UNIVERSIDAE FEDERAL DE MATO GROSSO DO SULCENTRO DE CIENCIAS HUMANAS E SOCIAIS

CURSO DE PSICOLOGIA

DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA

CAMPO GRANDE, NOVEMBRO DE 2004.

FABIANE DA FONTOURA MESSIASJEFERSON RENATO MONTREOZOL

KARINA BASTIANE RODRIGUESLILIAN SARMENTO DOS SANTOSLUCILÉA REZENDE ARGUELHO

PRISCILA BOLFER MOURAROSELI KISELAR AGUILERA

DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA

Trabalho apresentado como requisito de avaliação à disciplina Modificação do Comportamento, do 1o. semestre do 4o. ano do curso de Psicologia da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, ministrada pela professora Norly Cardoso.

CAMPO GRANDE, NOVEMBRO DE 2004.

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO...........................................................................................................p.

1. EXPOSIÇÃO GERAL DO PARADIGMA DA DESSENSIBILIZAÇÃO........p.

2. A TÉCNICA DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA

2.1. O treino do relaxamento

2.2. A construção de hierarquias

3. ESCALA DE ANSIEDADE SUBJETIVA

3.1. O procedimento da dessensibilização: neutralização da ansiedade pelo relaxamento

3.2. Considerações quantitativas

4. ALGUNS OBSTÁCULOS E ARMADILHAS

4.1. Dificuldades de Relaxamento

4.2. Hierarquias enganosas ou irrelevantes

4.3. Inadequabilidade de imagens

5. AS VARIAÇÕES DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA

5.1. Variações técnicas do procedimento-padrão da dessensibilização

5.1.1. Auxílios mecânicos

5.1.2. Dessensibilização em grupo

5.2. Respostas alternativas de contra-ansiedade para a utilização com estímulos

imaginários

5.2.1. Respostas eliciadas pelo terapeuta

5.2.2. Respostas desencadeadas pela estimulação elétrica

6. RESPOSTAS ELICIADAS POR IMAGENS VERBALMENTE INDUZIDAS

6.1. Respostas devidas a Manobras Físicas Especiais

6.2. Respostas produzidas pelo alívio da aflição

6.3. Inibição Farmacológica da Ansiedade

7. DESSENSIBILIZAÇÃO COM O USO DE ESTÍMULOS EXTEROCEPTIVOS À

ANSIEDADE

7.1 Dessensibilização ao vivo

7.2. Modelação

CONCLUSÃO

BIBLIOGRAFIA

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INTRODUÇÃO

Trata-se de um dos métodos utilizados para a extinção de respostas de ansiedade

de forma gradativa desenvolvida.

A partir de experiências laboratoriais (Wolpe, 1948, 1952, 1958) produziu-se,

através de choques, neuroses em gatos confinados em gaiolas e verificou-se que as

respostas de ansiedade em relação à gaiola e ao estímulo auditivo que precedia o choque

eram muito resistentes ao processo normal de extinção.

Nem privados do alimento, famintos, os gatos se sentiam tentados a comerem os

alimentos quando estes eram colocados na gaiola experimental, ou seja, a ansiedade

havia produzido a total inibição da resposta adaptativa de comer. Uma vez que os

animais apresentavam, conforme a semelhança em relação à sala que continha as

gaiolas, um menor nível de ansiedade, passou-se a oferecer comida para os gatos nestas

salas, de forma gradativa até que comessem na sala mais próxima em semelhança ao

laboratório. Tendo os animais aceitado a comida, finalmente, esta lhe foi oferecida

dentro da gaiola, tornando possível se descondicionar a ansiedade do estímulo auditivo

que precedia os choques.

A partir dessas observações o autor passou a considerar a possibilidade de buscar

métodos semelhantes à tal técnica no trabalho com seres humanos. Segundo ele, desde o

ano de 1947, vinha procurando mudar o comportamento de pacientes através de

diversas experiências sendo, aquela que mais considerava importante, a "incitação do

comportamento afirmativo" de Salter.

Porém, uma vez que a eliminação ou mudança de uma resposta a um estímulo só

ocorre se, tal estímulo estiver presente na situação de descondicionamento, atos de

afirmação, conforme apresentados na experiência de Salter, só afetariam as respostas de

ansiedade de estímulos que estariam presentes. Um exemplo desta situação seria o medo

de ficar sozinho: esse medo não pode ser diminuído pelo comportamento afirmativo, até

porque a afirmação envolveria a presença de um outro indivíduo.

O autor passou então, a submeter seus pacientes com neuroses nas quais não era

possível a afirmação, a sessões de relaxamento, observando que era necessário um

grande potencial de relaxamento para inibir a ansiedade eliciada por um estímulo

fóbico.

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Assim sendo, começou a submeter aqueles pacientes que haviam adquirido uma

certa facilidade em relaxar, a programas de exposição a estímulos fóbicos graduados ao

vivo e, devido à grande dificuldade da exposição ao vivo, passou, em seguida, a utilizar-

se de situações de exposição imaginária. Neste segundo programa, a magnitude das

respostas de ansiedade diminui progressivamente e os estímulos imaginários que as

eliciava foram aumentados até o potencial eliciador de ansiedade, passando-se, então,

para situações reais.

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1. EXPOSIÇÃO GERAL DO PARADIGMA DA DESSENSIBILIZAÇÃO

Os efeitos autônomos, pulsação, pressão sangüínea, condutância da pele,

batimentos cardíacos, índice respiratório, que acompanham o relaxamento são

diretamente opostos aos efeitos característicos da ansiedade. Esses efeitos podem ser

alcançados, até mesmo, pela simples instrução de relaxamento.

Assim sendo, contrapondo os estímulos eliciadores de ansiedade aos efeitos do

relaxamento, as respostas de ansiedade a tais estímulos diminuem. Porém, da mesma

forma que nas neuroses apresentadas pelos gatos, quando se verificou que a alimentação

para agir quanto a uma resposta de ansiedade, só foi eficaz quando esta era fraca, os

efeitos autônomos do relaxamento no homem só foram capazes de agir contra respostas

de ansiedade relativamente fracas.

Por outro lado, Davison e Rachman, em seus trabalhos com fobias, verificaram

que, quando da aplicação de toda a seqüência do procedimento de dessensibilização em

sujeitos que receberam treino de relaxamento o progresso era significativamente maior

que a outros sem o relaxamento.

A partir da constatação de que um estímulo fraco deixou de eliciar qualquer

ansiedade, pode-se apresentar um estímulo um pouco mais forte ao sujeito relaxado;

esse segundo estímulo eliciará agora menos ansiedade que se apresentado

anteriormente.

Dessa forma, apresentações sucessivas levarão a quantidade de ansiedade eliciada

até zero.

2. A TÉCNICA DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA

Segundo o autor a primeira tarefa do terapeuta é de corrigir concepções erradas

que o paciente possui. Para isso precisa de uma técnica, porém antes de decidir qual

técnica irá utilizar, o terapeuta considera cuidadosamente todos os problemas

apresentados pelo paciente; se decidir pela dessensibilização sistemática, ela deverá ser

iniciada imediatamente.

A dessensibilização sistemática envolve 4 operações: Treino no relaxamento

muscular profundo; O estabelecimento do uso da escala de ansiedade subjetiva; A

construção das hierarquias de ansiedades; A contraposição do relaxamento aos

estímulos eliciadores de ansiedade das hierarquias.

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2.1. O treino do relaxamento

O método de relaxamento é essencialmente de Jacobson (1938). O relaxamento

é apenas um dos métodos para combater a ansiedade.

O terapeuta indica ao paciente (que já foi informado da terapia de

condicionamento) que será submetido a esse método, para praticar em casa duas vezes

por dia de 15 minutos.

Não existe uma seqüência pré-determinada para o relaxamento, porém o autor

relata que prefere começar pelos braços, prestando atenção às sensações novas

experimentadas e relatando-as.

Depois vai para a cabeça, começando pelos músculos da face. Em seguida, passa

para os músculos da mastigação, os músculos da língua e os faríngeos, músculos do

globo ocular, e o do grupo infrahióide.

Passa então, para os músculos do pescoço e dos ombros. Lembra que são os

músculos posteriores do pescoço que mantêm a postura ereta da cabeça, onde o paciente

é orientado para observar a sua unidade funcional.

Depois vai para os músculos das costas, abdômen e tórax. Diz ser importante

ressaltar que o ritmo respiratório pode ser usado para aumentar o relaxamento.

Chega aos músculos dos membros inferiores: inicia pelos pés e vai para os

artelhos, barriga da perna, músculos peroneal e tibial anterior, quadríceps femorais,

tendões do jarrete, (adutores da coxa e abdutores da coxa). quadríceps femorais, tendões

do jarrete.

Chama atenção para o fato de que um bom relaxamento é obtido pela prática,

porém têm pessoas que conseguem realizar um relaxamento profundo na primeira

tentativa de relaxar. A capacidade relaxamento de um paciente depende de seu grau de

calma que o relaxamento traz a ele, e das impressões obtidas ao observa-lo. Alguns

pacientes relatam calma, tranqüilidade ou sonolência logo no início do relaxamento,

outros relatam que conseguem essas sensações somente após 1 ou 2 sessões.

Os relatos dos pacientes servem como guia de seus estados emocionais,

juntamente com a escala de ansiedade subjetiva.

2.2. A construção de hierarquias

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Hierarquia de ansiedade é uma lista de estímulos sobre um tema, ordenada de

acordo com a quantidade de ansiedade que eliciam. A construção das hierarquias

começa geralmente na mesma época do treino de relaxamento, mas pode ser alterada ou

sofrer adições em qualquer momento.

A reunião de dados e a organização das hierarquias não são feitas no

relaxamento, mas na conversação comum, já que são as reações habituais do paciente a

estímulos que o terapeuta precisa conhecer. Os dados primários possuem 4 origens

principais:

O histórico do paciente;

Reações ao questionário Willoughby (revela ansiedades em contextos

interpessoais);

Um Inventário de Temores;

Investigações especiais das situações em que o paciente sente ansiedade

imprópria.

É comum pedir ao paciente que relacione as situações, pensamentos, ou

sentimentos que o perturbe, que lhe cause medo, embaraço ou aflição. Para isso não é

necessário que o paciente tenha experimentado cada situação, basta imaginá-la. Através

de perguntas feitas pelo terapeuta, o paciente deve responder imaginando-se na situação

desencadeante de suas perturbações neuróticas. Ressalta que a disposição temporária de

uma configuração de um estímulo raramente afeta sua resposta.

Depois que todas as origens de perturbação neurótica forem relacionadas, o

terapeuta as classifica por temas; geralmente há mais de um tema, que na maioria dos

casos são bastante óbvios.

Na construção de uma hierarquia não é necessário que o paciente tenha

realmente experimentado cada situação para que ela possa ser incluída. Deve-se

imaginar a situação caso ele não tenha passado por ela.

As dificuldades na construção de hierarquia podem aparecer de algumas formas,

a seguir explicadas:

A dessensibilização é relevante para os grupos (categorias) hierárquicos

verdadeiros (aqueles em que as situações tenham alguma relação com determinada

fobia). Porém, em relação a grupos onde a apreensão a algumas situações da vida é um

pouco maior que o normal, onde o temor podia ser razoável, a técnica sugerida pelo

autor é a parada de pensamento é a mais importante técnica a ser utilizada. Nesses

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casos, o temor frente a alguma situação relaciona-se sempre a alguma outra situação

ruim da vida. Assim, por exemplo, uma mulher com medo da morte e o medo de perder

a razão era conseqüência de seus sentimentos estranhos e incontroláveis que

caracterizavam sua neurose. Isso foi superado ao demonstrar que era a hiperventilação

que poderia precipitar muito de seus sintomas e que sua condição não estava

relacionada à insanidade.

Em alguns grupos estímulos os itens são muito vagos para serem classificados

hierarquicamente. Na verdade, os itens são apenas exemplificações que irão gerar

situações estimuladoras específicas e só depois das comunicações entre terapeuta e

paciente é que serão classificadas.

Alguns grupos também os itens podem não representar no geral a Fobia que lhe

é indicada. Por exemplo, em um grupo de claustrofobia, os itens representavam apenas

constrição de espaço. Porém, após indagações posteriores da paciente, percebeu-se que

a ansiedade era uma função inversa do tamanho do espaço fechado, e uma função direta

da duração do confinamento. Em outro grupo, de acrofobia, os itens expressavam

situações concretas. Porém, não relacionavam o medo às altitudes que cresciam, quando

era agravado o temor. Em outros grupos o que ocorre é uma a produção de uma extensa

hierarquia, onde são divididos em estímulos fortes e endógenos e estímulos fracos e

exógenos (por exemplo, em um grupo de doença e suas associações). Em outros casos

encontram-se também dimensões dentro de uma hierarquia, tendo variáveis que

controlavam a intensidade da reação.

Uma outra dificuldade na construção de hierarquias, é que às vezes só depois de

iniciadas as tentativas de dessensibilização que se tornam evidentes os problemas mais

difíceis. Assim, é necessário que o terapeuta procure itens ainda mais fracos. Um

exemplo disso é de uma paciente que tinha desenvolvido severas reações de ansiedade à

visões de automóveis que se aproximavam após acidente ocorrido a três anos.

Acreditou-se que a paciente manifestava seus primeiros níveis de ansiedade quando um

carro se aproximava a dois quarteirões. Porém, ainda nessa distância sua ansiedade era

muito grande para ser inibida pela neutralização do relaxamento. Percebeu-se

posteriormente com as indagações, que a paciente apresentava ansiedade considerável

mesmo com a possibilidade de uma viagem por carro. A paciente não considerava esta

quantidade de ansiedade digna de registro.

Outro exemplo é de uma paciente com hierarquia de ansiedade baseada no tema

de solidão. Pensou-se que o item mais fraco era estar em casa apenas com sua filha, mas

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para se obter um ponto mais fraco de ansiedade foi necessário acrescentar itens em que

ela estivesse com dois ou mais acompanhantes.

Um ponto importante na construção de hierarquia é a necessidade dos itens de

ter progressão uniformemente espaçada. Se os itens forem muito semelhantes, o tempo

será desperdiçado. Se os itens adjacentes também se diferirem demais quanto ao

potencial eliciador da ansiedade, o progresso cessará durante a mudança de um menor

para outro maior.

Uma hierarquia de claramente quantificável é de grande vantagem. No exemplo

de uma mulher com medo de viajar sozinha estava claro que o ponto central de sua

incapacidade era estar sozinha fora de casa. Como iria ser difícil quantificar o grau de

solidão em termos de distância num contexto de viagem, utilizou-se o elevador como

veículo de sua separação do mundo exterior.

Quando a hierarquia não depende de uma dimensão independente exteriormente

mensurável, mas sim de uma hierarquia baseada em sentimentos de rejeição, por

exemplo, torna-se muito mais difícil diferenças espaçadas com razoável uniformidade.

Nesses casos é utilizadas a escala subjetiva de ansiedade. É inevitável o material

heterogêneo nas hierarquias desse estilo, sendo impossível se abstrair de qualquer uma

delas um fator comum que possa ser variado quantitativamente.

3. ESCALA DE ANSIEDADE SUBJETIVA

É necessário ter maneiras seguras para medir a magnitude das respostas de

ansiedade do paciente a estímulos específicos. Uma dessas maneiras é a forma de uma

escala apresentada pelo terapeuta, onde a pior ansiedade experimentada ou imaginada é

atribuída ao número 100, e o estado de absoluta calma atribuído ao número 0. A partir

disso, pede-se ao paciente que se situe nessa escala, atribuindo um número para si no

determinado momento. A unidade é o sud (unidade subjetiva de perturbação). Essa

atividade se torna corriqueira no desenvolvimento das sessões.

3.1. O procedimento da dessensibilização: neutralização da ansiedade pelo

relaxamento

Na primeira sessão, pede-se ao paciente que imagine algumas cenas e, quando

estas estiverem claras em sua mente, levante o dedo indicador dois centímetros.

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Concomitantemente, o terapeuta procede produzindo um estado de relaxamento pela

utilização de palavras, no sentido de tranqüilizar o paciente para que todos músculos de

seu corpo progressivamente relaxem e, conseqüentemente, acalme-se. Caso o paciente

continue com muita ansiedade, apesar dos esforços de relaxamento direto, pode-se

utilizar outros artifícios imaginários, buscando o relaxamento.

As observações feitas durante a primeira sessão freqüentemente determinam os

detalhes de técnicas adequadas às necessidades particulares do paciente. Há rotina para

introduzir cenas durante a primeira sessão de dessensibilização; a primeira cena é

neutra, ou seja, não se espera que o paciente reaja ansiosamente a ela.

O método mais utilizado para introduzir cenas é aquele descrito por Wolpe, em

1954, em que se pedia ao paciente que imaginasse a cena, e então lhe dizia para

esquecer da mesma depois de algum tempo; posteriormente, era pedido que levantasse o

dedo se, a cena vista lhe causasse um mínimo de ansiedade.

Tal procedimento tinha como desvantagem o fato de que o terapeuta não saberia

quando a visualização realmente começava, podendo assim haver variações na duração

de uma cena de uma apresentação para outra.

No método que tem sido consistentemente usado e ensinado, pede-se ao paciente

que imagine uma série de cenas que lhe são descritas. Ele deve erguer seu dedo

indicador esquerdo cerca de dois centímetros no momento em que a imagem estiver

claramente formada. O terapeuta apresenta então a cena e a deixa permanecer durante

exatamente o tempo que desejar – geralmente 5 a 7 segundos.Ele a encerra, e então

pergunta ao paciente quanto ela o perturbou em termos de suds (unidade subjetiva de

perturbação). Em sessões seguintes, o paciente já adquire o hábito de, ao final, relatar a

quantidade de suds. Quaisquer desvantagens são compensadas pela falta da necessidade

de permitir “tempo suficiente” para ter certeza de que o paciente visualizou a cena, e

pela regeneração imediata e precisa da quantidade de perturbação.

Os procedimentos em sessões posteriores decorrem de forma muito semelhante à

primeira, onde as preliminares diminuem progressivamente de tempo. As cenas podem

variar no grau de ansiedade apresentado pelo paciente, que são trabalhados no decorres

das sessões. Deve-se sempre trazer, no começo da sessão, cenas que anteriormente

apresentaram baixo nível de ansiedade. A cena deve ser repetida e trabalhada nas

sessões até que a ansiedade seja inteiramente eliminada.

3.2. Considerações quantitativas

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Há grande variação entre quantidade de temas, cenas e apresentações a serem

dadas numa sessão, sendo habitualmente utilizadas de três a quatro cenas. Esta variável

dependerá, principalmente, da disponibilidade de tempo e resistência do paciente,

aumentando consecutivamente no decorrer da terapia. A duração de uma sessão de

dessensibilização é de 15 a 30 minutos.

Utiliza-se, geralmente, apenas estímulos fracos eliciadores de ansiedade. A

ansiedade decresce de sessão para sessão.

A duração de uma cena é geralmente de 5 a 7 segundos, variando de acordo com

as circunstâncias abrangidas. Quando o terapeuta tiver motivo especial para suspeitar

que uma cena possa eliciar uma forte reação, ele a apresenta de maneira cautelosa e

breve, durante 1 ou 2 segundos. Na maioria das vezes, as primeiras apresentações são

breves, e as posteriores mais longas.

Variável também se faz entre o intervalo das cenas, ente 10 a 20 segundos. Em

exceção, o intervalo de 1 minuto ou mais quando o paciente estiver perturbado pela

cena precedente, sendo necessário certo tempo para recuperar a calma, tranqüilidade e

relaxar.

O número de sessões dependerá da quantidade de apresentações necessárias a

fim de superar as fobias do paciente, levando em conta a superação da gravidade e o

grau de generalização ou envolvimento de estímulos relacionado a cada uma.

As sessões são dadas de 2 a 3 vezes por semana, não importando excessivamente

o espaçamento entre elas.

Conhecendo as relações quantitativas é possível predizer a que estágio certa

classe de progressos será mais lenta, e, mais especificamente, para calcular, depois que

o tratamento estiver em desenvolvimento para fornecer dados essenciais, quanto

tratamento a mais será necessário para superar uma determinada fobia.

4. ALGUNS OBSTÁCULOS E ARMADILHAS

Em alguns casos, apesar do terapeuta ter efetuado as preliminares de maneira

adequada, a dessensibilização sistemática pode não se processar de acordo com as

expectativas, ou ainda, o paciente não experimentar decréscimo de ansiedade, ou não

registrar melhoras em suas reações diante de situações reais que corresponderiam ao seu

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progresso durante as sessões. É importante, portanto, que o terapeuta verifique onde

estão as possíveis falhas para, então, corrigí-las.

O autor aponta três motivos mais freqüentes para o insucesso da

dessensibilização: as dificuldades no relaxamento, hierarquias enganosas ou irrelevantes

e inadequabilidade de imagens.

4.1. Dificuldades de Relaxamento

Muitas vezes o paciente pode aparentar estar completamente relaxado quando,

na verdade, não está. Isto pode ocorrer quando o paciente não está suficientemente

consciente das indicações interiores de tensão, ou simplesmente não as considera

importantes, ou, ainda, pode ter passado muito tempo sem experimentar um estado de

tranqüilidade, de forma que qualquer queda de tensão lhe pareça um verdadeiro estado

de relaxamento. Diante disso, a utilização de uma escala subjetiva de ansiedade poderá

diminuir a possibilidade desse tipo comunicação errônea.

O diagnóstico pode ser feito pelo controle psicofisiológico, para o qual o

indicador mais simples é a “regeneração auditiva dos potenciais musculares”. Assim, se

faz necessário um acurado interrogatório do paciente e, a partir deste, o terapeuta deverá

intensificar seus esforços, a fim de melhorar o relaxamento do paciente através de mais

treinos diretos.

Há, no entanto, situações em que os pacientes, apesar de esforçarem-se para

relaxar seus músculos e até conseguirem em um determinado grau, ainda se mantém

receosos e os componentes autônomos de ansiedade permanecem inalterados ou ainda

aumentados. Para esses casos as soluções poderão variar desde o modo do terapeuta se

dirigir ao paciente e deixá-lo calmo, dando-lhe liberdade de acalmar-se à sua própria

maneira, ou através da dessensibilização prévia, chegando-se, ainda, à necessidade do

uso de drogas tranqüilizantes e hipnose, dentre outros métodos para a obtenção de um

relaxamento completo e adequado.

4.2. Hierarquias enganosas ou irrelevantes

Outro motivo de equívoco e insucesso da dessensibilização sistemática pode estar na

ilusão gerada quando o temor do paciente ocorre em contextos que o ocasionam, mas

não são suas verdadeiras origens. Esses casos podem freqüentemente tomam forma de

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fobias que, na verdade, devem ser consideradas como reações simbólicas verdadeiras,

quando compreendemos o termo “simbólico” semanticamente ou sob o prisma da teoria

da aprendizagem.

4.3. Inadequabilidade de imagens

Muitos pacientes são capazes de se projetar em situações eliciadoras de ansiedade

imaginadas de maneira que evoque alguma coisa de realidade das situações e uma

quantidade correspondente de ansiedade. Outros são incapazes de conjurar imagens,

visuais ou auditivas, de qualquer forma em resposta às necessidades do terapeuta e,

embora as imagens possam ser formadas, elas não têm sentido de realidade para o

paciente. É diante de tais situações que a ação tomada pelo terapeuta, ficando apenas no

nível verbal, leva ao domínio da dificuldade.

Assim, Darwin e McBrearty apud Wolpe (1976), verificaram que em temas de

ansiedade, há um progresso mais rápido durante a dessensibilização se o paciente

descrever as cenas ao invés de simplesmente imaginá-las, havendo, em certos casos, a

necessidade de estímulos reais ou de suas representações físicas para sanar tais

dificuldades e garantir o sucesso da técnica da dessensibilização.

5. AS VARIAÇÕES DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA

Se a dessensibilização convencional não apresentar bons resultados ou mostrar-

se inadequada em algum caso, pode-se utilizar tentativas diferentes para efetuar o

principio de inibir pequenas “doses” de ansiedade. Técnicas de variações de

dessensibilização têm sido feitas quando a convencional não tem sucesso ou como

experimentos.

As variações de dessensibilização podem ser divididas em três grupos: variações

técnicas do procedimento convencional de consultório, alternativa de contra-ansiedade

para uso com os estímulos imaginários e métodos que contêm a utilização de origens

exteroceptivas de ansiedade.

5.1. Variações técnicas do procedimento-padrão da dessensibilização

14

A essência da dessensibilização sistemática consiste na apresentação de

estímulos imaginários gradativos a um paciente relaxado. Existem maneiras de executá-

la que reduzem a quantidade de tempo que o terapeuta gasta com seus pacientes. São

eles: ter parte do procedimento automatizado para que ocorra sem a presença física do

terapeuta e dessensibilização de pacientes a temores neuróticos em grupo.

5.1.1. Auxílios mecânicos

Lang (1966) foi o primeiro a demonstrar que a dessensibilização poderia ser

conseguida com sucesso através de uma máquina. Para isso, utilizou dois gravadores

(um com itens a hierarquia e outro com instruções do relaxamento) que o paciente

controla para obter o relaxamento, repetição, mudança ou cessação da cena.

A partir das experiências de Lang, Migler e Wolpe (1967) usaram um único

gravador modificado que possibilitou ao paciente controlar a sessão. Ao preparar a fita

para a dessensibilização, Migler e Wolpe usaram a voz do paciente. As operações

foram:

As instruções de relaxamento foram gravadas. Instruiu-se o paciente que, ao

usar esta parte da fita, pressionasse o interruptor de pausa depois de cada

parte anatômica enumerada e se concentrar nesta parte até que ela estivesse

totalmente relaxada, e então deixar a fita rodar.

Uma lâmina de metal foi aderida à fita no fim dessas instruções de

relaxamento. Uma lâmina semelhante vinha depois de cada cena gravada.

Pouco além da lâmina de metal (pouco antes da primeira cena) havia

instruções de relaxamento.

Seguindo essas instruções quanto ao relaxamento, a fita continha instruções

para visualizar a primeira cena da hierarquia. O paciente foi instruído a

pressionar o interruptor de pausa neste momento até que a visualização se

tornasse clara.

Dez segundos de silêncio gravados seguiram esta instrução, permitindo

visualização clara. O silêncio foi encerrado pelas palavras: “Pare de

visualizá-la. Aperte o botão de repetição se a cena de alguma forma o

perturbou”. Este botão rebobinaria a fita até a lâmina de metal para que as

breves instruções quanto ao relaxamento, a cena e o restante da seqüência se

repetissem. Se o botão não fosse pressionado, o gravador continuaria até a

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lâmina de metal seguinte que, como a primeira, era seguida de instruções

quanto ao relaxamento, cena 2 e assim por diante.

Esses arranjos elaborados tornam mais fácil ao paciente levar adiante a

dessensibilização. Denholtz (1971) descreveu o uso doméstico de gravadores de fita

tanto para o treino de relaxamento como para a apresentação de cenas eliciadoras de

ansiedade sendo que cada lição de relaxamento é gravada durante a sessão de

tratamento.

5.1.2. Dessensibilização em grupo

Se diversos pacientes sofrem da mesma fobia, pode se esperar que, havendo sido

treinados quanto ao relaxamento, eles possam ser dessensibilizados simultaneamente

mesmo que os “graus” de suas hierarquias na o sejam idênticos, desde que o terapeuta

tenha se assegurado de que cada cena tenha deixado de eliciar ansiedade em todos os

pacientes antes de prosseguir par a seguinte.

Cada paciente é visto primeiro individualmente para que o terapeuta conheça seu

histórico, execute uma análise comportamental e decida quanto às metas da terapia. A

terapia em grupo é recomendada quando o paciente tem problemas especiais quanto a

interações pessoais. Cinco a sete pacientes e um ou dois terapeutas tomam parte do

grupo. Uma vantagem da estrutura de grupo é que o terapeuta pode observar o

comportamento do paciente em resposta a várias pessoas.

As primeiras sessões (cerca de duas horas) são dedicadas á familiarização. O

terapeuta assume o papel de facilitador para iniciar o desenvolvimento de uma

atmosfera interativa adequada. Pela quinta reunião, as sessões duram entre três e cinco

horas, uma vez que cada sessão deva envolver cada paciente de concentrada, é

necessário permitir aproximadamente 45 minutos por paciente. Os procedimentos mais

usados são: modelagem, ensaio comportamental e a dessensibilização ao vivo.

5.2. Respostas alternativas de contra-ansiedade para a utilização com estímulos

imaginários

5.2.1. Respostas eliciadas pelo terapeuta

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A entrevista psicoterápica elicia respostas emocionais em muitos pacientes, que

geralmente são positivas. Quando isso ocorre, ela é capaz de inibir respostas

relativamente fracas de ansiedade que são verbalmente eliciadas durante a entrevista.

Os efeitos a emoção eliciada pelo terapeuta são inadvertidos e não são

sistemáticos. É, contudo, fazer dela um uso sistemático.

5.2.2. Respostas desencadeadas pela estimulação elétrica

a) Dessensibilização baseada na inibição da ansiedade através de uma resposta motora

condicionada.

Em 1948, Mowrer e Viek sugeriram que se o estímulo desagradável aplicado a

um animal for constantemente interrompido quando o animal executar uma resposta

motora definida, com a repetição da estimulação o animal desenvolverá uma inibição

condicionada de respostas autônomas que são eliciadas ao mesmo tempo.

Na aplicação clinica desta descoberta, ao paciente com uma hierarquia de

ansiedade é solicitado a imaginar uma cena de maneira habitual e pede-se que indique

com um sinal quando a imagem estiver clara. O terapeuta aplica então um choque

relativamente brando em seu antebraço, em resposta ao qual o paciente flexiona o braço,

tendo sido previamente instruído no sentido de fazê-lo.

A técnica consiste em envolver o antebraço do paciente com duas faixas de gaze

(pode-se usar eletrodos ao invés das faixas), com 38 mm de largura, uma pouco acima

do pulso e a outra cerca de 8 cm acima. Cada faixa é fixada ao local por um prendedor

de aço ligado à origem da corrente, uma pilha cuja potência é controlada por um

aparelho. As pulsações são dadas com o terapeuta pressionando um pequeno interruptor

durante cerca de meio segundo. O nível correto da corrente para o paciente é aquele que

é fortemente sentido sem ser aversivo. Em alguns casos uma pulsação muito fraca é

suficiente, em outros, nenhum efeito terapêutico ocorre até que o estimulo elétrico seja

forte o bastante para produzir uma contração rigorosa dos músculos.

Uma vez que o nível apropriado de choque esteja estabelecido, o procedimento

de dessensibilização é iniciado. Primeiramente, o item mais fraco da hierarquia é

apresentado sozinho uma ou duas vezes à imaginação do paciente para determinar

quantos suds ele elicia. Pede-se então, ao paciente, que imagine a cena e que avise, com

o dedo indicador, quando ela estiver bem clara. Nesse ponto, o terapeuta administra dois

choques de força predeterminada separados por cerca de um segundo. Depois e cinco

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segundos, o paciente é instruído a imaginar a cena, sinalizando como antes. Depois de

uma serie de 5 a 20 cenas, é feita uma verificação quanto ao estado de sua reação à cena

apresentando-a sem nenhum choque.

6. RESPOSTAS ELICIADAS POR IMAGENS VERBALMENTE INDUZIDAS

Há três métodos que podem ser destacados: imagens emotivas, ira induzida e

sugestão direta. No primeiro, o estado emocional que age contra a ansiedade é eliciado

pelo cenário em que os estímulos eliciadores de ansiedade são introduzidos e nos dois

últimos, isso depende das quantidades verbais repetidas e insistentes, e o cenário é

principalmente um fundo.

Imagens emotivas: procedimento descrito por Lazarus e Abramovitz (1962), no

qual os estímulos hierárquicos são apresentados ao paciente numa situação

imaginária em que outros elementos eliciam respostas antagônicas à ansiedade.

Estas respostas tomam lugar, portanto do relaxamento como a origem de

inibição da ansiedade.

Ira induzida: procedimento constatado por Goldstein, Serber e Piaget (1970),

sendo eficaz em seis entre dez casos, consistindo em conseguir que o paciente

uma imagens eliciadoras de ira (aumentadas por um comportamento vocal e

motor apropriado) as cenas eliciadoras de temor imaginadas (ou estímulos reais

no consultório). Mais tarde, o paciente usa as imagens para eliciar a ira em

situações da vida real que produzem temor espontaneamente. Os pacientes se

tornam indiferentes aos estímulos anteriormente perturbadores, apoiando o

ponto de vista de que o processo terapêutico essencial é o condicionamento da

inibição de respostas de temor a determinados estímulos.

Sugestão Direta: Em 1972, Rubin descreveu uma variação da dessensibilização

sistemática que depende da indução de diversas respostas, geralmente incluindo

o relaxamento, através de forte sugestão verbal. Um aspecto a ser destacado é de

como o paciente adquire seu hábito indesejável através da aprendizagem e como

os estímulos em questão, quando justapostos a uma resposta diferente, virão a

eliciar a última, ao invés.

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6.1. Respostas devidas a Manobras Físicas Especiais

Este tópico cobre práticas associadas principalmente com o Extremo Oriente –

exercícios orientais de defesa, meditação transcendental e a ioga.

Exercícios de Defesa Orientais: se um terapeuta identificar um

contracondicionador que seja idiossincrático a um paciente, é possível que isto

venha a ter uma eficácia terapêutica especial, sendo assim, relata-se que um

homem que praticava rotineiramente o karatê para manter-se em boa forma

física teve seu temor de voar tratado fazendo-o imaginar situações de vôo em

ordem hierárquica e, a cada apresentação, empenhando-se em vigorosos

exercícios de karatê. Em duas sessões, a ansiedade quanto a todos os itens foi

reduzida a zero.

Ioga: como as práticas de ioga levam ao controle das respostas autônomas, seu

potencial para romper hábitos emocionais impróprios é claro.

Meditação Transcendental: em 1970, Wallace relatou sobre mudanças

fisiológicas durante a meditação transcendental, incluindo o índice metabólico

diminuído, a resistência da pele aumentada e os batimentos cardíacos

diminuídos.

6.2. Respostas produzidas pelo alívio da aflição

Estes substitutos para o relaxamento no contexto da dessensibilização

sistemática padrão se desenvolveram do paradigma do alívio da ansiedade que teve seu

uso original para superar a ansiedade em estruturas da vida real:

Alívio da aversão: este método foi empregado por Thorpe e outros em 1964,

consistindo em apresentar um estímulo fóbico ao sujeito no momento que ele

pressiona um botão para interromper uma desagradável desestimulação elétrica

contínua.

Alívio Respiratório: pede-se ao paciente que retenha voluntariamente sua

respiração o tanto quanto puder, e que indique quando já não puder mais mantê-

la. Nesse exato momento, o estímulo fóbico é apresentado à sua imaginação, de

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forma tal que o alívio advém ao reassumir a respiração possa competir com a

ansiedade.

6.3. Inibição Farmacológica da Ansiedade através da Inalação de Dióxido de

Carbono-Oxigênio

O poderoso efeito que o dióxido de carbono-oxigênio tem em reduzir a

ansiedade difusa,fez com que ele parecesse ser um agente potencialmente valioso pata

superar também hábitos específicos de ansiedade. Em 1967, Philpott relatou que fora

capaz de usar gás desta maneira apresentando estímulos hierárquicos, enquanto o

paciente inalava o gás de forma a manter um grau moderado de hiperventilação, durante

vários segundos.

7. DESSENSIBILIZAÇÃO COM O USO DE ESTÍMULOS EXTEROCEPTIVOS

À ANSIEDADE

O estímulo exteroceptivo é aquele que vem de fora do organismo responsivo. Os

estímulos exteroceptivos empregados na dessensibilização são os próprios objetos

temidos ou as representações pictóricas deles. Os procedimentos para se fazer isso são:

dessensibilização ao vivo: os estímulos são apresentados ao paciente em quantidades

gradativas nas linhas gerais da dessensibilização convencional; e modelação: o paciente

observa um sujeito destemido fazer um contato cada vez mais íntimo com o objeto

temido.

7.1 Dessensibilização ao vivo

A dessensibilização ao vivo tem sua principal indicação como método para os

pacientes em que os estímulos imaginários são inúteis para a dessensibilização porque

não excitam respostas emocionais semelhantes àquelas produzidas pela situação real. O

primeiro relato de terapia ao vivo foi no tratamento de dois agorafóbicos tratados por

Meyer em 1957.

Essa técnica é, geralmente, bastante direta, embora inevitavelmente menos

conveniente que a convencional. Na maioria das vezes é suficiente depender dos

estímulos interpessoais ou outros “naturais” para eliciar respostas emocionais inibidoras

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de ansiedade, mas o relaxamento ou outras medidas como o condicionamento de alivio

de ansiedade poderão ser necessárias. O procedimento geralmente toma forma de

exposições gradativas do paciente a estímulos eliciadores de temor verdadeiro enquanto

o terapeuta fica presente com os papéis de orientador e inibidor de ansiedade.

7.2. Modelação

Num primeiro estudo registrado (Bandura, Grusec e Menlove, 1967), crianças

muito pequenas com medo de cães foram designadas a uma de quatro condições de

tratamento. Em oito breves sessões, um grupo observava uma criança modelo destemida

exibindo interações progressivamente mais eliciadoras de temor com um cachorro. O

comportamento de aproximação modelado foi apresentado num contexto de festa

altamente positivo, destinado a agir contra as reações de ansiedade. Depois que o grupo

jovial estava bem encaminhado, um menino destemido de 4 anos de idade entrou na sala

conduzindo um cachorro, e executou seqüências de interações preparadas de antemão

com o cachorro durante aproximadamente três minutos em cada sessão. Outras

seqüências foram dadas em cada sessão subseqüente, as propriedades provocadoras de

temor das exibições modeladas foram gradativamente aumentadas de sessão para sessão

variando simultaneamente a retenção física do cachorro, a diretividade e intimidade das

reações da aproximação e a duração da interação entre o modelo e o cachorro.

Um segundo grupo de crianças observava as mesmas execuções gradativas, mas

fora do contexto da festa. Um terceiro grupo de crianças observou o cachorro no

contexto positivo, mas como modelo ausente. Um quarto grupo participou das

atividades positivas, mas não foi exposto ao cão ou às representações modeladas. O

comportamento fóbico das crianças foi medido separadamente diante de dois cães

diferentes seguindo a conclusão do programa de treinamento e novamente um mês

depois.

Os dois grupos de crianças que tinham observado o modelo interagir de forma

não-ansiosa com o cachorro demonstraram um comportamento de aproximação

significativamente maior quanto ao animal experimental e quanto a um não conhecido

que as crianças no grupo de exposição ao cachorro ou as do grupo controle, que não

diferiram umas das outras. O contexto da festa acrescentou apenas ligeiramente aos

resultados favoráveis da modelação. Enquanto que 67% das crianças recebendo o

tratamento de modelação foram eventualmente capazes de permanecer sozinhas na sala

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confinadas com o cão, isto foi conseguido por relativamente poucas crianças nas duas

condições de controle.

CONCLUSÃO

As técnicas de terapia e modificação do comportamento que os profissionais da

saúde dispõem atualmente lhes permitem abordar os distúrbios mentais com uma

notável segurança por possuírem meios eficazes para o seu tratamento. No entanto, até a

primeira metade do século XX, prevalecia o enfoque psicodinâmico e o tratamento

psicanalítico, baseado nas concepções de fobia de acordo com o modelo proposto por

Freud que considerava a fobia um sintoma neurótico - expressão simbólica de conflitos

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inconscientes de natureza edípica, nos quais acabaram predominando de forma

desadaptativa, mecanismos de defesa, como a repressão, o deslocamento, a

simbolização e a evitação.

Wolpe foi um dos pioneiros no uso da terapia comportamental. Com base em

sua teoria da inibição recíproca desenvolveu, a partir de experiências com animais, uma

técnica eficaz para o tratamento de fobias que denominou de dessensibilização

sistemática. Nesta técnica o paciente percorria uma seqüência de situações que

produziam medo ou ansiedade em graus crescentes, associando relaxamento muscular,

ou mantendo na sua mente imagens de natureza oposta aos sintomas (inibição recíproca)

até que estes desaparecessem. A exposição era planejada para ser feita de forma

gradual.

Em síntese, a dessensibilização sistemática consta de quatro passos principais:

Treinamento no emprego da escala "SUDS" (escala que gradua as situações de

estímulos segundo seu potencial provocador de ansiedade).

Uma completa análise comportamental e o desenvolvimento de uma hierarquia

de medos.

Treinamento do relaxamento muscular profundo ou algum outro procedimento

de relaxamento.

A combinação da exposição, na imaginação, à hierarquia de medos junto com o

estabelecimento de uma resposta de relaxamento profundo no paciente, ou seja,

a dessensibilização propriamente dita.

BIBLIOGRAFIA

WOLPE, Joseph. A prática da Terapia Comportamental. 3a. ed. Editora Brasiliense. São

Paulo, 1976.

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