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X Encontro de Iniciação Científica do Centro Universitário Barão de Mauá Diabetes mellitus gestacional em um laboratório escola no município de Ribeirão Preto - SP Letícia Cristina Vellozo Correia 1 , Orivaldo Pereira Ramos 2 1,2 Centro Universitário Barão de Mauá 1 [email protected], 2 [email protected] Resumo O diabetes mellitus gestacional (DMG) é o distúrbio metabólico mais encontrado durante este período e desencadeia diversas complicações para a gestante e o feto. O presente estudo avaliou a prevalência de DMG em um laboratório escola do município de Ribeirão Preto - SP, no ano de 2015. De 676 exames realizados, 152 (22,5%) apresentaram diagnósticos positivos, demonstrando uma prevalência acima da média nacional. Introdução Atualmente, o diabetes é uma das maiores emergências de saúde global e está associado ao aumento da epidemia de obesidade. Nesta população, estão inclusas mulheres em idade fértil com risco elevado de desenvolvimento de diabetes tipo 2 e gestacional. O diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido como qualquer nível de intolerância a carboidratos, resultando em hiperglicemia de gravidade variável, que tem início durante a gestação e pode persistir ou desaparecer após o parto. Outro tipo de hiperglicemia associado a gravidez, é o diabetes pré-gestacional, caracterizado pela presença de diabetes de diferentes tipos (tipo 1, tipo 2 ou outros), detectado previamente ou no início da gestação (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2016). A fisiopatologia do DMG está relacionada com a elevação de hormônios contrarreguladores da insulina, estresse fisiológico imposto pela gravidez e fatores predeterminantes genéticos e ambientais (MASSUCATTI; PEREIRA; MAIOLI, 2012). Conforme o avanço da gravidez e o desenvolvimento da placenta, a produção hormonal é intensificada. No final do segundo trimestre de gestação, inicia uma resistência à insulina (RI), provocada pelo aumento do hormônio lactogênico placentário (HPL) e fator de necrose tumoral α, que são os principais antagonistas à insulina. O envolvimento de outros hormônios hiperglicemiantes como cortisol, estrogênio, progesterona, prolactina e hormônio do crescimento, também contribuem para este estado (AL-NOAEMI; SHALAYEL, 2011). Estas alterações no metabolismo materno são necessárias para garantir o aporte adequado de glicose ao feto. Entretanto, mulheres que engravidam com algum grau de RI, tem um efeito potencializado ao nível dos tecidos periféricos, ocasionando uma maior necessidade de produção de insulina. Quando as células beta pancreáticas são incapazes de suportar a demanda aumentada, favorece a hiperglicemia na gravidez, caracterizando o DMG (JACOB et al., 2014; CARR; GABBE, 1998). A hiperglicemia no período gestacional pode ocasionar diversas complicações para a gestante e o feto, a curto e longo prazo. Em relação a gestante, esse distúrbio implica em aumento no índice de pré-eclâmpsia e no desenvolvimento de diabetes mellitus do tipo 2. Para o feto, as complicações mais frequentes são: hiperinsulinemia, icterícia neonatal, policitemia, distúrbios metabólicos neonatais (hipoglicemia, hipomagnesemia e hipocalcemia), síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido, prematuridade e macrossomia, com consequente aumento nos partos cesarianos para evitar traumas. Além disso, estão mais suscetíveis a desenvolver síndrome metabólica na infância e vida adulta (BERGLUND et al., 2016; COSTA; SANTOS; MENDONÇA, 2013; HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP, 2008). A detecção precoce deste distúrbio, permite que sejam adotadas medidas terapêuticas que podem prevenir as complicações. O diagnóstico clínico é realizado por meio de duas fases, análise dos fatores de risco e confirmação do diagnóstico por exames laboratoriais. De acordo com esta determinação, os fatores que aumentam o risco de desenvolver DMG são: idade superior a 35 anos; hipertensão e crescimento fetal excessivo na gravidez atual; sobrepeso e obesidade materno (IMC >25 kg/m²); baixa estatura (menor que 1,5m); passado obstétrico relacionado ao diabetes gestacional, macrossomia e polidrâmnio; histórico familiar de diabetes em parentes de primeiro grau e etnia de risco para diabetes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2015).

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X Encontro de Iniciação Científica do Centro Universitário Barão de Mauá

Diabetes mellitus gestacional em um laboratório escola no município de Ribeirão Preto - SP

Letícia Cristina Vellozo Correia1, Orivaldo Pereira Ramos2

1,2Centro Universitário Barão de Mauá [email protected], [email protected]

Resumo

O diabetes mellitus gestacional (DMG) é o distúrbio metabólico mais encontrado durante este período e desencadeia diversas complicações para a gestante e o feto. O presente estudo avaliou a prevalência de DMG em um laboratório escola do município de Ribeirão Preto - SP, no ano de 2015. De 676 exames realizados, 152 (22,5%) apresentaram diagnósticos positivos, demonstrando uma prevalência acima da média nacional.

Introdução

Atualmente, o diabetes é uma das maiores emergências de saúde global e está associado ao aumento da epidemia de obesidade. Nesta população, estão inclusas mulheres em idade fértil com risco elevado de desenvolvimento de diabetes tipo 2 e gestacional. O diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido como qualquer nível de intolerância a carboidratos, resultando em hiperglicemia de gravidade variável, que tem início durante a gestação e pode persistir ou desaparecer após o parto. Outro tipo de hiperglicemia associado a gravidez, é o diabetes pré-gestacional, caracterizado pela presença de diabetes de diferentes tipos (tipo 1, tipo 2 ou outros), detectado previamente ou no início da gestação (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2016). A fisiopatologia do DMG está relacionada com a elevação de hormônios contrarreguladores da insulina, estresse fisiológico imposto pela gravidez e fatores predeterminantes genéticos e ambientais (MASSUCATTI; PEREIRA; MAIOLI, 2012). Conforme o avanço da gravidez e o desenvolvimento da placenta, a produção hormonal é intensificada. No final do segundo trimestre de gestação, inicia uma resistência à insulina (RI), provocada pelo aumento do hormônio lactogênico placentário (HPL) e fator de necrose tumoral α, que são os principais antagonistas à insulina. O envolvimento de outros hormônios hiperglicemiantes como cortisol, estrogênio, progesterona, prolactina e hormônio do crescimento, também contribuem para este estado (AL-NOAEMI; SHALAYEL, 2011).

Estas alterações no metabolismo materno são necessárias para garantir o aporte adequado de glicose ao feto. Entretanto, mulheres que engravidam com algum grau de RI, tem um efeito potencializado ao nível dos tecidos periféricos, ocasionando uma maior necessidade de produção de insulina. Quando as células beta pancreáticas são incapazes de suportar a demanda aumentada, favorece a hiperglicemia na gravidez, caracterizando o DMG (JACOB et al., 2014; CARR; GABBE, 1998). A hiperglicemia no período gestacional pode ocasionar diversas complicações para a gestante e o feto, a curto e longo prazo. Em relação a gestante, esse distúrbio implica em aumento no índice de pré-eclâmpsia e no desenvolvimento de diabetes mellitus do tipo 2. Para o feto, as complicações mais frequentes são: hiperinsulinemia, icterícia neonatal, policitemia, distúrbios metabólicos neonatais (hipoglicemia, hipomagnesemia e hipocalcemia), síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido, prematuridade e macrossomia, com consequente aumento nos partos cesarianos para evitar traumas. Além disso, estão mais suscetíveis a desenvolver síndrome metabólica na infância e vida adulta (BERGLUND et al., 2016; COSTA; SANTOS; MENDONÇA, 2013; HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP, 2008). A detecção precoce deste distúrbio, permite que sejam adotadas medidas terapêuticas que podem prevenir as complicações. O diagnóstico clínico é realizado por meio de duas fases, análise dos fatores de risco e confirmação do diagnóstico por exames laboratoriais. De acordo com esta determinação, os fatores que aumentam o risco de desenvolver DMG são: idade superior a 35 anos; hipertensão e crescimento fetal excessivo na gravidez atual; sobrepeso e obesidade materno (IMC >25 kg/m²); baixa estatura (menor que 1,5m); passado obstétrico relacionado ao diabetes gestacional, macrossomia e polidrâmnio; histórico familiar de diabetes em parentes de primeiro grau e etnia de risco para diabetes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2015).

X Encontro de Iniciação Científica do Centro Universitário Barão de Mauá

Na literatura, existe inúmeras controvérsias acerca do diagnóstico laboratorial, onde, nos últimos anos, a definição do melhor teste para detecção foi motivo de muitas discussões. Em 2010, foi publicado um consenso definindo o teste de tolerância oral com sobrecarga de 75 g de glicose (TOTG 75 g) como o diagnóstico escolhido para aplicação em todas as gestantes não-diabéticas entre a 24ª e a 28ª semana de gestação. A confirmação diagnóstica ficou estabelecida quando a paciente apresentar um ou mais valores, maiores ou iguais aos valores de referência do TOTG 75 g, ou seja, glicemia de jejum ≥92 mg/dL, de uma hora após a sobrecarga ≥180 mg/dL e de duas horas após a sobrecarga ≥153 mg/dL (IADPSG, 2010). Estudos tem demonstrado que a utilização deste critério, apresenta melhores desfechos da gravidez complicada pela hiperglicemia, por diagnosticar um número maior de gestantes dentro da faixa de risco, levando a intervenções terapêuticas mais precoces (WU et al., 2016). O DMG é considerado o distúrbio metabólico mais prevalente durante este período, com prevalência variando de 1 a 14%, dependendo da população estudada e dos critérios diagnósticos utilizados (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2015). De acordo com o Ministério da Saúde (2012), no Brasil, a prevalência de diabetes gestacional em mulheres com mais de 20 anos, atendidas no Sistema Único de Saúde é de 7,6%. Em 2015, a Federação Internacional de Diabetes, estimou que 16,2% dos nascidos vivos, foram de mulheres que apresentaram algum tipo de hiperglicemia na gravidez, sendo que, aproximadamente 85,1% desses casos foram devido a DMG. Além disso, essa prevalência aumenta com a idade e é maior em mulheres acima de 45 anos. Devido as taxas de fertilidade serem maiores nas mais jovens, metade de todos estes casos (10,4 milhões) ocorreram em mulheres com menos de 30 anos de idade (INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2015). Diante da situação apresentada, o diabetes mellitus gestacional é motivo de preocupação para a Saúde Pública, pois não se restringe apenas ao período da gestação, influência na qualidade de vida, devido às complicações que o feto e a gestante podem desenvolver em longo prazo, necessitando de acompanhamento permanente e multidisciplinar dos profissionais da saúde. Portanto, o conhecimento sobre a prevalência na população constitui uma importante ferramenta em Saúde Pública, por

oferecer informações recentes que são fundamentais para o planejamento de ações que visam o controle e a prevenção, para reduzir a incidência e as complicações dessa patologia.

Objetivos

Avaliar a prevalência de diabetes mellitus gestacional (DMG) em pacientes que realizaram no ano de 2015, o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) em um laboratório escola no município de Ribeirão Preto – SP e investigar as variáveis de pessoa (idade) e espaço (Unidade Básica de Saúde - UBS).

Materiais e Métodos

A pesquisa tratou-se de um estudo do tipo documental, descritivo exploratório e com abordagem quantitativa (LAKATOS; MARCONI, 2001). A amostra estudada consistiu de resultados dos exames laboratoriais de TOTG, provenientes de um laboratório escola situado no município de Ribeirão Preto - SP. Foram avaliados e incluídos no estudo 676 exames realizados durante o ano de 2015, sendo que, os que não apresentaram as três dosagens glicêmicas de forma completa, foram descartados. Nesta fase do estudo, foram obedecidos todos os preceitos éticos da Resolução do Ministério da Saúde-466/12 e a utilização dos dados foi autorizada pelo responsável técnico do laboratório. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro Universitário Barão de Mauá, sob o parecer n° 1.578.849. Para a confirmação diagnóstica, foram utilizados os pontos de corte estabelecidos pelo IADPSG (2010). Desta forma, o diagnóstico foi determinado quando os exames apresentaram um ou mais valores, maiores ou iguais aos valores de referência do TOTG com sobrecarga de 75 g de glicose, ou seja, glicemia de jejum ≥92 mg/dL, de uma hora após a sobrecarga ≥180 mg/dL e de duas horas após a sobrecarga ≥153 mg/dL. Os dados incluídos nos exames das pacientes foram analisados com o intuito de investigar as variáveis de pessoa (idade) e variáveis de espaço (Unidade Básica de Saúde - UBS). A faixa etária avaliada foi de 13 a 45 anos, sendo dividida em dois grupos, idade inferior ou igual a 35 anos e superior a 35 anos, com a finalidade de determinar o percentual de gestantes diabéticas acima dos 35 anos, idade de maior risco de ocorrência. A análise das variáveis de espaço, foi realizada para

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estabelecer os casos de DMG por UBS de onde foi solicitado os exames. Os dados foram tabulados, categorizados e avaliados quantitativamente. Foi realizada a análise descritiva por meio da distribuição de frequência das categorias de uma variável (p. ex.: positividade ou negatividade para DMG).

Resultados e Discussão

No presente estudo, constatou-se que 524 exames (77,5%) apontaram resultados negativos, por não exibirem alterações em nenhuma das três dosagens glicêmicas e 152 exames apresentaram diagnóstico de DMG, representando 22,5% do total. Os resultados positivos foram classificados segundo o número de alterações encontradas em cada exame (Gráfico 1). Exames que apresentaram 1 dosagem alterada: apenas na glicemia de jejum, 97 casos (14,3%); apenas na glicemia de 1 hora, 7 casos (1%) e apenas na glicemia de 2 horas, 2 casos (0,3%). Exames com alterações em 2 dosagens associadas: na glicemia de jejum e 1 hora, 14 casos (2,1%); na glicemia de jejum e 2 horas, 10 casos (1,5%) e na glicemia de 1 hora e 2 horas, 8 casos (1,2%). Exames com as três dosagens glicêmicas alteradas: 14 casos (2,1%).

Em relação aos exames diagnosticados com DMG, foi avaliado se o fator idade poderia ser relevante na prevalência. Verificou-se que a maioria dos exames (626) eram de gestantes com faixa etária fora do grupo de risco, 13 a 35 anos, onde apresentaram 21,2% de positividade. A maioria dos casos positivos ocorreu no grupo de risco (36 a 45 anos) com uma totalidade de 50 exames realizados e 19 (38%) com resultados positivos. A frequência dos resultados em relação a faixa etária, são apresentados no Gráfico 2. O grupo com DMG também foi avaliado quanto o percentual de positividade, em relação ao local de onde os exames foram solicitados. Um total de 9 unidades de saúde foi identificado. O maior número de casos de DMG ocorreu na USF Avelino Alves Palma com 35 exames solicitados e 11 positivos (35,5% positividade), seguido por Heitor Rigon 68 exames e 19 positivos (27,9%), Ribeirão Verde 181 exames e 46 positivos (25,4%), CSE Barão de Mauá 244 exames e 51 positivos (20,9%), USF Estação do Alto 26 exames e 5 positivos (19,2 %), Quintino I 97 exames e 18 positivos (18,6%), Valentina Figueiredo 22 exames e 2 positivos (9,1%) e Barão de Mauá Funcionários e Geraldo de Carvalho, com 1 e 6 exames solicitados

Gráfico 1. Frequência relativa de alterações na glicemia das gestantes

77,5%

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Resultado

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respectivamente, apresentando apenas diagnóstico negativo. Estes resultados são demonstrados no Gráfico 3. De acordo com a literatura, a prevalência de DMG varia amplamente de 1 a 14%, sendo que, no Brasil, o Ministério da Saúde (2012) descreve que ela representa 7,6%. No presente estudo podemos observar que a prevalência de gestantes diabéticas apresentou-se acima da média nacional. Em 2014 e 2015, foi realizado no mesmo laboratório, trabalhos que avaliaram a prevalência de DMG, utilizando os mesmos critérios de diagnóstico do presente estudo. O trabalho de Santos (2014) analisou a prevalência em 2159 gestantes durante os anos de 2010 a 2013, registrando 15,75% de positividade. Já no de Fratucci (2015) durante o ano de 2014, 27,57% de 631 gestantes foram diagnosticadas com diabetes gestacional, demonstrando um aumento na prevalência. Quando esses resultados são comparados com o exposto neste estudo, a prevalência continua elevada, porém identifica-se uma pequena redução de casos no período de 2014 para 2015. Massucatti, Pereira e Maioli (2012), utilizando o mesmo critério diagnóstico, observaram nas Unidades

Básica de Saúde da cidade de Vitória - ES, que 5,8% das 396 gestantes analisadas apresentavam DMG. Correlacionando com a população presente estudada, verificou-se que o percentual de pacientes com DMG em Vitória é significativamente inferior. Em outro estudo, realizado por Dias et al. (2014), durante o ano de 2013 em Araguaína - TO, constatou-se que 6% das gestantes apresentavam glicemia fora dos valores de referência, caracterizando o DMG quando utilizado os critérios estabelecidos pela Sociedade Brasileira de Diabetes em 2009, que confirma o diagnóstico com pelo menos dois valores alterados no TOTG 75 g. A variação dos percentuais de prevalência do DMG nos diversos estudos, ocorre porque existe uma dependência das características da população e dos métodos utilizados para rastreamento e diagnóstico da doença (MASSUCATTI; PEREIRA; MAIOLI, 2012). Sabe-se que um dos fatores de riscos para adquirir diabetes mellitus gestacional é a idade avançada, os resultados obtidos estão de acordo com a literatura, visto que a maior incidência de DMG ocorreu acima dos 35 anos. Em relação aos trabalhos já realizados no laboratório em estudo, ambos revelaram

38,0%

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superior a 35 anos inferior ou igual a 35 anos

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Faixa etária

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Gráfico 2. Frequência de positivo e negativo para DMG em relação a faixa etária

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que a faixa etária com maior positividade foi dos 40 aos 49 anos (SANTOS, 2014; FRATUCCI, 2015). De acordo com Massucatti, Pereira e Maioli (2012), a maioria dos casos de diabetes gestacional foi verificado em mulheres com mais de 30 anos de idade. Correlacionando os resultados obtidos com estes estudos, é possível demonstrar que o fator idade influencia consideravelmente na prevalência da patologia, principalmente acima dos 35 anos. As UBS analisadas foram comparadas quanto a incidência, com os trabalhos realizados anteriormente no mesmo laboratório e município. O maior número de casos de DMG no período de 2010 a 2013 foi observado na UBS Geraldo de Carvalho (21,43%) e no ano de 2014 ocorreu no CSE Barão de Mauá (31%) (SANTOS, 2014; FRATUCCI, 2015). Ambos os resultados são diferentes do estudo atual, onde a maior positividade ocorreu no USF Avelino Alves Palma (35,5%). Foi possível observar que houve aumento de gestantes diabéticas na unidade Avelino Alves

Palma no ano de 2015 em relação aos anos anteriores, a positividade no período de 2010 a 2013 foi de 21,18% e em 2014 foi de 17,6%. É importante ressaltar que em 2015 houve diminuição nos casos de DMG no CSE Barão de Mauá, de 31% para 20,9%, já em relação a UBS Geraldo de Carvalho não foi possível analisar a evolução de casos, pois o número de exames solicitados pela unidade foram significativamente baixo (6 exames).

Conclusão

A partir do presente estudo, foi possível concluir que em 2015, a prevalência de DMG no laboratório em estudo apresentou-se elevada. A análise da faixa etária demonstrou que o predomínio de gestantes diabéticas foi acima de 35 anos, confirmando que a idade é um dos fatores de risco. Em relação as unidades de origem das pacientes, a que apresentou maior número de diagnósticos positivos foi a USF Avelino Alves Palma.

Gráfico 3. Percentual de resultados positivos e negativos por unidade de saúde analisada e de acordo com o número de exames realizados

64,5%

72,1%74,6%

79,1% 80,8% 81,4%

90,9%

100,0% 100,0%

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Unidade Básica de Saúde - UBS

negativo

positivo

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Referências

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