DIAGNOSTICANDO A ARTÉRIA CULPADA

NO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

*Daniel Valente Batista

MÓDULO III – ECG DE REPOUSO NO IAM COM

SUPRA DE ST

INTRODUÇÃO

O Eletrocardiograma (ECG) apesar de ser um exame bastante antigo ainda hoje é de

fundamental importância no manejo das Síndromes Coronarianas Agudas. Além de ser o divisor

fundamental entre o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) com supra do segmento ST e IAM sem

supra do segmento ST/ Angina Instável, o ECG serve para avaliar a presença de arritmias

concomitantes, presença de IAM antigo (ondas q em derivações não relacionadas ao evento

atual), bem como localizar a provável artéria acometida com uma boa acurácia. Assim sendo, o

médico do serviço de emergência bem como o hemodinamicista já podem ter uma noção do que

irão encontrar na Cineangiocoronariografia de Emergência e ter uma noção prognóstica do

paciente.

Para se predizer a Artéria ‘Culpada’ faz-se necessária uma revisão básica da anatomia

coronariana bem como das derivações eletrocardiográficas e suas relações com áreas

topográficas do Miocárdio.

ANATOMIA CORONÁRIA

A anatomia coronariana se origina dos óstios da coronária direita e esquerda, que se

localizam logo acima do plano valvar aórtico. As artérias coronárias são os primeiros ramos da

Aorta. A partir do óstio esquerdo surge a Artéria Coronária Esquerda (ACE). A ACE tem um

trajeto curto (1,0 a 1,5 cm), por onde passa posteriormente ao tronco da artéria pulmonar, e se

divide em duas porções: Artéria Descendente Anterior (ADA) e a Artéria Circunflexa (CX). No

entanto, em cerca de 40% dos casos, a divisão é tripla, fazendo parte dela a Artéria Diagnolis. A

ADA iria percorrer o Sulco Interventricular Anterior e irá mandar seus ramos Diagonais (para

irrigar parede do VE) e ramos septais ( para irrigar os 2/3 anteriores do Septo Interventricular).

A ADA geralmente percorre seu trajeto até o Ápice cardíaco e o contorna para se encontrar com

o território da Artéria Descendente Posterior (ADP), ramo da Artéria Coronária Direita (ACD).

A CX percorre o sulco atrioventricular e tem a missão de nutrir parede lateral do VE através de

ramos marginais. Em algumas situações ela é responsável pela irrigação de toda a Parede

Posterior do VE (casos de co-dominância entre a ACE e ACD), nesse caso ela tem um trajeto

póstero-inferior. Assim sendo, o território de Irrigação da ACE é:

- 2/3 anteriores do Septo Interventricular

- Parede Anterior e Lateral do VE

Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC) e Membro Integrante da Liga

do Coração – Faculdade de Medicina- UFC

- Átrio Esquerdo

- Emite a Artéria do Nó Sinusal em 40% das vezes.

- É dominante em cerca de 15% das vezes e co-dominante com a ACD em cerca de 10%

( ver Conceito de Dominância)

A Artéria Coronária Direita surge do óstio direito e irá percorrer o Sulco Atrio-

Ventricular onde enviará a Artéria do Nó Sinusal (em 60% das vezes), ramos marginais para

nutrição do Ventrículo Direito e se continuará postero-inferiormente dando o Ramo

Descendente Posterior (ADP) e Artéria Posterior do Ventriculo Esquerdo. A artéria é a

responsável pela nutrição do terço posterior do Septo Interventricular. Assim sendo, o território

de Irrigação da ACD é:

- Ventrículo Direito

- Nó sinusal (60%)

- Átrio Direito

- 1/3 posterior do Septo Interventricular

- Porção Posterior do VE (a depender da Dominância Coronariana)

CONCEITO DE DOMINÂNCIA:

A dominância da Anatomia Coronariana é definida pela Artéria que é a responsável pela

vascularização do sulco interventricular posterior e a região ‘’crux cordis’’ do coração (região

de intersecção das 4 câmaras cardíacas). Em 75% das vezes essa dominância é da ACD. Em

15% é da ACE, onde o ramo descendente posterior advém de um prolongamento da Artéria

Circunflexa. Nesse caso, a Artéria Circunflexa é a responsável pela emissão da Artéria Posterior

do Ventrículo Esquerdo e Pela Descendente Posterior ( também conhecido por Interventricular

Posterior). Em 10% das vezes ocorre um padrão de co-dominância entre ACE e ACD, onde a

ACD é a responsável pela emissão da Artéria Descendente Posterior e a ACE ( representada

pela circunflexa) é a responsável pela emissão da Artéria Posterior do VE.

Essa revisão da anatomia é bem sucinta e voltada para as alterações que poderão ser

vistas ao Eletrocardiograma. Para uma revisão mais detalhada sugerimos a leitura dos textos

disponíveis na Bibliografia.

Uma vez feita a revisão da anatomia coronariana devemos, também, relembrar quais

derivações são responsáveis pelas regiões do Coração (classificação baseada no Grupo de

Estudos de Eletrocardiografia da Sociedade Brasileira de Cardiologia)

* Parede Anterior, como um todo, é vista pelas derivações precordiais de V1-V4.

*Parede Lateral é vista por V5, V6,DI e aVL.

*Parede Lateral Alta DI e aVL.

*Parede Anterior-Extensa: V1-V6 e DI e aVL.

*Parede Inferior pelas Derivações DII, DIII e aVF.

aVR seria a única derivação que,teoricamente, não estaria relacionada a nenhuma

parede em especial, mas terá sua importância vista ao decorrer do texto.

Se correlacionarmos a região anatômica com o ECG veremos, então, que V1-V4

enxergam muito bem o território da Artéria Descendente Anterior, V5-V6-DI e aVL a da

Artéria Circunflexa e DII,DIII e aVF o território inferior do coração que poderá ser

representado tanto pela Artéria Coronária Direita quando pela Artéria Circunflexa, a depender

do tipo de dominância existente. Por isso, os IAM de parede inferior tanto podem ser

secundários a obstrução da CD quando da Cx ( Artéria Circunflexa).

Quando se fala em IAM devemos, também, mencionar as Derivações V3R e V4R e V7,

V8 e V9. Essas derivações completam o arsenal diagnóstico das Lesões. V3R e V4R observam

o Ventrículo Direito e V7, V8 e V9 a parede posterior do VE.

ECG NO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRA DO

SEGMENTO ST

Quando vamos analisar o Eletrocardiograma de um paciente com Suspeita de IAM

temos de observar as mesmas regras básicas da análise do todo ECG, ou seja, ritmo (sinusal?

regular?), eixo, freqüência, morfologia das ondas P, complexos QRS e ondas T (ver Roteiro

Prático Para Análise do ECG, programa Módulos em Cardiologia). Uma vez feita análise do

ECG também faremos busca ativa pelos SUPRAS do Segmento ST. O Segmento ST é,

indubitavelmente, uma das entidades mais ‘famosas’ quando se fala Síndromes Coronarianas

Agudas. Ele é uma linha, em geral isoelétrica que começa no final do complexo QRS e termina

onde se inicia a onda T. Pode ter uma elevação de até 1 mm nas derivações do plano frontal e,no

geral, sua depressão não é maior que 0,5mm. As elevações (supras) ou depressões (infras) do

segmento ST em relação a linha de base estão entre as alterações mais comuns dessa

entidade,mas devem sempre ser observadas a luz da clínica do paciente.

No âmbito do IAM são de importância os supras em derivações horizontais que tenham

mais de 1mv e nas pré-cordiais mais de 1,5 mV (há quem fale em 2mV) e em, pelo menos, duas

derivações contíguas, ou seja, que analisem uma mesma área do miocárdio. Por exemplo, DII e

DIII, ou V2, V3 e V4. Além disso, a manifestação tem de ser persistentes e associadas ao

aumento de marcadores bioquímicos de dano miocárdico, como a CK-MB massa e as

Troponinas I e T.

Deve-se lembrar, também, que nem toda dor pré-cordial é IAM bem como nem todo

supra de ST em duas ou mais derivações é Supra de IAM. Há diversas causas de supras que não

são decorrentes de Síndromes Coronarianas Agudas (SCA), por exemplo:

- Supra da Sobrecarga Ventricular Esquerda

- Supra do Bloqueio de Ramo Esquerdo

- Supras da Pericardite

Estudos têm mostrado que cerca de 90% de homens entre 16 e 58 anos tem supras de

ST em 1 ou mais derivações pré-cordiais fisiologicamente. Então, cuidado ao sair

diagnosticando IAM só pela presença de Supra. Você, futuro médico, é o Profissional que tem a

responsabilidade de analisar e saber diferenciar um ECG de uma SCA ou não.

Freqüentemente, ao se realizar a intervenção percutânea para o tratamento da obstrução

coronariana, são vistas mais de uma lesão em um ou mais segmentos das artérias coronárias. No

âmbito da Angioplastia de Emergência somente deverá ser revascularizada a Artéria que estiver

sendo a responsável pela Clínica e pelas alterações Eletrocardiográficas naquele momento. Por

exemplo, se o ECG do paciente mostra supras em V2,V3 e V4 e, no CATE, observa-se lesão de

100% de DA em Terço Médio e 100% de CX só deverá ser feita intervenção na DA. A

explicação para isso é que ao passo que a Angiografia mostra o contorno dos vasos ,e demonstra

sua anatomia, o ECG está mais relacionado a Fisiologia do Miocárdio durante o IAM , ou seja,

reflete onde está ocorrendo o processo de Isquemia/Necrose. Por exemplo, no exemplo acima,

apesar da CX está ocluida em 100% não havia Supras em Parede Lateral Alta ou Inferior. Isso

pode ser explicado pelo fato de haver importante circulação colateral na topografia dessa artéria,

por exemplo. Uma vez passada a ‘emergência’ é que será decidida qual a intervenção definitiva

naquele paciente, ou seja, se a revascularização miocárdica será feita com nova angioplastia ou

por cirurgia cardíaca. Portanto, o ECG ,mais uma vez, é fundamental na conduta.

Do mesmo jeito que nem todo SUPRA é IAM nem todo IAM, com comprovação

bioquímica de dano miocárdico ( ou seja, elevação de CK-MB e Troponina), necessariamente

irá cursar com a Alteração do Segmento ST. Autores relatam que cerca de 50% dos IAM não

são sucedidos por elevação do Segmento ST nos primeiros momentos. Contudo, a maioria dos

estudos que tornaram essa informação evidente só a fizeram analisando o ECG da admissão.

Hedges e cols mostraram que essa taxa aumenta para cerca de 80% com a realização de ECGs

seriados. Por isso, a comparação com ECGs prévios e a realização de ECGs seriados aumenta a

acurácia do exame.

Diante de um ECG com SUPRA na suspeita de IAM devemos, então, localizar a região

do miocárdio afetada da maneira mais precisa possível. Após fazermos isso deveremos

relacionar aquele território com a coronária que é a responsável por ele. Note que uma mesma

região do miocárdio pode ter vascularizações diferentes em cada pessoa. Por exemplo, o Infarto

de Parede Inferior poderá ser secundário a oclusão da CD ou da CX, a depender da dominância.

IAM PAREDE ANTERIOR

Obstrução da ADA geralmente cursa com SUPRA de ST em V1-V4. De maneira

incomum, Supras em V1-V4 podem ser causadas pela ACD com concomitante Infarto de VD.

A Oclusão de Artéria Circunflexa NÃO altera essas Derivações. No âmbito da oclusão da DA, o

V1 geralmente não supra, ou, quando supra, seu supra é pequeno e menor do que em V2-V3.

Isso ocorre porque V1 analisa o lado direito do septo interventricular e VD, regiões estas que

são irrigadas pela CD e não pela DA. O IAM de VD secundária a obstrução de CD poderá até

gerar um Supra em V1-V4, mas, nesse caso, o supra em V1 será maior que o de V2, haverá

supra em V3R e V4R e depressão do ST em V6 e poderá haver elevação em Parede Inferior

(DII,DIII e aVF).

Em linhas gerais, IAM em Parede Anterior devemos pensar em Descendente Anterior

como a Principal responsável e os Critérios para diferenciá-la da CD e CX foram expostos.Mas

não basta saber a somente a Artéria, mas em qual porção está a oclusão. Na rápida revisão da

anatomia coronariana (ver acima) falou-se nos ramos diagonais e septais. É importante

sabermos se a oclusão ocorreu antes do septal, após a septal e antes da diagonal ou se foi depois

de ambas.Deve-se lembrar da possibilidade de variações anatômicase,portanto, em algumas

pessoas o primeiro ramo septal vem antes do primeiro diagonal e vice-versa. Fica mais fácil de

entender essa explicação se observarmos que o Supra sempre aponta para região onde esta

ocorrendo o Infarto. Por exemplo, Supra em V1-V4 informa que a região que está sendo lesada

é a parede anterior. Visto isso então temos:

- A artéria diagonal, que pode ser ramo da DA ou mesmo um ramo independente que

surge da trifurcação do Tronco da CE, irá suprir a região Antero-lateral da Parede do VE.

Portanto, se a oclusão ocorre antes da emissão dela essa porção do miocárdio irá ‘suprar’. Ora,

mais qual é a derivação que melhor enxerga essa área?aVL e DI!Então o supra em aVL e DI

poderá significar duas condições: 1) Oclusão da DA antes da emissão do Ramo diagonal ou

2)Oclusão isolada da Artéria Diagonal.

1) Na primeira situação a DA está ocluida e, assim, haverá supra em V1-V4

juntamente com o Supra em aVL e DI.

2)Na segunda, haverá um Supra em aVL e DI com as derivações V3,V4 ou

isoelétricas ou até mesmo infradas, ou seja, a DA está normal.

Na região lateral e apical do miocárdio é representada por Avl e DI. A maioria dos

pacientes com oclusão da DA tem supra v1-v3. Em contraste, elevação de ST isolada em V4 a

V6, sem elevação de V1 a V3 é causada pela oclusão da CX ou do ramo diagnonal

isoladamente.

Na região inferior o mais comum é que haja infras de DII,DIII e Avf resultantes da

imagem em espelho (ver imagem em espelho) do SUPRA na parede anterior.Portanto, na

maioria das vezes, o infra de DII,DIII e aVF não representa isquemia dessa região, apenas

reflete as alterações da DA.

IAM PAREDE INFERIOR

O IAM de parede anterior será representado, basicamente, pelos Supras do ST em

DII,DIII e aVF. Em 90% das ocasiões a artéria culpada será a Coronária Direita e nos outros

10% a artéria circunflexa. Isso é explicado pelo conceito de dominância (ver Conceito de

Dominância). Assim sendo, no âmbito do SUPRA em parede inferior deve-se fazer a distinção

entre CD ou CX como artéria culpada pelo evento. O critério mais prático para se fazer isso é

observar a magnitude do SUPRA em DII e DIII. Como dito anteriormente o Supra tende a

‘apontar’ para região onde está ocorrendo a Lesão. DII é uma derivação que analise melhor a

porção esquerda da parede inferior ao passo que DIII analisa melhor a porção direita. Dessa

forma, um supra em DIII >DII significa que a culpada é a CD, ao passo que um supra em DII>

DIII fala mais a favor da CX.

Ainda utilizando as derivações dos membros a oclusão de CX geralmente resulta em ST

isoelétricos ou elevados em aVL e DI, ao passo que a Oclusão da CD geralmente resulta em

Infra dessas derivações.

Sempre que tivermos alterações em Parede Inferior é obrigatório que solicitemos as

derivações V3R e V4R pois elas serão diagnósticas de IAM de VD concomitante com Parede

Inferior e também servem pra Apontar a CD como culpada pelo IAM em detrimento da CX.Por

exemplo, se a ocluida for CX a chance de haver supra em V3R e V4R será mínima,

praticamente desprezível.

Um critério desenvolvido por Kosuge e Cols relacionou o Supra em DIII com o Infra

em V3 que ocorrem nos casos dos Infartos de Parede Inferior de Maneira prática e com boa

acurácia. Segundo estes autores relacionando-se ( em milímetros) o infra de V3 e dividindo-se

pela magnitude do Supra em DIII teríamos:

<0,5= Oclusão de CD proximal

Infra em V3/ Supra em D3: entre 0,5 e 1,2= Oclusão de CD distal

>1,2= Oclusão de CX

Há autores que preconizam a razão das soma dos infras em V1 a V3 dividido pelo

Supras em DII, DIII e aVF como divisor entre CD e CX. Se a razão for maior que 1 a culpada

seria CX, se fosse menor seria CD.

Para finalizar, um outro critério para diferenciar oclusão de CD x CX é analisar a

magnitude do infra em aVL com infra em DI. Se o infra em aVL for maior que o Infra de DI a

artéria culpada será a Direita. Isso se explica pois a região da CD está diametralmente aposta a

região vista por aVL e ,assim, o IAM nessa região era gerar um infra ( em espelho) maior em

aVL do que DI, devido a maior oposição vetorial ( veja a figura abaixo; triângulo de Einthoven)

BOX- 2. Critérios para Diagnóstico da Oclusão na Coronária Direita como responsável pelo

IAM inferior. Adaptado de Shaul Atar e cols, Electrocardiographic Diagnosis of ST-elevation

Myocardial Infarctation, Cardiology Clinicis 24 (2006)

Critérios Sensibilidade Especificidade

Supra de ST em V3R,V4R 100% 87%

Infra em V3/ Supra DIII =

0,5 (CD prox); 0,5-1,2(CD

distal)

91 % 91%

Supra de ST DIII > DII 88% 94%

Infra em aVL > DI 80% 94%

Achados Comuns no IAM de Parede Anterior

- Derivações Pré-Cordiais:

* Elevação do ST usualmente presente em V2 a V4.

* Elevação do ST em V4 a V6 sem elevação em V1 a V3 geralmente é causada por obstrução na Circunflexa.

* Elevação em V2 a V6 pode representar oclusão da DA antes da emissão do ramo diagonal.

- Derivação DI e aVL:

* Elevação do ST nessas derivações significa:

1) Oclusão da DA antes do primeiro ramo diagonal ( se tiver elevação do ST em V2 a V4)

2) Oclusão do primeiro ramo diagnonal ( se estiver associado a ST isoelétrico ou infrado em V3 e V4)

3) Oclusão do primeiro ramo marginal da Artéria Circunflexa ( se tiver infra em V2)

- Derivações de DII, DIII e aVF:

* Infra do ST nessas derivações significa:

1) Oclusão da DA antes da primeira diagonal ( se houver supra em V2 a V4)- Imagem em espelho!

2) Oclusão do 1° ramo diagonal ( se associado a depressão em V2 e ST isoelétrico ou infrado em V3 a V6

* Supra nessas derivações ( associado a supras em V2-V4) sugerem uma DA longa, que ultrapassa o ápice

cardíaco e atinge parede inferior.

- Derivação aVR:

* Supra de ST nessa derivação significa oclusão da DA antes de emitir o primeiro ramo septal.

BOX-1. Adaptado de Shaul Atar e cols, Electrocardiographic Diagnosis of ST-elevation Myocardial

Infarctation, Cardiology Clinicis 24 (2006)

BOX-3. BOX- 2. Critérios para Diagnóstico da Oclusão na Artéria Circunflexa como

responsável pelo IAM inferior. Adaptado de Shaul Atar e cols, Electrocardiographic Diagnosis

of ST-elevation Myocardial Infarctation, Cardiology Clinicis 24 (2006)

Critérios Sensibilidade Especificidade

Sem infra de ST em aVL 80% 93%

Infra em V3 /Supra em DIII > 1,2 84% 95%

V3R E V4R

As derivações V3R e V4R são extremamente importantes quando estiver ocorrendo um

IAM em parede inferior no que diz respeito a diferenciação de oclusão da CD x CX. Supra

visualizado nessas derivações é altamente indicativo de oclusão da CD. Entretanto, o VD tem

uma parede fina comparada com o VE e, por isso, as alterações em V3R e V4R duram um

espaço de tempo menor e só são vizualizadas quando o IAM ainda é precoce. Por isso, mesmo

que não haja alterações nelas a CD pode ser a culpada.

As alterações no QRS, segmento ST e onda T em V4R também servem para diferenciar

um IAM de CD proximal e distal, bem como da CX.

A)Oclusão de CD proximal: - Elevação do ST de 1mm e Onda T positiva

B)Oclusão de CD distal:- Sem elevação do ST, mas onda T positica

C) Oclusão da CX:- ST infrado ou isoelétrico e Onda T negativa.

Figura 1- Morfologias do QRS, segmento ST e onda T em V4R representando o que foi exposto em A,B

e C, respectivamente. (Retirado de Wellens e Conover ECG na tomada de Decisão na Emergência,

Revinter, 2007)

Figura 2- Oclusão da CX resultando em um vetor de lesão apontando para DII (figura à esquerda) e

Oclusão de CD resultando em vetor de lesão para CD ( figura à direita). A partir dessas figuras fica fácil

saber o motivo de se o supra em DIII>DII a artéria responsável ser a CD e se DII> DIII a artéria culpada

a CX. (Retirado de Wellens e Conover ECG na tomada de Decisão na Emergência, Revinter, 2007)

LESÃO DE TRONCO DA CORONARIA ESQUERDA

A Oclusão do Tronco da CE irá resultar num ECG caracterizado por Isquema das

Regiões supridas tanto pela DA quanto pela CX. O ECG característico será formado por infras

difusos (pelo menos 7) associados a Supras em aVR e V1, onde o de aVR > V1. Geralmente

essa oclusão cursa com Bloqueio do Ramo Direito Novo com ou sem hemibloqueios.

LIMITAÇÕESDO ECG NA ABORDAGEM DO IAM E DO

DIAGNÓSTICO DA ARTÉRIA CULPADA

Os Estudos que analisaram o comportameto do segmento ST e relacionaram o IAM com

a devida artéria tem algumas limitações. Uma das mais importantes dela é o fato desses estudos

utilizarem apenas pacientes com oclusão de uma única Artéria. Dessa forma, foi negligenciada

os IAM por oclusões arteriais múltiplas. De maneira geral, o ECG tem uma especificidade

muito boa no Diagnóstico das Síndromes Coronarianas, ou seja, uma vez alterado é muitíssimo

provável que, de fato, o paciente esteja passando por um processo de Isquemia/Necrose.

Contudo, algumas situações podem dificultar a interpretação do ECG no IAM bem como

impossibilitar a correlação com a devida artéria:

- Presença de IAM antigo

- Anormalidades preexistentes do segmento ST (BRE, Hipertrofia Ventricular

Esquerda..)

- Paciente com doença em múltiplos vasos

- Dominância arterial

- Sítios anômalos de origem de determinadas artérias.

Por fim, devo lembrá-los que este texto é apenas um guia rápido e ,até certo ponto,

superficial. A leitura dele não substitui a leitura de Livros mais completo e artigos mais

recentes. Novos módulos estão sendo feitos para abordar temas mais específicos no âmbito da

SCA, como o IAM associado ao BRE e deverão ser lançados em Breve.

BOM ESTUDO!

BIBLIOGRAFIA:

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eletricamente inativa – Grupo de Estudos em Eletrocardiografia da Sociedade Brasileira

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n.2 [cited 2009-06-12], pp. 106-114 . Available from:

<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-

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