diagnóstico dos transtornos do sono relacionados ao ritmo circadiano

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Diagnóstico dos transtornos do sono relacionados ao ritmo circadiano

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  • J Bras Pneumol. 2008;34(3):173-180

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    Artigo de Reviso

    * Trabalho realizado no Departamento de Medicina Interna da Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFRGS e Servio de Cardiologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil. 1. Professor Associado do Departamento de Medicina Interna. Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFRGS Porto Alegre (RS) Brasil.2. Responsvel Tcnica. Clnica do Sono, Porto Alegre (RS) Brasil.3. Coordenador do Grupo Multidisciplinar de Desenvolvimento e Ritmos Biolgicos. Instituto de Cincias Biomdicas da Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP) Brasil.Endereo para correspondncia: Denis Martinez. Rua Ramiro Barcelos, 2350, Bairro Rio Branco, CEP 90035-9030, Porto Alegre, RS, Brasil.Tel 55 51 2101-8344. E-mail: dm@ufrgs.brRecebido para publicao em 10/6/2007. Aprovado, aps reviso, em 10/9/2007.

    Diagnstico dos transtornos do sono relacionados ao ritmo circadiano*Diagnosis of circadian rhythm sleep disorders

    Denis Martinez1, Maria do Carmo Sfreddo Lenz2, Luiz Menna-Barreto3

    ResumoQueixas de insnia e sonolncia excessiva so comuns na investigao dos distrbios respiratrios do sono; os transtornos do sono rela-cionados ao ritmo circadiano talvez sejam as causas mais freqentemente esquecidas no diagnstico diferencial destes sintomas. Estes transtornos se manifestam por desalinhamento entre o perodo do sono e o ambiente fsico e social de 24 h. Os dois transtornos do sono relacionados ao ritmo circadiano mais prevalentes so o de fase atrasada (comum em adolescentes) e avanada do sono (comum em idosos), situaes nas quais o perodo de sono se desloca para mais tarde e mais cedo, respectivamente. As possveis confuses com insnia e sonolncia excessiva tornam importante ter sempre em mente estes transtornos. Entretanto, h nove possveis diagnsticos, e todos so de interesse clnico. Como a luz o principal sinal para sincronizar os relgios biolgicos, pessoas cegas e trabalhadores em turnos e noturno so os mais propensos a desenvolver transtornos do sono relacionados ao ritmo circadiano. Neste artigo, revisa-se a nova classificao inter-nacional dos transtornos do sono relacionados ao ritmo circadiano.

    Descritores: Ritmo circadiano; Transtornos do sono; Distrbios do incio e da manuteno do sono; Fases do sono; Sndromes da apnia do sono.

    AbstractInsomnia and excessive sleepiness are common in the investigation of sleep-disordered breathing. Circadian rhythm sleep disorders are perhaps the most often overlooked conditions in the differential diagnosis of these symptoms. Circadian rhythm sleep disorders manifest as misalignment between the sleep period and the physical/social 24-h environmental cycle. The two most prevalent circadian rhythm sleep disorders are delayed sleep phase (common in adolescents) and advanced sleep phase (common in the elderly), situations in which the sleep period is displaced to a later or earlier time, respectively. It is important to keep these two disorders in mind, since they can be confused with insomnia and excessive sleepiness. However, there are nine possible diagnoses, and all nine are of clinical interest. Since light is the principal cue used in synchronizing the biological clock, blind individuals and night-shift/swing-shift workers are more prone to develop circadian rhythm sleep disorders. In this article, the new international classification of circadian rhythm sleep disorders is reviewed.

    Keywords: Circadian rhythm; Sleep disorders; Sleep initiation and maintenance disorders; Sleep stages; Sleep apnea syndromes.

    Introduo

    Insnia e sonolncia so sintomas complexos e difceis de se quantificar devido s diversas dimenses que cada um apresenta. Insnia, por exemplo, pode causar sofrimento importante, com prejuzo funcional, mas, se quantificada em termos de nmero de horas de sono perdidas, pode ser trivial. Da mesma forma, a sonolncia pode passar desperce-bida ou ser negada pelo paciente, enquanto causa enorme preocupao aos familiares que observam cochilos em situa-es inapropriadas, inclusive ao volante.

    A causa mais comum de sonolncia entre indivduos que consultam o mdico por transtorno do sono a sndrome da apnia e hipopnia obstrutiva do sono (SAHOS). Apnias e hipopnias so distrbios respiratrios relacionados ao sono, com durao de mais de 10 segundos, que causam hipoxemia e terminam com o despertar. O diagnstico de SAHOS exige a ocorrncia de sintomas de sono pertur-bado, como sonolncia ou insnia, associados a cinco ou mais apnias ou hipopnias por hora de sono.(1,2) A SAHOS,

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    um nicho temporal, um horrio em que se expo-nham menos a predadores e tenham mais chance de obter alimento. Esses nichos temporais identificam, por exemplo, espcies diurnas ou noturnas, como o caso do sabi e da coruja, respectivamente. Alm dos ciclos diurnos, existem adaptaes s esta-es do ano, que so essenciais sobrevivncia. Os comportamentos sazonais tambm so controlados por calendrios internos.(5)

    O homo sapiens uma espcie diurna, adaptada para exercer suas atividades na fase clara do ciclo claro/escuro e repousar na fase escura. O desenvolvi-mento de nosso sistema visual e nossa dependncia da informao luminosa nos caracterizam como espcie diurna.(6) O perodo principal de sono na nossa espcie situa-se, portanto, na fase escura,

    geralmente, causa sonolncia, gerando elevado risco de acidentes, principalmente no trnsito. Se envolve motoristas profissionais,(3) a SAHOS pode ter seu perigo amplificado, levando morte de passa-geiros e circunstantes.(4) A importncia clnica da SAHOS cresceu a ponto de o conhecimento sobre os distrbios respiratrios do sono ter passado a ser parte obrigatria da residncia em pneumologia. A relevncia epidemiolgica da SAHOS faz com que, atualmente, existam mais pneumologistas do que neurologistas e psiquiatras com especializao em sono. O tratamento da SAHOS traz benefcios tanto qualidade de vida como reduo da mortalidade. Para que se institua o tratamento, deve-se levantar a hiptese e conduzir a investigao, incluindo a etapa de diagnstico diferencial.

    Entre as causas no-respiratrias de insnia e sonolncia, talvez as mais negligenciadas sejam aquelas relacionadas aos circadian rhythm sleep disorders (CRSDs, transtornos do sono relacionados ao ritmo circadiano). Estes transtornos se mani-festam por desalinhamento entre o perodo do sono e o ambiente fsico e social de 24 h, relacionado a alteraes dos sistemas de temporizao internos. Existem dois padres freqentes destes transtornos, vistos principalmente no adolescente e no idoso. A queixa do adolescente pode simular quadro de insnia quando deita no horrio normal e demora horas para adormecer, mas tambm simula sono-lncia quando ele no consegue levantar pela manh. O quadro do idoso pode aparentar sono-lncia quando ele adormece s 20 h, assistindo televiso, mas tambm aparenta insnia ao acordar de madrugada, sendo incapaz de voltar a dormir (Figura 1). Estes casos de falsa insnia ou sono-lncia so, na verdade, os modelos mais comuns de CRSD, com srias conseqncias para a qualidade de vida do indivduo. Por isso, devem estar sempre em mente no diagnstico diferencial de SAHOS.

    Sono e sistemas de temporizao

    Praticamente todas as formas de vida contam com sistemas de temporizao, ou osciladores, que melhoram suas chances de sobrevivncia em um planeta marcado por ciclos de dia e noite e por estaes do ano. Para os vegetais, a presena ou ausncia de sol representa fornecimento de energia ou necessidade de poupar energia. Para os animais, alm de seu nicho espacial, necessrio

    181920212223241 2 3 4 5 6 7 8 9Horrio

    a

    b

    c

    Figura 1 - Diagramas representando a secreo de melatonina (tracejado) e o perodo de sono (linha cheia) em indivduos normais (a), indivduos com a fase do sono avanada (b) e indivduos com a fase atrasada (c). Em normais, a secreo de melatonina comea ao anoitecer e atinge o pico por volta da meia-noite, quando a pessoa deita e adormece sem dificuldade; ao levantar, o efeito da melatonina j se extinguiu e a pessoa levanta sem sonolncia. Na fase avanada, a melatonina atinge o pico s 22 h, causando sonolncia irresistvel, e encerra sua ao s 4 h, propiciando acordar precoce. Na fase atrasada, se o indivduo tentar deitar s 23 h, ter dificuldade de iniciar o sono, pois a melatonina ainda no iniciou a se elevar; ao levantar pela manh, a melatonina estar prxima ao pico e a sonolncia ser mxima, causando sintomas que podem levar a confuso com os transtornos respiratrios do sono.

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    de fuso horrio. No entanto, h alteraes desse ciclo que ultrapassam os limites da normalidade, presentes, sobretudo, em condies crnicas como aquela evidenciada em trabalhadores em turnos alternantes ou noturnos. Essas alteraes so iden-tificadas como transtornos dos ritmos circadianos do sono secundrios e merecem tratamento espec-fico, aps o correto diagnstico.

    O diagnstico de transtornos do sono abordado em vrias classificaes, mas o esforo internacional mais consistente o das sociedades de medi-cina do sono. A segunda verso da International Classification of Sleep Disorders (ICSD, Classificao Internacional dos Distrbios do Sono)(23) inclui dois novos CRSDs que so de interesse clnico, totali-zando nove possveis diagnsticos (Quadro 1).

    Para diagnosticar CRSD so necessrias algumas condies. Em primeiro lugar, o transtorno deve estar acompanhado por queixas de insnia, sono-lncia excessiva, ou ambas, com prejuzo social, ocupacional ou em outras reas. Em segundo lugar, o padro do transtorno deve ser persistente ou recorrente e, por ltimo, a causa deve ser ou alte-rao no sistema do controle do tempo ou a falta de sincronizao entre o ritmo circadiano e