diretrizes das indicações da ecocardiografia

ErrataEdio de Dezembro 2009, vol. 93 (6), Supl. 3, pgs. e265-e302O nome da autora Mrcia de Melo Barbosa foi omitido involuntariamente da indicao para citao das Diretrizes das Indicaes da Ecocardiografia, publicadas como o suplemento nmero trs da edio de dezembro de 2009 dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia [Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.3):e265-e302]. Esta diretriz dever ser citada como: Barbosa MM, Nunes MCP Campos Filho O, Camarozano A, Rabischoffsky A, Maciel BC, et al. , Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes das Indicaes da Ecocardiografia. Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.3):e265-e302.

Diretrizes das Indicaes da EcocardiografiaCoordenadorde

normatizaesJadelson Andrade

e

diretrizes

da

sBC

editoraMrcia Barbosa

CoeditoresMaria do Carmo P. Nunes, Orlando Campos Filho

revisores ClniCosClara Weksler, Luiz Antnio Machado Csar, Nestor Daudt

autoresAna Camarozano, Arnaldo Rabischoffsky, Benedito C. Maciel, Djair Brindeiro Filho, Estela Suzana Horowitz, Jos Luiz Barros Pena, Luiz Henrique Weitzel, Mrcia M. Barbosa, Maria do Carmo P. Nunes, Paulo Zielinsky, Renata Cassar, Rogrio Tasca, Samira Saady Morhy, Silvio H. Barberato, Valdir A. Moiss, Vera Gimenes, Wilson Mathias Jr.Esta diretriz dever ser citada como: Camarozano A, Rabischoffsky A, Maciel BC, Brindeiro Filho D, Horowitz ES, Pena JLB, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes das indicaes da ecocardiografia. Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.3):e265-e302. Correspondncia: Marcia M. Barbosa, Conde do Rio Pardo, 288 - Vila do Conde - 34000-000 - Nova Lima, MG, Brasil, E-mail: [email protected]

Diretrizes das Indicaes da Ecocardiografia

DiretrizesDeclarao obrigatria de conflito de interessesDeclarao de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da Diretrizes das Indicaes da Ecocardiografia Se nos ltimos 3 (trs) anos o autor/colaborador das Diretrizes:Participou de estudos clnicos e/ ou experimentais subvencionados pela indstria farmacutica ou de equipamentos relacionados diretriz em questo No No No No No No No No No No No No No No No No No No Foi () membro do conselho consultivo ou diretivo da indstria farmacutica ou de equipamentos Participou de comits normativos de estudos cientficos patrocinados pela indstria

Nomes Integrantes da Diretriz

Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indstria relacionados diretriz em questo

Recebeu auxlio pessoal ou institucional da indstria

Elaborou textos cientficos em peridicos patrocinados pela indstria

Tem aes da indstria

Ana Cristina Camarozano Wermelinger Arnaldo Rabischoffsky Benedito C. Maciel Djair Brindeiro Filho Estela Suzana Kleiman Horowitz Jose Luiz Barros Pena Luiz Henrique Weitzel Marcia de Melo Barbosa Maria do Carmo Pereira Nunes Orlando Campos Filho Paulo Zielensky Renata de S Cassar Rogrio Tasca Samira Saady Mohry Silvio Henrique Barberato Valdir Ambrsio Moiss Vera Mrcia Lopes Gimenes Wilson Mathias Jnior

Bristol Meyer Squib No No No No No No No No No No No No No No No No No

No No No No No No No No No No No No No No No No No No






Diretrizes SUMRIOIntroduo ................................................................................................................................................... pgina e265 1. Avaliao da funo e estrutura ventricular esquerda..................................................... pgina e265 1.1 - Anlise da funo sistlica ........................................................................................................................ pgina e265 1.2 - Anlise da funo diastlica...................................................................................................................... pgina e266 1.3 - Cardiomiopatias ....................................................................................................................................... pgina e268 1.3.1 - Cardiomiopatia dilatada (CMD) ................................................................................................ pgina e268 1.3.2 - Cardiomiopatia dilatada chagsica (CMD) ............................................................................... pgina e268 1.3.3 - Avaliao ps-transplante cardaco .......................................................................................... pgina e269 1.3.4 - Avaliao durante quimioterapia ............................................................................................ pgina e269 1.4 - Cardiomiopatia hipertrfica (CMH) ............................................................................................................ pgina e269 1.5 - Cardiomiopatias restritivas (CMR) ............................................................................................................. pgina e269 1.6 - Displasia (cardiomiopatia) arritmognica do ventrculo direito (DAVD) ...................................................... pgina e270 1.7 - Cardiomiopatia no compactada (no compactao isolada do VE) ........................................................ pgina e270 1.8 - Hipertrofia miocrdica, hipertenso arterial e atletas................................................................................ pgina e272 1.8.1 - Clculo da massa miocrdica do VE......................................................................................... pgina e272 1.8.2 - Avaliao dos padres geomtricos estruturais do VE ............................................................. pgina e272 1.8.3 - Atletas ..................................................................................................................................... pgina e273

2. Sopros cardacos, valvopatias, prteses valvares e endocardite................................... pgina e2742.1 - Sopros cardacos ....................................................................................................................................... pgina e274 2.2 - Valvas nativas............................................................................................................................................ pgina e274 2.2.1 - Valvopatias mitrais................................................................................................................... pgina e274 2.2.1.1 - Estenose mitral...................................................................................................... pgina e274 2.2.1.2 - Insuficincia mitral ................................................................................................ pgina e274 2.2.2 - Valvopatias articas ................................................................................................................. pgina e276 2.2.2.1 - Estenose artica .................................................................................................... pgina e276 2.2.2.2 - Insuficincia artica .............................................................................................. pgina e277 2.2.3 - Valvopatias tricspide e pulmonar ........................................................................................... pgina e277 2.3 - Prteses valvares ...................................................................................................................................... pgina e278 2.4 - Endocardite infecciosa ............................................................................................................................. pgina e280

3. Hipertenso e tromboembolismo pulmonar .......................................................................... pgina e281 4. Doena arterial coronariana......................................................................................................... pgina e282 4.1 - Sndrome coronariana aguda .................................................................................................................... pgina e282 4.1.1 - Ecocardiografia sob estresse na sndrome coronariana aguda................................................. pgina e282 4.1.2 - Ecocardiografia com contraste na sndrome coronariana aguda .............................................. pgina e282 4.2.1 - Ecocardiografia sob estresse na DAC crnica ........................................................................... pgina e284 4.2.2 - Utilizao do contraste ecocardiogrfico na DAC crnica ......................................................... pgina e284 4.2.3 - Avaliao da perfuso miocrdica e do fluxo coronariano ........................................................ pgina e285

5. Avaliao de fontes embolignicas ............................................................................................ pgina e2865.1 - Doena cardioemblica ............................................................................................................................. pgina e286

6. Fibrilao atrial .................................................................................................................................... pgina e288 7. Massas e tumores intracardacos................................................................................................ pgina e288


Diretrizes8. Doena pericrdica ............................................................................................................................ pgina e289 9. Ecocardiografia nas doenas sistmicas ................................................................................. pgina e2909.1 - Insuficincia renal crnica ......................................................................................................................... pgina e290 9.2 - Amiloidose ................................................................................................................................................ pgina e290 9.3 - Sarcoidose ................................................................................................................................................ pgina e290 9.4 - Neoplasias ................................................................................................................................................ pgina e291 9.5 - Colagenoses ........................................................................................................................................... pgina e291

10. Doenas da aorta, artria pulmonar e veias ....................................................................... pgina e29110.1 - Aorta torcica.......................................................................................................................................... pgina e291 10.2 - Artria pulmonar .................................................................................................................................... pgina e291 10.3 - Veias ...................................................................................................................................................... pgina e291

11. Ecocardiograma intraoperatrio em cirurgias cardacas e no cardacas ............ pgina e292 12. Ecocardiografia em procedimentos intervencionistas ................................................... pgina e29412.1 - Puno transeptal .................................................................................................................................. pgina e294 12.2 - Atriosseptostomia com cateter balo ou lmina ..................................................................................... pgina e294 12.3 - Ocluso percutnea dos defeitos septais ................................................................................................ pgina e294 12.4 - Estudos eletrofisiolgicos para ablao por radiofrequncia de focos arritmognicos ............................ pgina e295 12.5 - Pericardiocentese ................................................................................................................................... pgina e295 12.6 - Bipsia miocrdica.................................................................................................................................. pgina e295 12.7 - Outras indicaes da monitorizao ecocardiogrfica ............................................................................. pgina e295 12.8 - Usos emergentes ................................................................................................................................... pgina e295

13. Cardiologia fetal, cardiologia peditrica e cardiopatias congnitas do adulto .... pgina e29613.1 - Recomendaes para ecocardiografia fetal ........................................................................................... pgina e296 13.2 - Recomendaes para ecocardiografia em recm-nascidos ..................................................................... pgina e298 13.3 - Recomendaes para ecocardiografia em lactentes, crianas e adolescentes ........................................ pgina e298 13.4 - Recomendaes para ecocardiografia em recm-nascidos, lactentes, crianas e adolescentes com cardiopatias adquiridas ................................................................................................................... pgina e298 13.5 - Recomendaes para ecocardiografia em adultos com cardiopatias congnitas .................................... pgina e300 13.6 - Recomendaes para ecocardiografia transesofgica em cardiologia peditrica.................................... pgina e300 13.7 - Ecocardiografia sob estresse em cardiologia peditrica .......................................................................... pgina e302


DiretrizesIntroduoAs Diretrizes das Indicaes de Ecocardiografia foram elaboradas no sentido de orientar o cardiologista para o uso racional da ecocardiografia. Utilizando os dados mais recentes da literatura, este documento visa abordar de forma suscinta as diversas situaes em que o ecocardiograma (eco), nas suas vrias modalidades, pode apresentar o melhor custo benefcio para o paciente e seu tratamento. Este documento no tem como finalidade descrever os mtodos ecocardiogrficos ou sua interpretao, mas sim abordar suas vrias indicaes na cardiologia, apontando, sempre que possvel, a classe da indicao, conforme descrio abaixo. Classe I: Condio na qual h evidncia ou aceitao geral de que um determinado procedimento ou tratamento til e efetivo. Classe II: Condies nas quais h conflito de evidncias e/ou divergncia de opinio sobre a utilidade/eficcia de um procedimento ou tratamento. IIa: Peso da evidncia/opinio a favor da utilidade/ eficcia. IIb: Utilidade/eficcia bem menos estabelecida por evidncia/opinio. Classe III: Condies nas quais h evidncia e/ou aceitao geral de que o procedimento/tratamento no til/efetivo e que, em alguns casos, pode ser prejudicial. Com a tcnica bidimensional, que apresenta melhor resoluo espacial, possvel caracterizar mais precisamente a FE do VE que apresenta forma anormal. Na prtica clnica, a estimativa visual da FE do VE frequentemente utilizada, de modo semiquantitativo, mas deve-se registrar que esta abordagem, pela sua natureza subjetiva, menos reprodutvel que os mtodos quantitativos. O mtodo mais aceito para avaliao do volume do VE o mtodo biplanar de discos (regra de Simpson modificada), em que o volume total calculado com base no somatrio do volume de pequenos discos cilndricos, o que minimiza eventuais efeitos de modificao da geometria ventricular4. Ainda que, tradicionalmente, o limite inferior de normalidade para a FE do VE seja considerado em 50%, recentemente a Sociedade Americana de Ecocardiografia definiu este limite em 55%5. Mais recentemente, vrias tcnicas ecocardiogrficas tridimensionais (3D) tornaram-se disponveis para quantificao dos volumes ventriculares e da FE, incluindo algumas que permitem a avaliao em tempo real6. Estudos comparando a quantificao de volumes ventriculares pela ecocardiografia 3D com a ressonncia magntica demonstram elevado nvel de concordncia entre os mtodos, bem como boa reprodutibilidade e acurcia, alm de menores disperso e variabilidade intra e interobservador em relao ecocardiografia bidimensional7. A anlise da contratilidade segmentar do VE pela ecocardiografia bidimensional representa uma tcnica semiquantitativa de avaliao da funo sistlica regional, que tem se mostrado de grande valor na prtica clnica, em especial na ecocardiografia sob estresse. Essa tcnica depende da anlise de espessamento da parede ventricular e da mobilidade endocrdica. Para anlise da funo regional, um consenso recente uniformizou critrios ecocardiogrficos aplicveis medicina nuclear e ressonncia magntica cardaca. Recomenda-se a diviso do VE em 17 segmentos, sendo 6 deles basais, 6 medioventriculares, 4 apicais e o 17 segmento na ponta do VE8. Essa segmentao, a rigor, mais justificvel para anlise de perfuso do que de funo ventricular. Desse modo, define-se uma gradao semiquantitativa que estabelece diferentes nveis de mobilidade segmentar: 1) normal; 2) hipocinesia; 3) acinesia; 4) discinesia; e 5) aneurisma. O volume ejetado por sstole pode ser estimado a partir da medida da integral velocidade-tempo obtida por Doppler pulstil registrado na via de sada do VE e multiplicado pela rea transversal desta regio. Esse valor multiplicado pela frequncia cardaca permite obter o valor do dbito cardaco. A tcnica de Doppler tecidual tambm promissora na investigao da funo sistlica global e segmentar. A velocidade sistlica do miocrdio ventricular, quando medida na regio do anel valvar mitral, reflete o encurtamento sistlico miocrdico longitudinal e pode se mostrar reduzida precocemente em pacientes com disfuno diastlica e FE ainda normal9, o que sugere que essa varivel possa ser uma medida mais sensvel da funo sistlica que a FE. Essa metodologia bastante til em anlise de sincronismo ventricular e como mtodo complementar em ecocardiografia sob estresse, embora no ofereca avaliao adequada da funo sistlica nos segmentos apicais do VE.

1. Avaliao da funo e estrutura ventricular esquerda1.1 - Anlise da funo sistlica A indicao do estudo ecocardiogrfico com o objetivo de avaliar a funo sistlica do ventrculo esquerdo (VE) corresponde a uma das principais aplicaes clnicas deste mtodo diagnstico. A tcnica unidimesnional permite medidas precisas e padronizadas1,2 das dimenses da cavidade e da espessura das paredes do VE ao final da sstole e da distole, a partir das quais so calculados ndices de funo sistlica da fase de ejeo: 1) percentagem de encurtamento sistlico da dimenso ventricular esquerda (% D), como a diferena entre a dimenso diastlica final (Dfd) e a dimenso sistlica final (Dfs) dividida pela dimenso diastlica final; 2) velocidade mdia de encurtamento circunferencial corrigida (Vcfc), correspondente relao entre a percentagem de encurtamento sistlico da dimenso do VE dividida pelo tempo de ejeo corrigido pelo intervalo R-R precedente (tempo de ejeo dividido pela raiz quadrada do intervalo R-R); 3) volumes ventriculares ao final da sstole e da distole, calculados a partir do mtodo de Teichholz e cols.3; 4) frao de ejeo (FE) do VE, obtida a partir da diferena entre os volumes ventriculares diastlico e sistlico (volume ejetado por sstole) dividida pelo volume diastlico. As medidas unidimensionais do D, da Vcfc e da FE expressam adequadamente a funo sistlica global apenas quando no existem alteraes segmentares de mobilidade ventricular ou de remodelamento do VE.

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DiretrizesAs tcnicas de strain e strain rate derivadas das medidas de velocidade do Doppler tecidual tm sido usadas para avaliar a deformao miocrdica, apresentando grande sensibilidade mesmo na deteco de alteraes subclnicas da funo sistlica segmentar. Recentemente, foi introduzida a tcnica de speckle tracking, que identifica pontos intramiocrdicos brilhantes (speckles) e os acompanha durante o ciclo cardaco, o que permite quantificar a deformao miocrdica em duas dimenses, medindo velocidade tecidual, toro ventricular, strain e strain rate, sem dependncia de ngulo entre feixe de ultrassom e movimento miocrdico ou da orientao do transdutor, com boa acuracidade e sensibilidade para uso clnico10, incluindo os segmentos ventriculares apicais. Em que pese o elevado potencial do Doppler tecidual e do speckle tracking para uso clnico, tais metodologias ainda esto em evoluo e sua utilizao ainda bastante limitada. O ndice de desempenho ventricular (ndice de Tei) definido como a razo entre a soma dos tempos de contrao e relaxamento isovolumtrico pelo tempo de ejeo, variveis que podem ser obtidas pela tcnica de Doppler. Pelo fato de integrar elementos das funes sistlica e diastlica, considerado como ndice de funo sistodiastlica global, independente da frequncia cardaca e da presso arterial, no se baseando em inferncias geomtricas e com boa reprodutibilidade 11. Entretanto, ele influenciado por variaes da pr e ps-carga ventricular e no apresenta elementos que permitam distinguir o mecanismo de disfuno ventricular. Embora seja uma medida de obteno relativamente simples, testada em diversas condies clnicas e que, potencialmente, pode expressar a funo de ambos os ventrculos, existem questionamentos quanto sua sensibilidade e valor prognstico12.

Referncias1. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr. 1989; 2: 358-67. Sahn DJ, DeMaria A, Kisslo J, Weyman A. Recommendations regarding quantitation in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic measurements. Circulation. 1978; 58: 1072-83. Teichholz LE, Kreulen T, Herman MV, Gorlin R. Problems in echocardiographic volume determinations: echocardiographicangiographic correlations in the presence or absence of asynergy. Am J Cardiol. 1976; 37: 7-11. Ciampi Q, Villari B. Role of echocardiography in diagnosis and risk stratification in heart failure with left ventricular systolic dysfunction. Cardiovascular Ultrasound. 2007; 5: 34. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al. Chamber Quantification Writing Group; American Society of Echocardiography s Guidelines and Standards Committee; European Association of Echocardiography. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiographys Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005; 18: 1440-63. Yang HS, Bansal RC, Mookadam F, Khandheria BK, Tajik AJ, Chandrasekaran K; American Society of Echorcardiography. Practical guide for threedimensional transthoracic echocardiography using a fully sampled matrix array transducer. J Am Soc Echocardiogr. 2008; 21: 979-89. 7. Mor-Avi V, Sugeng L, Weinert L, MacEneaney P Caiani EG, Koch R, et al. , Fast measurement of left ventricular mass with real-time three-dimensional echocardiography: comparison with magnetic resonance imaging. Circulation. 2004; 110: 1814-8. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, Jacobs AK, Kaul S, Laskey WK, et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the cardiac imaging committee of the council on clinical cardiology of the American Heart Association. Circulation. 2002; 105: 539-42. Yu CM, Lin H, Yang H, Kong SL, Zhang Q, Lee SW. Progression of systolic abnormalities in patients with isolated diastolic heart failure and diastolic dysfunction. Circulation. 2002; 105: 1195-201. Amundsen BH, Helle-Valle T, Edvardsen T, Torp H, Crosoby J, Lyseggen E, et al. Noninvasive myocardial strain measurement by speckle tracking echocardiography: validation against sonomicrometry and tagged magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 789-93. Tei C, Ling LH, Hodge DO, Bailey KR, Oh JK, Rodeheffer RJ, et al. New index of combined systolic and diastolic myocardial performance: a simple and reproducible measure of cardiac function a study in normal and dilated cardiomyopathy. J Cardiol. 1995; 26: 357-66. Mishra RK, Kizer JR, Palmieri V, Roman MJ, Galloway JM, Fabsitz RR, et al. Utility of the myocardial performance index in a population with high prevalences of obesity, diabetes and hypertension: the strong heart study. Echocardiography. 2007; 24: 340-6.

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1.2 - Anlise da funo diastlica Devido alta prevalncia de insuficincia cardaca diastlica, a avaliao da funo diastlica do VE deve fazer parte da rotina ecocardiogrfica, especialmente em pacientes que apresentam dispneia ou insuficincia cardaca. Alm disso, em vrias condies clnicas, a disfuno diastlica precede a sistlica. A distole uma parte complexa do ciclo cardaco, sendo dependente do relaxamento miocrdio ativo, complacncia

ventricular, sincronismo ventricular, suco diastlica ventricular, viscoelasticidade do miocrdio, contrao atrial, restrio pericrdica, interao ventricular e do efeito ertil das coronrias1. A elevao das presses de enchimento do VE a principal consequncia hemodinmica da disfuno diastlica. Quando a presso capilar pulmonar excede 12 mmHg ou a presso diastlica final do VE excede 16 mmHg, as presses de enchimento so consideradas elevadas2.


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DiretrizesA anlise da funo diastlica no invasiva constitui um importante elemento da ecocardiografia e pode ser feita pela integrao de vrias tcnicas: anlise do fluxo mitral (repouso e aps manobra de Valsalva), do fluxo de veias pulmonares, do Doppler tecidual, da velocidade de propagao do fluxo pelo modo-M em cores e da medida do volume do trio esquerdo (AE). O uso integrado dessas modalidades permite a definio de 4 padres de disfuno diastlica, que so, em ordem crescente de gravidade: relaxamento diastlico anormal (grau I de disfuno diastlica), pseudonormal (grau II) e padres restritivos reversvel e irreversvel (grau III e IV). A inverso da relao E/A > 1 do fluxo mitral normal para E/A < 1 com a manobra de Valsava, assim como uma velocidade de reverso pulmonar > 35 cm/s na veia pulmonar, podem diferenciar o padro normal do padro pseudonormal. Tambm uma durao da onda A mitral > 30 ms do que a durao do reverso pulmonar indicativa de presso diastlica final elevada de VE. Em pacientes com miocardiopatia dilatada e infarto, o Doppler pulstil do fluxo mitral (ondas E, A, tempo de desacelerao) se correlaciona melhor com as presses de enchimento do VE, classe funcional e prognstico do que a FE3,4,5. Pacientes com grau I de disfuno diastlica so os menos sintomticos, enquanto o padro restritivo se caracteriza por um pior prognstico, especialmente se persiste aps a reduo da pr-carga a partir de tratamento medicamentoso otimizado. Em pacientes com doena coronria e miocardiopatia hipertrfica com FE 50%, as variveis do fluxo mitral se correlacionam pobremente com a hemodinmica, e a associao de outros mtodos, como o Doppler tecidual, imprescindvel6,7. Devido influncia que os ndices de funo diastlica obtidos do fluxo mitral e mesmo do pulmonar sofrem de vrios fatores (presso atrial esquerda, relaxamento ventricular, pr e ps-carga, frequncia cardaca, idade etc.), outros parmetros tm sido testados com o objetivo de se estimar as presses de enchimento do VE. Inmeros estudos tm demonstrado a importncia das velocidades do anel mitral obtidas com o Doppler tecidual para determinao das ondas s (sistlica), e (incio da distole) e a (contrao atrial). O uso de letras minsculas para designar essas ondas foi preconizado nas Diretrizes da Sociedade Americana de Ecocardiografia8 de 2008. Tais diretrizes tambm advogam que essas ondas devem ser medidas nas paredes septal e lateral (lateral geralmente maior do que a septal) e o valor mdio das duas deve ser usado devido influncia da funo miocrdica regional nestas velocidades. Obtendo-se um ndice da onda E do fluxo mitral dividida pela e do Doppler tecidual, diminui-se a influncia das condies de pr e ps-carga sobre a onda E. O ndice E/e tem se mostrado extremamente til na previso das presses de enchimento do VE (E/e < 8 normalmente associado a presses de enchimento normais e E/e > 15 associado a presses de enchimento elevadas)9. Contudo, E/e no um ndice acurado de presses de enchimento em indivduos normais, pacientes com calcificao do anel mitral, doena valvar mitral e pericardite constritiva. Tambm a velocidade de propagao do fluxo mitral avaliado em relao ao modo-M em cores (Vp) pode ajudar na deteco de presses elevadas. Uma velocidade 50 cm/s considerada normal e, na maioria dos pacientes com FE reduzida, o ndice E/Vp 2,5 prediz uma presso capilar > 15. Pacientes com volume e FE de VE normais, mas com presses de enchimento elevadas, podem ter valores no confiveis de Vp8. Alm disso, existe variabilidade na obteno da Vp. A habilidade do E/e em predizer as presses de enchimento na presena de regurgitao mitral moderada depende da funo sistlica do VE. Esse ndice, quando elevado em pacientes com regurgitao mitral e FE reduzida, correlaciona-se com as presses de enchimento e prediz hospitalizao e morte, no sendo, porm, til em pacientes com FE peservada10,11,12. Enquanto essas velocidades ao Doppler pulstil e tecidual refletem as presses de enchimento instantneas do VE, a medida do volume do AE reflete o efeito cumulativo das presses de enchimento ao longo do tempo e, portanto, este ndice a expresso crnica da disfuno diastlica. Existem vrias tcnicas para se medir o volume do AE, incluindo: VAE = 0,85 x A1 x A2; L ( A1 = rea no corte apical 4 cmaras; A2 = rea no corte apical duas cmaras; L = menor dimetro), indexado para superfcie corprea13. Estudos observacionais mostram que um volume de AE 34 ml/m2 um preditor independente de morte, insuficincia cardaca, fibrilao atrial e AVC isqumico14. Contudo, importante que outras causas de aumento do AE sejam afastadas e este dado levado em considerao junto clnica do paciente, tamanho das cmaras e ndices ao Doppler de funo distlica. Estudos recentes analisaram o strain e strain rate atriais e suas associaes com a fibrilao atrial15; contudo, estudos futuros so necessrios para se definir a aplicabilidade clnica de tais ndices. Muitos pacientes tornam-se sintomticos com o exerccio e por isso til se analisar as presses de enchimento com o estresse fsico. Em pacientes normais, as velocidades de E e e aumentam proporcionalmente e o ndice permanece constante ou diminudo. Nos cardiopatas, a onda e aumenta muito menos, resultando, portanto, no aumento da relao E/e16. Finalmente, a avaliao da funo diastlica pelas tcnicas de strain e strain rate promissora, mas necessita de novos estudos para se estabelecer seu valor clnico adicional. At o momento, parmetros ao Doppler pulstil e ao Doppler tecidual so os dados ecocardiogrficos mais fidedignos para se analisar a funo diastlica.

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DiretrizesReferncias1. Nishimura RA, Abel MD, Hatle LK, Tajik AJ. Assessment of diastolic function of the heart: background and current applications of Doppler echocardiography. Part II. Clinical studies. Mayo Clin Proc. 1989; 64: 181-204. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007; 28: 2539-50. Pozzoli M, Traversi E, Cioffi G, Stenner R, Sanarico M, Tavazzi L. Loading manipulations improve the prognostic value of Doppler evaluation of mitral flow in patients with chronic heart failure. Circulation. 1997; 95: 1222-30. Temporelli PL, Corra U, Imparato A, Bosimini E, Scapellato F, Giannuzzi P Reversible restrictive left ventricular diastolic filling with optimized oral . therapy predicts a more favorable prognosis in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 1998; 31: 1591-7. Somaratne JB, Whalley GA, Gamble GD, Doughty RN. Restrictive filling pattern is a powerful predictor of heart failure events post acute myocardial infarction and in established heart failure: a literature-based meta-analysis. J Card Fail. 2007; 13: 346-52. Nishimura RA, Appleton CP Redfield MM, Ilstrup DM, Holmes DR Jr, Tajik , AJ. Noninvasive Doppler echocardiographic evaluation of left ventricular filling pressures in patients with cardiomyopathies: a simultaneous Doppler echocardiographic and cardiac catheterization study. J Am Coll Cardiol. 1996; 28: 1226-33. Nagueh SF Lakkis NM, Middleton KJ, Spencer WH III, Zoghbi WA, Quinones , MA. Doppler estimation of left ventricular filling pressures in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 1999; 99: 254-61. 8. Nagueh SF, Appleton CP Gillebert TC, Marino P Oh JK, Smiseth OA, et al. , , Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2009; 22 (2): 107-33. Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP Miller FA, Oh JK, Redfield MM, et , al. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures: a comparative simultaneous Doppler-catheterization study. Circulation. 2000; 102: 1788-94. Diwan A, McCulloch M, Lawrie GM, Reardon MJ, Nagueh SF. Doppler estimation of left ventricular filling pressures in patients with mitral valve disease. Circulation. 2005; 111: 3281-9. Olson JJ, Costa SP Young CE, Palac RT. Early mitral filling/diastolic mitral , annular velocity ratio is not a reliable predictor of left ventricular filling pressure in the setting of severe mitral regurgitation. J Am Soc Echocardiogr. 2006; 19: 83-7. Bruch C, Stypmann J, Gradaus R, Breithardt G, Wichter T. Usefulness of tissue Doppler imaging for estimation of filling pressures in patients with primary or secondary pure mitral regurgitation. Am J Cardiol. 2004; 93: 324-8. Abhayaratna WP Seward JB, Appleton CP Douglas PS, Oh JK, Tajik AJ, et , , al. Left atrial size: physiologic determinants and clinical applications. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 2357-63. Di Salvo G, Caso P Lo Piccolo R, Fusco A, Martiniello AR, Russo MG, et , al. Atrial myocardial deformation properties predict maintenance of sinus rhythm after external cardioversion of recent-onset lone atrial fibrillation. A color Doppler myocardial imaging and transthoracic and transesophageal echocardiographic study. Circulation. 2005; 112: 387-95. Ha JW, Oh JK, Pellikka PA, Ommen SR, Stussy VL, Bailey KR, et al. Diastolic stress echocardiography: a novel noninvasive diagnostic test for diastolic dysfunction using supine bicycle exercise Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2005; 18: 63-8.

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1.3 - Cardiomiopatias Apesar de constiturem um grupo heterogneo de doenas, so atualmente classificadas, conforme o mecanismo fisiopatolgico predominante ou fator etiolgico-patognico, como sendo dos seguintes tipos: dilatadas, hipertrficas, restritivas e cardiomiopatia (ou displasia) arritmognica do ventrculo direito (VD). A no compactao do miocrdio ventricular outra forma de cardiomiopatia, mas ainda no classificada como uma entidade distinta pela World Health Organization1. 1.3.1 - Cardiomiopatia dilatada (CMD) Caracteriza-se pela dilatao do VE associada disfuno sistlica global, podendo haver anormalidades segmentares superimpostas. Com a dilatao gradual maior no eixo curto, a cavidade do VE torna-se mais esfrica, com o ndice de esfericidade (dimenso ao eixo longo/eixo curto) prximo de 1,0 (VN 1,5). A espessura parietal geralmente est normal, porm a massa miocrdica est aumentada. Caractersticas secundrias da CMD incluem dilatao do VD, regurgitao mitral funcional, aumento dos trios, trombos intracavitrios, graus variveis de disfuno diastlica e evidncias de baixo dbito cardaco. Portadores de CMD apresentam ampla variao na apresentao clnica e hemodinmica, dependendo do padro de funo diastlica. Algumas variveis de funo diastlica, como o tempo de

desacelerao da onda E e a relao E/e, apresentam boa correlao com a presso capilar pulmonar e tm valor prognstico adicional FE do VE. Recomenda-se a realizao do ecocardiograma nos parentes de 1 grau de pacientes com CMD em virtude da elevada incidncia (20%-50%) de cardiomiopatia dilatada familiar. O bloqueio de ramo esquerdo comum em pacientes com CMD, causando dissincronia intraventricular. Doppler tecidual e outras tcnicas, incluindo tissue tracking, tissue synchronization imaging e strain permitem quantificar o grau de dissincronia2,3. Entretanto, existe grande variabilidade de medidas e ainda no est definido quais variveis ecocardiogrficas identificam melhor os pacientes que respondero ressincronizao. O ecocardiograma tambm empregado aps implante de marca-passo biventricular para otimizar o intervalo PR, por meio da anlise emprica do fluxo mitral ou do mtodo de Ritter4. 1.3.2 - Cardiomiopatia dilatada chagsica (CMD) A CMC apresenta caractersticas semelhantes CMD idioptica, com dilatao e disfuno ventricular. A anlise da mobilidade segmentar das paredes do VE evidencia um conjunto de alteraes bastante varavel em cardiopatas chagsicos crnicos. A discinesia apical (aneurisma apical) pode ocorrer em 50%-65% dos cardiopatas com insuficincia


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Diretrizescardaca e hipo ou acinesia da parede pstero-inferior em 15%-20% dos pacientes5. Disfuno do VD associada apresenta valor prognstico6. Recentemente, demonstrou-se que o volume do AE e a relao E/e foram preditores de morte na CMC, independente da classe funcional, FE do VE e da funo ventricular direita7. 1.3.3 - Avaliao ps-transplante cardaco O ecocardiograma tem sido utilizado no acompanhamento de pacientes submetidos a transplante cardaco em diferentes contextos. Algumas variveis ecocardiogrficas convencionais, como massado VE, tempo de relaxamento isovolumtrico e ndices de funo sistlica apresentam um valor limitado na identificao da rejeio em pacientes transplantados. Embora a disfuno diastlica seja frequentemente empregada como um marcador de rejeio, no h dados atuais na literatura que apiem o uso dos ndices de funo diastlica como testes de screening na predio de rejeio8. O Doppler tecidual, o strain e o strain rate parecem ser tcnicas promissoras na monitorizaro da rejeio ps-transplante9. A doena coronariana do corao transplantado a causa mais comum de complicao tardia, podendo determinar a morte ou um novo transplante. A ecocardiografia sob estresse10 tem se mostrado um mtodo seguro e acurado para identificar os pacientes de alto risco para eventos cardacos. 1.3.4 - Avaliao durante quimioterapia Os antracclicos so altamente efetivos no tratamento de alguns tumores, porm tm o uso limitado pelo potencial cardiotxico. Estudos relatam uma ampla variao na incidncia da cardiotoxicidade, dependendo das definies empregadas, regimes de quimioterapia e populao de pacientes. A ocorrncia de insuficincia cardaca varia de 1%-5% e a reduo da funo sistlica do VE assintomtica de 5%-20%11. Tradicionalmente, a cardiotoxicidade induzida pela quimioterapia detectada pela monitorizao da funo do VE antes e durante o perodo de tratamento, medindo-se a FE do VE. Esse parmetro, entretanto, apresenta sensibilidade limitada para detectar alteraes precoces e novos mtodos esto sendo investigados12. Parmetros derivados do Doppler tecidual, como strain e strain rate podem detectar disfuno incipiente do VE, quando o ecocardiograma convencional ainda normal. Alm disso, esses marcadores foram preditores de desenvolvimento tardio de disfuno ventricular e mortalidade aps tratamento com a doxorubicina12. 1.4 - Cardiomiopatia hipertrfica (CMH) O ecocardiograma bidimensional o mtodo de escolha para se estabelecer o diagnstico da CMH, identificando o grau da hipertrofia ventricular, sua distribuio e classificando os diversos tipos: septal assimtrica, apical, concntrica ou mesoventricular13. O Doppler utilizado para localizar e quantificar a obstruo intraventricular. A avaliao do gradiente por meio do ecocardiograma sob esforo deve fazer parte da avaliao dos pacientes com CMH com obstruo < 50 mmHg em repouso. Em mais de 70% dos casos, detecta-se obstruo quando se complementa o ecocardiograma em repouso com o exame sob esforo. A manobra de Valsalva isolada subestima a presena e a magnitude da obstruo14. O padro de funo diastlica predominante o relaxamento diastlico anormal (grau I). Entretanto, porque o DT est muito prolongado, a elevao das presses de enchimento no altera o fluxo mitral. Assim, diferente da CMD, o DT no apresenta significante correlao com as presses de enchimento na CMH. A onda e encontra-se reduzida e a relao E/e pode ser mais confivel para se estimar as presses de enchimento do VE. Classicamente, o padro do fluxo mitral compatvel com grau I de disfuno diastlica (E/A < 1 e DT > 240 ms) com relao E/e > 15, caracterizando o grau IA de disfuno diastlica. Da mesma forma, a velocidade de propagao do modo-M em cores pode tambm estar falsamente elevada, a despeito da disfuno diastlica. O ecocardiograma com injeo seletiva de contraste em ramos coronrios septais est indicado antes de se fazer a alcoolizao septal para se identificar a rea do septo que dever ser infartada. O ecocardiograma 3D til para melhor delineamento da rea da via de sada do VE. A ecocardiografia transesofgica (ETE) est indicada no transoperatrio de miectomia e para avaliar a valva mitral na suspeita de ruptura de cordoalha. Dado o carter hereditrio da CMH, justificam-se estudos de screening com eco que demonstram alta prevalncia da doena em parentes de 1o grau de portadores da CMH. 1.5 - Cardiomiopatias restritivas (CMR) As CMR constituem um grupo de entidades caracterizadas por apresentar alterao no padro de enchimento ventricular com paredes espessadas e rgidas e funo sistlica geralmente preservada. Vrias causas de CMR tm sido descritas, podendo ser idioptica, familiar ou associada a vrias doenas sistmicas15. O diagnstico pelo ecocardiograma baseia-se nas alteraes anatmicas e funcionais comuns: cavidades ventriculares de dimenso normal ou reduzida, geralmente com disfuno diastlica do tipo restritivo ao Doppler, funo sistlica global, em geral preservada, e trios dilatados. A onda e obtida no anel mitral septal est usualmente inferior a 7,0 cm/s. Na CMR idioptica, o diagnstico feito por excluso, e o diagnstico diferencial principal a pericardite constritiva (nesta, a onda e no anel septal est normal ou at elevada e nas restritivas est diminuda). Na amiloidose, h espessamento das valvas AV, das paredes miocrdicas e, eventualmente, do septo atrial, com reflexo mais intensa e aspecto granuloso do miocrdio. Medidas do strain e strain rate ao eco bidimensional encontram-se significativamente reduzidas, permitindo o diagnstico diferencial com outras doenas16. Na endomiocardiofibrose (EMF), observam-se obliterao do pice pela fibrose, sinais de restrio ventricular, envolvimento das valvas atrioventriculares (AV) e sinais subsequentes. Diferencia-se a fibrose de trombos apicais porque no h acinesia ou discinesia

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Diretrizesna EMF esquerda. Outro diagnstico diferencial a cardiomiopatia hipertrfica apical, que no apresenta espessamento endocrdico ou padro restritivo e tem alteraes eletrocardiogrficas especficas. A ETE est indicada quando existem dificuldades tcnicas ao exame transtorcico e na monitorizao transoperatria da resseco da fibrose e correo dos defeitos valvares por via apical.Tabela 1 Recomendaes do ecocardiograma na avaliao das cardiomiopatias dilatadas, chagsica e por drogasRecomendaes Avaliao em pacientes com suspeita de cardiomiopatia ou insuficincia cardaca Avaliao de dispneia ou edema com suspeita clnica de envolvimento cardaco Uso de drogas cardiotxicas, para avaliao ou orientao teraputica Reavaliao em pacientes com cardiomiopatia conhecida se h mudana na clnica ou teraputica Pacientes com sorologia positiva para doena de Chagas para diagnstico e estratificao de risco Pacientes com suspeita de displasia arritmognica do VD Reavaliao de rotina em pacientes com cardiomiopatia estvel, sem mudana clnica ou teraputica Classe I I I I I I III

1.6 - Displasia (cardiomiopatia) arritmognica do ventrculo direito (DAVD) A DAVD uma cardiomiopatia caracterizada pela infiltrao fibrogordurosa das paredes do VD, causando arritmia ventricular, dilatao e disfuno ventricular direita. Representa uma significante causa de morte sbita em jovens. A doena parece ter transmisso autossmica dominante, justificando o screening de parentes de 1 grau17. O ecocardiograma constitui um dos mtodos frequentemente empregados para o diagnstico, apesar da falta de critrios ecocardiogrficos padronizados para identificar esta patologia. Os critrios maiores ao ecocardiograma descritos so dilatao importante com disfuno sistlica do VD, associada a leve ou ausente comprometimento do VE. Aneurismas localizados e grave dilatao segmentar do VD tambm so critrios maiores. Os critrios menores incluem hiper-refringncia da banda moderadora e trabeculaes grosseiras do VD. A presso sistlica da artria pulmonar tipicamente normal. 1.7 - Cardiomiopatia no compactada (no compactao isolada do VE) A no compactao isolada do miocrdio ventricular (NCMV) uma cardiomiopatia no classificada. Ocorre devido interrupo embrionria da compactao miocrdica. Caracteriza-se por espessamento segmentar das paredes do VE, consistindo de duas camadas: uma camada epicrdica compactada e uma camada endocrdica com marcadas trabeculaes e recessos intratrabeculares profundos. Os espaos so preenchidos pelo fluxo sanguneo, visibilizados a partir do Doppler em cores. A cavidade ventricular esquerda est usualmente aumentada com FE diminuda. A relao miocrdio no compactado/ compactado ao final da sstole > 2 sugere NCMV. O ecocardiograma com contraste pode diferenciar melhor as camadas de miocrdio no compactado e compactado4.Tabela 3 Recomendaes da ETE sob esforo e contraste na CMH

Tabela 2 Recomendaes do ecocardiograma na CMHRecomendaes Diagnstico e classificao da CMH, avaliao da repercusso hemodinmica (obstruo subartica, funo diastlica, regurgitao mitral) Reavaliao de pacientes com diagnstico de CMH quando ocorre mudana documentada da sintomatologia Avaliao de resultados teraputicos de tratamento farmacolgico, cirrgico (miectomia), procedimentos intervencionistas (ocluso alcolica de artria septal) ou marca-passo Estudo de familiares do 1 grau Avaliao peridica de familiares durante a infncia e adolescncia Avaliao peridica de familiares adultos Reavaliao em pacientes com diagnstico estabelecido de CMH e que estejam clinicamente estveis Reavaliao rotineira em paciente clinicamente estvel quando no se contempla uma mudana do manuseio Classe I

I

Recomendaes Ecocardiograma transesofgico Monitorao intraoperatria da miectomia Monitorao da ablao septal por ocluso alcolica da artria coronria septal com ETT inadequado Ecocardiograma de contraste Suspeita clnica da forma apical sem definio ao ETT Monitorao da ablao septal por ocluso alcolica da artria coronria septal Ecocardiograma sob esforo Pacientes sintomticos com obstruo leve em condies basais

Classe

I

I IIa IIb IIb III

I I

IIa IIa

IIa


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DiretrizesTabela 4 Recomendaes do ecocardiograma nas CMRRecomendaes Investigao diagnstica de pacientes com quadro de ICC sem etiologia esclarecida Diagnstico diferencial de pacientes com sndrome restritiva Portadores de doenas sistmicas potencialmente causadoras de CMR (forma associada) com clnica de ICC Pacientes com sndrome hipereosinoflica, ascite e turgncia das veias jugulares Pacientes com ascite e edema de membros inferiores, sem diagnstico estabelecido Pacientes submetidos radioterapia com sinais de hipertenso venosa sistmica Reavaliao de pacientes com diagnstico prvio de CMR quando h mudana do curso clnico da doena Portadores de EMF para planejamento teraputico e avaliao prognstica Pacientes com edema e ascite, com evidncias de presso venosa sistmica normal e sem qualquer evidncia de cardiopatia Classe I I I I I I I IIa III

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Diretrizes1.8 - Hipertrofia miocrdica, hipertenso arterial e atletas A hipertrofia miocrdica considerada como uma resposta adaptativa do corao prtica de exerccios fsicos, ou em situaes de doena, como hipertenso arterial sistmica (HAS), diabetes e obesidade. A maior aplicao da ecocardiografia em estudos epidemiolgicos e estudos de tratamento tem sido o clculo da massa miocrdica do VE e sua modificao com o tratamento anti-hipertensivo1. 1.8.1 - Clculo da massa miocrdica do VE As frmulas empregadas para o clculo da massa miocrdica do VE so variaes do mesmo princpio e, mesmo utilizando qualquer modalidade, como eco unidimensional, bi ou 3D, o clculo baseado na subtrao do volume da cavidade do VE do volume contido no epicrdio ventricular a fim de se obter o volume do msculo. Tal volume resultante ento convertido em massa miocrdica, multiplicando-o pela densidade do miocrdio. A estimativa da massa do VE muito mais acurada em ventrculos com forma normal, assumindo-se que as dimenses do eixo curto sero medidas em regio livre de alteraes da contratilidade das paredes.Tabela 5 Valores de referncia da massa miocrdica derivados do eco unidimensionalConveno ASE (Frmula de Penn) Valores normais Sexo Masculino Feminino MVE 294 g 198 g IMVE 134 g/m 110 g/m Conveno ASE (Frmula de Devereux ou anatmica) Valores normais MVE 224 g 162 g IMVE 115 g/m 95 g/m

A grande aceitao das medidas obtidas com o modo-M se deve ao fato de que este mtodo relativamente simples e foi o primeiro validado, embora os erros de mensurao possam ser elevados ao cubo. A Sociedade Americana de Ecocardiografia props (Conveno da ASE) que as bordas endocrdicas sejam includas nas medidas (borda a borda). Essa conveno utiliza as medidas no incio do complexo QRS e vem sendo a mais aceita e empregada. Diferentes frmulas so utilizadas para o clculo da massa miocrdica: a Conveno de Penn utilizou frmula com fator corretor para a gravidade especfica do msculo cardaco de 1,04, subtraindo-se 13,6 g (frmula 1)2: Frmula 1: Massa VE (g) 1,04 {[(Dd + Pp + SIV)3] [(Dd)3]} 13,6 g Dd dimetro diastlico do VE; g gramas; Pp espessura da parede posterior em distole do VE; SIV espessura diastlica do septo interventricular. A frmula proposta pela Sociedade Americana de Ecocardiografia, descrita abaixo, considera a gravidade especfica do msculo cardaco como 1,04 e no subtrai o valor de 13,6 (frmula 2): Frmula 2: Massa VE (g) 1,04 {[(Dd + Pp + SIV)3] [(Dd)3]} Dd dimetro diastlico do VE; g gramas; Pp espessura da parede posterior em distole do VE; SIV espessura diastlica do septo interventricular. A frmula 3, tambm chamada anatmica ou de Devereux3, passou a ser a recomendada para o clculo da massa miocrdica e a validao com achados de necrpsia atingiu boa correlao (r = 0,90). Atualmente, vem sendo recomendada pela Sociedade Americana de Ecocardiografia como a frmula mais adequada. Frmula 3: Massa VE (g) 0,8 {1,04 {[(Dd + Pp + SIV)3] [(Dd)3] }+0,6 g Dd dimetro diastlico do VE; g gramas; Pp espessura da parede posterior em distole do VE; SIV espessura diastlica do septo interventricular. Os mtodos mais utilizados para a medida da massa miocrdica a partir do exame bidimensional so baseados na frmula rea-comprimento e no modelo do elipsoide truncado4. 1.8.2 - Avaliao dos padres geomtricos estruturais do VE A geometria e o tipo de hipertrofia do VE podem dar informaes diretas a respeito da fisiopatologia da doena hipertensiva e conferir informao prognstica aparentemente independente da medida absoluta da massa miocrdica. A Figura 1 apresenta os ndices utilizados para essa determinao.

ASE Sociedade Americana de Ecocardiografia; IMVE ndice de massa ventricular esquerda; MVE massa ventricular esquerda.

Figura 1 - Espessura relativa da parede do VE. Pacientes com massa ventricular normal podem apresentar remodelamento concntrico ou geometria normal, enquanto pacientes com aumento da massa apresentam hipertrofia concntrica ou excntrica.

O ndice de espessura relativa da parede (ERP) o mais utilizado e diferentes pesquisadores demonstraram que no VE normal ou compensado a ERP aumenta em proporo direta elevao da presso arterial sistlica, constituindo o que se chama hipertrofia apropriada ou adaptada. A ERP pode ser


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Diretrizesmedida pela seguinte frmula: duas vezes a espessura da parede posterior do VE, dividido pelo dimetro diastlico do VE. A relao relativamente independente do tamanho absoluto da cmara. O ponto de corte para considerar que a ERP est aumentada 0,44, de forma independente da frmula empregada para o seu clculo5. Recentemente, os comits da ASE e da Sociedade Europeia de Ecocardiografia sugeriram 0,42 como ponto de corte4. 1.8.3 - Atletas O treinamento fsico prolongado e intenso est frequentemente associado com alteraes morfolgicas do corao, como os aumentos da cavidade do VE, da espessura de suas paredes e de sua massa miocrdica. O aumento da massa miocrdica do VE resultante do treinamento fsico chamado de corao de atleta6. Duas formas morfolgicas do corao de atleta podem ser distinguidas: resistncia ou isotnica e de fora ou isomtrica. Muitos autores preferem focar nas formas bsicas do exerccio praticado, distinguindo dinmico, esttico ou misto. Atletas praticantes de exerccio dinmico demonstram hipertrofia excntrica do VE, sem modificao da ERP Atletas . praticantes de exerccio esttico ou isomtrico apresentam hipertrofia concntrica do VE, caracterizada pelo aumento da ERP . Muitos atletas praticam exercco misto, que combina padres estticos e dinmicos. A funo sistlica convencional, obtida pela FE e frao de encurtamento sistlico da fibra, no difere os atletas dos indivduos normais. O estudo da funo subendocrdica permite distinguir a hipertrofia dos atletas e hipertensos. A velocidade sistlica do movimento do anel mitral (onda S), obtida pelo Doppler tecidual, com valor < 9,0 cm/s, indica que a hipertrofia no fisiolgica. Os ndices de deformao miocrdica (strain/strain rate) parecem ser aTabela 6 Recomendaes para ecocardiografia na avaliao do paciente hipertensoRecomendaes Pacientes hipertensos para deteco de hipertrofia miocrdica Pacientes hipertensos com suspeita clnica de insuficincia cardaca para avaliao da funo sistlica e diastlica Pacientes hipertensos com trs ou mais fatores de risco cardiovascular, para avaliar se h leso de orgo-alvo Reavaliao de paciente hipertenso sem alterao no seu quadro clnico Avaliao de familiares de 10 grau Classe I I I IIb III

Tabela 7 Recomendaes do ecocardiograma na avaliao do atleta8Recomendaes Avaliao em atleta profissional assintomtico Avaliao em atletas cujo ECG basal ou Holter demonstrou anormalidades Avaliao de possvel doena estrutural cardaca em atleta assintomtico com histria familiar positiva para cardiopatias geneticamente transmissveis Avaliao de atletas com sopro cardaco ou outras alteraes ao exame fsico cardiovascular Crianas maiores e adolescentes que realizaro exerccios fortemente competitivos e extenuantes, mas no profissionais Classe I I

I

I IIb

tcnica ideal para essa anlise, j que no esto sujeitos ao efeito de tracionamento dos tecidos adjacentes. Alguns trabalhos demonstram que a reduo do strain e strain rate no segmento basal da parede septal apresenta correlao direta com a presso arterial mdia7.

Referncias1. Devereux RB, Wachtell K, Gerdts E, Boman K, Nieminen MS, Papademetriou V, et al. Prognostic significance of left ventricular mass change during treatment of hypertension. JAMA. 2004; 14: 601-11. Lantelme P Bouchayer D, Gayet C, Lievre M, Gessek J, Milon H. Influence , of a rapid change of left ventricular dimensions on the echocardiographic measurement of left ventricular mass by the Penn convention. J Hypertens. 1999; 17: 1323-8. Devereux RB, Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Anatomic validation of the method. Circulation. 1977; 55: 602-11. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiographys guidelines and standards committee and the chamber quantification writing group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005; 18: 1440-63. 5. Ganau A, Devereux RB, Roman MJ, de Simone G, Pickering TG, Saba PS, et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension. J Am Coll Cardiol. 1992; 19: 1550-8. Pluim BM, Zwinderman AH, Van der Laarse A, Van der Wall EE. The athletes heart. A meta-analysis of cardiac structure and function. Circulation. 1999; 100: 336-44. Baltabaeva A, Marciniak M, Bijnens B, Moggridge J, He FJ, Antonios T F, et al. Regional left ventricular deformation and geometry analysis provides insights in myocardial remodelling in mild to moderate hypertension. Eur J Echocardiogr. 2008; 9: 501-8. Maron BJ, Zipes DP Eligibility recommendations for competitive athletes . with cardiovascular abnormalities-general considerations. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 1318-21.

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Diretrizes2. Sopros cardacos, valvopatias, prteses valvares e endocardite2.1 - Sopros cardacos As caractersticas dos sopros cardacos, particularmente em doenas valvares ou congnitas, geralmente permitem ao clnico concluir sobre a possvel doena envolvida responsvel pelo sopro, embora algumas vezes leses valvares significantes podem no produzir sopros audveis1,2,3. Sopros conhecidos como inocentes tm caractersticas prprias e usualmente no necessitam da ecocardiografia. Em sopros com caractersticas duvidosas ou em pacientes em que a ausculta cardaca difcil, a Doppler ecocardiografia a tcnica mais recomendada e pode ser usada para o diagnstico definitivo do tipo de sopro4. Devido alta sensibilidade do mtodo, insuficincia mnima em valva com aspecto morfolgico e funcional normal pode ser encontrada em indivduos normais, principalmente nas valvas tricspide, pulmonar, mitral e mesmo na artica. Usualmente no representam doena cardaca nem justificam sopros cardacos, mesmo os inocentes. 2.2 - Valvas nativas A Doppler ecocardiografia uma tcnica diagnstica fundamental na avaliao e prognstico dos pacientes com doena valvar4, permitindo analisar a etiologia, os mecanismos envolvidos e a anatomia funcional das leses de insuficincia e de estenose que facilitam a deciso teraputica e o eventual procedimento cirrgico, se necessrio. Com as diferentes tcnicas de Doppler espectral, pulstil e contnuo, e de mapeamento de fluxo em cores a sensibilidade para deteco de estenose ou refluxo valvar alta5 e tambm podem ser obtidos parmetros quantitativos, como rea valvar, gradientes de presso, mximo e mdio, e outros ndices, que estabelecem a gravidade6. O exame permite ainda analisar a repercusso funcional da leso sobre as cmaras cardacas e a funo ventricular, bem como estimar a presso arterial pulmonar. 2.2.1 - Valvopatias mitrais 2.2.1.1 - Estenose mitral O eco transtorcico associado ao Doppler espectral define as alteraes estruturais da estenose mitral (EM), caracterizando o envolvimento valvar e subvalvar, estabelecendo os elementos necessrios para indicao de valvotomia por cateter balo; permite o clculo da rea efetiva de fluxo, dos gradientes diastlicos mdio e mximo e identifica leses associadas (refluxos valvares, trombos atriais, hipertenso pulmonar). O exame transesofgico possibilita a identificao de trombos no diagnosticados ao exame de superfcie, sobretudo com localizao no apndice atrial. O eco com esforo fsico ou sob estresse com dobutamina tem sido tambm empregado em pacientes com doena valvar para avaliao hemodinmica, principalmente quando h discordncia entre a clnica e a Doppler ecocardiografia em repouso. Em pacientes com estenose mitral (EM), a Doppler ecocardiografia sob esforo fsico permite analisar o comportamento dos gradientes de presso transvalvar e a presso sistlica pulmonar. Elevao da presso sistlica pulmonar acima de 60 mmHg pode ser considerado um critrio de indicao cirrgica3. 2.2.1.2 - Insuficincia mitral Na insuficincia mitral (IM), os parmetros que definem a gravidade so as medidas da rea do jato de refluxo, do dimetro da vena contracta e clculos da rea do orifcio e do volume de refluxo, obtidos pela ecocardiografia Doppler, incluindo mapeamento de fluxo em cores5,7 e, eventualmente, ecocardiografia tridimensional8. Alm da importncia desses parmetros, medidas dos dimetros ou volumes ventriculares e cavidades atriais da FE do VE e da presso pulmonar obtidas pelas mesmas tcnicas ecocardiogrficas so importantes no prognstico e deciso teraputica dos pacientes com ou sem sintomas3. A ecocardiografia tridimensional facilita a visibilizao espacial das valvas e suas anormalidades estruturais e proporciona maior preciso na anlise da funo do VE, importante nos pacientes com IM9-12. Alguns estudos j demonstraram timos resultados nas medidas da rea valvar mitral e estimativa do refluxo mitral8.

Tabela 8 Recomendaes do ecocardiograma em pacientes com soproRecomendaes Pacientes assintomticos com sopros indicativos de alta probabilidade de doena cardaca Pacientes com sopro, sem sintomas e com baixa probabilidade de doena cardaca, mas que no podem podem ser excludos apenas pela clnica, eletrocardiograma, radiografia de trax. Pacientes adultos sem sintomas, com sopro cujas caractersticas sugerem ser funcional ou inocente Classe I

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III

Tabela 9 Recomendaes para ecocardiografia na EMRecomendaes Diagnstico, avaliao da gravidade e da repercusso Avaliao da morfologia valvar para determinar a possibilidade de tratamento por meio da valvoplastia percutnea Diagnstico e avaliao de leso valvar associada Reavaliao de pacientes com EM e mudanas dos sinais ou sintomas Avaliao das alteraes hemodinmicas e adaptao ventricular durante gravidez Ecocardiografia sob estresse para avaliar presso pulmonar e gradientes de presso transvalvar em pacientes com discrepncia entre sintomas e gravidade da estenose em repouso Reavaliao anual da presso da AP em pacientes assintomticos com leso importante Classe I I I I I

I

IIa


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DiretrizesSe o diagnstico ou a quantificao das leses valvares no podem ser estabelecidos de maneira satisfatria devido limitao da qualidade das imagens pelo exame transtorcico (ETT), a complementao com ecocardiografia transesofgica (ETE) fundamental13.

Tabela 10 Recomendaoes para ETE na EMRecomendaes Em candidatos para valvoplastia percutnea para pesquisa de trombo e avaliao do grau de insuficincia mitral Em pacientes com imagem transtorcica inadequada Orientao durante procedimento intervencionista (valvoplastia percutnea) Para avaliar morfologia valvar e hemodinmica com ecocardiografia transtorcia satisfatria Classe I I IIa III

Tabela 12 Recomendaes para ETE em pacientes com IMRecomendaes Avaliao intraoperatria para definir o mecanismo da IM e auxiliar no reparo valvar ETT insatisfatrio para a determinao da gravidade e/ou do mecanismo da insuficincia, ou para a avaliao da funo do VE Pacientes assintomticos com IM grave para avaliar a possibilidade de reparo valvar Avaliao peridica de pacientes com IM discreta Classe I I IIa III

Tabela 11 Recomendaes para ecocardiografia transtorcia na IMRecomendaes Avaliao inicial da gravidade e mecanismo da IM Avaliao anual das dimenses e da funo do VE em pacientes com IM moderada a grave sem mudanas de sintomas Pacientes com IM e modificao dos sinais ou sintomas Avaliao no primeiro ms ps-operatrio Avaliao das alteraes hemodinmicas e adaptao ventricular durante gestao Ecocardiografia sob esforo em pacientes assintomticos com IM grave para avaliar tolerncia ao esforo e efeitos na presso pulmonar Avaliao rotineira de IM discreta com funo e dimenses normais do VE Classe I I I I I

Tabela 13 Recomendaes para ecocardiografia em pacientes com prolapso da valva mitral (PVM)Recomendaes Diagnstico, avaliao anatmica e funcional em pacientes com sinais fsicos de PVM Confirmao do PVM em pacientes com diagnstico prvio, mas sem evidncias clnicas que o suportem Estratificao de risco em pacientes com clnica ou diagnstico de PVM Excluso de PVM em parentes de 10 grau em pacientes com doena valvar mixomatosa Excluso de PVM em pacientes sem sinais fsicos sugestivos ou histria familiar Ecocardiogramas peridicos em pacientes com PVM sem insuficincia ou com insuficincia de grau discreto, sem alteraes de sintomas ou sinais clnicos Classe I I IIa IIb III

IIa

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III

Referncias1. Miyake T, Yokoyama T. Evaluation of transient heart murmur resembling pulmonary artery stenosis in term infants by Doppler and M-mode echocardiography. Jpn Circ J. 1993; 57: 77-83. Auerback ML. High tech in a low tech country. West J Med. 1993; 159: 93-4. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon Jr AC, Halperin JL, Hiratzka LF, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol. 2006; 48: 1-148. Cheitlin MD, Antman EM, Smith SC Jr, Armstrong WF, Aurigemma GP Beller , GA, et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003 Oct; 16 (10): 1091-110. 5. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, Kraft CD, Levine RA, et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003; 16: 777-802. Otto CM, Pellikka PA, Quiones M, Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, et al. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. J Am Soc Echocardiograph. 2009; 22 (1): 1-23. Pinheiro AC, Mancuso FJ, Hemerly DF, Kiyose AT, Campos O, de Andrade JL, et al. Diagnostic value of color flow mapping and Doppler echocardiography in the quantification of mitral regurgitation in patients with mitral valve prolapse or rheumatic heart disease. J Am Soc Echocardiogr. 2007 Oct; 20 (10): 1141-8.

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Diretrizes8. Little SH, Pirat B, Kumar R, Igo SR, McCulloch M, Hartley CJ, et al. Threedimensional color Doppler echocardiography for direct measurement of vena contracta area in mitral regurgitation: in vitro validation and clinical experience. J Am Coll Cardiol Img. 2008; 1(6): 695-704. Sharma R, Mann J, Drummond L, Livesey SA, Simpson IA. The evaluation of real-time 3-dimensional transthoracic echocardiography for the preoperative functional assessment of patients with mitral valve prolapse: a comparison with 2-dimensional transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2007; 20 (8): 934-40. Sugeng L, Coon P Weinert L, Jolly N, Lammertin G, Bednarz JE, et al. Use of , real-time 3-dimensional transthoracic echocardiography in the evaluation of mitral valve disease. J Am Soc Echocardiogr. 2006; 19 (4): 413-21. 11. Chu JW, Levine RA, Cha S, Poh KK, Morris E, Hua L, et al. Assessing mitral valve area and orifice geometry in calcific mitral stenosis: a new solution by real-time three-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2008; 21 (9): 1006-9. Zamorano J, Perez de Isla L, Sugeng L, Cordeiro P Rodrigo JL, Almeria C, et , al. Noninvasive assessment of mitral valve area during percutaneos balloon mitral valvuloplasty: role of real-time 3D echocardiography. Eur Heart J. 2004; 25 (23): 2086-91. Enriquez-Sarano M, Freeman WK, Tribouilly CM, Orszulak TA, Khanderia BJ, Seward JB, et al. Functional anatomy of mitral regurgitation: accuracy and outcome implications of transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol. 1999; 34 (4): 1129-36.

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2.2.2 - Valvopatias articas 2.2.2.1 - Estenose artica A ecocardiografia o mtodo padro para avaliao da gravidade da estenose valvar artica (EAo). O estudo hemodinmico est recomendado para os casos de discrepncia com a clnica ou quando o ecocardiograma no for diagnstico1-3. A avaliao anatmica da valva artica permite, muitas vezes, a definio da causa da doena valvar (congnita, reumtica ou degenerativa). Baseia-se na associao de

imagens dos vrios cortes para identificao do nmero, mobilidades, espessura e presena de calcificao dos folhetos. As imagens e o Doppler permitem determinar o nvel de obstruo (valvar, subvalvar ou supravalvar). As imagens transtorcicas geralmente so adequadas, embora a ETE possa ser til quando as imagens so subtimas. O grau de calcificao preditor de evoluo clnica4,5. A estenose valvar artica reumtica caracterizada pela fuso comissural que resulta no orifcio triangular com espessamento e calcificao mais proeminentes nas bordas das cspides. Em tal situao, a ETE costuma ser superior ao ETT.

Tabela 14 Recomendaes do ecocardiograma nos pacientes com EAoRecomendaes Diagnstico e avaliao da gravidade da EAo Pacientes com estenose valvar artica para a avaliao da espessura de parede, tamanho e funo do VE Reavaliao de pacientes com o diagnstico de EAo com mudana de sintomas ou sinais Avaliao de mudanas na gravidade hemodinmica e funo do VE nas pacientes com diagnstico de EAo durante a gravidez Reavaliao anual dos pacientes assintomticos com EAo Classe I I I I I

Tabela 16 Recomendaes do ecocardiograma nos pacientes com valva artica bicspide e dilatao da aorta ascendenteRecomendaes Pacientes com valva artica bicspide para a avaliao do dimetro da raiz da aorta e da aorta ascendente Avaliao anual na valva artica bicspide com dilatao da raiz da aorta ou aorta ascendente (dimetro maior que 4,0 cm) Classe I

I

Tabela 17 Recomendaes para o ecocardiograma na IAoRecomendaes Classe I

Tabela 15 Recomendaes do ecocardiograma sob estresse na EAoRecomendaes Ecocardiografia sob estresse com dobutamina para avaliar EAo com baixo fluxo e baixo gradiente com disfuno do VE Ecocardiograma de esforo em assintomticos com EAo para avaliar sintomas induzidos pelo exerccio e respostas anormais de presso ou comportamento dos gradientes Ecocardiograma de esforo em EAo sintomtica Classe IIa

Confirmar a presena, etiologia e gravidade da IAo aguda ou crnica Dilatao da raiz da aorta para avaliar o grau de insuficincia e a severidade da dilatao da aorta Reavaliao peridica anual do tamanho e funo do VE na IAo grave e assintomtica Reavaliar IAo quando h novos sintomas ou evidente piora dos existentes

I

IIb III

I

I


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DiretrizesA gravidade da EAo pelas diretrizes europeias (ESC) e americanas (ACC/AHA) : leve, moderada e grave. Em geral, os parmetros ao Doppler ecocardiograma (velocidade mxima, gradiente mdio e rea valvar), em conjunto com os dados clnicos, avaliao da insuficincia valvar artica e funo do VE, so suficientes para a deciso clnica. Nos casos de disfuno ventricular severa, medidas adicionais podem ser teis, como se observa na Tabela 15. Os valores limites devem ser vistos com ateno, pois nenhum valor isolado suficiente para definir conduta1,2. 2.2.2.2 - Insuficincia artica O Doppler ecocardiograma o mtodo de escolha para deteco no invasiva, avaliao da severidade e da etiologia da insuficincia artica (IAo). So vrias as etiologias da IAo, como degenerao valvar, calcificao, fibrose ou infeco, alterao do suporte do aparelho valvar ou dilatao do anel valvar1,6. A avaliao qualitativa e medidas semiquantitativas so usadas regularmente, mas medidas quantitativas consomem tempo e so usadas mais seletivamente.

Referncias1. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon CC Jr, Faxon DP, Freed MD, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2006; 48: e1-148. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: the task force on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007; 28: 230-68. 3. Chambers J, Bach D, Dumesnil J, Otto C, Shah P Thomas J. Crossing the , aortic valve in severe aortic stenosis: no longer acceptable? J Heart Valve Dis. 2004; 13 (3): 344-6. Roberts WC, Ko JM. Frequency by decades of unicuspid, bicuspid, and tricuspid aortic valves in adults having isolated aortic valve replacement for aortic stenosis, with or without associated aortic regurgitation. Circulation. 2005; 111: 920-5. Nistri S, Sorbo MD, Marin M, Palisi M, Scognamiglio R, Thiene G. Aortic root dilatation in young men with normally functioning bicuspid aortic valves. Heart. 1999; 82: 19-22. Rosenhek R, Binder T, Porenta G, Lang I, Christ G, Schemper M, et al. Predictors of outcome in severe, asymptomatic aortic stenosis. N Engl J Med. 2000; 343: 611-7.

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2.2.3 - Valvopatias tricspide e pulmonar A ecocardiografia Doppler deve ser indicada nesses tipos de disfuno valvar para confirmar o diagnstico, auxiliar na identificao da etiologia e dos mecanismos das leses, determinar a gravidade, avaliar a presso pulmonar, bem como as dimenses das cavidades cardacas e a funo do ventrculo direito. Assim como para as disfunes das demais valvas, tais indicaes poderiam ser consideradas classe I, embora nenhuma referncia clara exista em outras diretrizes nacionais ou internacionais1,2. Da mesma forma, as repeties de rotina da ecocardiografia Doppler no seguimento desses pacientes deveriam seguir as orientaes descritas para as disfunes das valvas cardacas esquerdas. A existncia de insuficincia tricspide (IT) importante associada leso valvar significativa identificada ecocardiografia, como retrao ou destruio de parte das cspides, representa importante marcador de necessidade de substituio da valva. Contudo, na maioria dos pacientes com IT importante, esta secundria dilatao ventricular direita pela hipertenso pulmonar, estenose valvar pulmonar, cardiomiopatias, entre outras. A indicao ou no de correo com anuloplastia ainda controversa. Atualmente, o momento da indicao simultneo correo da doena da valva mitral. A ecocardiografia Doppler ajuda no diagnstico e avaliao e, portanto, pode auxiliar no momento de correo. A associao de medidas da presso sistlica pulmonar com medidas da circunferncia do anel valvar podem ajudar na avaliao clnica e indicao de troca

valvar. Dimetro do anel tricspide superior a duas vezes o normal (> 70 mm) pode ser um determinante de necessidade de cirurgia. Essa avaliao parece ser melhor com o uso da ecocardiografia tridimensional e dados do exame transtorcico podem ser mais detalhados pela ecocardiografia transesofgica intraoperatria. 2.2.4 - Leses valvares mltiplas Uma variedade grande de combinaes de leses valvares pode ocorrer particularmente em pacientes com doena valvar de causa reumtica. So exemplos as duplas disfunes das valvas mitral ou artica ou associaes, como estenose mitral com insuficincia das valvas artica ou tricspide. Cada disfuno pode ter influncia hemodinmica sobre a outra. Num paciente com dupla disfuno da valva mitral com insuficincia significativa, por exemplo, o gradiente de presso transvalvar usualmente maior do que seria na ausncia da insuficincia e causa mais sintomas. As indicaes da ecocardiografia nesses pacientes podem, portanto, ser mais frequentes do que nos pacientes com disfunes nicas e isoladas, mas devem, em geral, seguir as mesmas diretrizes. A anlise quantitativa a mais requisitada para determinar a importncia relativa de cada disfuno. Da mesma forma que nas leses isoladas, a ecocardiografia transesofgica pode ser necessria para um diagnstico mais preciso na situao ambulatorial, bem como na avaliao intraoperatria1.

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DiretrizesReferncias1. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon Jr AC, Halperin JL, Hiratzka LF, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol. 2006; 48: 1-148. Cheitlin MD, Antman EM, Smith SC Jr, Armstrong WF, Aurigemma GP Beller , GA, et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003 Oct; 16 (10): 1091-110. Rogers JH, Bolling SF. The tricuspid valve: current perspective and evolving management of tricuspid regurgitation. Circulation. 2009; 119: 2718-25. 4. Dreyfus GD, Corbi PJ, Chan KM, Bahrami T. Secondary tricuspid regurgitation or dilatation: which should be the criteria for surgical repair? Ann Thorac Surg. 2005; 79: 127-32. Anwar AM, Geleijnse ML, Cate FJ, Meijboom FJ. Assessment of tricuspid valve annulus size, shape and function using real-time three-dimensional echocardiography. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2006; 5: 683-7.

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2.3 - Prteses valvares A Doppler ecocardiografia, com suas modalidades transtorcica (ETT) e transesofgica (ETE), um importante mtodo diagnstico no invasivo das disfunes protticas. recomendado um ETT basal, a ser realizado entre 2-4 semanas aps alta hospitalar da substituio valvar, tempo necessrio para o corao se adaptar s novas condies hemodinmicas. Nesse exame, importante registrar as dimenses cavitrias, funo ventricular, gradientes protticos, reas valvares, presena de refluxos funcionais ou patolgicos etc., pois o procedimento ser tomado como referncia para exames evolutivos. Em relao periodicidade dos ecos evolutivos em portadores de prteses, no existe um consenso, sendo que a maioria acha no ser necessrio realizao de novo ecocardiograma em pacientes com prteses mecnicas, a no ser que ocorra alguma suspeita clnica de disfuno da prtese ou mudana na ausculta cardaca. Um grupo menor sugere consultas e ETT anuais em pacientes portadores de qualquer tipo de prteses, mesmo sem sinais de disfuno, e a qualquer momento quando ocorrer suspeita clnica de disfuno da prtese, podendo haver complementao com a ETE, principalmente se houver suspeita de endocardite infecciosa ou trombose1. Nos casos de refluxo das prteses, recomendado realizar ETT evolutivos a cada 3-6 meses2.Tabela 18 Recomendaes do ETT ou ETE nas prteses valvaresRecomendaes

O ecocardiograma o mtodo adequado para o diagnstico das disfunes das prteses, tais como refluxos, estenoses, defeitos estruturais dos folhetos ou disco(s), presena de trombos ou fibrina ou endocardite infecciosa (Tabela 18) 1. As prteses valvares, principalmente as mecnicas, causam reverberaes e sombras acsticas, e sua anlise est frequentemente prejudicada, principalmente pelo ETT. A ecocardiografia transesofgica, devido a sua proximidade e abordagem posterior do corao, consegue melhor acurcia diagnstica nas disfunes das prteses valvares. Na realidade, ETT e ETE se complementam, sendo aconselhvel sempre realizar o ETT completo e cuidadoso antes de se indicar a ETE. O diagnstico das estenoses das prteses deve ser sempre realizado com a utilizao do Doppler ecocardiograma. Os fluxos das prteses so variveis de acordo com cada modelo, podendo existir jatos excntricos que podem causar falsas velocidades ao Doppler ecocardiograma. Os gradientes transprotticos sero variveis em cada modelo e tamanho, podendo existir gradientes elevados nos casos de prteses pequenas, mesmo que normofuncionantes, quando implantadas em pacientes de grande superfcie corporal achado conhecido como paciente/prtese mismatch3. Por outro lado, pacientes que permanecem com hipertrofia importante do VE no ps-operatrio tambm podem

Classe I IIa IIa IIb

ETT em pacientes com prteses valvares com alterao dos sinais ou sintomas clnicos que sugiram disfuno prottica (estenose ou regurgitao); ETE complementar pode estar indicada ETE em pacientes com ETT de disfuno prottica, para confirmar diagnstico e quantificar melhor a disfuno Reavaliao peridica em pacientes portadores de prteses, com leve ou moderada disfuno ventricular sem modificao dos sintomas ou sinais clnicos Reavaliao peridica em prteses valvares sem sinais ou sintomas de disfuno valvar


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Diretrizesapresentar gradientes elevados aps o implante de prtese artica. Desse modo, sempre importante a comparao com o ecocardiograma basal. Nas prteses biolgicas, a causa mais frequente de estenose a degenerao e calcificao dos folhetos, em geral uma complicao tardia. Nas prteses mecnicas, o crescimento de tecido fibroso para dentro do anel conhecido como pannus, sendo tambm uma complicao tardia que pode causar estenose, refluxo ou dupla-disfuno prottica. A deteco e quantificao das regurgitaes das prteses geralmente so dificultadas pela sombra acstica causada pelas prteses mecnicas, principalmente em posio mitral. Nesses casos, a ETE pode ajudar a detectar, quantificar e determinar se a incompetncia prottica ou periprottica, funcional ou patolgica. Devemos ter cuidado em diferenciar os refluxos fisiolgicos, que so comuns nas prteses, dos patolgicos4. Nos casos de suspeita de endocardite infecciosa em prteses, o diagnstico dificultado pela presena de sombras e reverberaes, permitindo que o ETT consiga identificar geralmente apenas as grandes vegetaes. Nessa suspeita clnica, sempre recomendvel realizar a ETE, que tem maior sensibilidade, podendo detectar vegetaes menores e possveis complicaes, como abscessos anulares (Tabela 19)5. Nos casos de fenmenos emblicos ou quadro de estenose aguda da prtese, principalmente em posio mitral, a suspeita de trombose valvar ou presena de strands (fibrina) deve ser suspeitada6, estando o ETT e a ETE indicados, com a finalidade de evitar a sombra acstica e melhor visualizar o AE e a face atrial da prtese. Nesses casos, alm de procurar trombos ou fibrina na vlvula ou no AE, deve-se avaliar funcionalmente as estruturas mveis da prtese e o potencial embolignico dos trombos (Tabela 20).Tabela 19 Recomendaes da ecocardiografia na endocardite infecciosa em pacientes com prteses valvaresRecomendaes Deteco e caracterizao da leso valvar e avaliao da gravidade hemodinmica e performance ventricular* Deteco de possveis complicaes, como abscessos, rupturas, fstulas etc.* Reavaliao nos casos com m evoluo clnica* Suspeita de endocardite em paciente com culturas negativas* Bacteremia de etiologia desconhecida* Febre persistente sem evidncia de bacteremia ou novo sopro* Avaliao de rotina durante o tratamento de endocardite no complicada* Febre transitria sem evidncias de bacteremia ou novo sopro* *ETE pode dar informaes adicionais s obtidas com o ETT. Classe I

I I I I IIa IIb III

Tabela 20 Recomendaes da ecocardiografia em pacientes com suspeita clnica de trombose das prteses valvaresRecomendaes Avaliao com ETT para determinar as alteraes hemodinmicas causadas pela trombose Realizao do ETE para complementar o ETT, avaliar a mobilidade e potencial embolignico dos trombos e estudo funcional da prtese Classe IIb

IIb

Referncias1. Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF Aurigemma GP Beller GA, Bierman FZ, , ,

diretrizes das indicações da ecocardiografia

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