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Ano 10 - Set/Out/Nov/Dez/2004 3 EDITORIAL CORREIOS DA SBP - Diretor de publicações: Danilo Blank - Coordenador do PRONAP: Regina Célia de Menezes Succi - Coordenador dos Correios: João Coriolano Rego Barros - Coordenador de Documentos Científicos: Antonio Carlos Pastorino - Conselho Editorial: Darci Vieira da Silva Bonetto, Elsa Regina Justo Giugliani, Charles Kirov Naspitz, Délio José Kipper, Edmundo Clarindo Oliveira, Valéria Maria Bezerra Silva Luna, Ana Maria Cavalcanti e Silva, José Hugo Lins Pessoa, Bernardo Gontijo, Durval Damiani, Luciana Rodrigues da Silva, Marcos José Burle de Aguiar, Regina Célia de Menezes Succi, Eleonora Moreira Lima, Cléa Rodrigues Leone, Magda Lahorgue Nunes, Fernando José de Nobrega, Mara Albonei Dudeque Pianovski, Moacyr Saffer, Jayme Murahovschi, Clemax Couto Sant’anna, Flávio Roberto Sztajnbok, Jorge Harada, Eric Yehuda Schussel, José Américo de Campos, Cléa Maria Pires Ruffier, Paulo Ramos David João. - Comitê Executivo: Claudio Leone, Clóvis Artur Almeida da Silva, Heloisa Helena de Souza Marques, Lúcia Ferro Bricks, Marta Miranda Leal, Mário Cícero Falcão, Luiza Helena Falleiros R. Carvalho, Valdenise Martins Laurindo Tuma Calil - PRONAP / SBP – Programa Nacional de Educação Continuada em Pediatria – Rua Augusta, 1939 - 5º andar - sala 53 – Cerqueira César – São Paulo – SP – CEP: 01413-000 – Fone: (11) 3068-8595 – Fax: (11) 3081-6892 – E-mail: [email protected] Colaboraram neste número: Silvia Barbosa, Antonio Carlos Pastorino, Vera Lúcia Jornada Krebs e Mário Cícero Falcão - Revisor deste número: Antonio Carlos Pastorino e Marta Miranda Leal. As opiniões expressas são da responsabilidade exclusiva dos autores e comentadores, não refletindo obrigatoriamente a posição da Sociedade Brasileira de Pediatria. Tire suas dúvidas, faça suas críticas e sugestões aos editores sobre os artigos aqui publicados, pelo e-mail: [email protected] Criação, Diagramação e Produção Gráfica: Atha Comunicação e Editora – Rua Machado Bittencourt, 190 - 4 o andar Conj. 410 – Cep: 04044-000 – São Paulo – SP – Tel: (11) 5087-9502 - Fax: (11) 5579-5308 – E-mail: [email protected]. Envenenamento em crianças – Analgésicos Envenenamento em crianças – Analgésicos Envenenamento em crianças – Analgésicos Envenenamento em crianças – Analgésicos Envenenamento em crianças – Analgésicos Riordan M, Rylance G, Berry K Arch Dis Child 2002; 87:397-9 ............................................ 5 II Consenso sobre prevenção da febre II Consenso sobre prevenção da febre II Consenso sobre prevenção da febre II Consenso sobre prevenção da febre II Consenso sobre prevenção da febre reumática da Sociedade Brasileira reumática da Sociedade Brasileira reumática da Sociedade Brasileira reumática da Sociedade Brasileira reumática da Sociedade Brasileira de Pediatria de Pediatria de Pediatria de Pediatria de Pediatria ..................................................................... 9 Marcha atópica: ligação com as vias aéreas Marcha atópica: ligação com as vias aéreas Marcha atópica: ligação com as vias aéreas Marcha atópica: ligação com as vias aéreas Marcha atópica: ligação com as vias aéreas superiores superiores superiores superiores superiores Spergel JM Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5: 17–21 ............. 15 ÍNDICE Prezado(a) pediatra, Finalizando o ano de 2004, este último número da revista Correios da SBP traz mais um Documento Científico, desta vez do Grupo de Trabalho da Febre Reumática da SBP que nos posiciona sobre a Prevenção da Febre Reumática, com as medicações utilizadas tanto na Prevenção Primária como na Secundária desta patologia. Continuando a série sobre Segurança Infantil, abordamos os medicamentos mais utilizados em pediatria que são os analgésicos e antipiréticos, mostrando que uma boa anamnese e exame clínico podem auxiliar no pronto tratamento de possíveis intoxicações. Dois assuntos de Neonatologia que discorrem sobre as vantagens e desvantagens das medidas transcutâneas para avaliação da hiperbilirrubinemia e sobre a avaliação nutricional pelas medidas antropométricas das circunferências braquial e cefálica. Completando este número procurei mostrar o conceito da Marcha alérgica, a relação das doenças alérgicas entre si e a importância da abordagem conjunta das mesmas, tanto na melhora individual de cada uma como na redução do risco para o desenvolvimento de outras alergias. Bom final de 2004 e que o Ano Novo nos traga paz e saúde. Antonio Carlos Pastorino Coordenador dos Documentos Científicos Avaliação de um novo Bilirrubinômetro Avaliação de um novo Bilirrubinômetro Avaliação de um novo Bilirrubinômetro Avaliação de um novo Bilirrubinômetro Avaliação de um novo Bilirrubinômetro Transcutâneo ranscutâneo ranscutâneo ranscutâneo ranscutâneo Maisels MJ, Ostrea EM, Touch S, Clune SE, Cepeda E, Kring E et al. Pediatrics 2004; 113: 1628-35 ......................................... 20 Perímetro braquial e relação perímetro Perímetro braquial e relação perímetro Perímetro braquial e relação perímetro Perímetro braquial e relação perímetro Perímetro braquial e relação perímetro braquial/perímetro cefálico em braquial/perímetro cefálico em braquial/perímetro cefálico em braquial/perímetro cefálico em braquial/perímetro cefálico em recém-nascidos de termo recém-nascidos de termo recém-nascidos de termo recém-nascidos de termo recém-nascidos de termo Figueira BBD; Segre CAM São Paulo Med J 2004; 122:53-9 ..................................... 24

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Ano 10 - Set/Out/Nov/Dez/2004 3

EDITORIAL

CORREIOS DA SBP - Diretor de publicações: Danilo Blank - Coordenador do PRONAP: Regina Célia de Menezes Succi - Coordenador dos Correios: JoãoCoriolano Rego Barros - Coordenador de Documentos Científicos: Antonio Carlos Pastorino - Conselho Editorial: Darci Vieira da Silva Bonetto, Elsa Regina JustoGiugliani, Charles Kirov Naspitz, Délio José Kipper, Edmundo Clarindo Oliveira, Valéria Maria Bezerra Silva Luna, Ana Maria Cavalcanti e Silva, José Hugo Lins Pessoa, BernardoGontijo, Durval Damiani, Luciana Rodrigues da Silva, Marcos José Burle de Aguiar, Regina Célia de Menezes Succi, Eleonora Moreira Lima, Cléa Rodrigues Leone, MagdaLahorgue Nunes, Fernando José de Nobrega, Mara Albonei Dudeque Pianovski, Moacyr Saffer, Jayme Murahovschi, Clemax Couto Sant’anna, Flávio Roberto Sztajnbok, JorgeHarada, Eric Yehuda Schussel, José Américo de Campos, Cléa Maria Pires Ruffier, Paulo Ramos David João. - Comitê Executivo: Claudio Leone, Clóvis Artur Almeida daSilva, Heloisa Helena de Souza Marques, Lúcia Ferro Bricks, Marta Miranda Leal, Mário Cícero Falcão, Luiza Helena Falleiros R. Carvalho, Valdenise Martins Laurindo TumaCalil - PRONAP / SBP – Programa Nacional de Educação Continuada em Pediatria – Rua Augusta, 1939 - 5º andar - sala 53 – Cerqueira César – São Paulo – SP –CEP: 01413-000 – Fone: (11) 3068-8595 – Fax: (11) 3081-6892 – E-mail: [email protected] Colaboraram neste número: Silvia Barbosa, Antonio Carlos Pastorino, VeraLúcia Jornada Krebs e Mário Cícero Falcão - Revisor deste número: Antonio Carlos Pastorino e Marta Miranda Leal. As opiniões expressas são da responsabilidadeexclusiva dos autores e comentadores, não refletindo obrigatoriamente a posição da Sociedade Brasileira de Pediatria. Tire suas dúvidas, faça suas críticas e sugestõesaos editores sobre os artigos aqui publicados, pelo e-mail: [email protected] Criação, Diagramação e Produção Gráfica: Atha Comunicação e Editora – RuaMachado Bittencourt, 190 - 4o andar Conj. 410 – Cep: 04044-000 – São Paulo – SP – Tel: (11) 5087-9502 - Fax: (11) 5579-5308 – E-mail: [email protected].

Envenenamento em crianças – AnalgésicosEnvenenamento em crianças – AnalgésicosEnvenenamento em crianças – AnalgésicosEnvenenamento em crianças – AnalgésicosEnvenenamento em crianças – AnalgésicosRiordan M, Rylance G, Berry KArch Dis Child 2002; 87:397-9 ............................................5II Consenso sobre prevenção da febreII Consenso sobre prevenção da febreII Consenso sobre prevenção da febreII Consenso sobre prevenção da febreII Consenso sobre prevenção da febrereumática da Sociedade Brasileirareumática da Sociedade Brasileirareumática da Sociedade Brasileirareumática da Sociedade Brasileirareumática da Sociedade Brasileirade Pediatriade Pediatriade Pediatriade Pediatriade Pediatria .....................................................................9Marcha atópica: ligação com as vias aéreasMarcha atópica: ligação com as vias aéreasMarcha atópica: ligação com as vias aéreasMarcha atópica: ligação com as vias aéreasMarcha atópica: ligação com as vias aéreassuperioressuperioressuperioressuperioressuperioresSpergel JMCurr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5: 17–21 .............15

ÍNDICE

Prezado(a) pediatra,

Finalizando o ano de 2004, este último número da revista Correios da SBP traz mais um Documento Científico, desta vez

do Grupo de Trabalho da Febre Reumática da SBP que nos posiciona sobre a Prevenção da Febre Reumática, com as

medicações utilizadas tanto na Prevenção Primária como na Secundária desta patologia.

Continuando a série sobre Segurança Infantil, abordamos os medicamentos mais utilizados em pediatria que são os

analgésicos e antipiréticos, mostrando que uma boa anamnese e exame clínico podem auxiliar no pronto tratamento de

possíveis intoxicações. Dois assuntos de Neonatologia que discorrem sobre as vantagens e desvantagens das medidas

transcutâneas para avaliação da hiperbilirrubinemia e sobre a avaliação nutricional pelas medidas antropométricas das

circunferências braquial e cefálica. Completando este número procurei mostrar o conceito da Marcha alérgica, a relação

das doenças alérgicas entre si e a importância da abordagem conjunta das mesmas, tanto na melhora individual de

cada uma como na redução do risco para o desenvolvimento de outras alergias.

Bom final de 2004 e que o Ano Novo nos traga paz e saúde.

Antonio Carlos PastorinoCoordenador dos Documentos Científicos

Avaliação de um novo BilirrubinômetroAvaliação de um novo BilirrubinômetroAvaliação de um novo BilirrubinômetroAvaliação de um novo BilirrubinômetroAvaliação de um novo BilirrubinômetroTTTTTranscutâneoranscutâneoranscutâneoranscutâneoranscutâneoMaisels MJ, Ostrea EM, Touch S, Clune SE, Cepeda E,Kring E et al.Pediatrics 2004; 113: 1628-35 .........................................20Perímetro braquial e relação perímetroPerímetro braquial e relação perímetroPerímetro braquial e relação perímetroPerímetro braquial e relação perímetroPerímetro braquial e relação perímetrobraquial/perímetro cefálico embraquial/perímetro cefálico embraquial/perímetro cefálico embraquial/perímetro cefálico embraquial/perímetro cefálico emrecém-nascidos de termorecém-nascidos de termorecém-nascidos de termorecém-nascidos de termorecém-nascidos de termoFigueira BBD; Segre CAMSão Paulo Med J 2004; 122:53-9 .....................................24

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Ano 10 - Set/Out/Nov/Dez/20044

DIRETORIA EXECUTIVA

DIRETOR PRESIDENTELincoln Marcelo Silveira Freire

DIRETOR VICE PRESIDENTEJefferson Pedro Piva

DIRETOR SECRETÁRIODirceu Solé

ASSESSOR ESPECIAL PRESIDÊNCIANelson Augusto Rosário Filho

CONSELHO FISCAL:Claudio LeoneJulio DicksteinSara Lopes ValentimCharles Kirov Naspitz

DIRETDIRETDIRETDIRETDIRETORIA SBP 2004/2006ORIA SBP 2004/2006ORIA SBP 2004/2006ORIA SBP 2004/2006ORIA SBP 2004/2006

DIRETDIRETDIRETDIRETDIRETORIA FSBP 2004/2006ORIA FSBP 2004/2006ORIA FSBP 2004/2006ORIA FSBP 2004/2006ORIA FSBP 2004/2006

CONSELHO CURADOR

Fernando José de Nóbrega

Benjamin Israel Kopelman

Carlos Antônio Tilkian

Eduardo da Silva Vaz

Ércio Amaro de Oliveira Filho

Fábio Ancona Lopez

Ivan Fábio Zurita

Miguel Gellert Krigsner

Nelson de Carvalho Assis Barros

Reinaldo de Meneses Martins

Sidnei Ferreira

SUPLENTES:

João Coriolano Rego Barros

José Hugo Lins Pessoa

CONSELHO CONSULTIVO:

Eduardo Luiz Barros Barbosa

Pedro Celiny Ramos Garcia

Clóvis Francisco Constantino

José Roberto Abreu de Souza

Sérgio Ephim Mindlin

Eleuses Vieira de Paiva

Agnelo Santos Queiroz Filho

Mário Castelar da Silva

PRESIDENTE:Dioclécio Campos Júnior

1º VICE-PRESIDENTE:Nelson Augusto Rosário Fº

2º VICE-PRESIDENTE:Fábio Ancona Lopez

SECRETÁRIO GERAL:Eduardo da Silva Vaz

1º SECRETÁRIO:Rachel Niskier Sanchez

2º SECRETÁRIO:Dennis Alexander Rabelo Burns

3º SECRETÁRIO:Elisa de Carvalho

DIRETORIA FINANCEIRA:Mário José Ventura Marques

2º DIRETOR FINANCEIRO:Cléa Maria Pires Ruffier

3º DIRETOR FINANCEIRO:Marilúcia Rocha de Almeida Picanço

DIRETORIA DE PATRIMÔNIO:Edson Ferreira Liberal

COORDENAÇÃO DE INFORMÁTICA:Eduardo Carlos TavaresEdmar de Azambuja Salles

CONSELHO ACADÊMICOPRESIDENTE:

Reinaldo Menezes Martins

SECRETÁRIO:Nelson Grisard

CONSELHO FISCAL:Clóvis José Vieira da SilvaAlda Elizabeth B. Iglesias AzevedoNei Marques Fonseca

ASSESSORIAS DA PRESIDÊNCIA:Anamaria Cavalcante e Silva CarlosEduardo Nery PaesJoão de Melo Régis FilhoMarco Antonio BarbieriNelson de Carvalho Assis BarrosVirginia Resende Silva Weffort

COORDENAÇÃO DEGRUPOS DE TRABALHO:

Álvaro Machado Neto

DIRETORIA DE QUALIFICAÇÃO E CERTIFICAÇÃOPROFISSIONAL:

José Hugo Lins Pessoa

COORDENAÇÃO DAÁREA DE ATUAÇÃO:

Mauro Batista de Morais

COORDENAÇÃO DA RECERTIFICAÇÃO:Mitsuru Miyaki

DIRETORIA DERELAÇÕES INTERNACIONAIS:

Fernando José de Nóbrega

REPRESENTANTES:IPA:

Sérgio Augusto Cabral

MERCOSUL:Vera Regina Fernandes

DIRETORIA DOSDEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS:

José Sabino de Oliveira

COORDENAÇÃO DO CEXTEP:Clemax Couto Sant’Anna

DIRETORIA ADJUNTA DOS DEPARTAMENTOSCIENTÍFICOS:

Joel Alves Lamounier

DIRETORIA DE CURSOS E EVENTOS:Ércio Amaro de Oliveira Filho

DIRETORIA ADJUNTA DECURSOS E EVENTOS:

Lúcia Ferro Bricks

COORDENAÇÃO DAREANIMAÇÃO NEONATAL:

José Orleans da Costa

COORDENAÇÃO DAREANIMAÇÃO PEDIÁTRICA:

Paulo Roberto Antonacci Carvalho

CENTRO DE TREINAMENTOEM SERVIÇOS:COORDENAÇÃO:

Hélio Santos de Queiroz Filho

COORDENAÇÃO DO CIRAPS:Wellington Borges

DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA:Gisélia Alves Pontes da Silva

COORDENAÇÃO DA GRADUAÇÃO:Rosana Fiorini Puccini

COORDENAÇÃO ADJUNTADE GRADUAÇÃO:

Sílvia Wanick Sarinho

RESIDÊNCIA EESTÁGIO-CREDENCIAMENTO:COORDENAÇÃO:

Cristina Miuki Abe Jacob

COORDENAÇÃO DAPÓS-GRADUAÇÃO:

Cláudio Leone

COORDENAÇÃO DA PESQUISA:Álvaro Jorge Madeiro Leite

DIRETORIA DEPUBLICAÇÕES DA SBP:DIRETOR DE PUBLICAÇÕES:

Danilo Blank

EDITOR DO JORNAL DE PEDIATRIA:Renato Soibelmann Procianoy

COORDENAÇÃO DO PRONAP:Regina Célia de Menezes Succi

COORDENAÇÃO DOSCORREIOS DA SBP:

João Coriolano Rego Barros

DOCUMENTOS CIENTÍFICOS:COORDENAÇÃO:

Antonio Carlos Pastorino

CENTRO DEINFORMAÇÕES CIENTÍFICAS:COORDENAÇÃO:

José Paulo Vasconcellos Ferreira

DIRETORIA DEBENEFÍCIOS E PREVIDÊNCIA:

Rubens Trombini Garcia

DIRETORIA DEDEFESA PROFISSIONAL:

Mário Lavorato da Rocha

DIRETORIA DA PROMOÇÃO SOCIALDA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE:

Célia Maria Stolze Silvany

DEFESA DA CRIANÇAE DO ADOLESCENTE:COORDENAÇÃO:

Rachel Niskier Sanchez

COMISSÃO DE SINDICÂNCIA:Analíria Moraes PimentelAroldo Prohmann de CarvalhoEdmar de Azambuja SallesFernando Antonio Santos Werneck CortesJoão Cândido de Souza Borges

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Ano 10 - Set/Out/Nov/Dez/2004 5

Envenenamento em crianças – Analgésicos

Poisoning in children: Painkiller

SEGURANÇA INFANTIL

Riordan M, Rylance G, Berry KArch Dis Child 2002; 87:397-9

Nesse artigo sobre intoxicações vamos abordar o maiorgrupo de substâncias tóxicas consumidas pelas crianças:os analgésicos e antipiréticos.

PARACETAMOL

Crianças são mais resistentes à lesão hepáticainduzida pelo paracetamol do que os adultos. Espera-seque a overdose crônica, mais provavelmente do que efeitosagudos da ingestão, resultem em lesão hepática. Cuidadoespecial deve ser tomado em crianças desnutridas ouem uso de drogas indutoras das enzimas do citocromoP450.

Concentrações tóxicas do paracetamol associadasà ingestão acidental de paracetamol na apresentaçãode suspensão são extremamente raras. Uma históriacuidadosa pode freqüentemente indicar a necessidadepara a investigação ou tratamento. O volume e aconcentração de paracetamol da formulação pode sercalculado pelos dados contidos na embalagem. Ovolume residual pode ser mensurado. Nenhumaconcessão deve ser feita à perda ou derramamento domedicamento durante o evento ou à informaçãoinadequada dos pais sobre a quantidade remanescentena embalagem após a ingestão. Dessa forma, a dosemáxima possível de paracetamol consumido podeusualmente ser estabelecido. Se a dose potencial deSe a dose potencial deSe a dose potencial deSe a dose potencial deSe a dose potencial deparacetamol, com absoluta certeza, pode serparacetamol, com absoluta certeza, pode serparacetamol, com absoluta certeza, pode serparacetamol, com absoluta certeza, pode serparacetamol, com absoluta certeza, pode serestabelecida como sendo menor que 150 mg/kg,estabelecida como sendo menor que 150 mg/kg,estabelecida como sendo menor que 150 mg/kg,estabelecida como sendo menor que 150 mg/kg,estabelecida como sendo menor que 150 mg/kg,não será requerida qualquer outra açãonão será requerida qualquer outra açãonão será requerida qualquer outra açãonão será requerida qualquer outra açãonão será requerida qualquer outra ação.

Nos casos onde houve uma ingestão deliberada-mente relatada ou suspeitada, ou a dose ingeridaacidentalmente não pode ser confirmada, aconcentração sérica de paracetamol deve sermensurada. A concentração de paracetamol deve serobtida ao menos quatro horas após a ingestão. Medidas

obtidas antes desse tempo podem ser falhas pelapossibilidade da absorção contínua e mudança nadistribuição da droga.

A concentração de paracetamol deve ser comparadacom o padrão de um adulto normal para determinar anecessidade de tratamento. Um limiar baixo deve serestabelecido e este é recomendado para pacientes emgrupos de risco (50% da concentração padrão na qual otratamento deve ser estimulado). Crianças com riscoincluem as desnutridas (por exemplo, as anoréticas) oucom as drogas indutoras das enzimas do citocromo P450.

Pacientes que ingeriram uma superdosagem ou queapresentaram mais que 8 horas da ingestão devem ter otratamento iniciado sem esperar o resultado da con-centração do paracetamol. A concentração de paracetamolnão é considerada quando mensurada mais que 15 horasapós a ingestão e todo protocolo de tratamento deve serseguido. Pacientes que tomaram uma overdose devemtambém receber o tratamento completo independente dasua concentração inicial.

O tratamento é real izado com uma infusãoO tratamento é real izado com uma infusãoO tratamento é real izado com uma infusãoO tratamento é real izado com uma infusãoO tratamento é real izado com uma infusãointravenosa de N-acetilcisteinaintravenosa de N-acetilcisteinaintravenosa de N-acetilcisteinaintravenosa de N-acetilcisteinaintravenosa de N-acetilcisteina. Reações adversas a N-acetilcisteina foram relatadas, mas são raras na prática.Sintomas leves podem ser tratados de forma sintomática ea velocidade da infusão pode ser diminuída se necessária.Reações mais sérias vão necessitar de orientação de umespecialista e deve ser considerada a utilização de metioninaoral. Todos os pacientes necessitarão de medidas basaisde eletrólitos, creatinina, enzimas hepáticas e parâmetrosde coagulação no início do tratamento. Exames urináriosdevem ser realizados se houver uma lesão tubular renalrelacionada com a toxicidade do paracetamol.

Exames laboratoriais normais devem ser repetidos nomínimo diariamente por 48 horas pós-ingestão. Resultadosnormais em 48 horas excluem a lesão hepática.

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Resultados alterados devem ser monitorados maisfreqüentemente e deve-se discutir o caso com um centro dehepatologia pediátrica. Os pacientes com grave lesãohepatocelular podem se beneficiar de uma administraçãoprolongada de dose baixa de N-acetilcisteina (6,25 mg/kg/h).A dosagem da atividade transaminase hepática alaninaexcedendo 1000IU/l é um sinal de uma lesão hepáticasignificante, mas os níveis não são prognósticos. Medidasseriadas do tempo de protrombina (INR) podem fornecerinformações importantes sobre a função hepática residual.

Os protocolos pediátricos para ingestão aguda deOs protocolos pediátricos para ingestão aguda deOs protocolos pediátricos para ingestão aguda deOs protocolos pediátricos para ingestão aguda deOs protocolos pediátricos para ingestão aguda deparacetamol baseiam-paracetamol baseiam-paracetamol baseiam-paracetamol baseiam-paracetamol baseiam-se na experiência da prática comse na experiência da prática comse na experiência da prática comse na experiência da prática comse na experiência da prática comadultos. A validade dessa extrapolação é questionadaadultos. A validade dessa extrapolação é questionadaadultos. A validade dessa extrapolação é questionadaadultos. A validade dessa extrapolação é questionadaadultos. A validade dessa extrapolação é questionada. Ascrianças parecem ser menos sensíveis aos efeitos hepatotóxicosdo paracetamol que os adultos. Possíveis explicações para ofato incluem diferenças metabólicas e a grande propensão aosvômitos após ingestão aguda. Há ainda o fato queaproximadamente 80% das crianças consomem a preparaçãolíquida pediátrica de paracetamol. Essas preparações contemdoses menores de paracetamol e os níveis tóxicos de paracetamolsão extremamente raros seguindo a sua ingestão.

ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS - AINH

Um grande número de diferentes antiinflamatórios nãohormonais é disponível, sendo que o Ibuprofeno éresponsável por 65 % da ingestão de AINH, seguido peloácido mefanâmico 10% e diclofenaco 6%.

Esse grupo de substâncias apresenta geralmentebaixa toxicidade, sendo que o ácido mefanâmico, e afenilbutazona são importantes exceções. Quandoconsumidos em quantidade, produz sintomasgastrintestinais, cefaléia, vertigem, zumbido e distúrbiosvisuais. Hipotensão, taquicardia e hipotermia tambémforam relatadas. Tempo de protrombina prolongado écomum. Em grandes ingestões distúrbios eletrolíticos,acidose metabólica, depressão do sistema nervoso centrale falência respiratória podem ocorrer.

Os AINH têm um efeito idiossincrático adicional naoverdose. O Ibuprofeno pode causar bradicardia oudisfunção hepática. Acido mefanâmico é associado comconvulsões. A Fenilbutazona pode causar disfunçãohepática, arritmias e supressão da medula óssea.

Crianças que receberam mais que 100 mg/kg deCrianças que receberam mais que 100 mg/kg deCrianças que receberam mais que 100 mg/kg deCrianças que receberam mais que 100 mg/kg deCrianças que receberam mais que 100 mg/kg deibuprofeno devem receber carvão ativado. ibuprofeno devem receber carvão ativado. ibuprofeno devem receber carvão ativado. ibuprofeno devem receber carvão ativado. ibuprofeno devem receber carvão ativado. Sepermanecerem assintomáticos, podem ter alta quatro horas

após a ingestão. Se o consumo foi de preparações deliberação lenta, deve haver um período de observação de 12horas. Crianças que consumiram mais de 25 mg/kg deCrianças que consumiram mais de 25 mg/kg deCrianças que consumiram mais de 25 mg/kg deCrianças que consumiram mais de 25 mg/kg deCrianças que consumiram mais de 25 mg/kg deácido mefanâmico devem receber carvão ativado. ácido mefanâmico devem receber carvão ativado. ácido mefanâmico devem receber carvão ativado. ácido mefanâmico devem receber carvão ativado. ácido mefanâmico devem receber carvão ativado. Deve-se observar por 12 horas após a ingestão.

As crianças que estiverem sintomáticas vãonecessitar de admissão hospitalar. Fluidos orais devemser encorajados e a desidratação corrigida. Eletrólitos,creatinina, tempo de protrombina e balanço ácidobásico devem ser monitorados. Diazepan é o tratamentode escolha para convulsões.

A eliminação de fenilbutazona pode ser aumentadaA eliminação de fenilbutazona pode ser aumentadaA eliminação de fenilbutazona pode ser aumentadaA eliminação de fenilbutazona pode ser aumentadaA eliminação de fenilbutazona pode ser aumentadapelo uso de doses repetidas de carvão ativado, sendopelo uso de doses repetidas de carvão ativado, sendopelo uso de doses repetidas de carvão ativado, sendopelo uso de doses repetidas de carvão ativado, sendopelo uso de doses repetidas de carvão ativado, sendopossível o tratamento pela hemoperfusão.possível o tratamento pela hemoperfusão.possível o tratamento pela hemoperfusão.possível o tratamento pela hemoperfusão.possível o tratamento pela hemoperfusão.

COMPOSTOS ANALGÉSICOS E OPIÓIDES

Compostos analgésicos são misturas de paracetamolou aspirina combinados com uma variedade de opióidese de outros ingredientes ativos. Quando da avaliação deintoxicação desses componentes, cada constituinte deveser avaliado separadamente.

Na superdosagem, os opióides podem causarnáusea, vômitos, convulsões depressão e compro-metimento respiratório. Dextropropoxifeno pode causararritmias cardíacas.

Carvão ativado deve ser administrado se a dose máximadiária dos opióides foi excedida. Crianças assintomáticasdevem ficar em observação por 6 horas. As criançassintomáticas devem ser admitidas no hospital. Medidas paramanuseio de outros componentes ativos devem ser tomadas.

O naloxone, um antagonista opióide puro, reverteO naloxone, um antagonista opióide puro, reverteO naloxone, um antagonista opióide puro, reverteO naloxone, um antagonista opióide puro, reverteO naloxone, um antagonista opióide puro, revertede forma eficaz o coma e a depressão respiratóriade forma eficaz o coma e a depressão respiratóriade forma eficaz o coma e a depressão respiratóriade forma eficaz o coma e a depressão respiratóriade forma eficaz o coma e a depressão respiratóriainduzidos pelos opióidesinduzidos pelos opióidesinduzidos pelos opióidesinduzidos pelos opióidesinduzidos pelos opióides. Dado por via endovenosa, seuefeito é imediato, embora a duração da ação seja curta.

Pentazocina e buprenorfina são uma mistura de agonista-antagonista opióide. Em caso de overdose, causam disforiae menos depressão respiratória que a morfina. O Naloxonepermanece efetivo no tratamento do coma e da depressãorespiratória causada por essas drogas.

Alguns efeitos adversos são induzidos por outrosmecanismos que não a ligação aos receptores opióides.Muitas drogas opióides causam liberação de histamina dos

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mastócitos que resulta em hipotensão. Esse efeito não érevertido pelo naloxone. Fluidoterapia e drogas inotrópicaspodem ser necessárias. Dextropropoxifeno age diretamenteno tecido cardíaco lentificando o influxo de cálcio e levandoa uma depressão na contratilidade miocárdica. Alguns dadosexperimentais têm sugerido que as arritmias podem nãoresponder ao naloxone, embora este agente permaneçacomo terapia de primeira linha. Outras terapêuticas incluembicarbonato de sódio, fenitoina ou atenolol.

Os opióides também são encontrados em drogasantiespasmódicas prescritas mais freqüentemente parao tratamento da diarréia. Co-phenotrope (como oLomotil) é o mais encontrado e o mais perigoso.Consiste de difenoxilato com uma pequena quantidadede atropina para não encorajar o abuso. No entanto, aausência de sintomas anticolinérgicos iniciais nãoexcluem uma intoxicação significante. Ambas as drogasatrasam o esvaziamento gástrico e os sintomas de umagrave intoxicação opióide podem ser retardados em 24horas ou mais. Indica-se internação hospitalar se aingestão for maior do que a dose terapêutica diária.Um período mínimo de 36 horas de observação érecomendado. Naloxone é um antídoto efetivo. Dosesrepetidas ou uma infusão podem ser necessárias.Considerar a lavagem gástrica, se grandes quantidadesde comprimidos foram consumidos.

A Loperamida é menos tóxica. Crianças assintomáticasque ingeriram menos que 0,4 mg/kg não precisam dotratamento. Crianças sintomáticas devem receber naloxone.

A mistura de kaolin com morfina é de toxicidademoderada. Doses menores que 10ml provavelmente nãoproduzem sintomas. Crianças assintomáticas devem serobservadas por 6 horas. O naloxone é um antídoto eficaz.

ASPIRINAASPIRINAASPIRINAASPIRINAASPIRINA

Em 1977, Craft e Silbert observaram que a aspirina éconsiderada responsável por 25% de todas intoxicaçõesda infância. A incidência da toxicidade salicilica declinouconsideravelmente com a retirada das preparações deaspirina pediátrica do mercado em 1986.

Salicilatos também são encontrados em xaropes paratosse e antitussígenos, e preparações tópicas.

Na sobredosagem, os salicilatos estimulam arespiração por ação direta no centro respiratório. Em

adultos, a hiperventilação pode produzir uma alcaloserespiratória, mas esse evento é menos comum emcrianças. Outros sintomas incluem zumbidos, vertigens,diminuição da audição, náusea e vômitos. Salicilatosdesencadeiam hiperpirexia e acidose metabólica. Aacidose permite a transferência do salicilato através dabarreira hemato-encefálica. Podemos ter uma estimulaçãoinicial do SNC com excitação ou agitação, seguido pordepressão respiratória e coma.

Crianças assintomáticas que ingeriram menos que 120mg/kg de aspirina não requerem tratamento.

Crianças que ingeriram mais que 120 mg/kg deCrianças que ingeriram mais que 120 mg/kg deCrianças que ingeriram mais que 120 mg/kg deCrianças que ingeriram mais que 120 mg/kg deCrianças que ingeriram mais que 120 mg/kg deaspir ina devem receber carvão ativado.aspir ina devem receber carvão ativado.aspir ina devem receber carvão ativado.aspir ina devem receber carvão ativado.aspir ina devem receber carvão ativado. Dosesrepetidas podem ser benéficas. Salicilemia plasmáticadeve ser checada com 4 horas da ingestão. Devemostambém checar eletrólitos, função renal, glicemia eacidose metabólica.

Aspirina é pouco solúvel em ácido e os seuscomprimidos tendem a aderir formando uma massa quese dissolve devagar. Quando há um grande númeroQuando há um grande númeroQuando há um grande númeroQuando há um grande númeroQuando há um grande númerode comprimidos ingeridos, uma lavagem gástricade comprimidos ingeridos, uma lavagem gástricade comprimidos ingeridos, uma lavagem gástricade comprimidos ingeridos, uma lavagem gástricade comprimidos ingeridos, uma lavagem gástricadeve ser indicada até 4 horas da ingestãodeve ser indicada até 4 horas da ingestãodeve ser indicada até 4 horas da ingestãodeve ser indicada até 4 horas da ingestãodeve ser indicada até 4 horas da ingestão. Nessascircunstâncias, a salicilemia plasmática deve serrepetida com intervalos de 3 horas até que uma curvadecrescente seja observada por conta da possibilidadede absorção posterior.

Vômitos, pirexia e acometimento renal para compensaro distúrbio ácido básico resultam em desidratação. Sepresente, deve ser corrigida com vigor. A desidrataçãoaumenta artificialmente a salicilemia sérica e pode levara falência renal.

Crianças com outros sintomas que não náusea evômitos ou evidência de distúrbios metabólicos devemfazer alcalinização urinária. Esses efeitos são maisencontrados em pacientes com a salicilemia plasmáticamaior que 400 mg/l.

O salicilato entra no nefron por filtração e secreção dotúbulo proximal. Com o pH urinário neutro, o salicilato éextensivamente reabsorvido no nefron distal. Se o pH nonefron distal é aumentado para mais que 7,5 há umaumento da excreção da droga.

Bicarbonato de sódio (1-2 mmol/kg/dia no soro demanutenção) deve ser administrado. O pH urinário deve

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ser mantido maior que 7,5. Deve haver monitorização deeletrólitos e pH sérico. Como há uma relação recíprocaentre o potássio e os íons hidrogênio, alcalose produzhipocalemia. Pode ser difícil alcançar a adequadaalcalinização urinária quando o potássio sérico está baixo.Suplementação endovenosa precoce é importante.

No passado usava-se a diurese forçada emcombinação com alcalinização urinária. Enquanto oclearance renal de salicilato aumenta com o fluxo urinário,esse efeito é diminuído quando o pH urinário sobe. Diureseforçada não é mais recomendada.

Pacientes com uma acidose irresponsiva, convulsões,coma, falência renal ou deterioração progressiva devemter a hemodiálise considerada. Esse efeito é esperadoem pacientes com concentração de salicilatos maior que700 mg/l. Enquanto a hemoperfusão remove o salicilatoela falha em restabelecer a homeostase metabólica efluídica, e isso não é recomendado.

COMENTÁRIOS

A finalidade desse artigo é chamar a atenção dospediatras sobre as intoxicações e os diversos

medicamentos analgésicos disponíveis no mercado. Omais importante é que, baseado na história, sintomas eexame físico, a suspeita de intoxicação seja feita e otratamento instituído o mais rápido possível, garantindoas funções vitais do seu paciente possibilitando com issoa sobrevida. Devemos lembrar que algumas dasestatísticas mencionadas e medicamentos relacionadosnão fazem parte da nossa rotina de uso. A utilização decombinações analgésicas de opióide e analgésicos nãoopióides em pediatria não é freqüente para o tratamentoda dor, assim como não é freqüente para o tratamentode doença diarréica aguda em nosso meio. Atençãoespecial deve ser dada ao paracetamol e à aspirina vistoque são medicações facilmente encontradas e autoaplicáveis, sendo que muitas vezes a nossa populaçãofaz uso sem a devida orientação médica, facilitando comisso casos de intoxicações. A orientação médica no quetange ao uso dos analgésicos é muito importante, o quepermite evitar certamente casos de intoxicação e oconseqüente prejuízo à vida do indivíduo.

Tradução e Comentários:::::Dra Silvia Barbosa

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Coordenação:

Cleonice de Carvalho Coelho Mota

Comitê executivo:

Ana Cristina Tanaka

Cleusa Lapa Cavalcante

Geodete Batista Costa

Helenice Alves Teixeira Gonçalves

Joice Cunha Bertoletti

Maria Helena Bittencourt Kiss

Maria Odete Esteves Hilário

Marilena Gondim Rocha

Renato Pedro de Almeida Torres

Comitê consultivo:

Charles Kirov Naspitz: Presidente do Departamento deAlergia e Imunologia /SBP

Flávio Roberto Sztajnbok: Presidente do Departamentode Reumatologia/SBP

Magda Lahorgue Nunes: Presidente do Departamentode Neurologia/SBP

Moacyr Saffer: Presidente do Departamento deOtorrinolaringologia/SBP

Luiza Guilherme: imunologista

Normatização da Prevenção da Febre Reumática

A febre reumática (FR) é uma doença inflamatória difusado sistema conectivo, multissistêmica, não supurativa, quese manifesta como complicação tardia, entre uma e cincosemanas, após infecção da orofaringe pelo Estreptococo

Beta-hemolítico do Grupo A (EBGA) de Lancefield. A doençaé desencadeada por respostas imunológicas dehiperreatividade, humoral e celular, em indivíduosgeneticamente predispostos. Como nenhuma manifestaçãoclínica ou laboratorial é exclusiva da doença, a sistematizaçãodo diagnóstico, através dos critérios de Jones revisados,diminui a possibilidade de erros diagnósticos (5,10).

A FR incide preferencialmente em crianças eadolescentes, coincidindo com a faixa etária de maiorprevalência da infecção estreptocócica. O acometimentoé raro antes dos três e após os 20 anos, surgindo commaior freqüência na idade escolar, entre os cinco e 15anos. A doença tem caráter recorrente, observando-seque quanto maior o número de surtos agudos prévios,maior a tendência a novos episódios, que são maisfreqüentes nos cinco primeiros anos após a fase aguda.O número de recidivas relaciona-se diretamente com osíndices de morbimortalidade e com a evoluçãodesfavorável, ocorrendo acometimento cardíaco mais gravenas recorrências (11,21).

A incidência e a prevalência da doença vêmapresentando declínio nas últimas décadas. Nos paísesdesenvolvidos, a freqüência da FR apresentou reduçãoexpressiva, concomitante à melhora das condições devida da população. Entretanto, o reaparecimento dadoença em algumas áreas dos paises industrializadosdeve ser considerado como um alerta de sua presençapotencial, apesar do aparente controle. Nos paises emdesenvolvimento, a FR e sua seqüela, a cardiopatiareumática crônica, continuam sendo um desafio para todosos profissionais de saúde. Nessas áreas, a FR é a causamais importante de doença cardíaca adquirida,representando um relevante problema de saúde publica,devido aos significativos índices de morbimortalidade,custos sociais.e econômicos.

II Consenso sobre prevenção da febre reumática daSociedade Brasileira de Pediatria

Grupo de Trabalho da Febre Reumática/SBP

DOCUMENTO CIENTÍFICO

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Ano 10 - Set/Out/Nov/Dez/200410

Profilaxia Primária

A profilaxia primária implica no controle da infecçãoestreptocócica para prevenção do surto inicial de FR e érealizada através da redução do contato com o EBGA,tratamento da faringoamigdalite e erradicação da bactéria.Entre as maiores dificuldades de uma prevenção primáriaeficaz, destacam-se o não-reconhecimento das formasassintomáticas ou oligossintomáticas da infecçãoestreptocócica e os problemas resultantes das aglomeraçõeshumanas com condições de habitação e saneamentoinadequados, facilitando a propagação do estreptococo depessoa a pessoa, freqüente nas comunidades fechadas e,principalmente, a terapêutica inadequada pela escolha dedroga bacteriostática e não-bactericida, dose e duraçãoinsuficientes para erradicar a bactéria.

É necessário o uso de um antibiótico com eficáciaclínico-bacteriológica comprovada, espectro de açãoadequado, regime terapêutico de fácil aderência e baixocusto, além de efeitos colaterais mínimos. Para a obtençãode taxas máximas de cura — erradicação do EBGA daorofaringe — níveis tissulares adequados devem sermantidos durante 10 dias. Ressalta-se que se otratamento correto é administrado até nove dias após oinício da faringoamigdalite, ainda previne o surto agudode FR (6). É importante enfatizar que nenhum antibióticoisoladamente erradica o EBGA da orofaringe de 100% dospacientes tratados (2,17,19, 23).

Levando em conta estes fatos, o antibiótico de escolhapara a profilaxia primária da FR ainda é a penicilina e noscasos de alergia, a eritromicina permanece comoalternativa (4,6,8), embora esta indicação seja discutível naatualidade pelo aumento importante da resistência doEBGA a este antibiótico (Tabela 1).

A penicilina benzatina em dose única, intramuscular, ésuficiente para erradicar a bactéria da orofaringe, comcusto extremamente acessível. Infelizmente, os temoresàs reações de hipersensibilidade, de modo geral,superdimensionados e infundados, acrescidos ao fato daadministração por via parenteral e dolorosa, foram fatoresdeterminantes da acentuada diminuição de sua indicaçãopelos médicos e também de sua aceitação pelospacientes e seus familiares.

A penicilina V apresenta elevada atividade bactericidacontra o EBGA, característica que tem sido mantida aolongo dos anos. É bastante bem tolerada, com poucosefeitos adversos e baixo custo. Praticamente todos osestudos de avaliação da eficácia de novos antibióticosorais para o tratamento da faringoamigdaliteestreptocócica utilizam a droga como controle. Por isso, apenicilina V permanece como a terapêutica de escolharecomendada em cursos de 10 dias, com administraçãotrês vezes ao dia (18, 20).

Outras penicilinas orais, como a ampicilina, aamoxicilina e mesmo a amoxicilina associada ao ácidoclavulânico, apresentam eficácias semelhantes à penicilinaV quanto à erradicação da bactéria, às vezes, comesquemas posológicos mais confortáveis, porém, em geralcom custos maiores e com efeitos colaterais maisfreqüentes, em especial em relação ao tratogastrointestinal.

Recentemente, alguns fatores tem sido identificadospara justificar respostas terapêuticas inadequadas ao usodas penicilinas no tratamento das infecçõesestreptocócicas:

• Tolerância à penicilina (CBM/CIM elevada) - referidacom maior freqüência em pacientes com faringoamidalitesestreptocócicas não responsivas ao tratamento (“falhas

As sulfas, tetraciclinas, sulfametoxazol-trimetroprim e o cloranfenicol sãocontra-indicados

Alérgicos à penicilina

Medicamentos Esquema

Estolato de eritomicina 30-50mg/Kg/dia de 8/8 horas durante 10 dias

Estearato de eritromicina 40mg/Kg/dia de 8/8 horas durante 10 dias

Clindamicina 15-25mg/Kg/dia de 8/8 ou 6/6 horasdurante 10 dias

Cefalosporinas de 1ª ou 2ª geração durante 10 dias com o inconvenientedo custo elevadoAzitromicina durante 5 dias somente para maiores de 16 anos

Medicamentos Esquema

Penicilina G benzatina 1.200.000 UI, IM, (peso ≥ 25Kg), dose única600.000 UI, IM, (peso < 25 Kg), dose única

Penicilina V 25-50.000 U/Kg/dia V.O, 8/8 ou 6/6 horasdurante 10 dias

Amoxiclilina 20-50 mg/Kg/dia 8/8 horas, durante 10 dias

Ampicilina 100 mg/Kg/dia de 8/8 horas durante 10 dias

Tabela 1 – Recomendações para a profilaxiaprimária da febre reumática

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terapêuticas”) em relação aos portadores defaringoamidalites tratadas com sucesso.

• Inativação da penicilina por bactérias produtoras debeta-lactamase - o Staphylococcus aureus, o Bacteroidesfragilis e, mais recentemente, a Moraxella catarrhalis sãoexemplos de bactérias da orofaringe produtoras de betalactamase.

• Interferência bacteriana - antibióticos orais, emespecial a penicilina V, podem alterar a flora bacterianada orofaringe, cujo equilíbrio parece ser importante nadefesa contra o EBGA.

Apesar destes fatos, o uso continuado da penicilinanos últimos 40 anos, não se acompanhou de aumento nataxa de falhas bacteriológicas e os escapesbacteriológicos observados após tratamento compenicilina não estiveram associados a complicaçõessupurativas ou não supurativas (13).

Novos antibióticos, como as cefalosporinas orais e osmacrolídeos, tem sido propostos como alternativas àspenicilinas (6,15,16). As cefalosporinas são, na atualidade,bastante utilizadas para o tratamento da faringoamigdaliteestreptocócica (3,6,7,16). Cefalexina, cefadroxil, e maisrecentemente cefaclor, cefuroxime axetil, cefixime,ceftibuten parecem apresentar taxas de cura semelhantesà penicilina V, alguns com nítidas vantagens posológicas(cefadroxil, cefixime, ceftibuten), outros com efeitoscolaterais mais acentuados (cefaclor, cefuroxime acetil,cefixime), porém, todos com custo maior, quandocomparados à penicilina V. A administração de cefadroxilem dose única diária acompanha-se de taxas de aderênciasuperiores a 90% (6).

Os macrolídeos, como a eritromicina e maisrecentemente, a claritromicina e a azitromicina apresentameficácias semelhantes à penicilina V, sendo que os doisúltimos têm nítidas vantagens posológicas e menoresefeitos colaterais quando comparados à eritromicina (12,22).

O esquema terapêutico de cinco dias de azitromicina emdose única diária (500mg no primeiro dia e 250mg nosquatro dias subseqüentes) foi aprovado pelo Food andDrug Administration (FDA) como segunda escolha para otratamento de faringoamigdalite estreptocócica emindivíduos com idades iguais ou superiores a 16 anos (12).

Em crianças, este esquema terapêutico parece levar aum número maior de recorrências das infecçõesestreptocócicas.

O uso das cefalosporinas de segunda e terceira geraçõese dos novos macrolídeos, como drogas de primeira linhapara o tratamento da faringoamigdalite estreptocócica, nãoé recomendado, pois pode levar a um rápido aumento daresistência bacteriana, ampliando as dificuldades para otratamento de pacientes alérgicos à penicilina.

As sulfas, tetraciclinas, sulfametoxazol- trimetroprime o cloranfenicol são contra-indicados para tratamento eerradicação do EBGA.

Quando há opção pelas penicilinas ou outrosantibióticos orais, a aderência passa a ser um fatorimportante no sucesso do tratamento. A maior parte dospacientes apresenta melhora significativa dos sinais esintomas da faringoamigdalite após dois a três dias doinício do quadro, com ou sem tratamento, o que dificultaa manutenção da terapêutica durante os 10 diasnecessários para a erradicação do EBGA. Contudo, estamanutenção é de grande importância, uma vez que todosos estudos disponíveis demonstram que cursosterapêuticos de cinco e mesmo de sete dias sãosignificativamente menos eficazes quando comparadosaos cursos de 10 dias (16).

É importante enfatizar que a grande maioria dosÉ importante enfatizar que a grande maioria dosÉ importante enfatizar que a grande maioria dosÉ importante enfatizar que a grande maioria dosÉ importante enfatizar que a grande maioria dosestudos publicados sobre o bons resultados deestudos publicados sobre o bons resultados deestudos publicados sobre o bons resultados deestudos publicados sobre o bons resultados deestudos publicados sobre o bons resultados deantibioticoterapia utilizada por períodos inferiores a 10antibioticoterapia utilizada por períodos inferiores a 10antibioticoterapia utilizada por períodos inferiores a 10antibioticoterapia utilizada por períodos inferiores a 10antibioticoterapia utilizada por períodos inferiores a 10dias e com intervalos maiores entre as doses paradias e com intervalos maiores entre as doses paradias e com intervalos maiores entre as doses paradias e com intervalos maiores entre as doses paradias e com intervalos maiores entre as doses paratratamento da faringoamigdalite estreptocócicatratamento da faringoamigdalite estreptocócicatratamento da faringoamigdalite estreptocócicatratamento da faringoamigdalite estreptocócicatratamento da faringoamigdalite estreptocócicainserem-inserem-inserem-inserem-inserem-se em contexto epidemiológico diverso parase em contexto epidemiológico diverso parase em contexto epidemiológico diverso parase em contexto epidemiológico diverso parase em contexto epidemiológico diverso parao EBGA e referem-o EBGA e referem-o EBGA e referem-o EBGA e referem-o EBGA e referem-se a sua erradicação da orofaringese a sua erradicação da orofaringese a sua erradicação da orofaringese a sua erradicação da orofaringese a sua erradicação da orofaringeem países nos quais a FR está praticamente extinta,em países nos quais a FR está praticamente extinta,em países nos quais a FR está praticamente extinta,em países nos quais a FR está praticamente extinta,em países nos quais a FR está praticamente extinta,fato que ainda não ocorre no Brasilfato que ainda não ocorre no Brasilfato que ainda não ocorre no Brasilfato que ainda não ocorre no Brasilfato que ainda não ocorre no Brasil.

Os contatos domiciliares de pacientes com FR devemser submetidos à cultura de orofaringe e tratados quandoo resultado for positivo. Muitas vezes, devido àsdificuldades para realização de culturas, a profilaxiaprimária é recomendada para todos os contatosdomiciliares, especialmente nas crianças em idade escolare nos adolescentes (23). A amigdalectomia em pacientescom FR, com o objetivo de diminuir a freqüência dasinfecções estreptocócicas e as recorrências da FR, nãotem indicação (23).

Concluindo, a penicilina benzatina mantém-se como amelhor opção para a profilaxia primária da FR. Contudo,quando sua utilização não for possível pelas várias razõescitadas anteriormente, é importante que a escolha seja

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direcionada para antibióticos bactericidas para o EBGA,com espectros de ação reduzidos — menor possibilidadede resistência bacteriana — boa tolerância, esquemaposológico confortável e baixo custo.

Profilaxia Secundária

A profilaxia secundária implica no controle de recidivasda FR. A terapia antibiótica contínua deve ser instituídalogo após a confirmação do diagnóstico, considerando-se que o paciente portador de FR tem grandepossibilidade de desenvolver novos surtos agudos dadoença, na vigência de episódios de faringoamigdalitepelo EBGA. Se o primeiro surto de FR não pôde ser evitado,a prevenção das recorrências — profilaxia secundária —tem o objetivo de impedir o aparecimento de lesõesvalvares no paciente reumático sem acometimentocardíaco prévio, aparecimento de novas lesões ouagravamento das lesões instaladas em surtos anteriores.

A medicação de escolha é a penicilina G benzatina (PGB),administrada em doses e intervalos suficientes para manterconcentração sérica de 0,03 unidades/ ml. Nos paises emdesenvolvimento, a aplicação de PGB com intervalos de trêssemanas é justificada e recomendada (8,24). Níveis séricosadequados de penicilina foram encontrados em pacientesutilizando a PGB em esquemas quinzenais ou a cada trêssemanas, sendo o último intervalo mais conveniente, porpromover maior adesão dos pacientes. O esquema mensalresultou em valores inadequados para proteção eficaz durantetodo o intervalo entre as aplicações (14).

Nos pacientes com alergia, a penicilina pode sersubstituída pela sulfadiazina, que apresenta eficácia paraprofilaxia secundária semelhante à penicilina V, porémambas com maiores riscos de recidivas, quando

comparadas a PGB. Nos casos raros de alergia à penicilinae à sulfadiazina, a eritromicina pode ser empregada comoalternativa. (Tabela 2).

A adesão ao tratamento por período prolongado é ogrande desafio da profilaxia secundária, pelo inconvenienteda utilização de medicação dolorosa. Em caso de queixasde dor intensa e, principalmente nos pacientes cujosintoma é fator limitante para adesão à profilaxia, temsido recomendada a adição de 0,5 ml de cloridrato delidocaína a 2%, sem vasoconstritor, ao conteúdo do frascode PGB (1).

Visando a adesão plena e o êxito da profilaxiasecundária, é importante orientar o paciente e seusfamiliares sobre a regularidade da medicação prescrita,além de esclarecer sobre a evolução da doença, suasrepercussões e riscos, Da mesma forma, é necessáriouniversalizar o acesso ao diagnóstico, ao tratamento dasrepercussões e, principalmente, disponibilizar amedicação profilática e sua aplicação.

Quanto à duração da profilaxia secundária, registradana Tabela 3, os períodos variam de acordo com a faixaetária, tipo de manifestação na fase aguda, presença devalvopatia residual e sua evolução, considerando-se queos pacientes com acometimento cardíaco na fase aguda,independente de cardiopatia residual na fase crônica,apresentam maior risco de cardite nas recidivas (8,24).

Na vigência de novos episódios de faringoamigdalite,estes devem ser tratados, recomendando-se a realizaçãode cultura de swab oral. A titulação de anti-estreptolisinadeve ser realizada entre duas e quatro semanas após oinício da infecção, idealmente através de duas dosagenscom intervalos de quinze dias.

* Alérgicos á penicilina

** Alérgicos à penicilina e à sulfadiazina

Medicamentos Esquema

Penicilina G benzatina 1.200.000 UI, IM, (peso ≥ 25Kg),21/21 dias600.000 UI, IM, (peso < 25Kg), 21/21 dias

Penicilina V < 5 anos: 125 mg (200.000 U), VO, 12/12 horas≥ 5 anos: 250 mg (400.000 U), VO, 12/12 horas

Sulfadiazina* 500 mg para peso até 30 kg e 1,0g > 30kg, VO, 24/24 horas

Eritromicina** 250mg, VO, 12/12 horas.

Tabela 2 - Recomendações para a profilaxia secundária da febre reumática

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Tabela 3 - Duração da profilaxia secundária

Grupos de pacientes Duração

Pacientes sem cardite na fase agudaAté a idade de 21 anos, por tempo mínimo de 5 anos,

com preferência pelo período mais longo

Pacientes com cardite na fase aguda, Até a idade de 25 anos, por tempo mínimo de 10 anos,mas sem cardiopatia crônica residual com preferência pelo período mais longo

Pacientes com cardiopatia crônicaresidual ou submetidos à implantação Por tempo indefinido, no mínimo até os 40 anosde próteses valvares

A profilaxia secundária da FR, mesmo nos pacientescom adesão regular, não previne a endocardite infecciosa.Nos portadores de valvopatia reumática crônica, submetidosa procedimentos com risco de bacteremia, é necessárioesquema adicional, variável de acordo com o tipo e local daintervenção. Com o objetivo de prevenir a endocardite, estespacientes, por apresentarem risco mais elevado, devemsubmeter-se a avaliações periódicas da saúde oral, emespecial os portadores de próteses valvares (9).

Em conclusão, as estratégias de prevenção da febrereumática — profilaxias primária, secundária profilaxias primária, secundária profilaxias primária, secundária profilaxias primária, secundária profilaxias primária, secundária —abrangem decisões políticas e planos de ação comimplantação de programas educacionais e de assistência,envolvendo as equipes de saúde em estreita relação comprofissionais da área de ensino para difundir asinformações, esclarecer dúvidas, evitar o sub-diagnósticoda infecção estreptocócica, além de vigilância contínuapara implementar a adesão aos esquemas profiláticos.

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Ano 10 - Set/Out/Nov/Dez/200414

AAAAATENÇÃOTENÇÃOTENÇÃOTENÇÃOTENÇÃO

As publicações da Revista Correios da SBPRevista Correios da SBPRevista Correios da SBPRevista Correios da SBPRevista Correios da SBPestão disponíveis no site:

wwwwwwwwwwwwwww.sbp.com.br.sbp.com.br.sbp.com.br.sbp.com.br.sbp.com.br (Educação Médica Continuada).

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INTRODUÇÃO

O curso natural das doenças alérgicas é conhecido

como Marcha Atópica, caracterizada por uma seqüência

típica de progressão de sinais clínicos de dermatite

atópica (DA), asma (A) e rinite alérgica (RA), com alguns

sintomas predominando, enquanto outros vão

desaparecendo. Em geral, os sintomas de dermatite

atópica antecedem a asma e a rinite alérgica, sugerindo

que a DA é o ponto de início par as demais doenças

alérgicas. Para outros pacientes, a RA antecede a asma e

atua como ponto de início da alergia.

EVIDÊNCIAS PARA A MARCHA ATÓPICA

DA tem início em 45% das crianças nos primeiros 6

meses de vida, em 60% durante o primeiro ano de vida

e após os 5 anos em pelo menos 85% das crianças.

Vários estudos longitudinais demonstram a progressão

de DA para asma e rinite alérgica. Rhodes e cols.

mostraram a evolução de 100 crianças de famílias

atópicas estudadas ao longo de 22 anos. A prevalência

de DA atingia 20% até o final do primeiro ano de vida

com redução para 5% ao final do estudo, enquanto que

a RA variou de 3% a 15% e sibilância de 5% a 40% no

último ano de estudo. Outros estudos mostram que a

gravidade da DA pode ser um fator de risco para o

desenvolvimento posterior de asma, sendo que 70%

das dermatite graves desenvolvem asma, enquanto

apenas 30% das DA leves e 8% da população geral o

fazem. Da mesma forma, a gravidade da DA

correlaciona-se ao risco do desenvolvimento de RA e

com a elevação dos níveis séricos totais e específicos

de IgE. Oshima e cols. Seguiram 169 crianças

japonesas com DA e encontraram risco aumentado de

desenvolvimento de asma durante o período de 4 anos

de seguimento. A DA havia melhorado em 51% e

resolvido em 34%: os 15% restantes com DA

persistente tiveram o maior risco para desenvolver asma.

Ao todo, cerca de 45% das crianças desenvolveram

evidências de asma e 35% tiveram o diagnóstico de

asma confirmado por um médico, comparando com

10% de prevalência de asma no estudo ISAAC

(International Study of Asthma and Allergies in Children)

no Japão. O maior estudo longitudinal alemão - MAS

(Multicenter Atopy Study) estudou a marcha atópica em

1314 crianças por um período de 7 anos. Foram

considerados de risco 38% das crianças com pelo

menos 2 membros da família com atopia ou IgE de

sangue de cordão maior do que 0,9kU/l. Após 5 anos

de seguimento 50% das crianças com DA precoce e

com história familiar para atopia tiveram doença

respiratória alérgica ou asma, comparado com 12% dos

pacientes sem DA ou antecedentes familiares positivos.

O estudo MAS propôs recentemente uma revisão na

teoria da marcha atópica, sugerindo que DA e Asma

desenvolvem-se espontaneamente e a DA não precede

a asma, pois muitas crianças com DA desenvolvem

sibilância simultaneamente. Encontraram 46% dos

pacientes com DA grave (prurido intenso) com tendência

de sibilância precoce, comparados com 32% dos

pacientes com DA leve (sem prurido) ou sem DA. Aos

7 anos de idade a Odds ratio para sibilância foi de

2.84 para os casos com DA grave. Em 87 pacientes

com DA precoce e sibilância precoce, a DA precedeu a

sibilância em 56%, foi concomitante em 11% e foi

posterior à sibilância em 33%, não coincidindo

totalmente com a hipótese.

Marcha atópica: ligação com as vias aéreas superiores

ALERGIA E IMUNOLOGIA

Atopic march: link to upper airways

Spergel JMCurr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5: 17–21

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Marcha Atópica

Rinite alérgica evoluindo para asma - Rinite

alérgica ou rinoconjuntivite alérgica é comum em crianças.

O estudo ISAAC encontrou uma prevalência de sintomas

de rinite no último ano em adolescentes de 13 – 14 anos

que variou de 3,4% na Índia a 66,6% no Paraguai. Em

estudo de 771 pacientes encaminhados a uma clínica de

alergia pediátrica, o início dos sintomas de rinite alérgica

foi precoce, ocorrendo em média aos 60 meses (3 meses

a 15 anos), o que também foi descrito em estudo Europeu

com 1402 crianças, onde a prevalência de rinite foi de

16,8%. Neste estudo Europeu, Peroni e cols. encontraram

nas crianças com rinite maior prevalência de asma (21%

versus 6,2%), sibilância nos últimos 12 meses (25% versus

9,4%), dermatite atópica (22.9% versus 13.9%, P < 0.001)

e sensibilização alérgica (29.9% versus 13.7%). Este

estudo indica a ligação entre DA, Rinite e asma que já é

bem conhecida. Cerca de 80% dos adultos tem Rinite e

Asma concomitantemente, demonstra a forte relação

epidemiológica, anatômica, fisiológica, imuno-patológica

e terapêutica de ambas as doenças.

O maior estudo clínico que analisou a relação entre

rinite e asma em população Européia foi publicado em

2004 e analisou os questionários de 90 478 pacientes entre

20–44 anos de idade em 31 centros na Europa, Estados

Unidos e Nova Zelândia. Um total de 10 210 pacientes

completaram os dados sobre asma, rinites, testes

alérgicos, espirometria, broncoprovocação com metacolina

e dosagem total de IgE. Foi encontrada uma prevalência

de asma em 2% dos indivíduos sem rinite e 13% nos

indivíduos com rinite. 71% dos pacientes com asma

referiam sintomas de rinite, confirmando a ligação entre

rinite e asma. Neste mesmo estudo, a hiperresponsividade

brônquica medida pela metacolina foi duas vezes mais

comum nos pacientes com rinite (19,3%), comparado com

pacientes sem rinite (8,7%) em uma população de

pacientes sem asma. Estes achados demonstram que

rinite e asma são partes de uma mesma doença das vias

aéreas unidas.

Vários estudos indicam que a rinite pode ser um fator

de risco para a asma: Settipane e cols, demonstraram

que pacientes com história de rinite tiveram 3 vezes mais

chance de desenvolver asma comparado com os controles,

após período de observação de 23 anos. Mais

recentemente Guerra e cols, em estudo epidemiológico

em Tucson (Estados Unidos) encontraram que a rinite foi

fator de risco para asma no adulto e teve sua apresentação

clínica anterior à asma em 76% dos casos.

MECANISMOS PROPOSTOS PARA A MARCHAATÓPICA

Estudos experimentais de rinite alérgica têm mostrado

que a resposta inflamatória nasal é dependente de linfócitos

T e pode ocorrer na ausência de IgE. Alérgenos introduzidos

apenas nas vias aéreas superiores induzem uma resposta

IgE específica ao alérgeno e infiltração de eosinófilos nos

brônquios sem que partículas dos alérgenos atinjam as vias

aéreas inferiores. Em outras palavras, a rinite alérgica pode

causar ou preceder a asma. A sensibilização alérgica nas

vias aéreas leva a uma produção aumentada de IgE específica

e aumento dos eosinófilos circulantes, indicando uma

resposta sistêmica. Também a sensibilização através da pela

lesada na DA pode posteriormente desenvolver a

hiperresponsividade brônquica e eosinofilia, sem a exposição

alérgica na via respiratória, indicando que a resposta alérgica

é mais sistêmica do que localizada. Na pela existem as

células de Langerhans que são responsáveis pela

apresentação dos alérgenos ao sistema imunológico. As

células de Langerhans podem migrar para os linfonodos de

várias regiões do corpo, expandindo a resposta imunológica

aos linfócitos T de memória, que também circulam e acabam

induzindo uma resposta sistêmica, incluindo nariz e pulmão.

CONCLUSÃO

A ligação entre asma e rinite é inquestionável, com

muitos estudos longitudinais demonstrando a evolução

de rinite para asma, confirmando a marcha atópica. Outras

evidências também demonstram o maior risco de

pacientes com DA desenvolverem rinite e asma. Até o

presente momento as evidências indicam que a DA ou

rinite alérgica podem predispor a asma.

COMENTÁRIOS

Os colegas pediatras que já lidam com as doenças

alérgicas no dia-a-dia do consultório percebem bem a

concomitância da Dermatite atópica, asma e rinite, mas

a visão que o artigo nos proporciona é a de pensarmos a

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longo prazo quando nos deparamos com um lactente que

apresente uma dessas três apresentações clínicas da

alergia na criança. Não devemos esquecer de que muitas

crianças sibiladoras (até próximo de 85% das mesmas)

não são necessariamente portadoras de asma, pois muitos

episódios de sibilância nos primeiros anos da criança são

transitórios e induzidos por vírus. Outro conceito que deve

ser ressaltado a todos os pediatras é o da Via Aérea Unida,

que condiciona a avaliação e tratamento simultâneo da

rinite e asma, com maior efetividade do tratamento quando

ambas as doenças são abordadas.

As implicações práticas do conhecimento da Marcha

Atópica são muito importantes para o futuro alérgico de

nosso pequeno paciente. Ao conhecermos o caráter

evolutivo das doenças alérgicas e os fatores de risco para

o envolvimento das vias aéreas em crianças que se

apresentam com Dermatite Atópica e/ou Rinite alérgica.

È fundamental a redução da sensibilização precoce, tanto

através da pele lesada como pela via respiratória,

promovendo a retirada de alérgenos do ambiente onde a

criança passa a maior parte do dia/noite. Essa orientação

poderá reduzir as chances do desenvolvimento da Asma

e/ou Rinite ou reduzir a gravidade da Dermatite atópica.

Como vimos a gravidade da DA também pode ser um

fator de risco para o desenvolvimento da Asma e/ou Rinite

e a utilização de novas terapêuticas tópicas que

modifiquem a gravidade da DA, estão demonstrando seu

papel preventivo para a indução de alergias respiratórias.

Tradução e comentáriosDr. Antonio Carlos Pastorino

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Avaliação de um novo Bilirrubinômetro Transcutâneo

NEONATOLOGIA

Evaluation of a New Transcutaneous Bilirubinometer

Maisels MJ, Ostrea EM, Touch S,Clune SE, Cepeda E, Kring E et al.Pediatrics 2004; 113: 1628-35

INTRODUÇÃO

O exame laboratorial mais freqüentemente realizado emrecém-nascidos (RN) normais é a dosagem sérica debilirrubinas totais (BST), além dos testes de triagem de errosinatos do metabolismo. O uso rotineiro de medidatranscutânea de bilirrubinas (TcB) reduz os custos e anecessidade de coleta de sangue para dosagens séricas.Os aparelhos mais utilizados até o momento são o JM-102(Minolta/Hill-Rom Air-Shields, predecessor do JM-103) e oBili-Check (Respironics, Marietta, GA). O JM-102 apresentaalgumas desvantagens para seu uso: a) para a obtenção dovalor transcutâneo de bilirrubina é necessário utilizar um índice,baseado em dados obtidos em diferentes laboratórios; b)há forte influência da pigmentação cutânea na leitura dosvalores de TcB. O novo bilirrubinômetro JM-103 utiliza doiscomprimentos de onda e sistema de via ótica dupla. Seuprincípio de operação consiste na formação de dois feixesde luz, um dos quais atinge somente as áreas superficiaisdo tecido subcutâneo, enquanto o outro penetra nas camadasprofundas. As diferenças entre as densidades óticas sãodetectadas por fotocélulas azuis e verdes. A medida dabilirrubina acumulada primariamente nas camadas profundasdo tecido celular subcutâneo sofre a influência de outrospigmentos, como a melanina e a hemoglobina. Em estudocom 77 crianças japonesas, a medida transcutânea debilirrubinas com o JM-103 mostrou boa correlação com aBST e ainda melhor com o JM-102.

O aparelho transcutâneo Bili-Chek, que trabalha comvários comprimentos de onda, apresenta correlação forteentre BST e TcB, em populações raciais mistas, porém,um estudo realizado em hispânicos, mostrou tendênciapara subestimar a BST, particularmente quando os níveisde bilirrubina são altos.

O objetivo do presente estudo foi avaliar obilirrubinômetro transcutâneo da marca Minolta/Hill-RoomAir Shields modelo JM-103.

MÉTODOSOs autores estudaram uma amostra de conveniência

constituída por 849 recém-nascidos (RN) com idadegestacional (IG) e” 35 semanas, cujos níveis séricos debilirrubina total (BT) foram dosados de acordo com aindicação clínica. O estudo foi realizado em 3 hospitaisamericanos: William Beaumont Hospital (n=670), Hutzelhospital (n=86) e Thomas Jefferson University Hospital(n=93), durante o período de fevereiro de 2001 adezembro de 2002. Foram incluídos todos os RNnormais, com IG e” 35 semanas, que não receberamfototerapia. Na casuística do hospital Beaumont foramincluídos 40 neonatos que nasceram no hospital etiveram seus níveis de BST dosados no seguimentoapós a alta hospitalar.

A população estudada foi branca (59,2%), negra (29,8%),asiática (4,5%), procedente do oriente médio (3,8%), indianaou paquistanesa (1,6%) e hispânica em (1,1%).

O local da pele para avaliação da bilirrubinatranscutânea foi a região média do esterno; em 2 hospitais(Beaumont e Hutzel) a medida foi obtida em triplicata(utilizando-se para comparação o valor médio) e no outrohospital (Thomas Jefferson) foi realizada apenas umamedida. Os níveis séricos de BT foram obtidos em sanguecolhido através de punção no calcanhar.

Para análise, considerou-se somente um valor debilirrubina transcutânea para cada recém-nascido, resultandoem 849 amostras independentes. A medida transcutânea

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foi realizada até 1 hora após a coleta de sangue para dosagemde níveis séricos de bilirrubinas totais.

Na análise estatística foi utilizada a regressão linear, ocoeficiente de correlação de Pearson e o teste de Bradley-Blackwood.

RESULTADOS

Os níveis de BST variaram de 1,1 a 20,8 mg/dL; em 28RN ( 3,3%) foram > 15 mg/dL e em 178 (21%) foram >10 mg/dL . As medidas realizadas pelo JM-103 diferiramdos níveis séricos de BT em valores de até 3 mg/dL em2% dos RN brancos, 17,4% dos negros e 3,4% dos outrosRN. Em todos os RN negros os valores de TcB foramsuperiores aos níveis de BST.

Na comparação entre BiliChek e JM-103, a diferençaentre os valores de BST e TcB foi < 2mg/dL em 98% dasmedidas com ambos os métodos.

Houve forte correlação entre os níveis séricos de BT eos valores de bilirrubina transcutânea em todos os grupospopulacionais. Na população negra, a correlação foi menordo que nos outros grupos e as diferenças entre os valoresséricos e transcutâneos mostraram tendência a aumentarcom a elevação dos níveis de bilirrubina sérica total. Osvalores medidos pelo bilirrubinômetro diferiram dabilirrubina sérica total em 3 mg/dL ou mais em 2% dosbrancos, 3,2% dos outros grupos e 17,4% dos negros.Entre os RN negros, os valores pelo bilirrubinômetro foramquase sempre superiores aos da bilirrubina sérica total.

DISCUSSÃO

O encurtamento da permanência do recém-nascido nohospital após o nascimento e a constatação que o kernicterusainda ocorre, têm chamado a atenção para a importância deidentificar e monitorizar o recém-nascido ictérico. Comoatualmente a maioria dos RN está recebendo alta do berçárioantes de completarem 48 h de vida, o pico dos níveis debilirrubina quase sempre ocorre após a alta. Assim, sãoessenciais a monitorização e observação adicional paraprevenir a ocorrência de hiperbilirrubinemia extrema. Comoa avaliação visual do grau de icterícia e o nível sérico podemnão ser correspondentes, freqüentemente é necessário obterdosagens laboratoriais séricas de BT. Isso geralmentesignifica ir ao laboratório, colher amostra de sangue paradosagem laboratorial, dor na punção do calcanhar econsternação para os familiares e médicos. Um métodoconveniente, acurado e não invasivo para estimar aconcentração sérica de bilirrubina pode trazer grandebenefício aos médicos, neonatos e familiares.

O bilirrubinômetro original Air-Shields e seu sucessor,o JM-102, têm sido estudados extensivamente, mostrandodesempenho tão bom quanto as amostras colhidas paratriagem. As maiores desvantagens são as variaçõessignificantes na leitura produzida por diferenças napigmentação da pele e o fato de que o valor obtido não éo nível de bilirrubina e sim um índice que deve serconvertido em nível sérico de bilirrubina em cada hospital.

O BiliChek tem mostrado boa correlação com abilirrubina sérica em população multiracial e tambémquando comparado a dosagens de BT por cromatografialíquida. Entretanto, sua acurácia em população hispânica,particularmente com níveis altos de BT, tem sidoquestionada e, quando usado como triagem dehiperbilirrubinemia em um grupo racial presumivelmentemais homogêneo, de RN escoceses, o BiliChek nãomostrou vantagem significativa sobre o JM-102. Com oJM-103 observamos que a tendência predominante nosRN da raça negra foi de superestimar os níveis de BT,tornando pouco provável a ocorrência de erros perigosos.O principal efeito negativo é requerer uma visita de follow-up potencialmente desnecessária ou um número maiorde dosagens de BST do que a população branca. Vistoque os níveis médios de BST nos RN negros nos USA sãosignificativamente mais baixos do que nos brancos, estefato não representa um problema importante.

Medidas com o JM-103 são rápidas e convenientes.Na comparação do tempo necessário para obter bilirrubinatranscutânea com o JM-103 e o BiliChek, observamos queeste último requer 5 medidas repetidas; o tempo totalnecessário para obter bilirrubina transcutânea em 10 RNfoi 55,5± 31,5 seg/RN. Com o JM-103 uma única medidaé suficiente, embora o aparelho permita a escolha entreobter 1 a 5 medidas e forneça automaticamente a médiadas leituras. A comparação das medidas na região frontale na região esternal sugere uma correlação discretamentemelhor com as medidas na região esternal. No presenteestudo foram realizadas medidas da região mediana doesterno. Nesta região as medidas podem ser influenciadaspelo efeito da luz ambiental (particularmente a luz do solar)sobre a pele, fato que pode ser importante quando oprocedimento é feito em neonatos externos.

O presente estudo apresenta várias limitações:

1) Existem poucos RN com BST >15mg/dL (somente3,3% dos RN, ao contrário do estudo de Engle et al., comum grupo hispânico, onde 31% apresentavam BST >15).Apesar da porcentagem pequena, houve 28 RN com BST>15 e os dados sugerem não haver grande discrepânciaentre o JM-103 e as medidas laboratoriais na população nãonegra. Por outro lado, na população de raça negra asdiferenças entre bilirrubinas transcutânea e sérica mostraram

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tendência significativa para aumentar com o aumento dosníveis de BST. Com o JM-103, a tendência predominante foide super-estimar os níveis de BST, não havendo, portanto,risco de ocorrerem erros perigosos. Nenhum RN da raçanegra com bilirrubina transcutânea <11 mg/dL apresentouBST>12 mg/dL e nenhum RN negro com bilirrubinatranscutânea < 13 mg/dL apresentou BST > 15 mg/dL.Portanto, o JM-103 pode ser usado como instrumento descreening nesta população e também para mostrar atendência dos valores de bilirrubina, desde que a dosagemde BST e de bilirrubina transcutânea tenham sido obtidas.

2) Os níveis de BST foram medidos em diferenteslaboratórios, usando métodos diferentes nos 3 hospitais.Embora todos os laboratórios participem do processo decontrole de qualidade, e padronização de procedimentos,podem ocorrer diferenças significantes nos níveis de BSTna mesma amostra de sangue. Os autores não fizeram estascomparações, porem compararam a TcB versus BST nosRN da raça negra nos 3 hospitais. As diferenças não foramsignificantes (p=0,382) e, em todos os casos, os valores doJM-103 foram mais baixos do que os valores de BST.

Se adotado amplamente na prática clínica, o JM-103poderá ser usado e comparado com as medidas de BSTem diferentes laboratórios hospitalares. Como a medidade com o JM-103 é fácil de obter, o recém-nascido podeter várias medidas em um período de 24-36-h, fato quepode diminuir o erro decorrente de uma única dosagem,além de fornecer excelente indicação sobre a velocidadede aumento da bilirrubina, especialmente em recém-nascido de risco para hiperbilirrubinemia precoce.

A outra aplicação do JM-103 é na identificação dosníveis de BST quando a fototerapia ou exsanguineo-transfusão são indicadas. Como a fototerapia “clareia” apele, o JM-103 não pode ser usado nos RN que recebemfoto, embora possa ser realizada a medida em uma áreada pele protegida da luz. Assim, quando a fototerapia éindicada, os níveis devem ser medidos por coleta desangue. O valor de bilirrubina transcutânea não é o valorda bilirrubina sérica, e, embora a bilirrubina transcutâneaforneça uma boa indicação dos níveis séricos, não deveser considerada isoladamente e decisões críticas nãodevem ser feitas baseadas em uma única medida.

Os autores concluem que a medida de bilirrubinatranscutânea utilizando o JM-103 correlacionou-sefortemente com os níveis séricos neste estudo. Na raçanegra a correlação não foi tão evidente quanto na raça nãonegra, porém, a tendência na população negra foi maispara superestimar do que para subestimar o nível de BSTe, embora esse fato possa levar a medidasdesnecessárias de BST nestes neonatos, é improvável queaumentos significantes de BST passem despercebidos.

Decisões de fototerapia ou exsanguineotransfusão devemser tomadas somente após a confirmação dos níveisséricos de bilirrubina e nunca baseadas em uma medidaisolada. Como a técnica de medir bilirrubina transcutâneaé simples, as medidas podem ser repetidas a qualquermomento, diminuindo significativamente a probabilidadede erro. A possibilidade de medir a bilirrubina transcutâneade forma instantânea e não invasiva, no hospital ou emoutros locais, incluindo a residência do RN, pode ser deinestimável valor na monitorização e tratamento do RNictérico, evitando erros potenciais associados à avaliaçãoclínica dos níveis séricos de bilirrubina.

COMENTÁRIOS

Nos últimos 20 anos, o ressurgimento do kernicterustem sido visto com grande preocupação. Entre os fatorespossivelmente relacionados a este comportamentocitam-se a menor permanência do recém-nascido noberçário após o nascimento, a orientação insuficientesobre o aleitamento materno e a maior tolerância frentea níveis altos de bilirrubina. Apesar de existiremalgumas evidências do aumento do número de casosde kernicterus, a ausência de uniformidade na suadefinição torna difícil confirmar esta percepção. Alémdisso, devem ser consideradas as mudanças ocorridasnas últimas décadas na população de recém-nascidos,a seguir: a) diversidade étnica observada hoje; b) aicterícia em recém-nascidos em aleitamento maternotornou-se mais comum do que a icterícia por doençahemolítica; c) uso de fototerapia como tratamentopadrão; d) diminuição da permanência hospitalar.

As definições de hiperbilirrubinemia significante variamde 12 mg/dL a níveis ≥ 20 mg/dL. Embora a icterícia ocorraem aproximadamente 50% dos recém-nascidos normais,somente cerca de 6 % apresenta BST > 13 mg/dL. Portanto,se a dosagem sérica de bilirrubina fosse realizada em todosos RN com icterícia visível, quase a metade da populaçãode neonatos normais seria submetida a exame de sanguedesnecessário.

Devido à diversidade das variáveis relatadas nosdiferentes estudos, torna-se evidente que uma únicadosagem do nível de bilirrubinas não é suficiente parapredizer o risco de encefalopatia bilirrubínica, exceto noscasos claramente definidos como kernicterus. Segundorecomendação da Academia Americana de Pediatria,todos os recém-nascidos que receberem alta antes decompletar 48 h de vida deverão retornar para consulta após2 a 3 dias. Maisels et al. recomendam estender esteprocedimento para os recém-nascidos com alta entre 48e 72 h de vida, pois estes também apresentam riscosignificativo de icterícia e reinternação para seu tratamento.

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Referências Bibliográficas

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Ip S, Chung M, Kulig J, O’Brien R, Sege R, Glicken S,Maisels MJ, Lau J and the Subcommittee on Hyperbiliru-binemia. An evidence – based review of important issuesconcerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics2004;114:e130- e153.

Maisels MS. Management of jaundice in pré-term new-borns: lessons from the last 20 years. Proceedings of The5th World Congress of Perinatal Medicine, Monduzzi Edi-tore, Bologna, 2001, pp. 986- 91.

Newman TB, Escobar GL, Gonzáles VM, Armstrong MA,Gardner MN, Folck BF. Frequency of neonatal bilirubin tes-ting and hyperbilirubinemia in a large health maintenceorganization. Pediatrics 1999;104: 1198-203.

Pretesi S, Donzelli G. Transcutaneous Bilirubinometry. Proce-edings of The Woman and Child before, during and afterpregnancy, Monduzzi Editore, Bologna, 2001, pp.409-14.

Sarici SU, Serdar MA, Korkmaz A, Erdem G, Oran O, Teki-nalp G et al. Incidence, course, and prediction of hyperbi-lirubinemia in near-term and newborns. Pediatrics 2004;113: 775-80.

O desenvolvimento de novos métodos para a avaliaçãoda hiperbilirrubinemia representa um grande avanço naprevenção da encefalopatia bilirrubínica. A medidatranscutânea constitui um método fácil, rápido e nãoinvasivo de determinar a concentração de bilirrubina, comdiminuição de punções para coleta de sangue. Embora ométodo exista desde a década de 1980, ainda não éuniversalmente aceito, particularmente entre os recém-nascidos pré-termo, devido às características da peledestes RN, que torna mais difícil a medida transcutâneae ao temor de ocorrência de kernicterus com níveis baixosde bilirrubina.

A monitorização não invasiva permite a realização de váriasdosagens no mesmo dia, diminuindo a margem de erroinerente à avaliação única. A par destas vantagens, aeliminação da dor e da espoliação de sangue constituemfatores positivos indiscutíveis para a humanização daassistência neonatal. Ip et al. selecionaram e revisaram 47estudos entre 50 publicações analisando a medida debilirrubina transcutânea e/ou a correlação com os níveisséricos. Foram utilizados 4 tipos de bilirrubinômetrotranscutâneo: Minolta Air Shields (41 estudos), BiliCheck (3estudos), Icterômetro Ingram (4 estudos), ColorMate III (1estudo). Todos os instrumentos mostraram correlação linearentre a bilirrubina transcutânea e a bilirrubina sérica total,

podendo ser utilizados como método de screening paradetectar icterícia clinicamente significativa e diminuir anecessidade de dosagens séricas.

No presente estudo, os autores demonstraram aeficácia e segurança de um novo bilirrubinômetro, oJM-103, na monitorização dos níveis de bilirrubina, comvantagens em relação a outros instrumentos utilizadosaté o momento. A maior preocupação referente à medidatranscutânea de bilirrubina nos equipamentos atuaisdecorre da variação conforme a pigmentação da pele,podendo haver subestimação dos valores de bilirrubinaem neonatos da raça negra. Este efeito não foiobservado com a utilização do JM-103, cujas medidasde bilirrubina mostraram-se superiores aos níveisséricos concomitantes de bilirrubina total, não havendo,portanto, risco de passarem despercebidos níveispotencialmente perigosos.

O método contribui significativamente para tornar asdosagens de bilirrubina mais rápidas, indolores, de menorcusto e seguras, além de possibilitar a realização doexame em casa ou no ambulatório de seguimento.

TTTTTradução e comentários:radução e comentários:radução e comentários:radução e comentários:radução e comentários:Dra.Vera Lúcia Jornada Krebs

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Perímetro braquial e relação perímetro braquial/perímetrocefálico em recém-nascidos de termo

NEONATOLOGIA

Mid-arm circumference and mid-arm/head circumferenceratio in term newborns

Figueira BBD; Segre CAMSão Paulo Med J 2004; 122:53-9

INTRODUÇÃO

O perímetro braquial do recém-nascido (RN) estáfortemente relacionado ao peso de nascimento e constituibom indicador de baixo peso e peso insatisfatório ao nascer.No entanto, há carência de estudos nacionais que forneçaminformações acerca da relação perímetro braquial/perímetrocefálico no período neonatal, de modo que essa medidanão faz parte da rotina de avaliação do RN.

OBJETIVOS

Estudar a medida do perímetro braquial e a relaçãoperímetro braquial/perímetro cefálico em uma populaçãode recém-nascidos de termo.

CASUÍSTIVA E METODOLOGIA

Estudo de corte transversal realizado entre junho de1997 e agosto de 1999, no Hospital e Maternidade LeonorMendes de Barros, São Paulo, Brasil e no Instituto deAssistência Médica ao Servidor Estadual de São Paulo(IAMNSP-SP), Brasil. Foram incluídos no estudo 131 RN(66 do sexo masculino e 65 do feminino) de mães sadias,no termo, de gestação única, adequados para a idadegestacional, sem malformações ou alterações clínicassugestivas de restrição de crescimento intra-uterino. OsRN foram medidos nas primeiras 48 horas de vida e osdados, analisados mediante um nível de significância de1%. As variáveis estudadas foram: perímetro braquial,perímetro braquial/perímetro cefálico, peso ao nascer,idade gestacional e sexo.

RESULTADOS

O perímetro braquial apresentou valor médio de 10,76 +0,68 no sexo feminino e 10,76 + 0,81 no masculino. A relação

perímetro braquial/perímetro cefálico apresentou valor médiode 0,31 + 0,02 para ambos os sexos. Não se observoudiferença significativa em nenhuma medida em relação aosexo. Os valores do perímetro braquial apresentaramcorrelação positiva com o peso de nascimento e com a idadegestacional ao passo que a relação perímetro braquial/perímetro cefálico relacionou-se apenas com o peso aonascer. Foram obtidas curvas de regressão para o perímetrobraquial em relação ao peso e à idade gestacional, e para arelação perímetro braquial/perímetro cefálico em relação aopeso de nascimento, apenas. A associação entre o perímetrobraquial e a idade gestacional foi melhor representada atravésda regressão logística.

CONCLUSÕES

Foram estabelecidos valores de perímetro braquial e darelação perímetro braquial/perímetro cefálico na populaçãoestudada. Foi possível obter curvas de regressão para operímetro braquial em relação tanto ao peso de nascimentoquanto à idade gestacional. No entanto, para a relaçãoperímetro braquial/perímetro cefálico, foi possível obter umacurva de regressão linear apenas em relação ao peso denascimento. Não se demonstrou diferença entre os sexosem nenhuma das medidas estudadas. Os baixoscoeficientes de correlação encontrados, bem como ocomportamento das medidas em relação à idade gestacional,sugerem que a utilização de curvas de regressão linear nãoparece um bom método para predizer os valores do perímetrobraquial ou da relação entre o perímetro braquial e o cefálicoem recém-nascidos de termo.

COMENTÁRIOSO estado nutricional de uma criança ao nascer varia de

acordo com as condições de vida intra-uterina as quaisesteve submetida. A adequação nutricional do feto pode

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influenciar de forma significante a morbidade e amortalidade do RN. É importante para o neonatologistaidentificar esse RN com risco de apresentar complicaçõesdecorrentes da inapropriada taxa de crescimento intra-uterino, seja ela insuficiente ou exagerada e antecipar-sea essas complicações, prevenindo suas seqüelas.

A avaliação nutricional no período neonatal deve serrealizada ao nascimento, com o intuito de se analisar ascondições do crescimento fetal, e seqüencialmente, apóso nascimento, com o objetivo de se avaliar o crescimentodo RN e conseqüentemente, a terapia nutricional instituída.

Essa avaliação nutricional pode ser realizada,rotineiramente, através da análise de parâmetrosantropométricos (peso, comprimento, perímetros cefálicoe braquial e dobras cutâneas), comparando-os com curvasde crescimento intra-uterino ou pós-natal. Além disso,podemos utilizar, para a avaliação nutricional, as relaçõesantropométricas, entre elas, o índice ponderal, o índicede massa corpórea e a razão entre os perímetros braquiale cefálico.

A relação entre os perímetros braquial e cefálico avaliaa proporcionalidade corpórea baseada no princípio dapreservação relativa do crescimento cefálico comparadocom a perda muscular e de gordura, em períodos denutrição marginal.

Em 1984, Georgieff e colaboradores mostraram que arelação entre a circunferência média do braço e acircunferência cefálica é forma confiável de se distinguir RNcom e sem restrição de crescimento intra-uterino,independentemente de sua classificação em adequado oupequeno para a idade gestacional. De acordo com a curvapadrão da relação entre perímetro braquial e perímetro

cefálico, os valores da razão crescem com a idadegestacional e RN com desnutrição intra-uterina apresentariamvalores dessa relação abaixo do percentil 5.

Além dos parâmetros antropométricos, a avaliação doestado nutricional pode ser realizada através de parâmetrosbioquímicos, pois a análise nutricional por dadosbioquímicos pode fornecer uma confirmação objetiva deuma deficiência nutricional suspeitada através da históriaalimentar ou achado clínico e também detectaranormalidades subclínicas, antes que lesões anatômicasou funcionais ocorram. Essa avaliação inclui a apreciaçãodos macronutrientes, mensurando-se a adequação daoferta protéico-energética e dos micronutrientes.

Os testes laboratoriais, além de serem utilizados paramonitoração do estado nutricional, podem ser úteis nadeterminação dos níveis de vários nutrientes, seusmetabólitos ou atividades enzimáticas específicas, quegeralmente não podem ser detectados pelos métodosantropométricos.

Entre os exames laboratoriais, destacam-se aquelesque utilizam a mensuração do pool protéico do organismo.No período neonatal, são utilizadas as proteínas séricasde curta duração, como a pré-albumina e a proteína ligadaao retinol, que refletem o estado e a ingestão protéicarecentes e o equilíbrio entre síntese e degradação.Entretanto, é importante salientar que várias dessasproteínas são produzidas pelo fígado e podem serinfluenciadas por fatores fisiológicos e patológicos quepodem ser independentes das variáveis nutricionais.

TTTTTradução e comentários:radução e comentários:radução e comentários:radução e comentários:radução e comentários:Dr. Mário Cícero Falcão

Georgieff MK, Sasanow SR, Pereira GR. Mid-arm circu-mference/head circumference ratio for identification ofintrauterine growth disorders in neonates. J Am Coll Nutr1984; 3:263-8.

Falcão MC, Cardoso LEMB. Avaliação nutricional do recém-nascido pré-termo. Rev Bras Nutr Clin 2001; 16:144-7.

Referências Bibliográficas

Cardoso LEMB. Avaliação nutricional longitudinal de recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso: relação entreparâmetros antropométricos e bioquímicos. Dissertaçãode Mestrado, São Paulo, FMUSP, 2003.

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com a Secretaria do PRONAP / SPou com a SBP / RJ.

SOCIEDSOCIEDSOCIEDSOCIEDSOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIAADE BRASILEIRA DE PEDIAADE BRASILEIRA DE PEDIAADE BRASILEIRA DE PEDIAADE BRASILEIRA DE PEDIATRIATRIATRIATRIATRIA

SECRETSECRETSECRETSECRETSECRETARIA EXECUTIVARIA EXECUTIVARIA EXECUTIVARIA EXECUTIVARIA EXECUTIVA DO PRONAPA DO PRONAPA DO PRONAPA DO PRONAPA DO PRONAP