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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
PRÓ-REITORIA ADJUNTA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
AVALIAÇÃO DA ACURÁCIA DA INCLINAÇÃO DOS TUBOS DE
PRIMEIROS MOLARES INFERIORES DA PRESCRIÇÃO MBT
LEONARDO MEDEIROS ALLAN
São Paulo
2012
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
PRÓ-REITORIA ADJUNTA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
AVALIAÇÃO DA ACURÁCIA DA INCLINAÇÃO DOS TUBOS DE
PRIMEIROS MOLARES INFERIORES DA PRESCRIÇÃO MBT
LEONARDO MEDEIROS ALLAN
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para obter o título de
Mestre em Ortodontia.
Orientador:
Prof. Dr. Flávio Augusto Cotrim-Ferreira
São Paulo
2012
Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID
A417a
Allan, Leonardo Medeiros. Avaliação da acurácia da inclinação dos tubos de primeiros molares inferiores da prescrição MBT. / Leonardo Medeiros Allan. --- São Paulo, 2012. 63 p., anexos. Bibliografia Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de São Paulo - Orientador: Prof. Dr. Flávio Augusto Cotrim-Ferreira. 1. Braquetes ortodônticos. 2. Torque. 3. Ortodontia. I. Cotrim-Ferreira, Flávio Augusto. II. Título.
BLACK D41
Dedico este trabalho
Aos meus pais Sr. Carlos Henrique e Sra.Vera Lucia,
Que consagraram suas vidas a minha formação moral e
profissional, encorajando-me e impulsionando minhas
conquistas. Pelo carinho e estímulo, imprescindíveis
para vencer cada etapa da minha vida e
sem os quais a realização deste trabalho não seria
possível.
AGRADECIMENTOS
Ao Orientador
Prof. Dr. Flávio Augusto Cotrim Ferreira, pela compreensão e
pelo compartilhamento de seus conhecimentos técnico-científicos a fim de me
tornar um profissional atuante no universo da ortodontia.
Ao professor Dr. Acácio Fuziy minha gratidão pela amizade e pelo
afinco com que se dedicou ao ensino e orientações durante estes anos.
ResumoResumoResumoResumo
RESUMO
Esta pesquisa avaliou a precisão da inclinação vestibulolingual de tubos de
primeiros molares inferiores, com prescrição MBT, para verificar se os valores
encontrados em diferentes marcas comerciais obedecem aos recomendados
pela técnica. Para tanto, foram selecionados 20 tubos de cada uma das
seguintes marcas comerciais: Abzil, TP Orthodontics, Morelli, Rocky Mountain,
American Orthodontics e Unitek 3M; totalizando 120 tubos. Imagens ampliadas
do perfil dos tubos foram obtidas com a utilização de um Microscópio Eletrônico
de Varredura. O ângulo de inclinação vestibulolingual da luz do tubo foi
estabelecido por pontos e linhas de referências, avaliando-se os ângulos das
paredes oclusal (APO) e cervical (APC), medidos em relação a linha da base do
acessório. Os valores foram mensurados pelo software AutoCAD 2008 (32Bit) e
analisados estatisticamente em relação aos indicados na prescrição MBT,
revelando que houve diferença significativa entre as marcas para as médias do
ângulo APC e não houve significância estatística para as médias do ângulo APO.
A marca Adtek foi a que apresentou maior amplitude de resultados para APO e
APC. A marca Unitek 3M apresentou menor amplitude de seus ângulos para APC
e a marca TP Ortho apresentou menor amplitude de seus ângulos para APO.
Concluiu-se que existem variações na precisão das inclinações dos tubos
avaliados, podendo comprometer a posição vestibulolingual final dos dentes.
Palavras-chave: Torque; Braquetes; Ortodontia.
AbstractAbstractAbstractAbstract
ABSTRACT
This research evaluated the precision of the vestibular lingual inclination of tubes
prescribed for first lower molars in the MBT technique, to verify if the values found for
different commercial marks were in accordance with the values prescribed for the
author of the technique. It was used 20 tubes of six available commercial brands in
the market: Abzil, TP Orthodontics, Morelli, Rocky mountain, American Orthodontics
and Unitek 3M. With a total of 120 tubes. The extended images of the tubes profile
were obtained with the use of a Sweeping Electronic microscope. The vestibular
lingual inclination angle were established by points and lines of reference, where the
average between the angles of the oclusal (APO) and the cervical (APC) walls were
used, measured from the intersection with the tube base line. The values were
measured by AutoCAD 2008 (32Bit) software and were estatisticaly evaluated with
the values recommended for the MBT prescription, revealing significant statistical
differences comparing the average of APC and no statistical differences comparing
the average of APO the six brands. The brand Adtek presented the biggest variation
for APO and APC. The brand Unitek 3M presented the lowest variantion for APC and
the brand TP Ortho presented the lowest variation for APO. It was concluded
that variations exist in the precision of the torques of the tubes, committing the
position lip-lingual end of the teeth.
Key words: Torque; Brackets; Orthodontics.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Relação das marcas comerciais e da origem dos tubos que compõe a amostra.......................................................................................................21 Figura 2: Base de alumínio....................................................................................23 Figura 3: Corpo de prova com tubos na posição de captação da imagem – Modelo Piloto............................................................................................................24 Figura 4: Estrutura de madeira com papel milimetrado colado em sua superfície e bases de prova posicionadas na perfuração central para colagem.......................................................................................................25 Figura 5: Estrutura de madeira com os segmentos de fio guia para colagem......26 Figura 6: Posicionamento dos tubos sobre o corpo de prova, padronizado pela
estrutura de madeira – Modelo Piloto.........................................................27
Figura 7: Corpos de prova representativos dos 6 grupos avaliados......................28
Figura 8: Microscópio Eletrônico de Varredura – MEV, modelo Philips XL- 30, com
sistema EDS (EDAX)..................................................................................29
Figura 9: Exemplos de Imagens que foram obtidas pelo MEV .............................30
Figura 10: Linha de referência...............................................................................30
Figura 11: Pontos C1 e O1.....................................................................................31
Figura 12: Pontos C2 e 02......................................................................................32
Figura 13: Pontos B1 e B2......................................................................................32
Figura 14A: Figura com os pontos de referência empregados...............................33
Figura 14B: Exemplo com todos os pontos de referência em imagem obtida pelo
MEV.........................................................................................................................33
Figura 15: Linhas cervical e oclusal, ângulos cervical e oclusal..............................34 Figura 5.1 – Ilustração dos intervalos de confiança de 95% dos valores do ângulo
APC, para as marcas comerciais , plotados contra a linha de referência de -20°.....41
Figura 5.2 – Ilustração dos intervalos de confiança de 95% dos valores do ângulo
APO, para as marcas comerciais, plotados contra a linha de referência de -20°......42
Figura 5.3 – Gráfico ilustrativo dos intervalos de confiança de 95% entre as marcas
comerciais para a variável APC. Linha Pontilhada = Média geral..............................47
Figura 5.4 – Gráfico ilustrativo dos intervalos de confiança de 95% entre as mar5cas
comerciais para a variável APO. Linha Pontilhada = Média geral.............................48
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Parâmetros estatísticos e teste T pareado entre a Primeira e a Segunda
Medições..................................................................................................................38
Tabela 2 – Testes de normalidade de Shapiro Wilk (SW), para os ângulos APC e
APO, para todas as marcas comerciais...................................................................39
Tabela 3 - Testes ‘”t” para uma amostra, para cada marca comercial, contra o valor
de referência de -20°................................................................................................40
Tabela 4 - A análise descritiva e parâmetros estatísticos dos valores de APC e APO ,
dos dados experimentais. Unidade = (°)...................................................................43
Tabela 5 – Teste de normalidade de Shapiro-Wilk (SW), para a variáveis (APC e
APO)...........................................................................................................................44
Tabela 6 – Teste de homogeneidade de Levene, para as variáveis (APC e APO)...........................................................................................................................44 Tabela 7 – Análise de variância de fator único, para as variáveis APC e APO, para
as Marcas Comerciais testadas.................................................................................45
Tabela 8 – Teste de múltipla comparação de Tukey HSD para os valores de APC,
entre as diferentes Marcas Comerciais.....................................................................46
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
IVL
MEV
Inclinação Vestíbulo lingual
Microscópio eletrônico de varredura
APO Ângulo da parede oclusal
APC Ângulo da parede cervical
T Grandeza calculada pela aplicação do teste t Student
Dp
Ep
Desvio padrão
Erro padrão
et al. E colaboradores
% Porcentagem
” Polegada
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..........................................................................................2 2 REVISÃO DA LITERATURA ...................................................................5 3 PROPOSIÇÃO .........................................................................................18 4 MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................21 4.1 MATERIAL...................................................................................................... 21 4.1.1 Amostra........................................................................................... 21 4.1.2 Material da pesquisa ......................................................................22 4.2 MÉTODOS..................................................................................................... 22 4.2.1 Confecção dos corpos de prova..................................................... 23 4.2.2 Posicionamento dos tubos .............................................................24 4.2.3 Obtenção das imagens dos tubos...................................................28
4.2.4 Demarcação dos pontos de referência............................................30 4.2.5 Traçado das linhas de referência e obtenção dos ângulos.............34
4.2.6 Mensuração da inclinação vestíbulo-lingual....................................35
4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA.................................................................................35 4.4 ESTIMATIVA DE ERRO DO MÉTODO...........................................................36 5. RESULTADOS ........................................................................................38 5.1. ANÁLISE DO ERRO DE DALHBERGH....................................................38 5.2. AVALIAÇÃO DA CONFORMIDADE COM A INCLINAÇÃO VESTÍBULO-LINGUAL PRESCRITA PARA A TÉCNICA MBT................................................................................39 5.3. MODELO EXPERIMENTAL PARA COMPARAÇÃO ENTRE AS MARCAS COMERCIAIS.....................................................................................................................42
6. DISCUSSÃO ...........................................................................................50 7. CONCLUSÕES........................................................................................61 REFERÊNCIAS............................................................................................63 ANEXO – formulário de aprovação do CEP
1. INTRODUÇÃO1. INTRODUÇÃO1. INTRODUÇÃO1. INTRODUÇÃO
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1. INTRODUÇÃO
Em Ortodontia corretiva empregando-se braquetes Edgewise, a força
decorrente da torção do fio ortodôntico retangular em torno do seu longo eixo é
comumente conhecida como torque. Nesta inclinação vestibulo lingual, o ponto de
apoio ou centro de rotação situa-se no braquete. (OLIVEIRA, 2000).
O advento dos braquetes pré ajustados foi sem dúvida uma das grandes
evoluções da Ortodontia, que ocorreu a partir dos estudos de Andrews ao
introduzir este aparelho como parte de um conceito para tratamento ortodôntico
denominado Straight-wire (aparelho pré-ajustado). O artigo por ele publicado em
1972, intitulado “As seis chaves da oclusão normal”, foi o primeiro passo para o
desenvolvimento do aparelho pré-ajustado e tornou-se um clássico, definindo a
partir do exame da coroa clínica dos dentes de indivíduos portadores de oclusão
normal, os objetivos que deveriam ser buscados para obtenção de uma oclusão
ótima.
O aparelho Straight-wire foi desenhado com a incorporação de inclinações,
angulações e desenho apropriado, permitindo aos dentes assumirem as posições
ideais no final do tratamento por meio do uso de arcos contínuos, sem
necessidade de dobras.
Daí em diante, surgiram varias outras prescrições ortodônticas de
braquetes pré-ajustados, tais como a de Roth, Alexander e MBT, nas quais o
conceito é o mesmo proposto por Andrews, variando-se as angulações e os
torques de alguns dentes.
3
O aparelho MBT foi idealizado em 1997 por McLaughlin, Bennett e
Trevisi que introduziram diversas alterações na angulação, torque, rotação e
desenho dos braquetes. Inserindo algumas características de versatilidade que
diferenciaria este sistema dos demais, caracterizando-o como a terceira geração
de aparelhos pré-ajustados.
Segundo os autores da prescrição MBT a correta inclinação vestíbulo
lingual dos primeiros molares inferiores é de -20 graus, diferente dos -30 graus
preconizados pelo aparelho Straight wire original.
O estudo da precisão dos tubos torna-se necessário devido à importância
da mesma na finalização dos casos ortodônticos e consequentemente na
obtenção da correta oclusão. Este aspecto justifica a condução da pesquisa para
avaliar a precisão da inclinação vestíbulo lingual dos tubos de empresas que
atuam no mercado brasileiro, servindo de parâmetro para profissionais
selecionarem os tubos de maior fidelidade em relação à prescrição MBT.
2. REVISÃO DE LITERATURA2. REVISÃO DE LITERATURA2. REVISÃO DE LITERATURA2. REVISÃO DE LITERATURA
5
2. REVISÃO DE LITERATURA
Angle, em 1925, foi o primeiro a organizar sistematicamente ações que
possibilitassem o tratamento ortodôntico com respostas adequadas. Seus estudos
originaram a Técnica Edgewise (arco de canto), recebendo essa denominação
devido à utilização de fios retangulares inseridos nas ranhuras dos braquetes. O
torque, nesta técnica, é obtido por meio da adaptação de um arco retangular ativado
na canaleta do braquete (ANDREWS, 1972)
Andrews (1972) desenvolveu a técnica Straight-wire partindo da compreensão
da oclusão dentária ideal, pois em seus estudos observou as características mais
freqüentes e estabeleceu as seis chaves da oclusão normal. Segundo o autor a
terceira chave descreve a inclinação axial dos dentes e a inclinação da coroa com o
ângulo formado entre a linha perpendicular ao plano oclusal e a tangente ao centro
da coroa clinica, variando em graus positivos ou negativos de acordo com cada
grupo de dentes avaliados. Com o intuito de alcançar a inclinação vestíbulo lingual
desejada, o autor utilizou arcos retangulares em braquetes pré ajustados,
provocando o movimento do torque, e revolucionando assim as técnicas de
movimentação ortodôntica.
Andreasson (1972) analisou a influência das diferentes secções de fios nas
canaletas de braquetes Edgewise na realização de movimentos de primeira,
segunda e terceira ordem. O autor concluiu que as canaletas .019” x .025” foram
mais eficazes.
Já Ricketts (1976), em seus estudos realizados com pacientes e em crânios
com oclusão normal, associados à experiência clinica, desenvloveu a prescrição da
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Terapia Bioprogressiva, como uma evolução da Técnica de Edgewise, porém sendo
mais dinâmica e versátil. Segundo o autor, nesta técnica recomenda-se que no
segmento posterior inferior o torque seja progressivo, de forma que o primeiro molar
seja posicionado verticalizado em relação ao plano oclusal e, a partir do segundo
molar a inclinação vestíbulo lingual encontre-se mais acentuada para lingual.
Andrews (1976) recomendou que os braquetes fossem posicionados no
centro da coroa clínica, e a inclinação vestíbulo lingual foi aplicada de acordo com
cada tipo de dente. Portanto, conforme afirmou o autor, todas estas variações foram
planejadas para diminuir o número de dobras nos fios e conseqüentemente melhorar
os resultados dos tratamentos.
Roth (1976), após utilizar durante cinco anos os braquetes da prescrição de
Andrews, afirmou que se a mandíbula estivesse em posição de estabilidade (relação
cêntrica) haveria um melhor resultado no final do tratamento. Visando um melhor
detalhamento no posicionamento dos dentes para uma maior estabilidade dos
casos, obedecendo às seis chaves de oclusão de Andrews, envolveu-se em estudos
sobre oclusão. O autor concluiu que por apresentar resultados consistentes, existem
muitas vantagens no uso da técnica Straight-Wire, o que possibilita a diminuição,
tanto no tempo das consultas, como no tempo do tratamento. O autor afirmou
também que, quando os braquetes são bem posicionados, é possível controlar a
movimentação ortodôntica de forma mais eficiente, quando comparada com a
utilização de dobras nos fios. Entretanto, segundo acreditava o autor, o processo de
fabricação dos braquetes poderia levar a uma quantidade mínima de erro, o que
conduziria os ortodontistas a terem que realizar algumas dobras de compensação, o
que seria desprezível, diante do resultado final clínico proporcionado pelo uso dos
7
braquetes Straight-Wire. Para Roth, a vantagens do uso deste aparelho seriam:
melhor controle das posições dentárias, maior precisão no posicionamento dos
braquetes, facilidade de ligação braquete-fio, fácil identificação dos braquetes,
portanto, facilidade de construção e maior conforto ao paciente. Diante destas
considerações o autor afirmou ainda que, na finalização dos casos ortodônticos,
deveria haver uma determinada angulação dos incisivos e caninos superiores, bem
como, um determinado torque dos incisivos centrais e laterais superiores, para que
fosse obtido um trespasse horizontal adequado, de forma que estes dentes
ocupassem um espaço suficiente para conter o arco inferior no fechamento da
oclusão.
O estudo de Meyer e Nelson (1978) teve como objetivo avaliar a aplicação
dos princípios biomecânicos estabelecendo uma relação entre teoria e prática com a
utilização do aparelho pré-ajustado. Os autores relataram que para se obter um
encaixe perfeito dos dentes superiores com os inferiores, ao finalizar um tratamento
ortodôntico, era fundamental que se considerasse que o torque é uma força
rotacional do dente em sentido vestíbulo lingual. Assim como, para causar a rotação
dos braquetes, era preciso que o ortodontista entendesse que essa força de torque
era obtida somente pela interação do fio retangular nas canaletas retangulares dos
braquetes, produzindo um binário, que são forças paralelas (não coincidentes), de
igual magnitude e sentido oposto. Portanto, segundo os autores, o posicionamento
final do dente dependeria da máxima expressão do braquete pré-ajustado em
interação com um fio retangular. Os autores afirmaram ainda que no final do
tratamento, para que se obtivesse o torque desejado, era necessário o uso de fios
espessos que preenchessem a canaleta, possibilitando o controle do torque. Os
autores complementaram que a magnitude de variação do torque causada pelo
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posicionamento inadequado do braquete no dente, no sentido vertical, torna-se-ia
semelhante à variação do torque produzida pela folga existente entre a canaleta e o
fio retangular no momento do encaixe. Por estas razões, segundo os autores, era de
grande importância a interação dos braquetes pré-torqueados com o fio retangular,
pois este conjunto possibilitaria a obtenção do torque adequado ao final do
tratamento.
Magness (1978) relatou que uma vez que os dentes apresentam
características, como a anatomia e o contorno da superfície vestibular, que não são
uniformes, cada dente deveria ser minuciosamente avaliado pelo ortodontista, pois
estes fatores fazem com que não seja pertinente padronizar os braquetes. Portanto,
mesmo com o uso de aparelhos pré-ajustados, tornava-se necessária a confecção
de dobras nos fios, pois a variação das características de cada dente influencia no
resultado final do tratamento. Magness (1978) conclui seus estudos afirmando que a
total incorporação de in-out, torque e angulação no braquete foi feita por Andrews,
quando este desenvolveu o aparelho Straight-Wire para satisfazer as seis chaves de
oclusão por ele estabelecidas.
Creeckmore (1979), entendendo que a redução no tempo de tratamento era
uma vantagem economicamente importante, constatou que o aparelho pré-ajustado
era uma tendência da modernidade, mas que por ser sofisticado, exigiria do
ortodontista cuidados maiores, uma vez que se houvesse posicionamento incorreto
dos braquetes, todos os efeitos benéficos seriam perdidos. O autor relatou que a
influência direta no controle de torque sofre influência pela folga existente entre o fio
e a canaleta do braquete, e isso leva a necessidade de compensações (dobras de
terceira ordem) no fio retangular ao final do tratamento. O autor afirmou que quando
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inserido um fio retangular .018”x .025” em uma canaleta de braquete .018”, ocorre
uma pequena folga de 2 graus (tolerância industrial) e quando inserido um fio
retangular .018” x .025” em uma canaleta de braquete .022”, a folga aumenta para
15 graus. O autor relatou que, caso fosse usada a prescrição 7 graus para incisivos
centrais superiores e 3 graus para incisivos laterais superiores, por ser a folga maior
que o torque embutido nos braquetes, não ocorreria nenhum movimento de torque.
Portanto, segundo Creekmore (1979), para o devido sucesso do tratamento, o
mesmo deveria ser realizado com um fio que preenchesse totalmente a canaleta.
Lang, Sandrik e Kappler (1982) analisaram tubos de cinco fabricantes com o
intuito de estudar a quantidade de rotação do arco retangular em molares. A
quantidade de força de torque dissipada pela interação tubo-arco foi refletida na
rotação. Os estudos mostraram variações entre a dimensão da luz do tubo
observadas no trabalho e as descritas pelos fabricantes, pois dependendo do arco
utilizado e do fabricante, o fio retangular apresentou liberdade de rotação no tubo
com diferentes graus. Este fato segundo os autores significa que torques ou
angulações adicionais poderiam ser necessários.
Andrews (1983) afirmou que os aparelhos pré-ajustados melhoram a
finalização dos tratamentos, pois estes aparelhos, por terem inserido em seu
processo de construção os torque e angulações, proporcionam um menor tempo de
correção e consulta, e facilitam o trabalho do ortodontista no que diz respeito à
confecção de dobras nos arcos. Quando descreveu a técnica dos braquetes pré-
ajustados, enfatizou que desde que a ranhura seja colocada no centro da coroa
clínica e as bases dos braquetes apresentem inclinações, será proporcionado um
torque adequado ao dente.
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McLaughlin e Benett (1989) também desenvolveram estudos a partir do
aparelho Straight-Wire desenvolvido por Andrews e introduziram diversas alterações
na angulação, torque, rotação e desenho dos braquetes. Os autores desenvolveram
uma prescrição ortodôntica com algumas características de versatilidade que a
destacasse das demais, o que gerou a terceira geração de aparelhos pré-ajustados.
Segundo os idealizadores da técnica, desenvolvida com base em experiências
clinicas, foram feitas modificações neste novo aparelho para facilitar a mecânica
ortodôntica, diminuindo a necessidade de dobras no fio e proporcionando boa
oclusão funcional na finalização. Segundo os autores, a correta inclinação vestíbulo
lingual dos primeiros molares inferiores era de -20 graus, diferente dos -30 graus
preconizados pelo aparelho Straight wire original. Esses torques linguais foram
reduzidos em molares inferiores com a função de eliminar o contato em balanceio, já
que a face oclusal do molar sera posicionada mais paralela ao plano oclusal.
Andrews, em 1989, afirmou que a evolução caminhava para a
individualização dos braquetes de acordo com a especificação de cada paciente e
que já havia a intenção de reduzir as dobras dos fios desde 1970. Entretanto, para
finalização e caracterização da oclusão dos pacientes cujos dentes fossem
diferentes, da forma e posição programada dos braquetes, haveria ainda a
necessidade de dobras nos fios. Portanto, não seria mais necessário fabricar
braquetes para cada paciente, o que tornaria o tratamento muito dispendioso. Diante
destas considerações, o autor enfatizou que o posicionamento dos braquetes era um
fator decisivo para o tratamento. Assim, concluiu seus estudos afirmando que o
aparelho por ele desenvolvido considerava a morfologia dos dentes e a posição dos
mesmos em uma oclusão normal, usando fios sem dobras, mas era necessário
organizar um aparelho totalmente programado, ou seja, um braquete para cada
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dente. O autor enfatizou ainda, a necessidade que os caninos tivessem braquetes
específicos para casos com e sem extrações, alterando a angulação e
acrescentando a anti-rotação, porém com o mesmo torque.
Owen (1991) comparou a eficácia entre dois aparelhos pré-torqueados, o
Straight-Wire e o Vari-Simplex, um dos quais apresenta torque na base e outro com
torque na canaleta. O autor realizou seus estudos ao longo de cinco anos e
observou que em 20% dos seus casos tinha que acentuar o torque nos incisivos
superiores. Sendo assim, para eliminar quase totalmente o torque adicional aplicado
ao arco, teria que acrescentar torque neste setor. No desenvolvimento dos seus
trabalhos, sempre comparando os dois aparelhos, o autor avaliou vários fatores,
como número de fios utilizados e de braquetes perdidos, oclusão final e tempo de
tratamento. Mesmo não tendo encontrado diferenças notáveis entre ambos, o autor
concluiu seus estudos afirmando que desde que os braquetes fossem colocados
corretamente, o uso clinico do torque na base dos braquetes seria uma condição
prévia para que o aparelho pré-ajustado produzisse resultados aceitáveis sem
dobras no arco.
Em 1992, Balut et al. pesquisaram as variações no posicionamento de
braquetes pré-ajustados por meio de colagem direta. Os autores partiram do
conceito que o aparelho pré-torqueado não eliminaria totalmente a necessidade de
dobras nos fios pelas variações na morfologia dentária. Para o desenvolvimento dos
estudos utilizaram cinco modelos pré-tratamento de cinco pacientes com más
oclusões diferentes. Os segundos premolares superiores, por possuírem uma coroa
clínica curta, foram os que levaram os braquetes a apresentarem maiores diferenças
verticais, sendo os braquetes dos dentes anteriores inferiores os que ficaram mais
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bem posicionados. A diferença encontrada nos braquetes dos segundos premolares
superiores apresentou discrepância vertical com uma média em altura de 0,34mm e
com 5,54º de angulação entre braquetes adjacentes. Os autores terminaram seus
estudos concluindo que as variações anatômicas dos dentes e as irregularidades de
sua superfície, são fatores que dificultam o posicionamento adequado dos braquetes
no momento da colagem.
Com o objetivo de verificar as medidas da inclinação vestíbulo-lingual das
coroas dentárias sobre modelos de gesso de oclusões normais e modelos
ortodônticos pós-tratamento de casos tratados, Ugur e Yukay (1997) examinaram
grupos tratados com aparelhos Edgewise padrão e com os braquetes da técnica de
Roth. Cada grupo foi composto por 10 indivíduos, que passaram por alterações em
valores do torque. A partir do plano oclusal funcional, foram medidas em modelos de
estudo, as inclinações das coroas dos incisivos centrais aos segundos molares para
os arcos dentários superior e inferior e foram calculadas as medias para as
inclinações dentárias. Nos grupos tratados, quando comparados com o grupo com
oclusão normal, foi constatado que os incisivos centrais e laterais superiores
apresentaram inclinação vestibular da coroa e os molares inferiores apresentaram
maior inclinação lingual. Segundo os autores, os estudos apresentaram uma
variação significante entre os valores médios de torque nos grupos tratados com
braquetes padrões Edgewise e com a técnica de Roth.
Kapur, Sinha e Nanda (1999) mediram a carga transmitida e a integridade
estrutural dos braquetes de aço inoxidável e de titânio na aplicação de forças de
inclinação vestíbulo lingual. Para o desenvolvimento dos trabalhos os autores
utilizaram um dispositivo especialmente planejado que fazia aplicação de uma
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inclinação vestíbulo lingual de 45º, fazendo uso de braquetes Edgewise com
canaletas .018” e .022”. Para medirem a carga gerada, utilizaram uma máquina de
teste Universal Instron em intervalos de 15º, 30º e 45º de aplicação de torque.
Fizeram uso também de um estereoscópio móvel para poderem avaliar a
estabilidade estrutural dos braquetes, medindo a largura do encaixe do braquete
antes e depois de serem submetidos as forças de torção. A carga média gerada na
aplicação de 45º de torque, foi analisado pelo teste “t” de Student em uma amostra
independente para que pudessem realizar a comparação. Quando comparados aos
braquetes de aço inoxidável, os braquetes de titânio transmitiram forças mais altas
nos torques de 15º e 30º, e mais baixas no torque de 45º. Os autores concluíram
seus estudos, afirmando que os braquetes de titânio apresentam maior estabilidade
com dimensões maiores, quando comparados aos braquetes de aço inoxidável.
Cornejo (2005) avaliou em seu estudo a precisão do torque existente em
braquetes de premolares na técnica MBT, de seis marcas comerciais. Constatou que
a marca Morelli apresentou valores médios de torque mais distantes dos valores
prescritos pelos autores da técnica. Entretanto, a análise estatística dos resultados,
demonstrou que as marcas American Orthodontics e TP Orthodontics também
apresentaram alguma discordância em relação à prescrição da técnica.
Streva (2005) avaliou a inclinação vestíbulo lingual dos braquetes de caninos
em seis marcas comerciais, verificando se as mesmas estavam de acordo com a
prescrição da Técnica MBT. Alcançou os mesmos resultados de Cornejo (2005) em
relação aos braquetes produzidos pela Morelli, que estavam em maior desacordo
com o prescrito pela técnica. A análise estatística dos resultados demonstrou que as
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marcas American Orthodontics e Ortho Organizers também apresentaram alguma
discordância em relação aos valores de torque prescritos.
Participando da mesma linha de pesquisa, Bóbbo (2006) observou a precisão
dos braquetes de incisivos fabricados para a técnica MBT, oriundos de seis marcas
comerciais disponíveis no mercado brasileiro. Realizou seu estudo com auxílio de
microscopia ótica e as imagens foram medidas pelo software Global LAB, com
aumento de 3,5 vezes. A precisão do torque foi verificada por meio de um ângulo
formado entre uma linha representando a base do braquete e outra relativa ao
assoalho da canaleta do braquete. A autora também encontrou maior dissidência
dos valores da marca Morelli em relação aos valores prescritos pela técnica. Do
ponto de vista estatístico as marcas American Orthodontics, Ortho Organizers, TP
Orthodontics e 3M Unitek também apresentaram alguma discordância em relação
aos valores de referência. Houve maior discordância de valores para os braquetes
dos incisivos laterais superiores e para os braquetes de incisivos inferiores.
Gomes Filho (2007) avaliou em seu estudo a precisão do torque de braquetes
pré-ajustados dos incisivos superiores e inferiores, prescritos pela Terapia
Bioprogressiva de Ricketts, fazendo uma análise comparativa entre seis marcas
comerciais presentes no mercado brasileiro, a Abzil e Morelli, nacionais, e
Dentaurum, Forestadent, GAC e Rocky Mountain Orthodontics (RMO), importadas.
O autor mensurou a precisão do torque dos braquetes por meio dos ângulos da
parede incisal (API) e da parede cervical (APC), medidos na intersecção da linha
base do braquete com as linhas laterais internas, incisal e cervical, respectivamente,
das canaletas. Para tanto fez uso de um microscópio eletrônico de varredura (MEV)
da marca Zeiss. Para as análises das imagens utilizou o software AutoCAD 2000.
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Este estudo levou o autor à conclusão de que existiu notável divergência no torque
fabricado pelas diversas marcas em relação ao prescrito pela Terapia
Bioprogressiva. Estas diferenças foram menores para os braquetes da marca RMO,
onde apenas o ângulo APC dos incisivos centrais superiores e inferiores estiveram
em desacordo com a prescrição. Já as marcas Abzil e GAC mostraram-se
divergentes da prescrição de torque em todos os ângulos avaliados.
Em 2008, Vellini-Ferreira relatou que conhecimentos referentes à oclusão e
equilíbrio dos dentes, são essenciais ao sucesso do tratamento ortodôntico que visa
uma oclusão individual. O autor observou que os dentes permanentes não se
implantam nos processos alveolares perpendiculares e sim à direção dos raios de
uma esfera, cujo centro situa-se a três milímetros para trás do ponto antropométrico
Násio. Portanto, a inclinação axial dos dentes está intimamente relacionada ao
torque. Sendo assim, destacou que no arco inferior a raiz dos incisivos centrais e
laterais, tem inclinação lingual, sendo que esta diminuía acentuadamente ao nível
dos caninos. E que no arco superior, no sentido vestíbulo-lingual, as raízes dos
incisivos centrais inclinam-se fortemente para palatino, atingindo valores próximos
de zero nos premolares e molares. O que faz aumentar a medida de distalização do
arco era o fato de que o primeiro premolar se implantara verticalmente e a partir do
segundo premolar o longo eixo radicular inclina-se em direção vestibular. O perfeito
equilíbrio das partes era alcançado pelo fato de que a inclinação vestíbulo-lingual
dos dentes obedecia a um plano geral de resistência aos esforços funcionais que se
manifestariam sobre o aparelho mastigador. Isto ocorreria mesmo os indivíduos
apresentando pequenas variações no grau de angulação e inclinação dos dentes
maxilares. O autor concluiu seus estudos afirmando que a base conceitual do torque
clínico era constituída pela disposição arquitetônica do longo eixo do dente e que os
16
conceitos de inclinação da coroa e do longo do eixo dental se completariam para a
compreensão do torque. Portanto, por apresentar diferentes inclinações era
necessário o conhecimento preciso da morfologia coronária pelo ortodontista, para
que o tratamento tivesse sucesso.
Com o objetivo de comparar as angulações e torques de braquetes de marcas
comerciais distintas em relação à prescrição de Roth e também em relação aos
valores preconizados pelo fabricante, Zanesco (2008) avaliou 150 braquetes
metálicos de aço inoxidável, de incisivos centrais, incisivos laterais e caninos
superiores, direitos e esquerdos. O autor avaliou cinco marcas comerciais: Morelli,
Abzil, Unitek, GAC e Dentaurun. Para a mensuração do torque e angulação foi
utilizado um equipamento denominado Perfilômetro ou Projetor de perfil, de marca
Starrett-Sigma modelo VB 300 acoplado a um equipamento para mensuração digital
denominado Quadra Check 200, do Laboratório de Metrologia da Empresa Morelli.
Este equipamento permite a projeção em sua tela de vidro da imagem ampliada da
peça. Com a utilização deste recurso foi possível concluir que as diferenças tanto de
torque quanto de angulação, na comparação dos valores encontrados com relação à
prescrição dos fabricantes, são diferenças que se enquadram dentro do grau de
tolerância preconizada por um órgão regulador de peças ortodônticas alemãs.
Sendo que no comparativo dos valores de torque obtidos com os valores dos
fabricantes, a Unitek demonstrou uma maior fidedignidade ao torque comparada às
demais marcas. No entanto, no que se refere à angulação a Unitek deixa a desejar
quando comparada às demais marcas.
Sendo assim, considerando a importância da inclinação vestibulo lingual em
Ortodontia e a inovação trazida pela técnica MBT, além de sua ampla utilização pela
17
comunidade ortodôntica, as pesquisas sobre estas características dos tubos têm o
intuito de informar melhor os ortodontistas e também favorece as indústrias de
materiais o seu aprimoramento, para que assim possam em conjunto oferecer um
melhor resultado no tratamento dos pacientes.
3. PROPOSIÇÃO3. PROPOSIÇÃO3. PROPOSIÇÃO3. PROPOSIÇÃO
19
3. PROPOSIÇÃO
O presente estudo tem o objetivo de avaliar a precisão da inclinação
vestíbulo-lingual dos tubos de primeiros molares inferiores da prescrição MBT, com
ranhura de .022” X .028”, de seis diferentes marcas comerciais (Unitek 3M, Abzil,
American Orthodontics, Morelli, Rocky Mountain e TP Ortho), com os seguintes
propósitos:
1. Analisar se os valores aferidos encontram-se em conformidade com a
inclinação vestíbulo-lingual prescrita para a técnica MBT, sendo, portanto
testadas
• H0, ou hipótese de nulidade: as marcas comerciais encontram-se em
conformidade com a técnica MBT, ou seja não há diferença
estatísticamante significante entre os valores observados e o prescrito
e
• H1, ou hipótese alternativa: as marcas comerciais encontram-se em
não conformidade com a técnica MBT, ou seja há diferença estatística
significante entre os valores observados e a prescrição;
2. Avaliar a amplitude de variação encontrada para o ângulo da parede cervical
(APC) e o ângulo da parede oclusal (APO) em cada marca comercial e
3. Comparar os valores médios e os desvios-padrão das inclinações vestíbulo-
linguais dos tubos molares inferiores, baseando-se nos ângulos APC e APO,
sendo, portanto testadas
20
• H0, ou hipótese de nulidade: Não existe diferença estatística entre
as marcas comerciais, no que diz respeito aos valores observados das
inclinações vestíbulo-linguais.
• H1, ou hipótese alternativa: Existe pelo menos uma diferença
estatística significante entre as marcas comerciais, no que diz respeito
aos valores observados das inclinações vestíbulo-linguais.
4. MATERIAL E MÉTODOS4. MATERIAL E MÉTODOS4. MATERIAL E MÉTODOS4. MATERIAL E MÉTODOS
22
4. MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo laboratorial foi desenvolvido em conformidade com
os preceitos e normas preconizadas pela Comissão de Ética em Pesquisa da
Universidade Cidade de São Paulo, sendo aprovado sob o protocolo Nº13485133
(Anexo).
4.1 MATERIAL
4.1.1 A Amostra
A amostra deste experimento foi composta por 120 tubos de primeiro molar
inferior direito, prescrição MBT, com dimensões .022” x .028”, distribuídos em 6
grupos. Cada grupo possuía 20 tubos de uma determinada marca comercial,
conforme o quadro abaixo.
Grupo MARCA COMERCIAL
MODELO CIDADE ESTADO ORIGEM
Grupo 1
Unitek 3M Victory Monrovia California USA
Grupo 2
Abzil MBT simples
São José do Rio Preto
SP Brasil
Grupo 3
American Orthodontics
MBT simples
Sheboygan Wisconsin USA
Grupo 4
Morelli MBT Sorocaba SP Brasil
Grupo 5
Aditek MBT simples
Cravinhos SP Brasil
Grupo 6
TP Ortho MBT La Porte Indiana USA
23
Figura 1 – Relação das marcas comerciais e da origem dos tubos que compõe a amostra.
Do total de 6 marcas comerciais, apenas a Abzil, Morelli e Aditek são
fabricadas no Brasil, sendo as demais importadas.
4.1.2 Material de Pesquisa
Para desenvolver a pesquisa, foram utilizados os seguintes materiais:
• 24 barras de alumínio retangular, com ângulos retos precisos, na dimensão
de 30mm x 5mm x 15mm;
• Cola adesiva a base de éster de cianocrilato, da marca Super Bonder (Loctite,
SP, Brasil)
• Base de madeira na dimensão de 11,5cm x 7cm com uma perfuração de
150mm x 5mm;
• Folha de papel milimetrado;
• Fio de aço inoxidável, de secção redonda, de dimensão .020” da marca
Morelli (Morelli Ortodontia, Sorocaba, SP, Brasil);
• Software autoCAD 2008 (32Bit), Apache Software Foundation-USA;
• Microscópio Eletrônico de Varredura (MEV) modelo Philips XL- 30;
4.2 MÉTODOS
As imagens para aplicação dos testes de precisão dos tubos (inclinação
vestibulo lingual) foram obtidas no Laboratório de Microscopia Eletrônica e de Força
Atômica, pertencente à Escola Politécnica da Universidade de São Paulo – USP.
Sobre estas imagens foi utilizada a abordagem quantitativa por meio da técnica de
pesquisa laboratorial.
24
A separação e a identificação dos grupos de tubos foram feitas por uma
terceira pessoa, que não participou da pesquisa, a qual acomodou os braquetes em
compartimentos com códigos distintos e não identificáveis pelo operador. Estes
códigos somente foram revelados ao pesquisador após serem montadas as tabelas
com os ângulos. Assim o pesquisador não teve condições de identificá-los durante o
processo de colagem, nem mesmo durante a captação e mensuração das imagens
dos tubos. Desta forma foram garantidas as exigências do teste de duplo cego,
proporcionando validade ao experimento.
4.2.1 Confecção dos corpos de prova
Inicialmente foram confeccionados 24 corpos de prova a partir de barras de
alumínio de 5mm de largura, 15mm altura e que foram cortadas no comprimento de
30mm (Figura 2). Estes segmentos de barra visam servir de apoio para os tubos,
padronizando a obtenção das imagens em microscopia eletrônica.
Em cada barra de alumínio foram colados 5 tubos de primeiro molar inferior
direito na superfície lateral (5mm x 30mm), de forma que, quando este segmento de
barra estivesse deitado, os tubos apresentassem suas faces mesiais voltadas para
cima (Figura 3).
25
Figura 2: Base de alumínio.
Figura 3: Corpo de prova com tubos na posição de captação da imagem – Modelo
Piloto.
4.2.2 Posicionamento dos tubos
Visando a uniformização nas colagens dos tubos, as canaletas dos tubos
foram posicionadas perpendicularmente ao longo eixo dos corpos de prova, de tal
forma que permanecessem em perfeito paralelismo com o feixe de obtenção da
imagem do microscópio, propiciando a precisão na captura das imagens. Com este
objetivo foi utilizada uma estrutura de madeira com uma canaleta perfurada na
largura de 5mm, na qual os corpos de prova foram adaptados com justeza durante o
processo de colagem (Figura 4). Sobre a superfície desta estrutura de madeira foi
26
colada uma folha de papel milimetrado com linhas perpendiculares e paralelas à
canaleta, o que serviu como guia para o posicionamento correto e perpendicular das
canaletas dos tubos na colagem destes sobre a superfície lateral da base de prova
(Figura 5).
Figura 4: Estrutura de madeira com papel milimetrado colado em sua superfície e bases de prova posicionados na perfuração central para colagem.
Para o posicionamento dos tubos nas colagens, foram utilizados segmentos
de fio de aço inoxidável, de secção redonda .020”, marca Morelli (Figura 5). Assim
foram colados cinco pedaços deste fio, de um lado da canaleta perfurada, sobre o
papel milimetrado em posições determinadas para servir de apoio. Também foram
colados outros seis segmentos de fios no lado oposto em posições pré-
estabelecidas, os quais atravessavam sobre a canaleta para servirem de guia aos
tubos no momento da colagem, deixando sempre uma extremidade livre (Figura 6).
Desta forma, pretendeu-se manter um padrão de posicionamento dos braquetes e
27
facilitar a remoção dos corpos de prova ao final da colagem, sem danificar a
estrutura de madeira padronizadora.
Figura 5: Estrutura de madeira com os segmentos de fio guia para colagem.
28
Figura 6: Posicionamento dos tubos sobre o corpo de prova, padronizado pela
estrutura de madeira – Modelo Piloto.
Para a colagem dos tubos na barra de alumínio foi utilizada uma cola adesiva
composta de éster de cianocrilato do tipo gel, da marca Super Bonder, em
decorrência da sua característica de manter a superfície seca para não interferir no
processo de obtenção de imagem no MEV (MALISKA, 2006).
A obediência a este conjunto de procedimentos possibilitou a colagem dos
tubos lateralmente ao corpo de prova e perpendicular a sua superfície lateral, de
forma que, quando se deitou o gabarito na superfície de leitura do microscópio, a
lateral dos tubos ficou de perfil e com as canaletas alinhadas paralelas ao eixo de
imagem. Assim, os tubos foram fixados corretamente permitindo uma melhor captura
da imagem para mensuração do ângulo de inclinação vestibulo lingual. Todos os
29
cuidados de padronização e sequência da técnica foram seguidos para a obtenção
dos 24 corpos de prova com os 120 tubos (Figura 7).
Figura 7: Corpos de prova representativos dos 6 grupos avaliados
4.2.3 Obtenção das imagens dos tubos
Os 24 corpos de prova, cada um contendo 5 tubos posicionados, foram
colocados na mesa do Microscópio Eletrônico de Varredura – MEV (Figura 8), onde
seu foco foi ajustado em cada tubo para que o perfil do mesmo fosse apresentado o
mais nítido possível, com o aumento de 35 vezes em toda a sua extensão. Depois
de obtidas as imagens, as mesmas foram armazenadas no computador do
microscópio e, posteriormente, transferidas para um computador portátil, onde foram
analisadas pelo Software AutoCAD 2008, processadas e mensuradas.
30
Para os procedimentos realizados com o microscópio foi necessário contar
com um operador com experiência no uso do equipamento, sendo este orientado e
acompanhado pelo ortodontista responsável pela pesquisa, durante todo o período
de coleta dos dados.
Figura 8: Microscópio Eletrônico de Varredura – MEV, modelo Philips XL- 30, com
sistema EDS (EDAX).
Desta forma foram obtidas todas as imagens dos 120 tubos (Figura 9).
31
3M
Abzil
Figura 9: Exemplos de Imagens que foram obtidas pelo MEV
4.2.4 Demarcação dos pontos de referência
Pontos de referência foram demarcados sobre a imagem capturada para a
determinação dos ângulos que representam a inclinação vestíbulo-lingual dos tubos.
Inicialmente foi determinada uma linha de referência coincidente com a base da
canaleta do tubo (Figura 10). Na sequência foram demarcados os seguintes pontos
de referência:
Figura 10: Linha de referência
32
Ponto C1 e O1 – Foi traçada uma linha paralela à linha de referência, projetada 0,15
mm para o interior da canaleta. Os pontos de interseção desta paralela com as
paredes da canaleta foram nomeados ponto C1 (na face cervical da canaleta) e
ponto O1 (na face oclusal da canaleta). (Figura 11)
Figura 11: Pontos C1 e O1
Ponto C2 e O2 – Foi traçada uma linha paralela à linha de referência, projetada 0,60
mm para o interior da canaleta. Os pontos de interseção desta paralela com as
paredes da canaleta foram nomeados ponto C2 (na face cervical da canaleta) e
ponto O2 (na face oclusal da canaleta). (Figura 12)
33
Figura 12: Pontos C2 e 02
Determinação dos pontos B1 e B2: Estes pontos foram demarcados na aresta do
corpo de prova, junto à extremidade oclusal do tubo (B1) e cervical do tubo (B2),
sendo que o corpo de prova corresponde à superfície do dente (Figura 13).
34
Figura 13: Pontos B1 e B2
Deste modo, foram demarcados todos os pontos de referências na imagem,
permitindo o traçado das linhas que determinaram os ângulos avaliados. (Figuras
14A e 14B)
Figura 14A: Figura com os pontos de referência empregados
35
Figura 14B: Exemplo com todos os pontos de referência em imagem obtida
pelo MEV.
4.2.5 Traçado das linhas de referência e obtenção dos ângulos
Após a demarcação de todos os pontos de referência, utilizando-se o software
AutoCAD 2008 foram traçadas as seguintes linhas necessárias para obtenção dos
ângulos.
Linha B – representa a base do tubo, formada pela união dos pontos B1 e
B2.
Linha C – esta linha define a parede cervical da canaleta do tubo, a qual é
formada pela união dos pontos C1 e C2.
Linha O – definida como a parede oclusal da canaleta do tubo, formada pela
união dos pontos O1 e O2.
As duas paredes formadas pelas linhas C e O representam a canaleta que
recebe o fio ortodôntico e, portanto, quando avaliadas em relação à linha B, firmam o
ângulo da parede cervical (APC) e o ângulo da parede oclusal (APO), definindo
assim a inclinação vestíbulo-lingual embutida no acessório (Figura 15).
36
Figura 15: Linhas cervical e oclusal, ângulos cervical e oclusal
4.2.6 Mensuração da inclinação vestibulo lingual
Foi utilizado o software Auto CAD 2008 para fazer a mensuração dos ângulos
que representam a inclinação, sendo utilizada uma casa decimal. Dos valores
obtidos para o ângulo APC e para o ângulo APO de cada tubo, foram obtidas as
médias aritméticas e, então, os valores foram comparados com os parâmetros de
inclinação vestibulo lingual prescritos pela Filosofia MBT, que é de – 20 graus. Estes
resultados e suas interpretações proporcionaram uma visão mais nítida sobre a
precisão da inclinação dos tubos disponíveis no mercado brasileiro.
4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA
37
Executou-se uma análise estatística descritiva para cada marca e grupo de
braquete, que constou em cálculo da média, do desvio-padrão, além do relato dos
valores mínimos, máximos e amplitude entre esses valores. O modelo de pesquisa
exigiu:
1. Análise do erro de Dalhberg
2. A avaliação de normalidade pelo teste de Shapiro Wilk.
3. Uma vez observada a distribuição normal nos dados foi realizado o
teste “t” paramétrico.
4. Análise de variância (ANOVA) para detectar a existência de diferenças
entre as médias
5. Teste de Tukey com intervalo de confiança de 95% para apresentar a
existência de diferença estatística entre as marcas
4.4 ESTIMATIVA DE ERRO DO MÉTODO
Para avaliar a repetibilidade dos resultados desta pesquisa, foi realizada uma
nova medição de 5 tubos de cada marca. Estas novas medições também foram
mensuradas quanto à inclinação vestíbulo lingual, seguindo-se exatamente o mesmo
protocolo realizado no experimento original. Este procedimento transcorreu 20 dias
após a coleta inicial dos dados obtidos na pesquisa, e foram, então, comparados
com os dados pertinentes ao experimento original. Foi utilizado um teste pareado
para testar a diferença entre os dois tempos de medida. Após a confirmação que
não houve diferença estatística entre as duas medidas foi aplicada a análise de erro
de.Dalhbergh.
38
5. RESULTADOS5. RESULTADOS5. RESULTADOS5. RESULTADOS
39
5. RESULTADOS
Considerando-se as hipóteses descritas, dividiu-se a análise estatística em:
5.1 – Análise do Erro de Dalhbergh
Para a análise da repetibilidade estimar a precisão das medidas, segunda a
técnica experimental de medição utilizada, cinco braquetes foram aleatoriamente
escolhidos de cada grupo experimental e medidos em dois tempos diferentes, com
intervalo de no mínimo 20 dias um do outro, e foram efetuados pelo mesmo
operador.
Antes porém, um teste pareado (Teste de T pareado – tabela 1) foi utilizado
para testar se a diferença entre os dois tempos de medida era “diferente de zero”,
pois deve-se esperar que quaisquer par de medidas repetidas, obtidas nas mesmas
condições, não devam ser diferente de zero.
Tabela 1 - Parâmetros estatísticos e teste T pareado entre a Primeira e a Segunda Medições
Ângulo Medições (APC) N Média D.P. E.P. Lim.Sup.(95%)† Lim.Inf.(95%)† valor t valor p
APC Primeira (1ª) 30 -20,27 1,62 0,3 -0,814 0,814 0 1,00
Segunda (2ª) 30 -20,27 1,53 0,28
(1ª) – (2ª)† 30 0 0,371 0,0678
APO Primeira (1ª) 30 -19,73 1,143 0,209 -0,559 0,559 0 1,00
Segunda (2ª) 30 -19,73 1,015 0,185
(1ª) – (2ª)† 30 0 0,371391 0,0678
†Parâmetros da diferença entre medidas; Lim.Sup.(95%) = Limite superior do intervalo de confiança de 95% da diferença entre as medidas; Lim.Inf. (95%) = Limite inferior do intervalo de confiança de 95% da diferença entre as medidas; Valor t = valor t obtido da diferença entre as medidas
O resultado do teste “t” pareado (tabela 1) mostra que t=0,00; p=1,00, sendo
que não houve diferença estatística entre as duas medidas, para os dois ângulos
(APC e APO) a um nível de 5%.
O teste de Dalhbergh revelou que para ambos os ângulos, APC e APO, o erro
estimado foi de 0,258, sendo menor que 1°.
40
5.2 Avaliação da conformidade com a inclinação vestíbulo-lingual prescrita para a técnica MBT.
Para todos os tipos de tubos, os valores da inclinação vestíbulo-lingual (IVL),
avaliados pelos ângulos APC (Ângulo da Parede Cervical) e APO (Ângulo da Parede
Oclusal) foram comparados estatísticamente, com o valores de referência de -20°,
da técnica de MBT.
As comparações foram feitas graficamente pela plotagem dos intervalos de
confiança de 95% para cada marca comercial, contra os valores de referência e
confirmados, pela aplicação de testes “t” para uma amostra contra um valor fixo da
própria referência.
Antes da aplicação dos testes, as premissas de normalidade dos resíduos, para
cada marca de cada tipo de braquete, foi testada, pelo método de Shapiro-Wilk
(tabela 2).
5.2.1 Testes de normalidade dos resíduos de Shapiro Wilk
Tabela 2 – Testes de normalidade de Shapiro Wilk (SW), para os ângulos APC e APO, para todas as marcas
comerciais.
Ângulo Marcas Estatística Gl Sig(p).
APC_REF Unitek 3M 0,812 20 0,001*
Abzil 0,855 20 0,007*
American Ortho 0,902 20 0,045*
Morelli 0,948 20 0,340
Aditek 0,929 20 0,148
Tp Ortho 0,899 20 0,039*
APO_REF Unitek 3M 0,757 20 0,000*
Abzil 0,971 20 0,772
American Ortho 0,873 20 0,013*
Morelli 0,934 20 0,183
Aditek 0,917 20 0,089
Tp Ortho 0,867 20 0,010*
*significante a 0,05 gl = Graus de liberdade
Alfa = 0,05
O teste de Shapiro Wilk, revelou que os resíduos dos grupos testados
apresentam-se normalmente distribuídos para as marcas Morelli (p=0,340) e Aditek
41
(p=0,148) e não normais para as marcas Unitek 3M (p=0,001), Abzil (p=0,007),
American Ortho (p=0,045) e Tp Ortho (p=0,039), no que diz respeito ao ângulo APC.
Para o Ângulo APO as marcas Abzil (p=0,772), Morelli (p=0,183) e Aditek
(p=0,089) apresentaram resíduos normalmente distribuídos e as marcas Unitek 3M
(p=0,000); American Ortho (p=0,013) e TP Ortho (p=0,010) desvios da condição de
normalidade.
Apesar dos dois ângulos APC e APO apresentarem dados não normais, o
teste “t” é robusto a falta de normalidade (Chilton, 1963).
5.2.2 – Testes “t” para uma amostra.
Os resultados dos Testes “t” para uma amostra, para cada condição
experimental estudada, contra um valor fixo da referência da técnica MBT, estão
dispostos na tabela abaixo (Tabela 3).
Tabela 3 – Testes ‘”t” para uma amostra, para cada marca comercial, contra o valor de referência de -20°.
Ângulo Marcas Comerciais N Média D.P. E.P. Lim.Inf. (95%) Lim.Sup. (95%) T Sig.(p)
APC Unitek 3M 20 -20,80 0,951 0,213 -21,245 -20,355 -3,76 0,001*
Abzil 20 -22,00 1,214 0,271 -22,568 -21,432 -7,37 5,543E-07*
American Ortho 20 -19,20 1,281 0,287 -19,800 -18,600 2,79 0,012*
Morelli 20 -19,75 1,333 0,298 -20,374 -19,126 0,84 0,411†
Aditek 20 -20,10 2,125 0,475 -21,095 -19,105 -0,21 0,836†
Tp Ortho 20 -19,95 1,191 0,266 -20,507 -19,393 0,19 0,851†
APO Unitek 3M 20 -20,25 1,118 0,250 -20,773 -19,727 -1,00 0,330†
Abzil 20 -19,25 1,997 0,446 -20,184 -18,316 1,68 0,109†
American Ortho 20 -20,55 1,234 0,276 -21,128 -19,972 -1,99 0,061†
Morelli 20 -19,65 1,387 0,310 -20,299 -19,001 1,13 0,273†
Aditek 20 -20,05 2,328 0,521 -21,139 -18,961 -0,10 0,921†
Tp Ortho 20 -19,65 0,933 0,209 -20,087 -19,213 1,68 0,109†
D.P – Desvio-Padrão; E.P. – Erro Padrão; Lim.Sup(95%) – Limite superior do intervalo de confiança de 95%;
Lim.Inf.(95%) – Limite inferior do intervalo de confiança de 95%.
T = valor “t” calculado para 19 gl
|t crítico (19gl, 5%)| =|2,09|
* = P < 0,05
† = grupo dentro da faixa de referência
Na tabela 3, pode-se observar que os únicos grupos, que incluem o valor de
referência-20°, e por isso falham em recusar H0, foram as marcas comercias Morelli
42
(p=0,411), Aditek (p=0,836) e TP Ortho (p=0,851) para o ângulo APC. As demais
marcas, Unitek 3M (p=0,001), Abzil (p=5,543E-07) e American Ortho (p=0,012),
rejeitaram H0 e aceitam H1, e não incluíram o valor de -20°, ficando da referência.
Na figura 5.1, pode-se confirmar este resultado para APC. Nota-se que os
intervalos de confiança para as marcas Morelli, Aditek e TP Ortho cruzam (incluem)
a linha pontilhada que representa o valor de referência, ao passo que as marcas
Unitek 3M, Abzil e American Ortho não cruzam esta linha, localizando-se as duas
primeiras marcas abaixo e a última estatísticamente acima da referência de -20°.
Figura 5.1 – Ilustração dos intervalos de confiança de 95% dos valores do ângulo APC, para as marcas
comerciais , plotados contra a linha de referência de -20°.
No que diz respeito ao ângulo APO, na tabela 3 e na figura 5.2, verificou-se
que todas as marcas comerciais incluíram o valor de referência de -20°, falhando na
recusa de H0, e ficando toda as marcas dentro da norma MBT.
43
Na figura 5.2, pode-se confirmar este resultado para APO. Os intervalos de
confiança de 95% de todas as marcas comerciais cruzam a linha pontilhada, que
representa a referência de -20°.
Figura 5.2 – Ilustração dos intervalos de confiança de 95% dos valores do ângulo APO, para as marcas
comerciais, plotados contra a linha de referência de -20°.
5.3 - Modelo experimental para comparação entre as marcas comerciais
Para a avaliação das Inclinações Vestíbulo-Linguais (IVL), este trabalho
experimental possui duas variáveis dependentes, APC (Ângulo da Parede Cervical)
e APO (Ângulo da Parede Oclusal), cuja unidade é em graus (°). O fator de variação
é único para ambas as variáveis: Marcas Comerciais. A tabela 4 traz a estatística
descritiva e os parâmetros estatísticos dos dados.
44
Tabela 4 - A análise descritiva e parâmetros estatísticos dos valores de APC e APO , dos dados
experimentais. Unidade = (°)
Ângulo Marcas N Média D.P. E.P. Lim.Inf.(95%) Lim.Sup.(95%) Mínimo Máximo
APC Unitek 3M 20 -20,8 0,95 0,21 -21,25 -20,35 -22 -19 Abzil 20 -22 1,21 0,27 -22,57 -21,43 -24 -20 American Ortho 20 -19,2 1,28 0,29 -19,80 -18,60 -21 -17 Morelli 20 -19,75 1,33 0,30 -20,37 -19,13 -22 -17 Adtek 20 -20,1 2,13 0,48 -21,09 -19,11 -25 -17 Tp Ortho 20 -19,95 1,19 0,27 -20,51 -19,39 -22 -18 Total 120 -20,3 1,64 0,15 -20,60 -20,00 -25 -17
APO Unitek 3M 20 -20,25 1,12 0,25 -20,77 -19,73 -24 -19 Abzil 20 -19,25 2,00 0,45 -20,18 -18,32 -23 -15 American Ortho 20 -20,55 1,23 0,28 -21,13 -19,97 -23 -19 Morelli 20 -19,65 1,39 0,31 -20,30 -19,00 -23 -17 Adtek 20 -20,05 2,33 0,52 -21,14 -18,96 -25 -16 Tp Ortho 20 -19,65 0,93 0,21 -20,09 -19,21 -22 -18 Total 120 -19,9 1,61 0,15 -20,19 -19,61 -25 -15
D.P. – Desvio Padrão; E.P – Erro Padrão; 95% Lim.Inf. – Limite Inferior do Intervalo de Confiança de 95%; 95% Lim.Sup. – Limite Superior do Intervalo de Confiança de 95%; Min. – Valor Mínimo; Max. – Valor Máximo. Unidade =graus (°)
5.3.1 Modelo experimental para comparação entre as marcas comerciais
O modelo estatístico escolhido para a análise dos dados deste estudo
experimental foi o teste paramétrico de Análise de Variância (ANOVA), de fator
único, para ambas as variáveis dependentes APC e APO, sendo a unidade graus (°)
e o fator de variação único, Marcas Comerciais, em 6 níveis:
• Unitek 3M
• Abzil
• American Orthodontics
• Morelli
• Aditek
• TP Ortho
Para que o teste proposto fosse passível de aplicação, as premissas de
normalidade dos resíduos e homogeneidade das variâncias da variável dependente
foram testadas.
45
5.3.2. Teste de normalidade
O teste de normalidade dos resíduos de Shapiro Wilk (SW) está disposto na
tabela abaixo (tabela 5).
Tabela 5 – Teste de normalidade de Shapiro-Wilk (SW), para a variáveis (APC e APO).
Ângulo Shapiro-Wilk Gl Sig (p).
APC 0,96 120 0,002
APO 0,94 120 2,27E-05
gl = graus de liberdade;
Alfa=0,05
O resultado do teste de Shapiro Wilk (SW) (tabela 5) mostrou que ambas as
variáveis APC (p=0,002) e APO (p=2,27E-05) apresentaram desvio da condição de
normalidade. Apesar da não normalidade dos resíduos, o teste “F” da ANOVA é
conhecidamente robusto a falta desta premissa (Day,Quinn; 1995).
5.3.3. Teste de Homogeneidade de Variâncias
O teste de homogeneidade das variâncias de Levene está disposto no tabela
abaixo (tabela 6).
Tabela 6 – Teste de homogeneidade de Levene, para as variáveis (APC e APO)
Ângulo Levene Statistic gl1 gl2 Sig (p).
APC 2,06 5 114 0,076
APO 2,53 5 114 0,032
gl1 = graus de liberdade do numerador
gl2 = graus de liberdade do denominador
alfa = 0,05.
O teste de homogeneidade de Levene, apontou que a variável APC apresenta
variâncias homogênias com valor P > 0,05 (p=0,076) ao passo que a variável APO
apresentou variâncias não homogenias com valor P < 0,05 (p=0,032).
46
5.3.4 Análise de Variância (ANOVA)
Tabela 7 – Análise de variância de fator único, para as variáveis APC e APO, para as Marcas
Comerciais testadas.
Ângulos Fonte de Variação S.Q. Gl Q.M. F Sig (p). Fcrit
APC Entre Grupos 96,30 5 19,26 9,85 7,59E-08 2,29
Resíduo (Dentro) 222,90 114 1,96
Total 319,20 119
APO Entre Grupos 22,30 5 4,46 1,79 0,12 2,29
Resíduo (Dentro) 284,50 114 2,50
Total 306,80 119
S.Q.–Soma dos Quadrados; gl–Graus de Liberdade; Q.M.-Quadrado Médio; F–Valor obtido do teste F; Fcrit-
Valor tabelado do teste F.
Alfa = 0,05.
Para a variável APC, o valor da ANOVA, F(5;114)=9,85; p=7,59E-08, foi
significante indicando haver evidências para se afirmar que houve diferença nos
valores de APC, entre as marcas comerciais. Para esta variável, este resultado
recusou H0 e aceitou-se H1 de forma que houve influência significante das
diferentes marcas comerciais nos valores de APC.
Para a variável APO, o valor da ANOVA, F(5;114)=1,79; p=0,12, foi não
significante, indicando não haver evidências para se afirmar que houve diferenças
nos valores de APO, entre as marcas comerciais. Para esta variável, este resultado
falhou em recusar H0, de forma que não houve influência significante das diferentes
marcas comerciais nos valores de APO.
Para localizar, entre quais marcas comerciais foram observadas as possíveis
diferenças estatísticas significantes para APC, o teste de múltipla comparação de
Tukey HSD foi aplicado. Para a variável APO, o resultado da ANOVA, já gerou
evidência suficientes da não diferença estatística entre as marcas comerciais, não
sendo necessária a múltipla comparação.
47
A tabela 8 traz as múltiplas comparações do teste de Tukey HSD para a variável
APC.
Tabela 8 – Teste de múltipla comparação de Tukey HSD para os valores de APC, entre as diferentes
Marcas Comerciais.
Tukey HSD Agrupamentos
Marcas Comerciais A B C Abzil 20 -22,00±1,21 Unitek 3M 20 -20,80±0,96 -20,80±0,96 Adtek 20 -20,10±2,13 -20,10±2,13 Tp Ortho 20 -19,95±1,19 -19,95±1,19 Morelli 20 -19,75±1,33 -19,75±1,33 American Ortho 20 -19,20±1,28 Sig. 0,08 0,174 0,329
Índices diferentes indicam diferença estatisticamente significante Os dados estão dispostos em média±desvio-padrão. Erro = Quadrado Médio do Resíduo =1,96 Q(5;114)5% = 3,91 Valor crítico = 1,22 N=20, alfa =0,05
O teste de Tukey HSD (Tabela 8), revelou que os menores valores de APC
foram apresentados pela marca Abzil(-22,00±1,21)A e os maiores pela marca
American Ortho(-19,20±1,28)C.
A marca Unitek 3m(-20,80±0,96)A,B, apresentou valores semelhantes a marca
ABZILA, e as marcas Adtek(-20,10±2,13)B,C; Tp Ortho(-19,95±1,19)B,C e Morelli(-
19,75±1,33)B,C, e, valores estatisticamente inferiores a marca American Ortho(-
19,20±1,28)C.
As marcas Adtek(-20,10±2,13)B,C; Tp Ortho(-19,95±1,19)B,C e Morelli(-
19,75±1,33)B,C apresentaram valores semelhantes entre si e as marcas Unitek 3ma,B
e American Ortho(-19,20±1,28)C.
O gráfico abaixo (Figura 5.3) ilustra este comportamento:
48
Figura 5.3 – Gráfico ilustrativo dos intervalos de confiança de 95% entre as marcas comerciais para a variável APC. Linha Pontilhada = Média geral.
No gráfico acima pode-se observar, que a marca Abzil apresenta o intervalo
mais baixo e a marca American Ortho o mais alto. Pode-se observar também que os
intervalos das marcas Morelli, Aditek e Tp Ortho estão todos num mesmo nível,
sendo semelhantes entre si e as marcas Unitek 3m e American Ortho.
Para a variável APO houve semelhança estatística entre todas as marcas
comerciais, como já demonstrado anteriormente pela ANOVA (Tabela 7). Este
resultado está ilustrado na figura 5.4.
49
Figura 5.4 – Gráfico ilustrativo dos intervalos de confiança de 95% entre as marcas comerciais para a
variável APO. Linha Pontilhada = Média geral.
No gráfico acima pode-se observar, que todos os intervalos de confiança de
todas as marcas comerciais são intercalantes entre si e por isso semelhantes uns
aos outros.
50
6.D6.D6.D6.Discussãoiscussãoiscussãoiscussão
51
6. DISCUSSÃO
Os fatores mais importantes em um tratamento ortodôntico são, sem dúvida,
um correto diagnóstico e um eficiente plano de ações clínicas. Dentro deste
planejamento escolhido pelo ortodontista a eleição de uma mecânica adequada para
a movimentação dental merece destaque. Também é primordial que o profissional
conheça profundamente todos os recursos e limitações da mecanoterapia escolhida,
assim como tenha domínio sobre os conceitos físicos e biológicos aplicados a ela.
Em Ortodontia, a efetividade dos movimentos dentários está na dependência
de um conjunto de fatores, que podem interferir no planejamento ortodôntico e
consequentemente nos resultados desejados para este tratamento. A anatomia
facial e o aspecto cefalométrico do paciente avaliado determinarão seu tipo facial,
assim como suas necessidades de mudanças estéticas e funcionais, determinando
variações no planejamento do tratamento, assim como na angulação e na inclinação
desejadas dos dentes do caso planejado (MCLAUGHLIN R, BENNETT J, TREVISI H
2004).
O surgimento do aparelho Straight-Wire (1ª geração de braquetes
preajustados) foi um marco na especialidade. Andrews projetou um novo sistema
com angulação e inclinação inseridas nos braquetes. A partir deste, surgiram às
outras gerações de braquetes. Utilizando a técnica Straight-Wire os resultados são
mais consistentes, com consequente diminuição no tempo das consultas e
tratamentos mais rápidos, pois não são necessárias as dobras nos fios (ANDREWS,
1983). Os braquetes totalmente ajustados da técnica Straight-Wire de Andrews
apresentam canaletas anguladas e bases com espessura e inclinação variável de
acordo com cada dente. As bases inclinadas permitem alcançar o posicionamento
vestíbulo-lingual apropriado, desde que o braquete esteja corretamente posicionado.
52
As bases também foram contornadas vertical e horizontalmente para permitir o
ajuste dos braquetes às superfícies vestibulares dos dentes (ANDREWS, 1976;
MEYER e NELSON, 1978).
Toda a mecânica da técnica Straight-Wire, parte do princípio fundamental do
correto posicionamento dos acessórios ortodônticos em cada dente, pois segundo
Andrews (1989), quando os braquetes estivessem corretamente posicionados nas
coroas, suas canaletas estariam tão mal posicionadas quanto os dentes. Ao se
utilizar, gradativamente, fios sem dobras, de calibre progressivamente maior, os
dentes ficariam alinhados.
Além do correto posicionamento dos braquetes torna-se necessária a
avaliação da coroa clínica com relação à anatomia e ao contorno da superfície
vestibular, uma vez que estas características não são uniformes o suficiente para se
padronizar os braquetes como presumia o conceito da técnica Straight-Wire original.
Caso haja uma variação anatômica, o posicionamento do braquete pode ser
indevidamente alterado no sentido vertical e isso refletiria em diferentes fatores de
posicionamento (MAGNESS, 1978; ANDREWS, 1990; McLAUGHLIN e BENNETT,
1995).
A partir da prescrição de Andrews dos aparelhos preajustados (Straight-Wire),
os valores de torque foram sendo alterados segundo as justificativas de cada autor
(ANDREWS, 1976; RICKETTS, 1976; ROTH, 1976; ALEXANDER, 1983; VIAZIS,
1995; McLAUGHLIN, BENNETT e TREVISI, 1989-2004). Mais recentemente os
ortodontistas McLaughlin, Bennett e Trevisi (1998) introduziram diversas alterações
na angulação, inclinação, rotação e design dos braquetes e tubos, denominando
estas alterações como “Filosofia de tratamento MBT”, procuraram expressar nesta
nova prescrição, as modificações que consideravam necessárias para facilitar a
53
mecânica ortodôntica, diminuindo a necessidade de dobras no fio e proporcionando
boa oclusão funcional na finalização dos tratamentos.
A aparição dos aparelhos preajustados revolucionou a Ortodontia,
diminuindo a necessidade de dobras no fio para a finalização dos casos
ortodônticos. Sendo o torque um dos principais fatores para uma boa finalização, foi
necessário estudar o que pode influenciá-lo.
Entretanto, é importante ressaltar o desconhecimento da maioria dos
praticantes da ortodontia, acerca dos princípios mecânicos que regem a
movimentação dental. Um erro recorrente na linguagem ortodôntica padrão é se
confundir inclinação vestibulolingual dos dentes com o termo torque. Segundo
Meyer e Nelson (1978) o torque, em Ortodontia, é uma força rotacional do dente em
sentido vestibular ou lingual para se obter um encaixe perfeito dos dentes
superiores com os inferiores no final do tratamento. Segundo Hewitt (2002), uma força
atuando sobre um corpo que tenha a possibilidade de girar em torno de um ponto
fixo, pode produzir rotação. A medida da eficiência de uma força no que se refere à
tendência de fazer um corpo girar em relação a um ponto fixo chama-se torque, cuja
medida se expressa em Nm ou Newton vezes metro, também conhecido como
momento de força. A inclinação axial dos dentes, então, seria o resultado da torção
obtida a partir da expressão do torque, esta sim medida em graus.
Andrews (1972) conceituou a inclinação axial dos dentes e a inclinação da
coroa como ângulos formados entre a linha perpendicular ao plano oclusal e a
tangente ao centro da coroa clínica.
As inclinações e as angulações executadas durante um tratamento são de
fundamental importância no posicionamento dos dentes de acordo com as
necessidades do caso planejado. As inclinações e as angulações incluídas em cada
54
braquete são específicos ao que determina a técnica ortodôntica para seus objetivos
(MELING,ODEGAARD e MELING, 1997).
Os braquetes preajustados têm em sua precisão um dos elementos
fundamentais na determinação do posicionamento dos dentes. Pois os principais
objetivos dos braquetes preajustados são facilitar o tratamento clínico, diminuindo o
tempo de tratamento e a necessidade de ajuste (compensações) nos arcos de
finalização do tratamento (KANG et al., 2003).
O presente estudo se propôs a avaliar tubos de primeiro molar inferior do lado
direito, com dimensões de .022” x .028”, da prescrição MBT, por meio de
microscopia eletrônica de varredura, com os objetivos de definir os valores da
inclinação vestibulolingual dos tubos das marcas comerciais UNITEK 3M, ABZIL,
AMERICAN ORTHODONTICS, MORELLI, ADTEK E TP ORTHO. Este trabalho teve
como objetivo analisar se os valores aferidos encontram-se em consonância com a
inclinação vestibulolingual prescrita para a técnica MBT e comparar estatisticamente
os valores médios e os desvios padrão das inclinações de APC e APO entre as seis
marcas comerciais avaliadas.
Cornejo (2005), Streva (2005), Bóbbo (2006), realizaram pesquisas
semelhantes, utilizando microscopia óptica para avaliar a precisão com que eram
fabricados os braquetes da Filosofia MBT de várias marcas disponíveis no mercado
brasileiro. Concluíram que alguns fabricantes possuíam grandes variações entre a
inclinação vestibulolingual das canaletas dos braquetes e a prescrição da técnica.
Este achado é de fundamental valor para o ortodontista que utiliza a mecânica
Straight-wire e que ao escolher um determinado produto, deve confiar na precisão
de sua fabricação.
55
Segundo Zanesco (2008), a norma DIN é uma norma elaboradora de
parâmetros mínimos de produtos, sendo determinada pela comissão de
Padronização Ortodôntica Alemã, que a dividiu em duas normas em “produtos para
ortopedia maxilar” que integram a série DIN 13971(Apêndice 2):
DIN 13971-1 Odontologia – Fios para ortopedia maxilar – Parte 1
DI 13971-2 Odontologia – Produtos para ortopedia maxilar – Parte 2
A norma DIN 13971-2 é válida para elementos de fixação para a sustentação
de arcos que são utilizados no tratamento ortodôntico por intermédio de aparelhos
fixos. Ela define medidas, ensaios, materiais e identificação dos elementos de
fixação (braquetes e tubos), bem como os graus de tolerância e os métodos de
mensuração. Os parâmetros determinados pela norma DIN 13971 consideram como
aceitável para a inclinação das canaletas dos acessórios ortodônticos, uma variação de
um grau para mais ou para menos.
Gomes Filho (2007), trabalhando na mesma linha de pesquisa, comparou a
precisão das inclinações dos braquetes da técnica de Ricketts utilizando um
microscópio eletrônico de varredura (MEV) e concluiu que existe notável divergência
das inclinações fabricadas pelas diversas marcas em relação ao prescrito pela
técnica estudada.
A escolha do MEV como ferramenta de avaliação dos corpos de prova está
na facilidade de preparação das amostras. Entretanto, não são apenas estas
características que fazem do MEV uma ferramenta tão importante e tão usada na
análise dos materiais. A elevada profundidade de foco (imagem com aparência
tridimensional) e a possibilidade de combinar a análise microestrutural com a
microanálise química são fatores que em muito contribuem para o amplo uso desta
técnica (GOMES FILHO,2007).
56
De acordo com a literatura, a inclinação presente em um braquete ou tubo
pode ser avaliado de duas formas: mensurando-se os ângulos formados entre as
paredes laterais da canaleta e a base do braquete ou tubo (MEYER e
NELSON,1978; SEBANC et al,1984; Gomes Filho,2007), ou ainda pelo ângulo
formado entre o assoalho da canaleta e a base do braquete ou tubo (STREVA,
2005; BÓBBO, 2006). No entanto, após a revisão da literatura, também se observou
que a metodologia utilizada para avaliar a inclinação que apresentou resultados mais
confiáveis foi a que avaliou as paredes laterais da canaleta (SEBANC et al. 1984;
KAPUR-WADHWA, 2004; KUSY, 2004).
Os trabalhos que utilizaram o assoalho da canaleta apresentaram maior
limitação de sua precisão, pois mesmo que o fio exerça uma força nesta região, não
possibilita uma avaliação geométrica da ação do torque (KANG, et al, 2003).
Portanto, diante destas duas formas de avaliação, esta pesquisa foi realizada
buscando avaliar o ângulo formado entre as paredes laterais da canaleta e a base
do braquete, por ser considerada a forma mais apropriada, precisa e com maior
associação com os resultados clínicos.
Quando o fio retangular é encaixado na canaleta do braquete com uma força
de torque ativa, ele se desloca até encontrar dois pontos de apoio para efetivar sua
ação, que é chamado de ângulo crítico. Este fator ocorrerá mais efetivamente nas
paredes laterais, onde é possível fazer o cálculo geométrico da folga entre fio e
canaleta, e assim se obter o valor do torque que efetivamente atuará na
movimentação do dente (KANG et al. 2003; KUSY, 2004).
No presente estudo foram medidas as inclinações das canaletas com a base
denominadas de ângulos APO e APC. Foi convencionado o uso de uma casa decimal. O
57
valor ideal é de -20º, prometido pelo fabricante, como inclinação prescrita a ser transferida
ao primeiro molar inferior.
Para análise do erro do método foi refeita a mensuração de cinco braquetes de
cada marca após 20 dias, avaliando o erro intra-examinador e a repetibilidade das
medidas. Foi aplicado o teste “t” pareado e a fórmula de Dalhberg para mensuração do
erro aleatório. O resultado do teste “t” pareado (tabela 1) mostra que não houve
diferença estatística entre as duas medidas, para os dois ângulos (APC e APO) a um
nível de 5%. O teste de Dalhbergh revelou que para ambos os ângulos, APC e APO,
o erro estimado foi baixo (0,258, sendo menor que 1°). Estes valores validaram o
método do presente estudo.
Na primeira parte dos resultados foi realizada a avaliação da conformidade de
cada marca com a inclinação vestibulolingual prescrita para a técnica MBT (tabela 3).
Comparando-se o valor encontrado para APC e APO com a referência de -20°.
Ao se avaliar os resultados obtidos das médias do ângulo APC de cada marca
(figura 5.1) pode-se observar que os únicos grupos, que incluem o valor de
referência -20° foram as marcas MORELLI (p=0,411), ADITEK (p=0,836) e TP
ORTHO (p=0,851). As demais marcas, UNITEK 3M (p=0,001), Abzil (p=5,543E-07) e
AMERICAN ORTHO (p=0,012) não incluíram o valor de -20° para valores medios de
APC. A marca ADITEK foi a que apresentou o maior erro padrão (E.P.0,475) e maior
desvio padrão (D.P.2,125) devido a maior amplitude de seus ângulos para APC. A
marca UNITEK 3M foi a que apresentou o menor erro padrão (E.P.0,213) e menor
desvio padrão (D.P.0,951) devido à menor amplitude de seus ângulos para APC.
Em relação a média do ângulo APO, (tabela 3 e figura 5.2) verificou-se que
todas as marcas incluíram o valor de referência de -20°, ficando todas as marcas
dentro da norma MBT. A marca ADITEK foi a que apresentou o maior erro padrão
58
(E.P. 0,52) e maior desvio padrão (D.P. 2,33) devido a maior amplitude de seus
ângulos para APO. A marca TP foi a que apresentou o menor erro padrão
(E.P.0,209) e menor desvio padrão (D.P 0,933) devido a menor amplitude de seus
ângulos para APO.
Nos resultados de ANOVA (Tabela 7) observou-se que houve influência
significante das diferentes marcas comerciais nos valores de APC e não houve
influência significante das diferentes marcas comerciais nos valores de APO. Para
localizar entre quais marcas comerciais foram observadas as possíveis diferenças
estatísticas significantes para APC, o teste de múltipla comparação de Tukey HSD
(tabela 8) foi aplicado. O teste de Tukey HSD revelou que os menores valores de
APC foram apresentados pela marca ABZIL(-22,00±1,21)A e os maiores pela marca
AMERICAN ORTHO(-19,20±1,28)C.
No presente estudo foi dada mais ênfase aos resultados individuais de cada
tubo para os ângulos APC e APO e a amplitude de variância desses ângulos do que
para as médias de cada marca. Pois foi observado que marcas como a ADITEK
obtiveram médias para APC (-20,10) e para APO (-20,05) dentro dos padrões
prescritos, porém, nos valores individuais de cada tubo observou-se uma grande
variância de resultados para APC (-19,1 a – 21,1) e para APO (-18,9 a -21,1).
Levando-se em consideração os parâmetros determinados pela norma DIN
13971, que considera como aceitável para a inclinação das canaletas dos acessórios
ortodônticos, uma variação de um grau para mais ou para menos, as marcas UNITEK 3M
e TP ORTHO se enquadram neste padrão quando se avaliam os valores médios das
inclinações entre as duas canaletas e mais importante que isso, essas duas marcas
foram as que apresentaram a menor amplitude de variância de seus resultados, o que
clinicamente é muito relevante.
59
Cornejo (2005), Streva (2005) e Bóbbo (2006) avaliaram, através de
microscopia óptica, braquetes de diferentes marcas comerciais e diferentes técnicas,
encontrando uma grande imprecisão e variação entre os fabricantes. Gomes
Filho(2007) também avaliando bráquetes, por meio de microscopia eletrônica,
verificou a falta de padrão no processo de fabricação dos braquetes nas marcas por
ele avaliadas.
Portanto, os trabalhos citados acima, mesmo que utilizando acessórios
diferentes, de marcas e técnicas diferentes, obtiveram conclusões semelhantes,
acerca de uma falta de padrão e precisão na fabricação entre os diferentes
fabricantes, o que vem corroborar os resultados obtidos no presente estudo, que ao
analisar diferentes marcas de tubos através de microscopia eletrônica verificou o
grande grau de variabilidade de medidas, dentro de uma mesma marca e também
entre marcas diferentes.
É notável a diferença entre os valores encontrados para as diversas marcas, tanto
ao se avaliar separadamente os ângulos da cada canaleta, o que mostra que o
paralelismo desejado entre as mesmas não ocorre, quanto ao se avaliar a média entre
estes ângulos, o que mostra que os valores de algumas marcas muitas vezes não se
enquadram dentro da prescrição.
Estas variações trazem implicações diretas no cotidiano clínico do ortodontista que
opta pela mecânica preajustada, pois os resultados clínicos esperados nâo se efetivam
diante desta imprecisão nos acessórios, tendo como consequência o comprometimento
de todo o tratamento no que diz respeito a uma correta oclusão dos pacientes, a
estabilidade e a qualidade do tratamento.
60
O ortodontista deve, portanto, estar preparado para corrigir tais deficiências
incorporando dobras no fio, o que traz maior gasto de tempo clínico e menor
previsibilidade, prolonga o tempo de tratamento e ainda o torna mais caro ao paciente.
Diante de todo o contexto apresentado, fica evidente a importância deste estudo,
que serve como um alerta a todos os fabricantes para buscarem o aprimoramento dos
processos de fabricação dos acessórios ortodônticos. Serve também como um alerta a
todos os ortodontistas, que devem buscar sempre uma avaliação criteriosa dos
resultados obtidos no seu tratamento, utilizando braquetes preajustados, e também
aumentar suas fontes de informações no momento da escolha da marca a ser usada.
Finalmente, pode-se dizer que os ortodontistas devem buscar treinamento prático,
de modo a estarem aptos para realizar dobras e manobras mecânicas complementares,
buscando oferecer aos seus pacientes um tratamento correto e eficaz.
61
7.7.7.7. CCCConclusõesonclusõesonclusõesonclusões
62
7. CONCLUSÕES
De acordo com a metodologia empregada neste trabalho e considerando-se a
análise estatística dos resultados, conclui-se que:
7.1 – Os tubos avaliados apresentavam valores distintos daqueles prescritos pela
técnica MBT, sendo o menor valor verificado para o ângulo APC na marca
AMERICAN ORTHODONTICS (-18,6°) e o maior valor foi observado na marca
ABZIL (-22,6°). Na análise do valor do ângulo APO, a marca que apresentou o
menor valor foi a ABZIL (-18,3) e a marca que apresentou o maior valor foi a
ADITEK (-21,1).
7.2 - Observou-se que a ADITEK apresentou a maior amplitude de variação dos
ângulos APC e APO entre as marcas estudadas. A marca UNITEK 3M revelou
menor amplitude de variação de seus ângulos para APC e a marca TP ORTHO
apresentou menor amplitude dos valores angulares para APO.
7.3 - Para a média do ângulo APC foi encontrada diferença significativa entre as
marcas. As marcas ABZIL(-22,00±1,21) e UNITEK 3M(-20,80±0,96)
apresentaram valores médios estatisticamente inferiores à marca AMERICAN
ORTHO(-19,20±1,28). Para a media do ângulo APO, nenhuma das comparações
entre as marcas apresentou significância estatística.
63
REFERÊNCIASREFERÊNCIASREFERÊNCIASREFERÊNCIAS
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REFERÊNCIAS1
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