Diabetes Mellitus: Rotinas de seguimento

Ricardo F. Arrais

Diabetes: Breve Histórico• 1550 a.C - papiros de Ebers

• II séc. d.C - Aretaeus da Capadócia descrição e denominação do “diabetes” (sifão)

• V e VI séc. d.C - Susruta diferenciação de 2 tipos (magros com sobrevida curta, e obesos mais idosos)

• séc. 17 – Thomas Willis “redescobriu” o doce sabor na urina, e Matthew Dobson associou ao açúcar sangüíneo e urinário

• 1869 – Paul Langerhans descreve ilhotas pancreáticas

• 1893 – Gustave Laguesse sugeriu função endócrina das ilhotas

• 1889 - Minkowski e Mering relacionaram diabetes ao pâncreas

• Início do século 20 - Tentativas de extratos pancreáticos

• 1921 - Descoberta a “isletina” ou insulina, por Banting, Best, Collip e MacLeod no Canadá

• 1922 - Primeiro paciente tratado com insulina

• 1955 - Aparecimento de medicações hipoglicemiantes orais (sulfoniluréias)

• Evolução da insulinoterapia (cristalina, lenta, NPH e análogos no final do séc. XX)

• Aumento progressivo da sobrevida

• Séc. XXI - Desafio do aumento na incidência (tipos 1 e 2) e a busca pela cura...

Diabetes - Classificação• ADA/NIH (1997)

• 1 - Tipo 1– Imunomediado

– Idiopático

• 2 - Tipo 2

• 3 - Outros tipos específicos (MODY, mitocondrial, secundário, etc)

• 4 - Gestacional

Características• Tipo 1

• Início súbito• Sintomas severos• Perda de peso• Geralmente

magro• Cetose

espontânea• Peptídeo C

ausente ou baixo• Com AC +

• Tipo 2

• Início Gradual• Sintomas mais

leves/assintomático• Ás vezes sem perda• Geralmente Obeso• Sem cetose• Peptídeo C +• Sem AC +

• Tipo “1,5”/”LADY”*

• Início variável• Sintomas iniciais de

DMT1 mais leves• Perda de peso mais

leve que o DMT1• Geralmente Obeso• Sem Cetose/ou inicial• Peptídeo C + • Com AC + • Espectro grande: do

DMT2 com AC+ ao DMT1 com RI

* Reinehr e cols. Arch Dis Child 2006;91:473–477

Diagnóstico

• DM: – Sintomas típicos + glicemia ao acaso>200mg/dL– Glicemia de jejum≥ 126mg/dL em 2 ocasiões– TTOG com glicemia de 2h > 200mg/dL

• Intolerância à Glicose:– Glicemia entre 140-200 no TTOG

• Glicemia de jejum alterada: – Entre 100 e 126mg/dL

TRATAMENTO DMT1

• DCCT (DMT1) e UKPDS (DMT2): Importância do controle mais rigoroso

• Objetivo Ideal: Prevenção primária– Identificação de suscetíveis (genética: genes HLA)– Tratamento profilático: Estudos preliminares (ENDIT, com

nicotinamida), DPT-1 com insulina, dieta isenta de leite bovino (evitar exposição á BSA, seroalbumina bovina) por 9 meses, sem bons resultados...

– Modelos animais: insulina ou GAD oral parecem prevenir desenvolvimento de DM1 (desenvolvimento de imunotolerância?)

– Prevenção ainda não disponível na prática clínica. – Protocolo de intervenção mais efetivo seria a mudança de

hábitos?? (Wilkin e Plymouth, 2004)

Após instalação clínica do DMT1

• Avaliar “reserva” pancreática (individualizar necessidade insulínica)

• Adequar ao paciente (estabelecer metas de controle viáveis...)

• Reforçar e estimular a aderência ao plano traçado em comum acordo

• Lembrar que o processo de perda da função da célula beta continua (ajustes periódicos)

Recursos disponíveis• Insulinas: humanas,

suínas e análogos rápidos (aspart e lis-pro) e lentos (glargina e detemir)

• Monitorização: glicosímetros (cada vez mais sofisticados e menos incômodos)

• CGMS (ContinuousGlucose monitoringSystem)

Insulinoterapia

Não deve ser misturada

18-24 hSem pico

relevante

0,8-2 hDetemir

NPH3-5 h1-3 h10-20 minAspart

24 h (menos em doses abaixo de

20U)

2-5 h

12-24 h

6-8 h

duração

Sem pico relevante

0,5-1 h

6-12 h

2-4 h

pico

1-2 h

15-30 min

1-2 h

30-60 min

início

Glargina

Lispro

NPH

Regular

Tipo de

insulina

NPH

Não deve ser misturada

NPH

Regular, lispro, aspart

Associação

possível

Insulinoterapia

• Como iniciar?– Em paciente recém diagnosticado: após compensação,

introduzir insulina intermediária ou basal + rápida complementar ou apenas intermediária (respeitar capacidade do paciente e família na incorporação das condutas)

– Convencional: NPH: 0,3-0,5U/kg/dia para iniciar (1x/dia), ajustando com controles, até progredir para 2-3x/dia. Progredir assim que possível para intensificação

Tratamento Intensivo• Busca do mais fisiológico possível...• Esquema basal-bolus ou MDI:

– NPH (3 ou mais doses) + regular 30-60 min antes das refeições– NPH + lispro/aspart nas refeições– Glargina/Detemir + lispro/aspart nas refeições

• Só funcionam com monitorização glicêmica capilar freqüente...• Trabalhar com alvos:

80-120 mg/dL>130 mg/dL2-3h madrugada

80-120 mg/dL140-180 mg/dL1,5-2h após refeição

70-110 mg/dL100-140 mg/dLPré-refeição

7%8%A1c (nl até 6%)

100-140 mg/dL150-200 mg/dLAo deitar

Adolescentes/adultosCrianças

Alvos de controle

Insulinoterapia: outras alternativas

• SIC / Bomba de insulina:– Método potencialmente

mais fisiológico atualmente disponível

– Aparelhos programáveis: basais variados, bolus em diferentes formatos (estendidos, curtos, bifásicos...)

– Custo ainda elevado ...

SIC / Bomba de insulina

• Indicações:– Hipoglicemias recorrentes/severas/assintomáticas– Complicações precoces e evolutivas– Instabilidade acentuada (“Brittle Diabetes”)– Falhas nos esquemas de MDI apesar de boa aderência do paciente– Paciente motivado por melhor flexibilidade

• Perfil do candidato– Motivado / responsável (pais, no caso de crianças pequenas...) – Boa aceitação da doença– Conhecimento da contagem de CH (CCH)– Automonitorização regular da glicemia capilar

SIC / Bomba de insulina

• Programação: Iniciar com 60-70% da dose MDI (usar análogo rápido)– Se possível ou disponível, fazer o CGMS antes da instalação (avaliar

melhor o perfil prévio)– Infusão basal: 50% da dose inicial (variadas velocidades programáveis)– Bolus alimentação: baseado na CCH e estimativa de relação U/gCH (regra

de 500: dividir 500 pela dose total insulina MDI. Ex: paciente que usa 25U, 500/25= 20 ou seja, 1 U devem “metabolizar” 20g de CH)

– Bolus de correção: baseada na sensibilidade à insulina (SI), calculada na regra de 1800: dividir 1800 pela dose total MDI. Ex: 25U, SI=1800/25=72mg/dL, ou seja, 1 U “diminuem” 72mg/dL da glicemia (varia bastante...)

• Se a glicemia atual é 360mg/dL e temos como alvo 100mg/dL, dividimos a diferença (260mg) pela SI, e temos 260/72=3,6U.

• Se o paciente vai ingerir um bolinho com 40g de CH, deverá fazer portanto 2U de bolus alimentação + 3,6U de correção, aferindo sua glicemia entre 1,5 a 2 horas após, para ajuste destes valores.

Outras formas de insulinização

• Inalável: ainda não aprovada para idades abaixo de 18 anos.

• Oral/Sublingual• Transdérmica• Retal• Intranasal(todas ainda em fase

experimental...)

Pfizer - Exubera®

Lilly/Alkermes

Complicações Insulinoterapia

• Hipoglicemia

• Lipodistrofias (hipertrofia)

• Ganho de peso (tratamento intensivo)

• Alergia e hipersensibilidade/AC anti-insulina

• SIC: hiperglicemia/CAD, infecções de pele

Rotina Ambulatorial

• Tratamento multidisciplinar– Foco na educação em diabetes (programa de

palestras regulares)– Periodicidade: consultas a cada 3-4 meses– Pré-consulta de enfermagem:

• Avaliação da técnica de auto-monitorização• Avaliação de técnica de auto-aplicação• Esclarecimento dos cuidados de manipulação e

armazenamento da insulina

Rotina Ambulatorial• Avaliação médica

– Avaliar a aderência às recomendações prévias / intercorrências do período– Avaliar a aceitação da doença pelo paciente e familiares, e sua integração

na comunidade (escola, amigos)– Determinar padrão de crescimento e ganho de peso– Atentar para co-morbidades (D.Celíaca?/Adrenalite AI?)– Avaliar controle metabólico atual (A1c e perfil de glicemias capilares)– Avaliar perfil lipídico, função renal (microalbuminúria), fundoscopia

retiniana, função tireoidiana, ao menos anualmente– No exame clínico, aferir PA, estágio de maturação puberal (avaliar

distúrbios menstruais), presença de lipodistrofias, rigidez articular, parestesias.

– Avaliar e estimular atividade física regular– Avaliar o padrão e distribuição alimentar e registrar os erros– Observar estado vacinal (preconizar imunização ampliada)– Revisar terapêutica, planejar metas e agendar reavaliação

Rotina ambulatorial

• Atividade física: indicar atividade principalmente aeróbica 40-60 minutos no mínimo 2-3 vezes na semana. Cuidados com hipo/hiperglicemias

• Avaliação nutricional– Fundamental no planejamento: manter peso saudável– Normocalórica e fracionada:– 50-60% do VCT em CH complexos (↓ IG)– 30% ou menos de gorduras (>7% saturadas)– 10-15% proteínas (0,8-1g/kg/dia)– Rica em fibras solúveis

Rotina Ambulatorial

• Suporte Social– Assistente social reforça

vínculo do paciente aos cuidados em sua comunidade de origem

– Orientação quanto ao apoio social (estatuto da criança e do adolescente)

• Suporte Psicológico– Fundamental para o paciente e

sua família, principalmente em fase inicial da doença

– Atuação em atendimentos individuais ou em grupos por faixa etária (dinâmicas)

Aspectos do Diabetes Tipo 2 (DMT2) em crianças

• Subproduto da “Epidemia” de Obesidade• Incidência crescente (geralmente na adolescência)• Característica clínica insidiosa: Avaliar risco (indivíduo

púbere, com acantose e histórico familiar +)• Triagem de suscetíveis importante• Prevenção: evitar excesso de peso e mudar hábitos• Objetivos do tratamento:

– Normalização de glicemia e A1c (a cada 3 meses)• Reeducação alimenar / atividade física, em caso de falha, • Associar metformina. Na falha, • Associar sulfoniluréia. Em caso de falha,• Insulinoterapia

Diabetes (ainda) não tem cura...

• Mas tem controle!

• Obrigado!!