prontuário, bem como dados clínicos e laboratoriais referentes a avaliação
inicial no Ambulatório de HP. A coleta de dados ecocardiográficos foi obtida
diretamente dos laudos do método em questão registrados em prontuário
impresso ou eletrônico e inseridos diretamente em um banco de dados
próprio. O acesso aos dados sobre o total de pacientes encaminhados no
período em questão foi feito por busca de relatórios referentes a atividade do
Ambulatório de Hipertensão Pulmonar a partir do sistema interno de dados do
HUCFF. Dados referentes a identificação dos pacientes que não tenham sido
obtidos pelos instrumentos acima referidos foram complementados por meio
de contato telefônico com o sujeito da pesquisa ou familiares. Todos os
dados previamente descritos foram inseridos em um único banco de dados
para posterior análise estatística pelo programa SPSS 15.0.
4.8 - Plano de análise dos dados :
Foi feito inicialmente uma caracterização do perfil etiológico da amostra total,
seguida da identificação de características epidemiológicas, clínicas e
ecocardiográficas.
Posteriormente, foi descrita a freqüência na amostra total de cada um dos
critérios de risco apresentados na seção 4.9.5
25
Foram feitas também comparações de frequência de características gerais e
de critérios de risco entre subgrupos divididos por cor-de-pele e nível de
escolaridade.
4.9 - Definição de variáveis utilizadas na análise
4.9.1 – Variáveis epidemiológicas e clínicas registradas em prontuário
impresso:
-‐ Gênero : categorizados em masculino e feminino
-‐ Naturalidade: estado onde o paciente nasceu confome relatado pelo
próprio
-‐ Idade na 1a avaliação : idade relatada pelo paciente em anos
-‐ Escolaridade: conforme relatado pelo paciente na 1a avaliação e
classificada como : analfabeto, 1o grau incompleto, 1o grau completo, 2o
grau incompleto, 2o grau completo, superior incompleto e superior
completo. Esta variável será também dicotomizada em escolaridade A
(de analfabeto até 1o grau completo) e escolaridade B (de 2o grau
incompleto a até superior completo)
-‐ Raça: conforme relatado pelo paciente na 1a avaliação e categorizado
em branco, negro ou pardo. Esta variável será dicotomizada em raça
branca e não-branca (esta abrangendo pardos e negros).
-‐ Tempo de início dos sintomas relatados: definido pelo tempo em meses
transcorrido entre o início dos sintomas referidos e o mês da 1a
avaliação no centro de referência (exemplo: início dos sintomas em
março de 2008 com 1a avaliação em janeiro de 2010 = tempo dos
sintomas estimado em 22 meses)
-‐ Relato de sincope: definido por episódio de perda da consciência
associado ou não a esforços relatados pelo paciente e registrado em
prontuário
-‐ Sinais de IVD: conforme registrado em prontuário e definido pela
presença ao exame físico de sinais sugestivos de insuficiência
ventricular direita descompensada como edema de MMII, ascite,
26
turgência jugular patológica a 90o ou sinais de baixo débito sistêmico
e/ou cerebral mantidos
-‐ Classe funcional pela classificação da OMS: conforme registradas em
prontuário e descritas como classes funcionais I, II, III ou IV
-‐ Pressão arterial sistólica: valor registrado em mmHg e medido por
esfigmomanômetro em um dos membros superiores
-‐ Freqüência cardíaca: valor registrado em batimentos por minuto (bpm) e
aferido por palpação de pulso radial ou ausculta cardiovascular
-‐ Condição clínica associada a HP: definida pelo diagnóstico prévio ou
obtida durante a investigação diagnóstica de doença associada ao
desenvolvimento de HP, conforme descrito em cada um dos subgrupos
da Classificação de Dana Point.
-‐ Uso de terapias à época da 1a avaliação : documentação em prontuário
do uso ou não das seguintes medicações : varfarina, estatina, digital,
beta-bloqueador, O2 domiciliar, furosemida, hidroclorotiazida, AAS,
espironolactona, sildenafila, bosentana
4.9.2 – Variáveis laboratoriais:
-‐ Creatinina sérica: obtida durante a avaliação laboratorial inicial e medida
em mg /dl
-‐ Clearence de creatinina: estimada em ml/min/1,73 m2 derivada do valor
da creatinina sérica conforme Fórmula de Cockroft – Gault :
CL Cr = (140 – idade) X peso em kg X 0,85 (se for do gênero feminino)
72 X Cr sérica em mg/dl
-‐ Plaquetometria : obtida durante a avaliação laboratorial inicial e medida
em cada mil / mm3
-‐ Hemoglobina: obtida durante a avaliação laboratorial inicial e medida
em g/dl
-‐ Hematócrito: obtido durante a avaliação laboratorial inicial e medido em
%
27
4.9.3 - Variáveis ecocardiográficas:
As variáveis descritas a seguir foram obtidas a partir de laudos em prontuário
impresso ou eletrônico, os quais foram realizados por diferentes
ecocardiografistas. São elas:
-‐ Função sistólica do VE : caracterizada de modo subjetivo como sendo
normal, disfunção leve, disfunção moderada ou disfunção grave
-‐ Função diastólica do VE : caracterizada como sendo normal, déficit de
relaxamento, pseudonormal, restritivo ou com análise prejudicada
-‐ Derrame pericárdico : caracterizado como ausente ou presente
-‐ Grau de derrame pericárdico: caracterizado pela avaliação do
examinador como ausente, leve, moderado ou grave.
-‐ Insuficiência tricúspide: categorizada pela avaliação do examinador
como ausente, leve, moderada ou grave
-‐ Disfunção do VD: categorizada pela avaliação subjetiva do examinador
como ausente, leve, moderada ou grave
-‐ Fração de ejeção do VE (FEVE): medida em percentual pelo método de
Teicholz
-‐ Diâmetros sistólico e diastólico do VE: medidos em mm
-‐ Diâmetro do AE : medidos em mm
-‐ Pressão atrial direita estimada (PAD) : em mmHg
-‐ Pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) : em mmHg
-‐ Excursão sistólica do anel lateral tricuspídeo (TAPSE): em cm
4.9.4 – Variáveis hemodinâmicas invasivas (obtidas pelo CD) :
-‐ PSAP : medida em mmHg
-‐ PDAP: medida em mmHg
-‐ PAPm: medida em mmHg
-‐ POAP : medida em mmHg
-‐ PAD : medida em mmHg
-‐ Índice Cardíaco (IC): medida em L/min/m2
28
4.9.5 – Critérios clínicos e ecocardiográficos de risco da doença :
Os critérios descritos a seguir foram definidos baseando-se na
Diretriz Européia de Hipertensão Pulmonar de 2009 e nos resultados do
registro prospectivo REVEAL publicados em 2010.31,47 Entretanto, não houve
disponibilidade regular no HUCFF de métodos como ergoespirometria,
medida da capacidade de difusão de monóxido de carbono, BNP ou NT-
proBNP, teste de caminhada de 6 minutos e mesmo o cateterismo cardíaco
direito para mensuração da PAD, IC e RVP. A medida da excursão sistólica
do anel lateral tricuspídeo (TAPSE) é um dado objetivo da função ventricular
direita obtido pelo ecocardiograma transtorácico que se encontra registrado
em uma minoria dos exames realizados na admissão dos pacientes, o que
também impossibilita seu uso. E ainda, os dados referentes a avaliação do
clearence de creatinina não se encontram disponíveis em mais de 30% dos
pacientes. Tendo em vista todas as limitações acima expostas, optou-se pelo
uso de critérios clínicos e ecocardiográficos simples que foram analisados
sob a forma de freqüência absoluta e relativa na população como um todo e
conforme subgrupos classificados por cor de pele e nível de escolaridade.
Foram escolhidos os seguintes:
-‐ Relato de síncope
-‐ Sinais de Insuficiência Ventricular Direita (IVD) ao exame físico
-‐ Freqüência cardíaca maior ou igual a 92 bpm
-‐ Pressão arterial sistólica em repouso menor ou igual a 109 mmHg
-‐ Classe funcional avançada (III ou IV) da OMS
-‐ Presença de derrame pericárdico de qualquer monta
-‐ Insuficiência tricúspide moderada ou grave
-‐ Disfunção moderada ou grave do VD
-‐ Idade maior que 60 anos se for do gênero masculino
-‐ Etiologia de risco: em pacientes que tenham como etiologia associada a
HP na forma herdada, porto-pulmonar ou associada a doenças do
colágeno
29
4.10 – Análise estatística
As variáveis serão testadas para normalidade pelo teste de
Kolmogorov-Smirnof. Variáveis contínuas de distribuição normal serão
apresentadas como média ± desvio-padrão enquanto que as de distribuição
não-normal serão apresentadas como mediana e quartis 25 e 75. As
variáveis categóricas serão apresentadas como frequência relativa em
percentual.
Será feita a análise comparativa das diversas variáveis coletadas
entre diferentes subgrupos conforme cor de pele e nível de escolaridade. As
variáveis nominais serão comparadas pelo teste χ2; variáveis ordinais e
numéricas de distribuição não-normal serão comparadas pelo teste U de
Mann-Whitney; variáveis numéricas de distribuição normal serão comparadas
pelo teste t de Student.
Será assumido um p < 0,05 para diferenças estatisticamente
significativas.
4.11 – Aspectos éticos
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), conforme parecer
número 124.922 datado de 18/10/2012, registrado na Plataforma Brasil. O
presente estudo não interferiu no acesso dos sujeitos da pesquisa aos
recursos diagnósticos e terapêuticos do hospital.
30
5. RESULTADOS 5.1 – ANÁLISE DESCRITIVA GERAL
A amostra de pacientes analisada era do gênero feminino em 72,8%
do total, oriunda predominantemente do estado do Rio de Janeiro, conforme
visto na figura 6. Quanto a cor de pele, houve predomínio da cor branca em
63% dos casos, seguido da parda em 27,2% e negra em 9,7%. A avaliação
da escolaridade evidenciou 3,9% de analfabetismo e 50,5% tiinham até o 1o
grau completo, conforme visto na figura 7.
Figura 6 - Distribuição em números absolutos e percentual de naturalidade na amostra
Figura 7 – Distribuição em números absolutos e percentual do nível de
escolaridade auto-referida da amostra estudada
31
Figura 8 – Distribuição em números absolutos e percentual da classe funcional da amostra estudada na admissão ao HUCFF
As classes funcionais II e III foram documentadas em 45,6% dos
casos cada. Os portadores de HP do grupo 1 representaram 75,7% da nossa
população. As formas de HP mais encontradas foram a idiopática,
tromboembólica, associada a cardiopatia congênita e associada a doença
mista do tecido conjuntivo.
Tabela 1 – Freqüência absoluta e relativa das diferentes etiologias e
subgrupos de HP na amostra estudada
L.E.S. = lupus eritematoso sistêmico; HIV = sigla em inglês para vírus da
imunodeficiência humana; HP = hipertensão pulmonar ; FA= freqüência absoluta; FR=
freqüência relativa em porcentagem
32
A mediana do tempo de doença manifestada foi de 16 meses, com
uma média de idade na apresentação inicial de 47,4 anos. Durante a
avaliação clínica inicial, a mediana da PA sistólica foi de 120 mmHg e a
média de FC foi de aproximadamente 81,4 bpm. Os dados laboratoriais foram
identificados na admissão em 68 a 80% dos pacientes da amostra e são
expressos na tabela 2 com o número de pacientes avaliados entre
parênteses. Apenas 8,7% relataram a ocorrência prévia de síncope e 31%
apresentavam sinais de insuficiência ventricular direita ao exame físico inicial.
Quanto ao uso de terapias farmacológicas não-específicas, as mais
frequentemente relatadas à admissão foram a furosemida (43,7% dos casos)
e varfarina (31,1% dos casos). Quando analisado o uso de qualquer dos
diuréticos disponíveis para o tratamento – furosemida e/ou hidroclorotiazida
e/ou espironolactona - observa-se sua ocorrência em 57,3% dos casos (59
dos 103 casos). Quanto ao uso prévio de terapias específicas para HP
iniciada antes do encaminhamento ao nosso centro, o uso de sildenafila foi
visto em 8,7% da amostra analisada e o uso de bosentana em apenas 1,0%
(representa um único caso e iniciado para tratamento de úlceras digitais em
paciente portadora de esclerodermia). Nao houve nenhum paciente que já se
encontrasse em uso de terapia combinada para HP ou oxigenioterapia
domiciliar.
Tabela 2 – Dados clínicos e laboratoriais na admissão
Os valores estão expressos em média ± desvio padrão ou mediana com quartis 25-
75%. PAS= pressão arterial sistólica; FC= frequência cardíaca; Hb: hemoglobina
sérica; Ht = hematócrito; Cr = creatinina; ClCr = clearence de creatinina;
33
Tabela 3 – Distribuição percentual de medicações em uso pelos pacientes no momento da admissão ao centro de referência do HUCFF
FA = freqüência absoluta;
FR = freqüência relativa em porcentagem
Sob o ponto de vista ecocardiográfico, observou-se função de VE
levemente deprimida em 2 casos (um caso em paciente portador de
Tetralogia de Fallot em avaliação pré-operatória e outro em paciente com
lúpus eritematoso sistêmico e atividade de doença). A função diastólica do
VE foi caracterizada em 91 pacientes, dos quais 42,9% tinham função
normal, 44% tinham déficit de relaxamento, 5,5% com função pseudonormal
e 7,7% não conseguiram ter sua função diastólica avaliada. Dados
ecocardiográficos obtidos de 95 pacientes evidenciaram derrame pericárdico
em 9 deles (9,5%), dos quais 6 foram quantificados como leve, 3 como
moderado e nenhum como volumoso. A distribuição na amostra do grau de
insuficiência tricúspide e de disfunção ventricular direita podem ser
observadas na figura 9. Outros dados ecocardiográficos representados como
variáveis contínuas são descritos na tabela 4. Um subgrupo de 43 pacientes
foi submetido também a avaliação do TAPSE e apresentaram uma média de
1,6 cm .
34
Tabela 4 : Variáveis ecocardiográficas contínuas avaliadas na admissão ao centro de referência
Os valores estão expressos em média ± desvio padrão ou mediana com quartis 25 e
75%; FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VED = diâmetro diastólico do
ventrículo esquerdo; VES = diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; AE = diâmetro
de átrio esquerdo; PAD = pressão de átrio direito estimada; PSAP = pressão sistólica
da artéria pulmonar; TAPSE = excursão sistólica longitudinal do anel lateral tricuspídeo
Figura 9 – Distribuição em valores absolutos e percentais dos graus de insuficiência tricúspide (IT) e disfunção do VD em 95 pacientes submetidos a avaliação ecocardiográfica
35
Um total de 47 pacientes chegaram a ser submetidos a um
cateterismo direito (CD) para confirmação diagnóstica, conforme visualizado
na Tabela 5 .
Tabela 5 – Dados hemodinâmicos de 47 pacientes submetidos a CD
Os valores estão expressos em média ± desvio padrão. PSAP= pressão sistólica da
artéria pulmonar; PDAP = pressão diastólica da artéria pulmonar; PAPm= pressão
arterial pulmonar média; POAP = pressão de oclusão de artéria pulmonar; PAD = pressão atrial direita; IC = índice cardíaco
5.2 – ANÁLISE DOS CRITÉRIOS DE RISCO NA APRESENTAÇÃO
CLÍNICA
A tabela 6 descreve as frequências percentuais, na amostra estudada,
de cada um dos critérios de risco descritos na seção 4.9.5. Os critérios
ecocardiográficos foram obtidos em 95 pacientes.
Um total de 95 pacientes apresentavam informações referentes a todos
os critérios de risco previamente citados. Apenas 6,3% não apresentaram
quaisquer critérios de risco na apresentação clínica inicial. Nenhum paciente
apresentou mais de 7 critérios de risco. A mediana obtida na distribuição dos
critérios de risco na amostra avaliada foi de 3 critérios e fica mais evidente na
figura 10.
36
Tabela 6 – Freqüência absoluta e relativa de critérios de risco na amostra estudada no momento de admissão ao centro de referência
MMII = membros inferiores; PA = pressão arterial; FC= frequência cardíaca; CF =
classe funcional; OMS = Organização Mundial de Saúde; IT = insuficiênca tricúspide;
VD = ventrículo direito; IVD= insuficiência ventricular direita; FA= freqüência absoluta;
FR= freqüência relativa em porcentagem
Figura 10 – Distribuição percentual da amostra de 95 pacientes conforme número de
critérios de risco na admissão
37
5.3 – ANÁLISE DE CRITÉRIOS GERAIS E DE RISCO CONFORME
NÍVEL DE ESCOLARIDADE E COR DE PELE
O sexo feminino predominou em ambos os níveis de escolaridade: 39
de 51 casos na escolaridade A e 36 de 52 casos na escolaridade B. A
comparação de idade, tempo de doença e PSAP entre diferentes níveis de
escolaridade mostrou apenas idade ao diagnóstico como sendo maior com
significância estatística (p: 0.026) nos pacientes com escolaridade A. Não
houve diferença estatística quanto ao tempo de doença e valor de PSAP.
Tabela 7 – Comparação de tempo dos sintomas, idade e PSAP conforme nível de escolaridade
PSAP = pressão sistólica da artéria pulmonar; NS = sem diferença estatisticamente
signficativa; * variável expressa em mediana ; PSAP e idade expressas em média ±
desvio-padrão
A comparação de idade, tempo de doença e PSAP entre diferentes
cores de pele também não mostrou diferenças estatisticamente significativas.
A comparação entre grupos por cor de pele e níveis de escolaridade não
mostrou diferenças estatisticamente significativas para nenhum dos critérios
de risco avaliados.
38
Tabela 8 – Comparação de tempo dos sintomas, idade e PSAP conforme cor de pele
PSAP = pressão sistólica da artéria pulmonar; NS = sem diferença estatisticamente
signficativa ; * variável expressa em mediana ; PSAP e idade expressas em média ±
desvio-padrão
Tabela 9 – Comparação de freqüência de critérios de risco por nível de escolaridade
FA= freqüência absoluta; FR= freqüência relativa em porcentagem; IVD= insuficiência ventricular direita;
FC= frequência cardíaca; PA = pressão arterial; CF= classe funcional; OMS= Organização Mundial de Saúde; IT= insuficiênca tricúspide; VD= ventrículo direito; NS = sem diferença estatisticamente signficativa
39
Tabela 10 – Comparação de freqüência de critérios de risco conforme
cor de pele
FA= freqüência absoluta; FR= freqüência relativa em porcentagem; IVD= insuficiência ventricular direita;
FC= frequência cardíaca; PA = pressão arterial; CF= classe funcional; OMS= Organização Mundial de Saúde; IT= insuficiênca tricúspide; VD= ventrículo direito; NS = sem diferença estatisticamente signficativa
6 - DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
6.1 – Perfil etiológico
As etiologias mais freqüentes foram idiopática, tromboembólica e
associada a cardiopatia congênita com comunicação intracardíaca.
Observou-se predomínio da forma idiopática semelhante a observada na
casuística de outros centros nacionais e internacionais93,96,97,99.
Observou-se uma menor prevalência de esquistossomose se
comparada com dados de outros centros como na Bahia, Pernambuco ou
mesmo São Paulo97-99. Dados do Ministério da Saúde mostram que Bahia e
Pernambuco figuram dentre os estados de maior prevalência para essa
parasitose, entretanto a prevalência em outros estados como São Paulo e
40
Rio de Janeiro pode ser determinada pelo maior ou menor fluxo migratório de
pessoas oriundas de áreas endêmicas, o que pode explicar as diferenças
entre as casuísticas paulista e fluminense.100
A forma tromboembólica foi a 2a mais prevalente no nosso estudo.
Pouco se conhece acerca da sua prevalência em outros centros brasileiros,
havendo apenas dados do centro de referência da Universidade Federal da
Bahia que mostraram uma prevalência de 10% na sua casuística publicada.97
Dados de um registro europeu recentemente publicado mostram uma
mediana de idade de 63 anos, grande predomínio em pacientes com cor de
pele branca e metade deles sendo do gênero masculino, o que reforça o fato
desta condição ser considerada em pacientes com estas características.101
A forma associada a cardiopatia congênita foi a 3a etiologia mais
prevalente com 18,4% dos casos, de forma semelhante a casuística do
centro da Bahia com uma prevalência de 19%.97 O pouco que se conhece
acerca da HP associada a cardiopatias congênitas em outros centros
brasileiros deve-se a trabalhos desenvolvidos em serviços de Cardiopediatria
e/ou voltados para atender adultos com cardiopatia congênita.102,103 Seu
melhor prognóstico tende a torná-la uma etiologia cada vez mais prevalente
em centros de referência para HP e pode parcialmente explicar sua
relevância no nosso centro, apesar de não haver nenhum serviço voltado
para cardiopatia congênita do adulto. 104
6.2 - Perfil geral
A mediana do tempo de início dos sintomas na nossa casuística – 16
meses- é próxima ao do registro REVEAL (13,6 meses) porém difere da
maioria das outras publicações nacionais e internacionais, a maioria delas
variando entre 20 e 27 meses.37,52,94,96,99 Essa diferença pode ser explicada
pela atenção cada vez maior da comunidade científica a necessidade de
conhecer melhor essa condição, o que pôde ser observado num estudo
chinês publicado em 2007 com pacientes com a forma idiopática e herdada,
que mostrou uma redução progressiva no tempo de início de sintomas entre
1999 e 2004, de 32 para 18,8 meses.52
41
A média de idade – 47 anos - é compatível com outros registros
que mostram uma maior prevalência deste diagnóstico entre a 3a e a 5a
década de vida31,93.
Apesar de serem preditores prognósticos, os dados hemodinâmicos
invasivos IC e PAD não foram utilizados como critérios de risco neste estudo
visto que apenas 42 pacientes obtiveram estas medidas. A média de índice
cardíaco foi de 2.2 L/min/m2, dado este de difícil comparação pela
heterogeneidade dos diversos centros de referência cujos valores variam de
2.2 a 2.8 L/min/m2.47,59,93 Quanto aos valores de PAD, a média da nossa
casuística tende a ser discretamente maior quando comparada a de outros
centros cujo valor varia de 8 a 11.5 mmHg.47,93
O valor médio de PSAP ao ecocardiograma – 77.6 mmHg – foi menor
em comparação a outros centros brasileiros que registram valores de 83 a 86
mmHg97,99.
6.3 – Perfil baseado em critérios de risco
Independente do caráter subjetivo da sua avaliação, a classe funcional
ainda representa um dos principais elementos para estratificação de risco na
HP. Quando comparado a dados de outros registros, observa-se um
predomínio de classes funcionais avançadas nesses registros quando
comparados aos nossos dados, conforme pode ser visto na tabela 11.
Tabela 11: Análise comparativa da distribuição percentual de classe funcional na admissão ao HUCFF e outros centros
UFRJ = Universidade Federal do Rio de Janeiro; REVEAL = sigla em inglês para
Registro para Avaliação Precoce e a Longo Prazo do Manuseio da Hipertensão
Pulmonar; PHC = sigla em inglês para Conexão para Hipertensão Pulmona
42
Apesar da nossa casuística evidenciar menor proporção de classes
funcionais mais avançadas, observa-se uma discordância com o fato da
freqüência de critérios ecocardiográficos de risco da nossa amostra ser maior
que a de muitos centros. A própria evolução do nosso conhecimento acerca
dessa condição pode explicar em parte o fato dos nossos pacientes
encontrarem-se numa proporção menor de classes funcionais mais
avançadas, assemelhando-se ao que foi publicado no registro REVEAL,
enquanto que em registros mais antigos como do PHC e o da França
publicado em 2006 pode-se encontrar com maior freqüência as classes
funcionais III e IV.94-96 Outro aspecto que poderia explicar essa discrepância
entre classe funcional e parâmetros ecocardiográficos é o fato da nossa
amostra estar em uso de qualquer diurético em 57,3% dos casos no
momento em que eles são admitidos no nosso centro, contrastando com os
47% observados no registro PHC95. Outros registros documentaram a
prevalência do uso de diuréticos em 69 a 80% dos casos, mas não
especificam se ele ocorreu ao longo do seguimento e se eram de uso prévio
a inclusão do estudo.52,96
A acurácia limitada da classe funcional na estratificação de risco
reforça a necessidade de outros parâmetros associados que permitam uma
melhor avaliação dos pacientes. Um estudo publicado em 2011 avaliando 484
portadores de HP do grupo 1 mostrou que um modelo de predição de
mortalidade baseado apenas na CF apresentava uma acurácia de 60%.67
Entretanto, quando associada a outros critérios clínicos (idade, gênero,
etiologia e distância no teste de caminhada de 6 minutos), laboratoriais
(hemoglobina e creatinina séricas), medida da capacidade de difusão de
monóxido de carbono (DLCO em % do predito) e ecocardiográficos, a
acurácia aumenta para 82%, sendo que o CD só aumenta esta acurácia para
84%, reforçando a importância do seguimento destes pacientes por métodos
predominantemente não-invasivos e de baixo custo.67
Os dados ecocardiográficos mostraram prevalência de derrame
pericárdico de 9,5%, comparável apenas com dados de um estudo romeno
que documentou uma prevalência de 7%53. Ambos contrastam com dados
norte-americanos que apresentam prevalência de 28,6 a 54%73,74. Não há
publicações de centros de referência brasileiros que caracterizem esta
43
prevalência. O grau de regurgitação tricuspídea é um conhecido marcador de
remodelamento ventricular direito por espelhar a repercussão funcional da
dilatação do anel tricuspídeo. Nossa casuística apresenta uma das maiores
taxas de regurgitação tricuspídea moderada ou grave (65,3% dos casos)
quando comparada a grupos onde a prevalência varia de 44 a 56%.105-107
Visto que o remodelamento ventricular representa uma resposta adaptativa,
possivelmente essa maior prevalência de insuficiência tricúspide na nossa
casuística representa um fator protetor em vigência de um grau de disfunção
ventricular direita mais acentuado, justificando assim a aparente discrepância
entre classe funcional e grau de disfunção ventricular direita. Poucos
trabalhos caracterizam a prevalência da disfunção do VD pela avaliação
subjetiva. Dados norte-americanos documentam uma prevalência de
disfunção moderada a grave do VD que varia de 11,1 a 21,8% dos pacientes,
contrastando com 38,9% do nosso estudo47,67. Quanto a avaliação objetiva
do VD, obtivemos a avaliação do TAPSE em apenas 45 pacientes cujo valor
médio foi de 1,6 cm. A comparação com outros centros é difícil tendo-se em
vista a ampla variabilidade de médias publicadas , de 1,2 a 2,1 cm, o que
talvez expresse algumas das limitações do método como o fato dele ser uma
medida unidimensional avaliando uma estrutura tridimensional e
potencialmente superestimado pelo grau de regurgitação
tricuspídea53,71,75,107.
6.4 – Perfil geral e de risco conforme cor de pele e nível de
escolaridade
Não há até o momento nenhum trabalho brasileiro que caracterize o
perfil epidemiológico de portadores de HP baseado na cor da pele e nível de
escolaridade. Estudos voltados para outras doenças como câncer de mama e
de próstata demonstram o papel da raça como elemento preditor de pior
prognóstico7,8. A comparação de critérios de risco não mostrou significância
estatística entre os grupos conforme cor da pele. Estes achados são
compatíveis com publicação prévia que não mostrou associação entre raça e
gravidade de apresentação clínica numa análise de 218 pacientes portadores
44
de HP do grupo 1 de outro centro de referência com distribuição racial
semelhante66.
Houve apenas associação estatisticamente significativa entre menor
escolaridade e idade mais avançada no momento da admissão. Não há
trabalhos na literatura que avaliem o impacto da escolaridade na gravidade
de apresentação clínica da doença ou uma pior evolução.
7.0 – LIMITAÇÕES DO ESTUDO
O presente estudo foi baseado em um único centro e por meio de
coleta retrospectiva dos dados, não permitindo uma generalização dos
achados em âmbito nacional. Conforme detalhado previamente na seção
4.9.5, a indisponibilidade de diversos métodos complementares
recomendados pela literatura para avaliação inicial destes pacientes
prejudicou a tentativa de uma caracterização mais completa da nossa
casuística. Essa indisponibilidade é particularmente relevante quanto ao fato
de uma minoria ter sido submetida ao CD para confirmação do diagnóstico de
HP, dado este de suma importância até mesmo para viabilização e
disponibilização de terapias especificas aos portadores de HP atendidos no
HUCFF.
45
8.0 – CONCLUSÕES
1- Foi observada na nossa casuística um predomínio, em ordem
decrescente, da forma idiopática, tromboembólica e associada a cardiopatia
congênita. A prevalência de esquistossomose foi mais baixa do que aquela
publicada por outros centros.
2- Os pacientes atendidos foram predominantemente oriundos do Rio
de Janeiro, gênero feminino, raça branca, com idade média de 47,4 anos,
mediana de tempo de doença de 16 meses, sendo que metade referiu ter
cursado até o 1o grau completo;
3- Foi observada na nossa casuística uma desproporção entre a
distribuição das diferentes classes funcionais e a prevalência de disfunção
ventricular direita moderada ou grave. Ela pode ser parcialmente explicada
pelo fato de mais da metade dos pacientes serem admitidos no nosso centro
já em uso de pelo menos um tipo de diurético e pela alta prevalência de
insuficiência tricúspide como elemento de adaptação a severidade da
disfunção do VD.
4- Não houve diferença estatisticamente significativa na freqüência de
critérios de risco conforme cor de pele ou nível de escolaridade. A única
diferença observada foi uma faixa etária mais avançada de apresentação da
doença em pacientes de menor escolaridade
46
9.0 – REFERÊNCIAS
1- Romano SE. Revisão conceitual de Hipertensão Pulmonar. Pulmão RJ
2010;19(1-2):33-39
2- Barletta, J; Gennari, M; Cipolotti, R. A perspectiva cognitivo-
comportamental dos aspectos psicossociais que interferem na
qualidade da relação médico-paciente. Psicol. Rev. (Belo Horizonte),
Belo Horizonte, dez 2011, v. 17, n. 3, 396-413.
3- Maldaner CR, Beuter M, Brondani CM, et al. Fatores que influenciam
a adesão ao tratamento na doença crônica: o doente em terapia
hemodialítica. Rev Gaúcha Enferm., Porto Alegre (RS) 2008 dez; 29
(4): 647-653.
4- Martin S, Franco R, Matsubara B, et al. Influência da escolaridade na
hipertrofia miocárdica de pacientes em hemodiálise. J Bras Nefrol
2010;32(1):71-76
5- ORiordan E, Lambe D, O`Donoghue DJ, et al. Variation in dialysis
patient mortality by healthy authority. QJ Med 2003; 96:739-745.
6- Port FK, Wolfe RA, Levin NW, et al. Income and survival in chronic
dialysis patients. ASAIO transactions 1990; 36:154-157.
7- Migowski A, Silva GA. Sobrevida no cancer de próstata localizado. Rev
Saúde Pública 2010;44(2):344-352
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57
ANEXO I: Instrumento de coleta de dados
58
59
ANEXO II: Dados dos 103 pacientes avaliados
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73