diretoria do biênio 2011/2012

Diretoria do Biênio 2011/2012

Presidente: Daniel Rinaldi dos SantosVice-Presidente: Roberto Flávio Silva Pécoits-Filho

Secretário Geral: Rodrigo Bueno de Oliveira1o Secretário: Lúcio Roberto Requião Moura

Tesoureira: Maria Almerinda Vieira Fernandes Ribeiro AlvesSBN

Conselho FisCal

Presidente: Nestor SchorTitular: Valter Duro GarciaTitular: João Cezar Mendes MoreiraSuplente: Maria Ermecilia Almeida MeloSuplente: Cibele Isaac Saad RodriguesSuplente: João Milton Martins Oliveira Penido

Departamento De DeFesa proFissional

Coordenador: Alan Castro Azevedo e SilvaSuplente: Ruy Antonio BarataAltair Oliveira LimaAntonio Américo AlvesAna Maria Misael Andréa Olivares Magalhães

Departamento De Diálise

Coordenadora: Patrícia Ferreira AbreuSuplente: Mauricio Younes IbrahimRonaldo D’AvilaRonaldo Roberto BérgamoPasqual BarrettiFernando Saldanha ThoméSônia Maria Holanda A. Araújo

Departamento De transplante

Coordenador: José Medina PestanaSuplente: Roberto Ceratti ManfroLuiz Estevam IanhezIrene de Lourdes NoronhaAbrahão Salomão FilhoEduardo RochaMaria Cristina Ribeiro de Castro

Departamento De ensino reciclagem e titulação

Coordenador: Pedro A. GordanSuplente: Luis YuHugo AbensurJoão Egidio Romão JuniorEmmanuel de Almeida BurdmannJocemir Ronaldo LugonElvino Barros

Departamento De Fisiologia e Fisiopatologia renal

Coordenador: Niels Olsen Saraiva CâmaraSuplente: Claudia Maria de Barros Helou Roberto ZatzAntonio Carlos SeguroMirian Aparecida BoimEliza Mieko Suemitsu Higa Valério Ladeira Rodrigues

Departamento De hipertensão arterial

Coordenadora: Cibele Isaac Saad RodriguesSuplente: Sebastião Rodrigues Ferreira Filho Pedro JaburCarlos Eduardo Poli FigueiredoRogério MulinariMaria Eliete PinheiroFernando Antonio de Almeida

Departamento De epiDemiologia e prevenção De Doença renal

Coordenadora: Gianna Mastroianni KirsztajnSuplente: Rachel Bregman Marcus Gomes BastosEdison SouzaSérgio Wyton Lima PintoMarcus Vinicius de Pádua NettoPaulo Roberto Abreu da Silva

Departamento De neFrologia ClíniCa

Coordenador: Márcio DantasSuplente: Rui Toledo Barros Ita Pfeferman HeilbergJenner CruzYvoty Alves Santos Sens José Hermogenes Rocco SuassunaElizabeth De Francesco Daher

Departamento De neFrologia peDiátriCa

Coordenadora: Vera Hermina Kalika KochSuplente: Anelise Del Vecchio GessulloMaria Goretti Moreira G. PenidoAlberto ZaguryRejane de Paula MenezesMaria Cristina de AndradeMarcelo de Sousa Tavares

Sociedade BraSileira de Nefrologia

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Comitê dos distúrbios do metabolismo Ósseo e mineral na doença renal CrôniCa

Membros: José Edevanilson Barros Gueiros Aluizio Barbosa de Carvalho Elisa de Albuquerque Sampaio Rosa Maria Affonso Moysés Vanda Jorgetti Carolina Lara Neves

Coordernador: Rodrigo Bueno de Oliveira

Aluizio Barbosa de Carvalho – Consultor/Palestrante das seguintes empresas: Genzyme, Abbott, Mantecorp.

Ana Paula Santana Gueiros – Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Abbott, Genzyme.

Carolina Lara Neves – Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Abbott.

Cristina Karohl – sem potenciais conflitos de interesse.

Eleonora Moreira Lima – sem potenciais conflitos de interesse.

Elisa de Albuquerque Sampaio – Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Abbott.

Fabiana Rodrigues Hernandes – sem potenciais conflitos de interesse.

Fellype de Carvalho Barreto – sem potenciais conflitos de interesse.

José Edevanilson Barros Gueiros – Consultor/Palestrante das seguintes empresas: Abbott, Genzyme.

Leandro Junior Lucca – Consultor/Palestrante das seguintes empresas: Abbott, Amgen.

Lilian Cuppari – Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Genzyme.

Lillian Andrade da Rocha – Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Abbott.

Maria Eugênia Fernandes Canziani – Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Genzyme, Abbott, Roche.

Maria de Fátima Câmera Gesteira – sem potenciais conflitos de interesse.

Maria de Fátima Santos Bandeira – sem potenciais conflitos de interesse.

Melani Ribeiro Custodio – Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Mantecorp, Abbott.

Rodrigo Bueno de Oliveira – Consultor/Palestrante das seguintes empresas: Covidien.

Rosa Maria Affonso Moysés – Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Abbott, Genzyme, Mantecorp, Fresenius, Amgen.

Rosélia Ribeiro dos Santos Lobão – sem potenciais conflitos de interesse.

Sônia Maria Holanda Almeida Araújo – sem potenciais conflitos de interesse.

Vanda Jorgetti – Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Mantecorp, Genzyme, Abbott.

deClaração de Conflitos de Interesse

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EM

501

6JBN - Jornal Brasileiro de Nefrologia

O Jornal Brasileiro de Nefrologia tem como missão publicar artigos cien-tíficos clínicos e experimentais relativos a temas nefrológicos.

Brazilian Journal of Nephrology has as principle to publish scientific ar-ticles resulting of clinical and experimental researches related to nephro-logic themes.

Rua Machado Bittencourt, 205 - Cj 53 - Vila Clementino04044-000 - São Paulo, SPTel.: (11) 5579-1242 - Fax: (11) 5573-6000E-mail: [email protected]

Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica é um suplemento sem indexação do Jornal Brasileiro de Nefrologia

O Jornal Brasileiro de Nefrologia recebe apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenlvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pelo Programa de Apoio a Publicações Científicas e é associado à ABEC.

O Jornal Brasileiro de Nefrologia é indexado nas bases de dados MEDLINE/PubMed, LILACS e SciELO.Editada por: Sociedade Brasileira de Nefrologia.Publicada por: Elsevier Editora Ltda.

©2011 Elsevier Editora Ltda.RJ: Tel.:21 3970-9358 • Fax: 21 2507-4566SP: Tel.: 11 5105-8555 • Fax: 11 5505-8908Website: www.elsevier.com.br

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Embora todo o material de publicidade deva estar em conformidade com os padrões éticos (médicos), a inclusão nesta publicação não constitui uma garantia ou endosso da qualidade ou valor de tal produto ou das alegações feitas pelo seu fabricante.

Esta publicação foi distribuída com o apoio institucional de Abbott Laboratórios do Brasil.

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Material de distribuição exclusiva à classe médica.

Editoração: Infinitus Aurum - Roberto Gomes

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Gerhard Malnic USP, São Paulo, SP, Brasil

Hélady Sanders Pinheiro UFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil

Hugo AbensurUSP, São Paulo, SP, Brasil

Irene L. Noronha USP, São Paulo, SP, Brasil

Ita Pfefermann HeilbergUNIFESP, São Paulo, SP, Brasil

José Bruno de AlmeidaUFRGN, Natal, RN, Brasil

José Gastão R. de Carvalho UFPR, Curitiba, PR, Brasil

José Pacheco M. Ribeiro Neto Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, Recife, PE, Brasil

Kleyton de Andrade Bastos UFSE, Aracaju, SE, Brasil

Lucila Maria Valente UFPE, Recife, PE, Brasil

Lúcio Ronaldo Cardoso UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Luis Yu USP, São Paulo, SP, Brasil

Luis Alberto Batista Peres UNIOESTE, Cascavel, PR, Brasil

Luiz Antonio MiorinSanta Casa, São Paulo, SP, Brasil

Luiz Antônio MouraUNIFESP, São Paulo, SP, Brasil

Luiz Carlos Ferreira AndradeUFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil

Luiz Felipe Santos GonçalvesUFRGS – Porto Alegre, RS, Brasil

Luiz Sergio Azevedo USP, São Paulo, SP, Brasil

Manuel Carlos Martins de CastroUSP, São Paulo, SP, Brasil

Marcello Fabiano de Franco UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil

Marcelo Mazza do NascimentoFac. Evangélica de Medicina, Curitiba, PR, Brasil

Margarida M. Dantas DutraUFBA, Salvador, BA, Brasil

Maria Eliete Pinheiro LessaUFAL, Maceió, AL, Brasil

Maria Ermecília A. MeloUFBA, Salvador, BA, Brasil

Mário Abbud Filho FAMERP, São José do Rio Preto, SP, Brasil

Maurício Braz ZannolliFamema, Marília, SP, Brasil

Miguel Luis GracianoUFF, Niterói, RJ, Brasil

Mirian A. Boim UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil

Natália Fernandes UFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil

Nelson Zocoler Galante UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil

Nestor Schor UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil

Noêmia Perli GoldraichUFRGS, Rio Grande do Sul, RS, Brasil

Paulo Benigno Pena BatistaEBMSP- Escola Bahiana de Med. e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil

Paulo César Koch NogueiraUNIFESP, São Paulo, SP, Brasil

Pedro A. Gordan UEL, Londrina, PR, Brasil

Rachel Bregman UERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Regina Célia R. de Moraes AbdulkaderUSP, São Paulo, SP, Brasil

Roberto Zatz USP, São Paulo, SP, Brasil

Rogério Baumgratz de PaulaUFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil

Ronaldo Bérgamo Fundação ABC, Santo André, SP, Brasil

Semiramis Jamil Hadad do MonteUFPI, Teresina, PI, Brasil

Sérgio Antônio DraibeUNIFESP, São Paulo, SP, Brasil

Sérgio F. F. santos UERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Sônia Maria Holanda Almeida AraújoUFCE, Fortaleza, CE, Brasil

Valter Duro GarciaSanta Casa, Porto Alegre, RS, Brasil

Vanda JorgettiUSP, São Paulo, SP, Brasil

Waldir Eduardo Garcia UEL, Londrina, PR, Brasil

Yvoty Alves Sens Santa Casa, São Paulo, SP, Brasil

NefrologiaJ o r n a l B r a s i l e i r o d e

Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de NefrologiaOffical Organ of Brazilian Society of NephrologyPublicação Trimestral (Quarterly Edition) SBN

Paulo Novis RochaUFBA, Salvador, BA, BrasilRui ToledoUSP, São Paulo, SP, Brasil

ex-editoreS (Ex Editor)Prof. Dr. José Augusto Barbosa de Aguiar (in memorian)Prof. Dr. César CostaProf. Dr. Emil SabbagaProf. Dr. José Francisco FigueiredoProf. Dr. Horácio AjzenProf. Dr. Décio Mion Jr.Prof. Dr. João Egídio Romão JuniorProf. Dr. Jocemir Ronaldo Lugon

editor chefe (Editor) Prof. Marcus Gomes Bastos UFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil

coeditoreS (CoEditors)Gianna M. KirsztajnUNIFESP, São Paulo, SP, BrasilJorge Paulo Strogoff de MatosUFF, Niterói, RJ, Brasil

Seção (editoreS de Seção) (sECtion Editors) doeNça reNal crôNica Maria Eugênia Fernandes Canziani Natalino Salgado FilhoUNIFESP, São Paulo, SP, Brasil UFMA, São Luís, MA, Brasil

doeNça reNal diaBética e doeNça reNal Na oBeSidade e SíNdrome metaBólica

Maurilo Nazaré Leite Jr. Patrícia AbreuUFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil

epidemiologia

Ricardo Sesso Jocemir Ronaldo LugonUNIFESP, São Paulo, SP, Brasil UFF, Niterói, RJ, Brasil

glomerulopatiaS e doeNça túBulo-iNterSticial

Domingos O. L. D’Ávila Francisco VeronesePUC, Porto Alegre, RS, Brasil UFRGS, Porto Alegre, RS, Brasil

hiperteNSão arterial

Sebastião Rodrigues Ferreira Filho Francisco de Assis Rocha NevesUFU, Uberlândia, MG, Brasil UnB, Brasília, DF, Brasil

iNSuficiêNcia reNal aguda

José Hermógenes R. Suassuna Emmanuel de A. BurdmannUERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil FAMERP, São José do Rio Preto, SP, Brasil

Nefrologia da criaNça e do adoleSceNte

Maria Goretti M. Penido Vera Hermina K. KochUFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil Instituto da Criança, São Paulo, SP, Brasil

Nefrologia experimeNtal

Antônio Carlos Seguro Niels Olsen Saraiva CâmaraUSP, São Paulo, SP, Brasil USP, São Paulo, SP, Brasil perSpectivaS em Nefrologia

Vicente de Paulo Castro Teixeira Elizabeth de Francesco DaherUNIFESP, São Paulo, SP, Brasil UFCE, Fortaleza, CE, Brasil

traNSplaNte reNal

Roberto Ceratti Manfro José O. Medina PestanaUFRGS, Porto Alegre, RS, Brasil UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil

tratameNto dialítico

Roberto Pécoits Filho Rodrigo Bueno de OliveiraPUC, Curitiba, PR, Brasil USP, São Paulo, SP, Brasil

(Editorial Board)comiSSão editorial

Aluízio Costa e SilvaUnB, Brasília, DF, Brasil

Alvimar DelgadoUFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Antonio Alberto LopesUFBA, Salvador, BA, Brasil

Antonio Carlos Duarte CardosoUFAM, Manaus, AM, Brasil

Carlos Eduardo Poli de FigueiredoPUC, Porto Alegre, RS, Brasil

Cibele Isaac Saad RodriguesPUC de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

Clotilde Druck GarciaSanta Casa, Porto Alegre, RS, Brasil

Edison SouzaUERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Eduardo HomsiUNICAMP – Campinas, SP, Brasil

Eduardo RochaUFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Eleonora Moreira Lima UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil

Elias David Neto USP, São Paulo, SP, Brasil

Elisa de A. Sampaio da Cruz UFF, Niterói, RJ, Brasil

Eurípedes Barsanulfo Pereira UFMS, Campo Grande, MS, Brasil

Fernando A. de Almeida PUC, Sorocaba, SP, Brasil

Frida Liane Plavnik UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil

editoreS eStraNgeiroS

Aldo J. Peixoto Section of Nephrology, Yale Univ. School of Medicine EUA

Fernando C. Fervenza Mayo Clinic, Rochester, MN, USA

José Antônio Arruda University of Illinois, Medical Center, Illinois, Chicago, USA

(intErnational Editorial Board) Secretaria (Bsn offiCE)Rua Machado Bittencourt, 205, Conj.53, Vila Clementino – São Paulo – SP Fone: 5579.1242 Fax: 5573.6000 E-mail: [email protected] www.jbn.org.br

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Diretrizes Brasileiras De Prática clínica Para o DistúrBio Mineral e Ósseo na Doença renal crônica | Prefácio

PrefácioForeword

A elaboração desta 2ª edição das Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica é, mais uma vez, uma iniciativa da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Trata-se da nova edição de um guia prático para a nor-matização do diagnóstico e tratamento do Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica (DMO-DRC), cujo objetivo principal foi o de atualizar as Diretrizes já existentes, publicadas no Jornal Brasileiro de Nefrologia (JBN) em março de 2008. Seguindo a mes-ma tendência da comunidade nefrológica mundial, esta edição atualizada teve como base as recomendações propostas e recentemente publicadas pelo Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) para o diagnóstico, avaliação, prevenção e tratamento do DMO-DRC.

Da mesma forma que para as Diretrizes de 2008, constituiu-se um fórum nacional, desta vez coordenado pelo Comitê para o DMO-DRC da SBN, que constou de um maior número de nefrologistas, nefrologistas-pediátricos e nutricionistas, todos especialistas na área em questão e provenientes de diferentes regiões do país.

Aos temas da edição anterior foram acrescidos mais dois capítulos, um referente à doença óssea pós-transplante renal, e outro no qual a doença óssea adinâmica, cuja im-portância nesse cenário é cada vez maior, mereceu uma abordagem específica. Assim, torna-se esta edição um guia prático mais completo no qual foram considerados os temas mais relevantes para a prática diária do nefrologista frente ao DMO-DRC. Nos mesmos moldes da edição anterior, cada capítulo deste volume contém as diretrizes propriamente ditas, seguidas de um racional e de referências bibliográficas. O racional representa um resumo da literatura sobre cada diretriz em questão, visando justificar a recomendação nela contida. Atribuiu-se o termo Evidência toda vez que a diretriz baseou-se em evidên-cia publicada na literatura, independente de seu grau. Do contrário, foi utilizado o termo Opinião, decorrente das opiniões contidas nas Diretrizes consultadas, muitas vezes adap-tadas à experiência pessoal deste fórum.

É importante salientar que, como todo guia de prática clínica, sua consulta deve ser feita com bom senso, lembrando sempre que a conduta médica diante de cada paciente é individual e soberana. Este fórum permanecerá aberto a futuras revisões, e críticas e sugestões serão sempre bem-vindas.

O grupo coordenador desta 2ª edição das Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica agradece o empenho e a dedica-ção de todos que contribuíram para este trabalho. Agradecemos o apoio e incentivo da Diretoria da SBN, na sua gestão passada e atual, principalmente do Departamento de Diálise, que tornou possível mais esta iniciativa da nossa sociedade.

Nosso muito obrigado!

Aluizio Barbosa de CarvalhoVanda Jorgetti

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Sumário | J o r n a l B r a s i l e i r o d e N e f r o l o g i a

Volume 33, Suplemento 1 - Abril - 2011 - ISSN 0101-2800

Controle da hiperfosfatemia na DRC Aluizio Barbosa de Carvalho, Lilian Cuppari ______________________________________ S1

Prevenção e tratamento do hiperparatireoidismo secundário na DRC José Edevanilson Barros Gueiros, Fabiana Rodrigues Hernandes, Cristina Karohl, Vanda Jorgetti ________________________________________________________________ S7

Concentração de cálcio do dialisato e hipercalcemia na DRC Leandro Junior Lucca, Rosélia Ribeiro dos Santos Lobão, Cristina Karohl ____________ S15

Doença óssea adinâmica Rodrigo Bueno de Oliveira, Rosa Maria Affonso Moysés, Lillian Andrade da Rocha, Aluizio Barbosa de Carvalho ___________________________________________________ S19

Intoxicação alumínica na DRC Fellype Carvalho Barreto, Sonia M. Holanda Almeida Araújo _______________________ S21

Calcificação vascular na DRC Maria Eugênia F. Canziani, Rosa Maria A. Moysés ________________________________ S26

Paratireoidectomia na DRC Elisa de Albuquerque Sampaio, Rosa Maria Affonso Moysés ________________________ S31

Biópsia óssea na DRC Fellype Carvalho Barreto, Leandro Júnior Lucca __________________________________ S35

Distúrbio mineral e ósseo após o transplante renal Ana Paula Santana Gueiros, Carolina Lara Neves, Elisa de Albuquerque Sampaio, Melani Ribeiro Custódio ______________________________________________________ S37

Diretrizes do distúrbio do metabolismo mineral e ósseo na doença renal crônica da criança Eleonora Moreira Lima, Maria de Fátima Câmera Gesteira, Maria de Fátima Santos Bandeira _______________________________________________ S42

Diretrizes Brasileiras De Prática clínica Para o DistúrBio Mineral e ósseo na Doença renal crônica

CapítuloS |

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Diretrizes Brasileiras De Prática clínica Para o DistúrBio Mineral e Ósseo na Doença renal crônica | caPítulo 1

Controle da hiperfosfatemia na DRCManagement of hyperphosphatemia in CKD

Autores:Aluizio Barbosa de CarvalhoLilian Cuppari

1 Avaliação dos níveis de fósforo sérico na DRC

1.1 O fósforo (P) sérico deve ser do-sado em todos os pacientes com doença renal crônica (DRC), a par-tir do estágio III, ou seja, quando a taxa de filtração glomerular (TFG) for inferior a 60 mL/min/1,73m2. A Tabela 1 descreve as frequências e os valores recomendados para cada estágio da DRC (Evidência).

1.2 A coleta de sangue para avaliação do P sérico deverá ser preferen-cialmente em jejum (Opinião).

2 Avaliação da ingestão e prescrição die-tética de P na DRC

2.1 A avaliação da ingestão dietética de P e a prescrição de P dietético deverão ser sempre realizadas por nutricionista (Opinião).

2.2 Na DRC estágios III e IV, a inges-tão dietética de P deverá ser man-tida em valores que atendam a recomendação de proteínas entre 0,6 e 0,8 g/kg/dia, porém não su-perior a 700 mg/dia se o P estiver acima dos valores normais e/ou se o paratormônio (PTH) estiver aci-ma do nível recomendado para o estágio da DRC (Opinião).

2.3 Na DRC estágio V D, a ingestão dietética de P deverá estar entre 800 e 1.000 mg/dia, respeitando a recomendação de pelo menos 1,0 g de proteína/kg/dia (50% de proteína de alto valor biológico), desde que o P sérico não esteja abaixo de 3,5 mg/dL (Opinião).

2.4 Alimentos que contêm aditivos à base de P devem ser restringidos ao máximo (Evidência).

2.5 Alimentos com menor razão P/proteína devem ser preferencial-mente empregados (Evidência).

3 Uso de quelantes de P na DRC

3.1 Os quelantes de P deverão ser to-mados no mesmo momento em que alimentos que contenham quantidade significativa de P são ingeridos. A dose prescrita deverá estar de acordo com a quantidade de P contida na refeição estimada por meio de inquérito dietético (Opinião).

Pacientes com DRC estágios III-V

3.2 Os quelantes de P devem ser pres-critos se, apesar do controle da ingestão dietética, o P sérico e/ou o PTH estiverem acima dos níveis recomendados (Opinião).

Estágio da DRC TFG (mL/min) Níveis de P (mg/dL) Frequência de dosagem

III 30 – 59 Dentro do valor de referência Semestral/anual

IV 15 – 29 Dentro do valor de referência Semestral/trimestral

V < 15 Dentro do valor de referência Trimestral/mensal

V D Diálise Reduzir o P sérico em direção ao valor normal

Mensal

Tabela 1 Valores recoMenDaDos e frequência De aValiação Dos níVeis De P nos Diferentes estágios Da Drc

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Controle da hiperfosfatemia na DRC

J Bras Nefrol 33; Supl1 (2011) S1-S6

3.2.1 Quelantes de P à base de cálcio (Ca) são efe-tivos e podem ser utilizados desde que a dose total de Ca elemento neles contida não exce-da 1,5 g/dia ou, incluindo o Ca da dieta, não exceda 2,0 g/dia. Além disso, quelantes à base de Ca não devem ser utilizados na presença de hipercalcemia persistente e recorrente, ou então, na presença de calcificação vascular, doença óssea adinâmica ou níveis de PTH persistentemente baixos. Dentre os quelantes à base de Ca, o acetato de Ca deve ser utiliza-do preferencialmente (Opinião).

3.2.2 Quelantes de P isentos de Ca (carbonato de sevelamer e carbonato de lantânio) são efe-tivos e podem ser utilizados; devem ser a primeira escolha nos casos em que haja con-traindicação ao uso de quelantes à base de Ca (Opinião).

Pacientes com DRC estágio V D

3.3 Tanto os quelantes de P à base de Ca, assim como aqueles isentos de Ca (carbonato ou cloridrato de sevelamer e carbonato de lantâ-nio), são efetivos e ambos podem ser utiliza-dos como terapia inicial (Evidência).

3.3.1 A dose total de Ca elemento fornecida pelos quelantes de P à base de Ca não deve exceder 1,5 g/dia ou, incluindo o Ca da dieta, não ex-ceder 2,0 g/dia (Opinião).

3.3.2 Quelantes de P à base de Ca não devem ser utilizados na presença de hipercalcemia per-sistente e recorrente, ou na presença de cal-cificação vascular, doença óssea adinâmica ou níveis de PTH persistentemente baixos (Opinião).

3.3.3 Quelantes de P à base de alumínio não deve-rão ser utilizados em qualquer circunstância (Evidência).

4 Dose de diálise

4.1 Em pacientes em diálise, nos quais as medidas dietéticas e terapêuticas não foram suficientes para o controle adequado do P sérico, a dose de diálise deverá ser aumentada (Opinião).

4.1.1 Para pacientes em hemodiálise (HD), uma sessão extra de 2 horas é preferível em vez do aumento das horas de diálise de uma sessão--padrão (Opinião).

Racional

A hiperfosfatemia na DRC é resultante de três fato-res principais: a ingestão excessiva de P, a redução da depuração de P (renal e pelos métodos dialíticos) e o estado da remodelação óssea (alta ou baixa).

A retenção de P e/ou a hiperfosfatemia estão entre os fatores que contribuem para o desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário (HPS) em pacientes com DRC. A hiperfosfatemia também está associa-da com morbidade e mortalidade nesses pacientes, principalmente relacionadas aos eventos cardiovas-culares.1,2 Os mecanismos pelos quais a retenção de P aumenta o risco de eventos cardiovasculares e de mortalidade ainda não estão totalmente elucidados.3,4 Esses mecanismos envolvem a transformação feno-típica das células musculares lisas da camada média dos vasos arteriais, induzidas pelo P ou indiretamente pelos efeitos da hiperfosfatemia sobre o PTH, desen-cadeando o HPS e a calcificação vascular.5,6

O racional para prevenir a retenção de P ou tratar a hiperfosfatemia estabelecida está no seu conhecido papel no desenvolvimento do HPS. Além disso, ou-tros benefícios ainda não provados seriam a dimi-nuição do risco de calcificação vascular e de tecidos moles, prevenção de eventos cardiovasculares e de progressão da DRC. As evidências disponíveis supor-tam que valores de P séricos, inferiores ou superiores aos da faixa de normalidade, se associam com piores desfechos incluindo morte.2,7 Porém, os níveis reco-mendados de P, associados com melhor prognóstico, são difíceis de determinar.

Nos estágios II, III e IV da DRC, os estudos que avaliam esse aspecto são escassos. Recentemente, foi reportado que níveis de P sérico acima de 3,5 mg/dL, em pacientes na fase pré-dialítica, estavam associados com aumento da mortalidade.8 No estágio V D da DRC, os achados de estudos observacionais indicam diferentes valores associados com risco de complica-ções cardiovasculares ou morte. Porém, uma análise recente de uma coorte de 40.000 pacientes prevalen-tes em HD demonstrou que o risco de morte aumenta quando o P plasmático se encontra acima de 5,0 mg/dL.2 Assim, as evidências sugerem que níveis de P sé-rico dentro da faixa de normalidade estão associados com melhores desfechos. No entanto, ainda há neces-sidade de estudos de intervenção que possam identi-ficar com maior precisão os níveis ideais de P para os pacientes com DRC.

Estudos mostram que a concentração séri-ca de P se mantém dentro da faixa de normalida-de até que a TFG decline para 20 a 30 mL/min.8


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J Bras Nefrol 33; Supl1 (2011) S1-S6J Bras Nefrol 33; Supl1 (2011) S1-S6

Isso faz supor que a intervenção dietética com re-lação ao P só é necessária quando o P se encontra acima dos valores normais. No entanto, a retenção de P parece ocorrer precocemente no curso da DRC, participando, assim, da gênese do HPS. Porém, não existem estudos, até o momento, que identifiquem o valor de P sérico a partir do qual o controle da sua ingestão deva ser iniciado. Assim, foi consen-so desse grupo de trabalho que a ingestão de P nos estágios III e IV da DRC não exceda 700 mg/dia, que é o valor recomendado para indivíduos adultos saudáveis de acordo com as Recommended Dietary Allowances (RDA).9 O controle deve ser feito parti-cularmente para aqueles pacientes com P sérico aci-ma do normal ou ainda para aqueles com níveis de PTH acima dos valores recomendados, mesmo que o P sérico esteja normal. O controle da ingestão de P deve ser feito com cuidado, de forma a não provocar redução excessiva da sua concentração sérica, visto que a hipofosfatemia pode indicar ingestão insufi-ciente de proteína, além de estar associada ao maior risco de morbimortalidade.7

No estágio V da DRC, a redução na ingestão de P é necessária, já que os métodos dialíticos são re-lativamente ineficientes na sua remoção. Porém, um fator limitante é a manutenção da elevada necessida-de de proteína (1,0 a 1,2 g/kg/dia) nesse estágio da

DRC. Os alimentos com alto teor de proteína são naturalmente ricos em P e contribuem com a maior parte do P ingerido. Assim, é muito difícil atender à necessidade de proteína com uma oferta de P infe-rior a 800 mg/dia.

De qualquer forma, ações devem ser implementa-das de maneira a evitar que a ingestão de P seja su-perior a 1.000 mg/dia. Na Tabela 2, estão apresenta-dos os alimentos fontes de proteína e P. Uma forma de oferecer a quantidade necessária de proteína, com o menor teor possível de P, é selecionar os alimen-tos que têm a menor relação P/proteína, conforme mostrado na Tabela 2. Estudo recente com pacientes em hemodiálise demonstrou pela primeira vez que o risco de morte foi 2,37 vezes maior no maior tercil de ingestão de P quando comparado ao menor tercil. Além disso, o risco também foi maior no grupo de pacientes com relação P/proteína da dieta acima de 16 mg/g.10 Além disso, é importante a restrição de alimentos processados que contêm aditivos à base de P (ácido fosfórico, polifosfatos e pirofosfatos) como alimentos semiprontos, os chamados fast foods, em-butidos, queijos processados, produtos instantâneos, biscoitos, cereais matinais e refrigerantes à base de cola. Há evidência que a restrição de alimentos que contêm aditivos de P promove redução na fosfate-mia em pacientes em HD.11

Alimento Quantidade (g) Medida caseira P (mg) Proteína (g)Relação

P/Proteína (mg/g)

Carne de frango 80 1 filé de peito médio 150 23,0 6,5

Carne de porco 80 1 bisteca média 147 21,2 6,9

Carne bovina 85 1 bife médio 209 26,0 8,0

Pescada branca 84 1 filé médio 241 20,6 11,7

Ovo inteiro 50 1 unidade 90 6,0 15

Clara de ovo 30 1 unidade 4,3 3,3 1,3

Fígado de boi 85 1 bife médio 404 22,7 17,8

Sardinha 34 1 unidade 170 8,4 20,2

Presunto 48 2 fatias médias 136 14 9,7

Queijo prato 30 2 fatias finas 153 7,5 20,4

Iogurte 120 1 pote pequeno 159 6,3 25,2

Leite 150 1 copo americano 140 4,9 28,6

Soja cozida 54 5 colheres de sopa 130 9 14,5

Feijão cozido 154 1 concha média 133 6,9 19,3

Amendoim 50 1 pacote pequeno 253 13 19,5

Chocolate 40 1 barra pequena 92 3 30,7

Ref 13

Tabela 2 PrinciPais aliMentos fontes De fÓsforo e De Proteína


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Uma orientação dietética individualizada por nu-tricionistas, associada a programas de educação nu-tricional, é fundamental para melhorar a adesão do paciente.12

Considerando-se as limitações associadas com a restrição de P e com a remoção de P pela diálise, os quelantes de P são necessários para quase todos os pa-cientes submetidos à diálise. Em teoria, os quelantes de P deveriam prevenir ou tratar a hiperfosfatemia. No entanto, na prática clínica observa-se que o efeito dos quelantes é limitado. Os principais quelantes de P utilizados em nosso meio, bem como suas caracterís-ticas, estão listados na Tabela 3.

A escolha do tipo de quelante e a dose a ser pres-crita dependerão de alguns fatores. Primeiramente, nas refeições em que a quantidade de P é maior, o quelante deve ser prescrito em maior quantidade e, naquelas refeições em que não há alimentos ricos em P, não há necessidade de quelante. Lanches ou alimen-tos com elevada quantidade de P, ingeridos a qualquer momento, devem ser sempre associados com os que-lantes. Não existem doses estabelecidas para a pres-crição de quelantes baseadas na quantidade de P da alimentação.

Dessa forma, o acompanhamento frequente é a melhor maneira de avaliar a adequação da prescri-ção, fazendo ajustes quando necessário. Os quelantes devem ser ingeridos junto com a alimentação, de for-ma a permitir a melhor mistura com os alimentos. É importante que o paciente compreenda como agem os quelantes, para que se obtenha a melhor adesão e, consequentemente, os melhores resultados. Outra consideração a ser feita é quanto aos níveis de Ca séricos. Pacientes com hipercalcemia não devem uti-lizar quelantes que contêm Ca, e para aqueles com calcemia no limite superior da normalidade a dose prescrita de quelantes à base de Ca deve ser bastante cautelosa. Se essa for a única opção, usar acetato de Ca. A dose de Ca elementar proveniente de quelantes não deve exceder a 1.500 mg/dia.14

Caso haja contraindicação ao uso de quelantes à base de Ca, o cloridrato de sevelamer deve ser sem-pre empregado. Uma atenção deve ser dada àqueles pacientes em uso de 1,25-hidroxivitamina D (calci-triol), já que esse hormônio promove aumento na absorção intestinal de Ca e de P. A observação e o acompanhamento dos níveis de PTH ao longo do tratamento também são necessários, pois muitas ve-zes o HPS se mostra resistente ao tratamento clíni-co, situação esta que inviabiliza a diminuição do P sérico, mesmo com a restrição dietética e utilização maciça de quelantes. Além disso, na situação oposta, ou seja, no hipoparatireoidismo relativo, quando a remodelação óssea está diminuída, a reduzida incor-poração de P pelo osso faz com que a hiperfosfate-mia se mantenha. Nesses dois casos, outras opções de tratamento devem ser consideradas, sendo impor-tante que o paciente seja informado quanto às razões da falha no tratamento. A avaliação do tratamento proposto deve acontecer periodicamente, para que ajustes dietéticos e medicamentosos possam ser re-alizados. Finalmente, o sucesso da terapia depen-de fundamentalmente da participação do paciente. Assim, as orientações devem ser claras e objetivas e toda a equipe multiprofissional deve estar envolvida e, em especial, o nutricionista.

Quando o controle dietético e o uso de quelan-tes de P são insuficientes, mudanças na prescrição de diálise podem ser medidas coadjuvantes. O tratamen-to dialítico convencional é insuficiente para manter um balanço negativo de P na maioria dos pacientes em diálise. Tal fato torna-se óbvio quando compa-ramos a capacidade de depuração de P de uma ses-são de 4 horas de HD, que é de aproximadamente 900 mg de P,15 com a quantidade diária ingerida, que é de até 1.000 mg/dia, contida em uma dieta preconizada com 1,0 a 1,2 g de proteína/kg/dia.14 Mesmo alterações na composição e fluxo do dialisa-to, assim como no tipo de membrana capilar, não se mostram efetivas na melhora da depuração de P.16,17

Quelante Poder quelante Vantagens Efeitos adversos

Carbonato de cálcio (40% de cálcio elementar)

Baixo Baixo custo – Constipação– Hipercalcemia e calcificação metastática

Acetato de cálcio (25% de cálcio elementar)

Moderado Maior poder quelante com menor oferta de

cálcio que o carbonato de cálcio

– Constipação e náuseas– Hipercalcemia e calcificação metastática

Cloridrato de Sevelamer Moderado Não contém alumínio ou cálcio

– Diarreia ou constipação, flatulência, náuseas e dispepsia

Tabela 3 PrinciPais quelantes De fÓsforo coM suas resPectiVas características


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Já a diálise peritoneal (DP) é capaz de prover um controle do P pouco melhor que a HD, porém ainda insuficiente.18

A remoção inadequada do P pela HD convencional decorre de sua própria cinética. Primeiramente, é funda-mental sabermos que o P é um elemento predominan-temente intracelular. Durante a primeira hora de uma sessão de HD ocorre uma rápida remoção de P, que atin-ge o seu pico por volta dos 120 minutos. A partir daí, a taxa de remoção cai e se mantém em torno da metade daquela da fase inicial, sem que haja, porém, alteração do P sérico.15 Finalmente, pode haver um rebote pós--dialítico no qual os níveis de P podem até mesmo exce-der os do início da sessão de diálise.15,19

Portanto, a cinética da remoção do P obedece a um modelo de duas fases. Inicialmente, ocorre a re-moção do P do compartimento extracelular, seguida por um fluxo de P do meio intra para o extracelular, o que mantém seu nível sérico constante ao longo do restante do tratamento. São justamente a velocidade de efluxo de P para o dialisato durante as primeiras horas de diálise e a velocidade de mobilização entre os compartimentos intra e extracelular que limitam a remoção do P. Daí, a frequência e a duração das sessões de diálise correlacionam-se diretamente com o controle adequado da fosfatemia.

Os efeitos de novos padrões de HD, como a diá-ria e a prolongada noturna, sobre o controle do P têm sido estudados.20-23 Um achado universal desses estudos é o melhor controle do P, com redução ou mesmo interrupção do uso de quelantes de P. Além disso, obtém-se melhor controle do PTH e do produ-to Ca x P.23,24 Embora promissoras, essas modalida-des dialíticas ainda não fazem parte da nossa prática diária. Nos casos de hiperfosfatemia grave, podemos sempre lançar mão do aumento no número de ses-sões semanais de diálise ou de sua duração, embora, por vezes, haja resistência por parte do paciente, em razão da interferência direta em seu cotidiano. Além disso, uma vez que a HD convencional é um método limitado para o controle do P, são de extrema impor-tância a assiduidade do paciente e a manutenção da adequação de diálise, evitando-se a redução do tempo de tratamento, prática que vem tornandose frequente em nosso meio.

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Prevenção e tratamento do hiperparatireoidismo secundário na DRCPrevention and treatment of secondary hyperparathyroidism in CKD

Autores:José Edevanilson Barros GueirosFabiana Rodrigues HernandesCristina KarohlVanda Jorgetti

1 Avaliação dos níveis de paratormônio (PTH) e fosfatase alcalina (FA) na DRC

1.1 Os níveis séricos de PTH devem ser analisados em todos os pacien-tes com DRC, cuja taxa de filtra-ção glomerular (TFG) for inferior a 60 mL/min/1,73 m2 (Evidência). A Tabela 1 descreve as frequên-cias recomendadas (Opinião).

dosagem do PTH e, para cada mé-todo, qual a fonte ideal: plasma ou soro, além das características ideais de coleta e armazenamento (Evidência).

1.5 Nos pacientes com DRC estágios IV e V em tratamento conser-vador ou diálise, a FA deve ser dosada anualmente, ou mais fre-quentemente na vigência de níveis elevados de PTH (Evidência).

2 Prevenção e tratamento do hiperpara-tireoidismo secundário na DRC

Pacientes com DRC estágios III e IV

2.1 Nos pacientes com DRC estágios III a V, os níveis ideais de PTH não são conhecidos. No entanto, sugerimos que os pacientes com níveis de PTH acima do limite su-perior de referência para o méto-do sejam avaliados quanto à pre-sença de hipocalcemia, hiperfos-fatemia ou fração de excreção de P elevada, e deficiência de 25-hi-droxivitamina D (25-vit D). Se fo-rem detectadas alterações nesses parâmetros, estes devem ser corri-gidos; sais de Ca para correção da hipocalcemia, orientação dietética e/ou uso de quelantes de P para correção da hiperfosfatemia e uso de ergocalciferol (vitamina D2) ou colecalciferol (vitamina D3) para correção da hipovitaminose D (Evidência).

2.2 Se os níveis de 25-vit D forem in-feriores a 30 ng/mL, inicia-se a su-plementação com vitamina D2 ou vitamina D3 (Tabela 2) (Opinião).

Tabela 1 Frequência De avaliação Dos níveis De PtH nos DiFerentes estágios Da Drc

Estágio da DRC

TFG (mL/min)

Frequência de coleta

III 30 – 59 Anual

IV 15 – 29 Semestral

V ou VD < 15 ou diálise

Trimestral

1.2 Deve-se modificar a frequência de avaliação dos níveis séricos de PTH se os resultados das análises mostrarem uma tendência de ele-vação ou de descenso ou após a instituição do tratamento, seja ele para reduzir ou elevar os níveis de PTH (Opinião).

1.3 A amostra de sangue para dosa-gem do PTH deverá ser obtida, preferencialmente em jejum, nos pacientes com DRC em tratamento conservador ou naqueles em diáli-se peritoneal (DP). Nos pacientes em hemodiálise (HD), as amostras poderão ser obtidas no início da sessão de diálise (Opinião).

Os laboratórios de análises clí-nicas devem informar ao médico qual o método que utilizam para a

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Prevenção e tratamento do hiperparatireoidismo secundário na DRC


2.2.1 Durante a suplementação com vitamina D2

ou D3, os níveis séricos de cálcio (Ca) e P de-vem ser analisados a cada 2 meses (Opinião).

2.2.2 Se os níveis séricos de Ca forem superiores aos limites de referência do método, suspen-der a suplementação (Evidência).

2.2.3 Se o P sérico for superior ao valor de referên-cia, inicia-se ou ajusta-se a dose de quelan-tes de P. Se após essa conduta a fosfatemia persistir elevada, suspender a suplementação com vitamina D2 ou D3 (Opinião).

2.3 Se os níveis séricos de PTH permanecerem elevados apesar da correção dos fatores des-critos anteriormente, indica-se o tratamento com calcitriol ou análogo da vitamina D. Recomenda-se o tratamento com calcitriol na dose de 0,25-0,5 mg/dia. Entretanto, o Ca e o P séricos devem permanecer dentro dos limites de referência, além de a função renal permanecer estável (Evidência).

Pacientes com DRC estágio V ou V D

2.4 Pacientes com DRC estágio V ou V D devem manter os níveis de PTH entre 2 e 9 vezes o valor superior do método. No entanto, se as avaliações mostrarem tendência de elevação ou redução nos níveis de PTH, medidas tera-pêuticas devem ser introduzidas e a frequên-cia de dosagem aumentada (Evidência).

2.5 Pacientes com PTH elevado ou com tendên-cia à elevação devem ser tratados com calci-triol ou análogos de vitamina D e/ou calcimi-méticos (Evidência).

2.6 O critério de seleção para a escolha da droga deve levar em consideração o perfil bioquí-mico do Ca e P do paciente (Opinião):

2.6.1 Pacientes com hipercalcemia e/ou hiperfosfa-temia, o uso de calcitriol ou de análogos da vitamina D devem ser evitados até a corre-ção dos níveis de Ca e de P (Evidência).

2.6.2 Pacientes com hipocalcemia, o uso de calci-mimético deve ser evitado até a correção dos níveis de Ca (Evidência).

2.7 Pacientes tratados com calcitriol ou análo-gos de vitamina D que desenvolvam hiper-calcemia e/ou hiperfosfatemia devem ter a dose da medicação reduzida ou suspensa (Evidência).

2.8 Pacientes tratados com calcimiméticos que desenvolvam hipocalcemia devem ter a sua dose reduzida ou suspensa de acordo com a gravidade da hipocalcemia e quadro clínico apresentado pelo paciente (Evidência).

2.9 A escolha do tipo de quelante de P, bem como a sua dose, devem ser ajustadas de for-ma a permitir que níveis séricos de Ca e P mantenham-se dentro dos valores de referên-cia, possibilitando o tratamento do hiperpa-ratireoidismo secundário (HPS) (Opinião).

2.10 Pacientes que apresentam redução dos níveis de PTH abaixo de 150 pg/mL devem ter as doses de calcitriol ou análogos de vitamina D e/ou calcimiméticos reduzidas ou suspen-são das drogas (Evidência).

2.11 O controle de tratamento deve ser feito por meio da dosagem mensal de PTH, Ca, P até que os níveis de PTH estejam estáveis dentro da faixa recomendada (Opinião).

2.12 Pacientes que, a despeito das medidas clíni-cas e terapêuticas adotadas, persistirem com níveis de PTH acima da faixa recomendada devem ser tratados com paratireoidectomia (Evidência).

Tabela 2 suPleMentação coM ergocalciFerol (vitaMina D2) ou colecalciFrol (vitaMina D3) coM Base nos níveis séricos De 25-vit D

Nível sérico (ng/mL) Dose de ergocalciferol ou colecalcifrol Tempo de suplementação

< 5 50.000UI/sem/12 sem. Após, 50.000UI/mês 6 meses e repetir dosagem 25-vit D

5 – 15 50.000UI/sem/4 sem. Após, 50.000UI/mês 6 meses e repetir dosagem 25-vit D

16 – 30 50000 UI/mês 6 meses e repetir dosagem 25-vit D


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Racional

Nos pacientes com DRC, os níveis séricos de PTH se elevam quando a TFG diminui abaixo de 60 mL/min/1,73 m2.1 As alterações ósseas decorrentes do ex-cesso de PTH podem estar presentes já no estágio III da DRC. Com a progressão da doença renal, estas alterações tornam-se mais evidentes. Dessa forma, a avaliação dos níveis séricos de PTH se inicia a partir do estágio III.

As técnicas empregadas para a determinação do PTH sérico são: imunorradiometria (IRMA) e imuno-quimioluminescência (ICMA). Essas técnicas superes-timam os níveis de PTH biologicamente ativos, pois detectam fragmentos não ativos da molécula2, o que explica a presença de altos níveis de PTH associados à doença óssea de baixa remodelação em alguns pacien-tes.3-5 Novos ensaios para dosagem desse hormônio têm sido desenvolvidos, porém, até o presente mo-mento, não existem estudos que demonstrem a supe-rioridade desses ensaios, com relação aos anteriores, uma vez que não foram realizados estudos com biop-sia óssea, para avaliar se distintas faixas de níveis de PTH são capazes de predizer que tipo de lesão óssea acomete o paciente.6-9

Vale lembrar que existem vários testes para dosa-gem de PTH. A maioria dos estudos realizados até a publicação do KDOQI 2003 baseou-se nos resultados com o teste produzido pela Nichols (Allegro) e que atualmente não é comercializado.10 Estudo publicado recentemente comparou resultados de dosagem do PTH empregando-se os testes disponíveis no merca-do, com os resultados obtidos com o teste da Nichols/Allegro. Os resultados mostraram uma variabilidade significante do resultado do nível de PTH nos diferen-tes testes, pois estes testes dosavam quantidades dife-rentes de moléculas ativas ou inativas do PTH.11-12

É de fundamental importância que as amostras co-lhidas, para a dosagem do PTH, sejam imediatamen-te colocadas em gelo, rapidamente centrifugadas em centrífuga refrigerada, evitando, assim, que a molécu-la se degrade, o que poderia interferir nos resultados. Importante também é ter conhecimento do método empregado para a dosagem bem como os valores de referência do laboratório.

A FA é uma enzima que retira o P das proteínas e dos nucleotídeos. Está presente em todo o organismo na forma de isoenzimas específicas para cada tecido. Altas concentrações de FA são encontradas no fíga-do e nos ossos, portanto, elevações na dosagem sérica desta enzima ocorrem por alterações hepáticas, alta remodelação óssea ou metástases ósseas. Os valores

de FA também se encontram aumentados nos casos de crianças em fase de crescimento ósseo ou após fratu-ras. A dosagem da FA nos pacientes com DRC, desde que não apresentem alterações hepáticas, serve como um teste adjunto no diagnóstico do DMO subjacente e também como um parâmetro no acompanhamento do tratamento do HPS.

Nos pacientes com DRC estágios III a V (conser-vador), os níveis ideais de PTH não são conhecidos. Nos estágios iniciais da DRC, as alterações dos ní-veis de PTH representam a adaptação do organismo à perda da função renal, visando manter os níveis de Ca e P séricos adequados. Ainda não sabemos como distinguir uma resposta adaptativa de uma situação anormal. Portanto, a melhor conduta será aumentar a frequência de dosagem dos níveis de PTH se hou-ver uma tendência à elevação desse hormônio e, nesse caso, iniciar o tratamento com calcitriol ou análogos da vitamina D após correção da hipocalcemia, da hi-perfosfatemia ou da deficiência de vitamina 25-vit D, se estiverem presentes.

A suplementação com Ca, nos pacientes com DRC nos estágios III a V (conservador), deve ser cautelosa e apenas nos casos diagnosticados de hipocalcemia. Estudos com população normal13 e pacientes com DRC em tratamento conservador14 já demonstraram um aumento do risco cardiovascular e da calcificação coronariana associados à suplementação de Ca.

Devemos acompanhar os níveis de P séricos e na-queles pacientes com níveis elevados, iniciar dieta e uso de quelantes à base de Ca quando necessários.

Recentemente, demonstrou-se que pacientes em tratamento conservador e com níveis normais de P podem apresentar elevação dos níveis séricos de PTH e do FGF-23, sugerindo uma sobrecarga de P. Portanto, a fosfatemia parece não ser um marcador ideal da carga de P no organismo, chamando aten-ção para a importância do controle do conteúdo de P na dieta e da monitoração da fração de excreção de P em fases precoces da DRC.15

A 25-vit D tem duas formas e inúmeros metabó-litos. As duas formas são o ergocalciferol (vitamina D2) e o colecalciferol (vitamina D3) e seus principais metabólitos são o calcidiol ou 25-vit D e o calcitriol ou 1,25-vit D. O termo 25-hidroxivitamina D não deve ser confundido com calcitriol que, na verdade, se trata de um hormônio sintetizado principalmente nos rins, a partir da 25-vit D.

Os níveis séricos de 25-vit D representam o esto-que corporal de vitamina D. Indivíduos com níveis séricos inferiores a 15 ng/mL são classificados como deficientes em vitamina D, e aqueles cujos níveis


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encontram-se entre 16 e 30 ng/mL, como insuficien-tes. Estudos realizados nos Estados Unidos, Europa e inclusive no Brasil mostram prevalências de 20% a 90% de deficiência/insuficiência nas populações estudadas, independentemente da raça, faixa etária e sexo.16-22

Pacientes com DRC também apresentam elevada prevalência de deficiência deste hormônio.23,24 Alguns estudos mostram deficiência superior a 70% nos pa-cientes com DRC estágios III e IV.23-25 Nos pacientes em HD e DP, essa prevalência é superior a 90%26-28 e, nos transplatados renais, superior a 70%.29 Tanto em indivíduos normais como nos pacientes com DRC, níveis reduzidos de 25-vit D associam-se a aumento dos níveis de PTH. Na DRC, a deficiência dessa vi-tamina também está associada a progressão e gravi-dade do HPS. Nos indivíduos normais, a deficiência de 25-vit D está associada à menor densidade mineral óssea e à maior taxa de fraturas,29,30 o que também foi observado nos pacientes em diálise.27,31

Esses dados revelam que tanto a deficiência como a insuficiência de 25-vit D são danosas aos pacientes com DRC, agravando o HPS e causando prejuízo à saúde dos ossos. As principais causas de deficiência/insuficiência de 25-vit D na DRC são a baixa expo-sição solar, baixa ingestão de alimentos ricos em vi-tamina D e a diminuição da síntese endógena de vi-tamina D na pele. Devemos lembrar que indivíduos idosos também sintetizam menos vitamina D e, por-tanto, têm a deficiência de 25-vit D agravada quando na presença de DRC. Também indivíduos de cor de pele negra apresentam maior risco de deficiência/in-suficiência de 25-vit D, pois a presença da melanina diminui a síntese cutânea da vitamina D.31,32

A prevenção e o tratamento da insuficiência/defici-ência de vitamina D nos pacientes com DRC estágios 3 e 4 têm sido preconizados visando reduzir a frequência e a gravidade do HPS.33 Poucos são os estudos que ava-liaram a efetividade da suplementação com vitamina D2

ou D3 na DRC. A suplementação com ergocalciferol re-duziu os níveis de PTH nos pacientes com DRC estágio 3.34-36 Nos pacientes em HD ou DP, a reposição de ergo-calciferol foi segura e efetiva para normalizar os níveis de 25-vit D, o mesmo não ocorrendo com os níveis de PTH.25-27 Até o momento, a efetividade da reposição de vitamina D2 ou D3 neste grupo de pacientes não está es-tabelecida. Deve-se ressaltar que o calcitriol não deve ser usado para tratar insuficiência /deficiência de 25-vit D.

No Brasil foi recentemente lançada uma prepara-ção comercial de vitamina D3 (colecalciferol – Addera D3 ® – 134 UI/gota) como único elemento da formula-ção, pois em geral, as apresentações estão associadas

à vitamina A, Ca ou associadas à polivitamínicos, porém em baixa concentração. Esta nova formula-ção muitas vezes não supre a necessidade de reposi-ção de 25-vit D nos casos de deficiências mais graves. Recomenda-se, então, manipular na forma de gotas. A concentração mais preconizada é de 1.000 UI/gota. Vale ressaltar que essa vitamina deve ser armazenada em geladeira e protegida da luz.

Os níveis séricos ideais de PTH para pacientes com DRC, seja em tratamento conservador ou em diálise, continuam a desafiar os nefrologistas. Fatores ligados à metodologia empregada na dosagem do PTH, a falta de correlação entre histologia óssea e valores interme-diários de PTH dificultam a determinação de níveis ótimos desse hormônio.12,37 Estudos mostraram asso-ciação entre aumento da mortalidade e níveis reduzi-dos ou elevados de PTH nos pacientes em diálise.38-40 Dessa forma, deve-se evitar manter os pacientes com níveis extremos e daí a sugestão de valores entre 2 e 9 vezes o limite superior do método. O seguimento, ao longo do tempo, é imprescindível para a conduta terapêutica. Detectando-se tendência de aumento ou redução do intervalo recomendado, medidas imedia-tas devem ser adotadas para o retorno aos níveis su-geridos. O tratamento com calcitriol ou análogos de vitamina D e/ou calcimiméticos deve ser instituído. O critério de escolha da droga depende dos níveis séricos de Ca e P. Dessa forma, pacientes com hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia não devem utilizar calcitriol ou análogos de vitamina D, e pacientes com hipocalcemia não podem ser tratados com calcimiméticos.

Pacientes com DRC, especialmente em diálise, apresentam níveis reduzidos de calcitriol.41 Esse é um dos fatores responsáveis pelo desenvolvimento e progressão do HPS, tanto por reduzir a absorção intestinal de Ca, levando à hipocalcemia, como por diminuir o controle da síntese e secreção de PTH. Além disso, na DRC, a expressão dos receptores da 25-vit D está diminuída nas glândulas da paratireoi-de, limitando a ação do calcitriol na inibição do gene do PTH.42-44

Os principais efeitos adversos do tratamento com calcitriol são a maior absorção intestinal de Ca e P podendo produzir hipercalcemia, hiperfosfatemia e aumentar o produto Ca x P.45 Além disso, o calci-triol pode reduzir a formação óssea e originar uma condição de doença óssea de baixa remodelação, a chamada doença óssea adinâmica.46,47 Por tais mo-tivos, os níveis séricos de PTH, Ca e P devem ser monitorados no curso do tratamento com calcitriol e sua dose ajustada para manter os níveis recomen-dados desses elementos.


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Calcitriol pode ser administrado tanto nas formas diária por via oral ou intermitente (em pulso), via intravenosa ou oral, 2 a 3 vezes por semana. A ad-ministração intermitente parece ser mais efetiva para controlar os níveis de PTH do que a forma diária.48,49 No entanto, não há um consenso na literatura sobre a melhor via de administração, assim como a melhor dose e frequência. Nos pacientes com hiperparati-reoidismo leve a moderado não há diferença entre o uso oral intermitente ou diário na redução dos níveis de PTH.10,11 Nas formas graves, recomenda-se o uso intermitente.

Não existe um consenso na literatura sobre o uso de calcitriol intermitente oral ou intravenoso. O K/DOQI analisou quatro estudos clínicos controla-dos nos quais a administração intermitente intrave-nosa foi comparada com a oral e concluíram que a intravenosa foi mais efetiva na supressão dos níveis de PTH.48,52-54 No entanto, estes estudos apresentam diferenças metodológicas que limitam os resultados. Dois destes compararam tratamento oral diário com tratamento intravenoso intermitente (3x/semana), portanto, não é possível concluir que o oral intermi-tente é inferior ao intravenoso.48,51 Além disso, os ní-veis de PTH no início do estudo eram inferiores a 400 pg/mL, ou seja, formas mais leves de HPS.

Slatopolsky e cols. comparam formas oral e intra-venosa intermitentes e demonstraram que a intrave-nosa foi mais efetiva.55 Outros estudos não observa-ram diferença entre as formas de administração.56-58

No hiperparatireoidismo leve a moderado tanto a via oral como intravenosa são efetivas. Nas formas mais graves a terapia intravenosa é mais eficaz.59,60 No entanto, faltam na literatura estudos clínicos que definam a melhor forma de administrar calcitriol.19 Nos pacientes em hemodiálise recomenda-se o uso intravenoso quando a dose for superior a 1 mg. Para pacientes em DP ou em tratamento conservador reco-menda-se o uso oral, preferencialmente à noite.

As doses iniciais de calcitriol devem ser ajustadas de acordo com os níveis de PTH e gravidade do HPS. O ajuste da dose deve ser realizado a cada quatro se-manas, no mínimo, nos três primeiros meses, quando a queda do PTH pode ser observada e há o risco de supressão acentuada. Estudos prospectivos mostram que pacientes com hiperparatireoidismo severo, isto é, com níveis de PTH superiores a 600 pg/mL, preci-sam de doses mais elevadas de calcitriol. Além disso, o tempo de tratamento é mais prolongado para ava-liar resposta – no mínimo de 12 a 24 semanas.61,62

Diversos fatores são associados à falta de res-posta ao uso de calcitriol: o volume das glândulas

paratireoides, a menor sensibilidade ao Ca, a menor densidade de receptores da 25-vit D ou o desenvol-vimento de hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia.43,63-65

Estudos sugerem que os análogos da vitamina D controlam efetivamente os níveis de PTH com menor incidência de efeitos colaterais, como hiperfosfate-mia e hipercalcemia. Dentro dessa classe de drogas, o paricalcitol é o composto mais estudado. Sprague e cols.,66 em um estudo duplo-cego randomizado, estu-daram a eficácia do calcitriol e paricalcitol em supri-mir a produção de PTH. Esses autores mostraram que ambas as drogas, são eficazes, porém os pacientes tra-tados com paricalcitol controlaram mais rapidamente os níveis de PTH. Esse estudo revelou também que a incidência de hipercalcemia foi semelhante nos dois grupos; porém, nos pacientes tratados com parical-citol, a hipercalcemia mantida foi menos frequente.

Quanto ao tratamento com calcimimético, o mes-mo se baseia na sua ligação com o receptor de Ca pre-sente nas células paratireoides de forma a mudar a sua conformação, possibilitando melhor interação do Ca com este receptor e proporcionando maior supressão da secreção e síntese de PTH. Moe e cols.67 em uma análise secundária de três estudos randomizados e con-trolados que compararam a eficácia da terapêuticapa-drão (uso de quelantes de P associados a calcitriol ou análogos de vitamina D) contra um grupo de pacientes que utilizaram a terapêutica-padrão acrescida do cal-cimimético (cinacalcete), mostraram que o acréscimo do cinacalcete permitiu que maior proporção de pa-cientes atingissem níveis adequados de Ca, P e PTH. Entretanto, muitos pacientes abandonaram os estudos, diminuindo, assim, sua relevância.

Até o presente momento, a maioria dos estudos falhou na identificação de uma droga ideal, ou seja, que seus efeitos contribuam para melhores desfechos clínicos (mortalidade, hospitalização, fratura, qua-lidade de vida etc.). Isso ocorre, pois a maioria dos estudos apresenta limitações metodológicas (número insuficiente de pacientes, perdas elevadas de segui-mento, tempo de seguimento curto, análises secundá-rias pouco conclusivas ou insuficientes, estudos ob-servacionais etc.). Diante do exposto, não podemos apontar, de forma definitiva, qual o melhor esquema terapêutico para o tratamento do HPS. No entanto, considerando sua fisiopatologia, entendemos que a abordagem deva incluir várias drogas.

Para aqueles pacientes que não respondem aos es-quemas terapêuticos, ou seja, desenvolvem hiperpa-ratireoidismo refratário, resta a paratireoidectomia. Entretanto o nível exato de PTH que determina esta intratabilidade ainda não foi definido.68


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Concentração de cálcio no dialisato e hipercalcemia na DRCDialysate calcium concentration and hypercalcemia in CKD

Autores:Leandro Junior LuccaRosélia Ribeiro dos Santos LobãoCristina Karohl

1 Concentração de Ca no dialisato

1.1 A concentração de Ca no dialisa-to (Cad) deve ser individualizada (Opinião).

1.2 A Cad deve estar preferencial-mente entre 2,5 e 3,0 mEq/L.

1.2.1 Nos pacientes com níveis séricos de paratormônio (PTH) inferiores a 150 pg/mL, a Cad deve ser preferencialmente de 2,5 mEq/L (Opinião).

1.2.2 Nos pacientes com níveis séricos de PTH acima de 500 pg/mL e sem hipercalcemia, a Cad deve ser preferencialmente de 3,0 mEq/L (Opinião).

1.3 A Cad de 3,5 mEq/L deve ser uti-lizada preferencialmente quando houver necessidade de balanço positivo de Ca (Opinião).

1.3.1 A Cad de 3,5 mEq/L deve ser sem-pre utilizada após a PTx até o tér-mino do período de “fome óssea” (Opinião).

2 Hipercalcemia na doença renal crônica (DRC)

Pacientes com DRC estágios III e IV

2.1 Os níveis séricos de Ca devem ser mantidos dentro da faixa normal para o método (Evidência).

Pacientes com DRC estágio V

2.2 Os níveis séricos de Ca devem ser mantidos dentro da faixa normal para o método (Opinião).

2.2.1 Se utilizar o Ca iônico (Cai), este deve ser mantido dentro da faixa

de normalidade, não excedendo o limite de 5% abaixo do valor superior do método empregado (Opinião).

2.3 Hipercalcemia associada a PTH menor que 300 pg/mL, seguir as seguintes recomendações:

2.3.1 Utilizar dialisato com concentra-ção de Ca de 2,5 mEq/L por 2 me-ses (Opinião).

2.3.2 Interromper o tratamento com vi-tamina D2 ou D3 (Opinião).

2.3.3 Mudar o quelante de P à base de Ca por um quelante sem Ca e sem alumínio (Evidência).

2.3.4 Depois de seguidas as Diretrizes 2.3.1 a 2.3.3, se o Ca estiver den-tro dos valores recomendados, as condutas devem ser mantidas (Opinião).

2.3.4.1 Se o Ca ainda permanecer acima dos valores recomendados, man-ter as Diretrizes 2.3.1 a 2.3.3 por 2 meses ou mais até que o Ca este-ja dentro dos valores recomenda-dos, desde que os níveis de PTH estejam abaixo de 300 pg/mL (Opinião).

2.3.4.2 Excluir outras causas de hipercal-cemia não relacionadas com as anormalidades do metabolismo mineral e ósseo da doença renal crônica (Opinião).

2.4 Hipercalcemia associada a PTH maior ou igual a 300 pg/mL, se-guir as seguintes recomendações:

2.4.1 Interromper o tratamento com vi-tamina D2 ou D3 (Opinião).

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Concentração de cálcio no dialisato e hipercalcemia na DRC


2.4.2 Mudar o quelante de P à base de Ca por um quelante sem Ca e sem alumínio (Opinião).

2.4.3 Depois de seguidas as Diretrizes 2.4.1 e 2.4.2, se o Ca estiver dentro dos valores recomenda-dos, as condutas devem ser mantidas e deve- se reiniciar o tratamento com vitamina D2 ou D3 (Opinião).

2.4.3.1 Se o Ca estiver acima dos valores recomen-dados, manter as Diretrizes 2.4.1 e 2.4.2 e utilizar dialisato com concentração de Ca de 2,5 mEq/L por 2 meses, de acordo com as Diretrizes da Concentração de Ca no dialisa-to. Se após 2 meses, os níveis de Ca estiverem acima dos valores recomendados, indicar pa-ratireoidectomia de acordo com as Diretrizes de Paratireoidectomia (Evidência).

Racional

A concentração ideal de Ca no dialisato é motivo de controvérsia.1-3 Há uma tendência de tentar generali-zar uma concentração ideal para todos os pacientes em diálise, mas isso deve ser reavaliado principalmen-te porque as características clínicas e necessidades dos pacientes não são as mesmas. No entanto, parece claro que o tratamento adequado da Cad é um fator importante e deveria ser considerado parte do trata-mento dos distúrbios do metabolismo mineral e ósseo da DRC.4

Na realidade, desde a década de 1960, época em que a HD foi introduzida como terapia de substitui-ção da função renal, as recomendações da Cad foram principalmente baseadas em opinião de especialistas e de acordo com a situação clínica de cada época, mais do que em evidências. Na década de 1960, as maiores preocupações eram controlar os níveis séricos de P e de Ca com o objetivo de prevenir doença óssea e cal-cificação metastática em pacientes mantidos em diáli-se regular.5,6 A Cad de 2,5 mEq/L foi arbitrariamente estabelecida, visando ao balanço neutro e ao uso de quelante de P à base de alumínio associado à suple-mentação oral de Ca. Essas eram as principais medi-das adotadas na época. Posteriormente, observou-se a necessidade de maiores cargas de Ca no dialisato, uma vez que os pacientes desenvolviam hipocalcemia e hiperparatireoidismo secundário (HPS). A partir dessas observações, foi proposto aumentar o Ca no dialisato para 3,5 mEq/L com o objetivo de fornecer carga maior de Ca e suprimir a secreção de PTH.7 Com o reconhecimento da toxicidade do alumínio, os quelantes com Ca passaram a ser utilizados para a

maioria dos pacientes.8 No entanto, hipercalcemia co-meçou a ser observada, especialmente quando se as-sociava ao calcitriol. Consequentemente, no final da década de 1980 e início da década de 1990, grande parte dos nefrologistas retornou ao uso de Cad de 2,5 mEq/L. Essa mudança foi suportada por outros estu-dos que mostraram que o uso combinado de carbona-to de Ca, calcitriol e Ca no dialisato de 2,5 mEq/L era efetivo para tratar o HPS.9-11

Mais recentemente, sobrecarga de Ca, mesmo na ausência de hipercalcemia, foi associada a maior ris-co de calcificação vascular, doença óssea de baixa remodelação e mortalidade, aumentando a preocu-pação com o ganho de Ca pelos pacientes em diálise, seja do quelante ou do dialisato.12,13 Além disso, a associação de maior risco de mortalidade em pacien-tes com níveis mais elevados de Ca observado em estudo observacional reforçou esta ideia.14 Young e cols., analisando os resultados do primeiro Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS), en-contraram uma elevação de 13% no risco de morta-lidade geral para cada aumento de 1 mEq/L de Ca no dialisato.15 Essa preocupação com a sobrecarga de Ca foi um dos pontos determinantes para a recomen-dação de uma concentração de 2,5 mEq/L de Ca no dialisato pelo K/DOQI para a maioria dos pacientes, exceto em situações específicas, quando este pode ser mais alto ou baixo.1 Na prática clínica, o primei-ro DOPPS mostrou que apenas 40% dos pacientes estavam em uso de uma Cad recomendada pelo K/DOQI. O uso de uma concentração de 2,5 mEq/L foi principalmente observada nos Estados Unidos com cerca de 64% dos pacientes dialisatos nessa solução. Na Europa e no Japão, apenas 24% e 20% estavam em uso de Cad de 2,5 mEq/L, respectivamente.15 No mais recente guia para o tratamento dos distúrbios do metabolismo mineral e ósseo da DRC foi sugeri-do o uso de Cad de 2,5 ou 3,0 mEq/L.3

Apesar das poucas evidências sobre a concentra-ção ideal de Ca no dialisato, algumas considerações devem ser observadas. A decisão sobre a concentra-ção de Ca no dialisato deve levar em consideração a necessidade individual do balanço de Ca durante a diálise. Recentemente, demontrou-se uma grande variabilidade individual na transferência de Ca du-rante a diálise independente da Cad. Tanto o gra-diente de Ca entre o sangue e o dialisato e a taxa de remodelação óssea estimada pelos níveis séricos de PTH foram fatores determinantes da transferên-cia de Ca.16 Dessa forma, o tipo de doença óssea, avaliado por marcadores bioquímicos ou pela bióp-sia óssea, além da presença ou não de calcificação


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extraóssea deveriam ser considerados na escolha da concentração de Cad. Em geral, Cad de 3,5 mEq/L associa-se com balanço positivo e concentrações in-feriores a 2,5 mEq/L com balanço negativo de Ca durante a diálise.17-19 Naqueles pacientes com níveis séricos de PTH menores que 150 pg/mL, a concen-tração de Ca recomendada no dialisato é de 2,5 mEq/L, com o objetivo de estimular a remodelação óssea, visto que a prevalência de DOA é elevada em pacientes com esses níveis de PTH.20,21 No entanto, Cad iguais ou menores a 2,5 mEq/L deveriam ser usadas com cautela em pacientes com níveis séricos de PTH elevados. Excessiva remoção de Ca poderia agravar o HPS e causar significativa perda de massa óssea. Por outro lado, o uso de Cad de 3,5 mEq/L é associado a um balanço positivo de Ca em uma parcela considerável dos pacientes e deveria ser evi-tado em pacientes com níveis de PTH mais baixo, os quais, geralmente, apresentam doença óssea adi-nâmica, menor capacidade de tamponar Ca e maior risco para calcificação vascular.

O Ca desempenha importantes papéis fisiológi-cos no organismo humano. No osso, participa da in-tegridade estrutural do esqueleto. No fluido extrace-lular e no citosol, a concentração de íons Ca, geral-mente mantida constante, é criticamente importante na manutenção e no controle de inúmeros processos bioquímicos.22

Considerando-se um nível sérico de Ca total de 10,0 mg/dL, 45% representam a porção ligada à al-bumina, sendo os 55% restantes representados pelo Cai, importante para funções biológicas, e apenas 0,5 mg/dL do Ca total encontra-se complexado com outros íons como citrato, bicarbonato e fosfato. É importante mencionar que, nos pacientes com DRC estágios III, IV e V, devemos utilizar preferencial-mente as dosagens do Cai ou o Ca total corrigido para o nível sérico da albumina.23 Para o cálculo de Ca total corrigido, deve-se utilizar a seguinte fórmu-la: Ca total corrigido = Ca total medido + [( 4 - al-bumina ) x 0,8].

Nos pacientes com DRC, níveis séricos de Ca aci-ma dos limites normais foram associados a aumento no risco de mortalidade.14 Ingestão de Ca na dieta, o tipo de quelante de P utilizado, o uso de vitamina D2 ou D3 , uso de calcimimético, nível sérico do PTH e concentração de Ca no dialisato podem influenciar a concentração sérica de Ca nesses pacientes.15

A ingestão diária de Ca inclui não só o aporte ali-mentar, mas também o Ca proveniente do quelante de P. Atualmente, recomenda-se que a ingestão diária de Ca, considerando aquela proveniente do quelante

de P, não exceda a 2 g/dia. A quantidade de Ca ele-mentar contida no carbonato e acetato de Ca é 40% e 25% respectivamente. A vitamina D2 e D3 aumen-ta a absorção intestinal de Ca e P podendo causar hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia.24,25 Importante ressaltar que, na presença de hipercalcemia não as-sociada ao tratamento ou ao tipo de doença óssea renal, outras causas devem ser investigadas.

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Doença óssea adinâmica Adynamic bone disease

Autores:Rodrigo Bueno de OliveiraRosa Maria Affonso MoysésLillian Andrade da RochaAluizio Barbosa de Carvalho

1 Diagnóstico da doença óssea adinâmica (DOA)

1.1 Deve-se suspeitar de DOA em pa-cientes idosos, diabéticos, parati-reoidectomizados, tratados por lon-gos períodos com doses elevadas de sais de Ca e/ou calcitriol ou análo-gos da vitamina D, que utilizam, por longos períodos, dialisato com concentrações elevadas de Ca (3,5 mEq/L) e em uso de corticosteroides (Opinião).

1.2 O diagnóstico de DOA só pode ser confirmado por meio de biópsia ós-sea não descalcificada com análise histomorfométrica (Evidência).

1.3 Níveis séricos de paratormônio- intacto (PTH) inferiores a 120 pg/mL sugerem o diagnóstico de DOA (Opinião).

1.4 Níveis elevados de fosfatase alca-lina total (FA), em pacientes sem doenças hepáticas, ou de sua fração óssea, praticamente excluem DOA (Evidência).

1.5 Diante da suspeita de DOA, a intoxi-cação por alumínio deve ser excluída por meio do teste à desferroxamina ou da biópsia óssea com coloração para alumínio (Evidência).

2 Tratamento da doença óssea adinâmica

2.1 Pacientes com DOA devem restringir a ingestão de Ca por meio da dieta ou do uso de quelantes de P contendo Ca. Uma alternativa é o uso de que-lantes de P isentos de Ca, como o car-bonato ou cloridrato de sevelamer, ou o carbonato de lantânio (Evidência).

2.2 O tratamento da DOA deve incluir a terapia com desferroxamina (quando houver intoxicação por alumínio), restrição do aporte de Ca (tanto por via oral quanto através do dialisato) e correção de fatores que colaboram para o aumento da resistência óssea ao PTH, como inflamação, desnutri-ção, hipotireoidismo e diabete meli-to (Evidência).

2.3 Nos pacientes com DOA, a concen-tração de Ca no dialisato deve ser de 2,5 ou 3,0 mEq/L. Dialisato com concentração de Ca de 3,5 mEq/L deve ser evitado (Opinião).

2.4 Nos pacientes com DOA e hipovi-taminose D, a reposição se faz com vitamina D2 ou D3 (Opinião).

2.5 No pós-operatório de pacientes sub-metidos à paratireoidectomia total com autoimplante, os níveis séricos de Ca iônico (Cai) devem ser manti-dos no limite inferior dos valores de referência, com o objetivo de estimu-lar a produção de PTH pelo enxerto (Opinião).

Racional

Doença óssea adinâmica (DOA), também conhecida como doença óssea aplástica, se caracteriza por diminuição da forma-ção óssea, assim como da matriz osteoide e do número de osteoblastos. A fibrose na medula óssea está reduzida ou ausen-te. Esse perfil histológico caracteriza a baixa remodelação óssea.1

A prevalência de DOA vem aumen-tando nas últimas décadas, apesar da redução das doenças de baixa remode-lação ligadas à intoxicação alumínica.

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Doença óssea adinâmica


Nos pacientes incidentes em diálise, a prevalência pode atingir 23%.2 Em pacientes prevalentes em diá-lise peritoneal (DP) e em diabéticos, cerca de 67% apresentam DOA.1-3

Os fatores de risco classicamente associados a DOA são: idade avançada, diabete melito, hipotireoidismo, hipoparatireoidismo (geralmente secundário à parati-reoidectomia), pacientes em uso de corticosteroides, tra-tados por longos períodos com doses elevadas de sais de Ca e/ou calcitriol ou análogos da vitamina D e intoxica-ção por alumínio.1 A DOA é geralmente pouco sinto-mática (com exceção dos pacientes com intoxicação por alumínio). No entanto, está associada a maior risco de calcificação vascular (CV) e fraturas ósseas. Tais com-plicações aumentam significativamente a morbidade e a mortalidade dos pacientes.4-8

O padrão-ouro para o diagnóstico de DOA é a biópsia óssea.1 Em caso de indisponibilidade da bi-ópsia óssea, marcadores bioquímicos da remodela-ção óssea podem ser úteis. Assim, níveis séricos de PTH persistentemente reduzidos ou inferiores a 120 pg/mL estão associados à DOA. Níveis de PTH per-sistentemente elevados, acima de 450 pg/mL, geral-mente afastam o diagnóstico de DOA.9 Níveis eleva-dos de FA, em pacientes sem doenças hepáticas, ou de sua fração óssea, praticamente excluem DOA.10,11

Até o momento, não existem estudos em grande escala, prospectivos, randomizados e controlados sobre o tratamento da DOA.12 O tratamento atual da DOA segue dois princípios básicos: redução da carga de Ca (via oral e dialisato) e aumento dos ní-veis séricos do PTH, o que permite a reversão da DOA em número significativo de pacientes.13,14

O nível sérico de Cai é o principal regulador da síntese e secreção de PTH. A redução da concentra-ção de Ca no dialisato (tanto na diálise peritoneal quanto na hemodiálise) favorece o aumento dos ní-veis de PTH e, consequentemente, melhora da remo-delação óssea.15-17 Dessa forma, pacientes com DOA devem receber quelantes de P isentos de Ca1 e serem dialisatos com menor concentração de Ca. O uso de teriparatide (PTH 1-34 recombinante humano) te-oricamente deveria restaurar a remodelação óssea. Contudo, não existem estudos controlados com o uso dessa droga em pacientes com DRC.1

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Intoxicação alumínica na DRCAluminium intoxication in chronic kidney disease

Autores:Fellype Carvalho Barreto Sonia M. Holanda Almeida Araújo

1 Prevenção da intoxicação alumínica na DRC

1.1 Quelantes de fósforo (P) à base de alumínio (Al) não devem ser uti-lizados em pacientes com doença renal crônica (DRC) (Evidência).

1.2 A concentração de Al na água e no dialisato deve ser monitorada semestralmente, sendo que essa concentração deve estar abaixo de 5 µg/L (Evidência).

2 Diagnóstico da intoxicação alumínica na DRC

2.1 O teste à desferroxamina deve ser realizado conforme indicação mé-dica nos pacientes com DRC está-gio V D (Evidência).

2.2 Pacientes com suspeita clínica de doença óssea relacionada ao Al e teste à desferroxamina negativo devem ser submetidos à biópsia óssea (Evidência).

2.2.1 A presença de pelo menos 20% da superfície óssea trabecular reco-berta por Al é considerada diag-nóstica da intoxicação óssea por esse metal (Evidência).

2.2.2 A coloração histológica para a detecção de Al na superfície ós-sea deve compreender a coloração por solocromo-azurina, seguida pela coloração de Perls para afas-tar a presença de depósitos de fer-ro (Evidência).

3 Tratamento da intoxicação alumínica na DRC

3.1 O tratamento com desferroxa-mina deve ser feito na dose de 5 mg/kg de peso, por via intrave-nosa, diluída em 100 mL de solu-ção glicosada a 5% ou fisiológica a 0,9%, administrada durante 30 minutos, uma vez por semana, após o término da primeira ses-são semanal de hemodiálise (HD) (Opinião).

3.2 Nos pacientes em diálise peritone-al (DP), a desferroxamina pode ser administrada por via intraveno-sa ou intraperitoneal, na dose de 5 mg/kg de peso, uma vez por se-mana (Evidência).

3.2.1 A infusão intravenosa deve ser feita durante 30 a 60 minutos, fora do período de diálise (cavi-dade abdominal vazia). A diálise só deve ser reiniciada após um mínimo de 5 horas do término da administração da desferroxamina (Opinião).

3.2.2 Caso opte-se pela via intraperito-neal, a desferroxamina deve ser adicionada à bolsa de maior per-manência. Geralmente, na bolsa noturna para pacientes em diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) e na diurna para pacien-tes em diálise peritoneal automa-tizada (DPA) (Opinião).

3.3 O tratamento com desferroxami-na deve ser interrompido ao final de 6 meses, e um novo teste deve ser repetido 1 mês após a inter-rupção (Evidência).

3.4 Em pacientes cujo teste à desfer-roxamina apresentar Al superior

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Intoxicação alumínica na doença renal crônica


a 200 µg/L, a desferroxamina deve ser admi-nistrada 5 horas antes da diálise, que deve ser realizada com membranas de alta permeabili-dade (Evidência).

3.5 A administração de ferro intravenoso deve ser evitada, ou a dose reduzida, durante o tratamento com desferroxamina para impedir maior disponibilidade de ferro, favorecendo o aparecimento de infecções oportunistas (Opinião).

3.6 O tratamento com desferroxamina deve ser suspenso na vigência de sinais de toxicidade pela medicação e/ou de infecção (Evidência).

Racional

O alumínio (Al) é um dos metais mais abundantes na natureza e possui uma série de efeitos tóxicos nos seres humanos.1-4 Por ser de excreção predominantemente renal, essa toxicidade assume maior importância nos pacientes com DRC. Embora seja mais frequente em pacientes com DRC em diálise, a intoxicação por Al já foi descrita na DRC pré-dialítica e em pacientes transplantados renais.5,6 O Al acumula-se em vários tecidos, incluindo osso, cérebro, glândulas paratireoi-des e outros órgãos.1,2 Portanto, as manifestações clí-nicas do seu acúmulo são variadas, dependendo do órgão afetado, assim como da magnitude da intoxi-cação. Os principais sinais e sintomas da intoxicação alumínica são a anemia hipocrômica e microcítica, a neurotoxicidade aguda (agitação, confusão mental, mioclonia e convulsão), a encefalopatia dialítica (dis-túrbios da marcha e fala, apraxia motora, alucinações auditivas e visuais) e a doença óssea relacionada ao Al (osteomalacia e doença óssea adinâmica [DOA]).

As formas de contaminação por esse metal ocor-rem por via oral, sobretudo pelo uso de quelantes de P à base de Al, e a parenteral, através da água utilizada no preparo do dialisato. Outras fontes de contami-nação descritas incluem o uso de utensílios domésti-cos de Al,6 soluções parenterais e alimentos.7,8 Além disso, o uso de medicamentos contendo citrato pode facilitar a absorção intestinal de Al.9 O advento de quelantes de P que não contêm Al possibilitou a eli-minação quase completa da via oral como fonte de exposição.

O emprego de sistemas mais sofisticados para a purificação da água (osmose reversa) minimizou o ris-co de intoxicação pela via parenteral em pacientes em HD. Por outro lado, estudos têm demonstrado que a exposição a pequenas concentrações de Al, de forma

contínua, pode levar à intoxicação por esse metal.10 Em um estudo que analisou biópsias ósseas realiza-das em diversas regiões do Brasil, de 1985 a 2001, Araújo e cols. demonstraram que, embora a preva-lência de intoxicação alumínica venha diminuindo (1985-1990: 61,3%; 1991-1996: 38,7%; 1997-2001: 42,5%), ela ainda permanece elevada.11 Entretanto, por ser um estudo retrospectivo, as fontes de contágio não puderam ser analisadas. Valores de concentração de Al no dialisato de até 10 µg/L eram considerados seguros para se evitar a contaminação pelo metal. Atualmente, essa concentração é considerada inade-quada, e uma concentração de Al menor que 5 µg/L parece ser a ideal.12,13 Além disso, estudos recentes de-monstraram que a dosagem anual isolada é de pouca utilidade.14 Recomenda-se, então, que a monitoração da concentração de Al na água e no dialisato seja fei-ta pelo menos semestralmente. Uma via adicional de contaminação que deve ser considerada são os sais utilizados no preparo do dialisato. Estudos que ana-lisem o grau de pureza e a concentração segura de Al nesse importante componente do tratamento dialítico são necessários.

A dosagem de Al sérico pode ser útil para reve-lar uma exposição aguda a esse metal. No entanto, seu significado real e eficácia são questionáveis por não refletir a carga tecidual com precisão.15 Sherrard e cols. demonstraram que somente 50,1% dos pa-cientes com Al plasmático maior ou igual a 40 µg/L tinham DOA, enquanto que 14,2% daqueles com nível abaixo desse valor apresentaram DOA. Nesse estudo, utilizando-se como ponto de corte o nível de 40 µg/L, a sensibilidade e a especificidade do Al plasmático para o diagnóstico de DOA foi de 65,2% e 76,7% respectivamente.16 Além disso, a interferên-cia do estoque de ferro do paciente no nível sérico do Al é reconhecida.17-19 Pacientes em diálise com sobrecarga de ferro (ferritina > 500 ng/mL) podem apresentar níveis séricos baixos de Al mesmo na vi-gência de uma carga corporal elevada, resultando em um teste à desferroxamina falso-negativo. Por outro lado, pacientes com deficiência de ferro (ferritina < 100 ng/mL) podem apresentar níveis séricos elevados de Al, mesmo na ausência de acúmulo tecidual desse metal.15,20 Vale ressaltar que a alta variabilidade da concentração desse metal nas estações de tratamen-to de água dificulta a identificação de uma exposição aguda ao metal no paciente em HD, invalidando uma vez mais a dosagem isolada de Al sérico na DRC. O teste à desferroxamina, interpretado de acordo com os níveis de PTH e estoque de ferro, apresenta boas sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da


23



intoxicação pelo Al. Um teste à desferroxamina (5 mg/kg) positivo combinado com PTH < 150 pg/mL, com estoque de ferro adequado (ferritina entre 100 e 500 ng/mL), tem valor preditivo positivo de 80% para doença óssea relacionada ao Al;21 ao passo que um teste positivo combinado com PTH < 650 pg/mL apresenta sensibilidade de 91% e especificidade de 95% para o acúmulo de Al no tecido ósseo.21

O teste à desferroxamina deverá ser realizado con-forme indicação médica, em pacientes com DRC está-gio V D que apresentem pelo menos uma das seguin-tes situações clínicas: presença de sinais e sintomas de intoxicação alumínica, início de tratamento farmaco-lógico para HPS, antes de PTx e naqueles pacientes com história de exposição recente ao Al.22 O teste é feito através de duas coletas de sangue, após 4 horas de jejum, para determinação dos níveis séricos de Al, sendo a primeira coleta realizada antes da 1ª sessão e a segunda coleta antes da 2ª sessão de hemodiálise (HD) da semana. Após o término da primeira sessão de HD, infundir a desferroxamina na dose de 5 mg/kg de peso, diluída em 100 mL de solução glicosada a 5% ou fisiológica a 0,9%, durante 30 minutos. O teste à desferroxamina é considerado positivo se a dife-rença entre a 2ª e a 1ª concentração sérica de Al for > 50 µg/L.21 Para pacientes em DP, o teste à desferro-xamina deve ser realizado também com duas coletas de sangue para dosagem de Al sérico, separadas por um período mínimo de 5 horas, durante o qual, a DP deve ser interrompida (cavidade abdominal vazia). Sabe-se que, nesse período de 5 horas, a concentração de Al sérico atinge seu pico máximo após a infusão de desferroxamina.23

É importante ressaltar que se deve ter atenção especial na coleta de sangue e no método utilizado para sua dosagem. Por ser muito abundante na na-tureza, existe um risco elevado de contaminação da amostra, gerando resultados falso-positivos. Para se evitar tal interferência, a coleta deve ser feita em tubo seco livre de metal, enquanto a dosagem de-verá ser feita pela técnica de espectrofotometria de absorção atômica, com forno de grafite. Embora o teste à desferroxamina tenha reduzido a necessidade de se realizar biópsia óssea, esta continua sendo o único método para o diagnóstico de certeza da into-xicação óssea pelo Al.24 Assim, em caso de suspeita clínica de intoxicação por Al associada a um teste negativo, a biópsia óssea deve ser sempre realizada. A presença de pelo menos 20% da superfície óssea trabecular recoberta por Al, detectada através da co-loração por solocromo-azurina, é considerada diag-nóstica.25,26

A desferroxamina é amplamente utilizada desde 1960 como o único agente efetivo e específico para o tratamento de pacientes com hemocromatose, qual-quer que seja a sua etiologia. Apenas em 1980 é que Ackrill e cols. relataram o emprego bem sucedido deste agente quelante de ferro no tratamento da into-xicação alumínica.27 A desferroxamina é uma sidero-amina natural obtida a partir da cultura da bactéria Streptomyces pilosus.28 Sua substância ativa, o mesi-lato ou metanossulfato de desferroxamina B, apresen-ta enorme afinidade pelo ferro trivalente, com capa-cidade de removê-lo da ferritina e da hemossiderina, mas não da hemoglobina. Ao se ligar ao ferro, forma o complexo ferrioxamina, substância hidrofílica que pode ser eliminada pelos rins e pela diálise. O Al no sangue é pouco dialisável por ser amplamente ligado a proteínas, principalmente à transferrina. Análises in vitro detectaram uma elevação da fração ultrafiltrá-vel do Al sérico após a infusão da droga, resultante da mobilização do Al dos depósitos tissulares e sua deslocação da transferrina com consequente elevação do Al sérico e formação de aluminoxamina, compos-to hidrossolúvel ultrafiltrável, com peso molecular de 583 D. Esta propriedade faz da desferroxamina uma droga de excelente ação mobilizadora e quelan-te do Al depositado nos tecidos, passível de remoção através das membranas utilizadas na diálise. Entre os tipos de membrana que contribuem para maior re-moção do Al, destacam-se as de polissulfona e polia-crilonitrilo.29 A membrana peritoneal também é capaz de remover adequadamente o Al.30 A hemoperfusão ou hemofiltração, por se tratar de procedimento dis-pendioso, são atualmente reservadas àqueles casos de intoxicação grave com manifestação clínica de neurotoxicidade.31

A dose de desferroxamina utilizada para o tra-tamento da intoxicação alumínica foi reduzida ao longo dos anos devido aos seus efeitos colaterais. Desde a Conferência de Consenso no Diagnóstico e Tratamento do Acúmulo de Alumínio na Doença Renal Crônica, em Paris, em 1992, preconiza-se utili-zar uma dose de 5 mg/kg, administrada uma vez por semana, após desligada a 1ª HD da semana, por um período variável de 3 meses a 1 ano.32 Alguns autores demonstraram, por meio de estudos clínicos e farma-cocinéticos, que doses mais baixas de desferroxamina (< 5 mg/kg de peso) podem ser eficazes no tratamento de pacientes com intoxicação pelo Al.33-35 Porém, tais observações ainda precisam de maior confirmação antes de o seu uso ser recomendado. Nos pacientes submetidos à DP, a administração de desferroxamina pode ser feita por via intravenosa ou intraperitoneal,


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na mesma dose e frequência preconizadas para os pa-cientes em HD.36 A infusão intravenosa deve ser feita lentamente, durante 30 a 60 minutos, fora do perío-do de diálise (cavidade abdominal vazia). A diálise só deve ser reiniciada após um mínimo de 5 horas após o término da administração da medicação. Caso opte- se pela via IP, a medicação deve ser adicionada às bol-sas de maior permanência, ou seja, em geral na notur-na, nos pacientes em diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD), e na diurna, nos pacientes em diá-lise peritoneal automatizada (DPA). De modo geral, a desferroxamina é bem tolerada, porém não destituída de efeitos colaterais. Vários estudos relataram neuro-toxicidade aguda dose-relacionada, exacerbação da encefalopatia alumínica, reações anafiláticas e maior suscetibilidade a infecções oportunistas, principal-mente mucormicose.37-39 A ferrioxamina constitui nu-triente para os microrganismos que utilizam ferro no seu metabolismo. Observou-se, experimentalmente, que a presença de ferrioxamina aumenta a taxa de proliferação de Rhizopus e reduz a eficácia terapêu-tica da anfotericina B.40 Nos últimos 10 anos, após a recomendação do uso de desferroxamina, na dose de 5 mg/kg, os relatos de efeitos colaterais tornaram- se esporádicos.6 Durante o tratamento com desfer-roxamina, a exacerbação do hiperparatireoidismo secundário pode ser observada devido à retirada do Al dos vários tecidos do organismo, principalmente paratireoides e osso.41,42 A hemoglobina e o volume corpuscular médio aumentam, indicando melhora da anemia, e a ferritina diminui em decorrência da ação quelante da medicação sobre os depósitos de ferro.43 O controle do tratamento pode ser feito por meio do teste de desferroxamina ou da biópsia óssea.44-46

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Calcificação vascular na DRCVascular calcification in CKD

Autores:Maria Eugênia F. CanzianiRosa Maria A. Moysés

1 A presença de calcificação vascular (CV) deve ser investigada em paciente com DRC (Opinião).

2 A avaliação da CV pode ser feita por métodos semiquantitativos ou quanti-tativos (Evidência).

3 A avaliação da CV deve ser feita anu-almente (Opinião).

4 A prevenção da CV se faz por meio do controle dos seguintes fatores de risco modificáveis:

4.1 Fatores tradicionais: hipertensão ar-terial, diabetes melito, dislipidemia, obesidade, tabagismo e sedentaris-mo (Evidência).

4.2 Fatores não tradicionais: inflama-ção, estresse oxidativo, hiperfosfa-temia, hipercalcemia, sobrecarga de Ca (consequente à ingestão e/ou so-lução de diálise), hipo e hiperparati-reoidismo (Opinião).

Racional

As doenças cardiovasculares (DCV) constituem a principal causa de morta-lidade em pacientes com doença renal crônica (DRC).1 O risco de óbito por DCV nessa população chega a ser 10 a 30 vezes maior que aquele observado na população geral. Esse aumento da mor-talidade também ocorre em pacientes nos estágios precoces da DRC,2 assim como naqueles submetidos a transplante renal.3 A alta prevalência de DCV nos pacientes com DRC se deve, em parte, à elevada

incidência de fatores de risco tradicionais para DCV nesta população. A presença de fatores de risco tradicionais, como diabetes, hipertensão, dislipidemia, ida-de avançada e sedentarismo, tem rela-ção com o aparecimento e progressão da lesão aterosclerótica e sua calcificação, tanto na população geral como nos por-tadores de DRC.4

Entretanto, alguns estudos demons-traram que a ocorrência desses fatores não é suficiente para explicar a associa-ção entre DCV e DRC.4 Fatores relacio-nados à uremia, como anemia, sobrecar-ga de volume, distúrbios do metabolismo mineral e ósseo, inflamação, aumento do estresse oxidativo, podem contribuir para o agravamento de lesões cardiovas-culares preexistentes ou induzir o apare-cimento das mesmas.5

Entre as complicações cardiovascula-res da DRC, a CV tem recebido grande destaque na literatura médica na última década, o que se deve, essencialmente, ao fato de estar associada a um aumen-to de mortalidade.6,7 A CV é um achado frequente em pacientes submetidos à diá-lise8-10 e ocorre geralmente em dois locais distintos: nas camadas íntima e média dos vasos. Mais recentemente, estudos têm demonstrado a ocorrência de CV em pacientes na fase pré-dialítica.11

A calcificação localizada na íntima do vaso é considerada um marcador de aterosclerose, sendo sua extensão direta-mente relacionada à gravidade da lesão aterosclerótica observada à angiogra-fia.12 Na última década, tem-se eviden-ciado o papel do processo inflamatório sobre a célula endotelial como elemento fundamental no desenvolvimento e na progressão das lesões ateroscleróticas.13

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Calcificação vascular na DRC


A CV localizada na camada média do vaso é ex-tremamente prevalente em pacientes com DRC, e pa-rece estar associada aos distúrbios do metabolismo mineral.14 Na presença de distúrbios da remodelação óssea, como o aumento da reabsorção (alta remodela-ção) ou perda da capacidade-tampão do tecido ósseo (baixa remodelação), ocorre sobrecarga extracelular de Ca e P que favorece a calcificação extraóssea, prin-cipalmente a CV.

Vários estudos associaram o aumento das con-centrações séricas de Ca e P com a CV em pacien-tes com DRC.15,16 Esse processo é ativo, semelhante à ossificação. Sabe-se que as células da muscula-tura vascular lisa sofrem uma transformação e ad-quirem características da célula osteoblástica, em que o fator de transcrição Cbfa1 parece ser a peça- chave.17 O transcription factors core binding factor α1 (Cbfa1) é um fator de transcrição, expressado por células precursoras mesenquimais da medula óssea, com a função de estimular a diferenciação dessas cé-lulas em osteoblastos maduros. Essa célula osteoblas-to-símile expressa várias proteínas características do tecido ósseo, como osteopontina, MGP (proteína Gla da matriz), fosfatase alcalina, osteocalcina e coláge-no tipo I.18 Vários estudos demonstraram que o P é um dos fatores capazes de induzir a transformação da célula da musculatura lisa vascular, sendo que o Ca também contribui nesse processo, aumentando a ex-pressão dos cotransportadores de P, facilitando assim a entrada desse elemento na célula.19 Adicionalmente, toxinas presentes no soro urêmico, citocinas, radicais livres e glicose parecem acelerar a CV independente-mente da concentração de P.20

Vale ressaltar que uma parcela de pacientes, em torno de 20% na maioria dos estudos, não tem e não desenvolve CV ao longo do tempo.20 Esse dado suge-re que algumas proteínas como MGP, fetuína-A, os-teopontina e osteoprotegerina estejam envolvidas na inibição do processo de CV.21-24

A ocorrência da CV tem sido associada a um au-mento de mortalidade e confere valor prognóstico negativo independentemente de sua localização (na íntima ou na média). Em indivíduos com DRC, a cal-cificação da placa aterosclerótica parece ocorrer mais precocemente e de forma mais intensa do que na po-pulação geral, e sua progressão implica isquemia e fi-brose miocárdica, que se manifestam como arritmias, insuficiência cardíaca e morte súbita.25

Estudos realizados já demonstraram que o grau de calcificação associa-se ao número de lesões diagnos-ticadas pela arteriografia.26 A calcificação da camada média das artérias leva a uma redução da complacência

das grandes artérias de condução, o que resulta em au-mento da pressão de pulso, barotrauma, redução da perfusão coronariana, disfunção vasomotora endote-lial e hipertrofia ventricular esquerda.27

Os métodos de avaliação da CV podem ser:

a. Qualitativo

Radiografia simples: método de fácil obtenção e bai-xo custo, porém de baixa sensibilidade, que permite detectar a presença de CV em vasos dos diferentes seg-mentos do corpo.

B. SemiQuantitativo

B.1 Radiografias de mãos e pelve – método simples e de baixo custo para avaliação da CV; consiste na divisão em quadrantes das radiografias das mãos e da pelve. Esse método mostrou uma correlação significativa com a calcificação coronariana em pacientes com DRC. A radiografia da pelve deve ser dividida em quadrantes por uma linha horizontal acima das cabeças dos fêmu-res e por uma linha vertical sobre a coluna vertebral. Já na radiografia das mãos, a linha vertical separa as duas mãos e a linha horizontal passa acima dos ossos do metacarpo. A presença de CV em cada quadrante é contada como um ponto, e sua ausência como zero. O escore final é a soma de todos os pontos que, portanto, variam de 0 a 8. Só são atribuídos pontos para CV loca-lizadas nas artérias ilíacas, femorais, radiais e digitais 28.

B.2 Ultrassonografia arterial associada a radiografias – ultrassonografia de artérias carótidas, aorta abdomi-nal, ileofemorais e poplíteas. A presença de calcifica-ção é complementada pela realização de radiografias posteroanterior e perfil do abdômen, pelve e membros inferiores. A CV, em cada um desses locais, detectada na ultrassonografia ou no Rx, é contada como um pon-to e sua ausência como zero. O escore final é a soma de todos os pontos, variando de 0 a 4.29

c. Quantitativo

Tomografia coronariana computadorizada por feixe de elétrons ou tomografia computadorizada multisli-ce – técnicas que permitem a quantificação da CV e, quando realizadas em diferentes períodos, a análise da sua progressão. São realizadas em sincronia com ECG, o que permite a aquisição de imagens cardíacas no momento refratário do batimento cardíaco. O Ca pre-sente na artéria coronária é quantificado utilizando-se o escore de Agatston, que é calculado pela multiplica-ção da área da placa por um coeficiente de densidade.

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A tomografia coronariana é um método não inva-sivo que permite a quantificação de Ca em cada segmento estudado. No entanto, esse método não possibilita a distinção entre calcificação da camada íntima e média.30

Além disso, outras medidas, como espessura do complexo íntima-média das carótidas, CV pelo eco-cardiograma, CV avaliada em tomografia de tórax ou abdômen foram capazes de predizer o escore de Ca coronariano em pacientes com DRC. Adicionalmente, a velocidade da onda de pulso também se relaciona com a presença de calcificação coronariana; entretan-to, esses dados são controversos.31

A recomendação de avaliação anual da calcifica-ção baseou-se em alguns trabalhos que estudaram progressão de calcificação. Nesses estudos, a maioria realizada com pacientes no estágio V D, com segui-mento de 1 a 3 anos, demonstraram que é possível detectar progressão da calcificação no período de 1 ano, utilizando métodos como radiografia, ultrasso-nografia de carótidas (medida da espessura do com-plexo íntima-média) e tomografias.31

A CV, uma vez presente, raramente regride. Portanto, o principal objetivo do tratamento deve ser a prevenção e a estabilização da CV já existente, através do controle dos fatores de risco modificáveis. Entre os fatores de risco tradicionais modificáveis, recomenda-se controle rigoroso dos níveis pressóri-cos, glicemia, lípides, abandono do tabagismo e re-alização de atividades físicas regulares. Desse modo, as medidas orientadas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia para a prevenção da aterosclerose devem ser implementadas no cuidado dos pacientes com DRC, sendo que essa população deve ser considerada de alto risco já na fase pré-dialítica.32 Quanto aos fa-tores de risco não tradicionais, aqueles relacionados à uremia, uma atenção maior deve ser dada ao controle dos distúrbios do metabolismo mineral.

As concentrações séricas de P, o produto CaxP e a sobrecarga de Ca correlacionam-se positivamente com a CV. Elevadas concentrações de Ca e P estão associadas ao aumento da mortalidade em pacientes com DRC.33 A CV tem sido relacionada à integrida-de do tecido ósseo. Assim, tanto as doenças ósseas de alta como de baixa remodelação, especialmente a DOA,34 têm sido associadas à CV. Adicionalmente, estudos epidemiológicos têm mostrado uma correla-ção inversa entre massa óssea e CV, tanto na popu-lação geral como nos pacientes com DRC.9,35 Desse modo, a prevenção da CV pressupõe um controle ri-goroso das concentrações de Ca e P, da sobrecarga de Ca, assim como o controle da remodelação óssea.

Adicionalmente, medidas devem ser implementadas para minimizar a inflamação, como o controle rigo-roso da água utilizada para diálise e a prevenção e tratamento de infecções.36 Portanto, a CV é um pro-cesso ativo de ossificação dos vasos, extremamente frequente na uremia, e que contribui para a eleva-da morbimortalidade cardiovascular presente nessa população.

Com relação ao impacto do tratamento do DMO-DRC sobre a progressão da CV, poucos estudos clí-nicos prospectivos e randomizados foram realizados, e os resultados foram conflitantes para alguns dos fatores de risco. O papel dos quelantes de P sobre a progressão da CV foi avaliado por cinco diferentes estudos clínicos, sendo que três deles identificaram benefício do uso de sevelamer sobre os sais de Ca,37-39 enquanto outros dois não obtiveram resultados seme-lhantes.40,41 Não há estudos que compararam o efeito da paratireoidectomia sobre a progressão da CV, mas um estudo recentemente publicado mostrou benefício do uso de cinacalcete sobre a progressão da calcifica-ção em pacientes portadores de hiperparatireoidismo secundário.42

Embora a dislipidemia seja considerada um fator de risco para CV, e estudos realizados na população sem DRC tenham demonstrado benefício do uso de estatinas sobre o número de eventos cardiovascula-res, os mesmos achados não puderam ser confirmados nos pacientes portadores de DRC. De fato, os estudos 4D43 e AURORA44 não mostraram benefício do uso de estatinas no número de eventos nos pacientes em hemodiálise. Mais recentemente, os dados prelimi-nares do estudo SHARP apontam para uma redução de eventos cardiovasculares em pacientes com DRC que utilizaram a combinação sinvastatina ezetimiba. Não há estudos que tenham avaliado o papel do uso de estatinas sobre a progressão da CV. A des-peito disso, as recomendações atuais ainda são de tratar esses pacientes como de alto risco para DCV e manutenção de níveis adequados de colesterol e triglicérides.31,32

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Paratireoidectomia na DRCParathyroidectomy in CKD

Autores:Elisa de Albuquerque SampaioRosa Maria Affonso Moysés

1 Indicações de Paratireoidectomia (PTx) A PTx deve ser indicada em pa-

cientes com doença renal crônica estágios III-V D e I-V T com hiper-paratireoidismo secundário (HPS) ou terciário, respectivamente, não responsivo ao tratamento clínico, assim especificado:

1.1 Pacientes com HPS com nível sérico de PTH, persistentemen-te acima de 800 pg/mL, associa-do a uma ou mais das seguintes condições:

1.1.1 Hipercalcemia e/ou hiperfosfate-mia refratárias ao tratamento clí-nico (Evidência).

1.1.2 Hipercalcemia e/ou hiperfosfa-temia durante pulsoterapia com calcitriol ou análogos da vitamina D, a despeito do uso de quelan-te de P sem Ca e da redução da concentração de Ca do dialisato (Evidência).

1.1.3 Calcificações extraósseas (tecidos moles e/ou cardiovasculares) ou arteriolopatia urêmica calcifican-te (calcifilaxia) (Evidência).

1.1.4 Doença óssea avançada, pro-gressiva e debilitante que não responde ao tratamento clínico (Evidência).

1.1.5 Presença de glândulas paratireoi-des volumosas ao ultrassom (vo-lume > 1,0 cm3) (Opinião).

1.2 Pacientes com HP terciário, quando:

1.2.1 Associado à hipercalcemia malig-na (Ca total > 14 mg/dL ou Ca iô-nico > 1,80 mmol/L) (Evidência).

1.2.2 Associado a hipercalcemia e per-da progressiva e inexplicada da função do enxerto (Evidência).

1.2.3 Hipercalcemia persistente após o primeiro ano de transplante renal.

2 Avaliação pré-operatória

2.1 Identificar as glândulas parati-reoides através de ultrassonogra-fia e cintilografia com sestamibi- 99mTc (Opinião).

2.2 Descartar intoxicação alumíni-ca nos pacientes com HPS, por meio do teste a desferroxamina (Evidência).

2.2.1 Nos casos de alta probabilidade dessa associação e na presença de um teste negativo ou duvidoso com desferroxamina, realizar bi-ópsia óssea (Evidência).

3 Tipos de PTx

3.1 A PTx deve ser subtotal ou total com autoimplante de tecido para-tireoideano (Evidência).

3.1.1 Nos casos de autoimplante de te-cido paratireoideano, este pode ser realizado no antebraço ou na região pré-esternal (Opinião).

4 Tratamento da síndrome da fome óssea no pós-operatório imediato

4.1 Dosar potássio duas vezes ao dia, durante as primeiras 24 horas subsequentes à PTx. Dosar Ca sérico pelo menos duas vezes ao dia até a estabilização dos seus

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Paratireoidectomia na DRC


níveis e alta hospitalar. Em pacientes trans-plantados ou em tratamento conservador, monitorar também P e magnésio na mesma frequência (Opinião).

4.2 Iniciar infusão de gluconato de Ca IV imedia-tamente após o término da PTx. Utilizar 10 ampolas de gluconato de Ca a 10% diluídas em 250 mL de solução fisiológica a 0,9%, infundido preferencialmente em veia cali-brosa, na velocidade de 10 mL/h através de bomba de infusão contínua. Posteriormente, a velocidade de infusão deve ser ajustada para manter o Ca sérico ≥ 7,5 mg/dL ou Ca iônico ≥ 1,0 mmol/L (Opinião).

4.2.1 Fazer uma dose suplementar de gluconato de Ca (uma ampola de gluconato de Ca a 10% IV, diluída em 50 mL de glicose a 5%, em 10 minutos) sempre que o Ca sérico es-tiver < 7,5mg/dL (< 1,0 mmol/L) ou o pa-ciente apresentar sintomas de hipocalcemia (Opinião).

4.3 Iniciar carbonato de Ca na dose de 48 g/dia (1 colher de sopa = 12 gramas), a cada 6 horas, por via oral, após a liberação da die-ta, longe das refeições, ajustando de acordo com o Ca sérico (Opinião).

4.4 Iniciar calcitriol oral na dose de 2,5 µg/dia, fracionada em duas tomadas diárias, conco-mitante ao uso de carbonato de Ca, ajustan-do de acordo com o Ca sérico (Opinião).

4.5 Após o segundo pós-operatório, as doses de carbonato de Ca e calcitriol devem ser ajustadas visando à suspensão da infusão de gluconato de Ca, o mais precocemente possível (Opinião).

4.6 Em pacientes transplantados renais, as do-ses de gluconato de Ca, carbonato de Ca e calcitriol devem ser reduzidas à metade do recomendado nos itens 4.2-4.4. (Opinião).

4.7 Após a PTx, usar dialisato com concentra-ção de Ca de 3,5 mEq/L (Opinião).

5 Cuidados no pós-operatório tardio

5.1 Monitorar Ca e P séricos semanalmente, nas primeiras 4 semanas, após a alta hos-pitalar, e quinzenalmente até o término da fome óssea (Opinião).

Racional

O HPS é uma complicação frequente em pacientes com DRC, contribuindo para as altas taxas de mor-bimortalidade dessa população. Ao longo do curso da DRC, o HPS requer monitoração e medidas de prevenção e tratamento enérgicas, as quais nem sem-pre são satisfatórias para seu adequado controle, le-vando à necessidade de tratamento cirúrgico através da PTx.1-3

Devido à falta de estudos randomizados e con-trolados avaliando tratamento clínico vs. cirúrgico do HPS avançado, torna-se difícil comparar seus benefícios em longo prazo.2 Ressalta-se que o sur-gimento de novas estratégias terapêuticas, como os calcimiméticos, podem vir a reduzir a necessidade de PTx.4 Entretanto, a PTx cirúrgica permanece a tera-pia definitiva para o HPS grave refratário ao manejo clínico.2

Os métodos de imagem para a localização das glândulas paratireoides antes da PTx nem sempre são suficientemente sensíveis, sendo a ultrassono-grafia e a cintilografia de paratireoides consideradas métodos complementares.5-7 Esses procedimentos facilitam a abordagem cirúrgica, apesar de a não visualização de qualquer glândula paratireoide não contraindicar a PTx.

São três tipos de PTx: a subtotal, a total e a to-tal com autoimplante de tecido paratireoideano.8-14 Embora a escolha de um tipo ou outro dependa da experiência e da habilidade do cirurgião, atualmente tem-se optado pela PTx subtotal ou total com au-toimplante em razão da alta taxa de hipoparatireoi-dismo resultante da PTx total.13 Não existe evidên-cia que a PTx total com autoimplante seja superior ou inferior à PTx subtotal. A PTx total sem autoim-plante não deve ser realizada em pacientes trans-plantados ou naqueles que estão na lista de espera para o transplante renal.2

Atualmente, alguns centros utilizam a dosagem do PTH intraoperatório como ferramenta para mo-nitoração da efetividade da PTx.15-17

O autoimplante de tecido paratireoideano pode ser realizado tanto no antebraço como na região pré-esternal, dependendo da experiência do cirur-gião. Com relação à PTx subtotal, geralmente o ci-rurgião escolhe como glândula remanescente aquela de menor tamanho e de melhor aspecto, deixando-a inteira ou efetuando ressecção parcial. Essa glân-dula remanescente é fixada com fio não reabsorví-vel para facilitar futuras intervenções em caso de recidiva.12


33



Após a PTx bem-sucedida, segue um período co-nhecido como “síndrome da fome óssea”, que ocorre geralmente nos primeiros dias de pós-operatório, mas que, não raras vezes, surge tardiamente. As princi-pais características dessa fase são hipocalcemia, hi-pofosfatemia e elevação da fosfatase alcalina total e óssea. Nessa fase, uma grande reposição de Ca e de calcitriol se faz necessária, por um período que varia desde os primeiros dias de pós-operatório até mesmo meses após a alta do paciente.17 Embora a reposição intravenosa de grandes quantidades de Ca seja objeto de controvérsia na literatura, a maioria dos pacien-tes, principalmente aqueles com HPS grave, desen-volve hipocalcemia sintomática, necessitando de tal medida.18,19

A administração de Ca e de calcitriol por via oral, tentando manter o Ca sérico na faixa normal, deve ser instituída o mais rapidamente possível, porque além de favorecer a redução dos episódios de hipocal-cemia e suspensão mais rápida da infusão venosa de Ca, possibilitará menor tempo de hospitalização.20-22 Durante o período de “fome óssea”, atenção especial deve ser dada às dosagens do potássio sérico, pois um significativo percentual desses pacientes desenvolve hipercalemia no pós-operatório imediato, inclusive necessitando de diálise emergencial.19,23,24

Embora a causa da hipercalemia pós-PTx venha sendo atribuída à maciça apoptose de osteoclastos, sua real gênese ainda é obscura na literatura.19 Além dis-so, alguns pacientes, principalmente aqueles com DRC pré-dialítica ou transplantados, desenvolvem hipo-magnesemia, sendo essa complicação, muitas vezes, a causa da hipocalcemia sustentada no pós-operatório.25 A reposição de magnésio é feita com sulfato de magné-sio intravenoso ou pindolato de magnésio por via oral, até que seus níveis voltem à normalidade. Quanto à reposição de P para correção da hipofosfatemia, esta deve ser evitada, exceção feita no caso de hipofosfa-temia grave e sintomática, em que o nível sérico de P encontra-se abaixo de 1,0 mg/dL.26

Após o primeiro mês da PTx, é essencial a moni-toração mensal de Ca e P séricos visando à modifi-cação da posologia do Ca oral e do calcitriol. O Ca oral, inicialmente utilizado como suplemento, deve ter sua dose ajustada de acordo com as necessidades individuais. No decorrer do período pós-operatório tardio, a necessidade da mudança do Ca oral da for-ma de suplemento para a forma quelante, ou mesmo uma associação de ambas, deve ser sempre considera-da. Às vezes, a introdução de quelantes não conten-do Ca, como o sevelamer, em substituição ou como coadjuvante do Ca, se faz necessária. Finalmente, a

monitoração do PTH deve ser trimestral para identi-ficação e intervenção precoces de possíveis elevações do hormônio e, também, para intervenção no caso de níveis muito reduzidos. Essas medidas são importan-tes na prevenção de recidivas e detecção precoce de persistência do HPS ou mesmo do hipoparatireoidis-mo e suas consequências.

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Biópsia óssea na DRCBone biopsy in chronic kidney disease

Autores:Fellype Carvalho BarretoLeandro Júnior Lucca

1 A biópsia óssea com dupla marcação pela tetraciclina é o único método ca-paz de diagnosticar o tipo histológico da doença óssea na doença renal crô-nica (DRC) (Evidência).

2 Em pacientes com DRC estágio III a V D, a biópsia óssea deve ser considerada principalmente nas seguintes condi-ções: fraturas atraumáticas, dor óssea persistente, hipofosfatemia e/ou hiper-calcemia não explicadas, suspeita de intoxicação alumínica, antes da para-tireoidectomia e antes de terapia com bisfosfonatos (Opinião).

Racional

Recentemente, o Kidney Disease Impro-ving Global Outcomes (KDIGO) reuniu as alterações do metabolismo mineral, da estrutura óssea e da calcificação ex-traesquelética sob a denominação de dis-túrbio mineral e ósseo da doença renal crônica (DMO-DRC). Dessa forma, o termo osteodistrofia renal (OR) passou a designar exclusivamente as alterações de morfologia óssea presentes em pacientes com DRC.1 A biópsia óssea com dupla marcação pela tetraciclina, seguida de análise histomorfométrica, é o padrão--ouro para o diagnóstico da OR.1,2 A biópsia óssea fornece informações sobre a remodelação, mineralização e volume ósseos, o que ajuda na avaliação da qua-lidade óssea assim como na fisiopatolo-gia subjacente. Todavia, por se tratar de um método invasivo, de alto custo e que requer centros especializados para sua realização, a biópsia óssea não é reco-mendada como parte da avaliação de ro-tina na DRC.3 No entanto, em algumas situações clínicas específicas, a realização

da biópsia óssea deve ser considerada em pacientes com DRC estágio III a V D: fraturas atraumáticas, dor óssea persis-tente, hipofosfatemia e/ou hipercalcemia não explicadas, suspeita de intoxicação alumínica, antes da paratireoidectomia e antes de terapia com bisfosfonatos.4

A marcação prévia do tecido ósseo pela tetraciclina se faz necessária nos pacientes que serão submetidos à bióp-sia. A dose utilizada de cloridrato de te-traciclina é de 20 mg/kg/dia por 3 dias consecutivos, em dois períodos distintos, separados por um intervalo de 10 dias, quando a droga é descontinuada. A bi-ópsia óssea deve ser realizada até 5 dias após o segundo período de tomada da tetraciclina. A biópsia óssea transilíaca realizada com trefina fornece amostra de osso ilíaco composto por uma área interna intacta de osso trabecular deli-mitado por duas corticais. O fragmento ósseo deve ser conservado em solução de álcool etílico a 70%, em frasco de vidro protegido da luz. As complicações rela-cionadas à biópsia óssea são raras. As mais frequentes são: dor, hematoma e infecção local e, raramente, neuropatia. De acordo com um estudo multicêntrico, a incidência global de complicação após biópsia óssea transilíaca foi de 0,7%.5

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Distúrbio mineral e ósseo após o transplante renalGuidelines for bone and mineral disorders after kidney transplantation

Autores:Ana Paula Santana GueirosCarolina Lara NevesElisa de Albuquerque SampaioMelani Ribeiro Custódio

No 1º ano de Transplante Renal

1 Monitorar os níveis séricos de cálcio (Ca) e fósforo (P) uma vez por sema-na até a estabilização (Evidência). Em seguida, realizar dosagens mensais até o final do 1º ano (Opinião).

2 Monitorar os níveis séricos de fos-fatase alcalina (FA) e paratormônio (PTH) no momento do transplan-te renal (TxR) e com 6 e 12 meses (Opinião).

3 O tratamento das anormalidades do Ca, P e PTH segue as diretrizes para DRC I-V (Evidência).

a. A paratireoidectomia (PTx) está indicada quando houver hipercal-cemia grave, em qualquer momen-to após o TxR, ou persistência do hiperparatireoidismo secundário (HPS), preferencialmente após 1 ano do TxR (Evidência).

4 Dosar 25-hidroxivitamina D (25-vit D) no início do TxR e a cada 6 meses. Repor a hipovitaminose D conforme as recomendações para pacientes com DRC I-V, monitorando o nível sérico de 3/3 meses (Opinião).

5 Utilizar a menor dose possível de cor-ticosteroides (Evidência).

6 A densitometria óssea (DEXA) deve ser realizada até o 3º mês após o TxR em pacientes com DRC I-III T, é repe-tida ao final do 1º ano independente de qualquer intervenção (Opinião).

7 Na presença de perda de massa óssea evidenciada pela DEXA em pacientes com DRC I-III T, considerar o uso de vitamina D2 ou D3, calcitriol ou bis-fosfonatos (Opinião).

8 Considerar a possibilidade de realizar a biópsia óssea antes do uso de bis-fosfonatos para afastar a presença de baixa remodelação óssea ou defeito de mineralização (Opinião).

Após o 1º ano de Transplante Renal

1 Monitorar os níveis séricos de Ca, P, FA e PTH de acordo com o estágio da DRC. A frequência das dosagens deverá ser aumentada na vigência de intervenção terapêutica.

a. DRC I-III T: Ca, P e FA 6-12 me-ses PTH 1x/ano

b. DRC IV T: Ca , P e FA 3-6 meses PTH 3-6 meses

c. DRC V T: Ca, P e FA 1-3 meses PTH 3/3 meses

2 O tratamento das anormalidades do Ca, P, FA e PTH segue as diretrizes para DRC I-V (Evidência) e a orienta-ção de PTx mantém-se conforme o 1º ano de TxR (Evidência).

3 Monitorar os níveis de 25-vit D uma vez por ano. Nos pacientes que rea-lizaram reposição de vitamina D2 ou D3, o controle deve ser feito de 6/6 meses, e para os paciente em reposi-ção e/ou manutenção deve ser de 3/3 meses (Opinião).

4 Em pacientes DRC I-III T, a DXA deve ser realizada a cada 2 anos, se houver perda de massa óssea no 1º ano do TxR, e anualmente nos pa-cientes que estiverem em tratamento da osteodistrofia renal (Opinião).

5 No tratamento da perda de massa óssea em pacientes com DRC I-III T

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Diretrizes dos distúrbios do metabolismo mineral e ósseo após o transplante renal


pode-se considerar o uso de vitamina D2 ou D3, calcitriol ou bisfofonatos (Opinião). Em pacien-tes com DRC IV-V T, o tratamento deve seguir as mesmas recomendações para DRC IV-V.

6 A indicação de biópsia óssea segue as mesmas re-comendações do 1º ano do TxR.

Racional

O transplante renal (TxR) é a melhor alternativa de tratamento para os pacientes com DRC avançada. Entretanto, apesar do sucesso dessa terapia, os pa-cientes submetidos ao TxR podem apresentar elevada incidência de complicações, dentre elas a persistência da doença óssea, piorando a qualidade de vida e au-mentando a morbimortalidade. O TxR bem sucedido geralmente corrige ou melhora os distúrbios do meta-bolismo mineral e ósseo (DMO) da DRC, e a persis-tência dessas alterações são determinadas pela magni-tude das anormalidades no período dialítico, disfun-ção do enxerto e ação de drogas imunossupressoras.

Muitas das alterações do metabolismo mineral que ocorrem logo após o TxR tendem a se normali-zar no decorrer do primeiro ano. A hipofosfatemia, acompanhada de fosfatúria, ocorre em 90% dos pa-cientes transplantados, e geralmente apresenta reso-lução do quadro até o terceiro mês, permanecendo no limite inferior da normalidade.1 Entretanto, al-guns pacientes, mesmo com níveis séricos normais de P, continuam apresentando fosfatúria significativa, causada por concentrações séricas elevadas de PTH e do fator de crescimento de fibroblastos (FGF-23),2,3 que geralmente se normalizam no final do primeiro ano. A monitoração da hipofosfatemia prolongada é importante principalmente pelo risco que o paciente apresenta de evoluir para um defeito de mineralização óssea, diagnóstico que deve ser confirmado por meio da biópsia óssea. O tratamento da hipofosfatemia é questionado, limitando-se a casos graves e com pe-quenas doses de reposição, visto que esta terapêutica provavelmente aumentará a secreção de FGF-23, pro-longando esse processo.

Os níveis séricos de Ca geralmente se elevam após 2 meses do TxR, ficando na faixa superior da nor-malidade. Entretanto, alguns pacientes persistem com hipercalcemia, mesmo após o término do primeiro ano, frequentemente associada com a persistência do HPS. Deve-se, também, afastar outras causas de hi-percalcemia, como a presença de neoplasias, reabsor-ção de calcificações ectópicas e acidose metabólica.

A hipercalcemia crônica é fator de risco de mortalida-de4 e favorece o desenvolvimento de nefrocalcinose, com menor sobrevida do enxerto.5-7

A FA e a óssea também tendem a se normalizar após o primeiro ano do TxR, exceto quando há a persistência do HPS. Com a restauração da função renal, os níveis de PTH caem rapidamente, em torno de 50% nos primeiros 3-6 meses após o TxR.8 No entanto, 25% dos pacientes, após 1 ano, persistem com os níveis de PTH elevados, relacionado ao tempo de diálise e à gravidade do HPS antes do transplante (provável hiperplasia nodular).1,9 Outra causa de se-creção aumentada de PTH é a disfunção do enxerto que leva ao desenvolvimento do HPS “de novo”,10 es-tando associado à taxa de filtração glomerular (TFG) entre 40-50 mL/min, levando a alterações ósseas se-melhantes às do período dialítico.11 A hipovitaminose D também colabora para o aumento da secreção do PTH, sendo sua reposição importante no controle do HPS.12,13 A persistência do HPS é a principal causa do aumento da perda de massa óssea nos pacientes transplantados estáveis, principalmente em coluna vertebral.14,15

Normalmente, observamos a evolução dos níveis séricos de Ca e PTH até o final do primeiro ano e, se persistirem elevados, há indicação de paratireoidec-tomia (PTx).16 Porém, em situações de hipercalcemia grave, Ca > 14 mg/dL ou Cai > 1,8 mmol, e principal-mente se estiver associada à perda progressiva e inex-plicada da função renal, a PTx deve ser antecipada.

A recuperação da função renal contribui para me-lhorar e, às vezes, normalizar os níveis de calcitriol. No entanto, esse processo pode ser mais prolongado devido à terapia imunossupressora, especialmente os inibidores de calcineurina, que causam diminuição do fluxo glomerular e toxicidade tubular, e/ou os corti-costeroides que diminuem a atividade da 1a-hidroxi-lase e aumentam a síntese de enzimas envolvidas no catabolismo da 25-hidroxivitamina D.17,18 A incidên-cia de hipovitaminose D nos pacientes transplantados está em torno de 50%, e sua causa é multifatorial, devido à baixa exposição solar e ao uso frequente de bloqueador solar. Há uma associação entre os níveis de 25-vit D e a função do enxerto renal, podendo a hipovitaminose D ser um preditor de piora de função do enxerto.19

Após o 1º ano de TxR, existem poucos dados na literatura com relação às alterações dos DMO, e a fre-quência da monitoração deve ser semelhante àquela


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dos pacientes não transplantados com DRC, podendo ser aumentada na dependência das alterações existen-tes e tratamento instituído.20,21 Como mencionado anteriormente, o P está estável, o Ca tende a ser um pouco mais elevado e FA e PTH se encontram na de-pendência da função renal.24,25 Encontramos, no TxR tardio, hipercalcemia em 25% dos pacientes e HPS persistente em 24%-75% dos pacientes, de acordo com a função renal residual.22,23,26 A hipovitaminose D correlaciona-se com maiores níveis de PTH, inde-pendentemente do grau de função renal.22,25 Outra al-teração importante é a acidose metabólica, associada com HPS e disfunção do enxerto.26

Os corticosteroides são uma droga deletéria ao te-cido ósseo, estando associados à perda de massa óssea e inciência de fraturas. Os corticosteroides diminuem a formação óssea, promovendo menor diferenciação e função dos osteoblastos e maior apoptose de osteo-blastos e osteócitos.27,28 Além disso, estimulam indire-tamente a osteoclastogênese, atuando no eixo ligante do receptor ativador do NFkB (RANKL) e osteopro-tegerina (OPG).29 Os corticosteroides favorecem o desenvolvimento ou manutenção do HPS por dimi-nuírem a absorção intestinal de Ca e aumentarem a calciúria. São uma droga que também induz o hipo-gonadismo hipogonadotrófico, diminuindo a ação trófica dos hormônios sexuais sobre o tecido ósseo. Os efeitos dos corticosteroides no metabolismo ósseo de pacientes TxR são precoces, analisados pela densi-tometria óssea (DEXA)30,31 e biópsia óssea.32,33 Vários protocolos de imunossupressão usam doses reduzidas ou preconizam interrupção precoce dos corticosteroi-des após o TxR, sem alteração da função do enxerto e com diminuição da perda óssea, assim como menor incidência de necrose óssea.34

Os inibidores de calcineurina, como CSA e FK, atuam nas células ósseas através de mecanismos complexos e pouco compreendidos. Os estudos exis-tentes avaliaram um número pequeno de pacientes, não foram desenhados para investigar os efeitos dos imunossupressores sobre o tecido ósseo e apresentam resultados contraditórios.35-37

A ação da rapamicina no tecido ósseo também é pouco conhecida. Estudo recente mostra o papel da rapamicina estimulando a proliferação de osteoblas-tos, entretanto; estes achados divergem com os de ou-tros autores.38,39

Os transplantados apresentam um risco de perda de massa óssea elevado, pois além dos mesmos fatores

observados na população geral, ainda são acrescen-tados outros como receptores de doadores falecidos, tempo em diálise e de transplante, persistência do HPS, drogas imunossupressoras e número de misma-tches.40,41 As principais consequências da diminuição da massa óssea são maior risco de fraturas e incidên-cia de doenças cardiovasculares (DCV). A incidência de fraturas entre os pacientes transplantados varia de 7% a 24%, com um risco de fraturas cinco ve-zes maior que na população geral, sendo até 23 vezes maior quando analisada a coluna vertebral.42- 44

É bem estabelecida a associação de osteoporose e risco de fraturas, detectada pela DEXA, em pacien-tes menopausadas, em uso de corticoides e em outros transplantados, como de coração e fígado. Entretanto, essa associação não é verdadeira para o transplantado renal, visto que a doença óssea pós-TxR é dependente da persistência dos DMO, do período dialítico e da função do enxerto. Assim, nessa população, uma den-sidade mineral óssea (DMO) normal não afasta o risco de fraturas, pois podem apresentar alterações na mi-croarquitetura óssea não detectadas pela DEXA.28,45 Os resultados de estudos da DMO em transplantados tardios são variáveis, mostrando uma perda de massa óssea importante nos primeiros 6-12 meses pós-TxR, e que se mantém de forma contínua, em proporção menor, por alguns anos.46,47 A realização de DEXA está indicada em pacientes com função preservada do enxerto (DRC I-III T); no entanto, pode ser útil quan-do avaliada de modo seriado, em alguns pacientes em outros estágios da DRC.

Estudos realizados com biópsia óssea mostraram uma incidência de doença de alta remodelação ós-sea em 14% a 59% dos pacientes, associada a maior tempo em diálise, persistência do HPS e uso de ini-bidores de calcineurina. Por outro lado, de 10,5% a 75% dos pacientes apresentaram doença de baixa remodelação, associada à osteoporose e ao retardo na mineralização óssea. A diminuição da DMO no TxR tardio varia de 22%-56%, sendo maior nos ido-sos e nos pacientes com mais tempo em diálise e de transplante.45,48

A indicação de biópsia óssea pós-TxR deve ser fei-ta na vigência de fraturas atraumáticas, suspeita de defeito de mineralização e na possibilidade do uso de bisfosfonatos para afastar doença óssea de baixa remodelação.

Em razão da complexidade da fisiopatologia da perda de massa óssea pós-TxR, ainda não se dispõe


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de nenhum estudo de intervenção clínica com impac-to na diminuição do número de fraturas, internações ou mortalidade nesses pacientes. De maneira geral, os estudos mostram efeitos benéficos de associações de vitamina D2 ou D3, calcitriol e Ca49-51 ou do uso pro-longado de calcitriol e Ca,62 sem resultados superiores de um ou de outro esquema terapêutico.

Os bisfosfonatos são agentes terapêuticos que inibem a função osteoclástica, promovendo um de-sacoplamento entre a formação e a reabsorção óssea, induzindo a uma doença óssea de baixa remodelação ou defeito de mineralização. Dessa forma, há restri-ção para o uso dessas drogas, pois o paciente pode apresentar uma DMO baixa sem ter uma remodela-ção óssea aumentada, e os bisfosfonatos poderiam levar ou agravar a baixa remodelação óssea. Além disso, são drogas de efeito acumulativo no tecido ós-seo, restringindo sua indicação a pacientes com DRC I-III T. Os estudos com bisfosfonatos (pamidronato, ibandronato ou risedronato) usados na prevenção ou no tratamento da perda de massa óssea no primeiro ano do TxR apresentam nível de evidência moderado, efeito benéfico, principalmente considerando a região lombar52-55 e sem alteração na função do enxerto. Os benefícios do uso dos bisfosfonatos, nos pacientes TxR tardio, ainda são controversos: são estudos pe-quenos, em diferentes fases de função renal, não mos-trando superioridade com relação ao tratamento com Ca + calcitriol.56 Não foi definido também se o risco de baixa remodelação óssea ou retardo na minerali-zação óssea compensariam a preservação do volume ósseo e possível redução do risco de fraturas.

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Diretrizes do distúrbio do metabolismo mineral e ósseo na doença renal crônica da criançaBrazilian Guidelines for bone and mineral disorders in CKD children

Autores:Eleonora Moreira LimaMaria de Fátima Câmera GesteiraMaria de Fátima Santos Bandeira

1 Avaliação do metabolismo mineral

1.1 Os níveis séricos de cálcio (Ca), fósforo (P), fosfatase alcalina (FA), paratormônio-intacto (PTH), pH e bicarbonato sérico (HCO3) ou re-serva alcalina (CO2 total) devem ser determinados em todas as crianças e adolescentes nos estágios II a V da doença renal crônica (DRC). A fre-quência dessas determinações deve ser baseada na presença e na magni-tude das alterações e na velocidade de progressão da DRC (Tabela 1) (Opinião).

1.2 Estas medidas devem ser mais fre-quentes se o paciente está receben-do tratamento para as alterações dos níveis séricos de Ca, P, PTH ou 25-hidroxivitamina D, está em uso de hormônio de crescimento ou foi sub-metido a transplante renal (Opinião).

1.3 Os níveis-alvo de PTH nos diversos estágios da DRC estão apresentados na Tabela 2.

Em crianças e adolescentes com DRC estágios II a V, os níveis de 25-vit D (cal-cidiol) devem ser medidos e a frequên-cia dessas medidas deve ser determinada pelos valores basais e pelas intervenções terapêuticas. A deficiência de 25-hidroxi-vitamina D deve ser corrigida usando as recomendações de tratamento para a po-pulação geral (diretriz 5) (Opinião).

Racional

As alterações do metabolismo mineral e da estrutura óssea são universais na doen-ça renal crônica (DRC) na infância e re-sulta em muitas complicações. Na crian-ça, a osteodistrofia renal (OR) causa, como nos adultos, muitas complicações

Tabela 1 Frequência Das DeterMinações De ca, P, Fa, PtH, PH e Hco3 ou co2 total De acorDo coM o estágio Da Drc

Estágio da DRC

TFG* (mL/min/1,73 m2)

Ca, P, pH, HCO3 ou CO2 total FA e PTH Calcidiol

II 60-89 Semestral a anual Semestral a anual Basal

III 30-59 Quadrimestral Quadrimestral Basal

IV 15-29 Trimestral Trimestral Basal

V < 15 ou diálise Mensal Trimestral Basal*TFG = taxa de filtração glomerular - Cálculo por fórmula de Schwartz (Opinião).

Estágio da DRC TFG* (mL/min/1,73 m2) Nível sérico de PTH

II 60-89 35-70 (Opinião)

III 30-59 35-70 (Opinião)

IV 15-29 70-110 (Opinião)

V < 15 ou diálise 200-300 (Evidência)

Tabela 2 níveis De PtH De acorDo coM o estágio Da Drc

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Diretrizes brasileiras de prática clínica para o distúrbio mineral e ósseo na doença renal crônica da criança


como fraturas, dor óssea e necrose vascular, mas o retardo de crescimento e as deformidades ósseas são características das crianças.1 A associação entre o distúrbio do metabolismo mineral, fraturas, doença cardiovascular (DCV) e mortalidade observada em adulto e crianças2 levou à reclassificação das com-plicações bioquímicas, esqueléticas e vasculares as-sociadas com a doença renal progressiva, sendo de-nominadas de distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica (DRC-DMO). A retenção de P ocorre em estágios precoces da DRC da criança (estágio II) e tem um papel importante para o desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário. Embora a redu-ção dos níveis de 1,25-vit D (calcitriol) tenha sido considerada como o evento inicial para a alteração do metabolismo mineral e ósseo na DRC, estudos recentes sugerem que o aumento dos níveis do fator de crescimento de fibroblastos (FGF-23) precede a redução de calcitriol e pode ser o fator inicial que desencadeia o desenvolvimento do hiperparatireoi-dismo secundário.3 Os níveis séricos de FGF-23 au-mentam precocemente na DRC, antes de qualquer alteração nos níveis de Ca, P, PTH ou calcitriol. FGF-23 é um hormônio fosfatúrico, produzido no osso, e níveis elevados deste hormônio resultam em perda renal de P e supressão de calcitriol. Os níveis de FGF-23 podem ser regulados pela ingestão de P e aumentam com a progressão da DRC, estando os va-lores muito elevados nos pacientes com DRC estágio V. Nos pacientes com DRC, os níveis de calcitriol e de FGF-23 se correlacionam negativamente, suge-rindo um papel significativo do hormônio no me-tabolismo mineral, especificamente na redução dos níveis de 25-hidroxivitamina D associado à DRC.3 É provável que FGF-23 regule a glândula paratireoide, seja suprimindo a liberação de PTH, seja atuando diretamente na secreção e PTH por um mecanis-mo independente de suas ações no metabolismo de 25-hidroxivitamina D.1 Em pacientes com DRC, a redução dos níveis de 1,25-vit D mediada via FGF-23 ocorre precocemente no curso da DRC, antes de qualquer alteração nas concentrações séricas de Ca e P e elevação nos níveis séricos de PTH. A redu-ção dos níveis de calcitriol parece ser uma resposta adaptativa para limitar os efeitos tóxicos da hiper-fosfatemia. Nos estágios mais avançados da DRC, a retenção de P e consequente hiperfosfatemia dire-tamente suprimem a atividade da 1αhidroxilase.1,4,5 O grupo de estudo recomenda avaliar o distúrbio bioquímico da DRC-DMO na criança a partir do estágio II da DRC (Tabela 1).2

O termo osteodistrofia renal (OR) está reserva-do para as alterações histológicas da doença óssea associada à DRC. A OR é classicamente dividida em doenças ósseas de alta e baixa remodelação. Dentre as doenças de alta remodelação encontrase o hiper-paratireoidismo secundário (HPS), cuja manifesta-ção óssea é a osteíte fibrosa, e a doença mista (DM). As doenças de baixa remodelação compreendem a doença óssea adinâmica (DOA) e a osteomalacia (OM). A biópsia óssea continua sendo o padrão--ouro para o diagnóstico da OR. Porém, por ser um método invasivo e restrito a alguns centros, a OR é comumente avaliada através de exames bioquímicos (Tabela 1).

Na criança, o HPS ocorre mais precocemente que no adulto, sendo já observado no estágio II da DRC.7 Além disso, a acidose metabólica per se con-tribui para o aumento da reabsorção óssea. Dessa forma, recomenda-se a determinação dos níveis sé-ricos de Ca, P e PTH a partir do estágio II da DRC, assim como do pH, HCO3 ou CO2 total.

Na DRC estágio V ou dialítico, os níveis séricos de PTH entre 200 e 300 pg/mL refletem uma remo-delação óssea próxima do normal (Tabela 2). Níveis acima ou abaixo desses valores são mais compatíveis com os diagnósticos de doença óssea de alta ou bai-xa remodelação, respectivamente.4,7,8 Para a FA de-vem ser considerados os valores normais fornecidos pelo laboratório, de acordo com a idade.

2 Níveis séricos de Ca e P e produto Ca x P

2.1 Na DRC estágios I-IV os níveis séricos de Ca e P devem ser mantidos dentro dos limites da normalidade (Tabela 3) (Evidência).

2.2 Os níveis séricos de Ca total devem ser mantidos entre 8,8 e 9,7 mg/dL (2,20-2,37 mmol/L), preferencialmente no limite infe-rior (Opinião).

Tabela 3 valores séricos norMais De ca total, ca iônico e P coM relação à iDaDe

Idade Ca total (mg/dL)

Ca iônico (mmol/L)

P (mg/dL)

0-11 meses 8,8-11,3 1,22-1,40 4,8-7,4

1-5 anos 9,4-10,8 1,22-1,32 4,5-6,5

6-12 anos 9,4-10,3 1,15-1,32 3,6-5,8

13-20 anos 8,8-10,2 1,12-1,30 2,3-4,5


44



2.3 Quando o nível sérico de Ca total for supe-rior a 10,2 mg/dL (2,54 mmol/L), ajustar o tratamento de acordo com as recomendações:

2.3.1 Descontinuar o uso de quelantes de P conten-do Ca e considerar o uso de quelantes de P que não contenham Ca ou metal (Opinião).

2.3.2 Descontinuar o uso de vitamina D2 ou D3 até a normalização do nível sérico de Ca total (Opinião).

2.3.3 Caso o nível sérico de Ca total persista aci-ma de 10,2 mg/dL (2,54 mmol/L), apesar das medidas terapêuticas contidas nas Diretrizes 2.3.1 e 2.3.2, reduzir a concentração de Ca da solução de diálise (Opinião).

2.4 A dose máxima de Ca elementar fornecida pelo quelante de P e pelo Ca dietético não deve exceder em 2 vezes a recomendação da ingestão dietética de Ca para a idade (Tabela 4) (Opinião). A ingestão total de Ca elemen-tar (incluindo o Ca dietético) não deve exce-der 2,5 g/dia (Opinião).

2.5 O produto Ca x P deve ser mantido abaixo de 55 mg2/dL2 em adolescentes acima de 12 anos e abaixo de 65 mg2/dL2 em crianças mais jovens (Opinião).

2.6 Níveis séricos de Ca total abaixo do limite infe-rior de normalidade (menor que 8,8 mg/dL ou 2,20 mmol/L) devem ser corrigidos (Opinião).

2.6.1 O tratamento da hipocalcemia (< 8,8 mg/dL ou 2,20 mmol/L) inclui a administração oral de sais de Ca, tais como carbonato, acetato ou gluconato de Ca, administrados em horá-rios distantes das refeições, e/ou administra-ção oral de vitamina D2 ou D3 (Evidência).

Tabela 4 ingestão Diária recoMenDaDa (rDi) Para o ca

Idade (anos)Ingestão adequada

(mg/dia)Níveis superiores toleráveis (g/dia)

0 – 0,5 210 ND

0,5 – 1,0 270 ND

1 – 3 500 2,5

4 – 8 800 2,5

9 – 13 1.300 2,5

14 – 18 1.300 2,5ND – Não determinado

2.7 Na DRC estágios I a IV os níveis de P devem ser mantidos dentro dos limites da normali-dade para idade (Tabela 3) (Opinião), de pre-ferência nos limites inferiores de normalidade (Evidência).

2.8 Na DRC estágio V ou dialítico, os níveis de P séricos devem ser mantidos entre 4-6 mg/dL na criança com idade de 1 a 12 anos e entre 3,5– 5,5 mg/dL (1,13-1,78 mmol/L) no ado-lescente (Evidência).

2.9 Em crianças portadoras de tubulopatias per-dedoras de P (cistinose, síndrome de Fanconi ou outras causas de hipofosfatemia), a hipo-fosfatemia deve ser corrigida com dieta, su-plementação oral de P ou redução na dose dos quelantes (Evidência).

Racional

A determinação do Ca iônico deve ser utilizada pre-ferencialmente. Os níveis de Ca total, quando utili-zados, devem ser corrigidos pela albumina sérica,9 de acordo com a fórmula: Ca total corrigido (mg/dL) = concentração de Ca (mg/dL) + 0,8 x [4 – concen-tração sérica de albumina (g/dL)].

A hipocalcemia deve ser corrigida, pois favorece o desenvolvimento do HPS, interfere na mineraliza-ção óssea e está associada à maior mortalidade. Da mesma forma, a hipercalcemia, secundária ao exces-so de ingestão de Ca ou uso inadequado de vitamina D2 ou D3, deve ser evitada, pois também está associa-da à maior mortalidade.

Embora a recomendação dietética de Ca (RDI, 2000)10 não tenha ainda sido estabelecida, na Tabela 4 é apresentada a ingestão de Ca adequada e seu li-mite superior na criança e no adolescente. A opinião do grupo de trabalho do KDOQI é a recomendação de uma ingestão de Ca de 2 vezes a cota da RDI para a idade (máximo de 2,5 g/dia) considerando dieta e suplementos, como a cota apropriada para crianças e adolescentes com DRC (Opinião). Em pacientes em diálise, a suplementação de Ca de 3 g/dia em adição a 400-500 mg de Ca dietético resulta em hipercalce-mia em 36% dos pacientes.11-13 Pacientes com DRC em tratamento com metabólitos da 25-hidroxivita-mina D ou suplementos de Ca têm maior risco de de-senvolver hipercalcemia, especialmente aqueles pa-cientes com doença óssea de baixa remodelação.14,15 Hipercalcemia mais hiperfosfatemia resultam em um produto Ca x P elevado e risco de calcificação de


45



tecidos moles. Nessa situação, a restrição dietética de P é aconselhável.16,17

Os sais de Ca são bem tolerados e devem ser usados em doses que não sejam superiores àquelas da RDI. Os principais sais de Ca são: gluconato (9% de Ca elemen-tar); lactato (13% de Ca elementar); acetato (25% de Ca elementar) e carbonato de Ca (40% de Ca elemen-tar). Os demais compostos não devem ser utilizados. Os sais de Ca administrados como quelante de P de-vem ser tomados junto com as refeições e, longe delas, quando o objetivo for a suplementação de Ca.

Na criança, existem variações importantes dos ní-veis de P sérico, dependendo da idade, atingindo os mesmos níveis de adultos na adolescência (Tabela 3).18,19 Estudos sugerem que a manutenção de níveis séricos normais de P na DRC é crucial na prevenção do HPS e da DCV.20,21 Níveis de P acima de 7 mg/dL e abaixo de 2,5 mg/dL aumentam significativamente a mortalidade. Na DRC, a retenção de P é proporcional à perda da filtração glomerular, e as concentrações de P variam de acordo com os estágios da DRC. Dessa forma, recomenda-se manter os níveis de P dentro da normalidade na DRC visando prevenir o HPS e redu-zir as taxas de morbidade e mortalidade.17

3 Controle dietético do P na DRC

A ingestão de P deve seguir as recomendações do K/DOQI sobre as diretrizes da nutrição pediátrica de 100% da RDI para idade (Tabela 5), em crianças no estágio III a V com os níveis séricos de PTH acima dos valores esperados para o estágio da DRC e os níveis séricos de P dentro dos limites da normalidade para idade (Tabela 3) (Evidência).

A ingestão de P deve ser reduzida em 80% da RDI (Tabela 5), quando os níveis séricos de PTH estiverem

acima dos valores esperados para o estágio da DRC e a concentração sérica de P estiver dentro dos limites de normalidade para idade (Tabela 3) (Evidência).

Após o início da restrição dietética de P, monito-rar o P sérico a cada 3 meses nos estágios III e IV da DRC e mensalmente, no estágio V, devendo-se evitar níveis de P sérico abaixo dos valores normais para idade (Opinião).

Racional

A retenção de P ocorre em estágios precoces da doença renal crônica da criança (estágio II) e tem um papel importante para o desenvolvimento do HPS. A redução da produção de calcitriol no rim reduz o efeito inibitório do calcitriol sobre a liberação do PTH com consequente hiperparatireoidismo, que aumenta a excreção urinária de P. Portanto, nos es-tágios iniciais da DRC, os níveis de P sérico estão normais. A adaptação não é completa, e ocorrem pequenos aumentos dos níveis séricos de P que se tornam mais elevados com a progressão da DRC; a hiperfosfatemia eleva ainda mais os níveis de PTH pela supressão da produção de calcitriol e pelo efeito direto na glândula paratireoide.22 Mesmo nos está-gios iniciais da DRC, a restrição dietética de P reduz os níveis de PTH e aumenta os níveis de 1,25-vit D ou calcitriol.23 A diminuição da ingestão do P contri-bui para o controle do HPS, sendo a primeira etapa no tratamento desta alteração. A elevação dos níveis séricos de P está associada à progressão da DRC, e seu controle tem impacto positivo na evolução da DRC.24,25 Portanto, nos estágios II e III da DRC o controle do HPS pode ser obtido com a redução da ingestão de P. A opinião do grupo de trabalho do KDOQI4 é de se reduzir a ingestão de P de acordo com os valores da RDI (Tabela 5), mesmo quando os níveis séricos de P estiverem dentro dos valores nor-mais. Nos estágios IV e V, quando os níveis séricos de P estiverem elevados, a RDI deve ser reduzida em 80% (Tabela 5).17 Concentração sérica de P abaixo do valor de normalidade deve ser evitada devido ao risco potencial de comprometimento do crescimento linear pela hipofosfatemia.

4 Uso de quelantes de P na DRC

DRC estágio II a IV

4.1 Os quelantes de P devem ser prescritos na DRC estágios II a V quando houver hiper-fosfatemia, apesar da restrição dietética de P (Opinião).

Idade (anos) P dietético (RDI) 80% da RDI

0 – 0,5 100 mg/dia 80 mg/dia

0,5 – 1,0 275 mg/dia 220 mg/dia

1 – 3 460 mg/dia 368 mg/dia

4 – 8 500 mg/dia 400 mg/dia

9 – 18 1.250 mg/dia 1000 mg/dia

Tabela 5 ingestão Diária recoMenDaDa (rDi) norMal e reDuziDa De FÓsForo Para a iDaDe

RDI recomendação dietética para a idade


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4.2 Na DRC estágio II a IV os quelantes de P con-tendo Ca são efetivos para reduzir os níveis séricos de P e devem ser usados como terapia inicial (Evidência).

DRC V

4.3 Na DRC estágio V os quelantes de P contendo Ca, assim como os quelantes de P sem metal, são efetivos para reduzir os níveis séricos de P (Evidência). Os quelantes de P contendo Ca devem ser usados inicialmente em lactentes e crianças jovens. Para as crianças mais velhas pode ser administrado qualquer dos quelan-tes citados (Opinião).

4.8 Nas crianças recebendo quelante de P con-tendo alumínio deve-se evitar o uso conco-mitante de produtos contendo citrato pelo risco de aumento da absorção de Al induzida pelo citrato (Evidência).

4.9 Quelantes de P sem Ca ou metal (cloridrato de sevelamer) devem ser utilizados com crité-rio em crianças. Estão indicados em crianças cuja hiperfosfatemia persiste após o uso de quelantes contendo Ca e adequação da diá-lise. O cloridrato de sevelamer está indicado em todas as crianças que apresentem Ca sé-rico acima dos limites superiores para a ida-de (Tabela 3) em todos os estágios da DRC (Opinião).

4.10 Pacientes em diálise que permaneçam hiper-fosfatêmicos, apesar do uso de quelantes de P, devem ter suas prescrições de diálise mo-dificadas, visando o melhor controle do P (Opinião).

4.10.1 Nos pacientes em diálise peritoneal (DP), o volume da solução deve ser aumentado para 1000 – 1400 mL/m² de superfície corpo-ral, além do aumento do tempo de perma-nência e/ou o acréscimo de trocas de banho (Evidência).

4.10.2 Nos pacientes em hemodiálise (HD) deve--se aumentar a frequência das sessões e/ou prolongar o tempo de diálise, podendo ser utilizada a diálise diária diurna ou noturna (Evidência).

4.11 A dose do quelante de P à base de Ca deve ser diminuída nos pacientes em HD quando o Ca sérico for superior ou igual a 10,2 mg/dL (2,54 mmol/L) ou PTH a 150 pg/mL em duas medidas consecutivas (Opinião).

Racional

A adesão da criança à restrição dietética de P é baixa, uma vez que a maioria dos alimentos preferidos pe-las crianças é rica em P. Portanto, apesar da tentativa de restrição dietética de P o uso de quelantes de P se faz necessário para reduzir a absorção intestinal desse elemento pela formação no trato gastrointestinal de complexos com P que são pouco solúveis. Deve ser iniciado quando o nível de P se mantém alto apesar da restrição dietética ou quando a restrição dietética compromete a ingestão de outros nutrientes essen-ciais. Recomenda-se iniciar o tratamento da hiper-fosfatemia com quelantes de P contendo Ca, sendo

Tabela 6 Dose inicial Do quelante à Base De ca

IdadeDose do quelante de P contendo Ca

Posologia

0-1 ano 250 mg 3 a 5 vezes ao dia

1-4 anos 500 mg 2 a 3 vezes ao dia

5-8 anos 500mg 3 a 4 vezes ao dia

9-19 anos 500 mg 5 vezes ao dia

4.4 Em pacientes em diálise que permanecem com hiperfosfatemia (acima do limite superior de normalidade) apesar do uso de quelantes de P contendo Ca ou outro quelante de P sem Ca e sem metal, a prescrição da diálise deve ser modificada para controlar a hiperfosfatemia (Opinião).

4.5 A dose total de Ca elementar proveniente do quelante contendo Ca não deve exceder duas vezes a RDI para o Ca, baseada na idade (Opinião), e a ingestão total de Ca elemento incluindo o teor de Ca dietético não deve ex-ceder 2,5 g/dia, Tabela 4 (Opinião).

4.6 A dose de quelantes de P contendo Ca deve ser reduzida em pacientes com níveis séricos cor-rigidos de Ca > 10,2 mg/dL (2,54 mmol/L) ou com níveis de PTH < 150 pg/mL (150 ng/L) em duas medidas consecutivas (Evidência).

4.7 Em adolescentes com níveis séricos de P > 7,0 mg/dL (2,26 mmol/L), pode ser usado quelan-te contendo alumínio (Al) por curto período de tempo (4 a 6 semanas) e apenas uma vez, sendo substituído após este período por ou-tro quelante de P (Evidência). Em lactentes seu uso está contraindicado (Opinião).


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os mais utilizados o carbonato ou o acetato de Ca. O carbonato de Ca foi o primeiro composto de Ca usado, e os estudos mostram sua eficácia no controle dos níveis séricos de P.4,5 Os quelantes de P contendo Ca geralmente são iniciados na dose de 500 mg por 200 mg de P dietético.26 Um alternativa é iniciar com a dose de 50 mg/kg/dia, dose mais baixa do que a uti-lizada nos estudos clínicos.26 Em geral, a dose inicial para carbonato de Ca e acetato de Ca é 600-1500 mg e 375-750 mg de Ca elemento por dia, respectivamen-te, dose que deve ser ajustada até a normalização dos níveis séricos de P.1 O uso de altas dose de quelantes contendo Ca tem sido associado ao desenvolvimento de CV em adultos e crianças em diálise, assim como adultos no estágio IV da DRC.1 Os quelantes de P devem ser ingeridos 10 a 15 minutos antes ou du-rante a refeição, visando aumentar a ação quelante e a excreção de P nas fezes. A Tabela 7 apresenta o percentual de absorção de Ca, assim como os efeitos colaterais dos principais quelantes de P. A ação que-lante é limitada: 1 grama de carbonato de Ca quela 39 mg de P, 1 grama de acetato de Ca se liga a 45 mg de P e 400 mg de sevelamer quela 32 mg do íon. Portanto, esses quelantes só serão efetivos se houver restrição dietética de P.4 É importante lembrar que a aderência ao tratamento com quelantes de P é difícil, sendo necessário o controle regular e a identificação da melhor maneira de se oferecer a medicação para a criança. Para os lactentes, o carbonato de Ca pode ser oferecido na forma de pó ou solução oral a 10%. O efeito colateral mais frequente dos quelantes de P à base de Ca, principalmente quando associado ao cal-citriol, é a hipercalcemia (Ca > 10,2 mg/dL ou 2,54 mmol/L); a dose total de Ca elemento não deve ser superior a duas vezes a RDI para a idade, atingindo o máximo de 2.500 mg/dia, incluindo o teor de Ca da dieta. Nesses casos, recomenda-se utilizar quelan-tes sem Ca ou metal, como o cloridrato de sevelamer (Renagel®).2,4,27

O cloridrato de sevelamer é um polímero sinté-tico que não contém Al ou Ca na sua composição, é resistente à degradação digestiva e não é absorvido

pelo trato gastrointestinal. Os comprimidos podem ser dissolvidos em 5 mL de água e administrados por via oral ou enteral. O uso do cloridrato de sevelamer em crianças tem se mostrado seguro e eficaz, embora dados sobre o uso deste agente na criança são limi-tados.28 O uso de sevelamer por 8 semanas em um estudo randomizado mostrou que o quelante foi tão eficaz quanto o acetato de Ca para reduzir os níveis séricos de P.29 Sevelamer foi associado à redução nos níveis de colesterol, LDL-colesterol e da frequência dos episódios hipercalcêmicos, mas com aumento da acidose metabólica (Tabela 7). Um estudo-piloto para avaliar a eficácia de hidrocloreto de sevelamer como quelante de P em crianças em diálise usou uma dose inicial de 121 ± 50 mg/kg (4,5 ± 5 g/dia) e final de 163 ± 46 mg/kg (6,7 ± 2,4 g/dia).30 O medicamento foi bem tolerado, com redução dos níveis de P sérico, cujos valores permaneceram normais na maioria dos pacientes do estudo. Toda atenção deve ser dada ao fato de que o cloridrato de sevelamer pode agravar a acidose metabólica em crianças. Uma nova formula-ção - carbonato de sevelamer (ainda não existente em nosso meio) favoreceria a correção da acidose meta-bólica. Em crianças em diálise, o carbonato de seve-lamer foi efetivo como quelante de P comparado ao cloreto de sevelamer, ocorrendo aumento dos níveis séricos de bicarbonato que permitiram a suspensão da terapia com bicarbonato.31

O controle dos níveis séricos de P é mais difícil no paciente em diálise, e a meta é manter os níveis de P pouco abaixo do percentil 50 para a idade. A remo-ção de P pela diálise peritoneal é de 300 a 400 mg/dia e pela HD de 800 mg/sessão, valores insuficientes para manter normais os níveis séricos de P. Portanto, o uso de quelantes de P é sempre necessário nos pa-cientes em diálise. É essencial monitorar os níveis séricos de P para prevenir hipofosfatemia, que é con-sequência da restrição dietética mais severa e uso de doses altas dos quelantes. Essa recomendação é de particular importância no lactente devido à ingestão baixa, dose alta do quelante e maior remoção peri-toneal de P pela maior área de superfície peritoneal.5

Tabela 7 Percentual De aBsorção De ca e eFeitos colaterais Dos quelantes De P

Componente Porção estimada de Ca absorvido Efeitos colaterais possíveis

Carbonato de Ca 20% a 30% Hipercalcemia, calcificação extraesquelética,

sintomas GI

Acetato de CaCom alimento 21%

Entre as refeições 40%Hipercalcemia, calcifição extraesquelética,

sintomas GI

Cloridrato de sevelamer Nenhuma Sintomas GI, acidose metabólica


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O uso de quelantes contendo Al deve ser restrito ao tratamento da hiperfosfatemia grave (> 7 mg/dL) no adolescente, associada com hipercalcemia ou pro-duto Ca x P elevado, condições agravadas pelo uso de quelantes contendo Ca. A dose de hidróxido de Al não deve exceder 30 mg/kg/dia e deve adminis-trado por um período não superior a 4-6 semanas. Os níveis plasmáticos de Al devem ser monitorados, e o uso de compostos contendo citrato devem ser evita-dos, porque citrato aumento a absorção intestinal de Al e aumenta o risco de intoxicação.1,27

5 Prevenção e tratamento da deficiência de 25-hi-droxivitamina D em crianças com DRC

Estágio II – IV

5.1 Nível sérico de PTH elevado para o estágio da DRC (Diretrizes 1 e 2, Tabelas 2 e 3), monitorar os níveis de vitamina D [25-vit D] (Evidência). As medidas devem ser repetidas se forem feitas modificações dietéticas ou no estilo de vida.

5.2 Nível sérico de 25-vit D menor que 30 ng/mL, iniciar suplementação com vitamina D2 ou D3(ergocalciferol ou colecalciferol, Tabelas 8 e 9) (Opinião).

5.3 Após iniciar suplementação com vitamina D2 ou D3:

5.3.1 Monitorar os níveis séricos de Ca e P após 1 mês e a seguir a cada 3 meses (Opinião).

5.3.2 Descontinuar o uso de vitamina D2 ou D3 se Ca total maior que 10,2 mg/dL (2,54 mmol/L) (Opinião).

5.3.3 Se os níveis séricos de Ca total forem superio-res a 10,2 mg/dL (2,54 mmol/L), suspender o uso de vitamina D2 ou D3 e todas as formas de vitamina (Opinião).

5.3.4 Se os níveis séricos de P se elevarem acima do valor normal para a idade (Tabela 3), iniciar restrição dietética de P (diretrizes 2 e 3), ou se a hiperfosfatemia persisitir e os níveis séricos de 25-vit D forem < 30 ng/mL, iniciar que-lante oral de P. Se os níveis de 25-vit D esti-verem normais, suspender o uso da vitamina (Opinião).

5.3.5 Após reposição com vitamina D2 ou D3, manter suplementação com um preparado multivitamí-nico contendo 25-hidroxivitamina D e proceder à dosagem anual dos níveis séricos (Opinião).

DRC estágio V

5.4 Tratamento com calcitriol na DRC estágio V deve ser iniciado quando os níveis de PTH fo-rem maiores que 300 pg/mL (Opinião).

Tabela 8 suPleMentação De vitaMina D2 ou D3 na Drc estágios ii-iv

Nível sérico de 25-vit D (ng/mL)

Grau de deficiência

Dose de 25-vit D (oral)Duração (meses)

Controle do nível sérico

< 5 Severo 8.000 UI/dia/4 sem. ou 50.000 UI/sem/4 sem. Após, 4.000 UI/dia/2

meses ou 50.000 UI 2x/mês/2 meses

3 meses Medir nível de 25-vit D após 3 meses

5-15 Moderado 4.000 UI/dia/3 meses ou 50.000 UI 2x/mês/3 meses

3 meses Medir nível de 25-vit D após 3 meses

16-30 Insuficiente 2.000 UI/dia ou 50.000 UI/mês 3 meses Medir nível de 25-vit D após 3 meses

UI = unidades internacionais; sem. = semanas

Tabela 9 suPleMentação De vitaMina D2 ou D3 na Drc estágio v

Nível sérico 25-vit D (ng/mL)

Grau de deficiência

Dose de 25-hidroxivitamina D (oral) Duração Controle do nível sérico

< 5 Severo 8.000 UI/dia/4 sem. ou 50.000 UI/ sem/4 sem. Após, 4.000 UI/dia/2

meses ou 50.000 UI 2x/mês/2 meses3 meses Mensal

5-15 Moderado 4.000 UI/dia/12 sem. ou 50.000 UI/ 2x/

mês/3 meses3 meses Mensal

16-30 Insuficiente 2.000 IU/dia ou 50.000 UI/mês 3 meses Mensal


49



Racional

A 25-hidroxivitamina D é fundamental para a home-ostase do Ca, P e PTH, tendo importante papel no crescimento da criança. Os níveis de 25-vit D refletem o estoque corporal da 25-hidroxivitamina D. A prin-cipal causa de deficiência de 25-hidroxivitamina D em portadores de DRC é nutricional, com estimativas alarmantes de uma incidência de 70% entre jovens americanos.32 Em países como o nosso, com eleva-dos índices de desnutrição e com predomínio da po-pulação de raça negra, estima-se que a deficiência de 25-hidroxivitamina D também seja elevada. Estudo realizado no Recife, por Linhares e cols.,33 comparan-do níveis de 25-hidroxivitamina D em 412 crianças saudáveis e 226 desnutridas, não demonstrou diferen-ça entre os dois grupos. Além disso, os níveis de 25-hi-droxivitamina D encontrados foram superiores aos de crianças europeias, o que foi atribuído à elevada ex-posição ao sol.34 Estudos mais recentes em diferentes países mostram deficiência de 25-hidroxivitamina D em crianças aparentemente saudáveis com incidência variando entre 10% a 50%, desde o período neonatal até a adolescência, sendo mais frequente em crianças com baixo poder aquisitivo, adolescentes e naquelas de origem latina e africana.35

Outros fatores, como a proteinúria, contribuem para diminuição da 25-hidroxivitamina D na doença renal, devido à perda da proteína carreadora dessa vitamina. Estudos com 258 pacientes (idade média de 12,3 anos) portadores de DRC em todos os está-gios, mas principalmente estágios I e II, mostraram valores de 25-vit D menores que 30 ng/mL em mais de 60% dos pacientes com TFG estimada de 106 ± 51 mL/min/1,73 m2, justificando sua suplementação na DRC.36 Por essa razão, o tratamento com 25-hi-droxivitamina D deve ser iniciado precocemente para prevenir o desenvolvimento do HPS e o retardo do crescimento. Deficiência de 25-hidroxivitamina D na criança pode causar raquitismo. A 25-hidroxivita-mina D regula mais de 200 genes, incluindo aqueles responsáveis pela regulação da proliferação celular. Possui ação no cérebro, mamas, cólon e células do

sistema imune. Alguns destes tecidos expressam a en-zima 1-alfa hidroxilase, responsável pela hidroxilação in situ da 25-vit D, transformando-a em calcitriol.37

6 Tratamento com calcitriol na DRC

DRC estágios II a IV

6.1 Para os pacientes com DRC estágios II-IV, a reposição de calcitriol deve ser iniciada quan-do os níveis séricos de 25-vit D forem maiores que 30 ng/mL (75 nmol/L) e PTH acima do esperado para os estágios de DRC (Diretriz 1, Tabela 2) (Evidência).

6.1.1 O calcitriol só deve ser administrado se o ní-vel sérico de Ca total for menor que 10 mg/dL (2,37 mmol/L) e de P menor que o limite superior para a idade (Tabela 10) (Opinião).

6.2 Para pacientes em uso de calcitriol, o contro-le de Ca e P deve ser mensal nos primeiros 3 meses e depois trimestral; PTH sérico deve ser medido a cada 3 meses (Tabela 1) (Opinião).

6.3 A dose de calcitriol deve ser ajustada de acor-do com as seguintes recomendações:

6.3.1 PTH abaixo dos limites normais para o está-gio da DRC (Tabela 2), descontinuar tempo-rariamente o calcitriol até elevação dos níveis de PTH para acima do valor-alvo (Opinião). Reiniciar tratamento com metade da dose an-terior. Para doses menores que 0,25 µg/dia ou 0,05 µg na forma líquida, prescrever o calci-triol em dias alternados (Opinião).

6.3.2 Ca sérico total maior que 10,2 mg/dL (2,37 mmol/L), suspender tratamento com calcitriol até que o seus níveis sejam inferiores a 9,8 mg/dL (2,7 mmol/L). O tratamento deve ser reiniciado com metade da dose anterior. Se a dose é inferior a uma cápsula de 0,25 µg ou 0,05 µg na forma líquida, prescrever o calci-triol em dias alternados (Opinião).

6.3.3 P sérico acima dos limites esperados para a idade (Tabela 3), suspender o calcitriol, iniciar

Tabela 10 níveis séricos De ca, P e PtH Para início Da teraPia coM calcitriol e Doses recoMenDaDas eM Pacientes coM Drc estágios ii a iv

PTH (pg/mL) Ca total (mg/dL) P (mg/dL) Dose calcitriol oral

> 70 (DRC 2-3)> 110 (DRC 4)

< 10 < nível recomendado para a idade< 10 kg: 0,05 µg dias alternados

10-20 kg: 0,1-0,15 µg /dia> 20 kg: 0,25 µg/dia


50



quelantes de P ou aumentar a dose do quelan-te já utilizado até a normalização dos níveis de P. Após normalização do P, reiniciar calcitriol usando metade da dose anterior (Opinião).

6.4 Aumentar a dose de calcitriol em 50% da dose inicial se não houver redução do PTH de pelo menos 30% em 3 meses após início do trata-mento, desde que os níveis de Ca e P estejam normais (Opinião). Os níveis séricos de PTH, Ca e P devem ser dosados mensalmente por 3 meses.

DRC Estágio V

6.5 Para pacientes com DRC estágio V, com nível sérico de PTH maior ou igual a 300 pg/mL, o calcitriol deve ser iniciado visando à redução dos níveis de PTH para valores entre 200-300 pg/mL (Tabela 11) (Evidência).

6.6 Administração intermitente do calcitriol por via oral ou intravenosa é mais efetiva para baixar o PTH que doses diárias (Evidência).

6.7 Quando a terapia com calcitriol for iniciada ou modificada, a dosagem dos níveis séricos de Ca e P deve ser mensal por 3 meses e, pos-teriormente, a cada 3 meses. A dosagem do PTH deve ser mensal por 3 meses e trimestral após atingir os níveis-alvo de PTH (Opinião).

6.8 Para pacientes em DP a dose oral inicial de calcitriol (0,5-1,0 µg) pode ser administrada 3 vezes/semana. Alternativamente, uma dose mais baixa (0,25 µg) pode ser administrada diariamente (Opinião).

6.9 Aumentar em 50% a dose inicial de calcitriol se o PTH não diminuir em pelo menos 30% após 3 meses de tratamento, desde que os

níveis de Ca e P estejam normais (Opinião). Os níveis séricos de Ca, P e PTH devem ser medidos mensalmente por 3 meses.

6.10 O tratamento com vitamina D2 ou D3 ativa deve ser integrado com as alterações séricas de Ca, P e PTH (Opinião).

Racional

Na criança, o HPS ocorre quando a TFG é menor que 75 mL/min/1,73 m2. Nos estágios iniciais da DRC, se os níveis de PTH estão acima do limite da normalidade, a primeira medida é tratar a de-ficiência de 25-vit D; se os valores permanecerem elevados deve ser iniciado o tratamento com vitami-na D2 ou D3 ativa (calcitriol). É recomendado manter níveis de PTH ligeiramente acima do normal em pa-cientes com DRC estágio IV, enquanto para pacientes em diálise as concentrações de PTH estar entre 3 a 5 vezes o limite superior da normalidade corresponde a taxas de formação óssea normais.1,4,5 A administração de doses baixas de calcitriol reduz os níveis séricos de PTH e melhora o crescimento linear, sem evidên-cia de piora da função renal. É essencial monitorar os níveis séricos de Ca, P e PTH. Há evidência de que pacientes que recebem tratamento com vitamina D2 ou D3 ativa, quando o clearance de creatinina é maior que 30 mL/min/1,73 m2, atingem o estágio V da DRC apresentando histologia óssea normal.38 A deficiência de vitamina D ativa acarreta retardo de crescimento e doença óssea na criança com DRC; o tratamento com vitamina D2 ou D3 melhorou o crescimento linear em crianças com DRC estágios II a IV.39 Estes achados fornecem a racionalidade para a administração de 25-hidroxivitamina D ativa de rotina a praticamente todas as crianças com DRC. No entanto, doses altas

Tabela 11 recoMenDações Para a Dose inicial De calcitriol eM crianças coM Drc estágio v

PTH (pg/mL)Ca total (mg/dL)

P (mg/dL) Ca x PDose de calcitriol

oral – HDDose de calcitriol

oral – DP

300-500 < 10< 5,5 adolescentes

< 6,5 lactentes e crianças

< 55 adolescentes < 65 lactentes

e crianças

0,0075 µg/kg (máximo 0,25 µg)/dia


> 500-1.000 < 10< 5,5 adolescentes



e crianças



> 1.000 < 10,5< 5,5 adolescentes



e crianças

0,025 µg/kg/dia (máximo 1 µg)

0,025 µg/kg/dia (máximo 1 µg)

HD = hemodiálise; DP = diálise peritoneal.


51



de 25-hidroxivitamina D ativa administradas de for-ma intermitente, associada a quelantes de P conten-do Ca, acomete a atividade da placa de crescimento epifisária e contribui para a redução do crescimento linear.40

A dose diária de calcitriol e alfacalcidol varia entre 0,25 a 1,5 µg/dia e é efetiva para controlar os níveis de PTH na maioria dos pacientes com DRC estágios II a IV.1

Pacientes com DRC em tratamento dialítico apre-sentam níveis séricos reduzidos de calcitriol, com consequente diminuição da absorção intestinal de Ca e aumento do PTH, acarretando o desenvolvimen-to do HPS. O tratamento com calcitriol melhora o HPS, a doença óssea e os sintomas musculoesque-léticos.41-43 Os efeitos colaterais mais frequentes são hipercalcemia e hiperfosfatemia, além da indesejada queda acentuada dos níveis séricos de PTH e desen-volvimento de doença óssea de baixa remodelação. Portanto, os níveis séricos de Ca, P e PTH devem ser monitorados durante a terapia com calcitriol e ajusta-dos de acordo com as diretrizes. Pacientes em diálise com administração de 1,25-vit D via intravenosa ou pulso oral três vezes por semana mostrou-se efetiva para a redução dos níveis de PTH e permite o uso de doses mais altas de calcitriol sem o desenvolvimento de hipercalcemia quando administrado com quelantes de P sem Ca.1

O calcitriol (cápsula) pode não se mostrar efe-tivo quando o produto é aspirado da cápsula ou administrado através de sonda nasoenteral ou gas-trostomias (pode ligar-se a materiais plásticos). Há formulações líquidas para esta administração que não estão disponíveis no mercado brasileiro.

Análogos da vitamina D2 ou D3 mais seletivos como alfacalcidol, paricalcitol ou doxercalciferol reduzem o risco de hipercalcemia e hiperfosfa-temia. Estudo controlado, duplo-cego avaliou o efeito de paricalcitol vs. placebo por 12 semanas em um grupo de 29 pacientes em HD com ida-de entre 15 a 19 anos. A redução dos níveis de PTH foi superior no grupo paricalcitol vs. place-bo, embora não tenham sido detectadas diferenças nos níveis séricos de Ca, P ou produto Ca x P.44 Estudo comparando o uso de paricalcitol vs. cal-citriol em crianças em hemodiálise não detectou diferenças significativas entre os dois com relação à redução dos níveis de PTH e episódios de hiper-calcemia.45 Portanto, não há dados convincentes

que confirmem superioridade do efeito de uma 25-hidroxivitamina D específica sobre a outra.

Calcimiméticos: cinalcacet aumenta a sensibili-dade ao Ca do receptor sensível ao Ca na glându-la paratireoide e tem sido usado em adultos com DRC para suprimir a secreção do PTH com menor risco de hipercalcemia associado a calcitriol. As informações sobre seu uso e utilidade na criança são limitadas e não faz parte do tratamento pa-drão. Dois estudos observacionais com um total de 15 crianças em diálise e o outro com DRC gra-ve relataram uma redução de 61%46 e de 74%47 nos níveis séricos de PTH com cinalcacete.

7 Concentração de Ca no dialisato

7.1 A concentração padrão de Ca na solução de HD ou DP deve ser preferencialmente de 2,5 mEq/L (Opinião).

7.2 Em pacientes em uso de quelantes de P con-tendo sais de Ca, a concentração de Ca no dialisato deve ser mantida em 2,5 mEq/L. Naqueles que não estão em uso desses que-lantes, a concentração de Ca no dialisato deve ser mantida em 3 mEq/L, considerando--se os níveis séricos de Ca e a necessidade do tratamento com vitamina D2 ou D3 (Opinião).

Racional

A infância e a adolescência são os períodos nos quais ocorre o maior incremento da massa óssea. Concentrações de Ca no dialisato de 2,5 mEq/L po-dem estar associadas com balanço negativo de Ca, principalmente quando o paciente não está em uso de sais de Ca ou calcitriol. No entanto, a sobrecarga de Ca e consequente hipercalcemia favorece a CV e o desenvolvimento de doença adinâmica.20,48,49 Altas concentrações de Ca no dialisato aumentam a difusão de Ca para o paciente, enquanto níveis mais baixos favorecem o balanço negativo de Ca. Concentrações de Ca no dialisato de 2,5 mEq/L promovem balanço negativo de Ca em pacientes em DP50-52 assim como na HD.53-54 Pacientes em uso de quelantes de P contendo sais de Ca e/ou calcitriol podem desenvolver hipercal-cemia. Portanto, o uso de concentração de Ca de 2,5 mEq/L constitui uma estratégia adequada para evitar o balanço positivo de Ca. No entanto, o HPS pode agravar-se nessa condição,55 o que pode ser minimi-zado por uma adequada ingestão de Ca. Pacientes


52



que estão em uso de quelantes de P não contendo Ca, e apresentam hipocalcemia mesmo após tratamento adequado com calcitriol, HPS refratário ou com sín-drome da fome óssea pósparatireoidectomia devem ser dialisatos com concentração de Ca de 3,0 a 3,5 mEq/L. Não há estudos longitudinais que avaliem as diferentes concentrações de Ca no dialisato na popu-lação pediátrica. O uso de dialisato com concentração de Ca de 2,5 mEq/L pode ser benéfico para prevenir hipercalcemia, doença óssea adinâmica e calcificação sistêmica, podendo, portanto, ser útil nas crianças que recebem quelantes de P contendo sais de Ca. É preciso considerar e monitorar o risco de hipocalce-mia e HPS, assim como o crescimento linear.

8 Acidose metabólica

8.1 Os níveis séricos de HCO3 ou CO2 total de-vem ser monitorados na DRC.

8.1.1 A frequência das análises deve ser baseada nos estágios da DRC (Tabela 1) (Opinião).

8.2 Acidose metabólica deve ser corrigida seguin-do as seguintes etapas:

8.2.1 Otimizar o tratamento dialítico – HD ou DP (Opinião).

8.2.2 Usar preferencialmente dialisato contendo bi-carbonato para os pacientes em hemodiálise (Evidência).

8.2.3 Na DP as soluções contendo bicarbonato com pH neutro (bolsas com dois compartimentos) são mais biocompatíveis e melhoram a acido-se metabólica (Opinião).

8.2.3 Alguns equipamentos de HD possibilitam modular o bicarbonato durante a diálise.

8.2.4 Administrar bicarbonato de sódio por via oral na dose de 2 a 3 mEq/kg/dia, caso as medidas anteriores não corrijam a acidose metabólica (Opinião).

Racional

A acidose metabólica é comum desde os estágios ini-ciais da DRC. Ela é causada pela deficiência de excre-ção renal de íons hidrogênio e consequente acúmulo de produtos ácidos do metabolismo. Caracteriza-se por redução do pH e dos níveis séricos de bicarbona-to. Valores de bicarbonato sérico acima de 20 mEq/L são normais para recém-nascidos e lactentes abaixo de 2 anos de idade; para crianças acima de 2 anos o

limite inferior de normalidade é 22 mEq/L.4 A acidose pode acarretar hipercalemia, uma vez que para uma queda do pH de 0,1 há aumento dos níveis séricos de potássio de 0,7 mmol/L, pois os íons de hidrogênio são captados pela célula em troca por potássio.

A acidose tem efeito adverso sobre o esqueleto. O tamponamento ósseo dos íons hidrogênio aumenta a liberação de Ca e P. A acidose metabólica crôni-ca aumenta a reabsorção óssea e inibe a formação endocondral56 e é causa de retardo de crescimento na criança, mesmo com função renal preservada.57 O aumento da reabsorção óssea libera carbonato e fosfato do mineral ósseo e a redução da formação óssea diminui a quantidade de ácido produzida du-rante a mineralização óssea.58 A correção da acidose metabólica permite a normalização do crescimento linear em crianças com acidose tubular isolada. Os efeitos da acidose metabólica sobre o crescimento ocorrem por meio das alterações na mineralização óssea, no eixo IGF-1/GH (hormônio de crescimento) e na síntese renal de calcitriol.57 A acidose crônica contribui na gênese do HPS porque reduz a síntese de 1,25-vit D pelo túbulo proximal e pode limitar a absorção dietética de Ca.4 A acidose também esti-mula a proliferação celular da paratireoide. Acidose e PTH, de forma independente, estimulam a saída de Ca do osso, inibem a síntese osteoblástica de colágeno e estimulam a secreção osteoclástica de β-glucoronidase. Portanto, na presença de acidose + PTH, há uma ação maior em cada um destes parâ-metros em comparação ao efeito isolado, sugerindo um efeito deletério aditivo do PTH e da acidose so-bre o osso.58 Dessa forma, na criança com DRC a acidose metabólica contribui para o desenvolvimen-to da doença óssea, sendo o raquitismo a lesão mais frequente na criança com DRC estágios I a III.4 A recomendação do grupo de estudo do KDOQI é de manter os níveis séricos de bicarbonato > 22 mEq/L; a terapia com bicarbonato de sódio deve ser iniciada na dose de 1 a 2 mEq/kg/dia dividido em 2 a 3 doses, e a dose ajustada para atingir os valores-alvo. O uso de citrato deve ser cauteloso na criança com DRC pelo risco de intoxicação alumínica.2

A acidose aumenta o catabolismo proteico, pio-rando os sintomas de uremia. O aumento do cata-bolismo muscular aumenta a necessidade da cota proteica dietética para manter o balanço de nitro-gênio neutro. Dessa forma, a acidose piora o estado nutricional já comprometido na criança com DRC.


53



9 Tratamento da doença óssea na DRC

Hiperparatireoidismo secundário (Doença óssea de alta remodelação)

9.1. Para pacientes nos estágios II e III da DRC e PTH maior que 70 pg/mL ou no estágio IV e PTH maior que 110 pg/mL, o aporte de P deve ser modificado de acordo com as Diretrizes 3 e 4 e a ingestão de Ca de acor-do com a Diretriz 2 (Opinião).

9.2 A deficiência de 25-vit D deve ser corrigida de acordo com a Diretriz 5. Se os níveis sé-ricos de PTH permanecerem elevados após 3 meses da intervenção dietética, iniciar a administração de calcitriol (Opinião).

9.3 Na DRC estágio V e PTH maior que 300 pg/mL, apesar das medidas recomendadas nas Diretrizes 2, 3, 4 e 5, a administração de calcitriol deve ser iniciada (Evidência).

Racional

Enquanto nos adultos com DRC a doença óssea se manifesta, geralmente, no estágio III, na criança a manifestação pode ocorrer mais precocemente, ainda no estágio II, pela maior incidência de tu-bulopatias com acidose, distúrbios causadores de perda de P e má nutrição.59 Crianças com doença óssea apresentam retardo de crescimento, deformi-dades das extremidades, deslizamento epifisário e fraturas; esses sintomas podem estar presentes pre-cocemente ainda com função renal relativamente preservada. Na criança, devido aos riscos de doen-ça óssea persistente e autonomia da glândula pa-ratireoide, deve-se evitar a elevação dos níveis de PTH acima dos valores recomendados. Portanto, a elevação dos níveis séricos de PTH deve ser segui-da pela instituição das medidas de restrição de P (dieta e uso de quelantes). Essas medidas se asso-ciam à normalização dos níveis séricos de FA, PTH e manutenção da remodelação óssea normal,60 as-sim como à melhora do crescimento em lactentes e pré-escolares.61

Raquitismo/Osteomalacia

9.4 Osteomalacia por intoxicação por alumí-nio (Al) deve ser prevenida em pacientes com DRC evitando-se concentrações de Al no dialisato acima de 10 µg/L, assim como o uso oral de compostos de Al (Evidência).

9.5 Raquitismo e osteomalacia devido à defi-ciência de 25-vit D devem ser tratados de acordo com a Diretriz 5 (Opinião).

9.6 Raquitismo e osteomalacia causados por hipofosfatemia devem ser tratados com sais de fosfato neutro. Considerar também a te-rapia com calcitriol. Consultar Diretrizes 2 e 5 (Evidência).

Racional

A intoxicação alumínica, apesar de estar associada às doenças ósseas de baixa remodelação, pode cur-sar com todos os tipos de doença óssea na DRC. Na criança, a intoxicação por alumínio causa sintomas como dor óssea, deformidades ósseas, redução do crescimento e até mesmo manifestações neurológi-cas, como convulsão. Embora a exposição do pa-ciente ao Al tenha reduzido substancialmente nas duas últimas décadas, a doença óssea associada ao Al ainda pode ocorrer e este diagnóstico deve ser considerado. Raquitismo e osteomalacia tam-bém podem estar presentes em crianças na ausên-cia de intoxicação por Al. Raquitismo corresponde a uma falha ou retardo da mineralização do osso endocondral recém-formado situado nas placas de crescimento, enquanto osteomalacia é caracteriza-da pela falha da mineralização do osteoide recém--formado nos locais de remodelamento ósseo ou aposição periosteal ou endosteal. A osteomalacia que ocorre na ausência de intoxicação por Al se deve à hipofosfatemia, à deficiência de vitamina D2 ou D3, acidose metabólica e deficiência de Ca e P.1

Doença óssea adinâmica

9.7 Na DRC estágio V, a doença óssea adinâmi-ca não relacionada ao Al (determinada pela biópsia óssea ou pelos níveis séricos de PTH < 150 pg/mL) deve ser tratada com medidas que propiciem uma elevação dos níveis de PTH para restabelecer a remodelação óssea (Opinião).

9.8 A otimização dos níveis de PTH pode ser atingida pela suspensão do uso de calci-triol, redução ou suspensão dos quelantes de P contendo Ca, redução da concentração de Ca do dialisato (Diretrizes 7) (Evidência) e/ou quelante de P não contendo Ca (Opinião).


54



Racional

O uso frequente de calcitriol e de quelantes de P con-tendo Ca tem contribuído para o aumento da preva-lência da doença óssea adinâmica62 que comumente está associada a níveis séricos de PTH abaixo de 150 pg/mL. As consequências clínicas da doença óssea adinâmica são o maior risco de fraturas ósseas, re-dução do crescimento linear e a incapacidade do osso adinâmico em manter a homeostase mineral. A mani-festação clínica da doença óssea adinâmica na criança com DRC estágio V não está bem caracterizada. No entanto, sabe-se que a sobrecarga de Ca proveniente dos quelantes de P favorece calcificação extraóssea em tecidos moles e vasos.63,64

10 Avaliação do crescimento e recomendações para o uso do hormônio de crescimento (rhGH)

DRC III a V

10.1 Todas as crianças devem ter monitorada a taxa de crescimento com medida da altura em centímetros e determinado o escore Z para altura, com uma frequência trimestral para os lactentes nos estágios de DRC II a V e, pelo menos, anual nas criança (Opinião).

10.2 Crianças e adolescentes com DRC estágios II a V e com déficit de altura relacionado à DRC é recomendado o tratamento com hormônio de crescimento recombinante (rhGH) quando se deseja crescimento adicional, após a corre-ção da má nutrição e das alterações bioquími-cas da DMO-DRC (Opinião).

10.3 Antes do início do tratamento com rhGH deve-se corrigir o aporte proteico-energético, a acidose metabólica, a hiperfosfatemia e o HPS (Evidência).

Racional

O retardo do crescimento ocorre com frequência de 11,5% a 13% na criança com DRC em todos os es-tágios, tendo prevalência crescente nos estágios mais avançados.62-67 Sua etiologia é multifatorial e, além da osteodistrofia renal, inclui ingestão alimentar insufi-ciente, alteração no paladar pela deficiência de zinco, uremia, dieta pobre em sódio, potássio e P, anemia, acidose metabólica, deficiência de 25-vit D e fatores relacionados à diálise. Anormalidades endócrinas, como resistência tecidual ao IGF-1, resistência à in-sulina, hiperglucagonemia, HPS, alterações no eixo

GH/IGF, associado à insensibilidade ao GH e defici-ência funcional do IGF-1 também estão implicados.68 Medidas terapêuticas como uso de vitamina D2 ou D3 e normalização da concentração de PTH melhoram o crescimento (Walker e cols., 2003). Uma revisão so-bre o uso do rhGH em crianças com DRC avaliou 15 estudos com 629 crianças e comparou rhGH com placebo.69 Esses estudos mostraram melhora nos pa-râmetros de crescimento com resultados positivos em todos os aspectos e por um tempo de avaliação de 6 até 24 meses. Os dados disponíveis sugerem que a criança deve ser tratada com uma dose de 28 IU/m2/semana. A consistência dos benefícios do uso de rhGH mostrada nos diversos estudos considera este uso como evidência de alta qualidade, levando a uma forte recomendação para seu uso na criança com DRC e déficit de crescimento.2 Antes de iniciar o tratamento com GH, os níveis séricos de P devem estar abaixo de 1,5 vez o limite superior para a idade e PTH abaixo de 1,5 vez o limite superior para o es-tágio da DRC.4 O tratamento com GH eleva os níveis de PTH durante os primeiros meses de tratamento e, portanto, os níveis de PTH devem ser monitorados mensalmente e o uso de GH suspenso caso os níveis de PTH excedam três vezes o limite superior para o estágio da DRC.4 O uso de rhGH melhora o cresci-mento linear de crianças com DRC pré-diálise, HD e DP,70,71 aumenta os níveis de IGF-1 e melhora a densi-dade mineral óssea.72,73 A resposta é melhor nas crian-ças em tratamento conservador, cuja função renal está mais preservada.74 Estudos randomizados com um número maior de crianças, como o Southwest Pediatric Nephrology Study Group, compovaram a eficácia do tratamento com rhGH.75,76

11 Indicação de biópsia óssea

11.1 O diagnóstico da doença óssea deve ser feito pela biópsia óssea obtida na crista ilíaca segui-da de análise histomorfométrica (Evidência).

11.2 A biópsia óssea pode estar indicada no está-gio V, não sendo geralmente necessária nos estágios I a IV, exceto quando houver suspei-ta de osteomalácia (Evidência).

Racional

A biópsia óssea fornece informações sobre a remo-delação e mineralização ósseas, assim como sobre a presença de metais, como ferro e alumínio. A análise


55



histomorfométrica completa exige a marcação pré-via pela tetraciclina, um marcador da mineralização óssea. A tetraciclina deve ser administrada em duas doses de 15 mg/kg/dia, em dois períodos de 3 dias, separados por um intervalo de 10 dias. Em crian-ças menores de 8 anos, a dose deve ser menor que 10 mg/kg/dia. A biópsia óssea deve ser considerada na presença de fraturas sem ou com mínimo trauma (fraturas patológicas) (Opinião), suspeita de doença óssea por alumínio baseado em sintomas clínicos ou evidência de exposição ao metal (Opinião), hipercal-cemia persistente com níveis séricos de PTH entre 400-600 pg/mL.1,2,4,26

RefeRências

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