Diabetes Gestacional

Internato Médico do Ano ComumEstágio em Cuidados de Saúde Primários – CS Vila

Nova de Poiares

Vila Nova de Poiares, 27 de Março de 2015

Tatiana GonçalvesCédula nº. 58403

Diabetes GestacionalDiabetes Gestacional

FUNDAMENTAÇÃO

“A Diabetes Gestacional (DG) define-se como uma intolerância aos hidratos de carbono, de grau variável, que é diagnosticadadiagnosticada ou reconhecida pela primeira vez durante a gravidezreconhecida pela primeira vez durante a gravidez.”

Diagnóstico da Diabetes Gestacional

“… existência de uma relação linear entre os valores de glicemia materna e a morbilidade maternamorbilidade materna, fetalfetal e neonatalneonatal.”

Elemento-chave Elemento-chave

Mulheres em idade fértil em risco de diabetes futura e com beneficio de uma vigilância adequada.

Epidemiologia:Epidemiologia:•A prevalência da Diabetes Gestacional em Portugal Continental em 2013 foi de 5,8% 5,8% da população parturiente que utilizou o SNS durante esse ano.

▫ A prevalência da diabetes gestacional aumenta com a idade das parturientes, atingindo os 15,3%15,3% nas mulheres com idades superior a superior a 40 anos40 anos.

Fisiopatologia:Fisiopatologia:•No inicio da gravidez: No inicio da gravidez:

Diminuição da glicemia materna por: 1 – Aumento da secreção de Insulina2 – Maior utilização periférica da glicose

• No decorrer da gravidez:No decorrer da gravidez:Aumento da glicemia pós-prandial por aumento da resistência periférica à insulina.

O diagnóstico da diabetes durante a gravidez tem um impacto impacto significativo significativo em vários aspectos da saúde materno-infantil e na saúde da mulher:

1 – Redução da mortalidade materna e da morbi-mortalidade 1 – Redução da mortalidade materna e da morbi-mortalidade perinatal;perinatal;

-“Este benefício é tanto maior quanto mais precocemente for realizado o diagnóstico e iniciado o controlo metabólico.”

2 – Identificação de mulheres com risco acrescido de diabetes;2 – Identificação de mulheres com risco acrescido de diabetes;- Antecedentes de DG DM tipo 2 e DG futura.

3 – Programação fetal intra-uterina3 – Programação fetal intra-uterina- “…forte relação entre obesidade e hiperglicemia durante a gravidez e a

possibilidade dos filhos virem a desenvolver obesidade e diabetes tipo 2 em fases tardias da vida.”

OPERACIONALIZAÇÃO DA NORMA:1 – Estratégica de diagnóstico e detecção de anomalias da glicemia no

decurso da gravidez1.1 – Glicemia em jejum na primeira consulta de vigilância pré-natal

1.2 – PTGO com 75g de glicose às 24-28 semanas de gestação

2 – Referenciação e Vigilância da Grávida com Diabetes Gestacional

3 – Reclassificação no Pós-parto

4 – Cuidados Pré-concepcionais

5 – Organização

6 – Recursos

7 – Avaliação

Glicémia em jejum na primeira consulta de Glicémia em jejum na primeira consulta de vigilância pré-natal vigilância pré-natal

PTGO com sobrecarga de 75g de glicose entre as 24-28 semanas de gestação

NÃO é necessário NÃO é necessário a PTGO com sobrecarga de 75g de glicose entre as 24-28 semanas de gestação

PTGO com 75g de glicose às 24-28 semanas de PTGO com 75g de glicose às 24-28 semanas de gestaçãogestação• Procedimento: Procedimento: – 75g de glicose diluída em 300 ml de água;– Determinações da glicemia às 0, 1 e 2 horas.

• Diagnóstico:Diagnóstico:

PTGO com 75g de glicose às 24-28 semanas de PTGO com 75g de glicose às 24-28 semanas de gestaçãogestação• Recomendações: Recomendações: – PTGO não deve ser realizada por rotina antes das 24-28

semanas;– Abolição da PTGO anteriormente realizada no 3º Trimestre

da gravidez;– Inicio da vigilância gestacional após as 28 semanas:• 1º glicémia em jejum e se <92 mg/dl (5,1mmol/L) realizar de seguida

PTGO.

Referenciação e Vigilância da Grávida com Diabetes Referenciação e Vigilância da Grávida com Diabetes GestacionalGestacional

Consulta Hospitalar Materno-Fetal para Diabetes

“A mulher com diagnóstico de Diabetes Gestacional deverá ser referenciada para vigilância num Hospital de Apoio PerinatalHospital de Apoio Perinatal (HAP) ou Hospital de Apoio Perinatal Diferenciado Hospital de Apoio Perinatal Diferenciado (HAPD).”

InformarInformar e e aconselharaconselhar!!!!

Reclassificação no Pós-partoReclassificação no Pós-parto

• Determinações anuais da glicemia plasmática em jejum Risco aumentado de desenvolvimento de DM tipo 2

Cuidados Pré-concepcionaisCuidados Pré-concepcionais

“ “ Os cuidados pré-concepcionais são fundamentais quando se Os cuidados pré-concepcionais são fundamentais quando se planeia engravidar.”planeia engravidar.”

•Mulheres com antecedentes de DG: Recorrência da doença varia entre 30 a 50%30 a 50%.Glicemia em jejum antes da concepção.

Glicemia em jejum ≥ 110mg/dl (6,1 mmol/L)

PTGO, com sobrecarga de 75g de glicose

Negativo?

• Glicemia em jejum na primeira consulta• PTGO às 24-28 semanas de gestação

OrganizaçãoOrganização

Consulta de Medicina Materno-fetal para Diabetes

Hospital de Apoio Peri-Hospital de Apoio Peri-natalnatal

(HAP)(HAP)

Hospital de Apoio Peri-Hospital de Apoio Peri-natal Diferenciado (HAPD)natal Diferenciado (HAPD)

• Dificuldades no controlo metabólico??• Complicações maternas ou fetais??

• SeguimentoSeguimento até ao final da gravidez.

• Asseguram o partoparto e reclassificaçãoreclassificação às 6-8 semanas de puerpério.

RecursosRecursos• IndispensáveisIndispensáveis– Obstetra– Endocrinologista/Internista com

treino em diabetologia– Dietista/Nutricionista– Enfermeiro Especialista em

Saúde Materna e Obstétrica com treino em diabetologia

– Pediatra

• DesejáveisDesejáveis– Psicólogo– Assistente Social

AvaliaçãoAvaliação

Suplementação com iodo: Recomendação e a Recomendação e a Medicina Baseada na Medicina Baseada na InferênciaInferência

Internato Médico do Ano ComumEstágio em Cuidados de Saúde Primários – CS Vila

Nova de Poiares

Vila Nova de Poiares, 27 de Março de 2015

Tatiana GonçalvesCédula nº. 58403

Suplementação com Iodo: Suplementação com Iodo: Recomendação e a Medicina Recomendação e a Medicina

Baseada na InferênciaBaseada na Inferência

A recomendação da DGS: A recomendação da DGS: Aporte de iodo em mulheres Aporte de iodo em mulheres na pré-concepcão, gravidez e amamentação.na pré-concepcão, gravidez e amamentação.

• Esta orientação é justificada pela importância do iodoimportância do iodo: Desenvolvimento e Maturação do SNC do feto.

Hormonas tiroideias

• Recomendação: Iodeto de potássio Iodeto de potássio 150-200 µg/dia

• Alimentação variada que inclua fontes de iodo … pescado, leguminosas, produtos hortícolas e produtos

lácteos.

Fazer ou não suplementação?Fazer ou não suplementação?Organização Mundial de SaúdeAmerican Thyroid Association

? American College of Obstetricians and Gynecologists ? National Institute for Health and Clinical Excellence

Estudo em Portugal (2010-2012)Défice de Iodo:

– 83% em Portugal Continental– 92% na Madeira– 99% nos Açores

• HipotiroidismoHipotiroidismo• Inadequado desenvolvimento Inadequado desenvolvimento

cognitivo e/ou comportamentalcognitivo e/ou comportamentalDéfice ligeiroDéfice ligeiroIodúria em média: 82,5 µ/d82,5 µ/dl

Défice de iodo nas Grávidas portuguesas: Défice de iodo nas Grávidas portuguesas: os os resultados centraisresultados centrais

Medicina Baseada na InferênciaMedicina Baseada na InferênciaArtigo de revisão de Zimmermann e Delange (2004)

▫6 ensaios clínicos: Aumento estatisticamente significativo dos níveis de iodúria

materna 3 ensaios “a suplementação levou a um menor aumento

compensatório das glândulas tiroideias das grávidas intervencionadas, comparativamente às não suplementadas.”

3 ensaios “a evidência é díspar”

Em relação aos estudos Portugueses…▫ As mulheres incluídas foram vigiadas nos cuidados de saúde cuidados de saúde

secundários.secundários.

Falta de ensaios clínicos ensaios clínicos que comprovem que a suplementação de iodo traz, de facto, melhorias nos resultados para os pacientes e que é segura.

Clarificação do risco/benefíciorisco/benefício desta suplementação em regiões com diferentes défices de iodo versus um aumento de consumo de alimentos ricos em iodo.Défice ligeiro a moderado não há impacto na redução da morbilidade.Administração de iodo a mulheres sem défices pode não ser segura.

Variados factores que modificam a farmacodinâmica e segurança farmacodinâmica e segurança dos compostos contendo iodeto de potássio.Potencial tóxico do iodo:

Tiroidite Tiroidite HipertiroidismoHipertiroidismoHipotiroidismoHipotiroidismoBócioBócio

Referências Bibliográficas:• 1. Direcção-Geral da Saúde. Aporte de iodo em mulheres na

preconcecão, gravidez e amamentação. Lisboa: Direcção-Geral da Saúde; 2013.

• 2.http://www.scielo.oces.mctes.pt/scielo.php?pid=S2182-51732013000600009&script=sci_arttext&tlng=pt

• 3. Lusa. Grávidas e mulheres a amamentar aconselhadas a tomar suplemento de iodo. 2013. Disponível em:http://sicnoticias.sapo.pt/pais/2013/08/26/gravidas-e-mulheres-a-amamentar-aconselhadas-a-tomar-suplemento-de-iodo (acedido em 16/09/2013).

• 4. Santana Lopes M, Jácome de Castro J, Marcelino M, Oliveira MJ, Carrilho F, Limbert E; Grupo de Estudos da tiróide. Iodo e tiróide: o que o clínico deve saber. Acta Med Port 2012 Mai-Jun; 25 (3): 174-8.

• 5. Limbert E, Prazeres S, São Pedro M, Madureira D, Miranda A, Ribeiro M, et al. Aporte de iodo nas Regiões Autónomas da Madeira e dos Açores. Rev Port Endocrinol Diabetes Metab 2012 Jul-Dez; 7 (2): 2 7.

Obrigada pela sua atenção!

Dúvidas?