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DM ARTURO ZEPEDA AGUILAR UMSNH

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Page 1: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

DM ARTURO ZEPEDA AGUILAR

UMSNH

Page 2: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

E. Postabsortivo

75% no dependiente de insulina

HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA

25% tejidos dependientes de insulina

Captación basal: 2 mg/kg/minLiberación 2 mg/kg/min

Page 3: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Simultanea, coordinada los siguientes procesos:

• Secreción apropiada de insulina

• Captación adecuada de glucosa

• Supresión adecuada de producción hepática de glucosa

Page 4: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Glucemia Insulina

Hiperglucemia Hiperinsulinemia

HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA

Suprimir la

producción

Tejidos asplácnico

s y periféricos

Captación adecuada de glucosa

*defectos de la cB, musculo o hígado,

causa IG o DMII

Page 5: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

INSULINA• Encargada de conservar los nutrientes

ingeridos• Lo hace almacenando energía en 3 sitios

primordialmente:

• Hígado• Musculo

• Tejido adiposo

Page 6: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

INSULINA efectos parácrinos

Insulina

Glucagon

Somatostatina

Insulina Glucagon

Glucosa

Tipo y cantidad de hormona dependen de la relación carbohidratos/proteínas

+ carbohidratos menor la liberación de glucagon

Page 7: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Hígado : efectos anabólicos, promueve glucogénesis, aumenta síntesis triglicéridos, colesterol y VLDL, inhibe glocogenólisis y gluconeogenesis.

Musculo: promueve síntesis proteica, síntesis de glucógeno, aumenta transporte de glucosa.

Tejido adiposo: promueve almacén de triglicéridos, induce la lipoproteinlipasa, inhibe la lipolisis celular.

INSULINA efectos endócrinos

Page 8: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Fisiopatología DM 2Forma más frecuente.

Edad de incidencia 40 y 60 añosDiabéticos tipo 2 obesos 80% (grasa abdominal)Marcador bioquímico es la hiperglucemia

Secreción de

insulina

defectuosa

Resistencia periférica

de la hormona

DM 2

Page 9: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Factores predisponentes

Genéticos: claro componente hereditario, mas común en familiares de sujeto afectado, en gemelos monocigotos 80%,

Ambientales: obesidad, inactividad física, embarazo y edad avanzada.

Page 10: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Obesidad• Gran mayoría cursa con obesidad

antes de DM 2• Tej. Adiposo abdominal riesgo para

RI.• Resistencia a la insulina antecede

por años IG y DM 2Se ha llegado a suponer que:

Fenómeno primario.

Resistencia a la insulina

AÑOS

Page 11: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Glucemia Insulina Normal <140 mg/dl

Glucemia Hiperinsulinemia

Intolerancia a la glucosa

Hiperinsulinemia

Glucemia

140 y menor de 199 mg/dl

Resistencia a la insulina

<140 mg/dl

Page 12: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

• El grado y duración de RI que se requieren, para que se sobre pase, depende de la capacidad innata de las células beta de adaptarse.

Hiperinsulinemia

Glucemia

Años

DM2

Page 13: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

No se conoce la secuencia exacta de la falla secreción de insulina.

Alteración en su liberación pulsátilDefectos en la 1ª fase de secreciónInsensibilidad de lo receptores a la glucosa (C.S.)

Page 14: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

40-50 U/día.

Respuesta secretoria

Hasta que se pierde 75% capacidad funcional de las células beta

Insulina Insulina Glucemia en

ayuno

Page 15: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

TRATAMIENTO DE DMEDUCACIÓN

P-NUTRICIONA

L

EJERCIO

INSULINA

HIPOGLUCEMIANTES

SESIBILIZADRES

Page 16: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Metas:

• Glucemia mas próxima a lo normal.• Niveles óptimos de lípidos séricos• Control de peso adecuado para la edad• Prevenir las complicaciones agudas y crónicas

NUTRICIONAL

Page 17: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Arroz blanco, pan blanco, papas, pasta,

dulces

Productos lácteos1-2/día

Pescado, pollo, huevos 0-2/día

Nueces, legumbres, Frutas, 1-3/día

Aceites vegetales y granos integrales. diariamente

Page 18: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

El total de las calorías se distribuye:

20% desayuno

20-30% comida

20-30% cena

Page 19: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Edad y actividad física Kcal/kg (peso ideal)

0-10 años 1000 el primer año + 100/año

Jóvenes 11-20 añosMujeresVarones actividad física nula moderada intensa

30-3550-80304050

Adultos < 55 años activos sedentarios > 55 años obesos sedentarios

302820

Embarazadas Primer trimestreSegundo trimestreTercer trimestre

28-3236-3836-38

Requerimientos calóricos

Page 20: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

• Mejora la sensibilidad a la insulina

• Aumenta la captación y utilización de glucosa(por aumento de: incremento de GLUT-4,

glucógeno sintetasa, oxidación ácidos grasos y lipoprotein lipasa)

Ejercicio

Page 21: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Han cambiado dramáticamente en los últimos años, los que están es uso son:

• Sulfonilureas • Meglitidinas• Biguanidas• Tiazolidinedionas • inhibidores de alfa-glucósidasasa• insulina

TX FARMACOLÓGICO

Page 22: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Sulfonilureas (SU) y MeglitinidasUso desde los años 40s, 40% DM2 las usan.Efectos a nivel pancreático y extrapancreático

(pacientes con reserva de células beta funcionales)

Mecanismo de acción es la estimulación directa de la liberación de insulina.

Secretagogos de la insulina

Page 23: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Mecanismo de acciónSU

RECEPTORCANALES K

DEPENDIENESATP SE CIERRAN

PERMEABILIDADAL K

--

++

DEPOLARIZA

ABREN LOSCANALES DE CA

CAP. CALMODULINA

EXOCITOSIS

INSULINA

1 2

3

45

6

Page 24: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

• Otro efecto pancreático antagonismo del glucagón

• También modifican la glucemia por efectos extrapancreáticos:

• Aumenta afinidad de la insulina-receptor incrementando su acción y disminuyendo extracción hepática de la glucosa

Page 25: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

• Las SU difieren mucho unas de otras.

• Se dividen en 1ª y 2ª generación (3ª)• Cuando se llega a concentraciones máximas y

no hay respuesta hipoglucemiante es indicación de agotamiento de las reservas pancreáticas.

• Poco probable que intercambio de SU tenga beneficio terapéutico

• No hay razón del empleo concomitante de 2 SU

farmacocinética

Page 26: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

1) Edad < 40 años2) Duración de DM 2 < 5 años3) Peso corporal entre 110 y 160% del ideal4) Sin tratamiento previo con insulina o control

satisfactorio con menos de 40 U/día5) Glucosa en ayuno = o < 180 mg/dl

LOS RESULTADOS ESPERADOS EN LA TERAPIA SON:REDUCCION DE 60-70 mg/dl EN LA GPA Y DE 1-2 % EN LA

HbA1c

Criterios de selección SU

Page 27: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

FALLA PRIMARIA al hipoglucemiante es cuando nunca hubo respuesta y se debe principalmente falta del apego dieta o que se trata de DM1.

FALLA SECUNDARIA es la elevación de la glucemia después de haberse controlado por 1 mes (resultado de infecciones, hipertiroidismo, enfermedades agudas quirúrgicas)

Page 28: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Nombre D/día No D Dmx Ta (hrs) Ma Er(%)

Tolbutamida 500-300 2-3 3g 6-12 + 100

Cloropropamida 100-500 1 500mg 24-72 + 100

Glibenclamida 2.5-20 1-2 20mg 16-24 +/- 50

Glipizida 2.5-40 12 40mg 12-16 - 85

Glicazida 80-320 1-2 320mg 10-20 - 60-70

Glimepirida 1-8 1 8mg 24 + 60

Características de las SU

Page 29: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

UKPDS demostró que después de 6 años, mas del 50 % de los diabéticos tratados únicamente con dieta tenían síntomas o glucemias en ayuno >270 mg/dl; 20% tratados únicamente con SU ya requerían ser tratados con metformina y el 10% necesitaban insulina.

Page 30: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

• Todas tienen mismo receptor en las células con efectos similares, pero las de larga duración

son peligrosas en ancianos o con alimentación pobre (hipoglucemia)

• Diabéticos con IR se recomienda las de excreción renal (tolbutamida y glipizida)

• Se inicia con la dosis mínima útil y se incrementa 1-2 semanas hasta control optimo

Estrategias para el TX con SU

Page 31: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

• Al lograrse la normoglucemia con dosis bajas, se puede retirar gradualmente si la glucemia es normal.

• Un mal control de la glucemia con una dieta adecuada sugiere la combinación con otro agente o insulina

Page 32: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

• Fisiológicamente las SU no son recomendables ya que acelera la producción pancreática (reservas funcional), comienzan a ser desplazadas por la metformina y las tiazoniledionas.

• Los efectos adversos son muy raros. Pero si hay ganancia de peso (7%) lo cual se minimiza si se usa con metformin.Hipoglucemia

Page 33: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

• estimulan la secreción de insulina pero no son por que se unen a sitios diferentes.

• Absorción oral es rápida, la V. Plasmática <1Hrs. Su acción es de 4Hrs.

• Se toma 15 min antes de cada alimento• 1-6 mg/día • Incidencia de hipoglucemia es baja

Meglitinidas Rapaglinida y nateglinida

SU

Page 34: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

• Derivados guanidina• Están en el mercado desde lo 50s • Por su seguridad y eficacia utilizado por

millones de enfermos en mas de 90 países alrededor del mundo

• Mono terapia con Metformina en sujetos DM2 no controlados adecuadamente con dieta reduce la GPA en 20% y la HbA1c en 2 %

Biguanidas

Page 35: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Mecanismo de acción• Disminución de la producción hepática de glucosa• Aumento en la captación de glucosa, mediada por

insulina en el musculo• Disminución de la absorción gastrointestinal de glucosa• Aumento de la utilización de glucosa por área esplácnica• Activación de receptores de insulina y transportadores de

GLUT-4• Inhibición de lipólisis en tejido adiposo

Page 36: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Estrategias terapéuticas• Pacientes con DM2 que no se controlan con la

dieta y ejercicio (obesos)• Cundo existe dislipidemia y en combinación

con

• Presentación: 500mg, 850mg y 1g

SU Insulina Tiazoniledionas

Page 37: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Inicio de la terapia

500 mg en la cena

Después de 4 a 7 días se aumentan a otros 500 mg

(de ser necesario)

Hasta alcanzar niveles deseados

Dosis máxima 2000-2500 mg/día

Ejemplo: paciente de52 años de edad con glucemia en ayuno de 130 mg/dl, se le prescribe metformina antes de la cena 500 mg/día, glucemia en ayuno de 115mg/dl después de 5 días, se agregan 500 mg (1000) Glucemia en ayuno 95, se mantiene la dosis.

Page 38: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Inhibidores de la alfa glucosidadasa

a g

luco

sidasa

s

Disacáridos monosacáridos

Inhi-a glucosidasas

• Glucoamilasa• Sacarasa• maltasa

Disminución en la digestión sacarosa, cereales, maltosa y CHO complejos.

Al prolongarse esta absorción, la glucosa postprandial cae paulatinamente y la glucemia se mantiene por mas tiempo

Page 39: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Indicaciones • Con alimentos y dentro de los primeros 15 min. Para

efectividad máxima.• No hipoglucemia ni modifican el peso.

• Iniciar 25 mg cena, después de una semana incremetarla a 25mg/12hrs, si los efectos colaterales son mínimos dar 25mg/comida principal, después 4ª semana se incremente a 50mg/8hrs, hasta lograr efectos deseados o haber llegados la dosis máxima útil 100mg/8hrs.

Page 40: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

• Están indicadas como terapia primaria en hipoglucemia leve y moderada postprandial y en combinación con y Insulina

• Efectos colaterales: sensación de plenitud,

flatulencia y ocasionalmente diarrea.

SU

Page 41: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Nuevos hipoglucemiantes, mecanismo fundamental es disminuir la resistencia a la insulina periférica. El primero fue troglitazona

1999 la rosiglitazona, el mas nuevo pioglitazona.

Tiazolidinedionas

Tiazolidinedionas

Núcleo

Receptores de la proliferación de

peroxisomas(PPARa, PPARy y

PPARd)

PPARyIncrementa la transcripción para la expresión de GLUT 4

Page 42: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Indicaciones • Resultados 3-6 semana después de iniciado

tratamiento.• El Avandia tiene una presentación de 4mg con

lo que se inicia y después de 12 semanas se incrementa a 8mg (si es necesario)

• En DM 2 y RI, en combinación con: SU o Insulina o bien mono terapia solo cuando la dieta o el ejercicio sean inadecuados.

Page 43: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Muy útiles en la prevención de la progresión de la RI, IGT y DM2

Page 44: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Drogas GPA (mg/dl) HbA1C(%)

SU + Metformina 64 1.7

SU + Ascarbosa 25 0.9

SU +Rosiglitazona 38-56 0.9-1.8

Rapaglinida+Metformina 39 1.4

Acarbosa+ Metformina 10 0.8

Rosiglitazona+Metformina

41 1.2

Rosiglitazona+Insulina 35-49 0.8-1-4

Metformina+Insulina noct.

60-80 1.7-2.5

SU+insulina noct.

60-80 0.5-1.8

Acarbosa+insulina 0-16 0.4-0.5

Disminución esperada

Page 45: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

• La glucemia PP < 150mg/dl se controla con dieta y ejercicio (alto% desapego a estas medidas)

• Ante una hiperglucemia severa y sintomática(>300mg/dl) es recomendable inicio con insulina hasta lograr control apropiado y después control con hipoglucemiantes orales.

Page 46: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

GPA<150mg/dl

Dieta y ejercicio.MetforminaAscarbosa Rosiglitazona GPP>200mg/dl DM 2

Dieta y ejercicio

monoterapiaRIMetformina

tiazonilediona

Deficiencia de insulinaSulfonilureaRepaglinida

Combinación de agentes oralesSU+repaglinida+ascarbosa, metformina o rosiglitazona

Metformina+ ascarbosa o rosiglitazona

Síntomas marcadosGPA >270mg/dl Insulina

Insulina N al acostarse +

metformin o SU

Page 47: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Insulina• La secreción de insulina disminuye según el

tiempo de DM• Los fármacos pierden efectividad

paulatinamente (reserva pancreática)• Respuesta al periodo post prandium es pobre

o nula.• Hipoglicemiantes son ineficaces y es necesario

sustituir la hormona.

Page 48: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Clasificación • Origen: bovina, porcina y humana.

• Por su periodo de acción: rápida (R) intermedia (N) y lenta (L)

• La secuencia de aminoácidos de la bovina y la porcina difieren de la humana, estimulan anticuerpos y reacciones secundarios.

Page 49: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Presentación • Se distribuye en frascos de 10ml con 100U por

cada mililitro o cartuchos de 3ml, los frascos deben mantenerse en refrigeración y los cartuchos una ves puncionados se pueden usar hasta por 3 meses.

Page 50: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Insulina rápida, regular o cristalina (R)

• Cuando se administra IV actúa inmediatamente

• Por vía SC empieza actividad 30-60 min, acción mas prolongada (condiciones fisiológicas) pico 4-6 hrs y duración 8hrs.

• Por lo que no impide hiperglucemia postprandial inmediata y actúa por mas tiempo que el deseado. HIPOGLUCEMIA.

Page 51: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Indicaciones insulina (R)

• Finalidad es evitar las hiperglucemias en el postprandio o bien controlarla lo mas rápido posible cuando esta elevada.

Page 52: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Insulina intermedia(N) y lenta (L)

• Son muy semejantes, la N actúa mas temprano y efecto es de menor duración

• Cuando se mezcla la R y N reduce las inyecciones/día y controla mejor la glucemia antes, durante y después de alimentos.

• Cuando se mezcla la R y L causa retardo en el pico de acción (1-2hrs)

• Cuando se administran SC antes de la cena se manifiestan en la GA

Page 53: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

• Cuando hay se mezcla N y R o L y R antes del desayuno se agrega dosis R en la comida para evitar hiperglucemia

• .

D A C C

R R

N/L

Page 54: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Análogos de la insulina

• Se cuenta con lo de acción corta: insulina lispro (humalog®) o la aspart (Novo Rapid®)

son muy parecidos a la R, depúes de aplicación SC su acción a los 15 mins, pico 30-80mins y duración 4-5 hrs.

• Muy parecido a la fase rápida fisiológica por lo que es el tx de muchos diabéticos.

Page 55: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

• Glargina (Lantus ®) es un análogo de larga duración, después de inyectado se libera en pequeñas concentraciones de forma continua por 24 hrs.

• Solo 1 ves al día, mejor control glucémico y menor riesgo de hipoglucemia.

• Se administra por vía SC, no se mezcla ni diluye con otra insulina.

Page 56: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Esquemas de aplicación de Insulina

• Régimen de 1 inyección/día: puede ser insulina N o N-R, no es recomendable ya que no controla la glucemia postprandial ni la normoglucemia en ayuno y es común la hipoglucemia nocturna. (únicamente valido en DM1 “fase de luna de miel”)

Page 57: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

• Régimen de dos inyecciones al día: el mas utilizado en DM1.

• Multiplica la dosis (0.5-1U/kg ) = 60U (se divide en tercios) 20U 20U 20U

Page 58: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

• Régimen de dos inyecciones al día: el mas utilizado en DM1.

Paciente de 60Kg (0.5-1U/kg) = 60 U se dividen en tercios:

2/3 se aplican antes del desayuno y 1/3 antes de la cena

40U 20U

Se vuelven a vivir en tercios las 40U

=tercios de 13.3

2/3 son de insulina N y 1/3 de R

Se divide en mitades20U

=10U

Se da una mitad de insulina R y otra de N

Page 59: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Insulinoterapia en DM2

• Una ves que las monoterapias y mezclas de hipoglucemiantes no surgieron efecto.

• Si el descontrol es moderado GPA 140-200 mg/dl el esquema recomendable es:

una dosis de insulina intermedia (0.3-0.4U/kg/día) si no se logra el objetivo puede ser que necesite 1 o mas U/kg/día.

Page 60: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

• Si el descontrol es mas importante GPA >220mg/dl, se intenta la combinación de N y R con una dosis fluctuante entre 0.5-1.2 U/kg/día

• En ocasiones se necesitan > 1.5U/kg para superar la RI y se regresa a la dosis sugerida.

Page 61: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

• En un descontrol muy severo GPA 250-300 mg/dl, sin respuesta adecuada de la insulina endógena a los alimentos y que no se normalice en el postprandial por mas de 5 hrs. Puede hacernos pensar en un gran déficit insulínico que es difícil de diferenciar de DM1 y se tratara como esta.

Page 62: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Complicaciones crónicas de DM

• Complicaciones vasculares 4ª causa de muerte

• Diabetes Chronic Complications Trial (DCCT) identifico 5 factores de riesgo:

1. Grado de hiperglucemia2. Duración de la DM3. Edad4. Sexo masculino5. obesidad

Page 63: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Macro y microvascular

Page 64: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Enfermedad macrovascular

• 80% causa de muerte en diabéticos (Arterioesclerosis; dismetabolismo endotelial)

• Estado de relajación• Inhibe actividad trombótica

• Paquetería • Limita crecimiento musculo

liso vascular

• Desequilibrio vasodilatacion-vasoconstriccion

• Pro-antitromboticas• Promotores e inhibidores de

la proliferación de la intima

Disfunción asintomática del endotelio, alteraciones en los lípidos, eritrocitos y sistema de coagulación: ACV e IAM

Page 65: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

• la enfermedad de grandes vasos afecta principalmente, arterias de los miembros inferiores, coronarias y cerebrales.

• Claudicación intermitente, isquemia cardiaca, trombosis cerebral.

Page 66: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Enfermedad microvascular

• Comprende, retinopatía, nefropatía y neuropatía.

• RD, aumenta tiempo de evolución de DM (90% después de 25 a 30 años) afecta a la gran mayoría de los diabéticos tipo 1 y a 60% de los tipo 2, principal causa de ceguera en algunos países desarrollados (edades de 20-74 años)

Page 67: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

Fondo de ojo normal.

Page 68: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

RD no proliferativa y proliferativa•Estadio mas temprano y es el resultado de la permeabilidad vascular y se clasifica en 4 estadios.

•Los capilares muestran engrosamiento, presencia de microaneurismas y hemorragias puntiformes, edema de macula y exudados duros.

•El edema de la macula (causa mas frecuente de ceguera, es secundario a la ruptura de la barrera hematorretiniana.

Page 69: Diabetes mellitus Arturo Zepeda Aguilar

RD proliferativa•Isquemia de la retina estimula la formacion de nuevos vasos fragiles que dejan escapar proteinas sericas de manera profusa.

•Neovascularizacion en zonas perifericas y en la superficie de la papila

•Los vasos neoformados sangran facilmente hacia el humor vitreo y en el espacio prerretiniano forman una imagen como de telaraña o flotadores o bien moscas volantes