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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA ANEMIA FALCIFORME
LABORATORY DIAGNOSIS OF FALCIFORM ANEMIA
Angélica Cristina de Souza Barros Fermino ¹
Everson Stábile ²
RESUMO
A anemia falciforme é uma doença de origem genética, resultante de uma mutação
no cromossomo onze, que possui no sexto códon da cadeia beta o processo de mutação,
ocorrendo uma troca nos pares de bases nitrogenadas do DNA e pela alteração nos
eritrócitos, obtendo o aspecto de foice levando a lesão nos órgãos e crises dolorosas. Seu
diagnóstico é feito, principalmente, através de hemograma, eletroforese de hemoglobina
e biologia molecular. Não há tratamento específico para essa doença, porém alguns
procedimentos preventivos ou paliativos são adotados para minimizar seus efeitos. O
objetivo do presente trabalho é desenvolver uma revisão literária a respeito da história
das principais características da anemia falciforme e apresentar os meios para o
diagnóstico laboratorial dessa doença.
Palavras-chave: Anemia Falciforme; Diagnóstico Laboratorial; Tratamento.
ABSTRACT
Sickle anemia is a disease of genetic origin, resulting from a mutation on
chromosome eleven, which has the mutation process in the sixth codon of the beta chain,
occurring an exchange in the nitrogenous base pairs of the DNA and the alteration in the
erythrocytes, obtaining the aspect of sickle leading to organ damage and painful crises.
Its diagnosis is made mainly through hemogram, hemoglobin electrophoresis and
molecular biology. There is no specific treatment for this disease, however some
preventive or palliative procedures are adopted to minimize its effects. The objective of
the present work is to develop a literary review about the history of the main
characteristics of sickle cell anemia and to present the means for the laboratory diagnosis
of this disease.
Keywords: Sickle cell anemia; Laboratory diagnosis; Treatment.
________________
¹ Graduada em Biomedicina pelo Unitoledo Araçatuba
² Biomédico (Centro Universitário Barão de Mauá), Farmacêutico (Faculdades
Adamantinenses Integradas), Especialista em Imunologia Aplicada a Análises Clinicas,
Especialista em Hematologia Laboratorial e docente do Centro Universitário Toledo.
1. INTRODUÇÃO
O primeiro relato a respeito da anemia falciforme foi descrito em 1910 pelo
médico James Herrick, ele publicou um artigo científico sobre a presença de eritrócitos
em forma de foice em um paciente negro com anemia grave, icterícia e fortes dores nas
articulações. Em 1949 Linus Pauling em companhia dos colegas laboratório conseguiu
separar por meio de eletroforese a hemoglobina anormal que causava a falcização das
hemácias. Em 1956, Ingram constatou que a diferença entre a hemoglobina A e S, se
devia à mutação do sexto aminoácido da globina beta, o ácido glutâmico pela valina.
No ano de 1978 Kan e Dozy foi descrito o polimorfismo de DNA, para gene da beta
globina. Em 1980, os mesmos pesquisadores estudaram a evolução da hemoglobina S por
meio de técnicas de biologia molecular e concluíram que apesar da mutação da
hemoglobina S ser a mesma, existem diferenças entre a sequência de bases nitrogenadas
(NAOUM et al, 2004).
A anemia falciforme é uma doença de caráter genético, causada por uma mutação
genética molecular da hemoglobina que acontece no cromossomo onze, onde ocorre a
troca de uma base nitrogenada do códon (GAG-GTG), resultando na substituição do
Ácido Glutâmico pela Valina na posição 6 da cadeia beta globina produz a hemoglobina
S. As hemácias sofrem um processo de falcização provocado pela baixa tensão de
oxigênio, dando origem ao formato de “foice” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). O
glóbulo vermelho em forma foice não circulam adequadamente na microcirculação
sanguínea ocasionando lesões teciduais crônicas e agudas em órgãos e levando a crises
dolorosas (NUZZO et al, 2004).
A anemia falciforme ocorre quando a criança recebe de ambos os pais o gene da
hemoglobina S (Hb S), apresentando assim o genótipo hemoglobina SS (Hb SS). O traço
falciforme ocorre quando o bebê recebe de um dos pais o gene hemoglobina A e
hemoglobina S (Hb AS). O portador desse traço é assintomático e não desenvolve a
doença, se essa pessoa tiver filhos com outro portador deste traço a criança nascerá com
anemia falciforme (NETO et al, 2003).
No Brasil, a doença falciforme afeta cerca de 0,1% a 0,3% da população negra,
essa doença chegou ao Brasil pelo tráfico de pessoas negras escravizadas no período
colonial, estes escravos eram provenientes de diversos países da África, que levou a
miscigenação brasileira (FIGUEIREDO et al, 2014).
O diagnóstico da anemia falciforme é realizado por meio de vários exames como:
hemograma, teste do pezinho, teste falcização, teste solubilidade, dosagem hemoglobina
fetal, focalização isoelétrica, Eletroforese alcalina em acetato de celulose, Eletroforese
ácida em ágar ou agarose, Cromatografia Líquida de Alta Performance (HPLC)
(ZANATA et al, 2009).
Não há tratamento específico para a anemia falciforme. Entretanto, quando houve
a descoberta dessa patologia, o paciente deve ter um acompanhamento médico adequado,
e uma equipe de profissionais capacitados, para orientar a família e o paciente, quando
ocorrer os sinais graves da doença e praticar medidas de prevenção contra as infecções e
crises dolorosas (MINISTÉRIO DA SAUDE, 2012).
2. OBJETIVO
O objetivo do presente trabalho é desenvolver uma revisão literária a respeito da
história das principais características da anemia falciforme e apresentar os meios para o
diagnóstico laboratorial dessa patologia.
3. METODOLOGIA
Consiste em uma análise bibliográfica visando as principais características da
anemia falciforme e os meios para o diagnóstico laboratorial dessa patologia, onde foram
utilizadas como referência as palavras chaves: anemia falciforme, diagnóstico
laboratorial, tratamento. Foram encontrados 25 artigos científicos, as fontes mais
utilizadas foram revistas cientificas nas bases de dados científicos como Scielo, Pubmed
e livros didáticos de Hematologia disponíveis na Biblioteca Central do Centro
Universitário Toledo de Araçatuba-SP.
4. DISCUSSÃO
A anemia falciforme é caracterizada por uma mutação do ponto (GAG-GTG),
levando a substituição do Ácido Glutâmico pela Valina na sexta posição da cadeia beta
de uma hemoglobina, levando a formação de hemoglobina com características diferentes
de uma normal, a hemoglobina S (TEIXEIRA, 2006).
Os glóbulos vermelhos quando oxigenados apresentam morfologicamente
normais, quando é submetido a baixa tensão de oxigênio, sofre alteração no seu formato,
tornando -se rígida e com aspecto de foice, ilustrada na figura 1 (NAOUM et al, 2004).
Figura 1: hemácias normais e falcizadas.
Fonte: ADAM, 2011
No processo de falcização a hemoglobina S tem uma característica que em
situações de ausência ou diminuição de oxigênio provoca a sua polimerização, alterando
a morfologia do eritrócito que adquire a forma de foice. As hemácias falcizadas dificultam
a circulação sanguínea provocando vaso-oclusão e infarto na área afetada.
Consequentemente, esses problemas resultam em isquemia, dor, necrose e disfunções,
bem como danos permanentes aos tecidos e órgãos além da hemólise crônica ilustrada na
figura 2 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).
Figura 2: Visão esquemática da fisiopatologia da doença falciforme.
Fonte: Manual de condutas básicas na doença falciforme, MS,2006.
A alteração celular provocada pelo processo de falcização influencia intensamente
o fluxo sanguíneo, aumentando sua viscosidade. A deposição de grandes números de
glóbulos vermelhos alterados na superfície endotelial, reduz a luz dos capilares, tornando
a estase inevitável, com isso ocorre a hipóxia tecidual levando mais hemoglobina S para
o estado de desoxigenação, provocando a má circulação e lesionando os tecidos
(SANTOS, 2015).
A doença falciforme se manifesta em indivíduos monozigóticos perante a
combinação com outras hemoglobinas anormais, com diversos graus de gravidade:
coerança com um gene da hemoglobina (SC), um gene da ß+ talassemia (SAF), ou um
gene da ß° talassemia (SF) (NUZZO et al, 2004).
Quando é recebido um gene hemoglobina A e hemoglobina S (Hb AS), a criança
nasce com traço falciforme, o portador deste traço é assintomático, não padece a doença.
Quando o bebê herda dos pais ambos genes da hemoglobina S, apresentando hemoglobina
SS (Hb SS), o bebê já nasce com a anemia falciforme (SANTOS, 2015).
A doença falciforme possui algumas características bem definidas entre elas a
icterícia, crises de dor, febre, acidente vascular cerebral, sendo este uma das complicações
mais graves desta patologia. Uma pessoa que tem anemia falciforme tem sintomas de uma
anemia comum. Os sintomas agudos causados pela doença falciforme são, pela obstrução
dos vasos sanguíneos e hipóxia dos tecidos, provocadas pela perfusão anormal do sangue.
Entre os sintomas agudos mais comuns estão as crises de dor, que podem ocorrer, na
região abdominal, nos pulmões, nas articulações e nos ossos, devido à isquemia em seus
tecidos. O baço é um dos órgãos mais afetados pela obstrução dos vasos sanguíneos, com
a consequente perda de sua função durante os primeiros anos da infância. Os sintomas
crônicos derivam, especialmente, das injúrias provocadas pela hipóxia nos tecidos
(NOGUEIRA et al, 2013).
O diagnóstico laboratorial da doença falciforme baseia-se na detecção da
hemoglobina S envolvendo análises que devem considerar, além dos dados clínicos e a
herança genética, outros fatores que influenciam como: idade da criança por ocasião da
coleta, tempo de estocagem e condições de armazenamento da amostra (FERRAZ et al,
2007).
O hemograma é um exame de sangue feito para medir a saúde geral do paciente,
é muito usado para diagnosticar distúrbios como anemia, esse teste consiste na medição
dos níveis de glóbulos vermelhos (hemácias), responsáveis pelo transporte de oxigênio,
glóbulos brancos (leucócitos), sinônimos responsáveis pelo sistema de defesa do
organismo e plaquetas, fragmentos de células produzidas na medula óssea e responsáveis
pela coagulação do sangue. Esse exame e realizado em três etapas: Eritrograma são
dosados valores dos glóbulos vermelhos como: hemácias, hemoglobina, hematócrito,
VCM (Volume Corpuscular Médio), HCM (Hemoglobina Corpuscular Média), CHCM
(Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média), RDW (Red Cell Distribution
Width). Leucograma representa análise dos valores glóbulos brancos: leucócitos,
basófilos, eosinófilos, neutrófilos, linfócitos, monócitos. Plaquetas os valores muito
abaixo do normal podem representar trombocitopenia, os valores considerados normais
não apresentam dificuldades em iniciar a coagulação.
A anemia falciforme é considerada uma anemia grave, com valores de
hemoglobina, hematócrito, VCM, HCM baixos, o RDW estará elevado e o CHCM será
normal, os leucócitos estarão elevados, devido às crises de hemólise ou infecções, as
plaquetas estarão altas, devido à relação da atrofia do baço. O esfregaço sanguíneo analisa
formato e a contagem de células, os eritrócitos da anemia falciforme são as células em
forma de foice. (NOGUEIRA et al, 2013).
O teste do pezinho é feito em toda criança na primeira semana de vida. Esse teste
é utilizado para detecção precoce de doenças, inclusive a anemia falciforme
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007)
O teste de falcização consiste em colocar as hemácias a ser pesquisadas, sob baixa
concentração de oxigênio, induzindo o seu afoiçamento através do metabissulfito de
sódio, que reduz a tensão oxigênio. Essa técnica é menos indicada devido ao baixo grau
de resolução, pois quando positivo não diferencia o estado de associação genética da HbS.
(ZANATA et al,2009).
O teste de solubilidade é fundamentado na insolubilidade da Hb S no estado
reduzido. É um teste que serve apenas para detectar a presença da hemoglobina mutante,
não apresenta boa sensibilidade para a detecção da presença de hemoglobina S no período
neonatal, nesse período os recém nascidos são assintomáticos devido ao efeito protetor
da hemoglobina fetal, que neste período de vida representa cerca de 80% do total da
hemoglobina, por esse motivo esse teste é inadequado para diagnostico do perfil de
hemoglobinas por levarem a resultados falsos-negativos, já que as concentrações elevadas
de hemoglobina fetal e baixas de hemoglobina S podem influenciar no diagnóstico
(ZANATA et al,2009).
A focalização isoelétrica é um método especifico para o fracionamento das
espécies moleculares da hemoglobina, nesse teste é separada as macromoléculas pelo seu
ponto isoelétrico, com a diferença de unidades de pH. Essa técnica mostrou ser de fácil
execução, interpretação e com resolução capaz de diferenciar as bandas de cada fenótipo
de hemoglobina na dependência do ponto isoelétrico de cada fração. Esse teste tem alto
custo/benefício devido aos seus equipamentos e reagentes importados (BERTHOLO et
al,2006).
A cromatografia liquida de alta performance é um método cromatográfico, que
permite a detecção de anomalias da hemoglobina de forma rápida e precisa. A técnica
desse teste na anemia falciforme possibilita a caracterização qualitativa das hemoglobinas
variantes S, C, D e E, além de outras variantes de migração rápida, sendo empregado no
diagnóstico neonatal de hemoglobinopatia. É um teste usado na rotina laboratorial, por
ter a quantificação exata das frações de hemoglobinas e alta resolução (SANTOS, 2015).
A eletroforese alcalina em acetato de celulose é o método mais usado na rotina e
pesquisa laboratorial de hemoglobinopatias e, também, para avaliação quantitativa de
hemoglobina F (Hb F). Sua avaliação é qualitativa, esse teste permite a separação dos
principais genótipos de hemoglobinas, podendo mostrar que em algumas situações a
fração da hemoglobina esteja elevada, a eletroforese em pH alcalino, mostra um resultado
diferente do que a pH ácida, porque modifica a carga da hemoglobina, a hemoglobina
possui carga negativa e migra para o polo positivo (ZAMARO et al,2002).
A eletroforese ácida em ágar, tem sido realizada apenas em alguns laboratórios e
na diferenciação de hemoglobinas que migram na mesma posição em pH alcalino, como
é o caso das hemoglobinas S e D e das C e E. Esse teste se desenvolve em agarose
confeccionada com tampão pH 6,2 e separa as hemoglobinas através da carga elétrica
associada ao intenso grau de eletroendosmose (ZAMARO et al, 2002).
A dosagem de hemoglobina fetal é mais resistente à desnaturação por soluções
fortemente alcalinas que outros tipos de hemoglobinas. Tem importância essencial na
fisiologia da distribuição de oxigênio durante a fase fetal que abrange o período entre o
terceiro mês de gestação até o dia do nascimento. O Método de Singer, é utilizado para
altas concentrações de Hb Fetal e o Método de Betke, usado para baixas concentrações
de Hb Fetal (ZANATA et al,2009).
A biologia molecular é um teste específico e sensível para o prognóstico da
doença falciforme, que vem contribuindo para um diagnóstico diferencial possibilitando
a análise do genótipo de interesse através dos seus marcadores. A Reação da cadeia
polimerase (PCR) é considerado um teste qualitativo devido a capacidade de identificar
o gene S, O marcador Restriction Fragment Length Polymorfism- RFLP é uma técnica
voltada para identificação de mutações pontuais e polimorfismos genético. Por meio
desta técnica PCR-RFLP, são utilizadas enzimas de restrição para identificar sítios
específicos do DNA (ZANATA et al, 2009).
Não há tratamento específico para a anemia falciforme. Entretanto, quando houve
a descoberta desta patologia, o paciente deve ter um acompanhamento médico adequado,
e uma equipe de profissionais capacitados, para orientar a família e o paciente, quando
os sinais e sintomas da doença aparecerem, como tratar adequadamente as crises
dolorosas, quando presentes, e a praticar medidas para prevenir as crises da doença e as
infecções graves. As transfusões sanguíneas algumas vezes são feitas como profilaxia
em pacientes com crises frequentes ou lesões orgânicas. O transplante de células tronco
pode curar a doença, só e indicado nos casos mais graves da doença (HOFFBRAND et
al, 2007).
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A anemia falciforme é uma doença de origem genética e hereditária, resultante de
uma mutação no gene da globina beta e pela alteração das hemácias. Diante deste trabalho
de revisão bibliográfica identificou-se que os principais métodos laboratoriais para
diagnosticar essa patologia são: hemograma usado para detectar a anemia e a análise
citomorfológica para identificar os drepanócitos, eletroforese de hemoglobina é utilizado
para monitorar, medir e identificar os diferentes tipos de hemoglobinas e a confirmação
é pelo teste biologia molecular (PCR), que investiga alterações e mutações nos genes que
produzem a hemoglobina. Portanto, seu diagnóstico precoce é essencial para ajudar no
combate dessa patologia, das crises dolorosas e lesões nos órgãos, proporcionando um
tratamento adequado na vida desses pacientes.
6. REFERÊNCIAS
BERTHOLO, LUCIANE C; HAROLDO W. M. A focalização isoelétrica na identificação das
hemoglobinas. Jornal brasileiro de patologia e medicina laboratorial, Rio de janeiro, v. 42, n. 3, p. 163-
168, mai/jun 2006.
FERRAZ, MARIA H. C; MITIKO M. Diagnóstico laboratorial da doença falciforme em neonatos e
após o sexto mês de vida. Revista brasileira de hematologia e hemoterapia, Belo Horizonte, v.29, n. 3,
p.218-222, jun/agost. 2007.
FIGUEIREDO, ANNE K. B; FRANCISCO A. V. dos S. LUIZ H. Sá. NATÁLIA D. L. de S. Anemia
falciforme: abordagem diagnóstica laboratorial. Revista de ciências da saúde nova esperança, João
Pessoa-PB, v. 12, n. 1, p. 96-101, jun. 2014.
HOFFBRAND, A. V; P. A. H. M.J. E. P. Fundamentos em hematologia 6 ed. Porto Alegre: Artmed,
2013. 102-104 p.
NAOUM, PAULO C.; FLÁVIO A. N. Doença das células falciformes. 1 ed. São Paulo: Sarvier, 2004.
1-17 p.
NETO, GENTIL C. G.; MARIA S. P. Aspectos moleculares da anemia falciforme. Jornal brasileiro de
patologia e medicina laboratorial, Rio de Janeiro, v. 39, n. 1, p. 51-56, maio/set. 2003.
NOGUEIRA, KERLEM D. A; WILLY D. L. Da S. SABRINA G. P. Diagnóstico Laboratorial da Anemia
Falciforme. Revista científica do ITPAC, Araguaína, v. 6, n.4, p. 1-5, outubro 2013.
NUZZO, DAYANA V.P. Di; SILVANA F. F. Anemia falciforme e infecções. Jornal de pediatria, Rio de
Janeiro, v. 80, n. 5, p. 347-349, jan./mar. 2004.
SANTOS, PAULO C. J. De L; Hematologia: Métodos e Interpretações. São Paulo: Roca, 2015. 183-211
p.
SAÚDE, MINISTÉRIO Da; Doença falciforme Condutas básicas para tratamento. 1 ed. Brasília: MS,
2012. 11-18 p.
SAÚDE, MINISTÉRIO Da; Doença falciforme orientações básicas no espaço de trabalho. 1 ed.
Brasília: MS, 2014. 5-8 p.
SAÚDE, MINISTÉRIO Da; Manual da anemia falciforme para a população. 1 ed. Brasília: MS, 2007.
5-15 p.
SAÚDE, MINISTÉRIO Da; Manual de condutas básicas na doença falciforme. 1 ed. Brasília: MS, 2006.
5-9 p.
TEIXEIRA, JOSÉ E. C. Diagnóstico laboratorial em hematologia. 1 ed. São Paulo: Roca, 2006. 11-49
p.
ZAMARO, PAULA J. A; ANDRÉIA A. C. WILSON A. S. J. CLAUDIA R. B. D. Diagnóstico
laboratorial de hemoglobinas semelhantes à hbs. Jornal brasileiro de patologia e medicina laboratorial,
Rio de janeiro, v. 38, n. 4, p. 261-263, jan. 2012.
ZANATA, TALITA; VANUSA M. Comparação entre os métodos laboratoriais de diagnóstico de
doenças falciformes. Revista News lab. 6 ed. São Paulo, p.181-190, 2009.