disartrofoniia cefac

8/12/2019 disartrofoniia cefac

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Clia Regina Thom

A doena de Parkinson: Perspectivas sobre o tratamento

fonoterpico

Monografia apresentada ao CEFAC-Centro de Especializao em Fonoaudiologia,

para a finalizao do curso de especializao em voz.

Salvador/Ba1999


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FICHA CATALOGRFICA

THOM, Clia Regina. A Doena de Parkinson: Perspectivas sobre otratamento fonoterpico. Salvador, 1999 (Monografia - Especializao - Fonoaudiologia - Cursos de Especializao em

Fonoaudiologia Clnica - CEFAC).

Descritores: Doena de Parkinson, Disartrofonia, Disfagia .


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Curso de ps graduao

rea de concentrao - Voz

Coordenador: Prof. Dr. Slvia. M. Rebelo Pinho

Especialista Na rea de Voz pela UNIFESP-EPM.

Mestre e Doutora em Distrbio da Comunicao

Humana pela UNIFESP-EPM.

Orientador Metodolgico:Prof. Maria Helena Caetano.

Mestre em Distrbios da Comunicao

Humana pela UNIFESP-EPM.

Doutoranda em Fisiologia Humana pela

Universidade de So Paulo.


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AGRADECIMENTOS

A Slvio, meu marido, pelo enorme

carinho e compreenso.

Amanda , minha filha, pelos sorrisos ,e

palavras doces,que tanto me incentivaram.

Aos professores , Maria Augusta e

Jos Alexandre,pela valiosa

ajuda e orientao.


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A Amanda, por tudo que voc

me ensinou nesses seus quatro anos de vida


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SUMRIO

Introduo............................................................................9

Literatura............................................................................10

Discusso..........................................................................31

Concluso..........................................................................40

Resumo..............................................................................41

Summary............................................................................42

Referncias Bibliogrficas................................................43


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l. INTRODUO

A voz traz musicalidade fala fazendo-a tornar-se meldica,agradvel e audvel , sendo estes aspectos essenciais para acomunicao eficiente. Nos casos da Doena de Parkinson a voz sedeteriora, ocorrem dificuldades na fala e na deglutio e toda apersonalidade sofre com isto, causando sentimentos de inadequao einsegurana.

A doena de Parkinson foi descrita por James Parkinson em 1817,um doena do sistema extrapiramidal, decorrente do esgotamentoseletivo de dopamina nas clulas nervosas da substncia negra e ncleosda base relacionados a uma reduo na atividade do neurotransmissor.

A sintomatologia encontrada no mal de Parkinson variada afetandovrios sistemas do organismo. Dentre toda a gama de sinais e sintomasque a configuram, distrbios na rea de comunicao envolvendoalteraes de fonao e deglutio acometem 50% dos casos de formasignificativa.

O objetivo principal do presente trabalho pesquisar atravs de umlevantamento bibliogrfico, nas reas de neurologia, otorrinolaringologia,e fonoaudiologia as diversas perspectivas do tratamento fonoterpico,associado contribuio dos tratamentos: medicamentoso e cirrgico.

O estudo surgiu como contribuio cientfica na rea de voz, com afinalidade de incentivar os profissionais desta rea a atuarem e se

aprofundarem nos distrbios da voz de origem neurolgica.


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2. Reviso da Literatura

A bibliografia disponvel sobre a doena de Parkinson e sua relaocom o tratamento fonoterpico escassa. Nesta reviso destaca-seinicialmente algumas consideraes gerais sobre a doena de Parkinsone suas caractersticas, abordando os mtodos tradicionais utilizados noseu tratamento medicamentoso, cirrgico e fonoaudiolgico.

2.l - Consideraes gerais

O Parkinson uma doena crnica, e acomete com freqnciadiversas funes corporais, muitas delas motoras e que tem uma granderepercusso na vida familiar deste indivduo. Est relacionada com osistema nervoso perifrico, afetando as estruturas do crebroencarregadas do controle e da coordenao do movimento assim comoda manuteno do tnus muscular e postura.

Em uma destas estruturas chamada substncia negra, h umcomponente qumico- a dopamina, cuja a presena essencial naregulao dos movimentos a fim de que estes se realizem de forma gil,

efetiva e harmnica.

Essa doena se caracteriza por uma degenerao da substncianegra e outros ncleos pigmentados do tronco cerebral. Comoconseqncia ocorre uma diminuio da dopamina cerebral, gerando nosportadores de Parkinson manifestaes que se concentram num controledeficiente dos movimentos.

A causa da doena de Parkinson no conhecida, vrias teorias tem

sido aventadas. A natureza exata deste processo ainda no , bemcompreendida, mas parece haver desenvolvimento ativo de toxidadeneuronal relacionado a mecanismo de estresse oxidativo por um ou maiseventos diferentes, conforme LIMONGI (1997). A taxa de incidnciaanual , de prevalncia de 187 por 100.000 habitantes, e ocorretipicamente da quinta stima dcada em ambos os sexos, segundo.TEIVE( 1996 ).


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LANG, LOZANO (1998) referem em seus estudos que um fatorassociado a reduo do risco do Parkinson ocorre em indivduos queapresentam o hbito do tabagismo.

O parkinsonismo pode ser classificado em ideoptico, secundrio, eparkinsonismo plus.

CASE (1995) admite que a forma primria relaciona-se a ideoptica,a secundria a outras condies com por exemplo : ps-encefalites,ruptura vascular, traumas e vrias substncias txicas.

O diagnstico da Doena de Parkinson essencialmente clnico,baseado nos dados coletados durante a anamnese e no exame fsico.Os sintomas cardiais do parkinsonismo so o tremor, a rigidez muscular,bradicinesia e distrbios posturais.

O tremor, deve-se inibio da atividade do neurnio motor gama.Essa inibio provoca a perda da sensibilidade do circuito gama queresulta em uma diminuio do controle fino do movimento motor. Essafalta de controle permite o aparecimento de movimentos involuntriosgerados em outros nveis do sistema nervoso central .Esse tremor tipicamente de repouso sendo abolido ou diminui a intensidade durante a

realizao de uma ao muscular. GILBRAY (1985).

A rigidez muscular deve-se ao aumento do tnus nos antagonistas eprotagonistas parecendo haver uma falta de inibio da atividade doneurnio motor alfa nos antagonistas durante o movimento. A atividadeaumentada do neurnio motor alfa nos protagonistas e antagonistasresulta em rigidez, que se faz presente na amplitude total do movimentono membro afetado. Esta resultado do aumento do tnus musculartanto durante o repouso como em ao.

A bradicinesia significa a lentido dos movimentos que pode chegara aboli-los, pode acarretar numa dificuldade para iniciar um movimento. o resultado final de um distrbio na integrao dos impulsos sensitivospticos, labirnticos, proprioceptivos e outros nos gnglios basais. Issoresulta em uma alterao na atividade reflexa que influencia os neurniosmotores gama e alfa.


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Os distrbios posturais caractersticos deste pacientes, no estgioavanado da doena, observa-se uma postura em flexo, com cabeafletida sobre o trax, os ombros cados para frente, as costas arqueadaspara frente e os braos mantidos imveis ao lado do corpo. Alm dissopodem apresentar uma dificuldade para a correo dos desvios abruptosda posio do corpo, ou seja, observa-se uma incapacidade de alcanaro seu centro de gravidade ,isso pode ocasionar quedas frequentes.

Outras manifestaes do parkinsonismo que apresentamcaractersticas especficas, so: a fala, a caligrafia, a marcha, a fcie,fraqueza , fadiga, e perturbaes cognitivas.

A face assume uma aparncia tipo mscara ,com pestanejarinfrequente e ausncia de expresso. Este aspecto facial tpico causado pela bradicinesia.

Por outro lado, muitos pacientes com parkisonismo ideopticoexperimentam fraqueza e fadiga fcil depois que a doena se tornageneralizada.

Observa-se o aparecimento gradativo de uma caligrafia minscula eagrupada, deve-se admitir que esse o primeiro sintoma em algunscasos.

Tambm, marcha se apresenta lenta , com passos pequenos e opaciente movimenta-se em bloco ,sem os movimentos de balanceio dosbraos.

Segundo Barat M. Daverat P. e Mazaux J.M. (1992) referem queestudos mais recentes tm acentuado a degradao psco- intelectualque no poupa o domnio verbal destes pacientes .

Estudo conduzido por LIMONGI (1997) concluiu queaproximadamente 40% dos pacientes apresentam depresso.Geralmente ocorre na forma de apatia, perda de apetite,fadiga, alteraode sono e perda da auto-estima. A ocorrncia da depresso nem semprese relaciona com a gravidade dos sintomas motores.


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2.2 Consideraes Sobre a Doena de Parkinson - Comunicao Oral eFunes Neurovegetativas

A sintomatologia relacionada as alteraes da comunicao oral efunes neurovegetativas podem ser compreendidas de acordo com asseguintes dimenses: funo respiratria, funo fonatria, funo doesfncter velofarngico, articulao oral e funes neurovegetativas.

2.2.1-Funo Respiratria

DARLEY, ARONSON e BROWN (1975) estudaram aspectosrelacionados a dinmica respiratria de indivduos disrtricos e referem:monointensidade, variaes excessivas de intensidade, decrscimo deintensidade no decorrer da emisso, alterao da intensidade, esforo inspirao e expirao e frases curtas. Deve-se ressaltar que taisdimenses podem no estar relacionadas apenas funo respiratria,mas tambm a funo fonatria ou velofarngea.

CARRARA (1998) afirma que na doena de Parkinson observa-semovimentao reduzida tanto na fase ativa quanto passiva do ciclo

respiratrio, decorrente da rigidez muscular caracterstica desta doena.Pode tambm causar reduo do volume respiratrio e ocorrer escapede ar transgltico, gerando desta forma uma alterao da coordenaopneumo-fonoarticulatria.

2.2.2-Funo Fonatria

Os distrbios fonatrios tm um papel de destaque noestabelecimento do diagnstico diferencial entre as disartrofonias, bem

como auxiliar no diagnstico precoce de algumas doenas progressivascomo o parkinsonismo.

O tipo de voz mais freqentemente encontrado nos casos dedisartria hipocintica a voz soprosa, que pode indicar escape areo dear no sonorizado entre as pregas vocais, sinal de fechamento glticoineficiente. O tom caracterstico da voz do parkinsoniano habitualmente


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mais alto que o mdio e a insuficincia pneumofnica e/ou velria explicaa possibilidade de anasalamento e rouquido, BARAT (1992).

PINHO (1992) relata que distrbios neurolgicos como por exemploMiastenia Gravis e parkinsonismo, freqentemente apresentam fendasglticas do tipo triangular e fusiforme em toda a extenso.

HANSON, GERRAT, WARD(1984) afirmam que as fendas glticasfusiformes onde as pregas vocais tocam-se apenas posteriormentepodem estar associadas a paralisia do nervo laringeo recorrente superiore a doena de Parkinson.

CARRARA (1998) conclui que as fendas glticas em geral,impossibilitam a criao de presso area sub-gltica, suficiente paragerar uma intensidade vocal que permita a comunicao efetiva. Areduo da intensidade vocal frequentemente est acompanhada de umaqualidade vocal soprosa e por vezes diplofnica. Segundo essa autora ahiperaduo das pregas vocais pode ocorrer em casos de usoprolongado de drogas psicotrpicas e antiparkinsonianas e entoconsiderada um sintoma secundrio de discinesia tardia.

DARLEY, ARONSON, BROWN(1975) completam que assim sendocontribui para as variaes excessivas de freqncia decorrentes de

movimentos involuntrios da musculatura larngea.

2.2.3-Funo do esfncter velofarngeo

A ressonncia pode apresentar-se hipernasal quando ocorreineficincia no fechamento do esfncter velofarngico, ou equilibradaconforme CARRARA(1998).

2.2.4- Articulao Oral

A fala um ato motor fino complexo que envolve sistemasdiferentes ou partes de sistema para a sua execuo. O sistema nervosodeve prover imediatamente o controle apropriado para tal tarefa.

Alm disso, durante a fala, deve haver um nvel elevado decoordenao entre o sistema mecnico parede do trax, abdmen,laringe, lbios, lngua, dentes e mandbula de modo que todos funcionem


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no momento correto e pela durao de tempo necessria para aproduo de sons individuais, segundo CASPER (1996).

Segundo BARAT (1992) mais da metade destes pacientesapresentam distrbios da fala. Este autor refere que o timbre montono muito frequente, perturba o contorno meldico e entonativo do discurso;esta aprosdia tanto degrada o sentido referencial e semntico; quanto aalterao do ritmo. Ambas podem ser associadas a esta perda decontrole dos acentos entonativos da palavra espontnea, fazendodesaparecer a tonalidade afetiva e emocional da produo.

Por outro lado as variaes da durao e da velocidade da fala sofrequentemente notadas: dificuldade de iniciar movimento para falar poracinesia antecipatria, bloqueio interativos, pausas frequentes e dedurao prolongada dando a impresso de pseudogagueira. Avelocidade do enuciado pode variar de bem lenta a rpida demais. Podetambm haver rpida repetio de frase ou da ltima palavra(palilalia).Estes dados so referidos por GRENE (1986).

Estudos conduzidos por BARAT (1992) afirma que as imprecises

articulatrias esto relacionadas as dificuldades na constrio do tratovocal; portanto os primeiros sons alterados so as consoantes oclusivas,seguida das fricativas. De todos os sons da fala, os primeiros a seremmal articulados so os plosivos posteriores, seguidos dos labiais elinguo-dentais.

2.2.5-Funo Neurovegetativa

As alteraes de suco, mastigao e deglutio tambm so

encontradas com frequncia. LEOPOLD, KAGEL (1997) investigaram amobilidade da laringe durante a deglutio em 71 pacientes com doenade Parkinson atravs da videofluroscopia. Os pacientes foram subdivididos em dois grupos o primeiro constava dos pacientes nos estgiosda doena II e III e o segundo com os pacientes nos estgios IV e V.Concluem que 95.8% dos pacientes apresentaram diminuio daexcurso vertical da laringe associado ao fechamento da prega vocal ouatraso ou ausncia de abertura destas .Observaram ainda que quanto


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mais avanado o estgio da doena maior o dficit da movimentao dalaringe.

CARRARA (1998) relata que um distrbio neurolgico acometendo alaringe pode acarretar a falta de eficincia laringea nesta funo protetora,portanto, alm das alteraes vocais, os pacientes podem apresentardisfagias.

Estudos conduzidos por LIMONGI(1997) admitem que 5O% dospacientes apresentam comprometimento da deglutio pois essa funodepende de mecanismos neurais complexos e requer a coordenao demltiplos grupos musculares, principalmente porque a lngua temmovimentao mais lenta e menos coordenada. A disfagia costumamanifestar-se nas fases mais avanadas da doena e quando ocorreprecocemente deve-se suspeitar de outras formas de Parkinsonismo.

ARONSON (1990) descreve as caractersticas da disartriahipocintica do Parkinsonismo. Dividindo em aspectos perceptuais efsicos. Quanto aos aspectos perceptuais refere monopitch,monoloudness, reduo do loudness, reduo da intensidade, qualidadevocal spera e soprosa. Ressonncia normal, articulao imprecisa,pequenos jatos de fala, alterao no ritmo de fala, com a repetio deslabas, palavras e frases(palilalia).

Quanto ao aspecto da fsico da laringe, conclui que as pregas vocaisapresentam estrutura normal. Movimento adutor e abdutor so bilaterais esimtricos mas ocorre um fechamento gltico, incompleto, resultandoqualidade vocal soprosa. A funo velofarngica apresenta-se normal,reduo da amplitude dos movimentos mandibular, lbiais e lingual.

As deficincias na comunicao observadas nos pacientes comParkinson tm sido pouco levadas em considerao na avaliao dos

tratamentos farmacolgicos e cirrgicos.

2.3- Consideraes sobre tratamento medicamentoso

O tratamento mais adequado para uma enfermidade implica noconhecimento de sua fisiopatologia. Especificamente para a doena deParkinson a extenso do complexo anatmico envolvido, a participaodas substncias qumicas neurotransmisoras responsveis e a


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precocidade na introduo de drogas especficas constituem os fatores aserem considerados.

Os medicamentos que se conhecem no momento permitem aliviar amaior parte dos sintomas mas no eliminam a causa.

Existem diversos grupos de medicamentos teis. Osanticolinrgicos; por exemplo, aliviam o tremor e a rigidez e reduzem oexcesso de produo de saliva Entretanto, tem menor efeito nalentificao dos movimentos Os efeitos perifricos mais freqentes so asecura na boca, o obstipao, reteno urinria e a viso borrada e osefeitos centrais so: sonolncia confuso mental, alucinaes e delriosalm de afetar a memria, BARBOSA(1996).

O surgimento da levodopa revolucionou o tratamento desta doenano final da dcada de 6O.Esta hoje em dia a substncia mais efetivapara o tratamento, segundo FERRAZ (1998).

Entretanto, alguns problemas surgiram com a introduo desta droga,a intolerncia gastrointestinais foi um dos efeitos colaterais maisobservados no inicio; alm disso, alteraes psiquitricas e hipotensoortosttica foram notadas em alguns pacientes. Aps algum tempo,outros problemas surgiram com o tratamento prolongado em particular, osurgimento das flutuaes do rendimento e as discinesias, movimentos

involuntrios diferentes de tremor e induzidas pela levodopaCARDOSO(1996).

BAYERS & LINAZASORA(1994) concluem que com o usoprolongado desta droga alguns pacientes experimentam uma regressoda melhora inicial obtida e aparecem uma srie de efeitos secundriosque modificam negativamente a espetacular resposta do incio dotratamento. Os efeitos "on-off " ou flutuaes do estado dopaciente durante o dia que oscila entre perodos sem sintoma,denominadas fases "off " e outras e que reaparece o tremor,dificuldade para caminhar e lentido, fases "on ". Por outro ladoaparecem a discinesias que so movimentos involuntrios diferentes dotremor.

Sabe-se que cerca de metade dos pacientes aps cinco anos detratamento com levodopa vo apresentar essas complicaes. Ento


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prefere-se reservar essa droga para a fase da doena em que o pacientecomea a ter algum grau de incapacidade funcional nas atividades do dia-a-dia, conforme, FERRAZ(1998)

A selegilina uma droga inibidora da monoaminoxidase B, que uma enzima intracelular que promove a oxidao da dopamina. Estadroga pode promover uma melhora na eficcia da levodopa. SegundoBARBOSA,1996) o uso desta substncia sem a levodopa tambm induza melhora sintomtica por ter ao semelhante a anfetamina,melhorando a neurotransmisso dopaminrgica.

A amandatina uma droga cujo mecanismo de ao no esttotalmente esclarecido, mas perece atuar liberando dopamina nasinapse. Atua razoavelmente bem na bradicinesia, rigidez e tremor.BARBOSA(1996)

Investigaes evidenciam atividade dopaminrgica, principalmenteatravs de dopamina na fenda sinptica e atividade anticolinrgica. Osefeitos colaterais mais comuns so os decorrentes da aoanticolinrgica e portanto semelhante ao dos anticolinrgicos.

CARDOSO(1996)

BARBOSA (1997) refere que a amadantina com frequncia perdesua atividade anti-parkinsonismo aps seis meses a um ano de uso.

BAYERS & LINAZASORA(1994) relata que o agonista dopaminrgicosurgiu devido as limitaes observadas a longo prazo com o uso dalevodopa. Entre o medicamentos destaca-se a Bromocriptina que usadaconjuntamente com a levodopa e permite reduzir a gravidade de certos

efeitos secundrios daquela droga, refere tambm que muito til comotratamento nico inicial em pacientes jovens e tem a finalidade de retardara administrao da levodopa.

FERRAZ (1998) afirma que o uso de drogas agonistasdopaminrgicas, uma alternativa para o manejo das flutuaes sobre oreceptor ps-sinaptico no dependendo portanto de haver integridade do


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neurnio dopaminrgico, que o que est degenerado na doena deParkinson.

Outra droga que auxilia nas flutuaes motoras a apomorfina, que um potente agonista de receptores Dl e D2.As principais indicaesdesta droga so: estados acinticos de instalao sbita e perodo pr-operatrio. Os principais efeitos colaterais so nuseas e vmitos e maisraramente bradicardia e hipotenso ortosttica ,BARBOSA(1996).

A proposta de tratamento devem ser adaptadas s peculiaridades decada caso considerando os fatores como: idade, manifestaes motoraspredominantes, condies mentais e tipo de atividade, FERRAZ (1998).

2.4- Consideraes sobre Tratamento Cirrgico

O timo conhecimento dos correlatos de fisiologia do parkinsonismovm determinando os procedimentos neurocirrgicos funcionais para otratamento desta doena.

A Talamotomia estereotxica, tornou-se o tratamento de escolha porapresentar melhores resultados e baixa morbidade, MENESES (1996).

A estereotaxia uma tcnica que permite que um alvo intracerebralseja atingido de forma extremamente precisa sem leso de estruturasadjacentes.

Um exame de imagem como a ressonncia magntica, tomografiacomputadorizada e a ventrculografia, demonstra a estrutura a ser atingida.

A Talamotomia refere-se a destruio cirrgica de um grupo declulas do Thalamus e a Palidotomia, refere-se a destruio cirrgica de

um grupo de clulas do Globo Plido.

FAZZINNI (1995) refere que a Talamotomia pode aliviar tremorcorporal do lado oposto que operado com at 98% de efetividade. Osproblemas com Talamotomia incluem perda do tnus muscular,dificuldades no equilbrio e deteriorizao de fala. Estes efeitosacontecem com maior freqncia em pacientes que se submetem acirurgia bilateral. Segundo esse autor a Paldotomia mais efetiva nos


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sintomas de bradiscinesia do que no tremor. Aps a determinao doalvo por exame de imagem necessrio uma confirmaoneurofisiolgica nos casos de cirurgia funcional, antes do tratamentodefinitivo.

Os resultados dos diferentes servios demonstram que uma lesointerrompendo a via que une o globo plido, o tlamo e o crtex cerebralem qualquer nvel produz diminuio ou desaparecimento dos tremorese da rigidez, ou seja leses realizadas em qualquer poro dessecircuito podem produzir melhora ou desaparecimento de sintomas dessadoena.

Deve se levar em considerao que a determinao do alvoestereotxico deve ser muito preciso pois uma leso mais lateral podeatingir a cpsula interna e produzir hemiparesia, mais posteriormente,uma leso pode causar alterao da sensibilidade, e quando lesadomedialmente, h o fascculo-mamilo-tlamico, que se atingido de formabilateral pode ocasionar alterao de memria.

A talamotomia esterotxica uma importante arma no tratamento dadoena de Parkinson e pode ser utilizada em diferentes tipos desituao.

MENESES, HUNHEVICZ, TSUBOCHI, ARRUDA (1996) referemque a Palidotomia esereostxica leso teraputica no ncleosubtalmico, e a interrupo da conexo das vias eferentes do ncleosubtalmico ao globo plido medial parece ser crucial do ponto de vistafisiopatolgico no parkinsonismo .Afirmam que uma forma detratamento indicada para pacientes com predominncia de bradiscinesiae sintomas refratrios medicao. Os melhores candidatos so osmais jovens e os com menor tempo de evoluo da doena.

Em estudos conduzidos por LAITINEN E COL (1992) foramanalisados os resultados de 38 pacientes tratados por palidotomiaestereostxica pstero-ventral cujo principal sintoma era bradiscinesia.Obtiveram bons resultados em 92% dos pacientes com melhoracompleta ou, quase completa sobre a bradiscinesia, enquanto que paraos tremores o ndice foi de 81%. O volume de voz, as dores musculares


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e as discinesias induzidas pela Levodopa melhoraramconsideravelmente.

Durante a localizao fisiolgica para talamotomia, a estimulaoeltrica por alta frequncia causa uma abolio dos tremores com estaconstatao deduzindo-se que a estimulao talmica crnica poderia seruma alternativa reversvel s leses por radio frequncia na talamotomiaesterostxica, segundo. MENEZES( 1996)

A tcnica cirrgica utilizada para a Estimulao Talmica Crnicasegue os mesmos passos da Talamotomia. A determinao adequadado alvo permite o desaparecimento dos tremores com estmulos de 100hertz ou mais .

Aps a determinao fisiolgica do alvo introduzido(dbs,meditronic) inicialmente o eletrodo crnico pode ser conectado a umestimulador externo para determinao mais precisa dos parmetrosfsicos, finalmente, com resultados clnicos satisfatrios, aps umasemana o gerador Medtronic Intrel colocado na regio supraclavicular econectado pelo plano subcutneo ao eletrodo cerebral.

A grande vantagem do uso da Estimulao Talmica Crnica emrelao a Talamotomia estereostxica o fato de ser reversvel alm da

possibilidade de avaliar e modificar os parmetros fsicos do estimuladorpor telemetria de forma no invasiva. MENESES refere que uma dasdesvantagens a troca do gerador aps um perodo varivel entre 3 e 5anos, acrescenta ainda que o custo deste equipamento muito elevado,tornando-se invivel para a grande maioria dos pacientes com doena deParkinson no nosso meio.

Em seus estudos KERR (1997), refere que o tremor o maiordesafio para a vida dos pacientes com Parkinson e relata que no centro

mdico da universidade de kansas utilizam o implante Meditronic ActivaTremor Control Therapy, os estudos clnicos revelam que 80% dospacientes tiveram total ou significativa supresso do tremor, conclui queos riscos so mnimos e esse implante indicado principalmente parapacientes que no se beneficiam com a Levodopa.


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O principal objetivo da estimulao eltrica cortical o controle dostremores, que ocorre de forma total em 67% e com melhora importanteem 97% dos casos, segundo, BERNABID(1991).

LIMOUSIN, KRACK, POLLAC, BENAZZOIJZ, ARDOUIN,HOFFMANN & BERNABID (1998) realizaram um estudo que buscoudeterminar a eficcia e segurana da estimulao eltrica do ncleosubtalmico em pacientes com a doena de Parkinson. Acompanharam24 pacientes portadores de Parkinson de etiologia ideoptica, foramimplantados eletrodos bilateralmente no ncleo subtalmico, foi usada atcnica estereotxica e monitorao com imagens e eletrofisiolgica quetestaram a localizao da estimulao. Concluiram que a estimulaoeltrica subtalmica efetiva para casos severos e avanados dadoena. Ocorre reduo dos sintomas e a dose do medicamentoLevodopa pode ser reduzido com consequente diminuio dasdiscinesias.

O neurotransplante procura tratar a doena de Parkinson por meioda restaurao anatmica, e portanto funcional das estruturasdegeneradas atravs de implantes de tecidos produtores dosneurotransmissores necessrios para a normalizao da funo neuralnas regies desafetadas. TEIXEIRA (1996). Um transplante neuronal

implica por definio ,o fato de que o tecido doador seja constitudo,pelo menos em parte, por neurnios.

Os implantes neurais tem despertado grande interesse de diversoscampos das neurocincias, resultados otimistas de pesquisas evidenciamque em modelos de animais as clulas adrenais e fetais especficaspodem sobreviver em crebro hospedeiro lesado e com efeito benficoem medida comportamentais relacionadas dopamina permitiram suautilizao em doentes portadores da doena de Parkinson, segundo

MARTINS (l996).

Os primeiros implantes realizados foram implantes homlogos demedula supra-rerial colocados unilateralmente no ncleo caudado depacientes com Parkinson. Estudos conduzidos por MADRAZO eBEIJING apud LAITINEN (1985) afirmam que houve melhorasimportantes dos perodos off , entretanto o resultado final no se


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modificou nos sinais clnicos comparados com os medicado com drogasantiparkinsonianas.

Surge ento a perspectiva de implantes heterlogos de tecidos fetaldopaminrgico no ncleo caudado de portadores de doena deParkinson, segundo MARTINS (1996) evidncias demonstram queimplantes dopaminrgicos fetais sobrevivem e produzem melhora clnicaconsidervel por um perodo de seis meses .

A substituio ou recuperao de neurnios deficitrios representauma nova direo no tratamento de doenas degeneretivas. MARTINS(1996 ) admite que indiscutvel a complexidade do temaneuroimplantes, a falta de conceitos definidos sobre todo o processoenvolvendo mecanismos de regenerao de neurnios estriatais lesadosna doena de Parkinson inviabiliza pelo menos por enquanto , estemtodo de rotina de tratamento.

O implante neural tem recebido grande ateno dos pesquisadores,uma vez que tanto a discusso de sua metodologia, quanto a dos valoresticos que a envolvem so fascinantes e tornam o tema um objeto prpriopara atividade multi e interdisciplinar.

A possibilidade de interrupo de vias exitatrias especficas e a

estimulao seletiva de vias inibidoras pelo mtodo estereostxicorepresentam a metodologia cirrgica mais contempornea. Os neuroimplantes de tecidos fetais ou similares associados a fatores decrescimento neuronal, representam a perspectiva de controle dasdiversas patologias degenerativas do sistema nervoso central, comoafirma MARTINS( 1996).

indiscutvel o papel da atuao multi disciplinar no tratamento dadoena de Parkinson devido sua complexidade diagnstica e a escolha

da teraputica ideal para cada caso.

2.5-Consideraes sobre o tratamento fonoaudiolgico

A manifestaes vocais apresentadas pelos pacientes comParkinson e o tratamento fonoterpico tem despertado grande interessepela fonoaudiologia, tendo a comunicao como objeto de estudo.


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Todas as referncias que conduziram este trabalho mostram que osestudos sobre o tratamento fonoterpico nos pacientes portadores dadoena de Parkinson so relativamente recentes, aprofundados a partirda dcada de 40 at a atualidade. Os primeiros estudos apresentavamuma viso pessimista deste atendimento. Os mais recentes afirmam ecomprovam a melhora de vrios aspectos da comunicao.

Estudos conduzidos por PEACHER(1947) sugere que o atendimentofonoaudiolgico seja desencorajado na rotina do tratamento ao doente deParkinson, pois favorece melhoras mnimas, quando presente.(CARRARA A. E. 1995)

MORLEY (1955) expressa uma viso pessimista ,onde o terapeutadeve reconhecer que o uso dos procedimentos de reconstruo da falapode no ser to realstico quanto a aplicao de medidas paliativas.Sugere que o fato de, tradicionalmente, poucos fonoaudiolgicosinvestirem seus esforos na tentativa de melhorar o distrbio dospacientes com doena de Parkinson, seja em parte decorrente destacondio ser considerada progressiva e irreversvel.

Por outro lado, LASZEWKI(1959), referindo-se ao papel de suaequipe de reabilitao no atendimento de paciente parkinsonianos,

encoraja a participao do fonoaudilogo na avaliao e tratamento dosmesmos.

ZIMMERMAN (1959) constata a melhoras da fala em pacientes quereceberam tratamento fonoaudiolgico aps neurocirurgia. Acredita queos problemas psicolgicos so subjacentes alterao de fala nadoena de Parkinson, e recomenda que o principal objetivo dafonoterapia seja o aumento da motivao de forma que o paciente possafazer uso mximo de suas habilidades. ( CARRARA A . E. 1995)

Baseado em achados laboratoriais, CANTER (1961), faz sugestesespecficas para a reabilitao fonoaudiolgica do pacienteparkinsoniano. Ele atribui a reduo aparente na intensidade articulaoimprecisa, e recomenda que o objetivo primrio da reabilitao seja oaumento da habilidade articulatria. Quando a rigidez for o fator principaldo dficit articulatrio, prope que o tratamento se direcione para areduo da taxa de produo dos fonemas. Quando a bradicinesia for


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predominante, sugere exerccios com velocidade gradual para a lngua elbios a fim de aumentar a velocidade dos movimentos dos mesmos.(CARRARA A . E. 1995)

Estudos conduzidos por CARTER (1963) critica a falta de descriesobjetivas nos estudos realizados anteriormente e realiza urna investigaocom 17 pacientes com doena de Parkinson, procurando descrever a falanos seus aspectos de intensidade, frequncia e durao. Conclui que aintensidade foi comparvel do grupo de controle, a frequnciasignificativamente mais aguda e com menos modulao e o ritmoapresentou-se ora mais lento ora mais rpido do que do grupo decontrole. Tais dados sugerem um distrbio neuro motor fonatrio erespiratrio. J em (1995) utilizando-se dos mesmos pacientes doestudo anterior compara a habilidade dos pacientes parkinsonianosquanto ao campo dinmico de intensidade a frequncia e a sustentaode vogal. Os falantes parkinsonianos demonstraram reduo em ambosos campos dinmicos e tempo mximo fonatrios reduzidos o que indicauma alterao do suporte fisiolgico para fala. (CARRARA A .E.1995)

Comparando a performace articulatria e diadococintica em suarelao com a adequao geral de fala, dos mesmos pacientes dosestudos anteriores, CANTER (1965) observa que os indivduosapresentam um prejuzo na habilidade de realizar movimentos rpidos de

lngua, lbios e pregas vocais e acredita que as alteraes articulatriasderivam da incoordenao entre atividades fonatrias e articulatria. (CARRARA A. E.1995)

Em pesquisa conduzida GRENE & WATSON (1968) propem autilizao de um amplificador eletrnico de bolso com a finalidade deaumento da intensidade de fala destes pacientes. Afirmam que oamplificador acima de tudo, reduz a tenso e a ansiedade que decorrem

do medo e da frustrao de no ser audvel o que se est falando.Concluem portanto que o aparelho ajuda o paciente a controlar sua falaacentua a retroalimentao.

Em relao a tcnicas para monitoramento da velocidade de falaWOHL E ALLAN que propem um treinamento rtmico e gravao da falado paciente em tempo para controlar a pressa na fala e o uso do


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metrnomo. Estes referem fracos resultados com estas tcnicas ,GRENE(1968).

O primeiro estudo em larga escala sobre os efeitos da fonoterapiaem pacientes com doena de Parkinson foi realizado por SARNO (1968)que faz uma avaliao subjetiva do progresso de mais de 300 pacientesvistos pela autora por um perodo de cerca de 15 anos, e submetidos a 2horas de tratamento por semana durante 6 meses. Foram utilizadastcnicas para a manuteno e controle da intensidade, exerccios,fonoarticulatrios e monitoramento da velocidade,dos movimentos delngua e lbios atravs de espelho, gravador e metrnomo, onde a autoraafirma ter forte impresso de que a fala destes pacientes no melhoraaps o tratamento. Conclui que os efeitos teraputicos so de grandebenefcio para a psique do paciente entretanto, no para sua reabilitaode fala.

DARLEY, ARONSON & BROWN(1969) observaram 212 pacientescom disartria com diferentes doenas neurolgicas onde relatam terverificado alteraes de voz e fala. Dentre esses 32 apresentavamdoena de Parkinson onde a caracterstica de fala mais observada alterao da prosdia decorrente da reduo de mobilidade dos rgoresponsveis pela fala. Sugerem a designao de disartria hipocinticapara referir-se a fala do parkinsoniano.

MERRITT (1977) refere que a fala do paciente com Parkinson estprejudicada onde as palavras so pronunciadas mais rapidamente que onormal e apresentam uma voz disrtrica, e com volume baixo. Admiteque com esforo o paciente pode falar lentamente e com maior clareza.Afirma que estes pacientes raramente apresentam dificuldades paradeglutir alimentos slidos ou lquidos.

Por outro lado BLONSKY, LOGERMAN, BOSHES & FISHER

(1975) concluem que os pacientes portadores da doena de Parkinsonapresentam uma degenerao progressiva do trato vocal, esseprocesso inicia-se pela disfuno laringea, seguida por falta de controleda musculatura lingual , posteriormente labial e atinge o processo dedeglutio. Esses dados foram originados a partir de um estudocinefluorogrfico.


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Estudos conduzidos por LOGERMAN, FISHER & BLONSKI (1978)realizaram uma avaliao perceptiva auditiva em 200 pacientes nomedicados com Doena de Parkinson. e observaram que 85% dospacientes apresentaram alteraes vocais e 15% alteraesarticulatrias. Concluem que h um progresso da disfuno decomunicao oral na doena de Parkinson que comea com alteraeslarngeas e progride para dificuldades de movimentao da lngua elbios.

HANSON, DERRAT & WARD (1984) examinaram 32 pacientescom doena de Parkinson atravs da cinelaringoscopia telescpica ecompararam com os achados neurolgico gerais. Concluem que asalteraes fonatrias observadas foram: pregas vocais arqueadas,processos vocais firmemente aproximados e fenda gltica, refere aindaque esses achados esto relacionados com a rigidez dos msculoslaringeos. In: CARRARA (1995).

Vrios tipos de tratamento que podem ser indicados aos pacientesportadores da doena de Parkinson, segundo BEHLAU e HARADA(1988) so eles: Profiltico, recomendado a pacientes cuja as alteraesde comunicao ainda no se instalaram. Educacional, direcionado aospacientes e a famlia do enfermo. Fonoaudilgico, o objetivo dafonoterapia o de maximizar a fala funcionalmente disponvel do paciente

e de acordo com as alteraes encontradas, prioriza o enfoque na reamioterpica ou na produo vocal. Refere ainda a importncia dostratamentos: medicamentoso, cirrgico, fisioterpico e prottico.

JOHNSON & PRING. (1990) compararam dois grupos de 6pacientes com mal de Parkinson um recebendo terapia e outro no.Avaliaram pr a e ps 4 semanas de terapia diria. O programa detratamento, deu-se nfase para prosdia e controle da mtrica, da

velocidade e do volume e o feedback visual feito atravs do Visispeech,medidor de nvel mdio e Jedcorm, indicador da altura vocal. Osresultados desse estudos concluem que o paciente se beneficia com afonoterapia e que essa melhora detectada pelos familiares .

ARONSON (1990) refere que pacientes com reduo da aduogltica devido a urna alterao muscular ou neural, o principal objetivo aumentar a intensidade e reduzir a qualidade vocal soprosa e rouca com o


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aumento da aduo gltica atravs da ao esfictrica dos msculoslarngeos envolvidos na fonao. Outras tcnicas sugeridas so: ataquevocal brusco, tcnica de mudana de postura e manipulao digital dacartilagem tireide .

Estudos conduzidos DORZE, DIONNE, RYALLS, JULIEEN,QUELLET ( 1992) acompanharam um caso de um paciente comParkinson de 74 anos de idade , que se encontrava no estgio II . Amesma foi avaliada pr e ps terapia fonoaudiolgica. O objetivo daterapia era: aumentar a diferena total na frequncia fundamental entre assenteas interrogativas e afirmativas. Ajustar Fo (frequnciaFundamental) de acordo com sexo e idade. Reduzir o grau de velocidadeda fala. O trabalho teraputico foi monitorado biofeedback visual eauditivo no Speech Viwer. Selecionaram sentenas afirmativas einterrogativas para o treino com monitoramento do Speech Viwer.Concluram que todos os trs objetivos obtiveram melhoras significativasno ps-tratamento medido aps l0 semanas aps o experimento.

BARAT, DAVERAT E MAZAUX . (1992) referem que avaliao danatureza e da intensidade dos fatores implicados nos distrbios dacomunicao dos pacientes com Parkinson no repousam sobre asescalas funcionais especficas. Os sintomas so mais frequentementeabordados isoladamente, margem do contexto social e cultural do

enfermo. Estes autores citaram Scott e Caird que falam sobre aimportncia de uma anlise funcional do discurso e o segmentoparaverbal que contribuem para a inteligibilidade e propuseram assim um"score prosdico" destinado avaliao controlada da reeducaofonoterpica.

Por outro lado RAMIG & SCHERER (1992) propem uma teraputicacom base na fisiologia, onde prioriza o aumento da aduo gltica paraobter aumento da intensidade e melhora da qualidade vocal. Como

principal objetivo da terapia para pacientes com doena de Parkinson,utiliza-se da tcnica de empuxo associada a emisso de sons.

PEARSON (1995) Fez uma pesquisa bibliogrfica onde analisoutodas as publicaes sobre procedimentos teraputicas de linguagem efala entre 1965 e 1993. Dividiu a terapia de linguagem e fala nosseguintes grupos: crianas com dificuldade de aprendizado, adultos comdificuldade de aprendizado e adultos com desordens adquiridas.


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Concluiu que tanto a epidemiologia, como a interveno teraputica temsido insuficientemente documentada portanto a pesquisa tem sidonegligenciada deixando sem respostas questes sobre a eficcia destetrabalho. Na anlise do grupo de adultos com desordens adquiridas.Refere que metade dos pacientes com mal de Parkinson apresentamalterao de fala linguagem e deglutio mas que pequena parceladestes procuram atendimento fonoaudioigico. Revela que a terapia delinguagem e fala no mal de Parkinson parece ter pequenos benefciosclnicos para os pacientes. Sugere que o uso de voluntriossupervisionados deve ser mais estimulado .

CARRARA (1995) props avaliar o efeito da fonoterapia empacientes portadores da doena de Parkinson atravs das medidas:fonatrias da eficincia gltica, tempos mximos fonatrios, relao s/z,coeficiente fnico simples, coeficiente fnico composto e fluxo areoadaptado, intensidade vocal e auto-avaliao da comunicao oral e dadeglutio. A pesquisa foi feita com vinte paciente portadores da doenade Parkinson, todos os dados foram comparados pr e ps a realizaode terapia fonoaudiolgica. Os pacientes tiveram 13 sesses numperodo de um ms com nfase na funo fonatria, com tarefas quepropiciassem maior coaptao das pregas vocais e exercciosdirecionados para os outros componentes do mecanismo de fala earticuladores orais. Os resultados obtidos indicacaram que a fonoterapia

propiciou aumento dos tempos mximos fonatrios das vogais,diminuio da relao s/z e do fluxo areo, aumento dos nveis deintensidade vocal, diminuio das queixas de voz fraca, presa e de falamontona e inintelgivel e eliminao das queixas de alteraes dedeglutio.

RAMIG & DROMEY (1996) propuseram um estudo da variaoaerodinmica e glotografia de aspectos da funo vocal de dois gruposde pacientes com Parkinson na comparao dos resultados dos dois

grupos observaram que o grupo LSTV teve exito aumentando aintensidade vocal, O grupo SPL O nvel de presso no fez aumentosconstantes, ambos melhoraram a aduo das pregas vocais e aumentode presso sub-glotal.

Em pesquisa conduzida por RAMIG, COUNTRYMAN, O'BRIENHOEIHN, THOMPSON. (1996) os autores relatam sobre um estudo ondefoi avaliado os efeitos de duas formas de tratamento nas deficincias de


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fala e voz em 35 pacientes com mal de Parkinson . Um grupo foisubmetido ao tratamento de voz LEE SILVERMAN (LSVT) durante 12meses, cuja, o objetivo principal da fonoterapia foi aumentar a aduovocal, aumento de intensidade e melhorar a qualidade vocal atravs deexerccios de empuxo durante a emisso. E do outro grupo a umtratamento do placebo que enfatizou somente a respirao. Aps aconcluso do tratamento de fala observaram diferenas estatsticassignificativas entre os grupos, apenas os pacientes do LSVT melhoraramou mantiveram a intensidade vocal acima dos nveis do pr-teste, o grupodo placebo obteve uma deteriorizao significativa dos nveis deintensidade.

Por outro lado OLIVEIRA (1998) afirma que a prtica do canto podetrazer benefcios para a comunicao geral do indivduo com a doena deParkinson. No canto ocorre a coordenao entre: respirao, fonaoarticulao, postura corporal dentre outros aspectos envolvidos. Portantoum trabalho inter-disciplinar com o professor de canto pode trazer bonsresultados para a comunicao do indivduo portador desta enfermidade.


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3. Discusso

O controle deficiente dos movimentos uma das principaismanifestaes da Doena de Parkinson e ocorre como consequncia dadiminuio da dopamina decorrente da degenerao da substncia negrae outros ncleos pigmentados do tronco cerebral. Os sinais e sintomasque os pacientes apresentam so portanto decisivos no auxlio dodiagnstico adequado e na identificao da fonte do problema.

Os sintomas relacionados com a alterao de comunicao oral efunes neuro-vegetativas foram divididos nas seguintes dimenses:funo respiratria fonatria, esfncter velofarngico, articulao oral efuno neuro-vegetativa.

H uma unanimidade de concordncia entre os vrios autores comrelao aos achados sobre a funes respiratria, fonatria, esfnctervelofarngico, articulao e deglutio.

Quanto a funo respiratria DARLEY ,ARONSON E BROWN (1995)e CARRARA (1998) afirmam que a rigidez muscular caracterstica destadoena interfere reduzindo a movimentao tanto de fase ativa quantopassiva do ciclo respiratrio, causado desta forma reduo do volumerespiratrio, monointensidade, ou variaes excessivas de intensidade,

decrscimo de intensidade, incoordenao pneumo-fonoarticulatria,com escape de ar transgltico.

Quanto a funo fonatria BARAT (1992) admite que o tomcaracterstico da voz do parkinsoniano habitualmente mais alto e ainsuficincia pneumofnica e/ou velria explica a possibilidade deanasalamento e rouquido.

Nesse particular PINHO (1992) afirma que esses pacientes

apresentam fendas glticas do tipo triangular e fusiforme em todaextenso. Os autores HIANSON, GERRAT, WARD (1998) tambmconcordam com essa afirmao.

Portanto a alterao da loudness mais frequentemente encontrada a voz fraca decorrente da hipotonia das pregas vocais impedindo destaforma a criao de presso subgltica suficiente, refletindo numa


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reduo da intensidade vocal. As monointensidades e as variaesexcessivas de intensidade tambm so tpicas do parkinsonismo.

CARRARA (1998) complementa que a presena de fendas glticasem geral possibilitam a criao de presso area sub-glticaproporcionando uma intensidade vocal ineficiente para a comunicaodando assim qualidade vocal soprosa e diplofnica.

Assim percebendo, partir dos achados dos autores acima ,admite-se que esses pacientes portadores do mal de Parkinson apresentamuma reduo da aduo gltica devido a uma alterao muscular e ouneural.

A instabilidade fonatria altera a qualidade vocal e reduzemconsequentemente a inteligibilidade de fala, sendo o tremor vocalnormalmente o responsvel por essa alterao associado a oscilaesno sistema adutor larngeo no msculo cricotirodeo ou nas pregasvestibulares.

Quanto as intabilidades fonatrias DARLEY ARONSON e BROWN(1995) e CARRARA (1998) concordam que o tremor vocal normalmente responsvel por essa alterao associado a oscilaes no sistemaadutor laringeo msculo cricotiroideo ou nas pregas vestibulares. O

comprometimento gerado por manifestaes neurolgicas como rigidez,flacidez e tremores da musculatura do palato mole como consequnciado tremor da laringe e faringe podem afetar o esfncter velofarngicocausando uma hipernasaiidade flutuante de acordo com o grau destaalterao, portanto a funo velofarngea est alterada ou equilibrada deacordo com a mobilidade e eficincia do esfncter velofarngeo

A importncia da coordenao entre o sistema mecnico da parededo trax, abdomen, laringe, lbios, lngua, dentes mandbula para haver

produo dos sons da lngua comentado por CASPER (1996), ondeBARAT (1992) complementa afirmando que a funo da articulao oraldos pacientes portadores da doena de Parkinson apresenta-sedeficiente, verificando-se a presena de imprecises articulatrias, ondeos primeiros sons alterados so as consoantes oclusivas seguida dasfricativas.


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Desse modo observa-se que as perturbaes do contornomeldico e entonativo do discurso so frequentes, segundoBARAT(1992). Este autor revela que essa aprosdia degrada o sentidoreferencial e semntico fazendo desaparecer a tonalidade afetiva eemocional da produo.

As variaes da durao a da velocidade da fala citada porBARAT(1992) e GRENE(1986) so frequentemente notadas e estorelacionadas a dificuldade de iniciar movimento para falar por acinesiaantecipatria, bloqueio interativos pausas frequentes e de duraoprolongada dando a impresso de pseudo-gagueira.

Quanto a funo reflexo vegetativa, LIMONGI (1997) revela que50% dos pacientes com Parkinson apresentam essa funocomprometida pois a lngua apresenta movimentos mais lentos eincoordenados. CARRARA(1998) concorda e complementa, que a faltade eficincia laringea interfere na funo protetora da laringe,ocasionando as disfagias LEOPOLD, e KAGEL (1997) revelam que emestgios avanados da doena 95,8% dos pacientes apresentamdiminuio da excurso vertical da laringe associado ao fechamento daprega vocal ou atraso ou abertura ausente, essa pesquisa vem confirmaros achados de CARRARA e LIMINGI.

Portanto, observa-se que o tremor, a rigidez e a bradiscinesia dosmsculos alteram a dinmica respiratria, movimentao das pregasvocais, msculos do esfncter velo-farngeos, lngua e lbios que resultamna fala com monotonia de frequncia e intensidade reduo deintensidade e inflexes, qualidade vocal com rouquido, aspereza ousoprosidade, impreciso articulatria, alterao da velocidade epequenos jatos de fala pontuados por pausas inadequadas.

Em funo das caractersticas descritas sobre os sintomas

apresentados pelo indivduo portador dessa enfermidade, evidencia-se anecessidade e o benefcio que o tratamento fonoaudiolgico podepropiciar a esses pacientes com o objetivo de auxiliar na deteco,minimizar e reabilitar os distrbios da comunicao decorrentes do malde Parkinson.


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Reflexes sobre a causa do isolamento social no sujeitoparkinsoniano revelam que no s a depresso como muitas vezes tem-se afirmado, mas tambm a dificuldade de fala podem contribuir para oisolamento social.

Essa discusso proporciona uma anlise embora no exaustivasobre o estudo da comunicao deste paciente correlacionando com aspossibilidades de tratamento medicamentoso ,cirrgico efonoaudiolgico.

No entanto a necessidade de uma abordagem reeducativa doselementos mais perturbados da fala e que limitam a habilidade dacomunicao visam retirar do "gueto" no qual o paciente portador destaenfermidade se encontra.

Aps uma anlise das pesquisas na rea da fonoterapia,direcionados para a Doena de Parkinson, percebe-se que estesestudos so relativamente recentes aprofundados a partir da dcada de40 at a atualidade.

Os primeiros estudos apresentavam uma viso pessimista desteatendimento como sugere PEACHER (1947). No entanto MORLEY(1955) concorda e acrescenta que o tratamento fonotarpico resume-se

apenas em medidas paliativas uma vez que essa doena progressivae irreversvel. PEARSON(1995) revela em seus estudos que tanto aepidemiologia quanto a interveno teraputica tem sidoinsuficientemente documentada na rea da fonoaudiologia, acrescentaque pequena parcela dos pacientes portadores da doena de Parkinsonprocuram o atendimento fonoaudiolgico e conclui que a fonoterapia trazum pequeno beneficio para esse paciente.

Todavia a importncia de uma equipe multidisciplinar e a

participao do fonoaudilogo nesta equipe citada por LASZEWKI(l959). ZIMERMAN (1959) tambm corrobora com essas idias esugere que o tratamento fonoterpico tenha o objetivo de aumentar amotivao. de forma que este faa o mximo uso de sua habilidades decomunicador Ademais em apoio BEHLAU & HARADA (l988) tambmfazem referncia ao atendimento multidisciplinar, entretanto afirmam queo tratamento fonoterpico deve maximizar a fala funcionalmente


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disponvel do paciente de acordo com as alteraes encontradas eprioriza enfoque na mioterapia e na produo vocal.

O primeiro autor que faz sugestes especficas para a reabilitaofonoaudiolgica CARTER (1961) que atribui a reduo aparente naintensidade articulao imprecisa e recomenda o aumento dahabilidade articulatria como nfase do tratamento.Esse mesmo autorem 1963 realiza pesquisas com a finalidade de descrever os aspectosde intensidade frequncia, e durao da fala destes pacientes.

Outra forma de monitorar a intensidade de fala destes pacientes foisugerida por GRENE E WATSON (1968) atravs da utilizao de umamplificador eletrnico de bolso onde concluram que esse aparatoajudava o paciente a controlar sua fala e acentuava a retroalimentao.

Para monitorar a velocidade de fala GRENE (1968) refere queWOHL E ALLAN um trenamento rtmico atravs do uso do metrnomo egravaes da fala do paciente, entretanto refere que os resultados sofracos.

Deve ser evidenciado que em estudo realizado em larga escalasobre os efeitos da fonoterapia realizado por SARNO (1968) numa

avaliao subjetiva do progresso de mais de 300 pacientesacompanhados por um perodo de 15 anos e submetidos a fonoterapiaduas vezes semanais por seis meses, onde foram utilizadas tcnicaspara manuteno do controle da intensidade exerccios fonarticulatriose monitoramento da velocidade atravs do controle dos movimentos delngua e lbios com uso do metrnomo e gravador . SARNO (1968)Conclui que os efeitos terapeuticos no foram de grande benefcio parasua fala, e sim para a psique do paciente.

Os primeiros pesquisadores que em seus estudos puderamobservar a presena tanto de alteraes vocais com 85% como dealteraes articulatria com 15% foram LOGERMAN, FISHER &BLONSKI (1978). Essa pesquisa de grande relevncia vem confirmarque os primeiros mtodos teraputicas que se baseavam em: exercciosrespiratrios e articulatrios, inclusive os utilizados na pesquisa deSARNO (1968) priorizavam apenas a articulao e velocidade de fala e


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motricidade oral enquanto que a maior dificuldade destes pacientesfocava-se nas alteraes larngeas.

entretanto, na dcada de 80 que ocorreu uma grande revoluona rea clnico de laringologia, devido aos estudos sobre a fisiologia dosmsculos da laringe, e da ultra-estrutura da mucosa das pregas vocais edo simultneo avano tecnolgico, com a produo de aparelhos quepermitem maior preciso diagnstica, como por exemplo o surgimentoda fibras ticas de aplicao mdica. Esse evento se reflete tambmnos avanos de nova metodologia e pesquisa na rea de alteraesvocais com origem neurolgica.

A partir desta dcada comearam a surgir algumas abordagensespecficas para as alteraes de comunicao apresentadas pelospacientes portadores de Parkinson

Entre outras contribuies recentes pode-se citar o estudo deBARAT DAVERAT & MAZAUX(1992) , DORZE, DIONNE, RYALLS &QUELLET. (1992) JOHONSON & PRING (1900 ) e que do nfase namelhora da prosdia como um dos aspectos primordiais da teraputicafonoaudiolgica.

Aps o trabalho de BLONSKY, LONGERMAN, BOSHES & FISHER(1975) com seu estudo cinefluogrfico, que comprova a degeneraoprogressiva do trato vocal. E dos estudos perceptivo auditivo realizadopor LONGERMAN, FISHER & BLONSKY (1978) que afirmam que 85%dos pacientes com Parkinson apresentam alteraes larrigeas e 15%apresentam alteraes articulatrias. Surge uma nova proposta detratamento com base na fisiologia, descrita por RAMIG (1992) queprioriza o aumento da aduo gltica, com o objetivo de obter aumentoda intensidade e melhora da qualidade vocal. Estes resultados que se

constituem na nova viso do tratamento fonoterpico direcionado asalteraes da comunicao apresentadas pelo paciente portador dadoena de Parkinson.

Outra proposta de tratamento baseada na fisiologia, foi sugerida porCARRARA (1995) onde a nfase ocorreu na funo fonatria comtarefas que propiciassem maior coaptao das pregas vocais eexerccios direcionados para outros componentes do mecanismo de fala


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e articuladores orais. Refere que nos resultados observou aumento dotempo mximo de fonao, diminuio da relao s/z e do fluxo areo,aumento dos nveis de intensidade vocal, diminuio das queixas de vozfraca, presa, e fala montona e ininteligvel e eliminao das queixas dealteraes do processo de deglutio.

RAMIG (1996) em seu trabalho de comparao de duas formas detratamento, onde um grupo teve o trabalho direcionado para aumentar aaduo gltica, aumento da intensidade e melhora da qualidade vocal, eoutro grupo enfatizou somente a respirao. Concluiu que o primeirogrupo obteve melhores resultados. Essa pesquisa corrobora com osachados de CARRARA (1995).

OLIVEIRA(1998) refere que a prtica do canto pode trazerbenefcio para a comunicao geral do indivduo com parkisonismo,deve-se ressaltar que a prtica do canto deve estar associada aotrabalho fonoterpico para que essa habilidade ocorra de forma maiseficiente .

A alta prevalncia de sintomas que configuram, distrbios na reada comunicao envolvendo a fonao e deglutio nos pacientesportadores da Doena de Parkinson foram confirmados neste trabalho,bem como evidencia-se a irrestrita contribuio do tratamentofonoaudioigico para o restabelecimento de condies satisfatrias da

habilidade de comunicao destes indivduos.

As deficincias da comunicao tem sido pouco levadas emconsiderao pelas pesquisas farmacolgicas e pelos estudos quediscutem os procedimentos cirrgicos indicados para o mal deParkinson. Entretanto no se pode negar o benefcio que essestratamentos trazem ao paciente permitindo aliviar a maior parte dossintomas.

Portanto incontestvel o benefcio do efeito medicamentoso edosprocedimentos cirrgicos na Doena de Parkinson e a suarepercuo na atividade fonatria e cognitiva.

Na dcada de 6O, alguns trabalhos evidenciam a melhora da funomotora no mal de Parkinson associada ao uso da levodopa estendendo-se anlise da atividade da fala.


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Entretanto deparamo-nos hoje com o chamado fenmeno on-off nadoena de Parkinson ou seja, o efeito da dosagem da medicao daLevodopa ao longo dessa doena repercute paradoxalmente nessasintomatologia, com manifestao de discinesias importantes que levamao comprometimento da atividade fonatria.

Como, segundo Ferraz(1996), a suspenso do uso da Levodopa no possvel na maioria dos pacientes com flutuao motora, deve-se lanarmo de estratgias para minimizar seus efeitos adversos, como porexemplo o uso de drogas agonistas dopaminrgicas. Esse autor refereque esse procedimento nem sempre totalmente satisfatrio.

FERRAZ (1996) Ainda sugere que a introduo da Levodopa, ocorrasomente quando o paciente comece a ter algum grau de incapacidadepara as atividade do dia-a-dia, prolongando dessa forma o surgimentodos efeitos colaterais desta droga .

TEIVE(1998) Complementa dizendo que nas fases iniciais nemsempre necessrio que a doena de Parkinson seja tratadafarmacolgicamente, refere que nesta fase o paciente pode-se beneficiar

dos tratamentos: fisioterpico fonoterpico e da terapia ocupacional.

CRITCHEY (1981) afirma que, h necessidade de melhor anlisedas substncias neurotransmissoras e clareza sobre os resultados dotratamento com Levodopa, pois a funo da atividade de fala elocomoo no seguem as mesmas mudanas. LIMA e Col(1997)

Quanto aos procedimentos cirrgicos e a correlao com a funoda fala, FAZZINI(1995) afirma que a Talamotomia pode aliviar o tremor

corporal, entretanto os sintomas refratrios a esse procedimento so:perda do tnus muscular dificuldade no equilbrio e deteriorizao da fala.Por outro lado a Palidotomia referida por LAITINEN (1992) indicadapara pacientes com predominncia de bradiscinesia e observa-semelhora do volume de voz.


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Enfim a Doena de Parkinson pode ser controlada e tratadaeficazmente, os medicamentos que se conhecem podem abolir oureduzir os sintomas, entretanto no eliminam a causa. As pesquisas atuaistem sobretudo insistido sobre a melhora dos sintomas nos domnios dalocomoo, da gestualidade e de forma geral na autonomia da vidacotidiana mas as deficincias da comunicao tm sido pouco tomadasem considerao nas pesquisas dos tratamentos farmacolgicos ecirrgicos.


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4. Concluso

Neste estudo observou-se que o indivduo portador da doena deParkinson apresenta dificuldades da motricidade geral e especificamentena comunicao oral e funo neurovegetativa. Vrios autores referemalterao das funes: respiratria, fonatria, esfincter velofarngeo,articulao oral e deglutio.

Tanto a especificao dos sintomas referentes a comunicao destepaciente, quanto a proposta teraputica para essas alteraes, forammelhor delimitadas a partir da dcada de 80, quando os instrumentos paramelhor diagnstico surgiram no cenrio da laringologia.

As propostas teraputicas foram se ajustando conforme os achadosde pesquisas sobre os aspectos fisiolgicos, perceptuais e acsticos davoz do paciente portador da doena de Parkinson.

Na dcada de 90 Ramig, surege uma proposta inovadora detratamento fonoterpico com base na fisiologia, que prioriza o aumento daaduo gltica, com o objetivo de obter aumento da intensidade emelhora da qualidade vocal.

Outras pesquisas, na rea da fonoaudiologia, surgem com base nafisiologia preconizada por Ramig, cuja os resultados teraputicas sosignificativamente satisfatrios.

As deficincias da comunicao tem sido pouco levadas emconsiderao pelas pesquisas farmacolgicas e pelos estudos quediscutem os procedimentos cirrgicos indicados para o mal de Parkinson.Entretanto no se pode negar o benefcio que esses tratamentos trazemao paciente, pois embora no eliminem a causa, permitem abolir ou aliviara maior parte dos sintomas.


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5. Resumo

A Doena de Parkinson uma enfermidade do sistemaextrapiramidal que em suas fases mais avanadas pode acometer acomunicao oral e a deglutio.

O objetivo do presente estudo foi pesquisar atravs de umlevantamento bibliogrfico, as diversas perspectivas do tratamentofonoterpico associado contribuio dos tratamentos medicamentoso ecirrgico.


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6. Summary

Parkinsons disease is an illness of the extrapiramidal systemthat can attack the oral communication and swallowing in its moreadvanced phases.

The objective of the present study was to study literature aboutseveral perspectives of the speech pathologist treatment associated tothe contribution of the medical and surgical treatments .


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7. Referncias Bibliogrficas

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