DIÁLISE

Enfº. Profº. Esp. Diógenes Trevizan

Histórico da Diálise• 1837 – Thomas Grahan utilizou o termo diálise para o fenômeno de difusão

de cristalóides através de membranas semipermeáveis.• 1913 – Desenvolvimento do rim artificial experimental em cães.

• 1923 – Ganter realizou as primeiras tentativas de diálise peritoneal no ser humano.

• 1926 – Na Alemanha, aconteceu a primeira diálise em humanos. O paciente era um jovem de 20 anos com IRC. Ainda em 1926, iniciou-se a

utilização da heparina purificada.• 1940 – Willin Kolf criou um rim artificial que consistia em uma tubulação de celofane colocada em espiral em torno de um tambor que girava com a

metade sempre mergulhada em líquido de diálise.• 1960 – Quinton e Scribneu criaram o primeiro shunt arteriovenoso.

• 1966 – Brescia Cimino, criação da fístula arteriovenosa.

UNIDADE DE DIÁLISE

• Portaria n° 82/GM Em 03 de Janeiro de 2000.

• Todo serviço de diálise deve ser assistido por uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e seguir as normas e rotinas por ela

estabelecidas, conforme disposto na Portaria GM/MS n. º 2616, de 12 de Maio de 1998, ou instrumento legal que a substitua.

INFRA - ESTRUTURA FÍSICA

• A Unidade de Diálise deve possuir, no mínimo, os seguintes ambientes para o desenvolvimento de suas atividades:• Área de registro (arquivo) e recepção de paciente;

• Sanitários para pacientes de ambos os sexos;• Consultório médico;

• Sala de recuperação de pacientes;• Sala de tratamento hemodialítico,

• Sala para Diálise Peritoneal ambulatorial contínua – DPAC;• Sala para Diálise Peritoneal intermitente – DPI,

• Sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes não contaminados por vírus de hepatite;• Sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes não contaminados por vírus de hepatite C;

• Posto de enfermagem e serviços;• Sala de utilidades;

• Sala para o tratamento e reservatório de água tratada para diálise;• Depósito de material de limpeza;

• Sala para armazenagem de concentrados, medicamentos e material médico hospitalar;• Sanitários para funcionários (ambos os sexos);

• Copa;• Sala administrativa;

• Área para guardar macas e cadeiras de rodas;• Vestiários de funcionários;

• Abrigo reduzido de resíduos sólidos de serviços de saúde;• Área de processamento de roupa (lavanderia) ou contrato com serviços de terceiros, desde que

estes serviços atendam aos requisitos mínimos exigidos.

• Dentre os citados acima são considerados como opcionais:• Os serviços intra-hospitalares podem compartilhar os seguintes

ambientes com outros setores do hospital, desde que estejam situadas em local próximo, de fácil acesso e possuam dimensões

compatíveis:• Área de registro (arquivo) e recepção de paciente;

• Sanitários um para os pacientes e um para os funcionários, (ambos os sexos);

• Depósito de material de limpeza• Sala de utilidades;

• Copa;• Sala administrativa;

• Área para guardar macas e cadeiras de rodas;

• Vestiário de funcionários;• Abrigo reduzido de coleta de resíduos sólidos de serviços de saúde;

• Área de processamento de roupa.• O serviço deve contar com local apropriado para a guarda de

pertences pessoais dos pacientes durante o turno de diálise.• As salas de hemodiálise, DPAC e DPI constituem-se em ambientes

exclusivos que requerem iluminação e ventilação naturais e não podem servir de passagem ou circulação de acesso a qualquer outro

ambiente que não pertença ao serviço.• As salas de tratamento hemodialítico devem possuir, nelas próprias

ou em ambiente contíguo e de fácil acesso, lavatórios exclusivos ao uso de pacientes para a limpeza e higienização da fístula.

• É obrigatória a existência de lavatórios para uso exclusivo da equipe de saúde, dotados de torneiras com dispositivos que permitam seu acionamento sem

contato manual, devendo dispor de agente anti-séptico e recursos adequados para secagem das mãos.

• As salas de DPAC e DPI devem ser providas de pias de despejos no próprio ambiente, ou em local anexo, para descarte dos resíduos líquidos.

• As salas de reprocessamento de dialisadores devem ser contíguas e de fácil acesso às salas de tratamento hemodialítico.

• O posto de enfermagem e serviços deve atender à relação de 01(um) posto de enfermagem para cada 25 poltronas/leitos nas salas de tratamento hemodialítico

e de 01(um) posto de enfermagem para cada 08(oito) leitos para a sala de DPI, devendo possibilitar a observação visual total das poltronas/leitos.

• A sala de tratamento e reservatório de água tratada para diálise deve constituir-se num ambiente exclusivo para esta atividade, é vedada sua utilização para

qualquer outro fim. Deve dispor de acesso facilitado para sua operação e manutenção.

• Os serviços de diálise devem possuir, pelo menos, 01(um) sanitário adequado ao uso de indivíduos portadores de deficiência ambulatória.

• As paredes, pisos, tetos e bancadas do serviço de diálise devem apresentar acabamento liso, resistente, impermeável, lavável e de fácil higienização.

• Os reservatórios de água tratada para diálise, quando imprescindíveis, devem ter as seguintes características:

• Constituídos de material opaco, liso, resistente, impermeável, de forma a não possibilitar a contaminação química e microbiológica da água, e a facilitar os

procedimentos de limpeza e desinfecção;• Possuir sistema de fechamento que impeça contaminações provenientes do

exterior;• Permitir o acesso para inspeção e limpeza;

• Possuir sistema automático de controle da entrada da água e filtro de nível bacteriológico no sistema de suspiro;

• Sistema de recirculação continua de água;• Ser mantidos ao abrigo da incidência direta da luz solar.

Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua -DPAC: permite a realização em domicílio pelo pacientee/ou responsável, sendo 4 trocas diárias, com

tempo de permanência de 4 a 6 horas

Diálise Peritoneal Intermitente -DPI: realizada 2 vezes por semana, com duração mínima de 24 horas, com tempo de permanência de 30

minutos, necessitando de ambiente hospitalar e pessoal treinado.

Diálise Peritoneal Contínua Assistida por Cicladora -CCPD ou Diálise Peritoneal Automática - DPA: realizada a noite durante o sono do paciente, ficando este conectado a uma máquina cicladora automática que periodicamente substitui a solução de diálise por uma nova, por

meio da gravidade.

RECURSOS HUMANOS DO SERVIÇO DE DIÁLISE• Os serviços de Diálise devem possuir como Responsáveis Técnicos:• 01(um) médico nefrologista que responde pelos procedimentos e intercorrências médicas;• 01(um) enfermeiro, especializado em nefrologia, que responde pelos procedimentos e

intercorrências de enfermagem;• Obs: médico e o enfermeiro só podem ser os Responsáveis Técnicos de um serviço de diálise.• Os médicos nefrologistas dos serviços de diálise devem ter o título de especialista ou certificado

reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina.• O treinamento formal dos enfermeiros é comprovado por título conferido pela Sociedade

Brasileira de Enfermagem ou por certificado de treinamento prático emitido pela mesma ou por serviço de treinamento reconhecido pelo Conselho Federal de Enfermagem.

• Cada serviço de diálise deve ter a ela vinculada, no mínimo:• 02(dois) médicos nefrologistas;• 02(dois) enfermeiros com treinamento formal em diálise;• 02(dois) auxiliares ou técnicos de enfermagem;• 01(um) funcionário, exclusivo para serviços de limpeza.

• O programa de hemodiálise deve integrar no mínimo em cada turno os seguintes profissionais:

• 01(um) médico nefrologista para cada 35 pacientes;• 01(um) enfermeiro para cada 35 pacientes;

• 01(um) auxiliar ou técnico de enfermagem para cada 04(quatro) pacientes por turno de Hemodiálise.

• Todos os membros da equipe devem permanecer no ambiente de realização da diálise durante o período de duração do turno.

• O programa de Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (DPAC) deve ser integrado por:

• 01(um) médico nefrologista responsável;• 01(um) enfermeiro para cada 50(cinqüenta) pacientes.• O programa de Diálise Peritoneal Intermitente (DPI) deve ser integrado por:• 01(um) médico nefrologista durante o dia, para avaliação dos pacientes e

atendimento das intercorrências, desde que não ultrapasse 35 pacientes;• 01(um) médico para atendimento de urgências no período noturno para

cada 35 pacientes;• 01(um) enfermeiro, com treinamento em diálise para cada 35 pacientes,

durante o dia; e 01(um) no período noturno;• 01(um) auxiliar de enfermagem em todos os turnos, para cada 02(dois)

pacientes, ou para cada 04(quatro), no caso de todos os postos de atendimento contarem com máquinas para diálise.

• Os procedimentos de diálise pediátrica, que abrangem a faixa etária de 0 a 12 anos completos, devem ser acompanhados por médicos nefrologistas

pediátricos.• Em municípios que não contem nefrologista pediátrico, o tratamento

deverá ser acompanhado por um Pediatra, não sendo vinculado com o serviço de diálise;

• paciente pediátrico terá direito ao acompanhamento de um membro da família ou de um responsável durante o atendimento dialítico;

• A proporção de auxiliar ou técnico de enfermagem deve ser de 01(um) para cada 02(dois) pacientes por turno;

• Cada nefrologista pode prestar serviços em diferentes locais de serviços de diálise ou em diferentes turnos, desde que sua responsabilidade não

ultrapasse o total de 50(cinqüenta) pacientes inscritos em programa de tratamento dialítico.

• O serviço de diálise deve garantir aos pacientes a assistência profissional de nutricionista, assistente social, psicólogo ou psiquiatra, sempre que

necessário.

EQUIPAMENTOS• As máquinas de hemodiálise devem apresentar um desempenho que resulte na eficiência do tratamento e na minimização dos riscos para os

pacientes e operadores.• Todos os equipamentos em uso no serviço de diálise devem estar limpos, em plenas condições de funcionamento e com todos os alarmes operando.

• Para o controle da eficácia do processo de descontaminação do número de unidades formadoras de colônias, na solução para diálise colhida na saída

da máquina ao final da sessão.• Este mesmo controle deve ser realizado sempre que ocorrem

manifestações pirogênicas ou quadros de septicemia nos pacientes em hemodiálise.

• Os equipamentos de hemodiálise devem estar devidamente isolados dos fluidos corporais do paciente mediante uso de isolador descartável de

pressão, a fim de evitar a sua contaminação.• Os serviços de diálise devem possuir, no mínimo, 01(uma) máquina de

hemodiálise de reserva.

• O equipamento de reserva deve estar pronto para o uso ou efetivamente em programa de manutenção.

• Os serviços de diálise devem dispor, em local de fácil acesso e em plenas condições de funcionamento, dos seguintes materiais e equipamentos para

atendimento de emergência médica:• Eletrocardiógrafo;

• Carro de emergência composto de monitor cardíaco e desfibrilador;• Ventilador pulmonar manual (ambú com reservatório);

• Medicamentos para atendimento de emergências;• Ponto de oxigênio ou cilindro com carrinho;

• Aspirador portátil;• Material completo de intubação (tubos endotraqueais, cânulas, guias e

laringoscópio com jogo completo de lâminas).

• A rotina de manutenção preventiva dos equipamentos deve obedecer à periodicidade e ao procedimento indicado pelos fabricantes dos

mesmos, visando a garantir o seu funcionamento dentro dos padrões de projeto estabelecidos.

• As intervenções realizadas nos equipamentos, tais como instalação, manutenção, troca de componentes e calibração, devem ser

acompanhadas e/ou executadas pelo responsável técnico pela manutenção, documentadas e arquivadas.

• As atividades de manutenção preventiva e de aferição dos monitores e alarmes devem ser registradas por escrito, com identificação do

técnico responsável.

PROCEDIMENTOS DO SERVIÇO DE DIÁLISE• Todo serviço de diálise deve estabelecer, por escrito, em conjunto com a

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar da Unidade, uma Rotina de Funcionamento, assinada pelo diretor clínico e enfermeiro responsável pelo

serviço, compatível com as exigências técnicas previstas.• Todo serviço de diálise deve manter um prontuário para cada paciente, com

todas as informações sobre o tratamento dialítico e sua evolução. Os prontuários dos pacientes devem estar adequadamente preenchidos, de forma clara e

precisa, atualizados, assinados e datados pelo médico responsável por cada atendimento.

• Todo concentrado químico deve ser mantido armazenado em local adequado, ao abrigo da luz, calor e umidade, em boas condições de ventilação e higiene ambiental, e com controle do prazo de validade; Os dialisadores e as linhas

arteriais e venosas podem ser utilizadas para o mesmo paciente até 12(doze) vezes, quando utilizando máquina automática de reprocessamento que realize

teste de integridade das fibras;

• Só podem ser reutilizados dialisadores que apresentem capilares construídos com material biocompatível;

• O reuso de dialisadores e das linhas não é permitido para os pacientes portadores de HIV;• A utilização de um novo dialisador e linhas devem ser devidamente registradas e assinadas pelo

paciente;• É obrigatória a medida do volume interno das fibras “priming” ( memória)em todos os dialisadores antes do primeiro uso e após cada reuso, mantendo-se um registro dos dados

referentes a todos os testes. E devem ser registrados e assinados pelo responsável pelo processo, permanecer disponíveis para consulta dos pacientes. A medida do volume interno das fibras deve

ser feita por técnico treinado;• Todos os dialisadores e linhas reutilizáveis devem ser acondicionados separadamente em

recipientes limpos, desinfectados, com identificação clara e precisa do nome do paciente, data da primeira utilização e grupo de reprocessamento, ou seja, dialisadores de pacientes sem Hepatite,

com Hepatite B ou C;• Todos os funcionários, ao realizarem procedimentos nos pacientes, reprocessarem dialisadores e

linhas ou manipular produtos químicos, devem estar devidamente protegidos com Equipamentos de Proteção Individual (EPI). É obrigatória a divisão do pessoal que manipula pacientes por salas. A vacinação contra o vírus de hepatite B é obrigatória para todo o pessoal susceptível, equipe de

saúde do serviço e para o pessoal que atua nas atividades de limpeza;

QUALIDADE DA ÁGUA• A segurança do tratamento dialítico tem como um de seus determinantes a qualidade da

água empregada no processo de diálise. As diversas etapas do tratamento da água devem ser realizadas em sistemas especificados e dimensionados, de acordo com o

volume e características da água que abastece o serviço de diálise. A água utilizada na preparação da solução para diálise nos serviços deve ter a sua qualidade garantida em

todas as etapas do seu tratamento, mediante o monitoramento dos parâmetros microbiológicos e físico-químicos, dos próprios procedimentos de tratamento.

• A água de abastecimento dos serviços de diálise, independentemente de sua origem ou tratamento prévio, deve ser inspecionada pelo técnico responsável pela operação do

sistema de tratamento de água do serviço. A qualidade da água é de responsabilidade do diretor clínico do serviço de diálise ou de responsável técnico contratado para esta

finalidade. A verificação da qualidade bacteriológica deve ser, realizada toda vez que ocorrer manifestações pirogênicas ou quadros de septicemia nos pacientes.

• Durante os procedimentos de manutenção e desinfecção do sistema de tratamento e distribuição da água tratada para diálise, deve ser colocado um alerta junto às

máquinas de Hemodiálise, vedando sua utilização.

MÉTODOS DIALÍTICOS

• Todo distúrbio do organismo que acarrete uma deficiência temporária ou irreversível na função renal, seja aguda ou crônica,

comprometendo a manutenção da vida. A perda total da função renal leva o indivíduo ao óbito, se não houver um tratamento que

recupere o desequilíbrio. Indica-se diálise, quando a função renal for menor que 5% a 10%, deve ser tratado com três procedimentos: diálise peritoneal, hemodiálise e transplante renal. Destes três, a

diálise peritoneal e a hemodiálise são as que podem ser classificadas como métodos dialíticos.

• O tratamento baseia-se na síndrome de retenção de água e sal, além dos produtos do metabolismo humano que estes pacientes

desenvolvem.

• Os métodos dialíticos realizam a função de eliminar o excesso de água, solutas e excretas orgânicos mediante o contato da solução de diálise com o sangue, separadas por uma membrana semipermeável. Portanto, podemos afirmar que jamais sangue e solução se misturam, mas apenas fazem suas trocas hidroeletrolíticas por meio da difusão e

de ultrafiltração.

• Na difusão ou condução, o fenômeno ocorre pela diferença de concentração, tendo interferência conforme o tamanho da molécula

do soluto e do poro da membrana e a concentração do soluto nos meios.

• Na ultrafiltração, a água passa para a solução mais concentrada, carregando consigo o soluto de tamanho compatível com o do poro

da membrana envolvida.

• A diálise peritoneal intermitente, conhecida como a primeira forma descrita de terapêutica de substituição dos rins, e a hemodiálise

intermitente representa os métodos clássicos mais utilizados para o tratamento da IRA em unidade de terapia intensiva. Novas técnicas de

diálise, como a hemodiálise lenta contínua, entre outras, tem sido descritas nos últimos anos, sendo cada vez mais utilizadas em

pacientes hemodinamicamente instáveis.• Ressaltamos apesar de inúmeros relatos positivos destas novas

modalidades dialítica sobre a mortalidade de pacientes com IRA, não há ainda consenso definitivo quando à superioridade sobre os

métodos convencionais.

TIPOS DE MÉTODOS DIALÍTICOS

• DIÁLISE• Na diálise, moléculas de soluto difundem-se através de uma membrana semipermeável,

passando do lado da maior concentração para aquele de menor concentração. Os líquidos atravessam a membrana semipermeável através de osmose ou ultrafiltração

(aplicação de pressão externa à membrana).• A diálise é utilizada na insuficiência renal para remover substâncias tóxicas e produtos do

metabolismo normalmente excretados por rins saudáveis e no tratamento de pacientes com edema intratável (não responsivo ao tratamento), coma hepático, hiperpotassemia,

hipertensão e uremia.• A diálise aguda é indicada quando há um elevado e crescente nível de potássio sérico,

sobrecarga hídrica ou edema pulmonar, acidose, pericardite e confusão mental grave. Também pode ser utilizada para remover determinadas drogas ou outras toxinas

(envenenamento ou superdosagem de drogas).• A diálise crônica ou de manutenção é indicada na IRC (doença renal terminal) e nas

seguintes circunstâncias: ocorrência de sinais e sintomas urêmicos afetando todos os sistemas corporais (náuseas e vômitos, anorexia grave, letargia e confusão mental),

elevação do nível sérico de potássio, sobrecarga hídrica que não responde aos diuréticos e restrição hídrica e uma ausência geral de bem-estar.

• Diálise Peritoneal• A diálise peritoneal remove os líquidos mais lentamente do que

outras formas de diálise. Na DP, a superfície do peritôneo, atua como a superfície de difusão. Um líquido de diálise estéril apropriado

(dialisador) é introduzido, por meio de um cateter abdominal, na cavidade peritoneal periodicamente.

• A uréia e a creatinina, ambas produtos do metabolismo normalmente excretados pelos rins, são removidas (depuradas) do sangue por difusão e osmose à medida que as escórias passam de uma área de alta concentração (suprimento sangüíneoperitoneal) para uma área de baixa concentração (cavidade peritoneal) através de

uma membrana semipermeável (a membrana peritoneal). A creatinina é removida mais lentamente, que a uréia.

• Geralmente são necessárias 36 a 48h para atingir com a diálise peritoneal o que a hemodiálise realiza em 6 a 8h. A diálise peritoneal pode ser intermitente (várias

vezes por semana, cada 6 a 48h) ou contínua. A diálise peritoneal contínua proporciona uma lenta remoção do líquido, o que é considerado uma de suas

vantagens.• Portanto, os pacientes com diabetes ou doença cardiovascular, vários pacientes idosos e aqueles que podem correr risco de efeitos colaterais com o uso sistêmico

de heparina são candidatos a diálise peritoneal para o tratamento de sua insuficiência renal. Além disto, a hipertensão grave, a insuficiência cardíaca

congestiva e o edema pulmonar que não respondem aos regimes de tratamento habituais foram tratados com sucesso por diálise peritoneal.

• Preparação do Paciente para Diálise Peritoneal

• O paciente submetido a uma diálise peritoneal pode apresentar doença aguda, exigindo portanto tratamento a curto prazo para corrigir distúrbios graves do estado hidroeletrolítico ou pode ser

submetido a um dentre vários tratamentos. Portanto, o preparo para diálise peritoneal depende da condição física e psicológica do

paciente, nível de vigília, experiência prévia com diálise e compreensão e familiaridade com o procedimento, esse

procedimento é explicado ao paciente e obtido um consentimento assinado. Quando não for possível pelo paciente, deve ser por um

membro da família.

• Preparação do Equipamento para Diálise Peritoneal

• Além de reunir o equipamento para diálise peritoneal, a enfermeira consulta o médico para determinar a concentração do dialisador a ser

usado e os medicamentos a serem adicionados ao dialisado. A heparina pode ser adicionada para evitar formação de coágulos de fibrina e

conseqüente oclusão do cateter peritoneal. O cloreto de potássio pode ser prescrito para prevenir a hipocalcemia. Podem ser adicionados antibióticos

para tratar a peritonite.• Antes da adição destes medicamentos, o dialisador é aquecido até atingir a

temperatura corporal, para prevenir o desconforto e a dor abdominal e para aumentar a depuração de uréia através da dilatação dos vasos do peritônio. Soluções muito frias poderão causar dor e vasoconstrição e

reduzir o clearence (avalia o desempenho da função excretora renal). As soluções muito quentes irão queimar o peritônio. O equipamento de

aquecimento deve ser monitorado cuidadosamente para assegurar de que a temperatura desejada foi alcançada.

Solução de diálise• A solução de diálise peritoneal apresenta as seguintes características:

• Armazenagem - embalagens de plástico transparente, que comportam 1; 1,5; 2; 2,5; 3 ou 6 litros da solução estéril e livre de oligoelementos (poucos, deficiência

de elementos). • Composição – elementos eletrolíticos, dextrose (monossacarídeos, solúvel em

cerca de uma parte de água. Utilizado para o aumento temporário da volemia, como diuréticos e outros fins) ou glicose, e água.

• Concentração - atualmente encontram-se concentrações de 1,5%, 2,5%, 4,25% e 7%. A porcentagem é calculada a partir da concentração de glicose na solução.

• pH – os preparados possuem um pH por volta de 3,5, ou seja, um pH ácido, para impedir a caramelização da glicose.

• Temperatura - ao infundir deve-se manter a solução de diálise em temperatura ambiente ou aquecida, próxima da temperatura corpórea. Para esse aquecimento

são utilizadas estufas, forno de microondas ou placas aquecidas (evitar banho-maria /exceto quando contar com um termostato).

• Aplicação – com cateteres especiais e equipo de diálise composta de duas conexões: uma para o paciente e outra para a drenagem.

• Uso de drogas na solução - deve-se adicionar heparina na solução para evitar a obstrução do cateter por presença de coágulos ou

fibrinas. Quando ocorre obstrução, pode-se usar estreptoquinase(enzima catalítica, ativa o sistema fibrinolítico presente no sangue) ou

uroquinase para a retirada do coágulo. Em casos de peritonite, é comum o uso de antibiótico.

• Vias de acesso• Existem basicamente dois tipos de cateteres peritoneais: os agudos (rígido ou temporário) e os crônicos (flexível - Tenckoff ou

permanente).• Feito por punção percutânea peritoneal, com a colocação de

cateter rígido ou temporário e cateter flexível (Tenckoff) ou permanente.

• Cateter agudo (rígido ou temporário)• Para acesso temporário, o cateter mais usado é o cateter rígido, reto

ou ligeiramente curvo, com diversos orifícios laterais na extremidade distal, trazendo em seu interior um fio-guia de metal. Este cateter não deve permanecer mais de 48h, mas às vezes é removido no máximo

em três dias de uso consecutivo, pois o risco de infecção aproxima-se de 100%. Em alguns casos, põe-se em seu lugar uma prótese

chamada prótese de Deane, para se manter o orifício abdominal aberto para a instalação de nova diálise peritoneal. Este tipo é

utilizado em DPI.

• Cateter crônico (flexível - Tenckoff ou permanente)• Para aceso permanente, o mais usado é o cateter flexível ou cateter

de Tenckoff. • É um cateter de borracha siliconizada, com um ou dois cuffs. Como o

agudo, é composto de diversos orifícios lateralizados na porção distal. Sua instalação se dá por processo cirúrgico usando anestesia local, o

que diminui o risco de infecção.• Estes cateteres podem permanecer indefinidamente, podendo ser

aproveitado em casos de cronificação da IRA na diálise peritoneal ambulatorial contínua – CAPD.

• Pré-Implantação do cateter peritoneal• Recebimento do paciente na Unidade:

• Preparo psicológico do paciente e familiares;• Cateterismo vesical (ACM);

• Verificar peso, altura, parâmetros vitais(T,P,PA,R) e glicemia digital;• Tricotomia da região abdominal;• Não há necessidade de jejum;• Assepsia da região abdominal;

• Colocar o paciente no leito em decúbito dorsal.• Preparo da Unidade e do Material para recebimento do paciente.

• Bandeja para implantação do Cateter Peritoneal.

• Durante a Implantação do Cateter Rígido ou do Cateter de Tenckoff• Solicitar a colaboração do paciente;

• Reorientar o paciente sobre o procedimento;• Escovar a região abdominal na linha média do abdome, com degermante por cinco minutos (antes da passagem do cateter);

• Auxiliar o nefrologista ou cirurgião na montagem da mesa e do campo cirúrgico, durante todo o procedimento.

• Após a Implantação do Cateter Rígido ou do Cateter de Tenckoff• Coletar amostra do líquido ascítico antes da infusão e após o último banho,

para exames de rotina (cultura e citológico quantitativo);• Fazer curativo compressivo para fixação do cateter peritoneal;

• Anotar início da infusão e drenagem em impresso próprio;• Observar e relatar aspecto do banho drenado:

• Líquido hemorrágico – reavaliar a quantidade de heparina, evitando obstrução do cateter, a critério médico.

• Líquido turvo – diminuir o tempo de permanência da solução de diálise; fazer banhos contínuos frios até clareamento do líquido drenado;

administrar antibióticos (cpm).• Líquido escuro – interromper a infusão; aguardar conduta médica;

administrar antibióticos (cpm); manter o paciente aquecido e confortável.•

• Complicações:• -Perfuração de vísceras;

• -Sangramento;• -Obstrução do cateter;

• -Dificuldade na infusão e na drenagem;• -Peritonite – a mais comum e a mais grave, ocorre em 60 a 80% dos pacientes submetidos em DP. Para reduzir o risco de peritonite, tem-

se um cuidado meticuloso para evitar a contaminação do cateter, líquido ou tubo e a desconexão acidental do cateter do tubo. O

cateter é protegido da manipulação e o local de entrada é cuidadosamente tratado conforme o protocolo padronizado. Os sinais

e sintomas: dor abdominal, febre, náuseas, vômitos e diarréia;

• Alterações eletrolíticas e hiperglicêmicas;• Hipovolemia – decorre da perda excessiva de líquidos através de vômitos,

diarréia;• Hipervolemia com sinais de sobrecarga hídrica cardiopulmonar – o paciente

ingere uma quantidade de líquido e sódio maior que a sua capacidade de eliminação. Sinais e sintomas: hipertensão, dispnéia e anasarca;

• Hérnias abdominais – resultantes do aumento constante de pressão intra-abdominal;

• Alterações pulmonares;• Extravasamento – trocar os curativos ao redor do trocarte; ter cuidado para não desalojar o cateter. O extravasamento ao redor do cateter predispõe à peritonite.

• Doença cardiovascular – permanece como a maior causa de morte;• Riscos de infecção – o controle de infecção é essencial e alta, a infecção do local

de acesso e a pneumonia são as mais comuns.

Video Diálise Peritonial

Cuidados de Enfermagem

• a)De maneira geral, 2 litros de solução de diálise são infundidos em cada banho e, em um deles, são adicionados medicamentos como

heparina (uso de pequenas doses para manter o cateter permeável) e cloreto de potássio.

• A heparina é usada contra a formação de depósitos de fibrina nos orifícios do cateter peritoneal.

• b)Verificar, ao final de cada banho, os sinais vitais do paciente, estando atento às variações significativas que podem levar à

identificação precoce de algumas complicações como peritonite (temperatura elevada), hipotensão ( conseqüente a alterações

hemodinâmicas bruscas) e arritmias.

• Ao final de cada drenagem, observar aspectos do líquido eliminado. O aparecimento de turvação no líquido drenado implica uma coleta de amostra do mesmo para exame bacterioscópico e cultura, seguindo

de infusões e drenagens contínuas para irrigação da cavidade abdominal. Em alguns banhos sucessivos pode desaparecer a

turvação do líquido drenado.

• Utilizar um impresso para anotar a progressão da diálise peritoneal. Esse impresso deve conter os dados que constam no modelo

apresentado abaixo.

• Isso permitirá que se tenha um registro do balanço parcial a cada banho e um registro do balanço total cumulativo que retratem as condições e os efeitos da

diálise. Exemplo:• e) Se a drenagem não fluir livremente, o cateter deve ser investigado e, até mesmo, reposicionado. A mudança de posição do paciente auxília na drenagem e

na prevenção de complicações pulmonares e úlceras de pressão.• f) Oferecer ao paciente, durante a diálise, volumes pequenos de água por via

oral (este volume é removido facilmente no procedimento dialítico).• g) Ao final da diálise, quando se alcançou o objetivo proposto, alguns banhos

contínuos devem ser feitos, antecedendo a remoção do cateter. Após a última infusão, a drenagem deve ser prolongada até que a cavidade abdominal esteja completamente livre de líquido. Após a retirada do cateter, manter na área um curativo compressivo. Se o paciente estiver sujeito a um programa de diálises

peritoneais, poderá receber uma prótese (botão ou prótese de Deane), destinada a manter o pertuito abdominal, que facilitará a próxima colocação de cateter. De

qualquer maneira, a área será protegida por curativo oclusivo.

• h)Após a diálise;• -pesar o paciente nas mesmas condições do início do processo;

• -fechar o balanço da folha de controles;• -colher amostra de sangue para dosagem de Na, K, U e Cr;

• Um período de 36 a 40 horas de diálise é usualmente necessário para manter a uréia em níveis mais baixos e o paciente em condições de

equilíbrio metabólico. Cabe a enfermeira, nesse período, a manutenção do sistema de diálise em condições ideais, assim como a

programação e realização de medidas assistências que propiciem bem-estar ao paciente.

TIPOS DE DIÁLISE PERITONEAL:

• Diálise Peritoneal Intermitente (DPI)

• Neste método, infundem-se 2 litros de solução dialisante na cavidade peritoneal, que permanecerá de 10 a 40 minutos, sendo drenado a seguir. Esse volume de infusão varia conforme a idade e o peso do

paciente, podendo chegar a 3 litros em adultos ou a apenas 50ml em recém-nascido.

• O processo de infusão, permanência e drenagem será repetido por 20 vezes, no prazo de 24 horas, completando assim uma sessão de diálise. Para os pacientes com IRA, esta sessão será feita quando

houver necessidade para o tratamento. Já para o caso de paciente com IRC, é comum o emprego deste procedimento a cada 2 ou 3 dias.

• Diálise Peritoneal Ambulatorial Continua (DPAC)• Diálise peritoneal ambulatorial continua ou DPAC (iniciais das palavras em inglês)

é uma modalidade de filtração das toxinas sangüíneas em que se utiliza a membrana peritoneal (no abdômem) como depurador do sangue. É uma terapia

que consiste em eliminar do sangue todas as impurezas e excesso de água utilizando como filtro à membrana peritoneal.

• A CAPD é um sistema fechado de bolsas plásticas flexíveis, descartáveis, unidas por um equipo e “Y”, (uma das bolsas contém a nova solução de Diálise a ser

infundida e a outra bolsa vazia é usada para drenagem da solução da cavidade peritoneal).

• As etapas: infusão, permanência e drenagem (compreende um ciclo da CAPD). • 1.Drenagem: consiste na remoção do liquido da cavidade peritoneal por

gravidade.• 2.Infusão: consiste na introdução da nova solução de diálise na cavidade

peritoneal, através de um cateter.• 3.Permanência: período o qual a solução permanece dentro da cavidade

peritoneal com uma duração media de 4 a 6 horas.

• Um cateter é instalado no abdômem, cavidade peritoneal e através deste é introduzido cerca de 2L de líquido de diálise, já preparado e estéril, que é fornecido em bolsas plásticas flexíveis e atóxicas; este líquido permanece de 6 a 8 horas no abdômem e será trocado de 3 a 4 ou mais vezes por dia,

todos os dias.• Neste método, utiliza-se permanência continua da solução dialisante, ou

seja, 24 horas por dia nos 7 dias da semana. São feitas de 3 a 4 trocas de bolsa de diálise por dia, (por exemplo, às 8h, 12h, 17h, 22h e dorme

durante a noite), e isto é feito pelo próprio paciente, por familiares, ou por profissionais especializados. Neste caso, a troca de bolsa de diálise significa

drenar o líquido de dentro da cavidade peritoneal, infundir uma nova solução e deixar em permanência até a próxima troca.

• Cada troca geralmente leva 30 a 60 minutos ou mais para ser feita; sua duração depende da duração do período de permanência prescrito. A troca

consiste em um período de infusão de 5 a 10 minutos, um período de drenagem de 20 minutos, e um período de permanência de 10, 30 minutos

ou mais.

• Indicação:• Os pacientes escolhem a DPAC para ter liberdade em relação à

máquina, controlar suas atividades diárias, evitar restrições dietéticas, ingerir maior quantidade de líquidos, controlar a pressão arterial, evitar as punções venosas e usufruir uma sensação geral de bem

estar.

• Diálise Peritoneal Cíclica Continua (DPCC) ou Diálise Peritoneal Automática (DPA)

• A modalidade DPA - Diálise peritoneal automática é conhecida no mundo como diálise peritoneal cíclica contínua (DPCC).

• A diálise peritoneal cíclica contínua (DPCC) é uma associação de diálise peritoneal intermitente durante a noite com um período de permanência prolongado

durante o dia. O cateter peritoneal é conectado a uma máquina cicladora todas as noites, e o paciente recebe três a cinco trocas de 2L durante a noite. Pela

manhã, o paciente clampeia o cateter após infundir 1 a 2L de dialisador fresco. Este dialisador permanece na cavidade abdominal até a nova conexão do tubo à máquina cicladora à hora de deitar. O paciente pode dormir porque a máquina é

muito silenciosa, e o tubo extralongo da máquina permite que o paciente se movimente livremente durante o sono.

• Esta técnica diminui a taxa de infecção devido a menores oportunidades de contaminação com as trocas de bolsas e desconexões do tubo, permitindo ao

paciente ficar livre das trocas durante todo o dia e tornando-lhe possível trabalhar mais livremente e realizar as atividades da vida diária.