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DETECÇÃO DO CÂNCER DE MAMA: CONHECIMENTO, ATITUDE E PRÁTICA DOS MÉDICOS E ENFERMEIROS DA
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA DE MOSSORÓ (RN)
EPAMINONDAS DE MEDEIROS JÁCOME
FORTALEZA-CE
2009
FUNDAÇÃO EDSON QUEIROZ UNIVERSIDADE DE FORTALEZA VICE-REITORIA DE PESQUISA PÓS-GRADUAÇÃO - VRPPG CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – CCS MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA - MSC
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EPAMINONDAS DE MEDEIROS JÁCOME
DETECÇÃO DO CÂNCER DE MAMA: CONHECIMENTO,
ATITUDE E PRÁTICA DOS MÉDICOS E ENFERMEIROS DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA DE MOSSORÓ (RN)
Dissertação apresentada ao programa de Pós-Graduação Saúde Coletiva do Centro de Ciência da Saúde da Universidade de Fortaleza, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Raimunda Magalhães da Silva
FORTALEZA-CE
2009
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___________________________________________________________________________ J17d Jácome, Epaminondas de Medeiros. Detecção do câncer de mama : conhecimento, atitude e prática dos médicos e enfermeiros da estratégia saúde da família de Mossoró (RN) / Epaminondas de Medeiros Jácome. - 2009. 99 f. Dissertação (mestrado) – Universidade de Fortaleza, 2009. “Orientação: Profa. Dra. Raimunda Magalhães da Silva.” 1.Câncer de mama. 2. Oncologia. 3. Saúde da família. I. Título. CDU 618.19-006 ___________________________________________________________________________
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EPAMINONDAS DE MEDEIROS JÁCOME
DETECÇÃO DO CÂNCER DE MAMA: CONHECIMENTO, ATITUDE E PRÁTICA
DOS MÉDICOS E ENFERMEIROS DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA DE MOSSORÓ (RN)
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________________ Prof.ª Dr.ª Raimunda Magalhães da Silva - UNIFOR
Orientadora
___________________________________________________________ Prof.ª Dr.ª Silvia Maria Santiago
Titular
____________________________________________________________ Prof.ª Dr.ª Ana Fátima Carvalho Fernandes
Titular
____________________________________________________________ Prof. Dr. Marcelo Luiz Carvalho Gonçalves
Suplente
Aprovada em____/____/______
4
MENÇÃO HONROSA
À minha querida esposa Gislane e aos meus amados filhos Gabriela e Luiz Tito, o amor que recebo de vocês é meu estímulo na caminhada.
5
AGRADECIMENTOS
Ao senhor Nosso Deus que, pelo seu amor infinito, concede-me a graça de celebrar
mais uma vitória em minha vida.
A Maria Gislane Augusto Jácome, minha dedicada esposa, pelo seu amor fiel e
espontâneo, que me fortalece nos momentos de fraqueza.
A Maria Gabriela e Luiz Tito, meus amados filhos, por me proporcionarem a maior
aprendizagem da minha vida: ser pai.
A Maria Vanda de Medeiros Jácome, minha preciosa mãe, pelo seu amor
incondicional e suas fervorosas orações.
A Luiz de França Tito Jácome (in memorian), inesquecível pai, que me despertou e
estimulou no sonho de ser médico.
À Professora Raimundinha, pela amizade, discernimento, alegria e companheirismo
que tornaram a experiência do mestrado uma lição de aprendizagem para a vida.
Ao Prof. Marcelo Luiz Carvalho Gonçalves, pela sua disponibilidade, compromisso
e ensinamentos.
A todos os professores do Mestrado em Saúde Coletiva, pelos ensinamentos e
amizade.
6
Aos colegas do mestrado, por todos os momentos de convivência.
À Secretaria Municipal de Saúde de Mossoró, Gerência da Saúde, pela confiança,
apoio e disponibilidade na pesquisa.
Aos profissionais participantes da pesquisa, pela grande contribuição.
7
A idade vai falar; os muitos anos farão
conhecer a sabedoria, mas é o Espírito de Deus
no homem, e o sopro do todo-poderoso que
torna inteligente.
JÓ 32-7,8
8
RESUMO
JÁCOME, Epaminondas de Medeiros. “Detecção do câncer de mama: conhecimento, atitude e prática dos médicos e enfermeiros da estratégia saúde da família de Mossoró-RN”. Fortaleza, 2009. 99 folhas. Dissertação (mestrado) - Saúde Coletiva, Universidade de Fortaleza. Trata-se de um estudo transversal de natureza descritiva exploratória, que tem como objetivo investigar Investigar o conhecimento, atitude e práticas dos médicos e enfermeiros da Estratégia Saúde da Família (ESF) de Mossoró-RN em relação à detecção do câncer de mama. A coleta dos dados realizou-se em março de 2008, usou-se questionário autoaplicável, composto de dados sociodemográficos, avaliação dos conhecimentos, atitudes e práticas, aplicado aos 80 profissionais de saúde, sendo 33 médicos e 47 enfermeiros. Os dados foram organizados e analisados com estatísticas descritivas e para as análises bivariadas foi utilizado o teste de qui-quadrado de Pearson ou o exato de Fisher, quando indicado. Os participantes tinham idade média de 42 anos, 54,5% dos médicos e 89,0% dos enfermeiros eram do sexo feminino, 63,7% casados e com renda familiar acima de oito salários mínimos. Quanto ao tempo de atuação na atenção básica, 45,5% dos médicos e 17,8% dos enfermeiros tinham um período máximo de cinco anos. Obtivemos um baixo nível de conhecimento entre os profissionais pesquisados, médicos 18,2% e enfermeiros 0%, se considerarmos o início do rastreamento mamográfico a partir dos 50 anos, de acordo com as recomendações do MS. Os médicos e enfermeiros não preenchem os formulários de referência e contra-referência de uma maneira correta e principalmente os médicos encaminham suas pacientes na ausência de formulários. Na avaliação da prática frente a uma mulher de 35 anos de alto risco, 2,1% dos enfermeiros e 9,1% dos médicos solicitariam a mamografia. Na orientação de suas pacientes sobre o diagnóstico do câncer de mama, 93,6% dos enfermeiros e 48,5% utilizam das informações, ensinam AEM, orientam sobre as consultas periódicas e a importância dos exames complementares. A maioria dos entrevistados é jovem, com predominância do sexo feminino, casados, com média de dois filhos, com tempo médio de conclusão da graduação de dez anos. Sabem da importância da realização do ECM, porém desconhecem o período correto para sua realização. Poucos são conhecedores da importância da mamografia como método de rastreamento para o câncer de mama. A quantidade de exame mamográfico disponibilizada pela SMS é baixa, sua marcação passa por adaptação, e esses empecilhos impossibilitam o planejamento de implantação de um programa de rastreamento no município. O desconhecimento da população da importância da prevenção foi o principal fator limitante ao rastreamento do câncer de mama apontado pelos participantes. Concluímos que os profissionais da saúde não apresentam conhecimento da importância da mamografia e da idade para o início de sua realização no rastreamento para o câncer de mama; atitudes inadequadas no preenchimento e valorização do formulário de referência e práticas falhas com relação a mulheres jovens com alto risco para câncer de mama e na educação em saúde da população por eles assistida. Para alcançarmos uma diminuição da mortalidade pelo câncer de mama no município de Mossoró é necessário agirmos em três frentes: implantar e consolidar o Programa Nacional de Educação Permanente e Saúde (PNEPS); aumentar a oferta de exames mamográficos disponibilizados para a atenção básica e promover educação em saúde para a população, despertando o auto-cuidado pela saúde da mama. PALAVRAS CHAVES: Câncer de mama; Conhecimento, atitudes e Práticas; Médicos e enfermeiros.
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ABSTRACT
JÁCOME, Epaminondas de Medeiros. “Breast cancer detection: knowledge, attitude and practices of the doctors and nurses of the family health strategy program of Mossoró-RN”. Fortaleza, 2009. 99 sheets. Dissertation (Master’s Degree) - Public Health, Universidade de Fortaleza. This is a cross-sectional study of exploratory and describing nature, that has the aim of to investigate the attitudes and practices of the doctors and nurses of the family health strategy program of Mossoró (RN) in respect to the diagnosis of breast cancer, and their knowledge about the Ministry of Health (MH) recommendations at this subject. To collect the datafulfill in march 2008, was used a self-applied questionnaire, compounded of social-demographic data, evaluation of the knowledge, attitudes and practices, applied to the 80 health professionals, being 33 doctors and 47 nurses. The data were organized and analyzed with descriptive statistics and for the bivariate analyzes the Pearson's chi-square test or Fisher's exact test was used when it was indicated. The participants have had an average age of 42 years old, 54,5% of the doctors and 89,0% of the nurses were women, 63,7% were married and with household income above 8 minimum wages. For the time of actuating on the primary attention, 45,5% of the doctors and 17,8% of the nurses have had at the most of 5 years. We’ve obtained a low level of knowledge among the interviewed professionals, doctors 18,2% and nurses 0%, if we consider the beginning of mammographic screening from 50 years old, according to the MH’s recommendations. The doctors and the nurses don’t fill out the formularies of reference and contra reference in a correct manner and that, mainly the doctors, refer their patients in the absence of formularies. At the evaluation of the practice in the presence of a high risk, 35 years old woman, 2,1% of the nurses and 9,1% of the doctors would request a mammography. About the orientation of their patients at the diagnosis of breast cancer, 93,6% of the nurses and 48,5% of the doctor use at their ambulatories the information about the breast self-exam (BSE), orientation about the periodic consultation and the importance of the complementary exams (BCE). The majority of the interviewed participants is young, predominantly women, and married, with an average of 2 sons, with mean time to conclude the graduation in 10 years. They know the importance of the accomplishment of the BCE, however they don’t demonstrate to know the correct time to its achievement. Few participants know the importance of the mammography as a screening method for breast cancer. The amount of mammographic exams offered by the SMS is small, and its schedule is passing by adaptation, these barriers difficult the planning of implantation of a municipal screening program. The population’s lack of knowledge about the importance of prevention was the main limiting factor for the breast cancer screening, cited by the participants. We conclude that health professionals have no knowledge of the importance of mammography and age for the beginning of its implementation in screening for breast cancer, attitudes and inadequate recovery in completing the form reference and practical flaws with regard to young women with high risk for breast cancer and health education of the population they assisted. We conclude that to reach a decrease in mortality on breast cancer at Mossoró city, it’s necessary to work on three fronts: Implant and consolidate the Health and Permanent Educational National Program (HPENP); increase the offer of mammography exams available at the Primary Attention and promote health education for the population awaking the self-care for breast health. We suggest the implantation of the Breast Health Project and Mamaeduca Project. KEYWORDS: Breast cancer; Knowledge, attitudes and practices; Doctors and nurses.
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Distribuição da população residente no município de Mossoró de acordo com a
faixa etária e sexo, 2006 --------------------------------------------------------------- 42
Tabela 2 Dados sociodemográficos dos médicos e enfermeiros da ABS do município de
Mossoró ----------------------------------------------------------------------------------45
Tabela 3 Formação e experiência no serviço dos médicos e enfermeiros da ABS de
Mossoró-RN -----------------------------------------------------------------------------46
Tabela 4 Conhecimento, atitudes e práticas dos profissionais de saúde de Mossoró-RN.
A avaliação das respostas foi classificada em adequadas e inadequadas, de
acordo com o Documento de Consenso para o Controle do Câncer de Mama
publicado em 2004 pelo Ministério da Saúde----------------------------------------47
Tabela 5 Distribuição das variáveis sociodemográficas de médicos e enfermeiros da ESF
do Município de Mossoró-RN em 2008.---------------------------------------------52
Tabela 6 Formação e experiência no trabalho dos médicos e enfermeiros da ESF do
Município de Mossoró-RN, 2008.-----------------------------------------------------53
Tabela 7 Conhecimento sobre câncer de mama entre médicos e enfermeiros pertencentes
à ESF do Município de Mossoró (RN) em 2008.------------------------------------55
Tabela 8 Atitudes dos médicos e enfermeiros da ESF do Município de Mossoró (RN) em
2008, com relação à detecção do câncer de mama ---------------------------------57
Tabela 9 Práticas dos médicos e enfermeiros das equipes da ESF do Município de
Mossoró-RN em 2008, na detecção do câncer de mama---------------------------58
Tabela 10 Correlação das variáveis do conhecimento na detecção do câncer de mama, de
acordo com a resposta adequada e inadequada, entre os médicos e enfermeiros
11
do ESF, Mossoró, RN, 2008, com base no Documento de Consenso para o
Controle do Câncer de Mama.---------------------------------------------------------59
Tabela 11 Correlação das variáveis das atitudes na detecção do câncer de mama, de acordo
com a resposta adequada e inadequada, entre os médicos e enfermeiros do ESF,
Mossoró, RN, 2008, com base no Documento de Consenso para o Controle do
Câncer de Mama.------------------------------------------------------------------------60
Tabela 12 Correlação das variáveis das práticas na detecção do câncer de mama entre os
médicos e enfermeiros do ESF, Mossoró, RN, 2008, classificadas em adequada
e inadequada, com base no Documento de Consenso para o Controle do Câncer
de Mama.---------------------------------------------------------------------------------61
12
LISTA DE SIGLAS
BRCA1 – Breast Cancer 1
BRCA2 – Breast Cancer 2
NCI – Nacional Cancer Institute
SUS – Sistema Único de Saúde
PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PSF – Programa de Saúde da Família
INCA – Instituto Nacional de Câncer
MS – Ministério da Saúde
CNS – Conselho Nacional de Saúde
ONU – Organização das Nações Unidas
PAISM – Programa de Assistência Integral á Saúde da Mulher
DST – Doença Sexualmente Transmissível
ECM – Exame Clínico das Mamas
PAAF – Punção Aspirativa com Agulha Fina
PAAG – Punção Aspirativa com Agulha Grossa
TNM – Tumor, Nódulo e Metástase
URSAP – Unidade Regional de Saúde Pública
CAP – Conhecimento, Atitudes e Práticas
ESF – Estratégia Saúde da Família
ABS – Atenção Básica de Saúde
SMS – Secretaria Municipal de Saúde
IEC – Informação, Educação e Comunicação
BCDDP – Breast Cancer Detection and Demostration Project
SBM – Sociedade Brasileira de Mastologia
FEBRASCO – Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia
AMB – Associação Médica Brasileira
CFM – Conselho Federal de Medicina
PNESP – Política Nacional de Educação Permanente em Saúde
SISREG – Sistema de Regulamentação
UBS – Unidade Básica de Saúde
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO-------------------------------------------------------------------------------------- 14 2 OBJETIVOS------------------------------------------------------------------------------------------ 21
3 REVISÃO DA LITERATURA-------------------------------------------------------------------- 23
3.1 Políticas Públicas de Saúde--------------------------------------------------------------
3.2 Programa da saúde da família-----------------------------------------------------------
3.3 Políticas nacionais de atenção integral à saúde da mulher--------------------------
3.4 Política Nacional de Atenção Oncológica -------------------------------------------
3.5 Aprendizagem dos acadêmicos de enfermagem e medicina------------------------
3.6 Câncer de mama-------------------------------------------------------------------------
3.6.1 Fisiopatogia-----------------------------------------------------------------------------
3.6.2 Perfil epidemiológico------------------------------------------------------------------
3.6.3 Fatores de risco-------------------------------------------------------------------------
3.6.4 Abordagem do câncer de mama------------------------------------------------------
3.6.5 Estadiamento---------------------------------------------------------------------------
3.6.6 Tratamento------------------------------------------------------------------------------
24
25
26
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28
29
29
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31
33
34
37
4 METODOLOGIA---------------------------------------------------------------------------
4.1 Tipo de estudo-----------------------------------------------------------------------------
4.2 Local da pesquisa-------------------------------------------------------------------------
4.3 População e amostra---------------------------------------------------------------------
4.4 Instrumento para coleta de dados-------------------------------------------------------
4.5 Definições das variáveis-----------------------------------------------------------------
4.5.1 Variáveis independentes--------------------------------------------------------------
4.5.2 Variáveis dependentes-----------------------------------------------------------------
4.6 Aspectos éticos----------------------------------------------------------------------------
4.7 Coleta de dados---------------------------------------------------------------------------
4.8 Análises dos dados-----------------------------------------------------------------------
40
41
41
44
44
45
45
46
48
49
50
14
5 RESULTADOS-----------------------------------------------------------------------------
5.1 Características sóciodemográficas, formação e experiências no trabalho dos
médicos e enfermeiros da ESF de Mossoró-RN------------------------------------------
5.2 Conhecimentos dos médicos e enfermeiros na detecção do câncer de mama----
5.3 Atitudes dos médicos e enfermeiros na detecção do câncer de mama-------------
5.4 Práticas dos médicos e enfermeiros na detecção do câncer de mama--------------
5.5 Correlações das variáveis do conhecimento, atitude e prática dos médicos e
enfermeiros da ESF na detecção do câncer de mama-------------------------------------
51
52
55
56
58
59 6 DISCUSSÃO-------------------------------------------------------------------------------- 63
7 CONCLUSÃO------------------------------------------------------------------------------- 75
8 SUGESTÕES--------------------------------------------------------------------------------
8.1 Projeto Saúde do Peito-------------------------------------------------------------------
8.2 Projeto Mamaeduca-----------------------------------------------------------------------
79
80
82
REFERÊNCIAS------------------------------------------------------------------------------- 85
APÊNDICES----------------------------------------------------------------------------------- 96
ANEXOS--------------------------------------------------------------------------------------- 101
INTRODUÇÃO ___________________________________________________________________________
15
1 INTRODUÇÃO
A condição de saúde não se restringe apenas à ausência de doença, mas envolve
diversos aspectos da vida, como lazer, alimentação, condições de trabalho, relação com o
meio ambiente, moradia e renda. O Brasil revela, nos seus indicadores epidemiológicos, uma
realidade de doenças frequentes de países desenvolvidos (cardiovascular e crônico-
degenerativa), associada às doenças típicas de países subdesenvolvidos (mortalidade materna
e desnutrição), tornando complexo o planejamento das políticas públicas de saúde (BRASIL,
2004).
O câncer é uma doença celular, em decorrência da perda de controle em sua divisão,
desencadeando um crescimento desordenado de suas células. O estudo dessa patologia pode
também expressar as condições socioeconômicas de uma população, refletindo sua maior
incidência nos países desenvolvidos, em decorrência do controle das doenças agudas,
resultando eme uma maior expectativa de vida, mas também ocasionando mudanças nos
hábitos de vida dessa população. Quanto mais sobrevive um grupamento humano, maior a
incidência de neoplasias malignas sobre ele (KLIGERMAN, 1999).
Dentre os diferentes cânceres, destacamos o câncer de mama, uma doença
heterogênea e complexa, observado pelas múltiplas formas de apresentação clínica e
morfológica, pelos diferentes graus de agressividade tumoral e pelo potencial metastático. A
maioria dos tumores é monoclonal na origem, ou seja, o evento neoplásico ocorre em uma
única célula que desenvolve expansão clonal. Durante esse crescimento é estabelecida uma
progressiva instabilidade genética, ensejando elevada taxa de mutação e resultando em uma
população tumoral heterogênea, multiclonal, que se expressa com diferenciações quanto ao
potencial metastático, antigenicidade, receptores hormonais, quimiossensibilidade e outros
(FREITAS et al, 1997).
Quando o tumor atinge o limiar de detecção clínica, em torno de um centímetro,
apresenta uma massa celular de aproximadamente 109 células e pesa cerca de um grama,
tendo duplicado trinta vezes, em média, com um tempo médio de duplicação que varia de
trinta a duzentos dias. Desse modo, uma neoplasia considerada clinicamente precoce, isto é,
de até um centímetro, já existiu em fase pré-clinica por um período de dois a dezessete anos,
tendo evoluído ¾ de sua vida biológica antes de causar a morte do hospedeiro (BENNET e
PLUN, 1997; FREITAS et al, 1997).
16
Todos os cânceres de mama têm origem de alteração genética. Acredita-se que 90 a
95% deles sejam esporádicos (não familiares) e decorrem de mutação somática verificada
durante a vida, e que de 5 a 10% tenham origem hereditária (familiar), decorrente da mutação
genética, principalmente nos genes Breast Cancer 1 (BRCA-1), Breast Cancer 2 (BRCA-2),
conferindo à mulher maior susceptibilidade ao desenvolvimento do câncer de mama; porém,
nenhum teste hoje disponível para avaliar a predisposição genética à neoplasia é apropriado
para aplicação na população geral (SBM, 2001).
Dados do National Cancer Institute - NCI (2009) estimam, para o ano de 2009, o
surgimento de aproximadamente 192.370 novos casos de câncer de mama nos Estados
Unidos, com uma incidência de 126.1/100.000 habitantes e uma taxa de mortalidade de 44 mil
mulheres ao ano, tendo um acometimento maior na faixa etária entre 40 e 55 anos. Estimam-
se, para o mesmo período, aproximadamente 1.990 novos casos de câncer de mama em
homens.
No Brasil, o câncer de mama vem mostrando incidência e mortalidade ascendente
desde a década de 1960, período em que se inicia o processo de industrialização. De acordo
com os dados do Instituto Nacional de Câncer do Brasil (INCA), foram estimados, para o ano
de 2008 e 2009, 49.400 novos casos por ano, correspondendo a uma taxa bruta de incidência
de 50.7/100.000 habitantes, e uma estimativa de óbitos de aproximadamente 10.883 casos,
representando 22% dos casos de câncer, correspondendo à principal causa de morte por
câncer na população feminina. Entre os estados brasileiros previstos para apresentarem maior
incidência de novos casos de câncer de mama em 2008e 2009 teremos o Rio de Janeiro, com
92.77/100000 habitantes, e o Rio Grande do Sul, com 85.5/100000 habitantes. No Estado do
Rio Grande do Norte, a estimativa de casos novos para o ano de 2008 é de 520 casos, com
uma frequência de 32,70/100.000 habitantes (INCA/MS, 2008).
O aumento da incidência do câncer de mama no Brasil pode estar associado ao
crescimento e melhoria do diagnóstico e na qualidade das informações. Porém, as altas taxas
de mortalidade são atribuídas a um diagnóstico avançado da doença. O diagnóstico tardio
(estadiamento III e IV) pode estar relacionado à dificuldade de acesso da população aos
serviços públicos de saúde, baixa capacitação dos profissionais envolvidos na atenção
oncológica, incapacidade do sistema público de absorver a demanda e à baixa capacidade dos
gestores municipais e estaduais em definir o fluxo em diferentes níveis de atenção, que
permitam um encaminhamento adequado dos casos suspeitos (MEISTER & MORGAN,
2000).
17
Ainda segundo Meister e Morgan (2000), a prevenção do câncer de mama é bastante
complexa, porque envolve fatores de risco não modificáveis, entre eles a idade, sexo, menarca
precoce, menopausa tardia, mutação genética, como também fatores modificáveis, como o uso
prolongado de anticoncepcional, idade tardia do primeiro filho a termo, obesidade na pós
menopausa, terapia de reposição hormonal, consumo de álcool, tabagismo, alimentação
inadequada, ausência de atividade física e exposição a radiação ionizante.
A mortalidade pelo câncer de mama em alguns países está aumentando paralelamente
à sua incidência, no entanto, em outros, está diminuindo, apesar de uma incidência cada vez
maior, uma diferença que talvez possa ser atribuída ao efeito combinado da detecção precoce
e o tratamento eficaz. Os valores crescentes do diagnóstico do câncer de mama em países de
baixos recursos exigem estratégias que possam modificar o desfecho muito comum que a
enfermidade pode desencadear, quando diagnosticada em um estágio em que o prognóstico é
desfavorável (ANDERSON et all, 2003).
Nos países desenvolvidos, a estratégia utilizada para a diminuição da mortalidade
pelo câncer de mama é o rastreamento, que consiste na realização de exames periódicos em
uma população assintomática, com o objetivo de detectar câncer clinicamente oculto,
portanto, em estádios iniciais. Os exames recomendáveis para a implantação do programa de
rastreamento são o exame clínico das mamas e a mamografia. Estes pré-requisitos, no entanto,
estão na dependência do conhecimento e da participação do médico, da adesão das mulheres e
da disponibilidade de infraestrutura dos serviços públicos de saúde (GODINHO, 2004).
Exame Clínico das Mamas (ECM) é um procedimento realizado por um médico ou
enfermeiro treinado. No exame podem ser identificadas alterações na mama e, se forem
indicados, serão realizados exames complementares. As técnicas (como realizar) de ECM
variam bastante em seus detalhes, entretanto, todas elas preconizam a inspeção visual, a
palpação das mamas e dos linfonodos (axilares e supra e infraclaviculares) e a excreção dos
mamilos. O ECM também é uma boa oportunidade para o profissional de saúde educar a
população feminina sobre o câncer da mama, seus sintomas, fatores de risco, detecção
precoce e sobre a composição e variabilidade da mama normal. A mamografia é a radiografia
da mama que permite a detecção precoce do câncer, por ser capaz de mostrar lesões em fase
inicial, muito pequenas (de milímetros). É realizada em um aparelho de raio X apropriado,
chamado mamógrafo (BRASIL, 2006).
O câncer de mama satisfaz os critérios de rastreamento, os quais determinam que a
doença deva se constituir em um importante problema de saúde pública, que seja detectável
18
em um paciente assintomático, que o teste deva ser aceitável, eficiente, razoavelmente exato,
com um custo acessível (BLAMEY, 2000).
No Brasil, a luta por um sistema de saúde público, universal, acessível e de qualidade
confunde-se, num primeiro momento, com a luta pela redemocratização do país, culminada
com a implantação de uma política de valorização da saúde e não mais da doença. O
movimento da reforma sanitária brasileira atendeu a essa reivindicação, embasada nas reais
necessidades da população na questão da saúde como um direito de todos e um dever do
Estado. Como resultado, foi criado, em 1988, o Sistema Único de Saúde (SUS), embasado em
uma dimensão ideológica e alicerçado numa concepção ampliada do cuidado em saúde do
indivíduo, família e comunidade (MENDES, 1999).
Para atender aos princípios do SUS – universalidade, integralidade, equidade,
acessibilidade e participação popular – o Ministério da Saúde priorizou a família como
elemento básico para a assistência. Assim, em 1994, ano definido pela Organização das
Nações Unidas como ano Internacional da Família, surgiu o Programa Saúde da Família
(PSF), lançado oficialmente pelo Ministério da Saúde em março de 1994. O Programa Saúde
da Família, na sua constituição, recebeu influências externas de variados modelos de saúde da
família, em especial os canadenses, cubano e inglês. Sua origem, entretanto, está no Programa
de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), instituído pela Secretaria Estadual de Saúde do
Ceará, que, em 1987, veio atender à população como um programa emergencial de combate à
seca, trabalhando como foco a assistência à criança e à mulher (MENDES, 2002).
O Ministério da Saúde, em 2006, pela Portaria de nº 648, estabeleceu o PSF como
estratégia de abrangência nacional. Hoje, a Estratégia Saúde da Família (ESF) encontra-se
presente em 5.354 municípios (92,4%), tendo 29.300 equipes formadas, abrangendo uma
cobertura assistencial a 113,7 milhões de brasileiros (49,5%), com gasto fixo em torno de 3
bilhões de reais (BRASIL, 2008).
Para a consolidação da mudança para o modelo assistencial desejado, é
imprescindível que os profissionais atuantes na Estratégia Saúde da Família (ESF), exerça
suas competências em seus três pilares – conhecimento, habilidade e atitude, sejam
comandantes do processo, visto que toda a operacionalização do sistema público de saúde
encontra-se em suas mãos (RIBEIRO, 2008).
O conhecimento e o tratamento do câncer de mama exigem importante integração
dos profissionais da área da saúde. Não só os médicos, como também outros especialistas,
como enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas, psicólogos, psiquiatras e nutrólogos, juntos,
possuem papel relevante no tratamento e na orientação do paciente com câncer. A capacitação
19
desses profissionais deve ser iniciada em seus respectivos cursos superiores e continuada no
decorrer de sua vida profissional (FERREIRA, 2006).
No currículo do curso de Medicina, no nível de graduação, a Oncologia é tratada,
quando é, de uma forma fragmentada, inserida na disciplina como tópicos. Não há uma
sequência lógica, científica, hierarquizada e humanística sobre o câncer. É importante que os
estudantes conheçam as ações de controle do câncer preconizadas pelo INCA, pois os
médicos recém-formados são aqueles que estarão na linha de frente social, podendo aplicá-las
na prática e, assim, contribuir para minimizar o avanço dessa doença. Poucos terão formação
complementar que incluam medidas de detecção precoce de câncer em programas de
residência não especializados e muitos sequer farão residência ou curso de especialização
médica (GOMES, 2007).
Na formação de um enfermeiro deverá haver, obrigatoriamente, atividade de ensino
teórico e de ensino de habilidades práticas necessárias à sua capacitação. Observamos,
contudo, que a prática não está ligada à teoria de forma que os alunos apliquem os
conhecimentos obtidos em sala de aula junto à população, no ensino dos métodos de detecção
precoce do câncer de mama. O enfermeiro, desde a sua graduação, assume uma função
relevante, visto que desempenha expressivo papel como educador em saúde (FERNANDES,
2007).
Mais do que interesse acadêmico, tendo uma preocupação cidadã, oriunda de uma
responsabilidade como profissional de saúde, consciente do papel de agente de transformação,
como trabalhador da saúde institucionalizado, profissional médico – mastologista, atuando no
ambulatório especializado, no qual deveria receber pacientes devidamente referidas, com suas
queixas inicialmente identificadas, exame clínico das mamas realizado, exames
complementares previamente solicitados, o que nos inquieta é a observação do fluxo de
encaminhamento das pacientes oriundas de suas unidades básicas de saúde com queixas
mamárias, portando formulários sumariamente preenchidos ou ausentes, bem como, em
alguns casos, desprovidos de exames complementares que justifiquem o motivo do
encaminhamento para o serviço especializado, ocasionando um grande aumento da demanda.
Assumindo a responsabilidade moral de ser um agente formador de identidade no
exercício da atenção à saúde no nível secundário, sabedor da importância de um diagnóstico
precoce do câncer de mama e tendo uma inquietação sobre sua realização, o estudo foi
desenvolvido com suporte nas hipóteses norteadoras: os médicos e enfermeiros da atenção
básica de saúde do município de Mossoró são conhecedores das normas preconizadas pelo
20
Ministério da Saúde para o controle do câncer de mama? Como esses profissionais estão
atuando na atenção básica em relação à detecção do câncer de mama?
Investigar o conhecimento, atitude e pratica dos médicos e enfermeiros sobre o
diagnóstico do câncer de mama poderá nos ajudar a entender se existem limitações na
realização do exame clínico das mamas, bem como na solicitação de exame complementar e
no seguimento das mulheres com alterações mamárias.
21
OBJETIVOS __________________________________________________
22
2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL
- Investigar o conhecimento, atitude e práticas dos médicos e enfermeiros da
Estratégia Saúde da Família (ESF) de Mossoró-RN em relação à detecção do câncer de mama.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Identificar a formação sociodemográfica dos médicos e enfermeiros que atendem
na ESF do município de Mossoró-RN.
- Verificar o conhecimento dos médicos e enfermeiros da ESF com relação às
recomendações preconizadas pelo Ministério da Saúde (MS) sobre a detecção do câncer de
mama.
- Identificar a atitude dos médicos e enfermeiros em relação à qualidade no
atendimento na saúde da mama.
- Conhecer as práticas dos entrevistados em relação às condutas clínicas no
atendimento para a detecção do câncer de mama.
- Avaliar a correlação dos conhecimentos, atitudes e práticas dos médicos e
enfermeiros da ESF de Mossoró-RN.
23
REVISÃO DA LITERATURA __________________________________________________
24
3 POLITICA NACIONAL DE CÂNCER
3.1 POLITICAS PÚBLICAS DE SAÚDE
O Informe Lalonde, de 1974, é tido como marco na saúde pública, disseminando a
idéia de medidas de prevenção de doença e Promoção da Saúde, ultrapassando o indivíduo e
as famílias e alcançando também o físico, sociocultural e político. Documento intitulado,
Nova perspectiva sobre a saúde dos canadenses, critica a intervenção pública no campo da
saúde centrada unicamente na organização e distribuição de cuidados médicos e propõe
mudanças na política pública na saúde, definindo quatros componentes principais da
Promoção da Saúde: a biologia humana, o ambiente, os estilos de vida e a organização da
atenção à saúde (MACDOUGALL, 2007).
O relatório desencadeou mudanças de enfoque curativo para uma abordagem
preventiva, iniciando-se a elaboração de um conceito de saúde como um estado de completo
bem-estar físico, mental e social e não simplesmente uma ausência de doença ou enfermidade,
estabelecendo a meta “Saúde para todos até o ano 2000” (ALMA-ATA, 1978).
Em dezembro de 1986, a Reunião Internacional de Saúde, ocorrida em Ottawa,
resultou na Carta de Ottawa, a qual enfocava os progressos alcançados para os cuidados
primários em saúde e as ações intersetoriais para o setor (MELLO et al., 1998).
No Brasil, pensar em garantir a saúde da população significou pensar na
redemocratização do País. Em 1986, a 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) tinha como
tema “Democracia é Saúde” e constituiu fórum de luta pela descentralização do sistema de
saúde e pela implantação de políticas sociais que defendessem e cuidassem da vida. Era um
momento-chave do movimento da Reforma Sanitária Brasileira, que buscava a garantia da
saúde como direito social irrevogável, bem como a garantia dos demais direitos humanos e de
cidadania. O relatório final da 8ª CNS lançou os fundamentos da proposta do SUS (BRASIL,
1990a).
O amparo legal deste movimento ocorreu na Constituição de 1988, na qual consta
uma seção sobre a saúde acerca dos três aspectos principais. Primeiro, incorporando os fatores
determinantes e condicionantes para a saúde – o meio físico, meio sócio-econômico,
oportunidade dos serviços que visem à promoção, proteção e recuperação da saúde. Em
25
segundo lugar, o direito de todos às ações de saúde e, em terceiro lugar, estabelecendo o SUS
como um sistema público, regionalizado, hierarquizado e descentralizado (BRASIL, 1990).
3.2 PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA
O novo modelo de saúde é centrado na promoção da qualidade de vida, e formulado
nos princípios doutrinários do SUS – universalidade, integralidade, equidade e participação
social – considerando que o homem é um ser integral, biopsicosocial, e que deve ser atendido
por um sistema também integral, voltado a promover, proteger e recuperar sua saúde
(BRASIL, 1990).
Lembra Vasconcelos (1999) que a Organização das Nações Unidas (ONU) elegeu o
ano de 1994 como o Ano Internacional da Família. O Ministério da Saúde cria no Brasil o
Programa de Saúde da Família, procurando seguir as diretrizes previstas no SUS e, sobretudo,
tomando a família como eixo estrutural no que diz respeito aos fatores determinantes e
condicionantes do processo saúde-doença da população assistida.
As primeiras equipes do Programa Saúde da Família (PSF) foram formadas em 1994,
incorporando e ampliando a atuação do Programa dos Agentes Comunitários de Saúde
(PACS). Costa (2004) enfatiza essa idéia, expressando que a saúde da família representa uma
“porta de entrada”, sendo o primeiro contato com os serviços de saúde, além de organizar a
referência e a contrarreferência para os diferentes níveis do sistema. O atendimento é prestado
na unidade de saúde ou em domicilio, pelos profissionais (médico, enfermeiros, agentes
comunitários de saúde, cirurgião dentista, auxiliar de enfermagem ou técnica de enfermagem)
que compõem as equipes de saúde da família (CARMONA, 2003).
Embora rotulado como um programa, o PSF foge à concepção ordinária dos demais
programas concebidos pelo Ministério da Saúde (MS). Pelo contrário, caracteriza-se como
estratégia que possibilita a integração e promove a organização das atividades em um
território definido com o propósito de enfrentar e resolver os problemas identificados. O MS,
em 28 de março de 2006, com a emissão da Portaria de nº 648 estabeleceu o PSF como
estratégia de abrangência nacional prioritária para organizar a atenção básica no Brasil,
priorizando os princípios fundamentais de acesso universal e contínuo dos serviços de saúde,
a integralidade nos seus vários aspectos, ralação de vínculos e responsabilização entre as
equipes e a população, valorização dos profissionais de saúde, através do acompanhamento
constante de formação e capacitação e do estímulo à participação popular (BRASIL, 2006d).
26
O MS definiu atribuições comuns aos profissionais da atenção básica no controle dos
cânceres de colo de útero e mama, dentre elas: conhecer, planejar, programar e realizar ações
de controle dos cânceres de colo de útero e de mama; acolhimento de forma humanizada;
prestar atenção integral e contínua às necessidades de saúde da mulher; realizar e participar
das atividades de educação permanente e desenvolver atividades educativas, individuais ou
coletivas (BRASIL, 2006).
3.3 POLITICAS NACIONAIS DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER
Nas primeiras décadas do século XX, a saúde da mulher foi incorporada nas políticas
nacionais de saúde pública, mas relacionada apenas à gravidez e ao parto. A mulher, nesse
período, era vista apenas no papel social de mãe e doméstica, responsável pela criação,
educação e pelo cuidado com a saúde dos filhos (BRASIL, 2004).
Em 1984, o Ministério da Saúde (MS) elaborou o Programa Assistência Integral à
Saúde da Mulher (PAISM), que incluía ações educativas, preventivas, de diagnóstico,
tratamento e recuperação, englobando a assistência à mulher em clínicas ginecológicas, no
pré-natal, parto e puerpério, no climatério, em planejamento familiar, doenças sexualmente
transmissíveis (DST), câncer de colo do útero e de mama, além de outras necessidades
identificadas com base no perfil epidemiológico das mulheres (BRASIL, 1984)
A implantação do PAISM foi objeto de especificidade principalmente na década de
1990 sob a influência das novas políticas de saúde preconizadas pelo SUS, determinadas pela
gestão municipalizada e principalmente pela reorganização da atenção básica, com a criação
do Programa Saúde da Família (BRASIL, 2004).
A Organização Mundial de Saúde (OMS, 2002) ressalta que, para um efetivo
controle do câncer, são necessárias ações para garantir uma atenção integral ao paciente em
todos os níveis, desde a prevenção, diagnóstico, tratamento até os cuidados paliativos. Em
relação ao câncer do colo do útero e da mama, o tratamento é mais efetivo quando a doença é
diagnosticada em fases iniciais, antes do aparecimento dos sintomas clínicos, justificando a
importância das ações para a detecção precoce.
No ano de 1997, o Ministério da Saúde lançou o programa VIVA MULHER, tendo
como objetivo reduzir a mortalidade e as consequências psicossociais que o câncer do colo de
útero pode causar às mulheres brasileiras. Em 2000, o MS lançou a primeira fase das ações
voltadas para a detecção precoce do câncer de mama, oferecendo treinamentos e projeto de
27
organização da rede de serviço, com alocação de mamógrafos e pistola para biópsia em polos
de diagnóstico estaduais (INCA/MS, 2004).
Em 2004, uma avaliação identificou a necessidade de revisão da estrutura e das
estratégias do Programa Viva Mulher, de forma a se constituir novos meios que permitissem
alcançar os objetivos preconizados, motivando a elaboração de um Plano de Ação para o
Controle do Câncer de Mama e do Colo do Útero no Brasil 2005 – 2007, constituído por seis
diretrizes estratégicas: aumento da cobertura da população-alvo; garantia da qualidade;
fortalecimento do sistema de informação; desenvolvimento de capacitações; desenvolvimento
de pesquisa e a mobilização social. Estas diretrizes são compostas por ações a serem
desenvolvidas, desde o ano de 2005, nos distintos níveis de atenção à saúde (BRASIL, 2004).
3.4 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA
O Ministério da Saúde, através da Portaria GM/MS nº 2.439, de 8 de dezembro de
2005, instituiu a Política Nacional de Atenção Oncológica, a qual contempla ações de
Promoção, Prevenção, Diagnóstico, Tratamento, Reabilitação e Cuidados Paliativos, a serem
implantadas em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de
gestão.
Os princípios fundamentais na atenção básica de saúde com relação a Política de
Atenção Oncológica consiste em realizar, na Rede de Serviços Básicos de Saúde (Unidade
Básicas de Saúde e Equipes da Saúde da Família), ações de caráter individual e coletivo,
voltadas para a promoção da saúde e prevenção do câncer, bem como ao diagnóstico precoce
e apoio à terapêutica de tumores, aos cuidados paliativos e às ações clínicas para o
seguimento de doentes tratados. A política de Atenção Oncológica também recomenda a
educação permanente e a capacitação das equipes de saúde em todos os âmbitos da atenção,
considerando o enfoque estratégico da promoção e envolvimento de todos os profissionais de
nível superior e os de nível técnico, de acordo com as diretrizes do SUS e alicerçada nos
Pólos de Educação Permanente em Saúde”... (BRASIL,2005).
28
3.5 APRENDIZAGEM DOS ACADÊMICOS DE ENFERMAGEM E MEDICINA
Trazer a graduação para o enfrentamento dos dilemas de formação pressupõe
aproximar o mundo da formação e o mundo do trabalho, tendo como mediação baliza de
competência como instrumento (DELL`ACQUA, 2009).
O contexto atual é de mercado de trabalho instável e flexível, com exigências
crescentes de produtividade e qualidade, ampliando os requisitos de qualificação dos
trabalhadores, com implantação de modelos de formação e gestão da força de trabalho com
base em competências profissionais (DELUIZ, 2001).
A construção de competências está atrelada à formação de esquema de mobilização
dos conhecimentos com discernimento em prol de uma ação eficaz. Os esquemas de
mobilização de diversos recursos cognitivos em uma situação de ação complexa
desenvolvem-se e estabilizam-se na prática (PERRENOUD, 1999).
A formação de um enfermeiro deve conter, obrigatoriamente, atividades de ensino
teórico e de ensino das habilidades práticas necessárias à sua formação, mas essa formação
não pode ser feita por um sujeito isolado, mas como um ato coletivo, pelo fato de se
configurar como troca entre as pessoas (FERREIRA, 2003; MARTINS, 2005).
Fernandes (2007), em pesquisa realizada com acadêmicos de Enfermagem em
Fortaleza-CE, observou que a maioria possui informações sobre o auto-exame das mamas e
suas vantagens, mas demonstra pouco interesse em realizá-lo. Portanto, enfatiza a autora, há
necessidade de incentivar as alunas à prática do auto-exame das mamas, bem como de instruí-
las com informações adequadas, a fim de que elas possam passar essas informações para a
população, exercendo bem seu papel de futuras cuidadoras.
Aires (1999) conclui que o conhecimento do diagnóstico do câncer de mama entre os
estudantes de Medicina da Universidade Federal de Goiás é precário, com elevada taxa de
desconhecimento entre os acadêmicos, principalmente no tocante ao auto-exame da mama, à
mamografia e ao exame de ultrasonografia. Os próprios acadêmicos acreditam que a
informação passada a eles seja inadequada e que esta orientação deva ser feita de maneira
mais efetiva, para que se achem mais motivados na busca do conhecimento sobre esse tema.
Gomes (2007), em pesquisa realizado com os alunos do quinto e sexto ano do curso
de Medicina da Universidade Estadual de Montes Claros-MG, observou que os acadêmicos
consideraram a palpação de nódulo mamário, equivocadamente, mais valorizada do que as
alterações da mamografia como sinal precoce do câncer de mama. O autor conclui que a
29
disciplina de Cancerologia merece maior destaque, pelo impacto que representa essa doença,
dos pontos de vista econômico e social.
É relevante que sejam traçadas metas que motivem as mulheres a cuidar de sua saúde
e que elas encontrem uma rede de serviços capaz de suprir essa necessidade, em todo o
Território Nacional. Tal desafio requer a adoção de uma política que considere, entre outras
diretrizes, a capacitação de profissionais de saúde que incluam em suas práticas o
acolhimento, a integralidade e a resolubilidade, no sentido de minimizar o impacto do câncer
de mama entre as mulheres (SILVA, 2009).
3.6 CÂNCER DE MAMA
3.6.1 Fisiopatologia
As células normais de um organismo vivo convivem em perfeito estado de harmonia
citológica, histológica e funcional, no sentido da manutenção da vida. Os mecanismos de
contato e a permanência de uma célula junto à outra são controlados por substâncias
intracitoplasmáticas, mas ainda são pouco compreendidos os fatores que mantêm as células
normais junto aos tecidos. A perda do gene supressor do tumor pela mutação ou deleção
resulta em uma inabilidade de parar o ciclo celular e, dessa maneira, a proliferação continua,
possibilitando o desenvolvimento do câncer. A ação dos agentes carcinogênicos (físicos,
químicos e biológicos) pode ocorrer de forma espontânea ou provocada, induzindo as
alterações mutagênicas e não mutagênicas ou epigenéticas nas células (BRASIL/INCA,
2008).
A incidência, as distribuições geográficas e o comportamento de tipos específicos de
cânceres estão relacionados com múltiplos fatores, incluindo sexo, idade, raça, predisposição
genética e exposição a carcinogenes ambientais. O tempo para complementação da
carcinogênese é indeterminado. Acredita-se que a interrupção da carcinogênese pode ocorrer
desde que o organismo seja capaz de reprimir a proliferação celular e reparar os danos
causados pelo genoma. A descoberta de que o oncogênese causador da tumoração relacionado
ao gene normal levantou várias questões sobre o papel causador desses genes no crescimento
e desenvolvimento (diferenciação) das células normais e tumor. Acredita-se que etapas de
iniciação e promoção de um tumor e a própria neoplasia maligna dependem da expressão
30
(manifestação do efeito) aumentada de oncogenese ocasionada por amplificação (aumento do
número de cópias dos genes) por expressão alterada de genes repressores ou por mutação
critica em áreas de determinada oncogenese (BRASIL/INCA, 2008).
As principais lesões genéticas incluem amplificação e deleção de genes, mutações
pontuais, perda de heterozigosidade, rearranjos cromossômicos e aneuploidia geral. Até o
momento quatro genes já foram clonados (BRCA-1, BRCA-2, TP53, PTEN/MMAC-1),
provavelmente atuando como genes supressores tumorais ou do início da doença; quando um
alelo mutante é herdado, há perda subsequente de heterozigosidade no outro alelo,
contribuindo, então, para o início da doença (em 5% a 10% de todos os casos de câncer de
mama) (DICKSON, 1997).
3.6.2 Perfil Epidemiológico
O câncer é a principal causa de morte no mundo, principalmente em países
desenvolvidos. Em 2005, em um total de 58 milhões de mortes ocorridas no mundo, o câncer
foi responsável por 7,6 milhões, o que representa 13% de todas as mortes; contudo,
aproximadamente 40% dessas mortes poderiam ser evitadas, outras poderiam ser detectadas
precocemente, tratadas e curadas. Estima-se que, em 2020, os números de casos novos anuais
sejam da ordem de 15 milhões, sendo que cerca de 60% desses casos ocorrerão em países em
desenvolvimento (WHO, 2008).
O risco de desenvolver câncer de mama até os 85 anos para a mulher americana é de
aproximadamente uma em oito ou 14%, e o risco de morte pelo câncer é de aproximadamente
3,4%. No período de 2001- 2005 a média de diagnóstico para o câncer de mama foi de 61
anos. A média de sobrevida após 5 anos de diagnóstico foi de 88.7%. Dos casos confirmados
de câncer de mama, 61% são considerados estadiamento primário da doença (NCI, 2007).
No Brasil, o câncer de mama é a neoplasia maligna mais frequente entre as mulheres.
Foram estimados, para o ano de 2008 e 2009, 49.400 novos casos por ano. Em uma
distribuição em ordem decrescente de frequência conforme a região, temos: região Sudeste
68.1/100000; região Sul 67.1/100000; região Centro-Oeste 38.2/100000; região Nordeste
28.4/100000; região Norte 15.6/100000. Observa-se uma relação direta entre nível socio-
econômico regional e frequência do número de câncer de mama (BRASIL/INCA, 2008).
O Município de Mossoró apresenta uma população de 244.287 habitantes em 2009,
sendo 52% da população do sexo feminino e 48% da população do sexo masculino, com
31
aproximadamente 20.000 mulheres na faixa etária dos 40 aos 69 anos (IBGE, 2009). O
município registrou 68 novos casos de câncer de mama até o mês de novembro de 2009,
correspondendo a uma frequência de aproximadamente de 33,3/100.000 casos/habitantes. A
mortalidade registrada no mesmo período foi de 21 óbitos por câncer de mama (COM, 2009).
3.6.3 Fatores de Risco
O conhecimento dos fatores de risco para câncer de mama em determinada
população pode auxiliar na identificação de grupos de maior risco, os quais se beneficiariam
com programa sistemático de detecção precoce para a doença. Este conhecimento é obtido por
pesquisa epidemiológica, principalmente inquéritos e estudos transversais, que são desenhos
adequados para estimar a prevalência de uma exposição ou doença em um determinado tempo
(HENNEKENS & BURING, 1987; SILVA, 1999; COGGON, ROSE & BARKER, 2002).
No que diz respeito à identificação dos fatores de risco, embora não haja
uniformidade na sua definição e método de mensuração, e apesar das contradições observadas
entre os diferentes estudos, o sexo, a idade, história familiar, história prévia de câncer de
mama, história reprodutiva e a suscetibilidade genética têm sido apontados como associados a
um risco aumentado de desenvolver câncer de mama. O simples fato de pertencer ao sexo
feminino constitui-se no fator de risco mais importante. Embora homens possam apresentar
este tipo de câncer, a doença é pelo menos 100 a 150 vezes mais frequente entre as mulheres
(MEISTER & MORGAN, 2000).
Meister & Morgan (2000) estabeleceram que os fatores de risco que contribuem para
o desenvolvimento do câncer de mama podem ser divididos em: modificáveis e não
modificáveis. Os autores referem-se à existência de alguns fatores suspeitos, que podem
influenciar no risco do câncer de mama, tais como ausência de gravidez ou primeira gravidez
tardia, terapia de reposição hormonal (estrogênio/progesterona), anticoncepcional oral,
diethiletilbestrol, dieta especial rica em gordura e pobre em fibra, frutas e vegetal, mamas
grandes. Com relação à idade, o câncer de mama é bastante raro entre mulheres de menos de
20 anos e é incomum entre mulheres de menos de 30 anos. A incidência cresce bruscamente
com o aumento da idade e aumenta substancialmente a partir dos 50 anos. Em relação ao
grupo racial, as taxas mais baixas são encontradas entre as mulheres asiáticas, hispânicas e
indígenas nos Estados Unidos (WILLETT et all, 2002).
32
Estudos realizados com população proveniente de países de baixa incidência de
câncer de mama têm mostrado que seus descendentes começam a apresentar índices
semelhantes ao do país onde estão residindo, levantando a hipótese de que os fatores
hormonais, reprodutivos e ambientais são tão ou mais importantes do que os fatores
genéticos, e provavelmente são os responsáveis pela variação das taxas entre os diferentes
locais (KELSEY & HORN- ROSS, 1993).
A predisposição genética é um importante fator para o desenvolvimento do câncer de
mama. Observa-se um risco aumentado em mulheres com casos da doença em familiares
próximos (mãe, irmã ou filha). Este risco é especialmente elevado quando o familiar tem
câncer antes dos 50 anos de idade e em ambas as mamas (FLETCHER, 2000).
Alguns instrumentos foram desenvolvidos para estimar o risco absoluto individual de
uma mulher desenvolver câncer de mama por meio um intervalo de tempo específico, e é
empregado em muitos estudos e programas de rastreamento.
O modelo de Gail et al .(1989) tem sido validado para ser utilizado por grupo
específico de mulheres brancas acima de 35 anos, residentes nos EUA, que seguem um
rastreamento sistemático com mamografia, sendo um instrumento para avaliação do risco
individual para o câncer de mama, e também é usado para selecionar mulheres de alto risco
para submeter-se ao tratamento de quimioprevenção (tratamento com quimioterápicos
oferecido à mulher com alto risco para o desenvolvimento do câncer de mama).
O resultado é uma estimativa do risco absoluto de a mulher desenvolver o câncer de
mama nos próximos cinco anos, e caso ela viva até os 90 anos de idade. O ponto de corte
deste instrumento para considerar a mulher como sendo de alto risco é de 1,7. O modelo
avalia os seguintes fatores: história médica pessoal (biópsia mamária anterior com diagnóstico
de hiperplasia atípica), história reprodutiva (idade da menarca, idade do nascimento do
primeiro filho), história de câncer de mama familiar de primeiro grau (mãe, irmã e filha)
(NCI, 2008).
No Brasil, a classificação do grau de risco para o câncer de mama sugerida pela
Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), em 2001, é baseada em revisão da literatura
internacional. Risco muito elevado (RR>3.0) – Mãe ou irmã com câncer de mama na pré-
menopausa; antecedência de hiperplasia epitelial atípica ou neoplasia lobular in situ;
susceptibilidade genética comprovada (mutação do BRCA1, BRCA 2). Risco mediamente
elevado (1.5<RR>3.0) – Mãe ou irmã com câncer de mama na pós-menopausa; nuliparidade;
antecedente de hiperplasia epitelial sem atípica ou macrocísticos apócrinos. Risco pouco
elevado (1.0<RR<1.5) – Menarca precoce (<12 anos); menopausa tardia (>55 anos); primeira
33
gestação a termo depois de 35 anos; obesidade; dieta gordurosa; sedentarismo; terapia de
reposição hormonal por mais de cinco anos; ingestão alcoólica excessiva.
Pinho (2004) realizou uma revisão bibliográfica dos trabalhos de pesquisa que
determinaram os fatores de risco da população brasileira para o desenvolvimento do câncer de
mama. Concluiu que o antecedente familiar de câncer de mama em primeiro grau, além da
idade avançada, é o fator de alto risco mais conhecido e melhor estabelecido para o câncer de
mama. Outro achado que chama atenção da pesquisadora é a associação do uso prolongado do
contraceptivo oral e o aumento do risco do câncer de mama. Com base nesse estudo, o uso
destes medicamentos por grande número de mulheres em algumas regiões do País merece
uma vigilância mais adequada, para um possível aumento na incidência do câncer de mama.
Terceiro achado diz respeito à elevada frequência da história de abortos e aumento da
incidência de câncer de mama. Aproximadamente dois terços dos estudos que investigaram o
fator mostraram prevalência de 35% a 53,9%.
A interrupção da gestação em sua fase inicial quando o tecido mamário contém altas
concentrações de estrogênios pode favorecer a proliferação de células malignas. Esta
associação ainda está em investigação e o discreto aumento observado no risco para a doença
parece estar relacionado a alguns subgrupos de mulheres como nulíparas e aquelas mulheres
que tiveram filhos, mas foram expostas ao fator antes da primeira gestação a termo (CANTY,
1997).
3.6.4 Abordagem do Câncer de Mama
As diferentes fases de progressão da doença incluem um período de indução (fase de
suscetibilidade), seguido de um estádio pré-clínico, de latência ou assintomático (equivalente
ao período de incubação nas doenças infecciosas), e uma fase clínica ou sintomática
(THURLE, 2003).
A média de tempo para detecção pré-clínica é de 1,7 ano nas mulheres entre 40 e 49
anos, 3,3 anos entre as de 50 e 59 anos e 3,8 anos entre 60 e 69 anos (ROBERT, 2002). Ainda
segundo Robert (2002), o câncer de mama como problema de saúde pública, de acordo com a
incidência atual e a estimativa de mortalidade, em um grupo hipotético de mulheres,
aproximadamente uma em cada oito terá diagnóstico de câncer de mama em sua vida e uma
em 29 morrerá dessa doença (ROBERT, 2002).
34
Estratégias de prevenção primária, secundária e terciária têm sido utilizadas com o
objetivo de prevenir enfermidades, diagnosticá-las e tratá-las precocemente e minimizar seus
efeitos na população, assegurando a cada indivíduo um padrão de vida adequado à
manutenção da sua saúde (LEVEL, 1976).
A detecção precoce de uma doença é possível por meio de educação para o
diagnóstico precoce em pessoas sintomáticas ou do rastreamento (triagem) em populações
assintomáticas (WHO, 2002).
Os programas de rastreamento para câncer de mama têm como objetivo identificar
mulheres que se encontram em estádio precoce da doença. Atualmente há três estratégias
disponíveis para rastreamento do câncer de mama: para mulheres a partir dos 40 anos, exame
clínico das mamas (ECM) anual; para mulheres entre 50 e 69 anos, ECM associado à
mamografia com intervalo máximo de dois anos; mulheres com alto risco para o
desenvolvimento do câncer de mama, ECM mais mamografia anual a partir de 35 anos
(INCA, 2004).
Em setembro de 2002, com a atualização das observações dos ensaios clínicos, o
grupo de estudos de câncer de mama dos EUA ratificou evidências em favor da redução da
mortalidade por câncer de mama em mulheres submetidas a mamografia anual ou bienal,
associada ou não ao ECM. Para o grupo de mulheres de 50 a 74 anos a mamografia deve ser
realizada bienalmente. Não existem evidências suficientes do benefício da mamografia bienal
nos grupos etários de 40 a 49 anos e acima de 75 anos (CG, 2009).
Na presença de lesões suspeitas, deve-se buscar a confirmação do diagnóstico por
meio do exame citológico, de punção aspirativa por agulha fina (PAAF), histológica, quando
o material for obtido por punção aspirativa com agulha grossa (PAAG), ou ainda biópsia
cirúrgica convencional (INCA/MS, 2004).
3.6.5 Estadiamento
O estádio de um tumor reflete não apenas a taxa de crescimento e a extensão da
doença, mas também o tipo de tumor e sua relação com o hospedeiro. O estadiamento pode
ser clínico e patológico. O estadiamento clínico é estabelecido a partir dos dados do exame
físico e dos exames complementares pertinentes ao caso. O estadiamento patológico baseia-se
nos achados cirúrgicos e no exame anátomopatológico da peça operatória. Assim é que um
estadiamento bem conduzido leva a condutas terapêuticas corretamente aplicadas (NCI,
35
2004). Esta classificação aplica-se apenas aos carcinomas, sendo indispensável a confirmação
histológica.
Recomenda-se que, quando houver múltiplos tumores, o maior deles será considerado
para definição dos parâmetros e, quando houver tumores sincrônicos bilaterais, a classificação
de cada um deles será isolada. Os quadros a seguir sintetizam as classificações conforme o
tamanho do tumor (T), comprometimento nodal (N) e metástases (M), além de agrupar, por
estádios, as diversas combinações possíveis (BRASIL/MS, 2004).
TAMANHO DO TUMOR (T)
Tx - tumor não pode ser avaliado
Tis - carcinoma in situ
T1 - tumor com até 2 cm em sua maior dimensão
T1 mic - carcinoma microinvasor (até 1 mm)
T1a - tumor com até 0,5 cm em sua maior dimensão
T1b - tumor com mais de 0,5 e até 1 cm em sua maior dimensão
T1c - tumor com mais de 1 cm. e até 2 cm em sua maior dimensão
T2 - tumor com mais de 2 e até 5 cm em sua maior dimensão
T3 - tumor com mais de 5 cm. em sua maior dimensão
T4 - qualquer T com extensão para pele ou parede torácica
T4a extensão para a parede torácica
T4b edema (incluindo peau d'orange), ulceração da pele da mama, nódulos cutâneos satélites
na mesma mama
T4c associação do T4a e T4b
T4d carcinoma inflamatório
Observações:
a. O comprometimento do músculo grande peitoral não caracteriza T4.
b. Presença de retração da pele ou papila não interfere no estadiamento.
LINFONODOS REGIONAIS (N)
Nx - Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 - Ausência de metástase
36
N1 - Linfonodo(s) homolateral(is) móvel(is) comprometido(s)
N2 - Metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), fixos uns aos outros ou fixos a
estruturas vizinhas ou metástase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia
mamária interna homolateral
N2a - Metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is) fixo(s) uns aos outros ou fixos a
estruturas vizinhas
N2b - Metástase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia mamária interna
homolateral, sem evidência clínica de metástase axilar
N3 - Metástase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem
comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es), ou para linfonodo(s) da mamária interna
homolateral clinicamente aparente na presença de evidência clínica de metástase para
linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), ou metástase para linfonodo(s) supraclavicular(es)
homolateral(is) com ou sem comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es) ou da mamária
interna
N3a - Metástase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is)
N3b - Metástase para linfonodo(s) da mamária interna homolateral e para linfonodo(s)
axilar(es)
N3c - Metástase para linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is)
Observação: Clinicamente aparente, é definido como detectado por estudos de imagem
(exceto linfocintigrafia), pelo exame clínico ou pelo diagnóstico patológico macroscópico.
METÁSTASES (M) Mx metástase a distância não pode ser avaliada
M0 ausência de metástase a distância
M1 presença de metástase a distância (incluindo LFN supraclaviculares)
Estadiamento TNM do câncer de mama por agrupamentos
Estádio 0 Tis N0 M0
Estádio I T1 N0 M0
Estádio II A T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estádio II B T2 N1 M0
T3 N0 M0
37
Estádio III A T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Estádio III B T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Estádio III C Tqq N3 M0*
Estádio IV Tqq Nqq M1*
* qq = qualquer (INCA/MS, 2004).
3.6.6 Tratamento
O tratamento para o câncer de mama deve ser ministrado por uma equipe
multidisciplinar, visando ao tratamento integral da paciente. As modalidades terapêuticas são
a cirurgia e a radioterapia para tratamento locoregional, e a quimioterapia e a hormonioterapia
para tratamento sistêmico (BARROS et al, 2001).
CIRURGIA
Na abordagem cirúrgica, Barros et al (2001) subdividiu em dois tipos: conservadora
e não conservadora. O tratamento conservador subdivide-se em: tumorectomia e ressecção
segmentar; e o não conservador em: adenomastectomia subcutânea, mastectomia simples ou
total, mastectomia com preservação de um ou dois músculos peitorais com linfadenectomia
axilar e mastectomia com retirada do(s) músculo(s) peitorais e dos linfonodos axilares.
38
RADIOTERAPIA
Após cirurgia conservadora, deve-se irradiar toda a mama, independentemente do
tipo histológico, idade, uso de quimioterapia e/ou hormonioterapia e mesmo com margens
cirúrgicas livres de comprometimento neoplásico (FISHER et al, 1995).
O papel da radioterapia pós-mastectomias é controverso, porém sua indicação é
necessária nas seguintes situações: tumores maiores ou iguais a 5 cm (somar com biópsia
prévia); pele comprometida; grau III; dissecção axilar inadequada; invasão extracapsular
linfonodal; margem comprometida (menor que 1 cm); quatro ou mais linfonodos
comprometidos (INTERNATIONAL CONFERENCE, 2001).
QUIMIOTERAPIA (ADJUVANTE E NEOADJUVANTE)
A quimioterapia neoadjuvante, também conhecida como primária, pré-operatória ou
de indução, conquistou um papel promissor no tratamento do câncer de mama localmente
avançado. Este tipo de terapêutica consiste na administração do quimioterápico antes do
tratamento cirúrgico. As vantagens práticas e teóricas da quimioterapia primária são: reduzir o
tamanho do tumor e aumentar a taxa de cirurgia conservadora da mama ou tornar operáveis
tumores localmente avançados; impedir o crescimento dos focos metastáticos após a remoção
do tumor primário; diminuir o potencial de clones químioresistentes; avaliar a sensibilidade
tumoral in vivo e permitir o estudo dos marcadores biológicos como, por exemplo, os
receptores hormonais (TRUDEAU, 2005).
Quimioterapia adjuvante deve ser recomendada nas pacientes com tumores maiores
do que 1 cm, independentemente do status linfonodal, receptores hormonais, idade ou
menopausa. Para pacientes com tumores menores que 1 cm a decisão deve ser individualizada
(EBCTCG, 1996).
39
HORMONIOTERAPIA
O protocolo apresentado pela Associação Médica Brasileira e pelo Conselho Federal de
Medicina no Projeto Diretrizes, Diagnóstico e Tratamento do Câncer de Mama, em 2001,
recomenda que a hormonioterapia seja empregada em todas as pacientes com receptor hormonal
positivo, sendo o benefício observado em pacientes na pré ou pós-menopausa, com ou sem
utilização de quimioterapia. Além disso, a pesquisa dos receptores hormonais de estrogênionio e
progesterona é recomendada para todos os pacientes (INCA/MS, 2001).
40
METODOLOGIA __________________________________________________
41
4 METODOLOGIA
4.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo descritivo, transversal, com abordagem quantitativa,
utilizando o inquérito CAP – conhecimento, atitudes e práticas (MARINHO, 2003). Estudos
do tipo CAP visam ao desenvolvimento de programas mais apropriados para as necessidades
específicas da população estudada.
O conhecimento é uma relação que se estabelece entre o sujeito que conhece ou
deseja conhecer e o objeto a ser conhecido ou que se dá a conhecer. A construção do
conhecimento fundado sobre o uso crítico da razão, vinculado a princípios éticos e a raízes
sociais, é tarefa que precisa ser retomada a cada momento, sem jamais ter fim (ROSA, 2009).
Atitude significa uma maneira organizada e coerente de pensar, sentir e reagir em
relação a grupos, questões, outros seres humanos ou, mais especificamente, a acontecimentos
ocorridos em nosso meio circundante (GREGÓRIO, 2002).
Prática é a capacidade de fazer, a experiência clínica, a repetição e o exercício
psicomotor. Está relacionada à forma de executar as tarefas, na aplicação de conhecimento, do
agir e do pensar (RESENDE, 2000).
O estudo transversal caracteriza uma população em ponto único no tempo. O
inquérito transversal tem as vantagens de ser relativamente rápido e fácil de realizar. É útil
para medir a situação e planejamento de saúde vigente, incluindo o estabelecimento de
prioridades para o controle de doenças. Muitas pesquisas são empreendidas para determinar o
conhecimento, atitude e práticas de saúde de várias populações (JEKEL, 2005).
4.2 LOCAL DA PESQUISA
O município brasileiro de Mossoró está localizado no sertão nordestino, no Estado do
Rio Grande do Norte, na região oeste do estado, às margens do Rio Apodi-Mossoró.
42
Mossoró á a segunda cidade demograficamente mais densa do Estado, com uma
população de 244.287 habitantes em 2009 (IBGE, 2009). A distribuição da população de
acordo com a faixa etária e sexo pode ser visualizada na Tabela 1.
Tabela 1- Distribuição da população residente no município de Mossoró de acordo com a faixa etária e sexo, 2006
População Residente por Faixa Etária e Sexo, 2006 Faixa Etária Masculino Feminino Total
0 a 4 anos não detalhado - - - Menor 1 ano 2.110 1.905 4.015
8.565 8.140 1 a 4 anos 5 a 9 anos 11.421 10.999
16.705 22.420
10 a 14 anos 12.541 12.733 25.274 15 a 19 anos 12.381 12.857 25.238 20 a 29 anos 20.164 21.878 42.042 30 a 39 anos 17.673 19.946 37.619 40 a 49 anos 11.010 12.696 23.706 50 a 59 anos 6.931 8.093 15.024 60 a 69 anos 3.918 5.239 9.157 70 a 79 anos 2.670 3.359 6.029
80 anos e mais 1.103 1.452 2.555 Idade ignorada - - -
Total 110.487 119.297 229.784
Fonte: IBGE, Censos e Estimativas
A administração da Secretaria de Estado da Saúde Pública (SESAP) do Rio Grande
do Norte (RN) é dividida por unidades regionais de saúde, que somam seis. A II Unidade
Regional de Saúde Pública (URSAP), formada por 26 municípios, tem como sede o
43
Município de Mossoró (SESAP, 2009). A rede municipal de saúde de Mossoró-RN conta com
184 unidades de saúde, sendo 64 sob gestão municipal, 07 sob gestão estadual e 113 são
privadas e filantrópicas.
Aproximadamente 98% da população do Município estão cadastrados no Cartão
Nacional de Saúde. O município de Mossoró realiza o Programa de Pactuação Integral (PPI),
tendo 54 municípios com pactuação para atendimento ambulatorial e 64 municípios com
pactuação com referência hospitalar, para cirurgias e internamentos. A Secretaria Municipal
de Saúde de Mossoró conta com 63 unidades de saúde, sendo 43 unidades básicas de saúde,
porte II, 28 na zona urbana, 11 na zona rural, 04 unidades básicas de saúde, porte I, que
contam apenas com o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e 20 unidades de
referência. Com relação às equipes de saúde da família, o município conta com 48 na zona
urbana e 13 na zona rural (SMS, 2008). O município de Mossoró dispõe de uma unidade
hospitalar sob gerência estadual e 04 unidades hospitalares privadas que prestam serviços ao
SUS.
Os profissionais mastologistas, em um total de três, estão distribuídos nas unidades
especializadas: Centro de Saúde Vingt Rosado e AMI (Ambulatório Materno Infantil). Essas
unidades recebem as pacientes referenciadas de suas unidades básicas de saúde, por meio de
agendamento prévio de consultas e exames complementares. Após a consulta, quando
necessitam de exames complementares, como mamografia ou ultrassonografia mamária, são
orientadas a retornarem à sua unidade básica de saúde para agendamento por meio do sistema
de referenciamento (SISREG).
Nos casos de anormalidades clínicas detectadas no ECM ou através de exames
complementares, que necessitem de biópsia, realiza-se PAAF (Punção aspirativa com agulha
fina) ou PAAG (punção aspirativa com agulha grossa) no AMI, sendo o material colhido
encaminhado para o laboratório de patologia do município. O município de Mossoró conta
com hospital habilitado para a realização de cirurgias oncológicas e um Centro de Oncologia
clinica , pediátrica e Hematologia, que realiza tratamento quimioterápico e hormonioterápico,
serviços privados credenciados ao SUS. Quando há necessidade do tratamento radioterápico,
as pacientes são encaminhadas para a cidade de Natal, para o Hospital Luis Antonio.
44
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população de profissionais, médicos e enfermeiros, que atuam na ESF do
município de Mossoró, na época da coleta dos dados, era de 61 médicos e 61 enfermeiros. O
total dos profissionais participantes da pesquisa: 33 médicos e 47 enfermeiros. Determinamos
que a amostragem seria representada pelo número total dos participantes que estivessem
presentes no dia da aplicação do questionário. Os profissionais estavam distribuídos nas 43
unidades básicas de saúde (UBS), nas zonas urbana e rural, e trabalham oito horas diárias,
durante cinco dias úteis.
Critério de inclusão: médicos e enfermeiros que trabalham na ESF no município de
Mossoró há pelo menos seis meses, e que estejam em atividade durante o período da
realização da pesquisa; disponibilidade dos profissionais em participar da pesquisa, após a
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Critérios de exclusão: os profissionais que não se adequarem a estes critérios, que
estejam ausentes por licença médica ou afastamento e os que não desejarem participar da
pesquisa.
4.4 INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS
Para obtenção das informações, foi utilizado um questionário estruturado, que
continha somente perguntas fechadas, com o objetivo de identificar o conhecimento, atitude e
prática dos médicos e enfermeiros da ESF do município de Mossoró na detecção do câncer de
mama (APÊNDICE A).
O questionário foi elaborado com base nos objetivos do estudo, de acordo com as
recomendações do Ministério da Saúde/INCA. O instrumento foi composto de duas partes: a
primeira formada por perguntas direcionadas à caracterização sociodemográfica, formação e
tempo de experiência dos sujeitos. A segunda foi subdividida em três segmentos: o primeiro
com questões referentes ao conhecimento dos médicos e enfermeiros do ESF com relação às
recomendações preconizadas pelo Ministério da Saúde (MS) sobre a detecção do câncer de
mama; o segundo, com questões relacionadas a atitudes dos participantes em relação à
qualidade no atendimento à saúde da mulher. O terceiro conteve questões que contemplavam
as práticas clínicas no atendimento para a detecção do câncer de mama.
45
4.5 DEFINIÇÕES DAS VARIÁVEIS
4.5.1 Variáveis Independentes Tabela 2- Dados sociodemográficos dos médicos e enfermeiros da ABS do município de Mossoró. Variáveis Independentes
Sociodemográfico
1)Idade em anos 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79
2)Sexo Masculino Feminino
3)Estado civil Casado União estável Solteiro Viúvo
4)Número de filhos Um Dois Três Quatro > Cinco Nenhum
5)Renda familiar em salários mínimos
3 a 4 5 a 7 8 a 10 > 10
46
4.5.2 Variáveis dependentes
Tabela 3- Formação e experiência no serviço dos médicos e enfermeiros da ABS de Mossoró-RN. Variáveis Dependentes Formação 6)Tempo de formação 01 a 09
10 a 20 > de 20
7)a)Curso de atualização Sim Não
b)Curso de extensão Sim Não
8)Pós graduação Especialização Residência médica Mestrado Doutorado
9)Treinamento pela SMS no diagnóstico do câncer de mama Sim Não
Experiência no serviço 10)Tempo de atuação na atenção básica em anos 01 a 05
06 a 10 11 a 15 >de 15
11)Experiência na detecção do câncer de mama Sim Não
Na correlação dos conhecimentos, atitudes e práticas entre os médicos e enfermeiros,
a análise de cada resposta foi codificada em adequada ou inadequada com base no documento
de consenso intitulado Controle do Câncer de Mama, documento de consenso, publicado pelo
Ministério da Saúde-INCA em 2004. Os itens considerados adequados ou inadequados
correspondem às opções de respostas no questionário aplicado. Porém, nas questões 16, 22,
25 e 26, os participantes poderiam responder mais de uma opção, ou até todas as opções, se
assim julgassem adequado.
47
Tabela 4- Conhecimento, atitudes e práticas dos profissionais de saúde de Mossoró-RN. A avaliação das respostas foi classificada em adequadas e inadequadas, de acordo com o Documento de Consenso para o Controle do Câncer de Mama publicado em 2004 pelo Ministério da Saúde. Variáveis dependentes Resposta
Adequada Respostas Inadequada
Conhecimento 12)De acordo com as normas técnicas do Ministério da Saúde (MS), há indicação do exame clínico da mamas em mulheres assintomáticas?
Sim
Não
13)De acordo com as normas técnicas do MS, qual é o melhor período para a realização do exame físico das mamas?
Independe Ovulatório Pré-menstrual Período menstrual 3 a 5 dias após a menstruação
14)De acordo com as normas técnicas do MS, qual é a idade recomendada para solicitar a primeira mamografia em mulheres assintomáticas?
50 anos
30 anos 40 anos
15)De acordo com as normas técnicas do MS, qual dos exames abaixo é o mais indicado para os casos suspeitos para câncer de mama?
Mamografia
EFM US mamária Ressonância magnética Mais de uma opção
16)Na sua opinião, quais dos fatores abaixo seriam limitantes ao rastreamento do câncer de mama? Pode haver mais de uma opção.
Respostas adequadas: alternativas A, B, C, D e E
A) Desconhecimento da população B) Poucos profissionais habilitados C) Número de profissionais insuficiente D) Equipamento insuficiente E) Gestor público não comprometido
17) Com que frequência na unidade de saúde se encontra formulário de referência e contra-referência?
Sempre
Frequentemente Raramente Nunca
Atitudes Resposta Adequado
Resposta Inadequado
18)Você gostaria de receber educação permanente na área do diagnóstico do câncer de mama?
Sim
Não
19)A SMS estimula os profissionais da ESF a participarem de programa de educação permanente?
Sim
Não
20)Você se sente preparado para a realização ECM em mulheres na UBS?
Sim Não
21)Motivação na unidade de saúde (US) na busca constante da qualidade do atendimento?
Sim
Não
22)O que você prioriza no relatório de encaminhamento na ficha de referência?
Respostas adequadas: A, B, C e D
A) Diagnóstico provável B) Resultados dos exames C) Observações clínicas D) Motivos de transferência
23)Quando não encontra formulário, mesmo assim encaminha? Não
Sim
Práticas Resposta Adequada
Resposta Inadequada
24)Condutas com mulheres jovem de 35 anos pertencentes ao grupo de alto risco para o câncer de mama?
Respostas adequadas:D e E
A)Retornar com seis meses B)Solicitar US mamários C)Encaminhar ao mastologista D)Realiza ECM E)Solicita mamografia
48
25)Conduta com mulheres de 30 anos com queixas de nódulo? Respostas adequadas: B e D
A)Retornar com 6 meses B)Solicitar US mamários C)Encaminhar ao mastologista D)Realiza ECM E)Solicita mamografia
26)Orientação sobre o diagnóstico do CA mama? Respostas adequadas:A, B, C, e D
A)Fornece informações sobre CA mama B)Ensina o AEM á partir dos 20 anos C)Orienta a importância da consulta D)Orienta a importância de exames complementares
4.6 ASPECTOS ÉTICOS
A Bioética tem suas principais vertentes vigentes na pesquisa científica, que é a que
produz novos conhecimentos e fatos. E para chegar a um juízo prudente sobre fatos concretos,
apoia-se nos resultados da tecnociência, no contexto político e na cultura das pessoas e
comunidade. Ainda se trata de focalizar problemas reais à luz da sabedoria prática e das
normas éticas vigentes numa comunidade e/ou sociedade política (LADRIÈRE, 1995). Os
princípios da Bioética fazem parte de um sistema de moral que embasa o juízo ético de um
projeto de pesquisa em seres humanos. Diante deste sistema, Lima (2004), caracteriza os 05
princípios da Bioética:
Princípio da Autonomia, o qual requer do profissional o respeito à vontade,
respeito à crença, aos valores morais do sujeito da pesquisa, reconhecendo o domínio do
pesquisado sobre sua vida e o respeito à sua intimidade.
Princípio da Beneficência, onde se assegura o bem-estar das pessoas, evitando
danos e garantindo que sejam atendidos seus interesses.
Princípio da Não Maleficência, que assegura que sejam evitados danos físicos
aos sujeitos da pesquisa, tanto nas dimensões física como psíquica, moral, intelectual, social,
cultural e espiritual do ser humano, em qualquer fase da pesquisa e dela decorrente.
Princípio da Justiça, que exige equidade na distribuição de bens e benefícios
em qualquer setor da ciência.
Principio de Proporcionalidade, o qual procura o equilíbrio entre os riscos e
benefícios, visando o menor mal e o maior benefício às pessoas.
49
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de
Fortaleza (UNIFOR), na data de 30/04/2009, sob Parecer nº 106/2009 (ANEXO A).
Esclarecemos aos participantes acerca do estudo, seu objetivo, de forma a torná-los
cientes do sigilo conferido às suas informações e às suas identidades. Os participantes foram,
também, orientados quanto à ausência de qualquer risco para si mesmos e para sua profissão e
foram cientificados dos benefícios de suas informações, que poderão facilitar um
planejamento de políticas de educação permanente, visando à busca de um diagnóstico do
câncer de mama na atenção básica. A anuência de todos foi documentada pela assinatura de
um termo de consentimento.
4.7 COLETA DE DADOS
Inicialmente fomos à Gerência da Saúde do município de Mossoró-RN, expusemos
os objetivos do trabalho e buscamos firmar parceria para sua concretização. Ficou acordado
que a gerência seria responsável pela convocação dos profissionais da saúde, médicos e
enfermeiros, em dia e horário pré estabelecidos e, em contrapartida, realizaríamos palestras
aos participantes sobre a detecção do câncer de mama.
A coleta dos dados foi realizada nos dias 20 e 21 de março de 2008, no primeiro dia
para os médicos e no segundo para os enfermeiros. A reunião aconteceu no auditório da
Escola Estadual União Caixeral, no horário matutino, a partir das 08 horas.
No início da reunião, em atendimento à Resolução do Conselho Nacional de Saúde
(CNS) 196/96 sobre Ética em Pesquisa, envolvendo seres humanos (BRASIL, 1996), os
participantes foram previamente esclarecidos sobre a finalidade e os objetivos da pesquisa, a
importância de suas participações e os prováveis benefícios que os resultados da pesquisa
poderiam gerar. Após a explanação dos termos foi repassado o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, que foi assinado por todos os presentes, 33 médicos e 47 enfermeiros. O
questionário foi distribuído individualmente por nós e auxiliares previamente treinados para o
esclarecimento das dúvidas.
Após o recolhimento dos questionários, iniciamos uma palestra intitulada: “Câncer
de mama: conhecimentos, atitudes e práticas”. Foram comentados assuntos diversos, SUS,
políticas de saúde, importância dos profissionais da atenção básica na detecção do câncer de
mama, o câncer de mama como um problema de saúde pública, diagnóstico precoce do câncer
de mama.
50
Sentimos uma valorização e uma participação ativas dos profissionais no decorrer da
palestra, com perguntas referentes ao assunto e uma cobrança para a realização de novas
capacitações.
4.8 ANÁLISE DOS DADOS
O processamento e a análise dos dados foram realizados com o auxílio do programa
Statistical Package for the Social Sciences – SPSS, versão 12.0.
As variáveis relacionadas às características sociodemográficas, formação e
experiência no trabalho, conhecimento, atitudes e práticas foram submetidas a técnicas
descritivas, tais como frequência e percentual. Na correlação das variáveis de conhecimento,
atitude e prática entre os profissionais de saúde, as respostas foram codificadas em adequadas
ou inadequadas, com base no documento de consenso intitulado Controle do Câncer de
Mama, publicado pelo Ministério da Saúde-INCA em 2004. Nas questões 16, 22, 25 e 26 os
participantes poderiam responder mais de uma opção, ou até todas as opções, se assim
julgasse adequado. Para as análises bivariadas foi utilizado o teste de qui-quadrado, de
Pearson (ARMITAGE & BERRY 1987), ou o Exato de Fisher, quando indicado,
considerando-se o nível de significância de 5%.
51
RESULTADOS
__________________________________________________
52
5 RESULTADOS
A análise e discussão dos resultados desta pesquisa são apresentadas em conformidade
com os seus objetivos.
5.1 CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGÁFICAS, FORMAÇÃO E EXPERIÊNCIA NO
TRABALHO DOS MÉDICOS E ENFERMEIROS DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA
FAMILIA (ESF) DE MOSSORÓ-RN.
A tabela 5 demonstra as características sociodemográficas, enfatizando a idade, sexo,
estado civil, número de filhos e renda familiar dos profissionais de saúde da ESF.
Tabela 5 - Distribuição das variáveis sociodemográficas de médicos e enfermeiros da ESF do município de Mossoró-RN em 2008. Variáveis Médicos
(N=33)%
n Enfermeiros
(N=47) %
n
1)Idade em anos 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79
05 (15,6) 11 (34,4) 03 (09,4) 07 (21,9) 04 (12,5) 02 (06,2)
32 08 (17,0) 16 (34,1) 16 (34,1) 05 (10,6) 02 (04,3) -
47
2)Sexo Masculino Feminino
15 (45,5) 18 (54,5)
33 05 (10,6) 42 (89,4)
47
3)Estado civil Casado União estável Solteiro Viúvo
17 (51,5) 04 (12,1) 09 (27,3) 03 (09,1)
33 34 (72,3) 02 (4,3) 09 (19,1) 02 (04,3)
47
4)Número de filhos Um Dois Três Quatro Cinco ou mais nenhum
08 (24,2) 09 (27,2) 02 (06,0) 02 (06,0) 02 (06,0) 10 (30,3)
33 08 (17,0) 13 (27,6) 11 (23,4) 02 (04,2) 13 (27,6) -
47
5)Renda familiar em salários 3 a 4 5 a 10 8 a 10 >10
- - 08 (24,2) 24 (72,7)
32 06 (12,8) 12 (25,5) 14 (29,8) 12 (25,5)
44
Fonte: Dados da pesquisa. Elaboração própria.
53
O total de 80 profissionais da Estratégia Saúde da Família do Município de Mossoró-
RN que participaram da pesquisa encontrava-se distribuído nas seguintes categorias: 33
médicos e 47 enfermeiros.
A faixa etária dos profissionais varia de 24 a 75 anos, com predomínio da faixa de 30
a 39 anos, um desvio-padrão de 14,77 para os médicos e 9,35 para os enfermeiros. A média
de idade foi de 42 anos entre os profissionais. Dado significativo encontrado na pesquisa foi
que 40,5% dos participantes tinham idade abaixo de 35 anos e que 18,7% dos médicos idade
acima dos 60 anos.
Observamos predominância do sexo feminino, estado civil casado e um maior
número de filhos entre os enfermeiros. Na avaliação da renda familiar, profissionais médicos
apresentaram melhores remunerações, não inferiores aos oito salários mínimos.
A tabela 6 contempla dados da formação e experiência profissional dos médicos e
enfermeiros, como tempo de formação e pós-graduação lato sensu, enfatizando cursos de
atualização e extensão e formação strictu sensu. Na mesma tabela, podemos aferir o tempo de
atuação na atenção básica e a experiência na detecção do câncer de mama. Tabela 6- Formação e experiência no trabalho dos médicos e enfermeiros da ESF do Município de Mossoró-RN, 2008. Variáveis Médicos
(N=33)%
n Enfermeiros
(N=47) %
n
Formação
6)Tempo de formado 1 a 9 anos 10 a 20 anos Mais de 20
16 (48,5) 04 (14,1) 13 (36,1)
33 17 (37,0) 18 (39,1) 11 (23,9)
46
7-a) Curso de atualização Sim Não
27 (90,0) 03 (10,0)
30 43 (95,5) 02 (4,5)
45
7-b) Curso de extensão Sim Não
25(80,6) 06 (19,4)
31 21 (47,7) 23 (52,2)
44
8) Pós graduação Especialização Residência médica Mestrado Doutorado Não participou
20 (62,5) 05 (15,7) 02 (6,2) 01 (3,1) 04 (12,5)
32 41 (95,3) - - - 02 (4,7)
43
9)Treinamento pela SMS no diagnóstico Ca mama
Sim Não
04 (12,1) 29 (87,9)
33 21 (44,7) 26 (55,3)
47
Experiência no serviço 10)Tempo de atuação na atenção básica de saúde
1 a 5 anos 6 a 10 anos 11 a 15 anos Mais de 15 anos
15 (45,5) 12 (36,6) 01 (3,0) 05 (14,9)
33 08 (17,8) 17 (37,7) 07 (15,5) 13 (28,8)
45
54
11)Experiência na detecção do Ca mama
Sim Não
21 (63,6) 12 (36,4)
33 15 (31,9) 32 (68,1)
47
Fonte: Dados da pesquisa. Elaboração própria
Podemos identificar intervalo significativo do tempo de formado, que variou de um a
49 anos, sendo 48,5% dos médicos e 37% dos enfermeiros com intervalo máximo de nove
anos. Observamos que 30,3% dos médicos tinham até cinco anos de formados e 33,3% acima
de 24 anos de conclusão da graduação.
No que concerne à capacitação desses profissionais, encontramos grande
participação em cursos de atualização e extensão. Na avaliação de cursos de pós-graduação
lato sensu, 62,5% dos médicos e 95,3% dos enfermeiros possuem especialização e 15,6% dos
médicos com residência médica em diversas áreas. Na pós-graduação strictu sensu, 6,2% dos
médicos têm mestrado e 3,1% doutorado.
A respeito do tempo de atuação na atenção básica de saúde (ABS), 82,1% dos
médicos e 55,5% dos enfermeiros têm no máximo dez anos, destes, 45,5% dos médicos com
intervalo máximo de cinco anos.
Perguntados a respeito da participação em treinamentos oferecidos pela Secretaria
Municipal de Saúde (SMS) de Mossoró, com temas sobre diagnóstico do câncer de mama,
após o ingresso na ESF, 87,9% dos médicos e 55,3% dos enfermeiros confirmaram a não-
participação. Mesmo assim, 63,6% dos médicos e 31,9% dos enfermeiros já tiveram
experiência no diagnóstico do câncer de mama.
55
5.2 CONHECIMENTOS DOS MÉDICOS E ENFERMEIROS NA DETECÇÃO DO
CÂNCER DE MAMA
A tabela 7 demonstra valores referentes aos conhecimentos dos profissionais de
saúde. O instrumento de coleta dos dados para esse tópico era constituído por seis questões
com respostas disponibilizadas em forma de múltiplas escolhas, com apenas uma opção a
escolher, com exceção da questão 16 (dezesseis), na qual os participantes poderiam optar por
mais de uma opção ou até todas. Os resultados serão expostos em forma percentual, de
acordo com cada categoria profissional.
Tabela 7 - Conhecimento sobre câncer de mama entre médicos e enfermeiros pertencentes a ESF do município de
Mossoró (RN) em 2008
Variáveis Médicos n(%)
Enfermeiros n(%)
Conhecimento
12) Há indicação de ECM em mulheres assintomáticas?
Sim Não Não respondeu
31 (93,9) 01 (03,0) 01 (03,0)
46 (97,9) 01 (02,1) -
13) Qual o melhor período para a realização ECM?
Ovulatório Pré-menstrual Período menstrual 3 a 5 dias após a menstruação Independente Não respondeu
08 (24,2) 04 (12,1) 02 (06,1) 13 (39,4) 04 (12,1) 02 (06,1)
09 (19,1) - - 01 (02,1) 37 (78,7) -
14) Qual a idade recomendada para solicitação da primeira mamografia em mulheres assintomáticas?
30 anos 40 anos 50 anos Não respondeu
02 (06,1) 23 (69,7) 06 (18,2) 02 (06,1)
03 (06,4) 44 (93,6) - -
15) Qual o exame mais indicado para a descoberta precoce do câncer de mama?
ECM Mamografia US mamária Ressonância magnética Não respondeu Mais de uma opção
16 (48,5) 08 (24,2) 01 (03,0) 01 (03,0) 07 (21,2) -
34 (72,3) 04 (08,5) 06 (12,8) - 01 (02,1) 02 (04,3)
16) Quais os fatores limitantes ao rastreamento do câncer de mama? *
Desconhecimento da população Poucos profissionais habilitados Número de profissionais insuficientes Equipamento insuficiente Gestor público não comprometido Alternativas: A,B,C,D e E
14 (42,4) 15 (45,4) 09 (27,2) 09 (27,2) 11 (33,0) 10 (30,3)
25 (53,1) 11 (23,4) 05 (10,6) 11 (23,4) 10 (21,2) 19 (40,4)
17) Com que frequência se encontra formulário de referência e contrarreferência em sua US?
Sempre Frequentemente Raramente Nunca Não respondeu
20 (60,6) 09 (27,3) 01 (03,0) 01 (03,0) 02 (06,1)
34 (72,3) 13 (27,7) - - -
*Na questão 16, computamos o somatório dos participantes por resposta. Fonte: Dados da pesquisa. Elaboração própria
56
Dos participantes do estudo, a quase totalidade dos médicos (93,9%) e enfermeiros
(97,0%) respondeu que o exame clínico das mamas (ECM) deveria ser realizado em mulheres
assintomáticas como parte integrante da consulta, porém o melhor período para a sua
realização foi conflitante entre os profissionais, pois 39,4% dos médicos responderam que
devia ser realizado de três a cinco dias após o término da menstruação e 78,8% dos
enfermeiros responderam que independe do período menstrual para sua realização.
A escolha da mamografia como o exame de eleição na descoberta precoce do câncer
de mama foi referida por 24,2% dos médicos e 8,5% dos enfermeiros. A idade de 50 anos
como recomendável para a solicitação da primeira mamografia em mulheres assintomáticas
no rastreamento para o câncer de mama, foi respondida por 18,2% dos médicos e nenhum
enfermeiro.
Existe um somatório de fatores limitantes ao rastreamento do câncer de mama:
desconhecimento da população, profissionais habilitados insuficientes, poucos equipamentos
e gestores não comprometidos com a política de prevenção. O reconhecimento das limitações
no rastreamento como uma somatória dos fatores supracitados foi reconhecido por 30,3% dos
médicos e 40,4% dos enfermeiros. A insuficiência de profissionais de saúde habilitados foi a
opção mais escolhida entre os médicos e o desconhecimento da população entre os
enfermeiros.
O processo de integralidade entre os diversos níveis de atenção do SUS é
formalizado pelo sistema de referência e contrarreferência – 87,9% dos médicos e 100% dos
enfermeiros declararam que sempre ou frequentemente encontram o formulário de referência
e contrarreferência em suas unidades básicas de saúde.
5.3 ATITUDES DOS MÉDICOS E ENFERMEIROS NA DETECÇÃO DO CÂNCER DE
MAMA
A tabela 8 avalia as atitudes dos profissionais de saúde, médicos e enfermeiros, ante
a detecção do câncer de mama, abordando a disponibilidade e aceitação em receber a
educação permanente, a existência de motivação no seu atendimento e a priorização no
preenchimento dos formulários de referência.
As questões que abordavam atitudes, em um total de sete, tinham como opção de
resposta uma alternativa, com exceção da questão 22, na qual os participantes poderiam
escolher por mais de uma opção ou todas.
57
Tabela 8 Atitudes dos médicos e enfermeiros da ESF do município de Mossoró (RN) em 2008, com relação à detecção do câncer de mama. Variáveis Médicos n (%) Enfermeiros n (%)
Atitudes 18)Você gostaria de receber educação permanente?
Sim Não
32(97,0) 01(03,0)
47 (100) -
19)SMS estimula os profissionais da ESF a participarem de programa de educação permanente?
Sim Não Não respondeu
21 (63,6) 11 (33,3) 01 (03,0)
30 (63,8) 17 (36,2) -
20)Você se sente preparado para a realização do ECM na unidade de saúde (US)?
Sim Não Não respondeu
27 (81,8) 06 (18,2) -
32 (68,2) 14 (29,8) 01 (02,1)
21)Existe motivação na sua US na busca constante da qualidade no atendimento?
Sim Não Não respondeu
16 (48,5) 17 (51,5) -
36 (76,6) 10 (21,3) 01 (02,1)
22)O que você prioriza no seu relatório de encaminhamento? *
Diagnóstico provável Resultados dos exames Observações clínicas Motivos de transferência Opções: A,B,C e D
13 (39,3) 12 (36,3) 18 (54,5) 04 (12,1) 13 (39,3)
11 (23,4) 29 (61,7) 37 (79,3) 09 (19,1) 03 (6,4)
23)Quando não encontra formulário, mesmo assim encaminha?
Sim Não Não respondeu
26 (78,8) 02 (06,1) 05 (15,2)
03(06,4) 39 (89,4) -
*Na questão 22 computamos o somatório dos participantes por resposta. Fonte: Dados da pesquisa. Elaboração própria
Quando questionados se gostariam de participar de programas de educação
permanente na área do diagnóstico do câncer de mama, a totalidade dos enfermeiros e 97,0%
dos médicos afirmaram que sim, embora apenas 63,6% desses profissionais se sintam
motivados pela Secretária Municipal de Saúde (SMS) de Mossoró. Provavelmente seja um
reflexo na motivação em buscar uma melhoria na qualidade do atendimento, percebida em
maior escala entre os enfermeiros.
A segurança na realização do exame clínico das mamas (ECM) é maior entre os
médicos (81,8%) do que entre os enfermeiros (68,2%).
A integralidade como doutrina do SUS é concretizada mediante os formulários de
referência e contrarreferência, nos quais devem constar (no seu preenchimento): o diagnóstico
provável, resultados dos exames, observações clínicas e o motivo da transferência. Entre os
profissionais pesquisados, as observações clínicas foram o dado mais valorizado no
preenchimento do formulário de referência. Quando questionados se encaminhariam seus
pacientes para unidades de referência, mesmo na ausência de formulários, 78,8% os médicos
responderam que sim e 89,4% dos enfermeiros responderam que não.
58
5.4 PRÁTICAS DOS MÉDICOS E ENFERMEIROS NA DETECÇÃO DO CÂNCER DE
MAMA
A tabela 9 demonstra dados sobre as práticas dos profissionais de saúde referentes à
abordagem a paciente jovem assintomática pertencente ao grupo de risco para câncer de
mama, mulher jovem com sinal de anormalidade mamária e a transferência do saber no
atendimento ambulatorial na atenção básica de saúde.
O instrumento de coleta dos dados contempla três perguntas de múltipla escolha,
podendo os profissionais optarem por mais de uma alternativa como resposta.
Tabela 9- Práticas dos médicos e enfermeiros das equipes da ESF do município de Mossoró-RN, em 2008, na detecção do câncer de mama. Variáveis Médicos n (%) Enfermeiros n(%)
Práticas 24) Qual a sua conduta com uma mulher de 35 anos assintomática pertencente ao grupo de alto risco para o câncer de mama? *
Retornar com seis meses Solicito US mamária bilateral Encaminhar ao mastologista Realiza ECM Solicita mamografia Opções: D e E
01 (03,0) 15 (45,4) 05 (15,1) 15 (45,4) 05 (15,1) 08 (24,2)
15 (31,9) 23 (48,9) 03 (06,3) 38 (80,8) 09 (10,9) 06 (12,7)
25) Qual a sua conduta no caso de uma mulher de 30 anos com queixas de nódulo mamário? *
Retornar com 6 meses Solicitar US mamária Encaminhar ao mastologista Realizar o ECM Opções: B e D
- 08 (24,2) 07 (21,2) 09 (27,8) 19 (57,5)
06 (12,7) 10 (21,2) 10 (21,2) 32 (68,0) 15 (31,9)
26) Qual a sua orientação sobre o câncer de mama? *
Fornece informações sobre CA mama e investigação familiar Ensina o AEM á partir dos 20 anos Importância da consultas periódicas Orienta a importância de exames complementares Opções: A, B,C e D
08 (24,2) 22 (66,6) 07 (21,2) 04 (12,1) 05(15,1)
16 (34,0) 21 (44,6) 13 (27,6) 03 (6,3) 26 (55,3)
*Nas questões 25, 26 e 27 computamos o somatório dos participantes por resposta Fonte: Dados da pesquisa. Elaboração própria
Na avaliação das práticas clínicas referentes à abordagem de uma mulher
assintomática, com 35 anos, pertencendo ao grupo de alto risco para o desenvolvimento do
câncer de mama, conduta de rastreamento do câncer de mama, 24,2% dos médicos e 12,7%
dos enfermeiros optaram pela realização do ECM, associada à solicitação da mamografia
bilateral.
Na abordagem clínica de uma mulher sintomática de 30 anos com queixa clínica de
nódulo mamário palpável, 57,5% dos médicos e 31,9% dos enfermeiros responderam que
59
utilizariam em sua prática a realização de ECM associado à solicitação da ultrassonografia
mamária bilateral complementar.
Dentre as ações educação em saúde com a população desenvolvidas em suas unidades
de saúde sobre a detecção do câncer de mama, os profissionais priorizaram o ensinamento do
auto-exame das mamas (AEM) a partir dos 20 anos a nível ambulatorial.
5.5 CORRELAÇÕES DAS VARIÁVEIS DOS CONHECIMENTOS, ATITUDES E
PRÁTICAS NO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE MAMA ENTRE OS MÉDICOS E
ENFERMEIROS DA ESF DE MOSSORÓ-RN
A tabela 10 aborda a correlação dos conhecimentos sobre a detecção do câncer de
mama entre médicos e enfermeiros da ESF do município de Mossoró-RN. As respostas foram
categorizadas como adequado e inadequado, com base no Documento de Consenso para o
Controle do Câncer de Mama, publicado pelo Ministério da Saúde em 2004.
Tabela 10- Correlação das variáveis do conhecimento na detecção do câncer de mama de acordo com a resposta
adequada e inadequada, entre os médicos e enfermeiros do ESF, Mossoró, RN, 2008, com base no Documento de
Consenso para o Controle do Câncer de Mama.
conhecimento Médicos (N=33) Adequado (%) Inadequado (%)
n Enfermeiros (N=47) Adequado (%) Inadequado (%)
n P
Indicação do ECM em mulheres assintomáticas?
31 (96,9) 01 (03,1) 32 46 (97,9) 01 (02,1) 47 1,000
Qual o melhor período para a realização do ECM?
04 (12,1) 29 (87,9) 33 37 (78,7) 10 (21,2) 47 0,000*
Qual a idade recomendável para a solicitação da mamografia?
06 (18,2) 27 (81,8) 33 - 47 (100,0) 47 0,003*
Qual o exame mais indicado na detecção precoce do CM?
08 (24,2) 25 (75,8) 33 04 (08,5) 43 (89,2) 47 0,063
Quais os fatores limitantes no rastreamento do câncer de mama?
10 (30,3)
23(69,7)
33
19(40,4)
28(59,6)
47
0,354
Com que frequência se encontra o formulário de referência em sua US?
20 (60,6) 13(39,4) 33 34(72,3) 13(27,7) 47 0,270
*valor de Fisher significante Fonte: Dados da pesquisa. Elaboração própria
A correlação do conhecimento entre os profissionais de saúde, médicos e
enfermeiros sobre a indicação ECM em mulheres assintomáticas como parte do atendimento á
60
saúde da mulher foi considerada adequada, porém, na avaliação do período recomendado para
sua realização, os enfermeiros mostraram-se mais conhecedores, sendo estatisticamente
significativo.
O questionamento sobre qual o exame indicado para o rastreamento do câncer de
mama e a idade recomendável para seu início resultou em conhecimentos inadequados nas
duas categorias de profissionais de saúde, tendo valor significativo de correlação.
Os profissionais de enfermagem demonstraram maior conhecimento dos fatores
limitantes ao rastreamento do câncer de mama, porém sua correlação com os profissionais
médicos não apresenta significado estatístico.
A tabela 11 categoriza as atitudes em adequadas e inadequadas, com base no
Documento de Consenso de Controle do Câncer de Mama, enfatizando a busca pela
capacitação e integralidade dos serviços.
Tabela 11- Correlação das variáveis das atitudes na detecção do câncer de mama de acordo com a resposta adequada e inadequada, entre os médicos e enfermeiros do ESF, Mossoró, RN, 2008, com base no Documento de Consenso para o Controle do Câncer de Mama. Atitudes
Médicos N(=33) Adequado (%) Inadequado (%)
n Enfermeiros N(=47) Adequado (%)Inadequado(%)
n p
Você gostaria de receber educação permanente?
32(97,0) 1(3,0) 33 47(100) - 47 0,413
A SMS estimula a participação dos profissionais da ESF em programa de educação permanente?
21(65,6) 11(34,4) 32 30(63,8) 17(36,8) 47 0,870
Preparado para a realização de ECM em mulheres na US?
27(81,8) 6(18,2) 33 32(69,5) 14(30,5) 46 0,217
Existe motivação na US na busca constante pela qualidade do atendimento?
16(48,5) 17(51,5) 33 36(78,2) 10(21,8) 46 0,006*
O que você prioriza no relatório de encaminhamento?
13 (39,4) 20 (60,7) 33 - 47 (100,0) 47 0,000*
Quando não encontra formulário, mesmo assim você encaminha?
2 (6,1) 31 (94,0) 33 39 (92,9) 3 (6,4) 42 0,000*
*valor de Fisher significante Fonte: Dados da pesquisa. Elaboração própria
Os participantes da pesquisa mostraram-se receptivos em participarem de programas
de capacitação, porém, esperam uma estimulação maior por parte da SMS, tendo uma
correlação de atitudes adequadas, mas sem significância de Fisher.
O investimento em cursos de capacitação reúne conhecimentos novos aos
profissionais de saúde, tornando-os mais habilitados a buscar um diagnóstico adequado de sua
61
clientela. A correlação da prática na realização do ECM entre os profissionais de saúde foi
considerada adequada, mas não significativa.
A busca na qualidade do atendimento em saúde não deve ser uma meta imposta pelos
gestores públicos, mas um investimento no profissional e no ambiente de trabalho. Na
pesquisa, observamos motivação maior entre os enfermeiros, sendo estatisticamente
significativo.
O preenchimento adequado dos formulários de referência pela atenção básica foi
melhor observado entre os profissionais médicos, porém a sua utilização e valorização no
fortalecimento da integralidade dos serviços foram mais bem constatados pelos enfermeiros,
tendo valor estatístico de correlação de atitudes significativo.
A tabela 12 contempla as práticas dos profissionais de saúde da ESF de Mossoró-
RN, classificadas em adequadas e inadequadas, de acordo com o Documento de Consenso do
Controle do Câncer de Mama-2004.
Tabela 12 – Correlação das variáveis das práticas na detecção do câncer de mama entre os médicos e enfermeiros do ESF, Mossoró, RN, 2008, classificadas em adequadas e inadequadas, com base no Documento de Consenso para o Controle do Câncer de Mama. Variáveis de práticas
Médicos N(=33) Adequado(%)Inadequado(%)
n Enfermeiros N(=47) Adequado(%)Inadequado(%)
n p
Qual a sua conduta em mulher de 35 anos com alto risco para o câncer de mama?
08 (23,2) 25 (75,8) 33 06 (12,8) 41 (87,2) 47 0,184
Qual a sua conduta em mulher de 30 anos com queixa de nódulo?
19 (59,3) 13 (40,7) 32 15 (32,0) 32 (68,0) 47 0,022
Qual a sua orientação sobre o câncer de mama?
05 (15,1) 28 (84,9) 33 26 (55,3) 21 (44,7) 47 0,000*
*valor de Fisher significante Fonte: Dados da pesquisa. Elaboração própria
Na correlação das práticas dos pesquisados, estas se mostraram inadequadas, quando
analisada a abordagem clínica em uma mulher jovem assintomática pertencendo ao grupo de
alto risco para o desenvolvimento do câncer de mama, não tendo significado estatístico em
sua correlação. Na abordagem prática de uma paciente jovem sintomática, queixando-se de
nódulo mamário, os médicos mostraram-se mais adequados em suas práticas em relação aos
enfermeiros, não tendo valor significativo de Fisher.
62
Quanto à prática da educação ambulatorial sobre a prevenção do câncer de mama
desenvolvida nas UBS, os enfermeiros mostraram-se mais adequados com relação aos
médicos, tendo valor estatístico significante.
63
DISCUSSÃO
__________________________________________________
64
6 DISCUSSÃO
Dentre os participantes da pesquisa, 41,0% eram médicos e 59,0% enfermeiros. O
perfil etário desses trabalhadores confere uma idade média de 42 anos, dados semelhantes aos
encontrados por Arantes (2008), observados entre os médicos da atenção básica à saúde de
São Carlos-SP, porém, idade considerada madura quando comparados com os grandes centros
como Manaus e Vitória da Conquista, que apresentaram equipes muito jovens, 45,0% dos
participantes tinham até 30 anos (BRASIL/MS, 2005). Um dado significativo encontrado em
nossa pesquisa foi que 18,1% (n=6) dos médicos tinham idade acima dos 60 anos.
Quanto ao sexo, 54,5% dos médicos e 89,0% dos enfermeiros eram do sexo
feminino, 63,7% casados e com renda familiar acima de oito salários mínimos. Os resultados
não fogem dos dados sociodemográficos obtidos por Silva (2007), quando pesquisou o perfil
do conhecimento sobre sexualidade e AIDS de profissionais de saúde da cidade de Fortaleza-
CE, encontrando uma predominância do sexo feminino, de casados e a maioria se declaram
como remediados. Entre os profissionais de Enfermagem, a quase exclusividade é formada
por mulheres, características peculiares dessa profissão (ARANTES, 2008).
6.1 FORMAÇÃO E EXPERIÊNCIA NO TRABALHO DA ESF DE MOSSORÓ-RN
Na avaliação do tempo de formação, encontramos uma grande variação, entre 01 e
49 anos, porém 50,0% dos profissionais tinham até dez anos de formados. Um achado
significativo é que 30,3% dos médicos tinham até cinco anos de formados e 33,3% acima de
24 anos de conclusão da graduação. Segundo Machado et al (1997), os médicos que
trabalham no PSF concentram-se em duas faixas de tempo de atuação: na faixa de 05 a 14
anos, conhecida como faixa de afirmação no mercado de trabalho; e 15 a 24 anos de formado,
fase de consolidação da vida profissional.
Hoje constatamos que o ESF é a principal via de acesso ao emprego público dos
profissionais recém-formados, médicos e enfermeiros, provavelmente em consequência da
necessidade do mercado e da pouca exigência de qualificação.
O grau de capacitação dos profissionais em cursos de pós-graduação latu sensu –
atualização e extensão de curta duração – foi de 92,7%. A participação em curso de
65
especialização foi alta entre os enfermeiros: 95,3%. Entre os médicos, apenas 15,2% tinham o
título de residência médica em diversas áreas, e 6,0% tinham pós-graduação strictu sensu. São
dados maiores do que os encontrados por Canesqui (2006) ao avaliar o perfil dos médicos e
enfermeiros da saúde da família em Mato Grosso.
Quanto ao tempo de atuação na atenção básica de saúde no Município de Mossoró,
45,5% dos médicos e 17,8% dos enfermeiros têm um período máximo de cinco anos. Silva et
al (2007), referem que a relativa rotatividade dos profissionais, especialmente entre os
médicos, dificulta o estabelecimento dos vínculos necessários a uma ação promotora da saúde
para problemas mais complexos. Germano (2005), em sua pesquisa que integra o plano
diretor para Natal (RN), observou que 44% dos médicos que compõem a equipe de PSF do
município tinham um tempo de serviço de um a cinco anos, o que denota a rotatividade nesta
categoria.
A Atenção Primária à Saúde tem papel fundamental no rastreamento do câncer de
mama e, dentre os múltiplos desafios, destaca-se a permanente necessidade de qualificação e
responsabilização dos diversos agentes para que se possa garantir a reflexão sobre as práticas
e a identificação de falhas e limites a serem corrigidos no processo (PARADA et al, 2008).
Arruda (2001) diz que o novo perfil de profissional de saúde requer novos processos
de formação e educação permanente, ressaltando a Estratégia Saúde da Família (ESF) como
pertinente para a transformação do ensino e das práticas dos futuros profissionais. Estudo
realizado por Melo e Nascimento (2001), no município de Feira de Santana/BA, sobre a
política de capacitação de recursos humanos, revela ser a enfermagem a categoria que tem
mais acesso aos processos educativos e isso pode ser justificado pela participação dos
enfermeiros nos movimentos de organização desses processos, bem como pela ocupação de
funções estratégicas no âmbito da gestão. Essa situação foi também constatada nos
participantes dessa pesquisa – 12% dos médicos e 44% dos enfermeiros afirmaram maior
participação nas capacitações.
Por meio de visitas à gerência da saúde de Mossoró, realizadas em 2008 e 2009, foi
constatada a existência de um departamento responsável pela informação, educação e
comunicação (IEC), tendo entre outras atribuições a formação continuada destinada aos
profissionais de saúde. Observamos a inexistência de um planejamento em educação
continuada em saúde, seja no contexto introdutório ou continuado destinado aos profissionais
de saúde da atenção básica. Essa realidade pôde ser constatada quando avaliamos a
participação dos pesquisados em treinamento sobre o diagnóstico do câncer de mama
oferecido pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS) após o ingresso na ESF, 87,9% dos
66
médicos e 55,3% dos enfermeiros confirmaram a não-participação, porém, mesmo assim,
63,6% dos médicos e 31,9% dos enfermeiros já tiveram experiência profissional na detecção
do câncer de mama antes de ingressar na ESF.
O artigo 200 da Constituição Federal de 1988, em seu inciso III, atribui ao SUS a
competência de ordenar a formação na área da saúde. Portanto, as questões da educação na
saúde passam a fazer parte do rol de atribuições finalísticas do sistema. Acerca das
responsabilidades da gestão municipal na educação na saúde, todo município deve formular e
promover a gestão da educação permanente em saúde e processos relativos à mesma,
orientados pela integralidade da atenção à saúde; deve promover, diretamente ou em
cooperação com o estado, com os municípios da sua região e com a União, processos
conjuntos de educação permanente em saúde; apoiar e promover a aproximação dos
movimentos de educação popular em saúde na formação dos profissionais de saúde, em
consonância com as necessidades sociais em saúde; incentivar, junto à rede de ensino, no
âmbito municipal, a realização de ações educativas e de conhecimento do SUS; articular e
cooperar com a construção e implementação de iniciativas políticas e práticas para a mudança
na graduação das profissões de saúde de acordo com as diretrizes do SUS e promover e
articular junto às escolas técnicas de saúde uma nova orientação para a formação de
profissionais técnicos para o SUS, diversificando os campos de aprendizagem (BRASIL,
2006).
Os baixos níveis de experiência na detecção do câncer de mama referidos pelos
participantes podem ser atribuídos à ausência de treinamento oferecido pela Secretaria
Municipal de Saúde (SMS) da qual fazem parte. Neste mesmo contexto, Arantes (2008)
observa, em sua pesquisa sobre a avaliação do conhecimento sobre a amamentação entre os
profissionais da atenção básica de São Carlos-SP, que 38,9% dos profissionais nunca
realizaram qualquer capacitação ou curso sobre amamentação. Na pesquisa realizada por
Moreno (2008), nos municípios que abrangem a VI Unidade Regional de Saúde Pública
(URSAP) no Estado do Rio Grande do Norte (RN), com o objetivo de avaliar o treinamento
de capacitação no diagnóstico da hanseníase na opinião dos médicos e enfermeiros das
equipes ESF, a maioria respondeu que não se sentia capacitada para desenvolver as ações de
controle dessa doença antes de receber o treinamento de clínica, porque não havia se
aprofundado na patologia; tinha muitas dúvidas; medo da doença; achava complicado e, na
faculdade, as aulas tinham sido muito superficiais.
67
6.2 AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO DOS MÉDICOS E ENFERMEIROS NO
DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE MAMA
O câncer de mama é a principal causa de morte por câncer em mulheres nos países
desenvolvidos, e a diminuição dessa mortalidade é alcançada por meio de programas de
rastreamento que buscam o diagnóstico precoce do câncer. O rastreamento para a prevenção
secundária do câncer de mama tem obtido maior sensibilidade com a combinação do exame
físico das mamas e a mamografia (SHEN, 2005; LEGGS, 2002).
O Programa de Controle do Câncer de Mama, proposto pelo Instituto Nacional de
Câncer (INCA) em seu documento de consenso, preconiza que todas as mulheres a partir de
40 anos devem ser submetidas ao exame clínico de mama (ECM), anualmente, como forma
de rastreamento do câncer de mama, e que as mulheres que apresentam risco aumentado para
o desenvolvimento do câncer de mama o façam a partir dos 35 anos. Que este procedimento
seja compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher. O mesmo
programa orienta o rastreamento por mamografia para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o máximo de dois anos entre os exames e, se apresentarem risco elevado para câncer de mama, a solicitação deva ser antecipada para os 35 anos e com periodicidade anual (BRASIL/MS, 2004).
Mesmo com os avanços das técnicas diagnósticas, o exame clínico de mamas ainda
tem seu papel de destaque na prevenção secundária das neoplasias mamárias, caracterizando-
se por um exame de baixo custo (SHEN et al, 2005; INCA, 2002 ).
Exame Clínico das Mamas (ECM) é um procedimento realizado por um médico ou
enfermeiro treinado. No exame podem ser identificadas alterações na mama e, se houver
indicação, serão realizados exames complementares. O ECM também é uma boa oportunidade
para o profissional de saúde educar a população feminina sobre o câncer da mama, seus
sintomas, fatores de risco, detecção precoce e sobre a composição e variabilidade da mama
normal. As técnicas (como realizar) de ECM variam bastante em seus detalhes, entretanto,
todas elas preconizam a inspeção visual, a palpação das mamas e dos linfonodos (axilares e
supraclaviculares) (INCA, 2006).
Obtivemos valores elevados na concordância dos profissionais na realização do ECM
em mulheres assintomáticas, dados também vivenciados na pesquisa de Sclowitz (2005),
realizado em Pelotas-RS.
68
Entretanto, existem algumas controvérsias quanto à idade da solicitação da
mamografia como parte da rotina em saúde. O Health Insurance Plan (HIP), realizado em
1963, foi o primeiro estudo randomizado e controlado que utilizou a mamografia e o exame
físico anuais em mulheres de 40 a 64 anos durante nove anos de seguimento, tendo observado
uma diminuição de 30% na mortalidade do grupo-controle.
O Breast Cancer Detection and Demonstration Project (BCDDP), realizado de 1973
a 1981, também observou maior índice de detecção precoce do câncer por mamografia. No
estudo Canadense, entre 1980 e 1988, os autores concluíram que as diferenças entre os índices
de morte, tanto nas pacientes mais jovens quanto nas demais, não eram estatisticamente
significativas. O estudo sueco mostrou que 38% dos cânceres no grupo mais jovem era
estádio II, ao passo que na faixa de 50 a 59 anos esse tumores representavam 25%, e nas
pacientes de 60 a 69 anos, apenas 17%, evidenciando que os tumores cresciam mais
rapidamente em pacientes mais jovens, justificando a recomendação do rastreamento com
intervalos anuais também em pacientes com idade de 40 a 49 anos (BOFF, et al, 2006).
A Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e a Federação Brasileira das
Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASCO), patrocinadas pela Associação Médica
Brasileira (AMB) e o Conselho Federal de Medicina (CFM), acompanham a tendência
internacional e defendem, em seu Projeto de Diretrizes, a triagem mamográfica bienal a partir
dos 40 anos, anual entre os 50 aos 69 anos e, de acordo com as expectativas da vida da
mulher, após os 70 anos de idade (KEMP et al, 2002; GODINHO, 2004).
A Lei nº 11.664, art.2º, III, determina o direito à realização do exame mamográfico a
todas as mulheres a partir dos 40 anos, sancionada pelo Presidente da República, Luiz Inácio
Lula da Silva, no dia 29 de abril de 2008, a qual entrou em vigor um ano após sua publicação.
Obtivemos um baixo nível de conhecimento entre os profissionais pesquisados,
médicos 18,2% e enfermeiros 0%, se considerarmos o início do rastreamento mamográfico a
partir dos 50 anos, de acordo com as recomendações do MS. Segundo Elustondo (2007), esses
valores são atribuídos a uma falta de consenso científico com relação ao início do
rastreamento mamográfico.
Existem fatores limitantes ao rastreamento do câncer de mama, segundo Meister &
Morgan (2000), que podem estar relacionados com a dificuldade de acesso da população aos
serviços públicos de saúde, baixa capacitação dos profissionais envolvidos na atenção
oncológica, incapacidade do sistema público de absorver a demanda e à baixa capacidade dos
gestores municipais e estaduais em definir o fluxo em diferentes níveis de atenção, que
permitam um encaminhamento adequado dos casos suspeitos. Os principais fatores limitantes
69
ao rastreamento do câncer de mama no município de Mossoró apontados pelos profissionais
da saúde foram o desconhecimento da população e poucos profissionais habilitados.
Godinho & Kock (2004), em pesquisa conduzida com os médicos de Goiás, por meio
de um questionário enviado pelo correio, observaram que 75,3% dos profissionais referiram a
escassez de equipamento como fator limitante; já os trabalhos de Roetzheim et al (1994);
Godinho & Koch (2002), Vieira & Koch (1999) configuraram pouca habilidades dos
profissionais pesquisados, refletindo na falta de orientação ou solicitação da mamografia pelo
médico.
6.3 ATITUDES DOS MÉDICOS E ENFERMEIROS NA DETECÇÃO DO CÂNCER DE
MAMA
A velocidade dos conhecimentos e saberes tecnológicos e a distribuição de
profissionais e de serviços, segundo o princípio da acessibilidade, fazem com que se torne
muito complexa a atualização permanente dos trabalhadores da saúde. É necessária a
constituição de uma equipe multiprofissional, que trabalhe em coletividade, orientada por uma
resolubilidade maior dos problemas de saúde das populações locais, e construindo novos
pactos de vivência e práticas que aproximam os serviços de saúde do conceito de atenção
integral, humanizada de qualidades e com equidade. A não adaptação das equipes coloca em
risco a qualidade do trabalho, tornando-se sempre insuficiente, desatualizada, e nunca
dominadora das situações complexas de necessidades em direitos à saúde (CECIIM, 2005).
O Ministério da Saúde institui a Política Nacional de Educação Permanente em
Saúde (PNEPS), que visa a ações estratégicas de transformação e qualificação das práticas de
saúde, organização das ações e serviços de saúde, processos formativos e práticas
pedagógicas na formação e desenvolvimento dos trabalhos de saúde. Política que implica
trabalho intersetorial, capaz de articular desenvolvimento individual e institucional, ações e
serviços e gestão setorial, e atenção à saúde e controle social (BRASIL, 2007).
A aceitação em participarem de programas de capacitação na detecção do câncer de
mama foi constatada na quase totalidade dos profissionais de saúde, embora o incentivo
oferecido pela SMS, seja pela dispensa do trabalho, seja pela ajuda de custo, reflita-se em
motivação em apenas 63% dos profissionais pesquisados.
Para Dubrin (2003) e Ferreira et al. (2001), a motivação é o processo pelo qual o
comportamento é mobilizado por um conjunto de forças energéticas que têm origem quer no
70
indivíduo ou fora dele, é sustentado no interesse da realização das metas organizacionais e
está na dependência de esforço para alcançar metas determinadas.
Na compreensão da motivação consideramos destacar as teorias da expectação e da
aprendizagem citadas por Oliveira (2005), que dão ênfase à formação em geral e formação
permanente, em particular. Caso os profissionais melhorem os seus conhecimentos, estarão
em melhores condições para o desempenho das suas tarefas, tendo em conta que o
conhecimento e o aprendizado são fatores essenciais para a motivação humana. As pessoas
serão bem mais motivadas se acreditarem que o esforço levará a um bom desempenho. Já a
aprendizagem social é o processo de observação do comportamento de outros, reconhecendo
sua consequência e alterando o comportamento como resultado. Essa motivação ficou menos
evidenciada entre os médicos em relação aos enfermeiros pesquisados.
O bom desempenho no serviço público está na dependência de uma adequada
integralidade entre os serviços. A Lei nº 8080, capítulo II, art. 7º, diz que: “a integralidade de
assistência, entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços
preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de
complexidade do sistema” (BRASIL, 1990).
Segundo Cecílio (1997), com a criação do SUS, idealizou-se o sistema técnico-
assistencial definido como pirâmide, cuja base seria formada pelas unidades de saúde, que
atuariam como a porta de entrada, responsável pela atenção primária. Na parte intermediária,
os serviços ditos secundários, ambulatoriais, com suas especialidades clínicas e cirúrgicas,
serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, atendimento de urgência e emergência, nos
hospitais distritais. O topo da pirâmide estaria ocupado pelos serviços hospitalares de maior
complexidade; porém, na prática, visualiza-se que a rede básica de serviços de saúde não tem
conseguido se tornar a “porta de entrada”, tendo a população buscado os hospitais públicos ou
privados, por meio dos seus serviços de urgência/emergência e dos seus ambulatórios.
O acesso aos serviços especializados é bastante difícil, o número de consultas em
especialidades é insuficiente, o tempo de espera demorado, e é difícil o acesso às cirurgias
eletivas. O autor propõe o arredondamento da pirâmide, em forma de círculo, possibilitando
ao usuário múltiplas oportunidades de entrada e saída.
Campos (2003) também propõe mudanças no sistema de integralidade da prática de
saúde, as quais devem ocorrer em dois níveis. O primeiro, institucional, da organização e
articulação dos serviços de saúde. O segundo, das práticas dos profissionais de saúde, no qual
o médico é o sujeito, determinante do processo de estruturação das práticas integrais à saúde.
71
A exigência formal de que a consulta especializada só seja marcada se referenciada
pela rede básica acaba sendo mais um dificultador da vida do usuário do que uma estratégia
potente para o redesenho de novos circuitos e fluxos no interior do sistema (CECÍLIO, 1997).
Na vivência diária como profissional de saúde, médico, a nível de atenção secundária
e terciária, observa-se claramente o quadro desenhado pelo autor, quando aborda de forma
muito oportuna as queixas dos usuários do serviço público com relação ao tempo de
marcação da consulta com especialista; a não portabilidade do formulário de referência, em
consequência de uma busca direta do usuário ao especialista sem passagem prévia pela
atenção básica e a demora na realização dos exames complementares e das cirurgias eletivas.
A SMS do município de Mossoró conta com a implantação do Sistema de
Regulamentação (SISREG), disponibilizado pelo Ministério da Saúde para o gerenciamento
de todo o Complexo Regulatório, indo da rede básica à internação hospitalar, visando à
humanização dos serviços, ao maior controle do fluxo e à otimização na utilização dos
recursos, além de integrar a regulação com as áreas de avaliação, controle e auditoria.
O sistema foi incorporado ao serviço de saúde do município em outubro de 2009. A
funcionalidade do sistema está na dependência do envolvimento dos profissionais, mediante
um correto preenchimento das solicitações e dos gestores das unidades, responsáveis diretos
pelo agendamento dos exames. Do total de 43 UBS do município, apenas 8 UBS apresentam
conexão com a internet em seus computadores, ficando o restante na dependência de
marcação por telefone efetivada entre o gestor e a central de marcação.
Quando se busca orientar a organização dos serviços de saúde pelo princípio da
integralidade, busca-se ampliar as percepções das necessidades dos grupos, e interrogar-se
sobre as melhores formas de dar respostas a tais necessidades. As necessidades de serviços
assistenciais de uma população não se reduzem às necessidades de atendimento oportuno de
seus sofrimentos, como também não se reduzem às necessidades de informações e de
intervenções potencialmente capazes de evitar um sofrimento futuro.
Novamente, o princípio da integralidade implica superar reducionismos (MATTOS,
2009). Ainda segundo o autor, a atitude do médico que, diante de um encontro com o paciente
motivado por algum sofrimento, aproveita o encontro para apreciar fatores de riscos de outras
doenças que não as envolvidas no sofrimento concreto daquele paciente, e/ou investigar a
presença de doenças que ainda não se expressaram em sofrimento, ilustra um dos sentidos da
integralidade.
Oba (2000), na busca de identificar os aspectos positivos e negativos da assistência
pré-natal na rede pública de saúde de Ribeirão Preto-SP, evidenciou que, apesar dos avanços
72
na assistência pré-natal, ainda não foi possível estabelecer a referência hospitalar e/ou a
contrarreferência nos diversos níveis do Sistema Único de Saúde. Juliani (1999) avaliou como
precário o funcionamento do sistema de referência e contrarreferência.
Os dados coletados nessa pesquisa nos mostram a conduta utilizada de
referenciamento no plano da atenção básica, tendo uma valorização maior entre os
enfermeiros.
6.4 PRÁTICAS DOS MÉDICOS E ENFERMEIROS NA DETECÇÃO DO CÂNCER DE
MAMA
A determinação dos fatores de risco de uma população é importante para o
planejamento de estratégias de rastreamento que buscam o diagnóstico precoce da
enfermidade. A história familiar de câncer de mama, principalmente em um ou mais parente
de primeiro grau (mãe /irmã) acometido antes dos 50 anos, sexo feminino, aumento da idade,
menarca precoce, menopausa tardia, primeira gravidez após os trinta anos, nuliparidade,
ingestão de bebida alcoólica e exposição à irradiação ionizante antes dos 35 anos,
correspondem aos fatores de risco bem conhecidos. Permanece controversa a associação do
uso de contraceptivo oral e câncer de mama (INCA/MS, 2009).
Pinho (2004) realizou uma revisão sistemática com o objetivo de descrever a
distribuição dos fatores de risco para câncer de mama em amostra de mulheres da população
brasileira. A nuliparidade foi o fator mais frequente. Observou-se variação da prevalência e
heterogeneidade dos resultados, além de limitação metodológica, impossibilitando abrangência
para toda a população. Tonani (2008) identificou a idade superior a 50 anos como principal
fator de risco entre as mulheres de um bairro em Ribeirão Preto-SP, resultados semelhantes
encontrado por Emmons (2000). Paiva (2002) identificou como o maior fator de risco para o
desenvolvimento do câncer de mama nas mulheres de Juiz de Fora o fato de morarem na zona
rural.
São consideradas mulheres de risco elevado para o desenvolvimento do câncer de
mama aquelas com um ou mais parentes de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com câncer de
mama antes de 50 anos ou que desenvolvam câncer de mama bilateral ou ovário; história
familiar de câncer de mama masculina; lesão mamária proliferativa com atipia comprovada
em biópsia (BRASIL, 2004). Além de histórias familiares, existem testes genéticos para
identificação dos marcadores genéticos. Breast Cancer 1 (BRCA1) e Breast Cancer 2
73
(BRCA2), quando positivos, trazem uma possibilidade de 80% de os seus portadores
desenvolverem o câncer de mama (NCI, 2008).
Cuidados especiais e acompanhamento diferenciado devem ser direcionados para
essas mulheres de alto risco, tais como: exames a cada seis meses, que incluem os exames
clínicos das mamas e ultrassonografia (semestrais), mamografia e ressonância magnética
(anuais), a partir dos 25 anos. Apesar de a incidência do câncer de mama ser pequena nos
homens, a incidência é de aproximadamente 1% em relação à mulher. Nos casos de histórico
familiar e na presença de ginecomastia (desenvolvimento de mama no homem), o controle
clínico deve ser semestral (SOCIEDADE ISRAELITA BRASILEIRA, 2008; GONZALES,
2008).
Dos profissionais pesquisados, ficou evidenciada a pouca prática no rastreamento do
câncer de mama em mulheres jovens pertencentes a grupo de alto risco para câncer de mama,
constatando-se uma valorização do ECM e da ultrassonografia complementar, em detrimento
à solicitação da mamografia. Molina (2003), em pesquisa com o objetivo de identificar e
analisar as oportunidades de diagnóstico precoce para neoplasias malignas de mama,
disponíveis para as mulheres do Município de Botucatu-SP, concluiu que uma das maiores
barreiras para o cumprimento das recomendações para o diagnóstico precoce do câncer de
mama é a falta de solicitação médica.
A SMS de Mossoró dispõe de 500 exames de mamografia/mês credenciados para o
serviço público de saúde. Cada equipe da ESF disponibiliza de quatro exames/mês,
totalizando 244 exames, e o restante dos 256 exames é distribuído entre os municípios que
participam do Programa de Pactuação Integrada (PPI) com Mossoró. A marcação desses
exames é realizada pelo sistema on-line de regulação (SISREG).
Considerando os dados do IBGE de 2006, a população de mulheres do município de
Mossoró aptas a submeterem a mamografia (40 aos 69 anos) totaliza 25.000 mulheres, sendo
necessários 3.000 exames/ mês de mamografia, para atingir a demanda necessária para uma
política de rastreamento.
Nódulo mamário palpável corresponde a uma das principais queixas mamárias,
aproximadamente 80% de todos os nódulos palpáveis são benignos, não proliferativos, sem
aumento de risco de desenvolvimento do câncer de mama. Anamnese e exame físico
minucioso são partes indispensáveis para um adequado raciocínio diagnóstico (BOFF et al,
2006).
A avaliação da prática na abordagem de mulher jovem sintomática queixando-se de
nódulo mamário palpável, o exame clínico das mamas e a solicitação da ultrasonografia
74
mamária bilateral foi referida com a prática mais utilizada entre os profissionais médicos da
atenção básica. A ultrassonografia (USG) é o método de escolha para avaliação por imagem
das lesões palpáveis em mulheres de menos de 35 anos (BRASIL, 2004).
A Educação em Saúde desenvolvida pelos profissionais da atenção básica em Mossoró
foi constatada principalmente no ensinamento do autoexame das mamas, realizado a nível
ambulatorial.
O Autoexame das Mamas (AEM) não vem se mostrando efetivo em diminuir a
mortalidade nos programas de detecção precoce, quando utilizado isoladamente. Porém, ajuda
a mulher a conhecer melhor o seu próprio corpo. Uma vez observada alguma alteração, a
mulher deverá procurar o serviço de saúde mais próximo de sua residência, para ser avaliada
por um profissional de saúde (BRASIL, 2006).
Na política da Educação em Saúde, as equipes de saúde devem estar organizadas
para realizarem as seguintes atividades em suas unidades básicas de saúde: reuniões
educativas sobre câncer, visando à mobilização e conscientização para o cuidado com a
própria saúde; estimular a importância da prevenção e do diagnóstico precoce do câncer de
mama; diminuição do medo da doença e ênfase na importância de todas as etapas do processo
de detecção precoce; não deixar de enfatizar o retorno para busca do resultado e tratamentos
necessários; realizar uma busca ativa na população alvo, das mulheres que nunca realizaram o
ECM, e de mulheres para a realização de mamografia; encaminhar para a Unidade de
Referência os casos suspeitos de câncer de mama; encaminhar as mulheres com exame clínico
das mamas alterado para a Unidade de Referência; promover uma busca ativa das mulheres
que foram encaminhadas à Unidade de Referência e não compareceram para o tratamento;
buscar as mulheres que apresentaram laudo mamográfico suspeito para malignidade e não
retornaram para buscar o resultado; orientar as mulheres com exame clínico das mamas
normal e de baixo risco para o acompanhamento de rotina (BRASIL, 2006).
75
CONCLUSÃO ________________________________________________
76
7 CONCLUSÃO Muito se tem publicado a respeito do câncer de mama, sua incidência crescente, suas
altas taxas de mortalidades entre as mulheres, suas formas de diagnósticos e tratamento e as
possíveis formas de evitá-lo. Nos últimos anos, o Ministério da Saúde tem assinado inúmeras
portarias com o intuito de incentivar um investimento estrutural e, principalmente, na
qualificação humana. Um foco prioritário tem sido dado à atenção básica de saúde, a qual
constitui a porta de entrada da população ao serviço público de saúde.
Acreditamos que os dados obtidos nessa pesquisa nos permitem fazer algumas
considerações acerca do conhecimento, atitudes e práticas dos médicos e enfermeiros da ESF
do município de Mossoró na detecção do câncer de mama.
Quanto à formação sociodemográfica, a pesquisa mostra profissionais jovens, que
encontram na estratégia saúde da família a oportunidade do primeiro emprego, pela
necessidade do mercado e pela pouca exigência de qualificação em saúde pública. O baixo
tempo de atuação e a grande rotatividade entre os profissionais de saúde na atenção básica,
associados à ausência de uma política de educação permanente em saúde no município de
Mossoró destacam-se como fatores que dificultam o estabelecimento dos vínculos necessários
a uma ação promotora na saúde e uma formação adequada dos médicos e enfermeiros no
diagnóstico do câncer de mama.
Para que ocorra uma diminuição nos índices de mortalidade pelo câncer de mama é
necessária a adoção de uma política de rastreamento. Evidenciou-se na pesquisa uma falta de
conhecimento dos profissionais de saúde, médicos e enfermeiros, com relação ao melhor
período para a realização do exame clínico das mamas, bem como quanto á idade
recomendável para a solicitação da primeira mamografia, princípios indispensáveis para o
rastreamento.
Nesta direção, a quantidade de exames mamográficos disponibilizados pela Secretaria
Municipal de Saúde não é suficiente para a cobertura da população, de acordo com os
parâmetros técnicos para programação de ações de detecção precoce do câncer de mama
recomendados pelo INCA. Por último, o sistema de marcação (SISREG) passa pelo processo
de adaptação, empecilhos que impossibilitam o planejamento de um programa de
rastreamento no município de Mossoró.
77
Com relação à atitude, a disponibilidade referida pelos profissionais de saúde em
manifestarem o desejo de participarem de um programa de educação permanente em saúde é
reprimida pela falta de um programa organizacional de qualificação oferecida pela Secretária
de Saúde do Município de Mossoró.
A integralidade entre os diferentes níveis de atenção à saúde, permite um fluxograma
eficiente, que valoriza o sistema de referência e contrarreferência, possibilitando
acessibilidade e agilidade na resolubilidade das necessidades do usuário. A pesquisa nos
revela que os médicos e enfermeiros da atenção básica de saúde do município de Mossoró
preenchem os formulários de referência de uma maneira inadequada, e principalmente os
profissionais médicos, não reconhecem o formulário de referência como meio articulador
entre os diferentes níveis de atenção na saúde, configurando atitudes inadequadas.
No que se refere às práticas dos profissionais de saúde da atenção básica do
Município de Mossoró, duas questões merecem ser, nesta ocasião, abordadas. A primeira está
relacionada à conduta frente a uma mulher jovem pertencente ao grupo de alto risco para o
desenvolvimento do câncer de mama. Constatamos como desqualificadas as práticas com
relação ao exame adequado, mamografia, na abordagem desse grupo de pacientes. O
desenvolvimento de práticas capazes de prevenir ou minimizar os diversos efeitos físicos e
psicossociais compreende-se como imprescindíveis no processo de qualificação de toda
equipe de saúde.
A outra questão está relacionada à educação em saúde da população assistida por
essa mesma equipe de saúde, a qual nos aponta como fator limitante ao rastreamento do
câncer de mama o desconhecimento da população. Fato que nos preocupa, porque é
justamente, responsabilidade desses profissionais que compõem a atenção básica de saúde a
responsabilidade em promover a transmissão do saber por meios de reuniões educativas sobre
câncer, visando à mobilização e conscientização para o cuidado da população com a própria
saúde.
Concluímos que, para alcançarmos uma diminuição da mortalidade pelo câncer de
mama no Município de Mossoró, é necessário agir em três frentes:
- implantar e consolidar o Programa Nacional de Educação Permanente e Saúde
(PNEPS), tendo em seu cronograma tema sobre a detecção do câncer de mama, com
abrangência de aulas práticas e teóricas, visando principalmente os profissionais da atenção
básica de saúde;
78
- aumentar a oferta de exames mamográficos disponibilizados para a atenção básica,
mediante o credenciamento maior de exames, e informatizar todas as unidades básicas de
saúde para que ofereçam uma agilidade na marcação dos exames pelo SISREG no município.
- incentivar campanhas de Educação em Saúde para a população, despertando o
autocuidado pela saúde da mama.
79
SUGESTÕES
__________________________________________________
80
8 SUGESTÕES
Sugerimos uma programação, na forma de projeto, que poderá ser desenvolvida com
os profissionais, no sentido de capacitá-los e envolvê-los na dinâmica do serviço, priorizando
a atenção qualificada no SUS, o desenvolvimento de potenciais para a melhoria do
conhecimento e desenvolvimento de atitudes e práticas condizentes com as necessidades da
comunidade.
O primeiro, “PROJETO SAÚDE DO PEITO”, está direcionado para os
profissionais que atendem aos usuários no serviço e no domicílio, com a finalidade de ampliar
a relação entre profissionais e usuários, além de proporcionar oportunidade de crescimento
individual e coletivo, estimular a autoestima profissional e a satisfação do usuário.
O segundo, “PROJETO MAMAEDUCA”, será desenvolvido junto aos
adolescentes e poderá contar com a contribuição dos professores, gestores do ensino público e
alunos do curso de medicina, despertando nos futuros profissionais de saúde o envolvimento
com a saúde pública.
Acreditamos que estes projetos, com o apoio das secretárias de saúde e de educação,
poderão impactar na saúde das mulheres, principalmente na detecção e diagnóstico precoce do
câncer de mama de mulheres da cidade de Mossoró.
8.1 PROJETO SAÚDE DO PEITO
1 Introdução
O câncer de mama constitui problema de saúde pública, necessitando de uma política
de rastreamento que possa diminuir a mortalidade e o sofrimento das mulheres acometidas por
essa enfermidade.
Para a obtenção de política efetiva de rastreamento são necessários o conhecimento e
a participação dos profissionais de saúde, principalmente da estratégia saúde da família, que
se caracteriza como a porta de entrada no serviço público. O novo perfil de profissional de
saúde requer novos processos de formação e educação permanente.
81
O PROJETO SAÚDE DO PEITO visa a oferta de conhecimentos adequados na
detecção do câncer de mama aos profissionais da atenção básica de saúde de Mossoró-RN
(médicos, enfermeiros e agentes comunitários de saúde), capacitando-os na busca do
diagnóstico precoce da população de seu território de atuação.
2 Objetivos
- Qualificação dos recursos humanos na busca do diagnóstico precoce do câncer de
mama;
- Melhorar a qualidade do serviço pela saúde da mama;
- Melhorar a autoestima dos funcionários;
- Proporcionar a satisfação do usuário.
3 Metodologia
3.1 Tipos de aulas
3.1.1 Aulas teóricas
As aulas teóricas serão administradas no auditório da II URSAP, em Mossoró-RN, e
contará com os seguintes temas na sua programação: SUS; câncer de mama como problema
de saúde pública; condutas no rastreamento do câncer de mama; discussão em grupo; relato
de experiências; identificação de problemas; depoimento de mulheres que vivenciaram a
experiência do câncer de mama.
3.1.2 Aulas práticas
Os médicos e enfermeiros serão divididos por categoria profissional, e comparecerão
ao ambulatório de mastologia, participando ativamente das condutas realizadas.
82
Os agentes comunitários de saúde serão estimulados, em suas visitas domiciliares, a
abordarem o tema câncer de mama, questionando sobre exames preventivos e orientando as
mulheres sintomáticas a buscarem avaliação clínica com os profissionais enfermeiros e
médico de suas unidades de saúde.
3.2 Local
Município de Mossoró-RN.
3.3 População
61 médicos da ESF
61 enfermeiros da ESF
428 agentes comunitários de saúde
3.4 Carga Horária
40 horas
8.2 PROJETO MAMAEDUCA
1 Introdução
O câncer de mama é a principal causa de morte por câncer entre as mulheres, nos
países desenvolvidos. A diminuição da mortalidade tem sido alcançada por meio de
programas de rastreamento. O sucesso do programa está na dependência da participação
popular.
A Educação em Saúde ainda não é uma prática adotada rotineiramente nos serviços
públicos, em se tratando de saúde mamária. Assim, considera-se que o ensino e a prática do
83
auto-exame das mamas se configuram como ações voltadas para a saúde de todas as mulheres,
sendo responsabilidade de todos, desde os gestores até professores e profissionais de saúde.
2 Objetivos
2.1 Objetivo Geral
- Promover Educação em Saúde mamária pela difusão do autoexame das mamas.
2.2 Objetivos específicos
- Proporcionar aos adolescentes conhecimentos e informações sobre o câncer de
mama e o auto-exame das mamas;
- Orientar os jovens sobre a forma correta de se fazer o autoexame das mamas;
- Criar nos alunos a consciência de autocuidado por meio do auto-exame das mamas;
- Contribuir para a difusão do auto-exame das mamas como prática rotineira no
contexto da saúde da mulher;
- Contribuir e estimular os professores e educadores no processo de educação em
saúde nas escolas;
- Aproximar o acadêmico de Medicina e de Enfermagem à comunidade, contribuindo
para sua formação como um agente ativo de transformações no processo saúde-doença.
3 Metodologia
3.1 População
Alunos da 6ª a 9ª série do ensino fundamental, distribuídos nas 27 escolas públicas
da rede de ensino do município de Mossoró-RN, sendo 19 localizadas na zona urbana e 8 na
zona rural.
84
3.2 Local
Serão selecionadas aquelas instituições de ensino que dispuserem de auditório e
espaço amplo para a realização dos eventos e incorporado às escolas menores.
3.3 Forma de abordagem
Palestras que retratem o autocuidado em saúde com ênfase no auto-exame das
mamas, sinais e sintomas das doenças mamárias.
Envolvimento dos professores da instituição para despertar nos discentes a
elaboração de trabalhos que abordem o tema câncer de mama.
Depoimento de mulheres que vivenciaram o câncer de mama.
3.4 Formação da equipe
Mastologista, alunos dos cursos de Medicina e de Enfermagem, grupo de apoio toque
de mama (formado por mulheres que superaram o câncer de mama).
85
REFERÊNCIAS __________________________________________________
86
REFERÊNCIAS AIRES, M.C., JÚNIOR, R.F., PAULINELLI, R.R., BAÊTA, L.F., FINOTE, M.C.C.F., SILVEIRA,M.T. Conhecimento dos métodos para o diagnóstico do câncer de mama entre os estudantes de medicina. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol. 21. no.3. Rio de Janeiro, Apr. 1999.
AMORIM, G.; WISINTAINER, F.; Câncer de mama: quimioterapia e hormonioterapia adjuvante. Mastologia moderna. Caxias do Sul: Mesa redonda, 2006.
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96
APÊNDICE __________________________________________________
97
APÊNDICES Apêndice I
QUESTIONÁRIO PARA OS MÉDICOS E ENFERMEIROS DA ESF
DADOS PESSOAIS
1) Idade -------------(anos completos)
2) Sexo
( ) masculino ( )feminino
3) Estado civil
( ) casado ( ) união estável ( ) solteiro ( ) viúvo
( ) desquitado/divorciado/separado
4) Número de filhos
( )um ( )dois ( )três ( )quatro ( ) cinco ou mais
5) Qual a renda familiar, em salários?
( )três a quatro salários ( ) cinco a sete salários ( ) oito a dez salários
( ) > de dez salários
CONHECIMENTO
6) Há quantos anos concluiu sua graduação?------- (anos completos)
7) Participação em formação complementar?
(a) Curso de Atualização: ( ) sim ( )não
(b) Curso de Extensão: ( )sim ( )não
8) Participação em pós-graduação?
( ) Especialização ( ) Residência Médica ( ) Mestrado ( ) Doutorado
( ) Não participação em curso de pós-graduação
9) Quantos anos de atuação na atenção básica de saúde?----- (anos completos)
10) Já teve alguma experiência profissional na detecção do câncer de mama, antes de
ingressar no PSF?
( )Sim ( )Não
11) Foi oferecido treinamento para o diagnóstico do câncer de mama pela Secretaria
Municipal de Saúde de Mossoró (SMS), após seu ingresso no PSF?
( )Sim. Qual a carga horária?------ (horas completas) ( )Não
11)Se sim, quando foi a última vez?---------- (anos completos)
98
12) De acordo com as normas técnicas do Ministério da Saúde (MS), há indicação do exame
físico da mamas em mulheres assintomáticas?
( ) Sim ( )Não
13) De acordo com as normas técnicas do MS, qual é o melhor período para a realização do
exame físico das mamas?
( ) No período ovulatório ( )No período pré-menstrual ( )No período menstrual
( ) 3 a 5 dias após o termino da menstruação ( )Independe do período menstrual
14) De acordo com as normas técnicas do MS, qual é a idade recomendada para solicitar a
primeira mamografia em mulheres assintomáticas?
( )30 anos ( )40 anos ( )50 anos ( )60 anos
15) De acordo com as normas técnicas do MS, qual dos exames abaixo é o mais indicado para
o diagnóstico precoce do câncer de mama?
( ) Exame físico da mamas ( ) US mamária bilateral ( ) Mamografia bilateral
16) Em sua opinião, quais dos fatores abaixo seriam limitantes ao rastreamento do câncer de
mama? Pode ter mais de uma alternativa.
( ) Desconhecimento da população sobre a importância da prevenção do câncer de mama
( ) Poucos profissionais habilitados no diagnóstico do câncer de mama
( ) Número de profissionais insuficientes para atender à população
( ) Equipamentos insuficientes para a demanda (US e mamografia)
( ) Gestores públicos não comprometidos com a política da prevenção do câncer de mama
17) Com que frequência na unidade de saúde em que você trabalha se encontra formulário de
referência e contrarreferência?
( ) Sempre ( ) Frequentemente ( ) Raramente ( ) Nunca
ATITUDES
18) Você gostaria de receber educação permanente na área do diagnóstico do câncer de
mama?
( )Sim ( )Não
19) A SMS de Mossoró estimula os profissionais da saúde do PSF a participarem de
programas de educação permanente, através da dispensa do trabalho ou ajuda de custo?
( )Sim ( )Não
20)Você se sente preparado para realizar o EFM nas mulheres da sua UBS?
( )Sim ( )Não
99
21) Existe motivação na sua unidade básica de saúde na busca constante pela qualidade no
atendimento à mulher?
( ) Sim ( ) Não
22) No encaminhamento de suas pacientes para o serviço secundário, o que você prioriza no
relatório de encaminhamento na ficha de referência? Pode escolher mais de uma resposta.
( ) Diagnóstico provável
( ) Observações clínicas
( ) Resultados dos exames complementares
( ) Motivo da transferência
23) Quando não encontra o formulário de referência e contrarreferência, mesmo assim você
encaminha a mulher com sintomas mamários para as unidades de referência?
( ) Sim ( )Não
PRÁTICAS
24) Qual a sua conduta quando uma mulher de 35 anos, assintomática, relata que sua mãe
e/ou irmã morreu de câncer de mama, antes dos 50 anos? Pode optar por mais de uma
alternativa.
( ) Aconselha reavaliação em 6 meses ( )Realiza o exame físico das mamas
( ) Solicita US mamária bilateral ( )Solicita mamografia bilateral
( ) Encaminha ao mastologista
25) Qual a sua conduta quando uma mulher de 30 anos vem no seu ambulatório com queixas
de nódulo palpável na mama? Pode optar por mais de uma alternativa.
( ) Aconselha reavaliação em 6 meses ( )Realiza o exame físico das mamas
( ) Solicita US mamária bilateral ( )Solicita mamografia bilateral
( ) Encaminha ao mastologista
26) No seu atendimento ambulatorial, quais das condutas abaixo você utiliza para a orientação
de sua paciente sobre diagnóstico do câncer de mama? Pode optar por mais de uma
alternativa.
( ) Fornece informações sobre o câncer de mama à paciente
( ) Ensina as pacientes a fazerem o auto-exame das mamas
( ) Orienta as pacientes sobre a importância do auto-exame das mamas
( ) Orienta as pacientes a realizarem o exame clínico das mamas anualmente após os 40 anos
( ) Orienta as pacientes a fazerem o auto-exame das mamas a partir dos 20 anos
100
Apêndice II
Termo de Consentimento Informativo Sou aluno do mestrado em Saúde Coletiva da Universidade de Fortaleza e estou
desenvolvendo uma pesquisa sobre: DETECÇÃO DO CÂNCER DE MAMA:
CONHECIMENTO, ATITUDE E PRÁTICA DOS MEDICOS E ENFERMEIROS DA
ESTRATÉGIA DA SAÚDE DA FAMÍLIA DE MOSSORÓ(RN). Deste modo, venho
solicitar sua colaboração para participar da pesquisa, deixando-me aplicar um questionário e
obtendo sua colaboração.
Esclareço que:
Você tem o direito de não participar da pesquisa;
Não divulgarei seu nome, nem qualquer informação que possa identificá-lo;
Mesmo tendo aceitado participar, se por qualquer motivo, durante o andamento da
pesquisa, resolver desistir, você tem toda liberdade para retirar sua participação;
Sua colaboração e participação poderão trazer benefícios para o desenvolvimento de
pesquisas científicas e para a melhoria na elaboração de programas de qualificação;
Esta pesquisa não apresenta nenhum risco aos participantes;
Não haverá nenhum ônus para você;
A qualquer momento poderá ter acesso aos dados da pesquisa;
Em caso de maiores esclarecimento, entrar em contato com o pesquisador responsável.
Nome: Epaminondas de Medeiros Jácome.
Endereço: Fundação Edson Queiroz - Universidade de Fortaleza (Unifor)
Mestrado em Saúde Coletiva - Bloco S – Sala 1 Telefone: (85) 34773280
Av. Washington Soares, 1321, Bairro Edson Queiroz, CEP 60811-905
Fortaleza-CE
Consentimento pós-esclarecimento
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi
explicado, concordo em participar da pesquisa.
Mossoró, ________ de ___________ de _______
Assinatura da pessoa que participará da pesquisa
Assinatura do pesquisador
101
ANEXO
__________________________________________________
102
ANEXO 1
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