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Dissertao de Mestrado
O ACOMPANHAMENTO PS-OPERATRIO DOS PACIENTES DE CIRURGIA BARITRICA REPERCUTE NA EVOLUO DAS
COMORBIDEZES ASSOCIADAS OBESIDADE E AO PERFIL NUTRICIONAL?
Mrcia Teresinha Schmitt
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INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL FUNDAO UNIVERSITRIA DE CARDIOLOGIA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DA SADE/CARDIOLOGIA
O ACOMPANHAMENTO PS-OPERATRIO DOS PACIENTES DE CIRURGIA BARITRICA REPERCUTE NA
EVOLUO DAS COMORBIDEZES ASSOCIADAS OBESIDADE E AO PERFIL NUTRICIONAL?
Autor: Mrcia Teresinha Schmitt Orientador: Dr. Joo Ricardo SantAnna
Dissertao submetida, como requisito para a obteno do grau de Mestre, ao Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade da Fundao Universitria de Cardiologia/ Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Porto Alegre
2008
S355a Schmitt, Mrcia Teresinha.
O acompanhamento ps-operatrio dos pacientes de cirurgiabaritrica repercute na evoluo das comorbidezes associadas obesidade e ao perfil nutricional? / Mrcia Teresinha Schmitt;orientao [por] Joo Ricardo SantAnna Porto Alegre, 2008.
78f ; tab.
Dissertao (Mestrado) - Instituto de Cardiologia do RioGrande do Sul / Fundao Universitria de Cardiologia -Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade. 1.Cirurgia baritrica. 2. Obesidade mrbida. 3. Cuidados Ps-Operatrios.I.Joo Ricardo SantAnna. II.Ttulo.
CDU: 616-089.168:612.32
Bibliotecria Responsvel: Marlene Tavares Sodr da Silva CRB 10/1850
DEDICATRIA:
A meu pai, Dirceu Luiz, e minha irm,
Marta, pelo amor e carinho, e por
sempre estarem ao meu lado
compartilhando minhas realizaes.
memria de meu irmo Marco Andr,
um grande homem em sua pequena
existncia.
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Joo Ricardo SantAnna, cirurgio cardiovascular do Instituto de
Cardiologia do Rio Grande do Sul, pela competncia e precisa orientao deste
trabalho.
Ao Dr. Cludio Cor Mottin, professor da Pontifcia Universidade Catlica
do Rio Grande do Sul, cirurgio, coordenador cirrgico e chefe do Servio da
Obesidade do HSL-PUCRS, mestre, incentivador e principalmente meu grande amigo,
por me dar a oportunidade de integrar a equipe do COM Centro da Obesidade
Mrbida do HSL-PUCRS.
D. Luiza Casagrande, pela incansvel dedicao, pelo incentivo e por
sempre acreditar em mim.
A minhas amigas Ivone Chiao, Daniela Casagrande, Karin Monbach,
Magda Ferreira e Patrcia Ristori, por seu carinho, cuidado, compreenso, afeio e
sobretudo pela felicidade de t-las sempre a meu lado.
Ao amigo Jarbas Antonio Ferreira, pelo carinho e dedicao sempre
demonstrados.
A todos que integram o Centro de Obesidade Mrbida: Dr. Giuseppe
Repetto, Dr. Cesar Luis Brito, Dra. Myrian Moretto, Dr. Diovanne Berleze, Dra.
Jacqueline Rizzolli, Dr. Marcelo T. Rodrigues, Dr. Alexandre V. Padoin, Dra.
Andria, Dra. Letcia B. Alves, Dr. Lucas Maggioni, Dra. Claudia Vargas, a
psicloga Denise Bistronsky, as nutricionistas Fernanda Colossi e Raquel
Chatkin e os fisioterapeutas Leandro Giacometti e Carolina Vargas. Do setor
administrativo, agradeo a Rosane von Muhlen Blos, Rejane von Muhlen e
Raquel Fagundes pelos conhecimentos transmitidos, pela cooperao atenciosa e
pelo apoio contnuo.
SUMRIO
1 REFERENCIAL TERICO....................................................................................... 1
1.1 CLASSIFICAO DA OBESIDADE................................................................... 3
1.1.1 A Obesidade grau III (severa ou mrbida) e
comorbidezes associadas .......................................................................... 3
1.2 A OBESIDADE ENTRE AS DOENAS CRNICAS......................................... 5
1.2.1 Doena cardiovascular................................................................................... 7
1.2.2 Hipertenso arterial....................................................................................... 7
1.2.3 Diabetes melito tipo 2..................................................................................... 8
1.3 TECIDO ADIPOSO................................................................................................ 9
1.4 OBESIDADE E LIPOPROTENAS..................................................................... 10
1.5 TRATAMENTO CLNICO PARA A OBESIDADE MRBIDA....................... 11
1.6 TRATAMENTO CIRRGICO PARA A OBESIDADE MRBIDA................. 13
1.7 DESNUTRIO PS-OPERATRIA ............................................................... 17
1.8 IMPORTNCIA DA ADESO AO TRATAMENTO PS-OPERATRIO .... 19
1.9 PROGRAMA DE ACOMPANHAMENTO DO CENTRO DE OBESIDADE
METABLICA HSL....................................................................................... 24
2 OBJETIVO DO ESTUDO ....................................................................................... 27
2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................. 27
2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS................................................................................ 27
3 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO ............................................................................. 28
4 REFERNCIAS BIBLIOGRFICA ...................................................................... 29
5 ARTIGO ..................................................................................................................... 42
RESUMO..................................................................................................................... 45
ABSTRACT ................................................................................................................ 46
INTRODUO ........................................................................................................... 47
PACIENTES E MTODOS ........................................................................................ 49
RESULTADOS............................................................................................................ 53
DISCUSSO ............................................................................................................... 58
CONCLUSO ............................................................................................................. 61
REFERNCIA BIBLIOGRFICA ............................................................................. 62
TABELAS.................................................................................................................... 65
ANEXOS ..................................................................................................................... 66
Lista de Abreviaturas ............................................................................................... 66
Cronograma do programa de acompanhamento................................................... 66
7
1 REFERENCIAL TERICO
A obesidade esteve presente de forma marcante nos seres humanos desde os
tempos pr-histricos, e em muitas pocas foi vista como smbolo de beleza e
fertilidade. Estudiosos empenhados em recuperar a histria da obesidade descobriram
que, no perodo neoltico (cerca de 10 mil a.C.), as deusas eram admiradas e
cultuadas por seus quadris, coxas e seios volumosos. Hipcrates, em seus
manuscritos, j alertava para os perigos que a obesidade impunha sade, afirmando
que a morte sbita acometia mais indivduos gordos que magros. Para Galeno,
discpulo do pai da medicina, a obesidade era conseqncia da falta de disciplina do
indivduo por isso preconizava um tratamento que inclua corridas, massagens,
banhos, descanso ou algum passatempo, bem como refeies fartas, mas compostas
de alimentos com baixo valor calrico.1 Apesar disso, o ganho de peso e os depsitos
exagerados de gordura eram vistos como sinais de sade e prosperidade.
Em tempos de muito trabalho e freqente falta de alimentos, assegurar uma
ingesto energtica adequada para manter as necessidades mnimas de sobrevivncia
foi indispensvel para a evoluo da espcie humana, durante sculos de privaes e
carncias calrico-proticas para a obteno e preparo dos alimentos.2 As recentes e
profundas alteraes nos hbitos de vida, no que se refere a uma alimentao com
consumo de alimentos ricos em gordura saturada, bebidas hipercalricas e baixos
nveis de atividade fsica, acarretaram uma pandemia de sobrepeso e obesidade,
acompanhada de suas conseqentes comorbidades: as doenas cardiovasculares
isqumicas e o diabetes melito no-dependente de insulina (DMNID).3
8
A obesidade uma doena crnica causada pelo desequilbrio entre o aporte
de alimentos e o gasto energtico do indivduo, e sua etiologia no facilmente
identificada e/ou caracterizada na grande maioria dos casos, apesar do crescente
nmero de estudos relacionados a essa enfermidade.4 Tal dificuldade se deve ao fato
de a obesidade ser caracterizada como uma doena multifatorial e, como tal, sua
etiologia pode vir a ser controvertida, haja vista existirem fatores comportamentais, de
estilo de vida e aspectos fisiolgicos que contribuem para seu desenvolvimento e
manuteno.5
A obesidade mrbida desponta como a primeira epidemia do sculo XXI,
representando um importante problema de sade pblica contemporneo.4 Estima-se
que 1,7 bilho de pessoas no mundo encontra-se acima do peso, apresentando
sobrepeso ou obesidade.4 Dados da Organizao Mundial da Sade (OMS) calculam
que mais de 2,5 milhes de bitos anuais estejam relacionados ao excesso de peso,
220 mil destes sucedendo na Europa e mais de 300 mil s nos Estados Unidos da
Amrica.6
Uma pesquisa realizada em 2007 pela Sociedade Brasileira de Cirurgia
Baritrica e Metablica (SBCBM) revela um cenrio brasileiro de sobrepeso em 51%
das mulheres e 50% dos homens; obesidade em 14% das mulheres e 11% dos
homens; e obesidade mrbida em 4% das mulheres e 2% dos homens. Esses
resultados permitem uma projeo de 63.555.180 brasileiros com sobrepeso,
15.079.000 obesos e 3.739.000 com obesidade mrbida.7
A obesidade aumenta consideravelmente o risco de inmeras doenas
crnicas, como diabetes melito, dislipidemia, doenas cardiolgicas e
cerebrovasculares, alteraes da coagulao, doenas articulares degenerativas,
9
neoplasias estrognio-dependentes, neoplasia da vescula biliar, esteatose heptica,
apnia do sono, entre outras.8
1.1 CLASSIFICAO DA OBESIDADE
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), uma das formas de
classificar as diferentes faixas de peso se d pelo clculo do ndice de massa corporal
(IMC), utilizando-se a frmula: peso (kg)/altura (m),2 como mostra a Tabela1.9
Tabela 1 - A obesidade em relao ao ndice de massa corporal
Resultado do IMC
Classificao da obesidade
< 18,5 kg/m2 Baixo peso
18,5-24,9 kg/m2 Peso normal
25,0-29,9 kg/m2 Sobrepeso
30-34,9 kg/m2 Obesidade grau I (leve)
35-39,9 kg/m2 Obesidade grau II (moderada)
40 kg/m2 Obesidade grau III (mrbida)
1.1.1 A obesidade grau III (severa ou mrbida) e comorbidezes associadas
A obesidade mrbida assim denominada por levar a um significativo
aumento da morbidade e da mortalidade. Indivduos com IMC superior ou igual a 30
kg/m2 tm um aumento de 50 a 100% no risco de mortalidade por todas as causas,
principalmente cardiovasculares, quando comparados a indivduos com IMC de 18,5 a
10
25 kg/m2. Esse incremento da mortalidade ocorre de forma exponencial, medida que
eleva o IMC e atinge nveis quatro vezes maiores a partir da faixa de obesidade grau
III (IMC igual ou superior a 40kg/m2).10,11
A obesidade mrbida afeta todos os sistemas fisiolgicos principais, gerando
comorbidezes que pioram de forma significativa a qualidade de vida dos indivduos,
sendo que a mortalidade chega a ser 12 vezes maior entre os portadores dessa espcie
de obesidade em sua terceira e quarta dcadas de vida.12 Comorbidezes associadas
obesidade grau III 11,13,14 esto listadas na Tabela 2.
Tabela 2 - Prevalncia de comorbidades em pacientes com obesidade mrbida
Comorbidades
Prevalncia
Doena articular degenerative 64%
Hipertenso arterial sistmica 55%
Diabetes melito tipo 2 22-34%
Dislipidemias 25-39%
Apnia obstrutiva do sono 36-48%
Doena da vescula biliar 25-45%
Esteatose hepatica 60-90%
Asma 16%
Incontinncia urinria de esforo 24%
Refluxo gastroesofgico 51%
Segundo Blumenkrantz,15 mulheres obesas tm maiores chances de
desenvolver cncer de colo uterino, ovrio e mama, irregularidades no ciclo menstrual
11
e amenorrias, podendo apresentar mais problemas durante a gravidez, como a
sndrome hipertensiva e a toxemia.16 Assim sendo, o excesso de peso est associado ao
aumento da mortalidade em homens e mulheres, bem como da incidncia de doenas
cardiovasculares como hipertenso, doena coronariana, insuficincia cardaca e
infarto cerebral.17
1.2 A OBESIDADE ENTRE AS DOENAS CRNICAS
A obesidade considerada uma enfermidade integrante do grupo de doenas
crnicas no-transmissveis (DCNT), cuja difcil conceituao gera certa polmica
quanto sua prpria denominao, que alterna entre doenas no-infecciosas,
doenas crnico-degenerativas e doenas crnicas no-transmissveis, sendo essa
ltima a conceituao atualmente mais utilizada. Ademais, apresentam histria natural
prolongada, mltiplos fatores de risco complexos, interao de fatores etiolgicos
desconhecidos, causa necessria desconhecida, especificidade de causa desconhecida,
ausncia de participao ou participao polmica de microorganismos entre os
determinantes, longo perodo de latncia, longo curso assintomtico, curso clnico
geralmente lento, prolongado e permanente, manifestaes clnicas com perodos de
remisso e exacerbao, leses celulares irreversveis e evoluo para diferentes graus
de incapacidade ou para a morte.18
Estimativas da Organizao Mundial da Sade (OMS) apontam que as
doenas crnicas no-transmissveis j so responsveis por 58,5% do total de mortes
registradas e por 45,9% da prevalncia total global de doenas expressa por anos
perdidos de vida saudvel.19 Segundo a Organizao Pan-Americana da
Sade/Organizao Mundial da Sade OPAS/OMS 2003,20 as doenas crnicas
12
figuram como a principal causa de mortalidade e incapacidade no mundo,
respondendo por 59% dos 56,5 milhes de bitos anuais. Trata-se dos chamados
agravos no-transmissveis, que incluem doenas cardiovasculares, diabetes,
obesidade, cncer e doenas respiratrias.
Nas ltimas dcadas, a questo da qualidade de vida do ser humano tem
adquirido cada vez mais importncia relacionada sade, sendo definida como o
impacto da sade do indivduo em sua habilidade de realizar e desfrutar as atividades
cotidianas; segundo a definio da Organizao Mundial da Sade, a percepo do
indivduo quanto sua posio na vida, no contexto da cultura e sistema de valores
nos quais ele vive, e em relao a seus objetivos, expectativas, padres e
preocupaes.21 Tornar-se um doente crnico significa trazer consigo diferentes
incumbncias, que geralmente interferem no modo de viver das pessoas e dos que
convivem com elas. Exige que o doente reconhea e compreenda sua nova condio,
para que assim possa conviver e enfrentar os problemas ocasionados pela doena.22
Esses problemas tm relao com o uso dirio de medicamentos, com mudanas que
muitas vezes no so seguidas pelo doente e com a falta de compreenso do curso
crnico da enfermidade.
Estudos indicam que homens e mulheres com gordura corporal relativa acima
dos valores aceitveis de referncia apresentam maior susceptibilidade a doenas
crnicas no-transmissveis, como cardiopatias, acidentes vasculares cerebrais,
hipertenso, dislipidemias, diabetes melito, aterosclerose, clculo biliar, neoplasias,
entre outras.23-30
13
1.2.1 Doena cardiovascular
A atual epidemia de doenas cardiovasculares isqumicas (DCV), surgida nos
pases em desenvolvimento, trouxe uma elevada carga para a sade pblica no que diz
respeito aos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAI ou DALY
Disability Adjusted Life Years).31,32
Entre os fatores de risco de maior probabilidade para o desenvolvimento das
doenas cardiovasculares estabelecidos desde o estudo de Framingham, destacam-se o
fumo, a hipertenso arterial, as dislipidemias e o diabetes melito.33 A obesidade e a
inatividade fsica foram positivamente associados ao risco de desenvolver DCV,
constituindo-se nos fatores de risco mais significativos.34 Da mesma forma, o National
Cholesterol Education Program (NCEP), a American Heart Association (AHA), a
Sociedade Europia de Cardiologia e a Sociedade Brasileira de Cardiologia tm
assinalado as implicaes fundamentais da obesidade, da dieta e da inatividade fsica
no risco cardiovascular.35-37
1.2.2 Hipertenso arterial
O sobrepeso e a obesidade, avaliados como fatores isolados, so
possivelmente responsveis por 78% dos casos de hipertenso arterial sistmica
(HAS) em homens e 65% em mulheres, segundo dados do estudo de Framingham.38,39
No estudo realizado por Carneiro e colaboradores, evidenciou-se a prevalncia de
HAS em 23% dos pacientes com sobrepeso e em 67% dos obesos mrbidos.40
O IMC relaciona-se fortemente com a massa, a espessura das paredes e o
14
volume da cavidade do ventrculo esquerdo (VE), mesmo aps ajuste para idade e
presso arterial.39,41 Em indivduos com peso normal, a HAS produz hipertrofia
concntrica do VE, com espessamento das paredes ventriculares. Em obesos, por
outro lado, ocorre dilatao excntrica do VE, com espessamento das paredes e maior
volume cardaco, havendo, pois, maior propenso ao desenvolvimento de
insuficincia cardaca.41 A miocardiopatia da obesidade caracteriza-se por dbito
cardaco elevado, congesto pulmonar e circulatria sistmica, sobrecarga ventricular
e hipertrofia excntrica, sendo considerada a principal causa de morte sbita em
obesos com grau III.33,42 H a diversos mecanismos envolvidos, como a
hiperinsulinemia, que contribui para a reteno de sdio e a atividade simptica de
vasoconstrio, sendo que a liberao aumentada de cidos graxos livres tambm
aumenta a atividade simptica e a resposta simptica vascular.
1.2.3 Diabetes melito tipo 2
O diabetes melito uma sndrome sistmica, crnica e evolutiva, caracterizada
pela alterao do metabolismo de carboidratos, gorduras e protenas, decorrente da
falta de insulina ou da sua incapacidade de agir adequadamente, e pelo excesso de
glicose no sangue (hiperglicemia). Dentre as complicaes surgidas no curso
evolutivo da doena encontram-se alteraes macrovasculares, microvasculares e
neurolgicas. O diabetes melito no-dependente de insulina ou tipo 2 (DM2)
diagnosticado mais freqentemente em pacientes com mais de 40 anos. Cerca de 80%
dos afetado so obesos. A maioria passa longos perodos sem sintomas, e a primeira
indicao clnica da doena pode ser a complicao crnica. Essa forma de diabetes
a mais comum, correspondendo a 90% dos casos.43-45
15
O risco de desenvolver diabetes melito aumenta com o tempo, o grau de
obesidade e o tipo de distribuio da gordura corporal, especialmente quando essa
deposio consiste de gordura visceral. No Nurses Health Study foi possvel
demonstrar que a obesidade o maior fator de risco isolado de desenvolvimento do
DM2, chegando a aumentar em 20,1 vezes no grupo de mulheres obesas ou com
sobrepeso.46,47
1.3 TECIDO ADIPOSO
O tecido adiposo um rgo endcrino-metablico produtor de molculas que
no s regulam seu metabolismo, atividade e composio, como tambm sinalizam
estruturas cerebrais, sobretudo hipotalmicas, que so determinantes para a regulao
da fome, da saciedade, da ingesto e do consumo energtico, bem como de muitas
estruturas somticas relacionadas com a produo e regulao metablica, reprodutora
e de sobrevivncia.48,49
No organismo, os principais locais de depsito dessa gordura podem se situar
entre as vsceras (gordura visceral) e sob a pele (gordura subcutnea). Essa ltima se
deposita por todo o corpo, mas nas mulheres h uma maior tendncia de acmulo na
regio dos quadris (distribuio ginide). J nos homens, a gordura se deposita
principalmente no tronco (gordura andride).50,51
O tecido adiposo visceral tem uma associao conhecida com complicaes
metablicas e anormalidades de fatores humorais, que regulam as quantidades
circulantes de glicose, insulina e lipdios. Conseqentemente, quanto maiores os
16
estoques de gordura visceral, maiores os riscos de possveis doenas cardacas e
coronarianas.52,53
A medida da cintura abdominal um excelente parmetro de avaliao da
gordura visceral em obesos. Os valores crticos de cintura abdominal so, segundo
critrios aplicveis a latino-americanos, superiores a 80 cm nas mulheres e a 100 cm
nos homens.13,54-56
1.4 OBESIDADE E LIPOPROTENAS
As lipoprotenas de alta densidade, conhecidas pela sigla HDL (high density
lipoproteins), tm a funo de carrear o colesterol circulante que sai dos tecidos para o
fgado. As lipoprotenas de baixa densidade, conhecidas pela sigla LDL (low density
lipoproteins), tm a funo de carrear o colesterol circulante para todos os tecidos,
menos para o tecido heptico.57
As classificaes preestabelecidas internacionalmente para as concentraes
de triglicrides so as que seguem: at 150 mg/dL como valores desejveis; de 150 a
200 mg/dL como valores limtrofes, que dependendo de outros fatores podem trazer
certos riscos sade; acima de 200 mg/dL como valores altos com grandes chances
de formao de placas de ateroma, principalmente quando associados a elevadas
concentraes de colesterol e glicose.58 Valores altos nas concentraes de
triglicrides de jejum (maior que 200 mg/dL) se mostram mais evidentes em
indivduos com maior proporo de gordura corporal, como mostram os estudos de
Carneiro e Cercato.59,60
17
Estudos epidemiolgicos longitudinais tm demonstrado a existncia de uma
correlao direta entre os nveis de colesterol plasmtico e triglicerdeos e o aumento
de doenas cardiovasculares.61,62 Essa correlao depende particularmente da
concentrao de lipoprotenas (notadamente LDL e HDL), que transportam o
colesterol na corrente sangnea.63
1.5 TRATAMENTO CLNICO PARA A OBESIDADE MRBIDA
Inmeros tratamentos clnicos como dietas, medicamentos anorexgenos,
psicoterapias e exerccios fsicos vm sendo utilizados na tentativa de solucionar a
obesidade mrbida, no obstante sua eficcia s se verifique em um pequeno nmero
de casos.64
O manejo clnico da obesidade difcil porque no apenas o emagrecimento,
mas tambm, e principalmente, a manuteno da perda de peso no ocorrem para a
maioria dos grandes obesos. A obesidade um transtorno crnico do metabolismo
energtico, cujo controle depende de mudanas no estilo de vida do paciente, tendo
em vista a adaptao a hbitos saudveis de vida, o aumento do gasto energtico pela
atividade fsica e a reduo do aporte energtico pela reeducao alimentar. O
tratamento individualizado ministrado de acordo com os hbitos e rotinas do paciente
produz melhores resultados a curto e mdio prazos. O National Health Institute65
define a manuteno da perda de peso como bem-sucedida se o paciente, em dois anos
de manuteno, no recupera mais de 2 kg de peso ou 4 cm de circunferncia de
cintura. A meta desejada uma melhoria no estado de sade, levando em conta o
indivduo como um todo.66,67
18
O IMC um indicador prognstico do sucesso das medidas teraputicas. As
referncias do tratamento clnico da obesidade mrbida mostram ndices de sucesso
que giram em torno de 10%.66,67 O insucesso dos tratamentos conservadores da
obesidade expe a complexidade desse problema nutricional crnico, especialmente
nas suas formas graves, cuja etiologia envolve fatores genticos, socioculturais e
econmicos. Ao lado da presena de mecanismos compensadores da perda de peso
est a baixa adeso s mudanas de hbitos, necessrias aos bons resultados.68
Quando os resultados obtidos com o tratamento convencional so
insuficientes, ou quando ocorre reganho de peso a curto ou mdio prazos, pode ser
indicada a cirurgia baritrica, considerada hoje a mais bem-sucedida medida
teraputica.64
De fato, modificaes no padro alimentar e o estabelecimento de atividades
fsicas regulares podem ser prticas difceis de implementar a longo prazo para esses
pacientes. Para os obesos mrbidos, os inmeros tratamentos e a oscilao ponderal,
alm do potencial gentico, agravam o quadro clnico.69
1.6 TRATAMENTO CIRRGICO PARA A OBESIDADE MRBIDA
A cirurgia baritrica (do grego barus: peso e intrake: tratamento) a cirurgia
realizada em pacientes com obesidade mrbida, tendo em vista provocar uma perda
importante de peso nos primeiros anos e sua subseqente manuteno, assim como
reduzir as enfermidades associadas a esse tipo de obesidade.70 Para boa parte da
populao obesa, as tentativas de reduo de peso e mudana no estilo de vida
19
resultam em fracassos recorrentes, sobretudo nos casos mais graves, ou seja, os de
obesidade mrbida.
Quando os tratamentos conservadores falham e a obesidade mrbida persiste
por mais de cinco anos, o paciente deve ser encaminhado avaliao por equipe
multidisciplinar, visando realizao da cirurgia da obesidade.71,72
As tcnicas de cirurgia baritrica vm sendo desenvolvidas e aperfeioadas
desde o final da dcada de 1950, mas s nos ltimos 20 anos constatou-se de fato uma
grande evoluo nessa rea, com a disseminao de novas tcnicas, o uso de
grampeadores cirrgicos facilitando as suturas e reduzindo a incidncia de fstulas e o
surgimento de tcnicas videolaparoscpicas.73
Em 1967, Mason introduziu o conceito de restrio gstrica, relatando sua
primeira experincia com uma operao chamada bypass gstrico, ou gastroplastia
redutora. A partir de ento, passaram a predominar procedimentos que limitam a
ingesto de alimentos, seja pela simples restrio da capacidade do estmago, seja por
sua diviso e anastomose no jejuno proximal.74,75 A indicao correta e o preparo pr-
operatrio constituem a condio bsica para os postulantes a tal procedimento.76,80
As tcnicas cirrgicas atualmente aceitas para o tratamento da obesidade
mrbida so vrias.67,81 No Brasil, o Ministrio da Sade, por meio da Resoluo CFM
n 1.766/05, estabelece normas seguras para o tratamento cirrgico da obesidade
mrbida, regulamentando os procedimentos, classificados com base nos seus
princpios de funcionamento: cirurgias restritivas, cirurgias disabsortivas e cirurgias
mistas (restritivas e disabosortivas).
20
Cirurgias restritivas: Reduzem o volume gstrico, diminuem a ingesto de
alimentos e no interferem na absoro dos nutrientes, causando uma sensao de
saciedade precoce. Caracterizam-se por ser facilmente reproduzidas, causar poucas
alteraes metablicas e ter morbimortalidade reduzida.82 So elas a gastroplastia
vertical com bandagem, as bandas elsticas ajustveis e o balo intragstrico. Os
pacientes submetidos s cirurgias restritivas geralmente sofrem perda do excesso de
peso de 20 a 40%. Contudo, a restrio mecnica isolada pode no ser suficiente para
os obesos mrbidos; aqueles pacientes com hbito de ingesto de doces aprendem
rapidamente como ingerir lquidos e pastosos hipercalricos, acabando por sofrer uma
recidiva da obesidade pr-operatria, ao passo que para outros pacientes a perda de
at 20% de peso no representa diminuio das comorbidezes associadas.77
Cirurgias predominantemente disabsortivas: So cirurgias voltadas para a
perda de peso mediante uma drstica reduo da rea de absoro intestinal. Trata-se
de derivaes intestinais, em que o jejuno proximal anastomosado at o leo
terminal, e o restante do intestino delgado permanece fora do trnsito alimentar, em
combinao com algum grau de gastrectomia. Os dois procedimentos mais
conhecidos so a derivao bleo-pancretica tipo Scopinaro e a duodenal switch. 78
Tais procedimentos, indicados geralmente para pacientes superobesos com morbidade
elevada, resultam em perdas de peso ponderais e permanentes de aproximadamente
40%, podendo haver reengorda. Como vantagem, eles permitem a capacidade de
realizar refeies mais abundantes. Como desvantagem, os pacientes submetidos a
essas intervenes podem apresentar desnutrio (ndices inaceitveis de ferro, clcio,
vitamina B12 e vitaminas lipossolveis) e distrbios digestivos.79
21
Cirurgias mistas (restritivas e disabosortivas): Realizadas por gastroplastia,
com separao do estmago em duas cmaras no-interligadas; o estmago funcional
resulta com um volume de 30 ml e anastomosado com uma ala de jejuno, por meio
de um Y de Roux, tendo rea de disabsoro de 1 m a um 1,5 m (Figura 1). Para
aumentar a restrio gstrica, pode ser colocado um anel flexvel de sylastic sobre a
pequena cmara gstrica, a fim de manter a restrio no ps-operatrio.80 No tocante
ao by-pass gastrointestinal, so mais conhecidas no Brasil a tcnica cirrgica de
Capella e a tcnica cirrgica de Fobi.
A cirurgia mista atualmente a modalidade cirrgica mais utilizada para a
reduo do excesso de peso, alcanando uma perda do excesso de peso de 60 a 85%
nos dois primeiros anos de ps-operatrio, podendo ocorrer a reengorda (dependendo
da ingesto de alimentos calricos, da adeso e da reeducao alimentar). Os
resultados, passados de 5 a 10 anos de manuteno da perda do sobrepeso, giram em
torno de 50%. Os pacientes necessitam de rigoroso acompanhamento, pois ocorrem
como efeito colateral a desnutrio protica e as hipovitaminoses.80,81
22
1 2 3
5 4 7 6
8
9
Fonte: http://www.geocities.com/paulomaciell/index2000.html Figura 1- Ilustrao esquemtica do sistema gastrointestinal aps a cirurgia
gastroplastia com reconstruo em Y de Roux82 1 - esfago; 2 - juno esofagogstrica; 3 reservatrio gstrico ou neo-estmago; 4 intestino interposto entre o reservatrio e o estmago excludo; 5 anel de conteno; 6 estmago excludo; 7 anastomose gastrointestinal; 8 duodeno; 9 anastomose jejunal.
Mais significativo que a reduo do peso o impacto da cirurgia nas
condies causadas pela obesidade: controla o diabetes melito, melhora a hipertenso
arterial, entre outros benefcios cardiovasculares, reduz episdios de apnia do sono,
provavelmente diminui o risco prematuro de morte, melhora a qualidade de vida e
reduz incapacidades.83-86
As complicaes clnicas encontradas no ps-operatrio imediato so
deiscncias, fstulas, estenoses, hemorragias internas, hrnias, embolia pulmonar,
fazendo-se necessria, em alguns casos, a reinterveno cirrgica. O ndice de
mortalidade perioperatria gira em torno de 0,3 a 1,6%.87
23
1.7 DESNUTRIO PS-OPERATRIA
Apesar de a cirurgia baritrica ser considerada hoje o tratamento mais eficaz
para pacientes obesos mrbidos, um de seus efeitos colaterais promover, a mdio
e/ou longo prazos, algum grau de desnutrio. A desnutrio um estado mrbido
secundrio a uma deficincia ou excesso, relativo ou absoluto, de um ou mais
nutrientes essenciais, que se manifesta clinicamente ou detectado por meio de testes
bioqumicos, antropomtricos, topogrficos ou fisiolgicos, segundo a definio de
Caldwell e colaboradores.88 Em decorrncia da desnutrio, o estado geral do paciente
e sua resposta ao tratamento podem ser afetados. Verificam-se alteraes importantes
na composio corprea, devido a modificaes na manuteno celular de
concentrao inica intra e extracelular. Ocorre principalmente a reduo da gordura
em todo o corpo, podendo ela tambm ocorrer na massa de todos os rgos, exceto do
crebro. Nos rins, podem-se observar atrofia tubular e edema do epitlio capsular,
implicando na taxa de filtrao glomerular e poliria. A acidose metablica no rara.
O intestino apresenta perda substancial de massa aps curto perodo de reduo da
ingesto nutricional, seguida de atrofia da mucosa e reduo da motilidade. Essas
condies favorecem a m absoro e a m digesto, assim como o desenvolvimento
da superpopulao bacteriana.89
Aps a cirurgia baritrica so necessrios cuidados para o sucesso no
tratamento tanto para a perda de peso quanto para a manuteno das condies
clnico-nutricionais dos pacientes. O objetivo principal do acompanhamento
nutricional ensinar o paciente a fazer a seleo adequada dos alimentos, mediante
escolhas mais nutritivas, j que existe uma limitao no volume a ser ingerido.90 A
perda de peso deve ser conduzida de forma monitorada, uma vez que muitas vezes
24
pode expor os pacientes a um elevado risco nutricional. Esses tratamentos
dietoterpicos inadequados, somados aos maus hbitos alimentares rotineiros,
proporcionam uma oferta inadequada de nutrientes bsicos e essenciais para o
organismo. Isso pode ocasionar a depleo de protenas.91 Devido m absoro dos
nutrientes, ocorrem ainda deficincias de macro e micronutrientes (ferro, cido flico,
clcio, vitamina B12, zinco, vitaminas lipossolveis).87
Em adultos sadios, os nveis sricos de ferritina so diretamente relacionados
quantidade de ferro disponvel armazenado no corpo. A ferritina rastreia a deficincia
e a sobrecarga de ferro, estima o armazenamento de ferro, bem como distingue entre
deficincia de ferro (uma condio de baixo armazenamento de ferro) e inflamao
crnica (uma condio de armazenamento normal). Baixos nveis sricos de ferritina
indicam deficincia crnica de ferro. O ferro essencial para a formao e funo da
hemoglobina, bem como de muitos outros compostos heme e no-heme.92
O cido flico,93 da mesma forma que a vitamina B12, uma vitamina solvel
em gua, que influencia a hematopoiese, sntese de cido desoxirribonucleico (DNA)
e crescimento corpreo global. A ingesto inadequada de cido flico pode gerar sua
deficincia. A vitamina B12 necessria para a formao dos elementos do sangue,
do revestimento dos nervos e de vrias protenas, alm de estar envolvida no
metabolismo dos hidratos de carbono e da gordura.92 Por ser lipossolvel, sua
absoro depende da presena de cidos biliares, processo que pode ficar prejudicado
aps cirurgias baritricas envolvendo procedimento que determine m absoro.94
O paciente obeso mrbido, apesar do peso extra, muitas vezes acha-se
desnutrido. A despeito de tantas calorias ingeridas, no se encontram nele macro e
micronutrientes bsicos para no mnimo manter a oferta de nutrientes conforme as
25
Recommended Dietary Allowances (RDA). Verifica-se desnutrio protica em 25%
dos pacientes obesos mrbidos antes da cirurgia,95 o que significa um aumento de
risco para esses pacientes.18,96
Estudos demonstram que, aps a cirurgia baritrica, a anemia acontece em
37% dos pacientes com at vinte anos, sendo as mulheres em fase reprodutiva as mais
susceptveis. Observou-se deficincia de ferro em 47%, de cobalamina em 40% e de
folato em 18% dos pacientes sem suplementao adequada.94 Assim, com a drstica
reduo do volume gstrico e a m absoro resultante do procedimento cirrgico, a
dietoterapia torna-se indispensvel para evitar deficincias nutricionais,
proporcionando um estado nutricional adequado e uma melhor qualidade de vida. A
ateno nutricional deve ser contnua desde o pr-operatrio e regular no perodo ps-
operatrio.97
1.8 IMPORTNCIA DA ADESO AO TRATAMENTO PS-OPERATRIO
Adeso, do latim adhaesione, significa, do ponto de vista etimolgico, juno,
unio, aprovao, acordo, manifestao de solidariedade, apoio, pressupondo relao
e vnculo. De acordo com Silveira e Ribeiro,98 a adeso ao tratamento um processo
multifatorial que se estrutura em uma parceria entre quem cuida e quem cuidado; diz
respeito freqncia, constncia e perseverana na relao com o cuidado em
busca da sade. Nesse sentido, a adeso a um tratamento requer reciprocidade entre
paciente e corpo mdico, numa relao que vise a estimular a permanncia e a
integrao do doente no processo de restabelecimento de sua sade.
26
Em casos de pacientes portadores de doenas crnicas, a adeso representa um
papel ainda mais relevante, na medida em que o sucesso do tratamento depender do
compromisso do paciente com o restabelecimento de sua sade, que nessas
circunstncias passa pela adaptao condio da doena. Esses pacientes devem ser
instrumentalizados, no sentido de desenvolverem mecanismos que permitam
conhecer seu processo sade/doena de modo a identificar, evitar e prevenir
complicaes, agravos e, sobretudo, a mortalidade precoce98 De acordo com Mello
Filho (2000),99 em casos de doenas de longa durao, o equilbrio est em viver e
conviver autonomamente com esta condio.
O processo de adeso ao tratamento, segundo Botega5 depende de trs
componentes principais, a saber: a noo de doena que possui o paciente, a idia de
cura ou de melhora que se forma em sua mente e o lugar do mdico no imaginrio do
doente. O paciente torna-se assim o foco principal, sendo responsvel pela conduo
do restabelecimento do equilbrio de sua prpria sade, o que implica usar os
medicamentos prescritos, bem como seguir as orientaes indicadas e as modificaes
necessrias em seu modo de vida.100 A Organizao Mundial da Sade considera a
adeso um importante indicador da efetividade do sistema de sade, ressaltando como
um dos fatores determinantes dessa aderncia a qualidade do relacionamento entre a
equipe de sade e o paciente.101
Como afirmam Silveira e Ribeiro,98 a adeso ao tratamento inclui fatores
teraputicos e educativos que esto relacionados aos pacientes e que envolvem o
reconhecimento e a aceitao de suas condies de sade, uma adaptao ativa a essas
condies, a identificao de fatores de risco em seu estilo de vida, o cultivo de
27
hbitos e atitudes que promovam a qualidade de vida e o desenvolvimento da
conscincia do autocuidado.
Segundo Dobbels,101 a baixa aderncia aos esquemas prescritos pode acarretar
conseqncias graves para a sade. A taxa de adeso ao tratamento de doenas
crnicas em geral baixa, e isso se agrava significativamente quando associado a uma
doena com limitada perspectiva de sobrevida. Alguns fatores identificados como
limitativos ou impeditivos da adeso do indivduo consulta e teraputica so
aqueles concernentes s caractersticas individuais, da doena e do tratamento por ela
implicado, relao equipe de sade/indivduo, insero social e tambm a fatores
como distncia geogrfica do servio de sade, dificuldades no acesso consulta e o
grande espaamento do perodo de tempo entre as diferentes consultas.102,103
A adeso deve ser entendida como uma atividade conjunta, na qual o indivduo
no apenas obedece orientao mdica, mas tambm segue, entende e concorda com a
prescrio estabelecida pelo mdico. Significa que deve haver um acordo entre o
profissional de sade e o indivduo, relao essa em que so firmadas as
responsabilidades de cada um e tambm as de outras pessoas envolvidas no
processo.104,105
Quanto ao apoio familiar, a literatura aponta esse componente como um dos
fatores mais importantes para a adeso a qualquer tipo de tratamento, pois na famlia
que os pacientes encontram motivao, incentivo, respaldo emocional e financeiro.106-
108
A aderncia aumenta a eficcia das intervenes, promovendo a sade dos
pacientes e melhorando a "qualidade de vida e de esperana de vida.109 No h um
28
nico caminho para promover a adeso a regimes de tratamento. Para melhor-la,
vrias estratgias educativas e comportamentais precisam ser combinadas.110 A
famlia, a comunidade e as organizaes so parceiros-chave em sua promoo. Eles
precisam estar envolvidos nos cuidados, no plano e nos resultados de sade esperados.
Incrementar a adeso exigir uma cooperao permanente entre os profissionais de
sade, os investigadores e, mais importante, o paciente.110
Tanto os provedores de sade quanto os pacientes devem saber que a
obesidade requer um tratamento vitalcio. Antes de inici-lo, eles precisam fixar metas
realistas, tendo em mente que mesmo uma modesta perda de peso de 5 a 15% reduz
significativamente os riscos de sade relacionados com a obesidade. A curto prazo, a
perda de peso costuma ser facilmente alcanada; a longo prazo, contudo, sua no
manuteno freqentemente associada falta de respeito ao tratamento, a fracassos
em segui-lo e/ou uma elevada taxa de abandono. Regular a atividade fsica, bem como
modificar os hbitos e o estilo de vida ajudam na manuteno do emagrecimento.111
No intuito de melhorar a aderncia, recomendam-se intervenes teraputicas
como educar os pacientes sobre aspectos de sua doena e do tratamento, fornecer-lhes
indcios objetivos de sua melhora, garantir sua motivao e avaliar sua adeso ao
longo do tratamento, de modo a detectar aqueles que podero abandon-lo.112
A Resoluo do Conselho Federal de Medicina n 1766/05, de julho 2005,
estabelece normas seguras para o tratamento cirrgico da obesidade mrbida,
definindo indicaes, procedimentos, equipes e a compreenso, por parte do paciente
e de seus familiares, dos riscos e mudanas de hbitos inerentes a uma cirurgia de
grande porte e da necessidade de acompanhamento ps-operatrio com a equipe
multidisciplinar por toda a vida do paciente.113
29
Motivados por essas necessidades, instituies hospitalares que realizam
cirurgia baritrica desenvolveram programas de acompanhamento perioperatrio (pr,
trans e ps- operatrio) dos pacientes.
Segundo Garrido,74 seja qual for a tcnica cirrgica utilizada, deve-se prever
um acompanhamento multidisciplinar intenso para esse grupo de pacientes, a fim de
promover a reaprendizagem dos grupos alimentares, favorecendo uma melhor
qualidade e adequao da quantidade, assim como o tratamento psicolgico dos
possveis distrbios alimentares, alm do incentivo para a melhora da qualidade de
vida com atividade fsica freqente supervisionada.
A Equipe de Cirurgia da Obesidade de Franco e Rizzi possui rotina pr-
operatria, internao hospitalar e ps-operatria da cirurgia de bypass gstrico.
feito o preparo inicial do paciente mediante exames laboratoriais e complementares. A
seguir, ele orientado sobre a importncia de sua participao no tratamento, sendo
que o resultado ser fruto de um longo e difcil caminho que ser percorrido pelo
mdico e pelo paciente lado a lado, tendo em vista o sucesso da perda e manuteno
do peso corporal, bem como a reduo e/ou excluso das comorbidades. Segundo a
equipe, o paciente s ser operado quando estiver pronto para participar das etapas do
tratamento.114
O Hospital Albert Einstein Sociedade Beneficente Israelita Brasileira conta
com o Centro de Excelncia em Cirurgia Baritrica, que oferece o Programa de
Cirurgia Baritrica, composto das fases pr-hospitalar, intra-hospitalar e ps-
hospitalar. Na fase pr-hospitalar, o paciente realiza um checkup pr-operatrio, com
exames laboratoriais e de imagem, bem como consultas com o mdico-cirurgio,
clnico geral, fisioterapeuta, nutricionista e psicloga. A fase intra-hospitalar
30
compreende a realizao da cirurgia, a permanncia hospitalar e o acompanhamento
do mdico-cirurgio, clnico geral, fisioterapeuta, nutricionista e psicloga at a alta
do paciente. Na fase ps-hospitalar, o paciente recebe apoio da equipe
multiprofissional, com acompanhamento de resultados a curto e mdio prazos. 115
1.9 PROGRAMA DE ACOMPANHAMENTO DO CENTRO DE OBESIDADE
METABLICA HSL
O Centro de Obesidade Metablica do Hospital So Lucas da Pontifcia
Universidade Catlica do Rio Grande do Sul segue os moldes do Centro de
Referncia do Ministrio da Sade. Conta com uma equipe multidisciplinar composta
de cirurgio, anestesiologista, gastroenterologista, endocrinologista, nutricionista,
cardiologista, psiquiatra, psicloga, pneumologista, fisioterapeuta e enfermeira,
responsvel pela criao de um programa de acompanhamento de pacientes obesos
mrbidos submetidos cirurgia baritrica. A avaliao inicial do paciente objetiva
verificar critrios para a indicao da cirurgia da obesidade. Feito isso, e o paciente
aceitando a proposta cirrgica, inicia-se a realizao de consultas com a equipe
multidisciplinar, complementadas com os exames laboratoriais e de
imagem.116,117,118,119,120 Finalizando essa etapa, so discutidos em uma reunio formal
dos especialistas da equipe multidisciplinar os aspectos clnicos e laboratoriais do
paciente e, assim, definido o tratamento. Pacientes e familiares devem participar das
reunies gerais, que so realizadas mensalmente. Nessas reunies, a equipe
multidisciplinar, em conjunto com pacientes no-operados e operados, esclarece e
responde as dvidas sobre o tratamento, alm de oportunizar a troca de experincias
entre os pacientes.121
31
A investigao pr-operatria laboratorial por hemograma, plaquetas, tempo
de protrombina, tempo parcial de tromboplastina (KTTP), eletrlitos, colesterol total,
Low Density Lipoprotein Cholesterol (LDL), High Density Lipoprotein Cholesterol
(HDL), triglicerdeos, glicose, hemoglobina glicosilada (HbA1c), creatinina, uria,
cido rico, transaminase glutmica oxalactica (TGO), transaminase glutmica
pirvica (TGP), fosfatase alcalina, pesquisa da atividade glutamil transferase (gama
GT), bilirrubina total e direta, gasometria arterial, albumina, ferro, cido flico,
vitamina B12, teste de hormnio 4 (T4 total), teste de hormnio estimulante da
tireide (TSH), cortisol basal, insulinemia de jejum, teste do vrus da hepatite C (anti-
HCV), teste do antgeno de superfcie da hepatite B (HBsAg), deteco de anticorpos
anti-HBc (anti-HBc total), imunofluorescncia do fator antinuclear (FAN), anticorpo antimsculo liso, antimitocndria e proteinograma. Na avaliao cardiovascular, so
solicitados eletrocardiograma (ECG) de repouso, ecocardiograma e ECG de esforo
ou cintilografia miocrdica. A investigao pulmonar consiste de espirometria e
radiografia de trax. Nas avaliaes gastrointestinais so realizadas ultra-sonografia
abdominal total e endoscopia digestiva alta, com pesquisa de Helicobacter pylori.
Exames complementares so solicitados na dependncia de achados clnicos.
Na internao para cirurgia realizada uma avaliao pr-operatria orientada
ao procedimento cirrgico, seguida da cirurgia e de cuidados para convalescena ps-
operatria. Previamente alta hospitalar, que em geral ocorre no quinto dia ps-
operatrio, o paciente recebe visitas da equipe multidisciplinar. proposto um plano
de acompanhamento para os prximos cinco anos, e so fornecidos contatos
telefnicos dos profissionais mdicos para um eventual atendimento no-previsto.
32
2 OBJETIVOS DO ESTUDO
2.1 OBJETIVO GERAL
Verificar a importncia do programa de acompanhamento aps a alta
hospitalar, mediante estudo comparativo da evoluo clnica entre grupos pareados de
pacientes que cumpriram o acompanhamento ps-operatrio da cirurgia baritrica
e/ou o abandonou.
2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
2.2.1 Comparar a evoluo das comorbidezes associadas obesidade em
pacientes com e sem acompanhamento ps-operatrio da cirurgia baritrica.
2.2.2 Comparar a evoluo do perfil nutricional em pacientes com e sem
acompanhamento ps-operatrio da cirurgia baritrica.
2.2.3 Verificar os motivos de abandono do programa de seguimento ps-
operatrio de cirurgia baritrica.
33
3 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO
A obesidade responsvel pelo aumento da morbidade e da mortalidade de
uma populao, necessitando de tratamento eficaz e rigoroso. A cirurgia baritrica
uma estratgia eficaz para assistir pacientes obesos mrbidos refratrios ao tratamento
clnico, levando melhoria das comorbidezes e reduo da mortalidade associada
doena. Embora o resultado favorvel parea requerer uma seqncia de cuidados
pelo paciente, poucos so os estudos que relatam a evoluo dos pacientes que
abandonam o programa de seguimento ps-operatrio.
O servio de cirurgia da obesidade do HSL-PUC realiza rotineiramente
cirurgias baritricas (hoje totalizando 876 procedimentos) e mantm um programa de
acompanhamento dos pacientes, disponibilizando pacientes para estudos acerca dos
resultados do procedimento cirrgico e a realizao de estudos nos quais buscar
determinar a importncia dos cuidados pelos pacientes.
34
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47
5 ARTIGO
48
Artigo formatado de acordo com as normas da Revista do Colgio Brasileiro de Cirurgies.
O ACOMPANHAMENTO PS-OPERATRIO DOS PACIENTES DE CIRURGIA BARITRICA REPERCUTE NA
EVOLUO DAS COMORBIDADES ASSOCIADAS OBESIDADE E AO PERFIL NUTRICIONAL?
Mrcia Teresinha Schmitt
Mestranda do Curso de Ps-graduao do Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade da Fundao Universitria de Cardiologia (FUC-RS).
Correspondncia e contato pr-publicao Mrcia Teresinha Schmitt Endereo: Rua Joo Abott, 219/101 CEP: 90460-150 Telefone: (51) 9808-9291 e-mail: [email protected]
49
RESUMO
Introduo: Cirurgia baritrica uma estratgia eficaz para tratar pacientes com
obesidade mrbida, levando a evoluo mais favorvel em casos selecionados,
podendo resultar em efeitos colaterais nutricionais.
Objetivo: Verificar a importncia do programa de acompanhamento ps-operatrio
na evoluo de comorbidezes, perfil nutricional e laboratorial aps cirurgia baritrica.
Mtodos: Selecionados dois grupos pareados de pacientes conforme aderncia (Grupo
CONTROLE; n:14/324) ou abandono de programa de acompanhamento (Grupo
ESTUDO; n:14/77). Foi realizada avaliao condio clnica e exames laboratoriais
em perodo superior a trs anos aps gastroplastia com reconstruo em Y de Roux.
Resultados: Dados clnicos referentes ao peso, ndice de massa corporal, medida da
circunferncia abdominal e comorbidezes foram homogneos entre grupos no pr e
ps-operatrio mostrando reduo significativa (P
50
ABSTRACT
Introduction: bariatric surgery (BS) is effective for morbid obesity in selected
patients, although it has collateral effects on the patients nutritional status.
Objective: to assess the importance of the follow up program and its impact on co-
morbidities, nutritional profile and laboratorial in patients submitted to BS.
Methods: patients were divided into 2 groups according to adherence to follow up
visits: Control group; n=14/324 (follow up visits) or Study group; n=14/77 (patients
who have abandoned the follow up). Clinical and laboratory status were evaluated for
at least three years after BS.
Results: pre-operative BMI, abdominal girdle and co-morbidities were similar
between the both groups have shown significant reduction after surgery (p
51
INTRODUO
A cirurgia baritrica uma tcnica de grande auxlio na conduo clnica de
alguns casos de obesidade. Seu propsito induzir e manter a perda de peso estvel e
segura o bastante para que haja reduo das comorbidezes clnicas e do risco de
mortalidade, bem como melhora dos padres e funes metablicos e da qualidade de
vida.1 A indicao dessa interveno vem crescendo nos dias atuais e baseia-se numa
anlise abrangente de mltiplos aspectos do paciente.2 No h outro tratamento clnico
para a obesidade grave que proporcione uma perda do excesso de peso de tal
magnitude e sua manuteno por mdio prazo.3,4
No Brasil, o Ministrio da Sade estabeleceu normas para o tratamento
cirrgico da obesidade mrbida e regulamentou os procedimentos, classificado-os
com base em seus princpios de funcionamento,5 a saber: cirurgias restritivas,
cirurgias disabsortivas e cirurgias mistas (restritivas e disabosortivas).6,7 A cirurgia de
gastroplastia com reconstruo em Y de Roux, um procedimento misto, acha-se
bastante difundida em nosso meio.8,9,10
Contudo, as cirurgias baritricas tm o potencial de causar certos efeitos
colaterais nutricionais, decorrentes sobretudo do impacto fisiolgico induzido
cirurgicamente com as mudanas anatmicas no trato gastrintestinal.10 Alm disso, os
pacientes adquirem limitaes em seu regime alimentar, como a diminuio de
aceitabilidade da ingesto carne vermelha e a intolerncia lactose, que tornam ainda
maiores suas deficincias nutricionais.11 Essas alteraes reforam a necessidade de
acompanhamento ps-operatrio, usualmente realizado em programas de
52
acompanhamento.10,12 Ainda assim, so restritas as informaes sobre a evoluo
clnica de pacientes que abandonaram esses cuidados.13
O presente trabalho tem por objetivo verificar a importncia do programa de
acompanhamento aps a alta hospitalar mediante estudo comparativo da evoluo
clnica entre grupos pareados de pacientes que realizaram seguimento ps-operatrio
da cirurgia baritrica ou que abandonaram esse acompanhamento. Para tanto, foram
avaliados a evoluo de comorbidezes e o perfil nutricional desses pacientes, bem
como analisados os motivos de abandono do programa de seguimento.
53
PACIENTES E MTODOS
Delineamento
Estudo de coorte histrico em pacientes com obesidade mrbida submetidos
cirurgia de gastroplastia com reconstruo em Y de Roux.
Seleo de pacientes
Do universo dos pacientes que se submeteram cirurgia de gastroplastia com
reconstruo em Y de Roux8,9 no Centro de Obesidade Mrbida do Hospital So
Lucas da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (COM-HSLPUCRS)
entre maro de 2000 e maro de 2004, configurando-se um perodo de
acompanhamento ps-operatrio mnimo de trs anos, foram identificados pacientes
que abandonaram o programa de acompanhamento e outros que concordaram em
realizar uma avaliao clnica e laboratorial atualizada. Determinadas as
caractersticas demogrficas e operatrias individuais desses pacientes (relativas a
peso, idade, sexo, circunferncia abdominal e poca da cirurgia), procurou-se
identificar igual nmero de pacientes com caractersticas comparveis dentre aqueles
que se mantinham no programa de acompanhamento.
54
Critrios para a identificao do abandono do programa de acompanhamento
Para a deteco dos pacientes que abandonaram o programa de
acompanhamento ps-operatrio, foram somadas todas as consultas a que os pacientes
compareceram e comparadas com o plano de consultas do programa de seguimento do
COM-HSLPUCRS, alm de verificada a freqncia de acompanhamento. Estipulou-
se que uma freqncia de comparecimento igual ou inferior a 25% do total
representava abandono.
Avaliao clnica e laboratorial atualizada
Para os pacientes que abandonaram o tratamento, formando o grupo
ESTUDO, foram considerados os seguintes procedimentos:
1. Exame clnico, com verificao de peso e, altura, aferio da presso
arterial com esfigmomanmetro aneride, da circunferncia abdominal e clculo do
ndice de Massa Corporal (IMC).
2. Aplicao de questionrio desenvolvido especificamente para esse trabalho,
abordando os aspectos clnicos, laboratoriais e de comorbidezes antes e depois do
procedimento cirrgico, como tambm as causas do abandono do acompanhamento
ps-operatrio.
3. Avaliao laboratorial atual de HDL (lipoprotena de alta densidade),
colesterol, triglicerdios, glicemia, dislipidemias, cido flico, ferro, vitamina B12,
com registro dos valores pr-operatrios correspondentes.
55
Para os pacientes em acompanhamento, que vieram a constituir o grupo
CONTROLE, foram registrados dados clnicos, laboratoriais e de comorbidezes
referentes ao pr-operatrio. Ademais, buscaram-se informaes atualizadas conforme
o registro das ltimas avaliaes, quais sejam:
1. Exame clnico, com verificao de peso e altura, aferio da presso
arterial, da circunferncia abdominal e clculo do IMC.
2. Avaliao laboratorial de HDL, colesterol, triglicerdios, glicemia,
dislipidemias, cido flico, ferro, vitamina B12.
Anlise de resultados
Consiste em examinar, nos pacientes do mesmo grupo, alteraes observadas
aps a cirurgia luz dos achados pr-operatrios, bem como estabelecer uma
comparao entre grupos no tocante a variveis clnicas (peso, altura, presso arterial,
circunferncia abdominal, IMC), laboratoriais (HDL, colesterol, triglicerdios,
glicemia, dislipidemias, cido flico, ferro e vitamina B12) e prevalncia de
morbidades.
Consideraes ticas
Os pacientes includos no estudo que assentiram em dele participar, seja pela a
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Ps-informao
apresentado pelo COM-HSLPUCRS antes da cirurgia ou, quanto a pacientes sem
acompanhamento, em acordo ao termo de consentimento especificamente redigido.
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O estudo foi cadastrado na Unidade de Pesquisa, revisado pela Consultoria de
Metodologia e aprovado no Comit de tica em Pesquisa do Instituto de Cardiologia
do Rio Grande do Sul Fundao Universitria de Cardiologia, sob o protocolo de
nmero 3942/06. Na realizao do estudo foram respeitadas todas as normas ticas
vigentes, incluindo-se a confidencialidade no manuseio de informaes.
Aos participantes do estudo que haviam abandonado o acompanhamento,
prev-se benefcio pelas orientaes fornecidas aps a consulta e pela possibilidade de
retorno ao programa de acompanhamento.
Anlise estatstica
As variveis quantitativas foram descritas atravs de mdia e mais ou menos
desvio-padro (distribuio simtrica) ou mediana e percentis 25-75 (distribuio
assimtrica). As variveis qualitativas foram descritas atravs de freqncias
absolutas e relativas. Para avaliar a distribuio dos dados, aplicou-se o teste de
Shapiro-Wilk. Para comparar os grupos quanto s variveis quantitativas, foram
utilizados os testes t-Student para amostras independentes (distribuio simtrica) ou
de Mann-Whitney (distribuio assimtrica). No cotejo entre o pr e o ps-operatrio
em cada grupo, utilizaram-se os testes t-Student para amostras pareadas (distribuio
simtrica) ou de Wilcoxon (distribuio assimtrica). Para avaliar a associao entre
as variveis categricas, recorreu-se aos testes qui-quadrado de Pearson ou exato de
Fisher. O nvel de significncia adotado foi de 5%, e as anlises foram realizadas no
programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) verso 13.0.
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RESULTADOS
Dos 407 pacientes submetidos ao procedimento cirrgico de gastroplastia com
reconstruo em Y de Roux entre 2000 e 2004, 324 (79,6%) seguem acompanhamento
ps-operatrio, 77 (18,9%) o abandonaram e seis (1,5%) foram a bito. Os pacientes
que vieram a falecer estavam distribudos entre os que mantinham o acompanhamento
(3/324 0,93%) e os que o abandonaram (3/77 3,89%), (p=0,159) no sendo essa
diferena de maior relevncia.
Dos 77 pacientes que no fazem acompanhamento, 14 concordaram em
participar do estudo, 27 no foram localizados, 30 mostraram-se refratrios idia de
retornar consulta de acompanhamento, dois realizam acompanhamento com outra
equipe mdica, dois residem no exterior, um estava em via