Assistência Social eAcolhimento Institucional

ADUAtendimento Domiciliar

de Urgência

AHPAtendimento Hospitalar

Personalizado

NUPREsNúcleos de Prevenção Caberj

AAGAtendimento Ambulatorial

Gerenciado

AEDAtendimento Eletivo

Domiciliar

Novos clientes iniciam o processo de recomposição da carteira

Pág. 7

Modelo que impacta positivamente em toda cadeia de atendimento.

Pág. 6

Atendimento descentralizado

95,78% dos votantes aprovam as contas

Pág. 2

Prestação de Contas 2012

Págs. 4 e 5

Quanto custa uma assistência à saúde de qualidade

Diferenciais Caberj

AN

S nº

324

361

DeFatosInformat ivo do Grupo Caber j | Ed ição 69 - Maio e Junho / 2013

Ca

be

rj

Prestação de contas 2012

Em Assembleia Ordinária, realizada no dia 30 de abril, no auditório da Caberj, foram apurados os votos dos associados votantes, postados até o dia 24 de abril, que julgaram a prestação de contas do exercício 2012, período em que a Caberj contou, no Conselho Deliberativo, com os seguintes conselheiros: Antonio Ferreira (Presidente), Vingenzo Pierro (Vice-Presidente), Aloísio de Queirós Mattoso (falecido), substituído por Hamilton Miranda Abreu, Ivo Gagno, Juarez José de Azevedo Calbo, José Sebastião Rodrigues (solicitou afastamento), subs-tituído por Lêda dos Santos Monteiro Bastos e Roberto Alves Torres Homem. No Conselho Fiscal fizeram parte: Waldir Fonseca de Carvalho (Presidente), João Borges Estrela e Paulo Gustavo Medeiros Leitão. Foram indicados os associados Paulo Mário Corrêa Cardozo, Presidente, e Jarbas Martins de Mello, Secretário, para conduzir os trabalhos. Consideradas cum-pridas todas as formalidades previstas no Estatuto, os envelopes foram abertos e os votos contados, em reunião tranquila que marca o retorno da instituição à posição de maturidade e transparência que tranquiliza o Corpo Social.

José Renato, Célia Xavier, Paulo Mário (comissão de apuração); Gerson Barg, (secretário), Jarbas Martins (Presidente), Antônio Ferreira (Presidente do Conselho Deliberativo) e Paulo Gustavo (Conselho Fiscal).

2 Caberj De FaTOS

COLUNA DO CODEL

Os maiores desafios da Caberj

O sucesso na gestão empresarial, princi-palmente em saúde, depende de estraté-gias adequadas, metas definindo o que, quanto e quando será realizado; plane-jamento bem elaborado e gestão profis-sional. Foi assim que a Caberj conseguiu interromper um processo que a conduzia à insolvência, atingiu o equilíbrio finan-ceiro, recuperou suas reservas financeiras e lançou as bases para a sua perenização. A transição de uma empresa patrocinada, até a privatização do Banerj, para em-presa sem patrocínio, foi um grande de-safio. Sob a gestão de associados aposen-tados, com experiência em administração no sistema bancário, naturalmente des-preparados para o novo tipo de negócio, a Caberj enfrentou momentos críticos. Esta situação, em muitos casos agravada por maus propósitos de dirigentes, con-duziram centenas de operadoras à liqui-dação, após intervenção da ANS. Outras ainda agonizam, até que, finalmente, por não conseguirem se reerguer, sob a ação da ANS, acabam sendo absorvidas por outras operadoras.

A adoção de um correto planejamento estratégico, com metas transparentes, criaram as condições para se iniciar a re-cuperação da Instituição. Um modelo fun-damentado na prevenção, além de outras iniciativas, provocou forte impacto na si-nistralidade, principal indicador da quali-dade da gestão e dos riscos para qualquer operadora. Em 2006, foi alcançado o equilíbrio da Empresa e grandes avanços foram conquistados. Os resultados dos programas AAG e AED são aprovados, reconhecidos e recompensados com bo-nificação concedida pela ANS e possibi-litaram que a Caberj atingisse nota má-xima do IDSS (Índice de Desempenho na Saúde Suplementar), figurando entre as principais operadoras de saúde de quali-dade em atividade no país.

A sabedoria popular ensina que “o olho do dono é que engorda o boi”. Como fazer em uma empresa com mais de 8 mil donos, associados Mater Pleno? Com gestão profissional especializada em saúde, inteligência nos mecanismos de controle, o máximo de rigor na escolha

de representantes junto aos Conselhos Deliberativo e Fiscal. Isto minimiza o risco diante da ação de possíveis aven-tureiros, como aconteceu no recente pro-cesso sucessório. Felizmente, a Caberj bem estruturada nas bases lançadas na crise que culminou no ano de 2000, contou com a atuação de gestores prepa-rados para colocar a empresa na direção do equilíbrio.

Com a posse dos conselheiros eleitos e retorno do diretor executivo geral, cri-teriosas medidas saneadoras foram to-madas visando capacitar a organização para a retomada do planejamento estraté-gico que prevê metas ambiciosas visando melhorar ainda mais a satisfação dos as-sociados com a qualidade do modelo de assistência prestado e o fortalecimento institucional que projetam a perenidade da nossa Caberj.

3Caberj De FaTOS

GESTÃO

Nos seus 41 anos de existência, a Caberj sedimentou a cultura que lhe deu origem: preservar a saúde de seus assistidos, a fa-mília Banerj. Todo modelo implantado e aperfeiçoado ao longo do tempo fez da Caberj o plano de saúde com a melhor re-lação custo benefício do mercado. E a ló-gica assistencial que enfatiza a prevenção é reconhecida pelas maiores autoridades internacionais como a melhor prática em cuidados com a saúde. A composição da

ESTRUTURA

GESTÃO PROFISSIONALIZADA

PROGRAMAS DE PREVENÇÃO

APOIO MULTIPROFISSIONAL

CENTROS MÉDICOS

REDE REFERENCIADA

APOIO DIAGNÓSTICO OMT E EMD SERVIÇO DE

PRONTO-ATENDIMENTO

HOSPITAIS REFERÊNCIA GESTORES HOSPITALARES

EQUIPE DE MONITORAMENTO

PACIENTE

ESTRUTURA INTEGRADA DENTRO DE UMA REALIDADE ASSISTENCIAL DE MERCADO FRAGMENTADA

nossa carteira, com grande concentração de associados aposentados, condicionou a criação de programas de assistência di-recionados a faixas etárias mais elevadas. A Caberj disponibiliza aos seus asso-ciados a mesma rede de atendimento que atende aos beneficiários dos melhores planos de saúde do mercado com o mí-nimo de burocracia possível. Mas, além disto, oferece uma estrutura de serviços, sem custos adicionais, sem similar no

mercado. Iniciado no ano 2000, quando a Caberj passou pela mais grave crise de sua história, esse movimento é dinâmico e está sendo aperfeiçoado. O contato di-ário com os usuários nos diversos pontos de atendimento e o envolvimento dos profissionais gestores estimulam a criati-vidade e as iniciativas que buscam me-lhorar ainda mais a assistência prestada aos nossos associados.

MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE DIFERENCIADO E EXCLUSIVOEste modelo tornou-se, também, um valioso diferencial de mercado. Outras operadoras comercializam produtos semelhantes, mas a migração constante de beneficiários inviabilizam, de fato, a prática desse modelo de atenção à saúde.

Diferenciais Caberj

4 Caberj De FaTOS

DIFERENCIAIS CABERJ

Quanto custa uma assistência à saúde de qualidadeHora de realizar ajustes para adequar as receitas aos custos dos serviços

A Caberj antes e depois da privatização do BanerjAo assumir a Caberj, os associados aposentados e seus benefici-ários, assumiram integralmente a gestão operacional e o custeio de um plano de saúde com benefícios equivalentes aos melhores planos de mercado, deixando de contar com todas as vantagens concedidas pelo patrocínio do Banerj, banco do Estado, priva-tizado. O empregador assumia mais de 50% do custo Caberj, seja como participação no custeio das despesas com a prestação dos serviços de atendimento aos associados e seus dependentes na rede credenciada, quanto os chamados custos fixos, corres-pondente a toda logística (recursos humanos, espaço físico, equipamentos, tecnologia de informática, etc.). Isto tudo em si-tuação mais favorável, quando a Caberj contava mais de 80 mil vidas em uma carteira equilibrada com a permanente inclusão de novos beneficiários, jovens aprovados em concurso público que, em grande parte, incluíam cônjuges e filhos.

Como agravante, a Caixa teve grande perda de receita e de be-neficiários em consequência da privatização do Banerj que pra-ticamente excluiu os funcionários ativos e seus dependentes da Caixa, por impossibilidade de assumir o custo integral para se manter no plano.

Perfil da carteira, defasagem receita x despesaA Caberj, estruturada, com receitas e despesas equilibradas e a cobertura do Banerj em situações de socorro financeiro, passou a contar apenas com a reserva técnica disponível, para cumprir os seus compromissos mensais e se reestruturar para sobreviver. Um grande dificultador foi a situação da carteira, aposentados, pensionistas e dependentes, com grande concentração em faixas elevadas de idade. O tempo expôs o impacto de outros agravantes estruturais, como os índices oficiais de reajuste dos proventos dos associados, incapaz de acompanhar os índices de inflação dos preços dos serviços médicos que incorporam tecnologias de diagnóstico e tratamento que se aperfeiçoam permanentemente e são incluídos nos benefícios concedidos, contribuindo para a melhor qualidade de vida e maior longevidade, mas aprofun-dando a defasagem entre receita e despesas de uma carteira cada vez mais concentrada na faixa de idade mais elevada e dificul-tando as projeções atuariais. Estas condições provocam natural desequilíbrio que exigem correções proporcionais.

A criação da Caberj Integral Saúde foi uma iniciativa para explorar as potencialidades da Caberj. Enquanto isto, a estra-tégia que permitiu gerar receita para equilibrar o orçamento se sustentou na participação financeira dos associados Mater e Afinidade, acrescida do resultado do plano do Banco Itaú. Até o Banco Itaú decidir romper o contrato com a Caberj, para transferir os seus beneficiários, no Rio de Janeiro, mais de 20 mil vidas, para a Porto Seguro, operadora adquirida pela Fundação de Saúde Itaú.

DesafiosDesenvolver um modelo que melhorasse a assistência à saúde do associado e minimizasse custos desnecessários passou a ser o principal objetivo. Em 2000 foi lançado o programa Atendimento Eletivo Domiciliar – AED que direcionou para a residência de centenas de assistidos, idosos, com sequelas pro-vocadas por doenças crônicas e com dificuldades para dirigir-se aos serviços da rede credenciada, o atendimento necessário para a preservação de sua saúde. Situação que gerava um grande nú-mero de internações desnecessárias, com os conhecidos riscos de ambientes hospitalares e os altos custos de difícil controle. Em 2005, o programa Atendimento Ambulatorial Gerenciado – AAG foi planejado para associados portadores de doenças crô-nicas, necessitando apenas de controle adequado. Nos Núcleos de Prevenção Niterói, Tijuca e Bangu, um número crescente de associados faz controle programado de seus fatores de risco, sem cobrança de coparticipação em consultas e exames, com altos índices de satisfação. Os associados, não participantes dos pro-gramas de prevenção e que não realizam controle preventivo (câncer de mama, papanicolau, próstata, etc.), através da equipe do programa Vigilância Domiciliar à Distância – VDS, são es-timulados a adotar mudanças de hábitos e aderir ao programa AAG no Núcleo mais próximo de sua residência.

Foram implantados, também, programas complementares para servir de suporte de atenção à saúde dos assistidos.

Movimento cíclicoOs resultados foram excepcionais para a qualidade de vida dos associados que aderiram aos programas, conforme é demons-trado nas pesquisas de satisfação realizadas permanentemente. Enquanto isto foi aplicado o chamado plano quinquenal, criado para atingir o equilíbrio financeiro e recuperar as crescentes perdas de reservas exigidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que se mostrou eficaz ao atingir as metas estabelecidas. Mas, como era previsto, os critérios de reajuste da contraprestação, pelo índice oficial adotado pela ANS, não acom-panha a inflação dos custos dos serviços médicos dos planos de saúde. Muito menos nos padrões dos planos Mater e Afinidade que incorporam as modernas tecnologias de diagnósticos e trata-mentos, a cada dia mais sofisticados, que contribuem para uma medicina menos invasiva e de resultados mais precisos.

Passados mais de dez anos, a defasagem acumulada exige ajustes nos valores que viabilizem a manutenção da qualidade da assis-tência prestada.

O documento COMUNICADO AO CORPO SOCIAL escla-rece o processo de aplicação do reajuste nas mensalidades.

Diferenciais Caberj

5Caberj De FaTOS

Atendimento descentralizadoATENDIMENTO

A implantação do novo modelo de aten-dimento Caberj está se processando com os resultados esperados. Na realidade, não se limita a mudança de equipamento e tecnologia, mas toda a estrutura de atendimento, planejada de forma a racio-nalizar o processo e agilizar a resposta às demandas dos associados.

Todas as sextas-feiras, os responsá-veis pela implantação do sistema se re-únem para avaliar os resultados e pro-mover os necessários ajustes para seu aperfeiçoamento.

É importante observar a dimensão desse projeto. Além de tornar o atendimento mais ágil e resolutivo, constitui-se em preciosa ferramenta de gestão. Através do sistema implantado, diretorias e superin-tendências monitoram o atendimento com informações prestadas diretamente do usuário, tanto em eventos de emergência, quanto dos demais pontos de atendimento de toda rede de serviços: consultórios, la-boratórios, núcleos de atendimento, etc... Enfim, o que se pretende é tornar esse

permanente contato com o associado em fonte de informações de possíveis falhas pontuais para que os respectivos gestores possam promover os necessários ajustes, visando otimizar os resultados para al-cançar maior satisfação do associado.

LINHA EXCLUSIVA pARA FALAR COM A CABERJ

OUTROS ESTADOS DEMAIS MUNICÍpIOS DO RIO

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Medida voltada para melhorar a resolutividade e redução de custos

Liderados pela Diretoria Executiva, gestores avaliam resultados

Informação em tempo real é monitorada

6 Caberj De FaTOS

Esforço para recomposição da carteira

CABERJ INTEGRAL SAÚDE

A decisão do banco Itaú de migrar seus beneficiários, atendidos pela Caberj, aproximadamente 20 mil vidas, para a Fundação de Saúde Itaú, significou importante perda na carteira do Grupo Caberj. A reação da Diretoria foi esta-belecer como meta envidar todos os es-forços necessários para recuperar essa perda, no menor prazo possível. Os re-sultados são promissores e 17 empresas foram conquistadas, nos últimos 3 meses totalizando 3700 vidas.

Uma importante negociação com a Associação dos Servidores Públicos do Brasil - ASPUB, um universo de, aproxi-madamente, 100 mil vidas, está formali-zada e poderá gerar grande resultado. Isto foi possível devido à atuação do colega aposentado Luiz Edmundo Galante.

Nas reuniões com associados tem sido estimulada a participação de colegas apo-sentados do Banerj, indicando possíveis interessados, pessoas jurídicas de suas re-lações que possam investir na assistência do Grupo Caberj para seus empregados. Muitos associados Mater atuaram na área operacional, quando mantinham valiosos contatos com clientes pessoa jurídica ou ainda estão no mercado. Esta é a melhor forma de fortalecer a Caberj e ainda ga-nhar proporcional comissão em negócios

ALGUNS NOVOS CLIENTES

contratados. Assim aconteceu com o Galante, aposentado do Banerj, onde marcou a sua passagem, que, sempre que é convidado, comparece em reuniões “Ouvindo o Associado”, enriquecendo os debates com sua sabedoria e grande expe-riência. Foi através da Sheila Cavalcante de Lima, também aposentada, Agente de Negócios, que a Integral Saúde con-quistou um de seus primeiros clientes, a Folha Dirigida, em 2007, e que continua atuando em novas conquistas, como a franquia Megamatte.

Você, associado Mater ou Afinidade, faça o mesmo, se engaje nesse movimento. É muito bom para a Caberj e pode ser gra-tificante para você. Se desejar, ligue para (21) 3233-8899 e tire suas dúvidas.

Dr. Haroldo Aquino Filho, Diretor Executivo da Caberj, com Diretor da Serjus

Armando Gentil, Gerente Comercial, associado Luiz Edmundo Galante, intermediário na negociação, Diretor Executivo Geral da Caberj e Diretoria da ASPUB

7Caberj De FaTOS

CONSELHO DELIBERATIVOPresidente:Antonio FerreiraVice-Presidente:Vingenzo Pierro

Conselheiros:Hamilton AbreuIvo GagnoJuarez Jose de Azevedo CalboLêda M. BastosRoberto Alves Torres Homem

CONSELHO FISCALPresidente:Waldir Fonseca de CarvalhoConselheiros:João Borges EstrellaPaulo Gustavo M. Leitão

DIRETORIA EXECUTIVADiretor Executivo Geral:Dr. Haroldo Aquino FilhoDiretor Técnico:Dr. José Paulo MacedoDiretor Administrativo e Financeiro:Paulo Roberto Fraga Vasques

CABERJ DE FATOS é uma publicação da Caixa de Assistência à Saúde - CABERJRua do Ouvidor, 91 / 2º ao 5º andar - Centro Rio de Janeiro - RJ - Cep: 20040-031Tel.: (21) 3233-8899 www.caberj.com.brfaleconosco@caberj.com.br

Coordenação e Edição: Hedilberto GomesRedação e Revisão: Alírio RamosProjeto Gráfico e Diagramação: Vanessa Doria

Cirurgia de CatarataDra Fernanda Bina Fonyat - Nupre Tijuca

Reembolso

A catarata é um processo de opacificação do cristalino. O crista-lino é a lente natural do olho, responsável pela formação e foca-lização das imagens dentro dos olhos. Existem vários tipos de catarata, que vão gerar diferentes sintomas, mas podemos citar como principal, a falta de nitidez para enxergar, tornando a visão embaçada mesmo com os óculos.

A catarata tem diversas causas mas a principal é a senilidade. A catarata senil está presente em 75% das pessoas com mais de 70 anos, podendo aparecer antes. Existem doenças sistêmicas, como por exemplo a diabetes, e o uso crônico de medicações, como o corticóide, que aceleram o processo de opacificação.

O único tratamento para a catarata é a cirurgia; e sua indicação varia com os sintomas, juntamente com a avaliação oftalmoló-gica. A evolução da catarata é variável e progressiva, o que de-verá ser avaliado periodicamente pelo oftalmologista.

Atualmente, a cirurgia é feita com anestesia local, através da téc-nica de facoemulsificação e implante de lente intra-ocular.

Hoje, falamos em reabilitação visual de forma personalizada, de acordo com as possibilidades oculares de cada um e as ne-cessidades individuais. E assim, alcançamos resultados visuais excelentes devido a precisão dos aparelhos, as técnicas cirúr-gicas modernas e as novas tecnologias aplicadas nas lentes intra-oculares.

5 CONDIçõES PREVISTAS PARA A CONCESSãO DE REEMBOLSO:

1. Em ocorrências envolvendo atendimentos de URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, devidamente caracterizadas. O cálculo para a concessão de reembolso será efetuado com base no re-sultado da negociação com o Conselho Regional de Medicina (CREMERJ), no capítulo relacionado aos honorários médicos, acrescido do valor constante na tabela hospitalar para fins do cálculo dos custos hospitalares.

2. Para cobertura de eventos com NECESSIDADE DE ANESTESIA, face a decisão do órgão de classe devida-mente corroborada pelo CREMERJ. O valor a ser reembol-sado corresponderá a referência prevista na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM). OBS.: O médico cirurgião, o auxiliar e o instrumentador deverão apresentar as suas cobranças diretamente à Caberj, como previsto em contrato, não havendo previsão para concessão de reembolso.

3. Para cobertura dos custos relacionados a AQUISIÇÃO DE LENTES INTRA-OCULARES, até o valor correspondente a 3 (três) salários mínimos vigentes à época da aquisição do material.

4. Para atender as situações ocorridas em localidades onde não existam credenciados habilitados para realização do procedi-mento. O cálculo para a concessão do reembolso será efetuado com base no resultado da negociação com o CREMERJ, no ca-pítulo relacionado aos honorários médicos.

5. Em situações que possam guardar algum tipo de excepciona-lidade, a direção da Caberj, como sempre procede, irá examinar o assunto, tornando como condição indispensável para tal que a solicitação seja ENCAMINHADA ANTES DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, para fins da análise do caso (cobertura do procedimento, legislação vigente, valores previstos, etc.), possibi-litando desta forma o posicionamento e a adequada orientação ao associado. Torna-se necessário, de pronto, reafirmar que qualquer concessão de reembolso estará submetida ao limite regulamentar.

EXPEDIENTE

NOTAS