DeterminaDeterminaçção e ão e

DiferenciaDiferenciaçção Sexuaisão Sexuais

Profa. Dra. Ester Silveira Ramos

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Universidade de São Paulo

esramos@rge.fmrp.usp.br

• Sexo genético

• Sexo gonadal

• Genitália interna

• Genitália externa

• Caracteres sexuais secundários

Biológico

Psicossocial• Sexo de criação

• Sexo civil

• Identificação e Comportamento

Sexo Gonadal

Ovário Testículo

Genitália InternaGenitália Externa

Caracteres Sexuais SecundáriosSexo Psico/social

Sexo GenéticoXX ou XY

X/X X/Y

DisgenesiaGonadal(fita)

EMEDDS

• Assessoria Jurídica

• Cirurgia Pediátrica

• Endocrinologia

• Enfermagem

• Genética

• Ginecologia

• Patologia

• Pediatria

• Psicologia

• Radiologia

• Serviço Social

• Urologia

52d8s (indiferenciada)

Genitália Externa

Eminência lábio-escrotal

Prega uretral

Tubérculogenital

Membrana (sulco)urogenital

Membrana analPrega anal

72d 72d 76d

Genitália Externa Feminina

74d

57d

58d

Genitália Externa Masculina

Testículo

Leydig

TestosteronaGen.Int.

DHT

Gen.Ext.

5-alfa-redutase

Jost, 1947

X

Testículo

Leydig Sertoli

Testosterona

DHT

HAMGen.Int.

Gen.Ext.

R.Muller

5-alfa-redutase

Classificação

• Alterações do sexo genético (cromossômico)

• Alterações do sexo gonadal

• Alterações do sexo fenotípico

Sexo Genético46,XX ou 46,XY

X/X X/Y

Alterações do Sexo Genético - S. Klinefelter- S. Turner e variantes

Síndrome de Klinefelter

• Hipogonadismo hipergonadotrófico;

• Testículos pequenos, azoospermia;

• Cariótipo mais comum: 47,XXY

• Outros cariótipos: 47,XXY/46,XY;

48,XXXY; 48,XXYY

Hipotálamo

Hipófise

Gônadas

Gonadotrofinas

Síndrome de Ullrich-Turner

- Incidência de 1:2.500-5.000 RN, sexo feminino.

- Fenótipo

- Cariótipo

Síndrome de Turner

CariCarióótipo 45,Xtipo 45,X

Trissomias

Autossômicas

Monossomias

Autossômicas

Triploidias

45,X

Trissomias

13 e 18

S. de Down

S. de Turner

99%

1% dos Casos

Mosaicos

45,X/46,XX

ou

45,X/46,XY

45,X Puros

45,X

InativaInativaçção do Cromossomo X ão do Cromossomo X (humanos)(humanos)

XIC

XISTXq13.2

45,X – inviável 45,X/46,XX

Genes que escapam da inativação, incluindo

os da região pseudo-autossômica e genes

homólogos aos do cromossomo Y

Mosaicos

45,X/46,XX

ou

45,X/46,XY

Fenótipo

45,X/46,XX 45,X/46,XY

Genitália Feminina Ambígua Masculina

S. Turner Variantes de Turner

Disgenesia Gonadal Mista(Clássica)

• Cariótipo 45,X/46,XY

• Assimetria gonadal (fita+testículo)

• Genitália ambígua

Disgenesia Gonadal e/ou linhagem 45,X

+

Cromossomo Y

Gonadoblastoma

Gonadoblastoma

CROMOSSOMO MARCADOR

PCRPCR

H M

H M

Seqüência Y-específica

DNA

Após a PCR

Pacientes com Linhagem 45,X e Genitália Feminina

45,X/46,XX Reposição hormonal (s/n)

45,X/46,XY Gonadectomia profiláticaReposição hormonal

45,X XX

X

Pacientes com Linhagem 45,X e Genitália Feminina

45,X/46,XX Reposição hormonal (s/n)

45,X/46,XY Gonadectomia profiláticaReposição hormonal

45,X

Y

Pacientes com Linhagem 45,X e Genitália Feminina

45,X Reposição hormonalSeguimento anual

Sexo Genético

Ovário Testículo

Hermafroditismo verdadeiroHomem XXSexo reverso XY

Hermafroditismo VerdadeiroDDS ovotesticular

- Diagnóstico Histopatológico

Tecido Feminino + Tecido Masculino

Testículo - Ovário

Ovoteste - OvárioTestículo - OvotesteOvoteste - Ovoteste

- Cariótipo – maioria 46,XX

Hermafroditismo Verdadeiro

Ovoteste

Homem XXDDS testicular 46,XX

- Fenótipo: altura, genitália*Testículos

- Cariótipo: 46,XX

90-80% Homens XX10% HV XX

SRYSRY

X Y

SRY

Cascata Regulatória

Sexo reverso XY

(disgenesia gonadal completa XY)

-Mutações do gene SRY – 15%

-Outros genes

-Gonadectomia

SOX9

Displasia Camptomélica Paciente com cariótipo 46,XY

Alterações do sexo fenotípico

Mineralocorticóide Glicocorticóide Andrógenos

Hiperplasia adrenal congênita

HAC

Autossômica Recessiva

Aa Aa

aa Aa AA aa

Os meninos não apresentam genitália ambígua na deficiência da 21-OH

Sexagem

Parada do

tratamento

46,XY

46,XXPesquisa

de

mutação

Parada Continua

- +

Início do tratamento

Tratamento Pré-Natal

Irmã 1Sem tratamento

Irmã 2Com tratamento

Síndrome de Mayer-

Rokitansky-Küster-Hauser

Síndrome de Mayer-

Rokitansky-Küster-Hauser

• Genitália Externa Feminina

• Mama e pelos

• Ausência dos derivados

müllerianos

• Cariótipo 46,XX

• Neovagina (se necessário)

Deficiência de 5-alfa-redutase

Síndrome de Insensibilidade

aos Andrógenos (SIA)

Formas: completa, parcial e leve

SIA Completa ou S. de Morris

• Cariótipo 46,XY

• Presença de mamas

• Diminuição da pilificação

• Testículo – bilateral

• Ausência de útero

• Herança Ligada ao X Recessiva

http://www.medhelp.org/www/ais/

SIAC X SIAP

• Genitália Externa Feminina

• Gonadectomia

após puberdade

• Genitália Externa Ambígua

Plástica da Genitália Externa

• Gonadectomia

ao diagnóstico

Hipotálamo

Hipófise

Gônadas

Gonadotrofinas

HipogonadismoHipogonadotrófico

X

SSííndrome de ndrome de PraderPrader--WilliWilli (SPW)(SPW)

• Hipotonia

• Deficiência mental

• Obesidade

• Braquidactilia

• Hipogonadismo

Medicina Esportiva

Consensus Statement on Management of Intersex Disorders.PA Lee et al. Pediatrics 2006;118:488-500

Capítulo - Citogenética Clínica: Distúrbios dos Autossomos e dos Cromossomos Sexuais. In: Thompson e Thompson -Genética Médica.