CUIDADOS DE ENFERMAGEM CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM AO PACIENTE COM

DISFUNÇÕES DISFUNÇÕES MUSCULOESQUELÉTICASMUSCULOESQUELÉTICAS

Alessandra VaccariCátia Souza

Erika Rodrigues AlvesJanaina Mollmann

Nicole de Paula MascoloSamanta B. Pinto

Profª Orientadora Miriam de Abreu Almeida

IntroduçãoIntrodução

O presente trabalho tem como objetivo abordar conceitos, diagnósticos e cuidados de enfermagem na área da Traumato-ortopedia.

O estágio foi desenvolvido no 8ºN do

HCPA, unidade especializada em receber pacientes em pré e pós-cirúrgicos gerais e de

Traumato-ortopedia. A diferença mais marcante na área física está nas camas hospitalares de pacientes ortopédicos e traumatológicos, que

contém o arco ou quadro balcânico para várias utilidades, desde auxiliar a movimentação do

paciente até servir de suporte para a fixação de possíveis trações.

Cama hospitalar mecânica com quadro balcânico.

Cama hospitalar com suporte balcânico.

Cama hospitalar articulada com suporte balcânico.

Caso Clínico:Caso Clínico:

X.Y.Z, 37 anos, solteiro, natural e residente em Porto Alegre, trabalha

como DJ, proveniente do HPS por colisão de um táxi com sua moto, resultando em fratura do fêmur

proximal, diáfise femoral, platô tibial e tornozelo esquerdo com lesão de partes

moles na face lateral do tornozelo esquerdo e face anterior da tíbia

esquerda.

Paciente passou pelos seguintes Paciente passou pelos seguintes procedimentosprocedimentos::

Utilização de tração transesqueléticaOsteossíntese de fêmur e tíbia,Redução cirúrgica de fratura

transtrocanteriana.

Revisão do Sistema Revisão do Sistema MusculoesqueléticoMusculoesquelético

O sistema musculoesquelético inclui

os ossos, articulações, músculos, tendões,

ligamentos e bolsas do corpo.

Existem 206 ossos no corpo humano dividido

em quatro categorias: ossos longos, ossos curtos, ossos chatos e ossos irregulares.

São constituídos de tecido ósseos esponjosos (trabecular) ou cortical

(compacto).

A saúde e o funcionamento adequado do sistema musculoesquelético são interdependentes com os de outros sistemas orgânicos.

A estrutura óssea fornece proteção para os órgãos vitais, incluindo cérebro, coração e pulmões.

Formação Óssea (Osteogênese)Formação Óssea (Osteogênese)

Os ossos começam a sua formação na fase intra-uterina do nosso

desenvolvimento.

O processo que forma a matriz dos ossos e os minerais enrijecedores é

chamado de Ossificação.

Existem dois tipos básicos de ossificação:

• Endocondral e • Intramembranosa.

Endocondral é quando um tecido parecido com a cartilagem (osteóide)

é formado e depois reabsorvido e substituído por osso.

A intramembranosa é aquela ossificação que ocorre dentro da

membrana.

Manutenção ÓsseaManutenção Óssea

O osso é um tecido dinâmico em constante estado de turnover-

reabsorção e formação.

Fatores importantes que regulam o equilíbrio entre a formação e a Fatores importantes que regulam o equilíbrio entre a formação e a reabsorção ósseareabsorção óssea

• Estresse localizado (sustentação Estresse localizado (sustentação do peso)do peso)

Age para estimular a formação e remodelação óssea. Sem esse estresse o osso perde cálcio e fica fragilizado, sendo mais propenso a fratura; como no caso de

repousos prolongados no leito.

• Vitamina D (calcitriol)Vitamina D (calcitriol) Biologicamente ativa funciona para aumentar a quantidade de cálcio no sangue ao

promover a absorção do cálcio no trato grastrointestinal. Sua deficiência pode resultar no déficit de mineralização óssea, deformidades e fraturas.

• Hormônio paratireóideo e a Hormônio paratireóideo e a calcitoninacalcitonina

São os principais reguladores hormonais da hemostasia do cálcio.

• Suprimento sangüíneoSuprimento sangüíneo Para o osso também afeta a formação óssea. A diminuição deste diminui

consecutivamente a osteogênese e a densidade óssea. E quando há a privação de sangue do osso ocorre a necrose óssea.

Consolidação ÓsseaConsolidação Óssea

Segundo Smeltzer e Bare (2005), muitas fraturas consolidam-se através de uma combinação de processos de

ossificação intramembranosa e endocondral.

Quando um osso fratura, os fragmentos ósseos não são apenas

reagrupados com o tecido cicatricial.

Em vez disso, o osso se regenera.

Consolidação da fratura ocorre em Consolidação da fratura ocorre em quatro áreas:quatro áreas:

• Medula óssea:Medula óssea: Onde células endoteliais sofrem rapidamente transformação e se transformam

nas células osteobláticas formadoras do osso.

• Córtex:Córtex: Onde os novos ósteons são formados.

• Periósteo:Periósteo: Onde um calo endurecido/ósseo é formado através da ossificação

intramembranosa periférica à fratura, e onde um modelo de cartilagem é formado através da ossificação endocondral adjacente ao sítio da fratura.

• Tecido mole externo:Tecido mole externo: Onde um calo (tecido fibroso) que faz a ponte estabilizando a fratura.

Buckwalter (2000) apud Smeltzer e Bare (2005), sistematizou o processo de consolidação da fratura em seis

estágios:

1°)1°) Hematoma e inflamação:Hematoma e inflamação: A resposta do corpo é similar a outros locais, existe sangramento para dentro

do tecido lesado é formado um hematoma na fratura. As moléculas que estão no hematoma iniciam o processo de consolidação da fratura. As

extremidades da fratura ficam desvitalizadas e a área da fratura é invadida por macrófagos que debridam o local. Inflamação, inchação e dor estão

presentes e este estágio pode durar vários dias.

2º)2º) Angiogênese e formação Angiogênese e formação da cartilagem: da cartilagem:

Ocorrem proliferação e diferenciação celular, os vasos e a cartilagem sobrepõem-se a fratura.

3º)3º) Calcificação da Calcificação da cartilagem:cartilagem:

No calo há formação de vesículas de matriz pelos condrócitos, e estas preparam a cartilagem para a liberação e depósito de cálcio.

4º)4º) Remoção da cartilagem: Remoção da cartilagem: A cartilagem calcificada é invadida por vasos sangüíneos e é reabsorvida por

condroblastos e osteclastos, e então é substituída por osso entrelaçado.

5º)5º) Formação óssea:Formação óssea:

Os minerais continuam se depositando até que o osso esteja firmemente unido. Esta fase pode levar de três a quatro meses.

6º)6º) Remodelação:Remodelação: É o estágio final de reparação da fratura e consiste em remodelar o osso para dentro do seu arranjo estrutural original. Esta fase pode levar meses a anos,

depende do tipo de osso em questão.

Caso 1:Caso 1:

Diagnóstico por imagem: Fratura por estresse em ulna.

História e Quadro Clínico: paciente do sexo masculino, 37 anos, praticante de musculação, com

dor no antebraço há 2 meses.

Hipótese Diagnóstica: Fratura por estresse.

Foram solicitados exames radiográfico (RX) e por ressonância magnética (RM).

Radiografia inicial, espessamento fusiforme da cortical óssea na diáfise média da ulna.

Radiografia atual, 2 meses após a radiografia inicial, formação acentuada de calo ósseo reparador, com imagem de fratura transversa.

Imagens por RM do antebraço, no plano coronal evidenciam reação periosteal intensa, com espessamento heterogêneo da cortical, com edema ósseo medular e de partes moles adjacentes.

Caso 2:Caso 2:

Radiografia obtida uma semana após a retirada do fixador mostrando o calo ósseo.

DISFUNÇÕES DISFUNÇÕES MUSCULOESQUELÉTICASMUSCULOESQUELÉTICAS

Contusões, Estiramento, Entorses, Luxações e Fraturas

ContusãoContusão

É o tipo de lesão nos tecidos causada por impacto, chute ou queda, onde pequenos vasos sanguíneos se rompem, produzindo assim o hematoma.

Estiramento (distensão)Estiramento (distensão)

É uma “tração muscular”, ou seja,

lacerações musculares microscópicas e

incompletas induzida pelo uso, alongamento

ou estresse excessivos, com sangramento no

tecido.

EntorseEntorse

É uma lesão nos ligamentos que estão

em volta das articulações, provocada

por um movimento de torção ou tração

violenta, fazendo com que a estabilização seja

perdida. Os vasos sanguíneos se rompem

causando o edema, a articulação fica sensível e a pessoa sente dor ao

movimentar-se.

TratamentoTratamentoO tratamento destes tipos de lesões consiste

em:Repouso: que ajuda a impedir lesões adicionais e

promove a cura;Elevação da parte lesionada: para controlar o edema;Aplicação de frio: por 20 a 30 min, nas primeiras 24 a

48h, produz vasoconstrição, diminui o sangramento, o edema e o desconforto;

Atadura compressiva: a compressão elástica ajuda a controlar o sangramento, reduz o edema e fornece suporte para os tecidos lesionados.

Após 48h da lesão o calor pode ser aplicado 15 a 30 min 4x ao dia para aliviar o espasmo muscular e promover a vasodilatação, absorção e reparação.

Luxação ArticularLuxação Articular

Ocorre quando as superfícies articulares dos ossos formadores das articulações estão em desalinho, ou seja, fora do contato anatômico. Estas luxações podem ser congênitas, ou presentes no nascimento (mais freqüentes no quadril); espontâneas ou patológicas, causadas por algum tipo de doença nas articulações; ou traumáticas, resultante de uma lesão de rompimento da articulação frente a um impacto.

Sinais e sintomas de uma luxação são evidenciados por dor, alteração no contorno da articulação, comprimento do membro e no eixo dos ossos luxados, e perda da mobilidade normal.

TratamentoTratamento

A articulação é imobilizada por talas, ataduras, aparelhos gessados ou tração e mantida em posição estável. Analgesia e outros fármacos são utilizados para facilitar a redução fechada. O tratamento que cabe ao enfermeiro dirige-se mais para o conforto, avaliação do estado neurovascular do paciente e proteção da articulação durante a recuperação.

FraturaFratura

É quando ocorre a ruptura na continuidade do osso, sendo definida de acordo com seu tipo de extensão. Acontece quando o osso é exposto a um estresse maior que ele pode suportar, seja este por: impactos diretos, forças de esmagamento, movimentos de torção repentinos e contrações musculares extremas.

Tipos de fraturas:Tipos de fraturas:Existem 2 tipos de fraturas:

FECHADAS: Quando o osso se quebrou, mas a pele não foi perfurada.

EXPOSTAS: Quando o osso está quebrado e a pele rompida.   Deve-se desconfiar de fratura sempre que a parte

suspeita não possua aparência ou função normais ou quando haja dor no local atingido, incapacidade de movimentar o membro, posição anormal do mesmo ou, ainda, sensação de atrito no local suspeito.

    

Classificação das fraturas expostas:Classificação das fraturas expostas:

Classificação das fraturasClassificação das fraturas

TRATAMENTOTRATAMENTO•Redução manual (fechada)

•Redução aberta ou Osteossíntese(cirúrgica)

•Imobilização

•Reabilitação

ComplicaçõesComplicações

•Choque hipovolêmico

•Síndrome da Embolia Gordurosa

•Infecção

•Lesão de Vasos e Nervos

Adjacentes

Síndrome CompartimentalSíndrome Compartimental

Diagnósticos e Intervenções de Enfermagem Diagnósticos e Intervenções de Enfermagem para um paciente com fraturapara um paciente com fratura

Risco para déficit do volume de líquido relacionado à hemorragia e ao choque: Atentar para aspecto e quantidade das drenagens, monitorar sinais vitais com freqüência observando se há hipotensão, pele úmida e fria, agitação, palidez.

Troca de gases prejudicada relacionada à imobilidade e aos êmbolos pulmonares ou gordurosos potenciais: Avaliar alterações no estado mental (agitação, confusão, irritabilidade e desorientação) pode ser sinal de hipóxia confirmando com gasometria arterial, incentivar exercícios respiratórios.

Risco para disfunção neurovascular periférica: Avaliar o membro afetado para coloração e temperatura, ouvir as queixas do paciente para pressão na perna, avaliar sensações de dormência no membro, observar enchimento capilar.

Risco para lesão relacionado ao tromboembolismo: Avaliar circulação periférica, pulsos (comparando com outro membro), calor e edema, administrar anticoagulantes conforme prescrição.

Risco para infecção relacionado à fratura aberta ou à intervenção cirúrgica: Monitorar aspecto da lesão e drenagens, realizar técnica asséptica nas trocas de curativos, administrar antibióticos profiláticos,

Risco para Síndrome por Desuso relacionado à lesão e à imobilização: Estimular as mudanças de decúbito e o uso do membro imobilizado dentro dos limites permitidos, realizar exercícios passivos das articulações que não estão imobilizadas.

Dor aguda relacionada com o distúrbio musculoesquelético: Avaliar a dor junto ao paciente pedindo que descreva-a, administrar analgésicos conforme a prescrição médica, orientando o paciente para comunicar a presença de dor e realizar manobras que aliviem a dor, aplicar modalidades de calor ou frio conforme a prescrição.

APARELHO GESSADOAPARELHO GESSADO

Dispositivo de imobilização externa rígido, moldado aos contornos do corpo.

Objetivos: imobilizar uma parte do corpo em uma posição específica e aplicar

pressão uniforme sobre o tecido mole subjacente. Também é utilizado

especificamente para imobilizar a fratura reduzida, corrigir deformidade ou

sustentar e estabilizar as articulações enfraquecidas.

Tipos de Aparelho Tipos de Aparelho GessadoGessado

As imobilizações podem ser feitas com tala, aparelhos de fibra de vidro e gesso propriamente dito.

A. G. curto de braço (antebraquiopalmar): estende-se da parte inferior do cotovelo até a dobra palmar, fixado ao redor da base do polegar. Se o polegar for incluído, ele é conhecido como aparelho gessado em espiga de polegar ou em manopla (antebraquiomanual).

A. G. longo de braço (axilopalmar) : estende-se do nível superior da dobra axilar até a dobra palmar proximal. Em geral, o cotovelo é imobilizado em ângulo reto.

A. G. toracobraquial: compreende a região torácica, clavicular e o braço até a região metacarpiana. Deve-se proceder à imobilização da cintura escapular e úmero.

A. G. inguino-maleolar: consiste da imobilização desde a raiz da coxa até a região maleolar.

A. G. pelvi-hemipodálico: compreende desde a região torácica até a plantar do membro afetado, deixando o lado oposto totalmente livre. Usado para imobilização das articulações coxofemorais, bacia e fêmur, processos unilaterais.

A. G. pelvipodálico: consiste de imobilização da região torácica até a plantar do membro afetado, do lado oposto até a região distal do fêmur.

A.G Curto de Perna (suropodálico): estende-se da parte inferior do joelho até a base dos artelhos. O pé é flexionado em ângulo reto até a posição neutra.

A. G. Longo de Perna: estende-se da junção dos terços superior e médio da coxa até a base dos artelhos. O joelho pode ficar discretamente flexionado.

A. G. para Deambulação: um aparelho gessado curto ou longo reforçado para suportar a força.

A. G. em espiga para o quadril: envolve o tronco e o membro inferior. Um aparelho gessado em espiga duplo para o quadril inclui ambas as pernas.

Colete gessado: abrange desde a região torácica alta até a lombossacra. É adotado nos casos de alguns pós-operatórios de artrodese de coluna e imobilização de baixa coluna.

Halogesso: utilizado nas imobilizações de cervical e no pós-operatório de coluna, empregado tanto para tratamento definitivo ou temporário como forma de imobilização pós-operatória.

Calção gessado: estende-se desde a região torácica inferior até a distal do fêmur bilateral. Utilizado na imobilização dos ossos da cintura pélvica, articulação coxofemoral e no pós-operatório.

Diagnósticos de Enfermagem Diagnósticos de Enfermagem e Intervenções para o e Intervenções para o paciente com Aparelho paciente com Aparelho

GessadoGessadoIntegridade cutânea prejudicada

relacionada com lacerações e abrasões;Tratar as lacerações cutâneas e abrasões para promover a cura.

Risco para disfunção neurovascular periférica relacionada com as respostas fisiológicas à lesão e efeito de compressão mecânica do aparelho gessado;Monitorar a circulação, movimento e sensação do membro afetado.

Déficit de conhecimento relacionado com a falta de familiaridade com o aparelho gessado (colocação, manutenção e retirada) evidenciado por verbalização. Informar o paciente sobre o problema patológico e à finalidade e expectativas do regime de tratamento prescrito.

Material necessário para a Material necessário para a confecção de uma imobilização:confecção de uma imobilização:

malha tubularalgodão ortopédico luva de procedimento gesso faixa de crepe

Cuidados de Enfermagem – Cuidados de Enfermagem – antes da colocaçãoantes da colocação

Orientar o paciente;Observar condições de pele e

existência de lesões;Retirar a sujidade da área;Posicionar corretamente a parte a

ser engessada;

Cuidados durante...Cuidados durante...

Promover conforto ao paciente;Verificar se há consistência suficiente

para suportar as solicitações mecânicas previstas (marcha, movimentação no leito);

O acabamento é fundamental, dando ao aparelho boa aparência e função. Deve ser executado antes que ocorra o endurecimento do gesso.

Cuidados depois:Cuidados depois:

Realizar e orientar o transporte do paciente com aparelho gessado ainda úmido de forma correta, segurando-o com as mãos espalmadas, evitando depressões em seu interior; além disso, colocar coxins;

Preocupar com o ambiente, posicionamento e complicações;

Membros imobilizados: deverão estar sempre elevados;

Região torácica e quadril: decúbito dorsal; Primeiras 24 horas: observar

constantemente em relação à dor, edema, perfusão periférica, parestesia e ao posicionamento;

TRAÇÃO TRAÇÃO MUSCULOESQUELÉTICAMUSCULOESQUELÉTICA

Baseia-se na aplicação de uma força, de modo a evitar espasmos

musculares, imobilizar, reduzir e alinhar

fraturas. Pode-se obter a força de tração pela

força resultante da aplicação de duas

forças de tração em diferentes direções.

Princípios da tração efetiva:Princípios da tração efetiva:

Para que se obtenha uma tração efetiva, é preciso que exista uma força de contra- tração, que geralmente é o próprio peso do paciente;

O enfermeiro deve orientar o paciente sobre o procedimento, explicando seus objetivos;

A tração deve ser contínua para ser efetiva, não deve ser interrompida;

Promover contra-tração com o posicionamento correto do leito:

Membros superiores: leito na horizontal;

Membros inferiores: leito em Trendelemburg (pacientes com trauma cranioencefálico, insuficiência cardíaca congestiva ou com problemas respiratórios não devem ser mantidos em Trendelemburg);

Halo craniano: leito em proclive.

TrendelemburgTrendelemburg ProcliveProclive

Deve-se evitar situações que diminuam ou limitem a tração (exemplo: mau posicionamento do paciente; este deve estar alinhado no centro do leito.);

As cordas devem estar bem esticadas, desobstruídas e sem nós;

Os pesos devem pender livremente, sem encostar no chão ou na cama.

A tração é usada principalmente como uma intervenção de curto prazo até que sejam possíveis outras modalidades, como a fixação externa ou interna. Isso reduz o risco da síndrome do desuso e minimiza a duração da hospitalização, permitindo freqüentemente que o paciente seja cuidado no ambiente domiciliar.

Tipos de TraçãoTipos de Tração

Tração Manual

Tração Cutânea

Tração Esquelética

Tração cutâneaTração cutânea

Tração TransesqueléticaTração Transesquelética

Diagnóstico e Intervenções de Diagnóstico e Intervenções de EnfermagemEnfermagem para o paciente sob para o paciente sob

tração:tração:Déficit de conhecimento relacionado com o

regime de tratamento.O paciente deve obter esclarecimentos sobre tratamento e seus objetivos, para assim, melhor seguir as orientações médicas e de enfermagem.

Mobilidade física prejudicada relacionada com o distúrbio musculoesquelético e a tração.O paciente deve ser estimulado a se movimentar dentro das suas possibilidades, utilizando o trapézio e realizar atividades com fisioterapeuta.

Ansiedade relacionada com o estado de saúde e o aparelho de tração.O paciente submetido ao tratamento com tração, por ter seus movimentos e suas atividades limitadas, depende da equipe de enfermagem e de seus familiares para se movimentar, tomar banho, vestir-se, etc; pode ficar ansioso ou até se deprimir. Por isso, o enfermeiro tem papel essencial, para amparar o paciente, encorajar seu enfrentamento, encorajar sua família a promover atividades de distração e divertimento.

Dor aguda relacionada com o distúrbio musculoesquelético.O enfermeiro deve adotar todas as medidas de prevenção do aparecimento de úlceras de pressão; ajudar o paciente a se posicionar no leito; observar sinais de dor; administrar analgesia prescrita.

Déficit de autocuidado, como alimentação, banho/higiene, vestir-se/arrumar-se e/ou higiene intima, relacionado com a tração.A equipe de enfermagem deve realizar e/ou auxiliar o paciente nas suas atividades de auto cuidado, como banhar-se( banho no leito, na maioria das vezes), vestir-se; deixar seus objetos próximos ou alcançá-los, mas sem interferir na sua autonomia.

COMPLICAÇÕES POTENCIAIS:COMPLICAÇÕES POTENCIAIS:

Úlcera de pressão;Pneumonia;Constipação;Anorexia;Estase e infecção urinária;Estase venosa com TVP.

Monitorando e Prevenindo Monitorando e Prevenindo Complicações Complicações

O enfermeiro deve inspecionar a pele do local da tração, para assim detectar reações alérgicas à fita adesiva e lesões; palpar para detectar presença de dor; estimular o paciente a se movimentar utilizando o trapézio, prevenindo o aparecimento de úlceras de pressão; deve ser fornecido um colchão piramidal também.

É preciso muita atenção para o aspecto do local de inserção dos pinos; inspecionar se estão presentes sinais de infecção e secreções.

O enfermeiro deve auscultar os pulmões do paciente, estimular exercícios respiratórios e de tosse, para evitar complicações respiratórias.

O paciente deve adotar uma dieta rica em fibras e ingerir bastante líquidos para evitar problemas de motilidade intestinal.

A quantidade de líquidos ingeridos deve ser monitorada e comparada com a quantidade eliminada, pois, devido a posição de decúbito dorsal constante, o paciente pode apresentar estase e infecção urinária.

Deve-se evitar também a pressão sobre os nervos periféricos; avaliar regularmente a sensibilidade local e estimular os movimentos. Relatar imediatamente qualquer alteração.

A realização do exame circulatório é essencial (pulso periférico, coloração da pele, enchimento capilar e temperatura da pele) para detectar indicadores de trombose venosa profunda. 

Atentar para queixas do paciente de formigamento, dormência.

CONSIDERAÇÕES CONSIDERAÇÕES FINAISFINAIS

Após a elaboração do presente Após a elaboração do presente trabalho concluímos que a busca por trabalho concluímos que a busca por

conhecimento com maior conhecimento com maior especificidade na área de Traumato-especificidade na área de Traumato-

ortopedia permitiu-nos uma ortopedia permitiu-nos uma aproximação dos conceitos e aproximação dos conceitos e

técnicas, com isso aperfeiçoando o técnicas, com isso aperfeiçoando o cuidado ao paciente com disfunções cuidado ao paciente com disfunções

musculoesqueléticas.musculoesqueléticas.

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AGRADECIMENTOSAGRADECIMENTOS Agradecemos à professora orientadora Enfª Agradecemos à professora orientadora Enfª Miriam de Abreu Almeida pelo conhecimento Miriam de Abreu Almeida pelo conhecimento transmitido, pela dedicação e interesse que transmitido, pela dedicação e interesse que

demonstrou em nos proporcionar maior demonstrou em nos proporcionar maior experiência no campo de estágio.experiência no campo de estágio.

Valeu pela dedicação!!!!