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Faculdade de Medicina Dentária

da Universidade de Lisboa

Cicatrização e Sutura

Mestrado Integrado em Medicina Dentária

Gonçalo Assis

29 de Março de 2016

Disciplina de Cirurgia OralRegente: Prof. Doutor Paulo Valejo Coelho

Cicatrização e sutura

Sumário1. Definição de cicatrização

2. Tipos de trauma

3. Fases da cicatrização

4. Factores prejudiciais

5. Cicatrização por primeira intenção

6. Cicatrização por segunda intenção

7. Cicatrização óssea

8. Cicatrização nervosa

9. Implicações para o acto cirúrgico

10. Sutura

1. Reabsorvível e não reabsorvível

2. Mono e multifilamentada

3. Agulhas

4. Tipos de pontos

11. Outras abordagens da ferida cirúrgica

12. Cuidados pós-operatóriosAdaptado de um caso clínico. Gonçalo Assis


Cicatrização

Processo reparativo que visa

restituir a anatomia e função do tecido lesado

Definição

Adaptado de um caso clínico. Gonçalo Assis


Tipos de Trauma

Físicos Incisões

Contusões

Extremos de Temperatura

Radiação

Desidratação

Químicos pH não fisiológico

Concentração não

fisiológica

→ Desnaturação proteica

→ Isquémia

Cicatrização


Epitélio tem capacidade regenerativa

Epitelização

Migração por Inibição de Contacto Fistula oro-antral

Fases da cicatrização


Reparação do Tecido Conjuntivo

Acto cirúrgico deve promover todas as fasesLimitar a perda de função

Fases da cicatrização

Fase inflamatória

Fase fibroblástica

Fase de remodelação


1ª Fase : Vascular

Vasoconstrição inicial Coagulação

Fases da cicatrizaçãoFase

inflamatóriaFase

fibroblásticaFase de

remodelação


1ª Fase : Vascular

Vasoconstrição inicial

• Histamina

• PG E 1 ,2

• Leucotrienos

Células sangue

Coagulação


inflamatóriaFase


remodelação


1ª Fase : Vascular


• Histamina

• PG E 1 ,2

Células sangue

Vasodilatação

+

↑ Permeabilidade Vascular

Coagulação


inflamatóriaFase


remodelação


1ª Fase : Vascular


• Histamina

• PG E 1 ,2

Células sangue

Vasodilatação

+

↑ Permeabilidade Vascular Sinais inflamatórios

Coagulação


inflamatóriaFase


remodelação


2ª Fase: Celular

Activação do sistema do ComplementoC3a e C5a


inflamatóriaFase


remodelação


2ª Fase: Celular


Leucócitos

Ferida


inflamatóriaFase


remodelação


2ª Fase: Celular


Leucócitos

MarginaçãoDiapedese

Ferida


inflamatóriaFase


remodelação


• Fibrina estabiliza o coágulo → pouca resistência tênsil

• Sinais de Celsus e Virchow:

Rubor

Eritema

Vasodilatação

Tumefacção Transudado plasmático

+

Células sangue

Dor

Perda Função

Histamina e PG

+

Pressão proveniente do edema


inflamatóriaFase


remodelação

Rede

Fibrina



inflamatóriaFase


remodelação


FibroblastosSubstância fundamental

Tropocolagénio

Fibronectina


inflamatóriaFase


remodelação



Tropocolagénio

Fibronectina...Epitelização a decorrer


inflamatóriaFase


remodelação



Tropocolagénio

Fibronectina

Angiogénese

...Epitelização a decorrer

↑ Exigências metabólicas (nutrientes e O2)


inflamatóriaFase


remodelação



inflamatóriaFase


remodelação


• Maturação da ferida

Correcta disposição das fibras colagéneas

Osso esponjoso → Osso Cortical

Matriz degradada e estabilizada em tecido cicatricial

• ↓ do metabolismo → ↓ vascularização → ↓ eritema


inflamatóriaFase


remodelação


Factores Prejudiciais

Corpos Estranhos

Tecido Necrótico

Isquémia Tensão


Corpos Estranhos

`non-self´• microorganismos• material de sutura• detritos

1. Destruição do tecido do hospedeiro

2. Favorecem colonização m.o



Corpos Estranhos

`non-self´• m.o• material de sutura• detritos

Reacção inflamatória

crónica

1. Destruição do tecido do hospedeiro

2. Favorecem colonização m.o


↑ Fase inflamatória


• ↑ Fase inflamatória(permite a sua remoção)

Tecido necrosado

• Os sequestros ósseos são frequentes



Isquémia e Tensão

• Conduzem a necrose

• ↓ a disponibilidade celular e metabólica necessárias à cicatrização

• Causas de isquémia:

Sutura ↑ tensão

Pressão extrema sobre a ferida durante o acto cirúrgico

Pressão interna → hematomas

Hipotensão sistémica

Doença vascular periférica

Anemia

Excesso de anestesia com vasoconstritor



Cicatrização por primeira intenção

• Bordos da ferida reposicionados na posição anatómica que possuíam antesdo trauma

• Cicatrização rápida

Epitelização 24- 48 H

• Exos:

LaceraçõesIncisões cirúrgicasFracturas ósseas correctamente reduzidasReanastomoses de nervos danificados recentemente


Cicatrização por primeira intenção



• A perda de tecido ocorrida durante o trauma impede a íntima aproximação dos bordos da ferida

• Epitelização ocorre entre 8º - 10º dia

• Exos :

Alvéolos pós exodontia

Fracturas ósseas incorrectamente reduzidas

Úlceras profundas

Lesões extensas avulsivas de qualquer tecido mole

Cicatrização por segunda intenção


Cicatrização por segunda intenção



Cicatrização óssea

Osteoblastos

Endósteo

Periósteo

Céls. Mesenquimais Circulantes



Osteoblastos

Endósteo

Periósteo


+ Osteoclastos

Monócitos Circulantes



Osteoblastos

Endósteo

Periósteo


+ Osteoclastos

Monócitos Circulantes

Remodelação óssea


• Fracturas incompletas

• Fracturas completas com extremidades separadas - de 1mm

Cicatrização por 1ª intençãoSem formação de calo ósseo



• Alvéolo

• Fracturas completas com extremidades separadas + de 1mm ou comperda de substância

Cicatrização por 2ª intençãoCom formação de calo ósseo



• Redução anatómica da fractura

Tratamento

Rápida e adequada cicatrização óssea

↓/ eliminar formação Calo ósseo

• Fixação Vascularização: O2 essencial para deposição óssea



Cicatrização nervosa

• Tecido conjuntivo baínha nervosa (epineuro e o perineuro) apresentam asfases de cicatrização típicas




• Tecido conjuntivo nervoso diferenciado:

1. Axonotmese(nervo cortado oucontusão nervosa,

sem ruptura da bainha)↓

Regeneração 1,5mm/dia




• Tecido conjuntivo nervoso diferenciado:

1. Axonotmese(nervo cortado oucontusão nervosa,

sem ruptura da bainha)↓

Regeneração 1,5mm/dia

2. Neurotmese(ruptura do nervo

e da bainha)↓

Obstrução do percurso do axónio

pela cicatrizaçãoda bainha


Implicações para o acto cirúrgico

• Doenças que comprometem estado metabólico paciente (estadocatabólico):

• Diabetes mellitus não compensada• Insuficiência Renal e Hepática• Mal nutridos

História Clínica





• Condições que interferem com a perfusão de O2:• DPOC• Cardiomiopatia Hipertrófica• Fumadores Pesados

História Clínica





• Condições que interferem com a perfusão de O2:• DPOC• Cardiomiopatia Hipertrófica• Fumadores Pesados

• Farmacoterapia:• Corticoterapia (D. Autoimunes; Asmáticos)• Quimioterapia (D. Malignas)• Radioterapia (D. Malignas)

História Clínica



Bochecho CHXTécnica

Asséptica

Desinfecção do campo cirúrgico


!Experiência clínica demonstrou associação com ↓ dos casos de alveolite


Bochecho CHXTécnica

Asséptica

Desinfecção do campo cirúrgico


• Objectivos:

Incisão

1. Acesso ao local cirúrgico(deve englobar a lesão na totalidade)

2. Correcta visualização



! Evitar lacerar estruturas vitais:

• Nervo lingual• Nervo mentoniano• Artéria Palatina anterior• Artéria Facial• Canal de Stenon

Retalho Mucoperiósteo

IncisãoImplicações para o acto cirúrgico


Incisão – Desenho do retalho


• A orientação da incisão em CO é - importante → cicatriz afectapouco a estética


! Excepções:

1. Gengiva Aderida antero-superior (a incisão não deve atravessara papila → ângulo MV ou DV do dente adjacente)

2. Filtro do lábio → defeito estético3. Mucosa Labial → incisão com orientação das fibras do M. Orbicular4. Mucosa Jugal → incisão com orientação do M. Bucinador





Atraso Cicatrização

! Excepções:

1. Gengiva Aderente ântero-superior (a incisão não deve atravessara papila → ângulo MV ou DV do dente adjacente)

2. Filtro do lábio → defeito estético3. Mucosa Labial → incisão com orientação das fibras do M. Orbicular4. Mucosa Jugal → incisão com orientação do M. Bucinador

• Realizado por forma a evitar a:

NecroseDeiscênciaDilaceração





Prevenção Necrose:

1. Margem livre do retalho < Base




Prevenção Necrose:

1. Margem livre do retalho < Base

2. O comprimento da base não deve ser < à altura; idealmente: 2xaltura




3. Incisões Verticais devem unir-se à margem, livre do retalho sem ângulos,e não interromper o suprimento sanguíneo




3. Incisões Verticais devem unir-se à margem, livre do retalho sem ângulos,e não interromper o suprimento sanguíneo

4. Retalho não deve ser excessivamente torcido, nem distendido →correctas dimensões (Incisão de descarga deve estender-seanteriormente para os 2 dentes adjacentes; excepto IC → freio)




Prevenção da deiscência (separação das margens do retalho)

•Tensão sobre o retalho

•Sutura sobre osso saudável

Exposição óssea : DOR!!↑ tecido cicatricial

Prevenção da Dilaceração: correcta dimensão/desenho da incisão






Adaptado de um caso clínico. Gonçalo AssisRetalho em envelope


Retalho Triangular





Retalho Rectangular




Retalho semi - lunar




Incisão Rectilínea





Parâmetros que guiam o desenho do retalho:

1. Estruturas anatómicas

2. Aspectos periodontais

3. Lesões existentes

4. Campo de visão

5. Possibilidade de extensão

6. Vascularização

7. Osso Subjacente




• Incorrecta manipulação dos tecidos e instrumentos

Atraso cicatricial por trauma adicional

• as células submetidas a agressão mecânica, térmica ou química, têm de ser reabsorvidas

Procedimento cirúrgico



• Descolamento sempre abaixo do periósteo → Retalho muco periósteo

• Descolador sempre apoiado em osso – extremidade convexa para o tecido mole

• Correcta refrigeração durante ostectomia/osteotomia

• Evitar formação do hematoma → Correcta hemostase durante todo o procedimento

Procedimento cirúrgico




Curetagem e Irrigação com Soro Fisiológico

• Remoção de todas as espículas ósseas (pinça goiva; lima de osso ou brocaesférica a baixa rotação)

• Visam remoção de:

Tecido necrosado

Tecido infectado

Restos ósseos

Material estranho



Curetagem e Irrigação com Soro Fisiológico




• Objectivos:

1. Favorecer a cicatrização por 1ª intenção

2. Protecção do coágulo

3. Controlo da hemostase

4. Restabelecimento da função do parênquima suturado

5. Evitar contaminação bacteriana

SuturaImplicações para o acto cirúrgico


• Tipos de fio:

Sutura

Reabsorvíveis

Categute

Acido poliglicólico

Polímero de ácido glicólico e láctico

Não reabsorvíveis

Seda

Nylon

Poliéster

Polipropileno

Monofilamentados

ou

Multifilamentados



Fios Reabsorviveis

Ácido poliglicolico e ácido glicólico (em comparação com categute):

• > tolerância fisiológica

• + fáceis de usar

• sutura + duradoura

• + dispendiosos

Provocam + inflamação da ferida → atraso cicatrização:

•Processo de decomposição

•Necessitam de + laçadas para travar o nó


Sutura


Sutura


Monofilamentados Multifilamentados

Categute

Nylon

Polipropileno

Aço inoxidável

Seda

Nylon

Poliéster

Acido poliglicólico

Poliglactina

> Força do material

> Abrasividade

> Contaminação

2-2-2 2-1-1


Medidas:

<

< resistência



Medidas:

! Material estranho ao corpo humano

Utilizar o de < para realizar o encerramento adequado da ferida

<

< resistência

CO: 3-04-0



• Agulhas



• Agulhas:– Inseridas ou não no fio

– Forma (curvatura e comprimento – a curva é a de maior aplicação em CO)



• Agulhas:– Inseridas ou não no fio

– Forma (curvatura e comprimento – a curva é a de maior aplicação em CO)

– Ponta

Redonda Triangular

Sem extremidade cortante

Com extremidade cortante

< Danos aos tecidos > Danos aos tecidos

Penetração difícil em tecidos + resistentes

Boa penetração:

Pele

Gengiva

Mucosa Palatina



• Agulha presa pelo porta agulhas a ½ ou ¾ da

ponta (transição do 1/3 médio para o

posterior)


Sutura




posterior)

• Colocada perpendicularmente ao tecido, a

cerca de 2-3 mm do bordo da ferida


Sutura




posterior)



• Inserida no tecido com movimento de rotação

exclusiva do pulso, seguindo a curvatura da

agulha


Sutura




posterior)



• Inserida no tecido com movimento de rotação

exclusiva do pulso, seguindo a curvatura da

agulha

• Suturar primeiro a descarga


Sutura


• Se uma das extremidades da ferida émóvel esta deve ser primeiramentesuturada, sendo mantida estável pelapinça cirúrgica

• Realização do nó• Tensão: apenas a suficiente para unir

os bordos da ferida• < Número possível de pontos –

distância entre pontos 3 a 5 mm

• Evitar trauma adicional• > Acumulação de PB• Desperdício de tempo

Sutura



• Se uma das extremidades da ferida émóvel esta deve ser primeiramentesuturada, sendo mantida estável pelapinça cirúrgica

Realização do nóTensão: apenas a suficiente para unir os

bordos da ferida< Número possível de pontos – distância

entre pontos 3 a 5 mm

Sutura



• Fios de sutura que seguram bem o nó cortados o + próximo possível do mesmo→ multifilamentados (seda)

• Monofilamentados → 2-3mm acima do nó

• Pontas da tesoura sempre em direcção contrária aos tecidos

• Cortar o nó junto à mucosa para evitar contaminação da ferida

• Colocação do nó para V

• Segurar a ponta da agulha com o porta-agulhas ou a pinça

Sutura



• Ponto Simples

Sutura



• Ponto Cruzado

Sutura



• Ponto Colchoeiro Horizontal

Sutura



• Ponto Colchoeiro Vertical

Sutura



• Sutura contínua não travada

Sutura



• Sutura contínua travada

Sutura



Ponto Simples Sutura Contínua

+ simples → < tempo

Perda de um ponto não implica perda da sutura

Se necessário permite eliminar um ponto para obtenção de drenagem

vantajosas sobre incisões rectilíneas – crista óssea edêntula

< irritação (< nº de nós necessário)

Sutura



Sutura



Sutura por planos




Além da sutura:

• Ferida aberta

Compressão

Soluções protéticas

Cimento Cirúrgico - poucas indicações → cirurgia periodontal

Outras Abordagens da ferida cirúrgica



Além da sutura:

• Ferida aberta

Compressão

Soluções protéticas


• Encerramento com drenagem

Dique

Drenos de silicone




Além da sutura:

• Ferida aberta

Compressão

Soluções protéticas;


• Encerramento com drenagem

Dique

Drenos de silicone




1. Instruções para manutenção do coágulo:Língua/objectos/sucção

Cuidados Pós-operatóriosImplicações para o acto cirúrgico



2. Medicação:Antibioticoterapia (pacientes imunocomprometidos / intervenção óssea)Clorohexidina Colutório / Gel (iniciar dia seguinte)Analgesia

Cuidados Pós-operatóriosImplicações para o acto cirúrgico




3. Correcta alimentação / fumar

Cuidados Pós-operatórios

CO ↓ neovascularização↓ actividade fibroblástica






4. Frio








4. Frio

5. Remoção da sutura:5 Dias – tempo necessário para se atingir a fase fibroblástica

7 Dias – acumulação de PB começa a prejudicar a fase fibroblástica





Bibliografia

Peterson,E; Cirurgia OrAL Maxilo-facial Contemporânea; 3ª Edição; Guanabara;Rio de Janeiro 2000

Horch, H; Chirurgie Buccale; Masson;Paris, 1996

Bardach, J; Local Flaps and Free Skin Grafts in Head and Neck Reconstruction;Mosby;St Louis, 1991

Hopkins, R; A Colour Atlas of Preprosthetic Oral Surgery;Wolfe MedicalPublications Limited;1987

Andreasen,J; Manual de Traumatismo Dental; Artmed Editora, Porto Alegre 2000

Atlas coloridos de odontologia: implantodontia, Hubertus Spiekermann, Artmed,2000

disciplina de cirurgia oral regente: prof. doutor paulo … · mestrado integrado em medicina...

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