DIADEMA Tabelas de preços e rede refe ?· Rede Resumo da rede médica referenciada e laboratorial em…

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Rede Resumo da rede mdica referenciada e laboratorial em So Paulo e Regio Metropolitana.Informaes resumidas e sujeitas a alteraes por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente.

Qualicorp Adm. de Benefcios:SulAmrica:

Seguro-Sade Coletivo por Adeso

Comercializao exclusiva Qualicorp

So Paulo

Tabelas de preose rede referenciadaSo Paulo

Linha Premium

Este material de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores.Informaes resumidas e sujeitas a alteraes por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente.

ARUJTodos os PlanosAMA Assist. Md. de Aruj ............................................PS/INT/MATLaboratrio: Deliberato

BARUERITodos os PlanosHospitalis .......................................................................PS/INT/MATLaboratrio: Delboni Auriemo, Hospitalis.

Plano Executivo QPUnid. Avanada Einstein Alphaville .............................................. PSLaboratrio: Fleury, Unid. Avanada Einstein Alphaville.

CAIEIRASTodos os PlanosHosp. das Cln. Caieiras ................................................PS/INT/MAT

CARAPICUBATodos os PlanosHosp. Alpha Med ....................................................................PS/INTLaboratrio: Ibac.

COTIATodos os PlanosHosp. So Francisco .....................................................PS/INT/MATLaboratrio: Cedime, Cotilab, Cto. Md. Cotia.

Planos Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Nova Vida ................................................PS/INT/MATLaboratrio: Hosp. e Mat. Nova Vida.

DIADEMATodos os PlanosInnova Hosp. Associados .......................................................PS/INTLaboratrio: Tecnolab.

FRANCO DA ROCHATodos os PlanosLaboratrio: Clinic.

GUARAREMATodos os PlanosSta. Casa de Miser. de Guararema ..............................PS/INT/MAT

GUARULHOSTodos os PlanosHosp. Carlos Chagas .....................................................PS/INT/MAT Hosp. Stella Maris ..................................................................PS/INTLaboratrios: Cepac, Cid, Delboni Auriemo, Sanitas, Sonolayer.

Planos Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 e Executivo QPC. de Sade de Guarulhos .....................................................PS/INTHosp. Bom Clima ...........................................................PS/INT/MAT

ITAPEVIPlanos Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Nova Vida ................................................PS/INT/MAT

ITAQUAQUECETUBATodos os PlanosLaboratrio: Deliberato.

JANDIRATodos os PlanosLaboratrio: Cln. So Joo.

Planos Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Nova Vida ...................................................... INT/MATLaboratrio: Hosp. e Mat. Nova Vida.

MAUTodos os PlanosHosp. Amrica ........................................................................PS/INT Hosp. Vital ...................................................................................... PS Sta. Casa de Mau ............................................................... PS/MATLaboratrios: Hormon, Mau, Padro, Tecnolab, Vital.

SO PAULOPlanos Exato QC e Exato QPBenef. Portuguesa So Paulo................................................PS/INTCln. Inf. Sta. Isabella .................................................................... PSClinisul Serv. Md. Zona Sul ......................................................... PSHosp. Albert Sabin ..................................................................PS/INTHosp. Alvorada Moema ..........................................................PS/INTHosp. Aviccena .......................................................................PS/INTHosp. Bandeirantes ...............................................................PS/INTHosp. Central de Guaianases .......................................PS/INT/MATHosp. D. Antnio de Alvarenga ..............................................PS/INTHosp. da Criana ........................................................................... PSHosp. da Luz Unidade Sto. Amaro ...............................PS/INT/MATHosp. das Cln. FMUSP ..........................................................PS/INTHosp. do Sepaco ...........................................................PS/INT/MATHosp. e Mat. Oito de Maio ............................................................ PSHosp. Igesp .............................................................................PS/INTHosp. Itaquera .............................................................................. INTHosp. Jardim Helena .....................................................PS/INT/MATHosp. Leforte ................................................................................. PSHosp. Metropolitano .....................................................PS/INT/MATHosp. Metropolitano Butant ................................................PS/INTHosp. Nipo-Brasileiro ....................................................PS/INT/MATHosp. Portinari ...................................................................... PS/MATHosp. Presidente ....................................................................PS/INTHosp. San Paolo ............................................................PS/INT/MATHosp. Sta. Cruz ......................................................................PS/INTHosp. Sta. Marcelina .............................................................PS/INTHosp. Sta. Paula .....................................................................PS/INTHosp. Sta. Rita ........................................................................PS/INTHosp. Sta. Virginia ..................................................................PS/INTHosp. So Luiz Jabaquara .....................................................PS/INTHosp. So Paulo ........................................................................... INTLaboratrios: A+, Allmed, Analisis, Brasil, Cardio Lgica, Cardiolgica Med. Diag, CDB, Cedab, Cimerman, Crya, Cura, Cytolog, Delboni Auriemo, Diagnostika, Digimagem, Dimedi, Dr. Artur Parada, Dr. Ferdinando Costa, Exame Emrlich, Genoa, Hosp. das Cln. FMUSP, Idap, Julio Bernardi, Labis, Laborhclin, Lavoisier, Locus, LSF Spina Franca, Medbras, Militello, Nasa, Omni, Pathos, Paulista, Plnio Santos, Polimagem, S. Sra. Merces, Perdizes, Salomo e Zoppi, Schmillevitch, Schmidt, Senne Liquor, Soares Arajo, SRC, Tadao Mori.

Plano Clssico QCToda a rede dos planos Exato QC e Exato QP e mais:Hosp. e Mat. So Rafael .............................................................. INTHosp. Prof. Edmundo Vasconcelos .......................................PS/INTHosp. So Camilo Ipiranga ....................................................PS/INTHosp. So Camilo Santana ....................................................PS/INTHosp. Sta. Isabel ....................................................................PS/INTHosp. Villa Lobos ........................................................................... PSPolicln. Sta. Amlia...................................................................... INT

Plano Clssico QPToda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clssico QC e mais:Hosp. e Mat. Sta. Joana ....................................................... PS/MAT Hosp. Nove de Julho ..............................................................PS/INTHosp. Paulistano ....................................................................PS/INTHosp. So Camilo Pompia ...................................................PS/INTHosp. Sta. Catarina ...................................................................... INT Laboratrio: HCor Unid. Cidade Jardim.

Plano Especial 100 QPToda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clssico QC, Clssico QP e mais:Clinicordis Unid. Cln. Card ........................................................... PSHosp. e Mat. So Luiz Anlia Franco ...........................PS/INT/MATHosp. e Mat. Vitria ............................................................. PS/MAT Hosp. Inf. Sabar ........................................................................... PS Hosp. Oswaldo Cruz ...............................................................PS/INT Hosp. Samaritano .........................................................PS/INT/MATHosp. So Luiz Itaim .....................................................PS/INT/MATHosp. So Luiz Morumbi ........................................................PS/INTHosp. Sta. Catarina ................................................................PS/INT Pro Matre Paulista ............................................................... PS/MATPS Vila Formosa ............................................................................ PSSerra Mayor Serv. Md. ................................................................ PSLaboratrios: Biesp, Raul Dias dos Santos, So Francisco, Serra Mayor, Sta. Joana.

Plano Executivo QPToda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 QP e mais:Hosp. Israelita Albert Einstein ......................................PS/INT/MATHosp. Srio Libans ................................................................PS/INTUnid. Avanada Einstein Perdizes ................................................ PSLaboratrios: Alta Excelncia, CDB, Hosp. Israelita Albert Einstein, Fleury, Unid. Avanada Einstein Perdizes, Einstein Unid. Cidade Jardim, Unid. Diag. Einstein Jardins.

MOGI DAS CRUZES Todos os PlanosAmico Sade ..................................................................PS/INT/MAT Biocor Unid. Cardiol................................................................PS/INTC. de Sade e Mat. Santana .................................................PS/INTMogi Mater Hosp. e Mat. ...........................................................MATSta. Casa de Mogi das Cruzes ..................................................... INTLaboratrios: Biocor, Dr. Pedro Bonelli, Centrho, Cytolab, Nasa, Sancet.

OSASCOTodos os PlanosHosp. Sino Brasileiro .....................................................PS/INT/MAT Pr Criana PS Inf. ........................................................................ PSLaboratrios: A+, Alpha Cln, Delboni Auriemo, Masako Goia, Pedra Verde.

POTodos os PlanosLaboratrio: Deliberato.

RIBEIRO PIRESTodos os PlanosHosp. Ribeiro Pires ......................................................PS/INT/MATLaboratrios: Inst. Paulista, Hormon, Tecnolab.

RIO GRANDE DA SERRATodos os PlanosLaboratrio: Biolab.

SANTO ANDRTodos os PlanosHosp. e Mat. Bartira ......................................................PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Dr. Christovo da Gama .........................PS/INT/MAT Hosp. e Mat. So Jos do ABC .................................................... INTLaboratrios: Ana Rosa, Delboni Auriemo, Fleming, Hormon, Padro, SRC, Tecnolab.

Planos Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Brasil ........................................................PS/INT/MATPolicln. Sta. Amlia...................................................................... INT

SO BERNARDO DO CAMPOTodos os PlanosHosp. Materno Infantil ......................................................... PS/MAT Hosp. So Bernardo ...............................................................PS/INTLaboratrios: AMES, Fleming, Gynuson, Hormon, Medical, Neolabor, Tecnolab.

Planos Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Assuno ..........................................................PS/INTHosp. Itacolomy Jd. do Mar ...................................................PS/INT

SO CAETANO DO SULTodos os PlanosHosp. e Mat. Central ........................................................... INT/MAT Hosp. N. Sra. de Ftima ................................................PS/INT/MATLaboratrios: Alvares e Borges, Cln. Mol Sangue, Grigna, Medical, Rocha Lima, Tecnolab.

Planos Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. Inf. Marcia Braido ............................................................... PS

SUZANOTodos os PlanosIrm. da Sta Casa de Mis. de Suzano .....................................PS/INTLaboratrios: Dr. Pedro Bonelli, Sancet, So Francisco, Sto. Agostinho.

TABOO DA SERRATodos os PlanosLaboratrio: Predic.

LEGENDAPS Pronto-Socorro | INT Internao | MAT Maternidade

Maio/2016

As tabelas de preos da Linha Premium so vlidas apenas para os seguintes pblicos:

Linha Premium

Empregado do Comrcio | FECOMERCIRIOS | SECSP Empregado e Empregador do Comrcio | CECOMRCIO Empregado da Indstria do Vesturio | FETIVESP Estudante Secundarista | UBES

Estudante Universitrio | UNE Profissional da Pequena e Mdia Indstria | SIMPI Profissional de Processamento de Dados | SINDPD

Pblicos

Coparticipao a participao na despesa assistencial a ser paga pelo beneficirio sempre que houver a realizao de consultas, exames, terapias, procedimentos e internaes, respeitadas as resolues e instrues normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir:

Procedimentos

Exato Adeso Trad. 15 A AHO

Clssico Adeso Trad. 15 A AHO

Especial 100 Adeso Trad.15 A AHO Executivo Adeso Trad.15 A AHO

QC COP QP COP QC COP QP COP QP COP QP COP

Mltiplo de reembolso de consultas mdicas 1,2* 1,2* 2,6* 2,6* 3,2* 3,8* 5,6* 7,2* 9,0* 12*

Consultas eletivas 25,00 25,00 25,00 25,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00

Atendimento em pronto-socorro 50,00 50,00 50,00 50,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00

Exames simples (ex.: anlises clnicas, patologia clnica, teste ergomtrico) 3,00 3,00 3,00 3,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Exames complexos (ex.: endoscopia, tomografia, ressonncia magntica) 25,00 25,00 25,00 25,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00

Terapias (fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia) 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Demais procedimentos 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Internaes, exceto psiquitricas** 250,00 250,00 350,00 350,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00

*Para maiores informaes sobre os mltiplos de reembolso de consultas mdicas, consulte o Manual do Beneficirio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.**Os valores de coparticipao para internaes sero calculados por evento.

EXATO ADESO TRAD. 15 A

CLSSICO ADESO TRAD. 15 A

ESPECIAL 100 ADESO TRAD. 15 A

EXECUTIVO ADESO TRAD. 15 A

AHO QC AHO QP AHO QC AHO QP AHO QP AHO QP

473.987/15-6 473.989/15-2 473.991/15-4 473.993/15-1 473.978/15-7 473.984/15-1

Coletivo Individual Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual

Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional

1,2* 1,2* 2,6* 2,6* 3,2* 3,8* 5,6* 7,2* 9* 12*

76,77 76,77 166,33 166,33 204,71 243,10 358,25 460,60 575,76 767,67

At 18 anos 292,21 319,39 361,18 394,73 477,19 498,48 575,56 955,58 1.146,12 1.254,78

De 19 a 23 anos 402,44 439,87 497...

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