diretrizes brasileiras de dispositivos cardíacos.pdf

Arq Bras Cardiol 2007; 89(6) : e210-e237

Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardacos Eletrnicos Implantveis (DCEI)

SBC-AMBSOCIEDADE BRASILEIRA DE ARRITMIAS CARDACAS - SOBRAC/SBC

DEPARTAMENTO DE ESTIMULAO CARDACA ARTIFICIAL DECA/SBCCV

EditorMartino Martinelli Filho (SP)

Co-Editor

Leandro Ioschpe Zimerman (RS)

CoordEnadorEs GEraisAdalberto Menezes Lorga (SP)

Jos Tarcisio Medeiros de Vasconcelos (SP)

rElatorEsAdalberto Lorga Filho (SP); Alexsandro Alves Fagundes (BA); lvaro Roberto Costa Barros (RN);

ngelo Amato Vicenzo De Paola (SP); Ansio Pedrosa (SP); Csar Jos Grupi (SP); Denise Tessariol Hachul (SP); Eduardo Argentino Sosa (SP); Fbio Sndoli de Brito (SP); Fernando Antnio Lucchese (RS); Guilherme Fenelon (SP); Hlio Lima de Brito Jnior (MG); Henrique Csar de Almeida Maia (DF); Jacob Ati (RJ); Jos Carlos de Andrade (SP); Jos Carlos Moura Jorge (PR); Jlio Csar de Oliveira (MS); Luiz Antonio Castilho Teno (SP); Luiz Pereira de Magalhes (BA); Mauricio Ibrahim Scanavacca (SP); Paulo de Tarso Jorge Medeiros (SP); Reynaldo de Castro Miranda (MG); Ricardo

Alkmim Teixeira (MG); Ricardo Ryoshim Kuniyoshi (ES); Roberto Costa (SP); Srgio Freitas de Siqueira (SP); Silas dos Santos Galvo Filho (SP); Silvana A. D. Nishioka (SP)

ConsElho naCional dE dirEtrizEs

Anis Rassi Jr (GO) - coordenador; Antonio Carlos de Camargo Carvalho (SP); Carisi Anne Polanczyk (RS); Jadelson Pinheiro Andrade (BA); Jos Antonio Marin-Neto (SP); Jlio Csar Vieira Braga (BA); Mrio

Srgio Coutinho (SC); Max Grinberg (SP); Renato Abdala Karam Kalil (RS); Roberto Bassan (RJ)

CorrEspondnCiaMartino Martinelli Filho, Sociedade Brasileira de Arritmias Cardacas, Rua Estevo Baio, 750 -

Campo Belo, CEP 04624-002, So Paulo - SP. [email protected]

Esta diretriz dever ser citada como: Martinelli Filho M, Zimerman LI, Lorga AM, Vasconcelos JTM, Rassi A Jr. Guidelines for Implantable Electronic Cardiac Devices of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol 2007; 89 (6): e210-e238.

e210

Diretrizes



Declarao de conflitos de interesses dos autores/colaboradores das Diretrizes sobre DISPOSITIVOS CARDACOS ELETRNICOS IMPLANTVEIS (DCEI)

Se nos ltimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:

Participou de estudos clnicos

e/ou experimentais subvencionados

pela indstria farmacutica ou de equipamentos

relacionados diretriz em questo

Foi palestrante em eventos

ou atividades patrocinadas pela indstria relacionados diretriz em

questo

Foi () membro do conselho

consultivo ou diretivo

da indstria farmacutica

ou de equipamentos

Participou de comits normativos de estudos cientficos

patrocinados pela indstria

Recebeu auxlio

pessoal ou institucional da indstria

Elaborou textos

cientficos em peridicos

patrocinados pela indstria

Tem aes da indstria

Julio Cesar de Oliveira No No No No No No NoLuiz Pereira de Magalhes No No No No No No No

Jacob Ati Sim Medtronic, St Jude No No No No No

Sergio Freitas de Siqueira Medtronic, Biotronik No No No Medtronic No No

Ricardo Ryoshim Kuniyoshi Medtronic No No No Medtronic, St Jude No No

Mauricio Ibrahim Scanavacca No No No No

Medtronic, Biotrnik, St

JudeNo No

Silvana Nishioka No St Jude No No St Jude No No

Martino Martinelli Filho Biotronik, Medtronic, St Jude

Medtronic, Biotronik, St.

JudeNo No

Medtronic, Biotronik, St. Jude

Abbott, Merck No

Leandro Ioschpe Zimerman Biotronik, Medtronic, St Jude

Medtronic, Biotronik, St

JudeNo No

Medtronic, Biotronik, St

JudeAbbott, Merck No

Luiz Antonio Castilho Teno Medtronic No No No No No NoAdalberto Lorga Filho No No No No No No NoSilas dos Santos Galvo No No No No No No No

Helio de Lima Brito Junior No No No No No

DMS brasil, Holteronline,

Biotronik, Medtronic, Cardios, St.

Jude, Boston Scientific

No

Guilherme Fenelon No No No No No No NoReynaldo de Castro Miranda No No No No No No No

Fabio Sandoli de Brito No No No No No No NoFernando Antonio Lucchese No No No No No No NoJose Carlos S. Andrade No No No No No No NoAlvaro Roberto Costa Barros No No No No No No No

Ansio Pedrosa No No No No No No NoAdalberto Menezes Lorga No No No No No No NoHenrique Cesar Almeida Maia No No No No No No No

Roberto Costa No No No No No No NoDenise Tessariol Rachul No No No No No No NoJose Tarcisio de Medeiros Vasconcelos No No No No No No No

Jose Carlos Moura Jorge No No No No No No NoAlexsandro Alves Fagundes No No No No No No NoAnis Rassi Junior No No No No No No NoPaulo de Tarso Jorge Medeiros No No No No No No No

Cesar J. Grupi No No No No No No No

Os demais autores/colaboradores no informaram seus potenciais conflitos de interesses.

e211

Diretrizes



SUMRIO

ABREVIATURAS ....................................................................................................................................pgina e212

ACRNIMOS .........................................................................................................................................pgina e212

I. INTRODUO .....................................................................................................................................pgina e213

II. RECOMENDAES GERAIS ............................................................................................................pgina e214

A. CENTRO DE DCEI ....................................................................................................................pgina e214

a) Laboratrio de Implante ...........................................................................................................pgina e214

b) Laboratrio de Avaliao Clnico-Eletrnica (LACE) ..................................................................pgina e214

B. IMPLANTE DO DCEI ................................................................................................................pgina e215

a) Avaliao clnica mnima antes do implante .............................................................................pgina e215

b) Procedimento de implante .......................................................................................................pgina e215

c) Sistemas de estimulao ...........................................................................................................pgina e215

C. SEGUIMENTO CLNICO-ELETRNICO ...............................................................................pgina e215

III. RECOMENDAES DE IMPLANTE DE DCEI ..................................................................................pgina e216

A. MARCAPASSO DEFINITIVO ...................................................................................................pgina e216

a) Disfuno do N Sinusal (DNS) ................................................................................................pgina e216

b) Sndrome do Seio Carotdeo (SSC) ...........................................................................................pgina e217

c) Bloqueio Atrioventricular (BAV) ................................................................................................pgina e218

d) Bloqueio Intraventricular (BIV) .................................................................................................pgina e219

e) Cardiomiopatia Hipertrfica Obstrutiva (CMHO) .....................................................................pgina e219

f) Sndromes Neuromediadas (SNM) ou Vasovagais ......................................................................pgina e220

B. CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTVEL (CDI) .................................................pgina e221

a) Preveno Primria da Morte Sbita Cardaca (MSC) em pacientes com cardiopatia estrutural .....pgina e221

b) Preveno secundria da MSC em pacientes com cardiopatia estrutural ..................................pgina e222

c) Implante de CDI em Situaes Especiais ..................................................................................pgina e223

C. RESSINCRONIZADOR CARDACO (RC) ..............................................................................pgina e226

IV. RECOMENDAES ESPECIAIS ......................................................................................................pgina e228

A. REMOO DE CABO-ELETRODO DO DCEI ......................................................................pgina e228

a) Requisitos mnimos para remoo de cabo-eletrodo ................................................................pgina e229

b) Recomendaes essenciais antes do procedimento ..................................................................pgina e229

B. INTERFERNCIAS SOBRE DCEI ..............................................................................................pgina e230

a) Classificao de IEM sobre DCEI, conforme o grau de risco e recomendaes para proteo .......pgina e230

REFERNCIAS ......................................................................................................................................pgina e232

e212

Diretrizes



AbreviaturasAD = trio direitoBAV = Bloqueio atrioventricularBAVT = Bloqueio atrioventricular totalBIV = Bloqueio intraventricularBRA = Bloqueadores dos receptores da angiotensina IIBRE = Bloqueio de ramo esquerdoCAVD = Cardiomiopatia arritmognica de ventrculo direitoCDI = Cardioversor desfibrilador implantvelCF = Classe funcionalCMH = Cardiomiopatia hipertrficaCMHO = Cardiomiopatia hipertrfica obstrutivaDCEI = Dispositivos cardacos eletrnicos implantveisDNS = Disfuno do n sinusalECA = Estimulao cardaca artificialECG = EletrocardiogramaEEF = Estudo eletrofisiolgicoEV = Extrassstole ventricularFA = Fibrilao atrialFC = Freqncia cardacaFEVE = Frao de ejeo do ventrculo esquerdoFV = Fibrilao ventricularHV = intervalo bsico eletrofisiolgicoIAM = Infarto agudo do miocrdioIAV = Intervalo atrioventricularIC = Insuficincia cardacaICC = Insuficincia cardaca congestivaICO = Insuficincia coronariana obstrutivaIECA = Inibidores da enzima conversora da angiotensinaIEM = Interferncias eletromagnticasIVV = Intervalo interventricularLACE = Laboratrio de Avaliao Clnico-EletrnicaMP = MarcapassoMSC = Morte sbita cardacaNE = Nvel de evidnciaNYHA = New York Heart AssociationQoL = qualidade de vidaRC = Ressincronizador cardacoRF = RadiofreqnciaRNM = Ressonncia nuclear magnticaSB = Sndrome de BrugadaSNM = Sndrome neuromediadaSQTLc = Sndrome do QT longo congnitoSSC = Sndrome do seio carotdeoSVF = Sensor de variao de freqnciaTDI = Doppler tecidualTRC = Terapia de ressincronizao cardacaTV = Taquicardia ventricularTVNS = Taquicardia ventricular no sustentadaTVPC = Taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgicaTVS = Taquicardia ventricular sustentadaVA = ventrculo atrial

VD = Ventrculo direitoVE = Ventrculo esquerdo

AcrnimosAMIOVIRT = Amiodarone versus implantable cardioverter-

defibrillator: randomized trial in patients with with nonischemic dilated cardiomyopathy and asymptomatic nonsustained ventricular tachycardia.

AVID = Antiarrhythmic versus Implantable Defibrillator Trial.

CARE-HF = Cardiac Resynchronization - Heart Failure StudyCASCADE = Cardiac Arrest in Seattle: Conventional Versus

Amiodarone Drug Evaluation.CASH = Cardiac Arrest Study of Hamburg.CIDS = Canadian Implantable Defibrillator Study.COMBAT = Conventional versus multisite pacing for

bradyarrhythmia therapy.COMPANION = Comparison of Medical Therapy, Pacing,

and Defibrillation in Heart Failure TrialCONTAK-CD = Biventricular pacing in patients with

congestive heart failure: two prospective randomised trials - VIGOR CHF Trial and VENTAK CHF. The CONTAK-CD trial evolved from a study called VENTAK-CHF (not an acronym but the name of the device)

DINAMIT = Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial

DEFINITE = Defibrillators In Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation

HOBIPACE = Biventricular versus conventional right ventricular stimulation for patients with standard pacing indication and left ventricular dysfunction: the Homburg Biventricular Pacing Evaluation.

InSync = Cardiac resynchronization therapy in advanced heart failure the multicenter InSync clinical study

MADIT II = Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II

MAVERIC = Midlands Trial of Empirical Amiodarone Versus Electrophysiology-guided Intervention and Implantable Cardioverter-defibrillators.

MIRACLE = Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation

MUSTT = Multicenter Unsustained Tachycardia TrialMUSTIC = Multisite Stimulation in Cardiomyopathies

StudyPATH-CH = Pacing Therapies in Congestive Heart Failure

StudyPOST = Prevention of Syncope TrialSAFE PACE = Syncope and Falls in the Elderly - Pacing and

Carotid Sinus EvaluationSCD-HeFT = Sudden Cardiac Death in Heart Failure TrialSYNPACE = Vasovagal Syncope and Pacing TrialVPS II = Vasovagal Pacemaker Study II

e213

Diretrizes



Tabela 1 - Classificao e descrio dos DCEI

Classificao dos DCEI Capacidade principal Funo principal

Marcapasso (MP) Estimulao/Sensibilidade no trio e/ou Ventrculo Teraputica de bradiarritmia

Cardiodesfibrilador Implantvel (CDI)

Cardioverso/Desfibrilao por choque ou estimulao rpida Teraputica de TV/FV

Ressincronizador Cardaco (RC) Estimulao multi-stio (biventricular)

Ressincronizao ventricular (teraputica da ICC)

CDI + RC Cardioverso/Desfibrilao por choque ou estimulao rpida + Estimulao multi-stio (biventricular)Teraputica de TV/FV + Ressincronizao

ventricular (teraputica da ICC)

Tabela 2 - Classificao das indicaes de DCEI e definio

Classificao da Indicao Definio

Classe I

Condies para as quais h evidncias conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento seguro,

e til/eficaz

Classe II

Condies para as quais h evidncias conflitantes e/ou divergncia de opinio sobre segurana, e utilidade/eficcia do

procedimento.

Classe II a Peso ou evidncia/opinio a favor do procedimento. A maioria aprova.

Classe II bSegurana e utilidade/eficcia menos

bem estabelecida, no havendo predomnio de opinies a favor.

Classe III

Condies para as quais h evidncias e/ou consenso de que o procedimento

no til/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.

I. IntroduoO primeiro documento oficial a respeito de Diretrizes para

Condutas Mdicas, em nosso meio, foi publicado em 1988 pela Comisso do Grupo de Estudos de Arritmias Cardacas e Eletrofisiologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Nessa publicao, intitulada Diretrizes para Implante de Marcapasso Cardaco Definitivo, Lorga e cols. normatizaram a classificao das bradiarritmias e os critrios para indicao de marcapassos1.

A partir desse documento, o Departamento de Arritmias e Eletrofisiologia Clinica (DAEC- SBC) publicou, em 1995, uma verso atualizada que incluiu pela primeira vez as indicaes de Cardioversor Desfibrilador Implantvel2. Em 2000, Andrade e cols. publicaram uma atualizao elaborada por uma comisso mista DECA-DAEC3. Dois anos aps, num documento amplo, denominado Diretrizes para Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardacas foram atualizados os critrios para implante de marcapassos e cardioversores desfibriladores e introduzidas as diretrizes para implante de ressincronizador cardaco4.

Em funo do surgimento de novas opes teraputicas proporcionadas pelos aparelhos eletrnicos na rea das arritmias cardacas, a SOBRAC-SBC (antigo DAEC-SBC) e o DECA-SBCCV decidiram elaborar este documento, na forma de um guia especfico sobre Dispositivos Cardacos Eletrnicos Implantveis (DCEI) - (tabela 1).

Estas diretrizes incluram tambm alguns aspectos relevantes da relao custo-benefcio dos procedimentos mais recentes.

Em relao s indicaes consideradas clssicas doena do n sinusal, bloqueios trio/intraventricular e hipersensibilidade do seio carotdeo foram revisadas as evidncias cientficas publicadas e includas as atualizaes. O papel de marcapassos convencionais em situaes clnicas especficas fibrilao atrial, cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva e sncope neurocardiognica - tambm foi abordado de modo crtico neste documento.

O embasamento dos critrios para indicao de Cardioversor Desfibrilador Implantvel exigiu abordagem ampla da preveno primria e secundria de Morte Sbita Cardaca, com sntese concisa dos principais ensaios clnicos.

A respeito do Ressincronizador Cardaco, sob anlise crtica dos estudos relevantes publicados nos EUA e Europa, foram atualizados os critrios anteriormente publicados em nosso meio, considerando a relao custo-efetividade.

Portanto, a indicao atual de DCEI envolve inmeras reas de conhecimento da cardiologia, justificando a

publicao de diretrizes especficas. Por isso, a elaborao deste documento exigiu a participao de especialistas em cardiologia clnica, mtodos no invasivos, eletrofisiologia e dispositivos eletrnicos.

Para a elaborao destas diretrizes, foram obedecidas as recomendaes gerais da Coordenadoria de Diretrizes da SBC. Os trabalhos foram desenvolvidos em oito etapas distintas:

1. nomeao de dois coordenadores gerais;2. escolha dos relatores responsveis por cada captulo

da diretriz;3. reviso, atualizao e incluso de novos critrios;4. adequao e padronizao dos textos;5. disponibilizao do contedo no website da SOBRAC,

DECA e da SBC para consulta durante 30 dias;6. discusso, adaptao e aprovao do contedo, por

meio de votao plenria;7. reviso do documento pelos membros do comit

nacional de diretrizes8. editorao e publicao das diretrizes.Os critrios utilizados para as tomadas de deciso, quanto

classificao das indicaes, assim como seu nvel de evidncia cientfica, esto includo nas tabelas 2 e 3.

e214

Diretrizes



Tabela 3 - Nveis de evidncia cientfica para indicaes de DCEI

Nveis de Evidncia Definio

Nvel A

Dados obtidos a partir de mltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes

e/ou de meta-anlise robusta de estudos clnicos randomizados

Nvel B

Dados obtidos a partir de meta-anlise menos robusta, a partir de um nico

estudo randomizado ou de estudos no-randomizados (observacionais).

Nvel C Dados obtidos de opinies consensuais de especialistas.

Finalmente, importante destacar que este documento deve representar, tambm, um guia til aos rgos pblicos de sade, assim como s instituies privadas que suportam a realizao dos procedimentos nele includos. Ademais, deve-se enfatizar que, para as sociedades mdicas responsveis pela elaborao desse documento, o mote fundamental o benefcio e a segurana do paciente.

II. Recomendaes gerais

A. CENTRO DE DCEIUm centro de DCEI deve contar com Laboratrio de

Implante e Laboratrio de Avaliao Clnico-Eletrnica5

a) Laboratrio de ImplanteDependnciasO Laboratrio de Implante pode ser instalado nas

dependncias do: Centro Cirrgico, ou Servio de Hemodinmica.As instalaes do Laboratrio devem ter dimenses,

iluminao e ventilao adequadas e incluir lavatrios para anti-sepsia. Devem dispor, ainda, de tomadas eltricas (110V e 220V) com aterramento adequado, para evitar interferncias eletromagnticas e proteger o equipamento de raio X.

EquipamentosO recurso primordial o Intensificador de Imagem

(fluoroscopia), porttil ou fixo, com mobilidade axial e oblqua, com capacidade de visualizao desde o pescoo at o abdome.

Monitorao contnua de: presso arterial, ECG e oximetria so indispensveis.

Tambm so considerados indispensveis: cardioversor-desfibrilador externo com suporte de

marcapasso temporrio; material de suporte para procedimento cirrgico de

pequeno, mdio ou grande porte; analisador e programador de dispositivo implantvel;

suporte para emergncias e complicaes.Eletrocautrio e equipamento de ecocardiografia so

considerados opcionais.

Recursos HumanosO laboratrio de implante deve contar com os seguintes

profissionais: mdico especialista responsvel pelo procedimento do

implante; mdico auxiliar; mdico anestesista; instrumentadora com treinamento especfico na rea; atendente de sala para disponibilizar o material cirrgico

e drogas; assessor tcnico, independente do fabricante.

b) Laboratrio de Avaliao Clnico-Eletrnica (LACE)DependnciasO LACE deve ser instalado em dependncia exclusiva de

um Ambulatrio Hospitalar.Suas instalaes devem ter dimenses, iluminao e

ventilao adequadas. Deve dispor, ainda, de tomadas eltricas (110V e 220V) com aterramento adequado para evitar interferncias eletromagnticas6.

EquipamentosSo considerados indispensveis: programadores de dispositivos implantveis; eletrocardigrafo com capacidade de monitoramento

e impresso em tempo real, alm de caractersticas tcnicas compatveis com estimulao cardaca artificial (proteo contra desfibrilador e taxa de amostragem igual ou superior a 500Hz);

magneto; sistema contra falta de energia eltrica, no-break para

os programadores e luzes de emergncia; cardioversor-desfibrilador externo com suporte de

marcapasso transtorcico; suporte para emergncias e complicaes.Equipamento e l inha telefnica para avaliao

transtelefnica em tempo real e/ou monitorao de eventos so desejveis7,8.

O LACE deve estar equipado com sistema de informtica interligado internet para o registro digital do seguimento do paciente e de seu DCEI.

Acesso a Unidades de DiagnsticoO LACE deve ter acesso aos seguintes exames de

diagnstico: Ecocardiografia; Holter 24h; Teste de Esforo;

e215

Diretrizes



Teste de Inclinao; Radiologia.

Recursos HumanosO LACE, em estrutura completa, deve contar com os

seguintes profissionais: mdico-especialista responsvel pelos procedimentos

de Avaliao Clnico-Eletrnica; engenheiro Biomdico especializado em estimulao

cardaca artificial (ECA); enfermeira especializada em ECA; tcnico de mtodos grficos especializado em ECA; secretria .Assessor tcnico ligado empresa deve ser convocado

em situaes especficas, sempre com responsabilidade de treinamento e instruo, e nunca para atendimento direto ao paciente.

B. IMPLANTE DO DCEIa) Avaliao clnica mnima antes do implante

A abordagem inicial antes do implante do DCEI deve constar de:

a) avaliao clnica;b) eletrocardiograma de repouso;c) radiografia de trax;d) exames laboratoriais (hemograma, coagulograma, urina

tipo I e bioqumica bsica).Ecocardiograma, Holter 24h, estudo eletrofisiolgico

(EEF), venografia e outros exames esto indicados quando a condio clnica justificar.

Jejum de 6 horas antes do implante, tricotomia, anti-sepsia do local e antibioticoterapia profiltica devem ser realizados9.

b) Procedimento de implanteDeve ser realizado sob monitorao contnua da presso

arterial, oximetria e ECG.Sedao, anestesia local ou geral deve ser aplicada de

acordo com o caso, conforme deciso mdica.A escolha do acesso para implante de DCEI deve considerar

o local de implante do gerador e o tipo de abordagem venosa ou epicrdica para a introduo dos cabos-eletrodos. Deve-se levar em conta as caractersticas do paciente, tais como: utilizao recente de marcapasso provisrio, cateter de infuso venosa central, cirurgias prvias, infeces de pele e se o paciente destro ou canhoto, dentre outros. A regio da bolsa do gerador deve ser peitoral ou abdominal e o acesso venoso realizado, preferencialmente, por puno de veia subclvia ou a disseco da veia ceflica, utilizando-se como alternativas a via jugular, femoral ou axilar.

c) Sistemas de estimulao cabos-eletrodos: a opo tecnolgica de fixao

(passiva ou ativa) dos cabos-eletrodos, tanto para a posio

atrial como ventricular, do mdico e deve contemplar a relao custo-benefcio para cada caso, assim como sua experincia profissional. O nmero de cabos pode variar de um a quatro. Os parmetros considerados fundamentais para medio durante o procedimento devem incluir: limiares de estimulao e sensibilidade, impedncias de estimulao e eletrograma endocavitrio/epicrdico. Para os cabos-eletrodos de cardiodesfibriladores implantveis devem ser includas medidas de impedncia de choque de cardioverso/desfibrilao, alm de teste de limiar de desfibrilao. Os cabos-eletrodos para estimulao de ventrculo esquerdo (VE) com acesso pelo seio coronariano devem incluir, preferencialmente, acessrios para cateterizao do seio coronrio e realizao de venografia por contraste para escolha do stio de estimulao.

geradores: podem ser unicamerais, bicamerais ou especficos para estimulao multi-stio com funes teraputicas de bradiarritmias, taquiarritmias ou insuficincia cardaca (IC). A opo para o uso de biosensores e funes teraputicas diversas deve ser sempre considerada. Do ponto de vista tecnolgico fundamental que sejam dotados de funes diagnsticas e capacidade de monitorao eletrocardiogrfica endocavitria.

Relatrio do implante Deve incluir identificao do paciente, descrio do ato operatrio e dados tcnicos do dispositivo, que sero indispensveis para o seguimento e troca do DCEI (eletiva, garantia ou alerta de segurana).

Estas informaes devem ser repassadas ao sistema de registro de DCEI gerenciado pela Sociedade Mdica e Ministrio da Sade, fornecendo dados para o posterior controle e seguimento clnico do paciente e eletrnico do sistema implantado.

Perodo de internaoDepender do estado clnico e da evoluo ps-operatria

do paciente. Geralmente o paciente permanece em ambiente hospitalar por 24h. Esse perodo pode se estender por alguns dias dependendo da gravidade do caso ou de complicaes.

Avaliao no ps-operatrioAps o implante do DCEI, devero ser realizadas: avaliao

clnica, eletrocardiogrfica e eletrnica do sistema implantado, incluindo radiografia de trax.

Riscos e complicaesPodem estar relacionados via de acesso cirrgico,

ao posicionamento dos cabos-eletrodos ou s disfunes do gerador. Os mais comuns so: pneumotrax ou hemotrax, hematoma, perda de comando e/ou sensibilidade, deslocamento do cabo-eletrodo, alteraes na bolsa do gerador, infeco e arritmias.

C. SEGUIMENTO CLNICO-ELETRNICONo momento da alta hospitalar o paciente deve receber

um relatrio mdico com os achados cirrgicos e os dados referentes ao sistema de estimulao cardaca implantado.

Um carto do registro do gerador e cabos-eletrodos ser entregue ao paciente que deve ser orientado a port-lo sempre, em qualquer circunstncia.

e216

Diretrizes



A periodicidade das avaliaes deve ser a seguinte: no momento da alta hospitalar, 30 dias ps-implante, a cada 3 ou 6 meses, dependendo do tipo de estimulao e condio clnica, ou quando necessrio, por intercorrncias. Avaliaes transtelefnicas devem ser intercaladas s visitas presenciais, sempre que houver condies tcnicas para tal9.

A avaliao clnica bsica deve constar de consulta clnica, ECG de repouso, ECG para avaliao de interferncia por miopotenciais, ECG com m e, quando possvel, ECG para avaliao do ritmo de base (espontneo). Exames complementares de Eco-Doppler, Holter 24h e teste ergomtrico devem ser solicitados anualmente e sempre que a condio clnica exigir. Os ressincronizadores devem ser submetidos a ajuste dos intervalos eletromecnicos (intervalo atrioventricular IAV e interventricular IVV) guiado pelo ecocardiograma (ou outro mtodo de avaliao funcional) na alta hospitalar, devendo ser revisto anualmente ou sempre que necessrio, de acordo com a condio clnica do paciente10,11.

A avaliao eletrnica do DCEI deve objetivar a anlise do estado da bateria, dos limiares de estimulao e sensibilidade, e das impedncias. Deve incluir ainda a recuperao e a anlise de eventos armazenados, assim como a anlise das terapias aplicadas. A programao do DCEI envolve: a escolha do modo de estimulao, a determinao da energia de sada calculada com base no limiar de estimulao e na maturao da interface cabo-eletrodo, a margem de sensibilidade, baseada na medida de sinais intracavitrios e possveis interferncias eletromagnticas (miopotenciais ou outras causas), a determinao de intervalos bsicos, e a ativao de funes conforme necessidades especficas. O ajuste de sensores de resposta em freqncia pode requerer a realizao de teste ergomtrico ou ergo-espiromtrico12,13.

III. RECOMENDAES PARA O IMPLANTE DE DCEI

A. MARCAPASSO DEFINITIVO

a) Disfuno do N Sinusal (DNS)A DNS caracterizada por uma ou mais das seguintes

manifestaes eletrocardiogrficas: bradicardia sinusal, parada sinusal, bloqueio sino-atrial, taquicardia supraventricular alternada com bradicardia sinusal ou assistolia (sndrome bradi-taquicardia)14. A presena de palpitaes, tonturas, pr-sncopes ou sncopes associada a essas alteraes eletrocardiogrficas define a Doena do N Sinusal.

A DNS incide mais freqentemente em mulheres, com maior morbidade entre 60 e 69 anos15,16. A forma mais comum da DNS no tem etiologia definida, sendo considerada idioptica ou primria17,18. Esta tem predisposio hereditria, de carter autossmico dominante e pode ocorrer em indivduos com menos de 40 anos ou mesmo em crianas19-21. A forma secundria est associada a doenas cardacas, sendo que no Brasil a mais freqente a cardiopatia chagsica22,23 e nos EUA, a isqumica24. Doenas degenerativas como amiloidose25 e hemocromatose26, doenas inflamatrias como difteria, miocardite, pericardite e doena reumtica,

desordens neuromusculares e endcrinas, dentre outras, tambm podem se associar DNS.

A documentao da correlao das alteraes eletrocardiogrficas com as manifestaes clnicas essencial e pode ser realizada por ECG, Holter de 24h ou gravador de eventos27-29. Essa correlao, entretanto, dificilmente obtida, sendo necessrio, s vezes, lanar mo do EEF, para esclarecimento diagnstico.

Sutton e Kenny, em reviso de 1.395 casos, com seguimento mdio de 47 meses, documentaram uma incidncia de 8,4% de BAV em pacientes com DNS30. Por outro lado, um estudo que incluiu 1.171 pacientes, em seguimento de longo prazo, demonstrou 16% de incidncia de fibrilao atrial (FA)31. A taxa de sobrevida dos pacientes com DNS estimada entre 85% e 92% em um ano, 73% a 79% em 3 anos, 62% a 65% em 5 anos e 52% em 7 anos32,33. A abordagem farmacolgica para o tratamento da DNS tem sido desanimadora. Drogas do tipo atropina e estimulantes beta-adrenrgicos apresentam alguns inconvenientes como ao muito curta, efeitos adversos insuportveis e absoro irregular34,35.

Embora no aumente a sobrevida, o implante de marcapasso definitivo a principal alternativa teraputica da DNS36. Vrios estudos demonstraram que o os modos AAI,O/R e DDD,O/R melhoram ou eliminam sintomas37 e reduzem a incidncia de FA (9% em modo AAI x 69% em VVI) 38, assim como de eventos tromboemblicos (1,6% em modo AAI,C x 13% em VVI) 39,40.

Por outro lado, o modo VVI proporciona altas taxas de complicaes, como FA, tromboembolismo e IC41-44.

Recomendaes para implante de Marcapasso Definitivo na DNS

Classe I 1. Espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos

necessrios e insubstituveis, com manifestaes documentadas de sncopes, pr-sncopes ou tonturas, ou com IC relacionadas bradicardia (NE C);

2. Com intolerncia aos esforos, claramente relacionada incompetncia cronotrpica (NE C).

Classe IIa 1. Espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos

necessrios e insubstituveis, com manifestaes de sncopes, pr-sncopes ou tonturas relacionadas com a bradicardia, mas no documentadas (NE C).

2. Sncope de etiologia indefinida, na presena de DNS documentada ao EEF (NE C).

Classe IIb 1. Bradiarritmia sinusal que desencadeia ou agrava IC,

angina do peito ou taquiarritmias (NE C).2. Pacientes oligossintomticos com FC crnica < 40 min,

durante viglia (NE C).Classe III 1. DNS assintomtica ou com sintomas comprovadamente

no relacionados bradicardia (NE C).2. DNS na presena de bradicardia sintomtica por uso de

e217

Diretrizes



frmacos no essenciais ou substituveis (NE C).

Recomendaes para escolha do modo de estimulao na DNS

Classe I 1. AAI,O/R; na presena de conduo AV normal (NE A);2. DDD,O/R, na presena de BAV avanado (NE A);3. AAI,C/R com reverso automtica para DDD,C/R, na

presena de BAV avanado intermitente (NE B).Classe IIbVVI,O/R em idosos, na ausncia de conduo retrgrada

VA (NE B).Classe III1. VVI,O/R na presena de conduo retrgrada VA;

VDDO/R (NE C);2. AAI,O/R; na presena de BAV avanado (NE C).

Recomendaes para ativao de sensor de variao de freqncia (SVF)

Classe INenhuma.Classe IIa1. SVF dos tipos volume minuto, movimentao,

contratilidade miocrdica, respeitando-se os limites da cardiopatia, doenas associadas e estilo de vida (NE C);

2. Associao de SVF do tipo volume minuto e movimentao, respeitando-se os limites da cardiopatia, doenas associadas e estilo de vida (NE C).

Classe III1. SVF rpidos (de movimentao) para pacientes com

ICO ou CMHO (NE C).

b) Sndrome do Seio Carotdeo (SSC)A SSC uma entidade rara que se caracteriza pela presena

de sncope ou pr-sncope conseqente resposta reflexa exacerbada estimulao do seio carotdeo45.

Na vida cotidiana, costuma ser conseqente a movimentos bruscos da cabea ou por condies de compresso involuntria da regio do pescoo (ex: hbito de vestir gravata).

Assim, as respostas reflexas na SSC podem ser classificadas em:

1. Resposta cardioinibitria: resultado do tnus parassimptico aumentado que provoca a lentificao da resposta sinusal ou o prolongamento do intervalo PR com BAV avanado, isolado ou associado;

2. Resposta vasodepressora: resultado da reduo da atividade simptica, ocasionando perda do tnus vasomotor e hipotenso, independentemente da variao da FC.

3. Resposta mista: associao de 1 e 2Evidncias recentes sugerem que pacientes idosos com

sncopes recorrentes, de etiologia no identificada, podem ter a SSC. O estudo SAFE PACE (Kenny 2001) avaliou 175

idosos que apresentavam quedas (sem perda de conscincia) e resposta cardioinibitria hiperativa durante compresso do seio carotdeo. No grupo de estudo randomizado para implante de marcapasso definitivo, observou-se significativa reduo da taxa de quedas durante o seguimento46.

So considerados candidatos ao implante de marcapasso definitivo apenas pacientes com resposta exclusiva ou predominantemente cardioinibitria. Ademais, estima-se que at 50% dos pacientes com 65 anos podem apresentar assistolia assintomtica de at 3 segundos durante compresso do seio carotdeo, sem caracterizar a SSC e sem indicao para a ECA47.

Recomendaes para o implante de Marcapasso Definitivo na SSC

Classe I1. Sncope recorrente em situaes cotidianas que

envolvem a estimulao mecnica do seio carotdeo provocando assistolia > 3s documentada, na ausncia de medicamentos depressores da funo sinusal ou conduo AV - (NE B).

Classe IIa1. Sncope recorrente, no documentada, em situaes

cotidianas que envolvem a estimulao mecnica do seio carotdeo e com resposta cardio-inibitria massagem do seio carotdeo (NE C).

2. Sncope recorrente de etiologia indefinida reprodutvel por MSC (NE C).

Classe IIb1. Sncope recorrente de etiologia indefinida na presena

de resposta crdio-inibitria massagem do seio carotdeo (NE C).

Classe III1. Resposta crdio-inibitria massagem do seio carotdeo

na ausncia de manifestaes clnicas de baixo fluxo cerebral (NE C).

2. Resposta vasodepressora exclusiva, massagem do seio carotdeo, independentemente das manifestaes clnicas. (NE C).

Recomendao para escolha do modo de estimulao para pacientes com SSC

Classe I1. DDD,O/R com funo Rate Drop Response (estimulao de retaguarda em resposta a episdios de

bradicardia abrupta e significante) (NE C);2. DDI,O/R (NE C).Classe IIaNenhuma.Classe IIb VVI,O/R (NE C).Classe III Modo de Estimulao AAI,O/R (NE C).

e218

Diretrizes



c) Bloqueio Atrioventricular (BAV)BAV definido como o retardo ou falha na transmisso do

impulso eltrico, do trio aos ventrculos. Deve ser distinguido do fenmeno de refratariedade fisiolgico (propriedade intrnseca das clulas do sistema de conduo) 48.

O BAV pode ser de etiologia congnita ou adquirida e os distrbios de conduo podem ocorrer nas regies do trio, ndulo AV ou no sistema His Purkinje.

Em determinadas situaes patolgicas (ex. isquemia) bem como durante a ao de alguns frmacos, a manifestao ou exacerbao do BAV pode ser transitria e pode regredir com a cura ou retirada desses fatores. Neste sentido, a busca por causas reversveis de BAV deve ser insistente, para a tomada adequada da deciso teraputica.

O BAV pode ser intermitente, quando se manifesta de modo paroxstico e sem relao com causas removveis. Por outro lado, pode-se apresentar sob forma aguda ou crnica.

Do ponto de vista eletrocardiogrfico, o BAV classificado como de 1, 2 (tipo I, II ou avanado) ou 3 grau que correspondem, respectivamente, conduo AV prolongada, intermitente ou ausente.

O BAV do 2 grau subdividido em: a) tipo I, tambm denominado de Mobtiz I ou

Wenckebach;b) tipo II ou Mobtiz II (relao 2:1);c) avanado, que se caracteriza pela relao AV maior

do que o dobro (2:1), isto , pelo menos 2 ondas P no conduzidas para cada QRS.

Outras classificaes, como por exemplo, a etiolgica (congnita ou adquirida), eletrofisiolgica (supra-hissiana, hissiana e infra-hissiana), tambm so utilizadas, sobretudo para estabelecer o prognstico clnico49-53.

Com relao abordagem teraputica do BAV, inmeros estudos demonstraram as vantagens clnicas e hemodinmicas do marcapasso definitivo, assim como o papel do modo de estimulao54-61.

Nos pacientes assintomticos, a indicao de implante de marcapasso definitivo baseada na identificao de riscos potenciais ou na comprovao de distrbios importantes da conduo infra-nodal (intra ou infra-hissiano), documentados por meio do EEF62.

Recomendaes para implante de Marcapasso Definitivo em pacientes com BAV

1) BAV 1 GrauClasse INenhuma.Classe IIa1. Irreversvel, com sncopes, pr-sncopes ou tonturas,

de localizao intra ou infra-His e com agravamento por estimulao atrial ou teste farmacolgico (NE C).

Classe IIb1. Com sintomas conseqentes ao acoplamento AV

anormal (NE C).

Classe III 1. Assintomtico (NE C).2) BAV 2 GrauClasse I 1. Permanente ou intermitente, irreversvel ou causado por

drogas necessrias e insubstituveis, independente do tipo e localizao, com sintomas definidos de baixo fluxo cerebral ou IC conseqentes bradicardia (NE C);

2. Tipo II, com QRS largo ou infra-His, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel (NE C);

3. Com flutter atrial ou FA, com perodos de resposta ventricular baixa, em pacientes com sintomas definidos de baixo fluxo cerebral ou IC conseqentes bradicardia (NE C).

Classe IIa 1. Tipo avanado, assintomtico, permanente ou intermitente

e irreversvel ou persistente aps 15 dias de cirurgia cardaca ou infarto agudo do miocrdio (IAM) - (NE C);

2. Tipo II, QRS estreito, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel (NE C);

3. Com flutter atrial ou FA, assintomtico, com freqncia ventricular mdia abaixo de 40 bpm em viglia, irreversvel ou por uso de frmaco necessrio e insubstituvel (NE C).

Classe IIb 1. Tipo avanado, assintomtico, permanente ou

intermitente e irreversvel no relacionada a cirurgia cardaca ou IAM (NE C);

2. Tipo 2:1, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel associado a arritmias ventriculares que necessitam de tratamento medicamentoso com frmacos insubstituveis depressores da conduo AV (NE C).

Classe IIITipo I, assintomtico, com normalizao da conduo AV

com exerccio ou atropina IV (NE C).3) BAV do 3 grau (total)Classe I 1. Permanente ou intermitente, irreversvel, de qualquer

etiologia ou local, com sintomas de hipofluxo cerebral ou IC conseqentes bradicardia (NE C);

2. Assintomtico, conseqente a IAM, persistente >15 dias (NE C);

3. Assintomtico, com QRS largo aps cirurgia cardaca, persistente >15 dias, (NE C);

4. Assintomtico, irreversvel, com QRS largo ou intra/infra-His, ou ritmo de escape infra-His (NE C);

5. Assintomtico, irreversvel, QRS estreito, com indicao de antiarrtmicos depressores do ritmo de escape (NE C);

6. Adquirido, irreversvel, assintomtico, com FC mdia < 40bpm na viglia, com pausas > 3 segundos e sem resposta adequada ao exerccio (NE C);

7. Irreversvel, assintomtico, com assistolia > 3 segundos na viglia (NE C);

8. Irreversvel, assintomtico, com cardiomegalia progressiva (NE C);

e219

Diretrizes



9. Congnito, assintomtico, com ritmo de escape de QRS largo, com cardiomegalia progressiva ou com FC inadequada para a idade (NE C);

10. Adquirido, assintomtico, de etiologia chagsica ou degenerativa (NE C);

11. Irreversvel, permanente ou intermitente, conseqente ablao da juno do n AV (NE C).

Classe IIa1. Conseqente cirurgia cardaca, assintomtico,

persistente > 15 dias, com QRS estreito ou ritmo de escape nodal e boa resposta cronotrpica (NE C);

2. Conseqente cirurgia cardaca sem perspectiva de reverso < 15 dias (NE C);

3. Congnito assintomtico, com QRS estreito, m resposta cronotrpica, sem cardiomegalia, com arritmia ventricular expressiva ou QT longo (NE C).

Classe IIbCongnito, com QRS estreito, boa resposta cronotrpica,

sem cardiomegalia, com arritmia ventricular expressiva ou QT longo (NE C).

Classe III1. Congnito, assintomtico, QRS estreito, com freqncia

apropriada para a idade e acelerao adequada ao exerccio, sem cardiomegalia, arritmia ventricular e QT longo (NE C);

2. Transitrio por ao medicamentosa, processo inflamatrio agudo, cirurgia cardaca, ablao ou outra causa reversvel (NE C).

Escolha do Modo de Estimulao em pacientes com BAV

Classe I 1. DDD,O/R com DNS e trio estvel (NE A);2. DDD,O/R com conduo retrgrada VA (NE B);3. VVI,C/R com FA permanente (NE B);.Classe IIa 1. DDD,O/R com funo sinusal normal sem conduo

retrgrada VA (NE B);2. VVI,C/R sem conduo retrgrada VA (NE B);3. VDD,O com trio estvel e funo sinusal normal (NE B).Classe IIbNenhuma.Classe III1. AAI,O/R; VVIO/R com conduo retrgrada VA (NE B);2. VDD,O com trio instvel ou com DNS (NE B).

d) Bloqueio Intraventricular (BIV)A prevalncia do BIV em indivduos normais baixa. A

presena de cardiopatia ou sintomas de baixo fluxo cerebral piora o prognstico e pode estar relacionado maior incidncia de BAVT, disfuno ventricular e morte sbita. Dependendo da situao clnica, a indicao de marcapasso definitivo exige investigao criteriosa.

Recomendaes para implante de Marcapasso Definitivo no BIV

Classe I 1. Bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com

sncopes, pr-sncopes ou tonturas recorrentes (NE C).Classe IIa1. Intervalo HV > 70 ms espontneo ou com bloqueio

intra ou infra-His induzido por estimulao atrial ou teste farmacolgico, em pacientes com sncopes, pr-sncopes ou tonturas sem causa determinada (NE C);

2. Pacientes assintomticos com intervalo HV > 100ms espontneo (NE C);

3. Bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou no a BAV de 1 grau, com episdios sincopais sem documentao de BAVT paroxstico, em que foram afastadas outras causas (NE C);

Classe IIbI. Bloqueio de ramo bilateral, assintomtico (NE C).Classe III 1. Bloqueios de ramo ou bifascicular em pacientes

assintomticos, de qualquer etiologia com ou sem BAV de 1 grau (NE C).

Escolha do modo de estimulao no BIVClasse I1. VVI,O/R com FA permanente (NE B);2. DDD,O/R com DNS (NE B);3. DDD,O/R com conduo retrgrada VA (NE B).Classe IIa1. DDD,O/R com funo sinusal normal sem conduo

retrgrada VA (NE C);2. VVI,O/R sem conduo retrgrada VA (NE C),3. VDD,O com trio estvel e funo sinusal normal (NE C).Classe IIbNenhuma.Classe III1. AAI,O/R (NE B);2. VVIO/R com conduo retrgrada VA (NE B),3. VDD,O com trio instvel ou DNS (NE B).

e) Cardiomiopatia Hipertrfica Obstrutiva (CMHO)

CMHO uma doena do miocrdio caracterizada por hipertrofia septal assimtrica que provoca gradiente de presso no trato de sada do VE63. O aumento deste gradiente est geralmente relacionado piora dos sintomas e considerado preditor independente de progresso da sndrome de IC e de mortalidade64. Para pacientes que permanecem sintomticos, apesar do tratamento clnico otimizado, as alternativas teraputicas atuais so: miectomia septal, ablao percutnea septal e o implante de marcapasso definitivo dupla cmara65-71.

Estudos no-controlados demonstraram reduo do

e220

Diretrizes



gradiente de presso na via de sada do VE por meio da estimulao AV, acompanhada de melhora sintomtica, na maioria dos casos72-74.

A estimulao atravs de um cabo-eletrodo posicionado na ponta do ventrculo direito (VD) modifica a seqncia de ativao dos ventrculos que passa a ser de baixo para cima e da direita para a esquerda. Isto resulta em movimentao paradoxal do septo interventricular ocasionando o seu afastamento da parede posterior do VE durante a sstole provocando: 1- aumento do dimetro da cmara ventricular, 2 reduo do movimento anterior do folheto anterior da valva mitral e; 3- reduo do gradiente na via de sada do VE.

Estudos realizados em laboratrio de hemodinmica, entretanto, demonstraram que a reduo do gradiente da via de sada provocado por estimulao temporria seqencial AV pode prejudicar o enchimento ventricular e o dbito cardaco. A piora da funo diastlica atribuda ao prolongamento da fase de relaxamento isovolumtrico e reduo do enchimento rpido do VE, conseqentes ao assincronismo provocado pela estimulao artificial. Ento, a estratgia proposta seria usar um intervalo AV curto o suficiente para diminuir o gradiente na via de sada do VE, porm longo o suficiente para preservar o enchimento do VE.

Para avaliar os efeitos da estimulao ventricular na melhora dos sintomas de pacientes com CMHO, estudos randomizados (duplo-cegos), cruzados, foram realizados. Todos incluram um grupo controle e perodo de 2 a 3 meses sem marcapasso (estimulao AAI). Sob estimulao ventricular, observou-se reduo significativa do gradiente mdio da via de sada do VE. As taxas de reduo, entretanto, foram cerca de 35% inferiores s documentadas nos estudos no-controlados75-77.

Com relao aos sintomas e comportamento funcional (tempo de exerccio e VO2 mximo), no foi documentada diferena significativa, sob estimulao ventricular. Esses achados sugerem que a melhora subjetiva observada em alguns casos seja atribuda ao efeito placebo77.

Assim, a indicao de marcapasso definitivo AV na CMHO seria reservada apenas aos pacientes muito sintomticos, refratrios ao tratamento farmacolgico, no candidatos miectomia septal cirrgica ou ablao septal percutnea.

Recomendaes para implante de Marcapasso Definitivo em pacientes com CMHO

Classe I

Nenhuma.Classe IIa

Nenhuma.Classe IIb

1. Pacientes sintomticos, com obstruo significativa da via de sada do VE em repouso ou provocada, refratrios ao tratamento farmacolgico e quando no houver indicao primria de CDI (NE C).

Classe III

1. Pacientes com a forma no-obstrutiva (NE C);2. Pacientes assintomticos ou controlados por tratamento

farmacolgico (NE C);3. Pacientes com indicao de CDI (NE C).

f) Sndromes Neuromediadas (SNM) ou Vasovagais O corao e os vasos sangneos recebem grandes

contingentes de fibras eferentes simpticas e parassimpticas do centro vasomotor. Em situaes especiais, uma grande variedade de estmulos, originados nos pressorreceptores, no sistema nervoso visceral ou perifrico ou mesmo no crtex cerebral atinge o sistema cardiovascular pelas vias eferentes do centro vasomotor. Trata-se de uma resposta reflexa, predominantemente parassimptica, resultando em tonturas, pr-sncope e sncope, caracterizando as sndromes neuromediadas78. O quadro clnico decorre de reduo sbita do fluxo sangneo cerebral em conseqncia de vasodilatao (forma vasodepressora), de bradicardia importante ou assistolia (forma cardioinibitria) ou pela associao das duas respostas (forma mista). A sncope neurocardiognica79, a sndrome do seio carotdeo80 e as sncopes situacionais81,82 so os principais exemplos das sndromes neuromediadas, em ordem decrescente de freqncia.

Sncope Neurocardiognica a forma mais freqente de sncope neuromediada ou

vasovagal. Sua incidncia maior em pacientes jovens. Apesar do bom prognstico, mesmo sem tratamento, a sncope neurocardiognica traz o indesejvel risco de acidentes e de queda com eventuais traumatismos, insegurana e a inaptido para realizar atividades de risco pessoal ou coletivo83. A fisiopatologia ainda complexa e ainda no totalmente esclarecida, mas o mecanismo principal parece ser de origem reflexa84. As condies que favorecem seu aparecimento so: reduo do retorno venoso, aumento do tnus simptico, aumento da contratilidade miocrdica, baixa resistncia perifrica85. A associao destes fatores favorece o estmulo dos mecanorreceptores intra-miocrdicos que deflagram a reao reflexa caracterizada por acentuada resposta vagal e reduo do tnus simptico. O resultado uma vasodilatao perifrica, freqentemente associada bradicardia ou assistolia. Conseqentemente, ocorre hipotenso arterial que pode ser suficientemente importante a ponto de ocasionar reduo crtica do fluxo cerebral e perda sbita da conscincia.

Tipicamente, a reao autolimitada. Na maior parte dos casos, o colapso hemodinmico ocorre por vasodilatao associada bradicardia (forma mista). As outras formas de apresentao so somente vasodilatao (forma vasodepressora) e vasodilatao associada assistolia (forma cardioinibitria).

O diagnstico realizado por meio do teste de inclinao86. Na maioria dos casos, suficiente para uma boa evoluo clnica, a tranqilizao e educao quanto natureza benigna da enfermidade.

A teraputica est baseada em:a. Medidas gerais - os pacientes devem ser aconselhados

a evitar fatores predisponentes (ex. ambientes quentes e fechados, depleo de volume, medicaes vasodilatadoras,

e221

Diretrizes



etc.). Tambm devem ser orientados dormir com cama inclinada (parte superior elevada em 45) e utilizar meias elsticas87.

b. Medidas dietticas - aumento na ingesto diria de lquidos e suplementao de sal para normotensos e naqueles com excreo de sdio menor que 170 mmol/dia88-94.

c. Manobras de contra-presso fsica - manobras isomtricas de contra-presso das pernas (cruzamento das pernas com tensionamento da musculatura das panturrilhas) ou dos braos (aperto das mos e tensionamento dos braos) so capazes de elevar a presso sangnea durante a fase de prdromos da sncope95-98.

d. Treinamento postural (tilt training) - sesses dirias de treinamento postural em que o paciente permanece na posio ortosttica com o apoio do dorso numa parede vertical, com os ps cerca de 15 a 20 cm distante da mesma99-100. Um estudo controlado, no randomizado, demonstrou que treinamento postural negativa o teste de inclinao em 73,9% dos pacientes, versus 4,2% do grupo controle101. Noutro estudo recente em que a aderncia ao tratamento foi de apenas 34% no se observou essa diferena de comportamento102.

Este procedimento teraputico efetivo apenas para pacientes altamente motivados e no para a maioria. Acredita-se que a melhora tolerncia ortosttica seja conseqente desensibilizao de receptores cardio-pulmonares.

e. Condicionamento fsico - Dados disponveis apontam para um possvel benefcio do exerccio fsico moderado em relao melhora dos sintomas, do volume plasmtico e sangneo e da tolerncia ortosttica, mas no h concluses definitivas103-105.

f. Tratamento farmacolgico est indicado quando no h resposta s medidas gerais. O nico estudo controlado, duplo cego e randomizado avaliando o tratamento farmacolgico (POST) concluiu que o metoprolol no foi superior ao placebo106. Pode-se utilizar mineralocorticide, midodrina, inibidores da recaptao da serotonina, mas as evidncias so baseadas em estudos de sries de casos controlados. O estudo POST II, multicntrico, randomizado e duplo cego, avaliando o efeito da fludrocortisona versus placebo na sncope vasovagal est em andamento.

g. Marcapasso - o estudo VPS II, que comparou, por randomizao, a estimulao Rate Drop Response com grupo controle (marcapasso desativado) no demonstrou diferena na reduo de risco de recorrncia de sincope107. No estudo SYNPACE, com mesma metodologia, no foi observado benefcio do marcapasso na preveno da recorrncia de sncope108.

A seleo de pacientes para implante de marcapasso, conforme resposta cardio-inibitria ou assistolia observada durante o teste de inclinao criticvel. Estudos recentes, utilizando loop recorder implantvel, tm demonstrado que o ritmo cardaco observado durante a sncope espontnea no apresenta correlao com o ritmo observado durante o teste de inclinao.

Brignole e cols109 utilizaram loop recorder implantvel para a deciso teraputica especfica, em pacientes com suspeita de SNM. Quarenta e sete foram submetidos a implante de marcapasso definitivo por assistolia mdia de

11,5s e nmero equivalente de pacientes, com as mesmas caractersticas, permaneceu sem terapia. A taxa de recorrncia em pacientes com marcapasso definitivo foi de 5% em um ano, com significativa reduo de risco em relao ao grupo controle109. Entretanto, por no se tratar de estudo randomizado, duplo cego e controlado, permanece em discusso o real benefcio do marcapasso definitivo quando o critrio para a sua indicao baseado em dados do loop recorder implantvel.

Assim, atualmente, o implante de marcapasso definitivo deve ser considerado como ltimo recurso teraputico, reservado a uma populao muito selecionada, com a forma grave de SNM.

Recomendaes para teraputica de SNMClasse I 1. Orientao sobre riscos e prognstico (NE C);2. Evitar fatores desencadeantes e reconhecer prdromos

(NE C);3. Manobras de contra-presso muscular (NE C);4. Marcapasso definitivo, (Rate Drop Response) para

sincopes recorrentes por hipersensibilidade do seio carotdeo (forma cardioinibitria) (NE B).

Classe IIa1. Expanso de volemia (maior ingesto de sal; gua;

dormir em tilt; exerccios fsicos) (NE C);2. Tilt training (NE C); 3. Marcapasso definitivo na sncope associada a um

importante componente cardioinibitrio, de preferncia detectado durante condio clnica espontnea (loop-recorder), claramente refratria ao tratamento com medidas gerais e farmacolgicas (NE C).

Classe IIbNenhuma.Classe III1. Beta-bloqueador para sncope com importante

componente cardioinibitrio (NE C).

B. CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTVEL (CDI)

a) Preveno Primria da Morte Sbita Cardaca (MSC) em pacientes com cardiopatia estrutural

A MSC responsvel por cerca de 50% da mortalidade de pacientes com cardiopatia isqumica ou no-isqumica e grave disfuno sistlica de VE110. Considerando que cerca de 95% das mortes sbitas so arritmognicas (TV/FV) 111, vrios estudos foram conduzidos nos ltimos 10 anos testando a efetividade do CDI, na preveno primria desses eventos fatais. Nesse sentido, dentre outros, o estudo MADIT II112 avaliou pacientes com cardiopatia isqumica, qualquer classe funcional (CF), IAM prvio e FEVE 30%. Os pacientes foram distribudos aleatoriamente para receber CDI ou tratamento clnico convencional. Aps 20 meses de seguimento mdio, o CDI proporcionou reduo do risco de mortalidade de 31%, nitidamente associada reduo da mortalidade arrtmica113.

e222

Diretrizes



Esses benefcios do CDI foram corroborados pelo estudo SCD-HeFT114, que incluiu no apenas isqumicos, mas tambm pacientes com cardiomiopatia dilatada idioptica. Foram estudados 2521 pacientes com FEVE 35% e CF II ou III randomizados para terapia com CDI, amiodarona ou placebo. Aps seguimento mdio de 45meses, observou-se reduo de risco da mortalidade de 23% proporcionada pelo CDI (P= 0,007); no foram demonstrados benefcios da terapia com amiodarona. Os resultados no variaram de acordo com o tipo de cardiopatia.

No estudo DINAMIT115 que avaliou o impacto sobre mortalidade total do implante de CDI entre 6 e 40 dias aps a ocorrncia de infarto do miocrdio, em pacientes com FEVE 35% e baixa variabilidade RR avaliada em monitorizao de 24 horas pelo sistema Holter, foi observada reduo significativa na mortalidade arrtmica, que entretanto no gerou repercusso significativa na mortalidade total (P=0,66).

O papel do CDI no subgrupo de pacientes com FEVE 40% foi avaliado pelo estudo MUSTT116. Neste ensaio, o implante de CDI fez parte da estratgia teraputica aplicada a sobreviventes de IAM com taquicardia ventricular no sustentada (TVNS) e taquicardia ventricular sustentada (TVS) induzida ao EEF. Os benefcios do implante do CDI foram evidentes, porque houve reduo de mortalidade arrtmica e total.

Sumariamente, os achados desses estudos validaram a indicao de CDI na profilaxia primria da MSC, em pacientes com grave disfuno de VE e IAM no recente.

Ao contrrio do que se observou na cardiopatia isqumica, os resultados obtidos com o implante de CDI em pacientes com cardiopatia no isqumica no so consistentes. Se no SCD-HeFT114 os benefcios do CDI foram observados no sub-grupo pr-especificado de no-isqumicos, nos estudos DEFINiTE117 e AMIOVIRT118 o CDI no proporcionou reduo de mortalidade significativa. Estes ltimos, entretanto, so criticveis pela reduzida casustica e menor tempo de seguimento.

Pacientes selecionados para a Terapia de Ressincronizao Cardaca (TRC) so beneficiados pela associao do CDI. O estudo COMPANION119 avaliou 1520 pacientes com cardiopatia isqumica ou no-isqumica, em CF III ou IV, QRS superior a 120ms e FEVE 35%. Os pacientes foram randomizados para: 1- tratamento farmacolgico timo isolado, 2- tratamento farmacolgico timo combinado com TRC ou 3 - TRC associada ao CDI sob tratamento farmacolgico timo. Esta ltima teraputica implicou em reduo de risco de mortalidade de 36%, em relao ao grupo sob tratamento farmacolgico timo isolado. Por outro lado, no grupo submetido ao tratamento farmacolgico timo apenas associado TRC, embora tenha sido observada reduo de mortalidade de 24%, no houve significncia estatstica.

Recomendaes para Implante de CDI na Preveno Primria de MSC em pacientes com cardiopatia estrutural

Classe ISobreviventes de IAM h pelo menos 40 dias ou com

cardiopatia isqumica crnica, sob tratamento farmacolgico timo, sem isquemia miocrdica passvel de tratamento por revascularizao cirrgica ou percutnea e expectativa de vida

de pelo menos 1 ano com:1. FEVE 35% e CF II-III, ou FEVE 30% e CF I, II ou

III (NE A);2. FEVE 40%, TVNS espontnea e TVS indutvel ao EEF

(NE B).Classe IIa1. Pacientes com cardiomiopatia dilatada no isqumica,

CF II-III, com FEVE 35% e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE A);

2. Pacientes com cardiopatia isqumica ou no-isqumica, CF III-IV, FEVE 35%, QRS 120ms, para os quais tenha sido indicada TRC e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE B);

Classe III1. Pacientes com cardiopatia passvel de correo cirrgica

ou percutnea (NE B);2. Pacientes com cardiopatia isqumica e FEVE 35%

(NE B).

b) Preveno secundria da MSC em pacientes com cardiopatia estrutural

Sobreviventes de parada cardaca por TV/FV apresentam alto risco de recorrncia de taquiarritmias fatais. Estima-se que este risco seja especialmente mais elevado (cerca de 10%) nos primeiros 6-12 meses aps o evento120,121. Dessa forma, fundamental que sejam introduzidas estratgias de preveno secundria da MSC nas quais se inclui o tratamento da cardiopatia estrutural, uso de drogas antiarrtmicas e de CDI.

Com relao cardiopatia estrutural, frmacos como betabloqueador, inibidor da enzima conversora de angiotensina, bloqueador do receptor da angiotensina e estatina, empregados no tratamento da IC e cardiopatia isqumica, j demonstraram reduo de MSC, por meio de ensaios clnicos randomizados122.

O emprego de drogas antiarrtmicas foi, durante muitos anos a principal estratgia de preveno secundria da MSC, ainda que fundamentado em poucos estudos e com elevada recorrncia de eventos. At o incio da dcada de 90, aceitava-se que antiarrtmicos da Classe I (quinidina, flecainida, encainida, etc) reduziam as extra-sstoles ventriculares e a mortalidade. Com a demonstrao subseqente dos efeitos deletrios dessas drogas em pacientes ps-IAM e com IC, a amiodarona passou a ser a droga de escolha para esses pacientes. O estudo CASCADE envolveu 228 pacientes reanimados de MSC que foram randomizados para tratamento emprico com amiodarona ou drogas da classe I orientadas por EEF ou Holter 24h123. Em seguimento de 6 anos, a sobrevida livre de eventos (morte cardaca ou TV) foi de 41% no grupo amiodarona versus 20% no grupo da terapia convencional. No entanto, a falta de grupo placebo no permite concluir se os resultados decorreram de benefcio do uso da amiodarona ou dos riscos associados s outras drogas antiarrtmicas.

A introduo do CDI, entretanto, foi considerada o principal avano para a preveno secundria da MSC. Seus benefcios, na ltima dcada, foram avaliados em uma srie de ensaios clnicos randomizados.

e223

Diretrizes



O estudo AVID comparou o uso de terapia antiarrtmica (amiodarona ou sotalol) versus CDI em 1.016 pacientes reanimados de MSC por TV/FV, com TV associada sncope ou instabilidade hemodinmica e FEVE < 40%124. A sobrevida foi significativamente maior no grupo CDI em 1 ano (89,3% versus 82,3%), 2 anos (81,6% versus 74,7%) e 3 anos (75,4% e 64,1%; P 35%, no houve diferena de sobrevida estatisticamente significativa. Nos pacientes com FEVE entre 20 e 34%, a sobrevida em 1 ano foi de 89.6% versus 79,8% e em 2 anos de 82,5% versus 71.8% (P 150 bpm/min com pr-sncope ou angina e FEVE < 35% ou sncope associada TV indutvel ou com episdio de TV espontnea documentada126. A mortalidade total aps seguimento mdio de 4 anos foi de 27% no grupo CDI e 33% no grupo amiodarona, sendo que esta diferena no foi significante. Em anlise subseqente, foi demonstrado que em pacientes com dois dos seguintes critrios: FEVE < 35%, CF III ou IV e idade > 70 anos o implante do CDI era superior127. Aps acompanhamento mdio de 5,62,6 anos, a mortalidade foi de 47% no grupo amiodarona comparada a 27% no grupo CDI (P=0,002) 128.

O estudo CASH incluiu 349 pacientes reanimados de MSC que foram randomizados para tratamento com propafenona, amiodarona, metoprolol ou implante de CDI129. O tratamento com propafenona foi suspenso aps uma anlise interina verificar um aumento de mortalidade em comparao aos pacientes com CDI. Aps seguimento mdio de 2 anos, a mortalidade total foi de 12,1% no grupo CDI versus 19,6% nos grupos amiodarona e metoprolol combinados, sendo que a diferena igualmente no foi significante.

A metanlise que avaliou conjuntamente os resultados destes 3 estudos, demonstrou 50% de reduo relativa na mortalidade arrtmica (P

Diretrizes



Recomendaes para Implante de CDI em pacientes com TVPC

Classe I1. Pacientes com TVPC, sobreviventes de parada cardaca,

com expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE C);Classe IIa1. Pacientes com TVPC que evoluem com sncope ou TVS,

apesar do uso de betabloqueador em dose mxima tolerada e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE C);

2. Pacientes com TVPC que apresentem contra-indicao para o uso de betabloqueador e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE C);

Classe III1. Pacientes com TVPC assintomtica que apresentem boa

resposta ao tratamento com betabloqueador (NE C).

2) Sndrome de QT longo congnitoA sndrome de QT longo congnito (SQTLc) uma doena

hereditria, caracterizada por repolarizao ventricular prolongada, decorrente de anomalias nos canais inicos dos micitos cardacos, que provocam TV polimrfica. As manifestaes clnicas mais comuns so palpitaes, sncope e MSC, desencadeadas por situaes de estresse emocional ou fsico, ou mesmo na ausncia de fatores desencadeantes139. Duas formas de hereditariedade so observadas: autosmica dominante, a chamada sndrome de Romano-Ward140,141 e autossmica recessiva, denominada sndrome de Jervell e Lange-Nielsen, associada a surdez neural congnita142. At o presente, mutaes em 8 genes foram identificadas, resultando em diversos subtipos da sndrome, as chamadas LQT1, LQT2, LQT3, LQT4, LQT5, LQT6, LQT7, LQT8, JLN1 e JLN2143-149.

A maior preocupao gerada pelo diagnstico da SQTLc o alto risco de MSC. Sobreviventes de parada cardaca tm um risco 13 vezes maior de experimentar um novo episdio fatal, quando comparados aos pacientes com doena que nunca foram vtimas de um evento deste tipo150. Outros fatores de risco para ocorrncia de eventos fatais ou potencialmente fatais incluem intervalo QTc maior que 500ms , o diagnstico da sndrome de Jervell e Lange-Nielsen, o diagnstico de LQT1 e LQT2 na presena de intervalo QTc maior que 500ms e LQT3 independentemente da durao do intervalo QT151. De modo anlogo quilo que recomendado na taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica, o implante de um CDI no pressupe a interrupo de uso dos betabloqueadores, frmacos fundamentais no tratamento da sndrome. Um dado que sempre deve ser levado em conta, contudo, que o tipo de sensibilidade a estes frmacos est intimamente relacionado forma gentica da doena. Nos tipos LQT2 e LQT3 o grau de proteo conferido pelos betabloquadores incompleto, diferentemente daquilo que ocorre no tipo LQT1 onde estas drogas so extremamente efetivas.

Recomendaes para Implante de CDI em pacientes com SQTLc

Classe I1. Pacientes com SQTLc, sobreviventes de parada cardaca

e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE A).Classe IIa

1. Pacientes com SQTLc que evoluem com sncope ou TVS, apesar do uso de betabloqueador em dose mxima tolerada e expectativa de vida de pelo menos 1 ano. (NE B);

2. Pacientes com SQTLc que apresentem contra-indicao para o uso de betabloqueador e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE C).

Classe IIb

1. Pacientes com SQTLc do tipo LQT2 ou LQT3 e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE C).

Classe III

1. Pacientes assintomticos sem diagnstico especfico por anlise gentica (NE C)

3) Sndrome de Brugada (SB)Trata-se de uma sndrome caracterizada por padro de

bloqueio de ramo direito com elevao do segmento ST em sela ou cncavo nas derivaes eletrocardiogrficas precordiais direitas (V1-V3) e uma predisposio para arritmias ventriculares e MSC152. O padro do ECG, em alguns casos s visvel aps a administrao de drogas bloqueadoras dos canais de sdio (usualmente Procainamida, Flecainamida ou Ajmalina) 153. A doena, que tem um padro de transmisso hereditria autosmica dominante, afeta predominantemente homens (90%), causada por mutao do gene SCN5A154 que codifica os canais de sdio e se manifesta principalmente na terceira e quarta dcadas de vida por meio de sncopes e MSC. Os eventos clnicos tambm podem ocorrer em neonatos ou crianas e a febre um importante fator predisponente155-158. A quinidina e a hidroquinidina tm apresentado resultados satisfatrios no tratamento farmacolgico da SB159,160. A despeito dos resultados encorajadores com farmacoterapia, no existem evidncias suficientes para recomend-la isoladamente.

O Implante de CDI permanece sendo o nico tratamento efetivo estabelecido para SB. Nesses pacientes, entretanto, antiarrtmicos e ablao por cateter podem ter papel coadjuvante importante, na presena de choques apropriados recorrentes161.

Recomendaes para Implante de CDI em pacientes com SB

Classe I

1. Pacientes com SB, sobreviventes de parada cardaca e expectativa de vida de pelo menos 1 ano. (NE C)

Classe IIa

1. Pacientes com SB e alteraes eletrocardiogrficas espontneas, sncope e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE C).

2. Pacientes com SB e documentao de TVS espontnea que no provocou parada cardaca e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE C).

Classe IIb

1. Pacientes com SB e alteraes eletrocardiogrficas

e225

Diretrizes



Tabela 4 - Fatores de risco para MSC em pacientes com CMH

Fatores de Risco MaiorFatores de Risco

Possveis em Pacientes Individualizados

Preveno SecundriaParada cardaca (TV ou FV)

Preveno PrimriaTVS espontneaHistria familiar de MS em jovensSncope inexplicadaEspessura de parede 30mmTV no sustentada

FAObstruo de via de sada

Mutao de alto risco

induzidas por frmacos, sncope de origem indeterminada e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE C).

Classe III1. Pacientes com SB assintomticos e sem fatores de risco

documentados (N C).

4) Cardiomiopatia Hipertrfica (CMH) uma doena determinada geneticamente, caracterizada

pela presena em graus variveis de hipertrofia ventricular esquerda assimtrica podendo levar IC diastlica, obstruo da via de sada do VE, arritmias atriais e ventriculares e MSC. A maioria dos pacientes assintomtica e a MSC no raramente a primeira manifestao da doena162-166. A presena de hipertrofia ventricular esquerda assimtrica ou hipertrofia que no pode ser adequadamente explicada pela presena ou grau de hipertenso arterial sistmica deve alertar o cardiologista para o diagnstico desta doena, especialmente quando h histria familiar de MSC. Os primeiros estudos que visaram avaliar a histria natural da doena indicaram uma elevada incidncia de MSC, atingindo algo em torno de 6% ao ano167. Estes resultados de fato superestimaram a importncia do problema, visto que foram obtidos de estudos conduzidos em populaes especficas de pacientes, recrutados de centros de assistncia terciria. Estudos baseados na comunidade indicam na verdade, uma incidncia de MSC mais modesta, em torno de 1% ao ano168,169.

Um dos maiores problemas na CMH a identificao de indivduos de risco elevado para MSC, condio em que o implante de CDI recomendvel. Em 2003 um consenso de especialistas definiu com base em minucioso levantamento de dados publicados na literatura sobre o tema, uma srie de fatores de risco, que foram agrupados em duas categorias de acordo com a sua importncia170 (tabela 4). A presena de um ou mais fatores de risco maior identifica alto risco para MSC. A categoria de fatores de risco possveis em pacientes individualizados, contm os elementos coadjuvantes para tomada de deciso teraputica.

Em julho de 2007 foram publicados os achados de um registro multicntrico de 506 pacientes com CMH submetidos a implante de CDI. Foi avaliada a importncia dos seguintes fatores de risco para a ocorrncia de terapias apropriadas171:

a) PC prvia TV/FV (preveno secundria);b) Os 4 fatores de risco para preveno primria foram histria de MSC prematura em 1 ou mais parentes de

1 grau ou com idade acima de 50 anos; Hipertrofia ventricular expressiva (espessura de parede

mxima >30 mm); pelo menos 1 episdio de TVNS com FC >120 bpm,

ao Holter 24 h, sincope inexplicada, afastada origem neurocardiognica.Observou-se incidncia anual de 10,6% de intervenes

apropriadas do CDI para preveno secundria (probabilidade cumulativa em 5 anos de 39%) e 3,6% para preveno primria (probabilidade cumulativa em 5 anos de 17%). A probabilidade de terapias apropriadas para preveno primria foi similar nos pacientes com 1, 2, 3 ou mais fatores

de risco, levando concluso de que a presena de um nico marcador pode justificar implante de CDI.

Marcadores de risco baseados na anlise gentica e nos resultados da estimulao ventricular programada, ao EEF, no so includos entre os fatores de risco maior. Apesar da genotipagem ser importante e promissora ferramenta diagnstica172-174, os conhecimentos acumulados at o momento ainda no so suficientes para permitir sua incluso rotineira na estratificao de risco da CMH. Ademais, os resultados contraditrios obtidos por estudos que avaliaram o papel do EEF na estratificao de risco para MSC no conferem confiabilidade ao exame175-177.

Recomendaes para Implante de CDI em pacientes com CMH

Classe I1. Pacientes com CMH que tenham apresentado TV/FV

sustentada de causa no reversvel e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE B).

Classe IIa1. Pacientes com CMH que apresentem 1 ou mais fatores

de risco maiores para MSC (tabela 1) e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE C)

Classe III1. Pacientes com CMH sem fatores de risco (NE C)

5) Cardiomiopatia Arritmognica de Ventrculo Direito (CAVD)

A CAVD uma doena caracterizada, do ponto de vista anatomopatolgico, por substituio fibrogordurosa do miocrdio ventricular direito, podendo tambm afetar o ventricular esquerdo. As manifestaes clnicas mais comuns so: arritmia ventricular, IC direita e MSC178. Tipicamente a CAVD acomete adultos jovens, particularmente do sexo masculino. Os eventos arrtmicos mais freqentes so EV, TVNS e TVS que apresentam padro eletrocardiogrfico de BRE. A MSC pode ser a primeira manifestao da doena e costuma estar relacionada ao estresse fsico ou emocional179. Em um estudo italiano, a CAVD foi responsvel por 25% das

e226

Diretrizes



MSC em atletas180. O grau de acometimento ventricular varivel, tornando o seu diagnstico muitas vezes desafiador. Por isso, foi criada em 1994 uma fora tarefa que estabeleceu critrios de estratificao e escore de risco para MSC181. Embora considerados limitados, so reconhecidos como fatores de risco: dilatao ventricular direita, anormalidades de repolarizao nas derivaes precordiais, envolvimento de VE, histria familiar de MSC em 1 ou mais membros da famlia, sncope de origem indeterminada e identificao especfica na genotipagem182-186.

Recomendaes para Implante de CDI em pacientes com CAVD

Classe I1. Pacientes com CAVD que tenham apresentado TV/FV

sustentada de causa no reversvel e com expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE B)

Classe IIa1. Pacientes com CAVD com doena extensa, incluindo

envolvimento do VE, associada a histria familiar de MSC em 1 ou mais membros, ou sncope de origem no determinada e com expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE C)

Classe III1. Pacientes com CAVD assintomticos, sem fatores de

risco (NE C)

C. RESSINCRONIZADOR CARDACO (RC)O tratamento atual da Sndrome da IC est direcionado

interferncia sobre os mecanismos neuro-hormonais que perpetuam e agravam, ao longo do tempo, essa sndrome. Alm de cuidados relacionados aos hbitos de vida, especialmente dietticos, vrios medicamentos tm a propriedade de interferir favoravelmente no curso natural da doena e aumentar a longevidade de seus portadores. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (iECA), bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), bloqueadores da aldosterona e -bloqueadores proporcionaram novas perspectivas de vida a estes pacientes187.

Alm disto, casos refratrios teraputica clnica podem se beneficiar de procedimentos intervencionais no-farmacolgicos. Neste sentido, o transplante cardaco ortotpico considerado o padro-ouro de tratamento. Entretanto, ainda hoje beneficia pequeno nmero de indivduos, por sua dependncia de doadores compatveis.

Outros procedimentos, tais como cardiomioplastia e ventriculectomia, no demonstraram eficcia sustentada, em longo prazo; no modificaram ou at pioraram as taxas de mortalidade.

Por outro lado, em alguns pacientes a abordagem cirrgica, por meio de revascularizao miocrdica e troca ou plastia da valva mitral, pode corrigir problemas anatomo-funcionais e proporcionar aumento de sobrevida.

Alem dessas alternativas para uma populao especifica, a ECA surgiu como tratamento til na melhora da qualidade de vida e reduo da mortalidade.

A ECA foi introduzida como alternativa teraputica da

IC, a partir da publicao de estudos com portadores de marcapasso submetidos otimizao de intervalo AV, ao acionamento dos sensores de resposta de freqncia e estimulao em pontos especficos do ventrculo direito, principalmente no septo interventricular (Hochleitner 1990, Bakker 1994). Para pacientes com disfuno ventricular grave, estgios de IC avanados, refratrios ao tratamento medicamentoso convencional, recentemente foi introduzida a Terapia de Ressincronizao Cardaca (TRC).

TRC uma modalidade da ECA que tem o propsito de corrigir disfunes eletromecnicas em pacientes com IC avanada, por meio do implante de DCEI: ressincronizador cardaco (RC) associado ou no ao CDI 188. Essa alternativa teraputica surgiu a partir da observao de que a presena de BRE poderia proporcionar dissincronismo intra e interventricular e consequentemente comprometimento funcional do miocrdio189.

O Doppler tecidual (TDI) considerado atualmente o mtodo de imagem mais adequado para documentar no somente a presena do dissincronismo ventricular como tambm os locais de maior retardo contrtil190,191. Recentemente, foram agregados com muito xito outros modelos dessa avaliao, atravs da RNM.

O BRE provoca retardo na ativao do VE em relao ao direito e, conseqentemente, abertura e fechamento tardios da valva artica em relao mitral. O movimento septal anormal conseqente dissincronia interventricular, observado na maioria dos casos de BRE, resulta em: gradiente de presso anormal entre os ventrculos, aumento do dimetro ventricular e reduo da FEVE. Estima-se, entretanto, que mesmo em pacientes sem BRE e IC, a prevalncia de dissincronia intraventricular seja elevada (27 a 53%)192,193.

A TRC foi introduzida com a proposta de recuperar essas disfunes eletromecnicas, por meio da ECA. Trata-se de procedimento invasivo que consiste no implante de um cabo-eletrodo na parede lateral do VE, adicional tcnica convencional utilizada para marcapasso atrioventricular (AD+VD). A TRC , portanto, a estimulao trio-biventricular que representa uma alternativa teraputica aos pacientes com IC avanada. Sua base fisiopatolgica o remodelamento reverso do VE e suas diretas implicaes tais como a reduo da insuficincia mitral, melhora do controle autonmico cardiovascular e perifrico assim como dos fatores neuro-humorais.

Os primeiros ensaios clnicos a respeito da TRC consistiram em anlise observacional de variveis clnicas, em pequena escala, em curto prazo de seguimento194-196. Em seguida, surgiram ensaios randomizados, em maior escala, que incluram a anlise de variveis funcionais, mas ainda em curto prazo de seguimento. Os achados globais desses estudos demonstraram que a TRC proporciona reduo significativa da CF, melhora da qualidade de vida (QoL), assim como incremento da distncia percorrida em 6 min e do VO2 pico.

A seguir, foram publicados estudos clnicos randomizados, de larga escala, COMPANION119 e CARE-HF197, cujos desfechos foram mortalidade total e taxa de hospitalizao. Os achados desses estudos demonstraram o aumento de sobrevida proporcionado pela TRC; o COMPANION119

e227

Diretrizes



Tabela 5 - Caractersticas dos principais ensaios clnicos sobre TRC

Estudo Critrios Grupos Desfechos N

MIRACLE198CF III/IV

DdVE >55m FE 60Teste 6 min< 450 m

Biventricular x no, com crossover

Qol, CF, teste 6 minHospitalizaes

VO2 max67

InSync III200CF III/IV

QRS 130FE < 35%

DdVE > 60

Biventricular com intervalo VV timo x no, com cross-over Qol, CF, teste 6 min 264

Contak-CD201CF III/IV

QRS 130FE < 35%

DdVE > 60

Biventricular com intervalo VV timo x no com cross-over Qol, CF, teste 6 min 581

COMPANION119CF III/IV

QRS 130FE < 35%

DdVE > 60

Tratamento medicamentoso timo (TMO) x TMO + biventricular x TMO +

biventricular + CDI

Mortalidade combinada com internao por IC

descompensada ou utilizao de droga vasoativa

1520

CARE-HF197CF III/IV

QRS 150 ou > 120 com Eco FE 35% DdVE 60

Biventricular x no, com cross-over

Mortalidade, Qol, variveis Eco, avaliao neuro-humoral 813

demonstrou inclusive os benefcios do CDI como terapia coadjuvante.

A Tabela 5 inclui as caractersticas dos principais estudos sobre TRC e seus achados relevados.

Recente metanlise, publicada no final de 2006, criteriosamente avaliou os achados dos principais estudos relacionados TRC desde 2003202. Foram includos 8 grandes ensaios com 3380 pacientes; em seguimento mdio de 29,4 meses foram observados 524 bitos120,197,198,200,201, 203-205. Somente os 2 maiores estudos (COMPANION119 e CARE-HF197) selecionaram cerca de 2400 pacientes em vrios centros (128 nos Estados Unidos e 82 na Europa). Os achados da metanlise revelaram que a TRC proporcionou reduo marcante da mortalidade (OR:0.72, 95% e IC 0.59 a 0.88), assim como da taxa de hospitalizaes por IC, (OR: 0.55, 95%, IC 0.44 a 0.68). Todos demonstraram melhora significativa da qualidade de vida (3 a 6 meses), apesar da heterogeneidade dos critrios de tempo de avaliao. O NNT foi estimado em 11, ou seja, necessrio implantar 11 dispositivos para salvar 1 vida em 2,5 anos. Entretanto, se extrapolarmos para o perodo mdio de longevidade do RC (6 anos), ser necessrio implantar 5 dispositivos para evitar 1 bito.

Publicaes recentes demonstraram tambm que a TRC pode ser til para pacientes com IC CF III ou IV e BAV avanado com indicao de ECA206,207.

Para usurios crnicos de marcapasso convencional que evoluem com IC avanada a TRC parece ser igualmente

benfica208,209

Com casustica especfica de portadores de FA, alguns ensaios clnicos tambm demonstraram a vantagem da TRC210 .

A discusso atual a respeito da TRC refere-se associao com CDI, fundamentada na alta prevalncia de TV/FV observada nessa populao. De fato, os estudos SCD-HeFT114 e DEFINITE117, demonstraram aumento de sobrevida proporcionada pelo CDI, em pacientes com perfil clinico semelhante aos candidatos TRC.

O primeiro estudo a avaliar essa temtica especfica foi o CONTAK-CD130 multicntrico, randomizado, duplo-cego com 581 pacientes, dentre os quais 67% estavam em CF ICC III ou IV. Em seguimento mdio de 4,5 anos, ocorreu reduo de 23% da mortalidade comparada ao grupo controle (TRC desativada). Entretanto, os achados do estudo COMPANION120, constituem a maior evidencia de preveno primria de MSC na TRC: por efeito do CDI foi demonstrada evidente reduo adicional da mortalidade total.

A questo polmica sobre a associao de RC ao CDI envolve a custo-efetividade do procedimento e a poltica de sade publica regional. Consideramos, portanto, que ser necessrio aguardar os resultados de novos estudos, preferencialmente com casustica estratificada para o risco de MSC, para a deciso de incluso dessa modalidade teraputica em nossas diretrizes.

e228

Diretrizes



Recomendaes para implante de Ressincronizador Cardaco

Classe I1. Pacientes com FE 35%, ritmo sinusal, IC com CF III

ou IV, apesar de tratamento farmacolgico otimizado e com QRS > 150ms (NE A)

2. Pacientes com FE 35%, ritmo sinusal, IC com CF III ou IV, apesar de tratamento farmacolgico otimizado, com QRS de 120 a 150ms e comprovao de dissincronismo por mtodo de imagem - (NE A).

Classe IIa1. Pacientes com IC em CF III ou IV, sob tratamento

medicamentoso otimizado, com FE 35%, dependentes de marcapasso convencional, quando a durao do QRS for superior a 150ms ou quando houver dissincronismo documentado por mtodo de imagem (NE B).

2. Pacientes com FE 35%, com FA permanente, IC com CF III ou IV, apesar de tratamento farmacolgico otimizado e com QRS > 150ms (NE C).

3. Pacientes com FE 35%, FA permanente, IC com CF III ou IV apesar de tratamento farmacolgico otimizado e com QRS de 120 a 150ms com comprovao de dissincronismo por mtodo de imagem (NE C).

Classe IIb 1. Pacientes com FE 35%, ritmo sinusal, IC com CF III ou

IV apesar de tratamento farmacolgico otimizado e com QRS < 120ms com comprovao de dissincronismo por mtodo de imagem (NE C).

2. Pacientes com indicao de marcapasso quando a estimulao ventricular imprescindvel, FE 35% e IC CF III ou IV (NE C).

Classe III1. Pacientes com cardiomiopatia dilatada e IC sob

tratamento farmacolgico no otimizado ou com boa resposta teraputica, independentemente da presena de distrbio de conduo (NE A).

IV. RECOMENDAES ESPECIAIS

A. REMOO DE CABO-ELETRODO DO DCEIRemoo de cabo-eletrodo um termo genrico utilizado

para procedimentos em que cateteres de ECA so retirados do paciente, independente da tcnica cirrgica utilizada4,211-213. Inclui as situaes de maior complexidade como:

1. procedimentos realizados com ferramentas especiais como dilatadores mecnicos, radiofreqncia, raios laser etc.;

2. procedimentos realizados por outra via que no a utilizada para o implante;

3. remoo de cabos implantados h mais de um ano.Explante de cabo-eletrodo o termo usado para especificar

remoes realizadas pela mesma via em que o cabo-eletrodo foi implantado. Para isso, o procedimento mais realizado a trao manual sobre o cabo-eletrodo, que no utiliza ferramentas especiais e proporciona resultados satisfatrios,

sobretudo nos casos de implantes realizados h menos de 1 ano. De um modo geral, 3 tipos de abordagem para a retirada de eletrodos transvenosos do DCEI tm sido utilizadas:

trao direta externa dos cabos, por via transvenosa, que apresenta baixo ndice de sucesso e alto risco de lacerao das estruturas cardacas e venosas;

toracotomia com cardiotomia, habitualmente realizada com o auxlio da circulao extracorprea;

contra-trao interna por via transvenosa, que a preferida porque no implica em abertura do trax. realizada com o auxlio de bainhas de teflon ou de polipropileno e apresenta bom ndice de sucesso. Esta tcnica, entretanto, requer treinamento especfico para a introduo de uma bainha que, atravs da veia, envolve o cabo-eletrodo at a cmara cardaca onde o mesmo est implantado. A introduo dessa bainha pode ser realizada por meio de dilatadores mecnicos que rompem o tecido fibroso peri-cabo-eletrodo, excimer laser que libera as aderncias por foto-ablao ou por meio de bainhas de disseco eletro-cirrgica que utiliza radiofreqncia214. Altas taxas de sucesso com as tcnicas de cont

diretrizes brasileiras de dispositivos cardíacos.pdf

Documents