NUPENS/USP SRIE: PESQUISAS EM EPIDEMIOLOGIA NUTRICIONAL NMERO: 1/05

NOVAS ESTIMATIVAS PARA A PREVALNCIA DE DESNUTRIO NA INFNCIA NOS 5.507 MUNICPIOS BRASILEIROS A PARTIR DE MODELOS LOGSTICOS MULTINVEL APLICADOS AMOSTRA DE CRIANAS DO CENSO 2000

So Paulo Novembro / 2005

O Ncleo de Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e Sade da Universidade de So Paulo NUPENS/USP um rgo de integrao da Universidade criado com a finalidade de estimular e desenvolver pesquisas populacionais em nutrio e sade. Integram o ncleo docentes de diferentes departamentos da Faculdade de Sade Pblica e pesquisadores filiados a outras unidades da USP e a outras instituies acadmicas do pas. Dentre os objetivos do NUPENS/USP esto o desenvolvimento de mtodos diagnsticos aplicveis a inquritos populacionais em nutrio e sade, a anlise de tendncias temporais de indicadores, o estudo da causalidade de processos sade-doena, a formulao de intervenes e a avaliao da efetividade de servios e programas.

NUPENS/USP Av. Dr. Arnaldo, 715 01246-904 So Paulo, SP Brasil Tel/Fax: (11) 3064-6068 ou 3066-7762

NOVAS ESTIMATIVAS PARA A PREVALNCIA DE DESNUTRIO NA INFNCIA NOS 5.507 MUNICPIOS BRASILEIROS A PARTIR DE MODELOS LOGSTICOS MULTINVEL APLICADOS AMOSTRA DE CRIANAS DO CENSO 2000(1)

Autores:

Maria Helena DAquino Benicio(2,3) Sonia Isoyama Venancio(3,4) Silvia Cristina Konno(2,3) Carlos Augusto Monteiro(2,3)

Colaboradores:

Ferno Dias de Lima(5) Lilian Cristina Cotrim(5)

Novembro / 2005

_____________________________(1) Estudo financiado pelo Ministrio da Sade (Convnio MS/FUSP n 2793/2003), desenvolvido pelo Ncleo de Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e Sade da Univesidade de So Paulo NUPENS/USP. (2) Departamento de Nutrio da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo HNT/FSP/USP. (3) Ncleo de Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e Sade da Universidade de So Paulo NUPENS/USP. (4) Ncleo e Investigao em Nutrio do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. (5) Bolsista de Apoio Tcnico do CNPq.

NDICE

I.

INTRODUO ...........................................................................................................................................................................

1 2 7 8 20 21 23 45 105

II. ASPECTOS METODOLGICOS .............................................................................................................................................. III. A FREQNCIA DO RISCO DE DESNUTRIO INFANTIL NOS MUNICPIOS BRASILEIROS .......................................... IV. DISTRIBUIO ESPACIAL DA PREVALNCIA DA DESNUTRIO INFANTIL NO TERRITRIO NACIONAL .................... V. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................................................................................... VI. ANEXOS ................................................................................................................................................................................... ANEXO 1: CONSTRUO DOS MODELOS DE ANLISE MULTI-NVEL ............................................................................. ANEXO 2: ORDENAO DOS MUNICPIOS BRASILEIROS SEGUNDO O RISCO DE DESNUTRIO INFANTIL (2000) .................................................................................................................................................... ANEXO 3: ORDENAO DOS MUNICPIOS DE CADA ESTADO BRASILEIRO SEGUNDO O RISCO DE DESNUTRIO INFANTIL (2000) .........................................................................................................................

NOVAS ESTIMATIVAS PARA A PREVALNCIA DE DESNUTRIO NA INFNCIA NOS 5.507 MUNICPIOS BRASILEIROS

I. INTRODUO Desde a dcada de 70, o Brasil conta com estimativas nacionais e regionais confiveis sobre a prevalncia da desnutrio infantil graas a inquritos nutricionais domiciliares e probabilsticos que vem sendo realizados em cada dcada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE (Monteiro 1997, Monteiro et al 1992, 2000). Esses inquritos tm sido imprescindveis tanto para o diagnstico da situao nutricional no pas quanto para o delineamento de estratgias de interveno frente ao problema. Entretanto, em face de seu planejamento amostral, os inquritos do IBGE no permitem desagregaes de suas estimativas para o nvel de municpios. A importncia de se dispor de estimativas municipais sobre a freqncia de desnutrio infantil bvia: o municpio a unidade bsica da organizao poltica do pas e a unidade primordial das polticas pblicas do setor social. As primeiras estimativas sobre a prevalncia da desnutrio infantil nos municpios brasileiros foram por ns produzidas com base em modelos estatsticos de predio que desenvolvemos a partir do inqurito nutricional realizado pelo IBGE em 1989 (Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio PNSN). A partir desses modelos e de tabulaes municipais da distribuio dos fatores preditivos da desnutrio infantil, fornecidas pelo Censo Demogrfico de 1991, produzimos estimativas para cada um dos ento existentes 4.489 municpios brasileiros (Benicio & Monteiro 1997). Essas estimativas municipais sobre a prevalncia da desnutrio infantil alteraram de forma significativa a repartio de recursos de programas federais voltados para o combate desnutrio, revertendo antigas prticas de tratamento igual para situaes desiguais. Em 1998, com base nessas estimativas, o Ministrio da Sade estabeleceu o montante de recursos financeiros transferidos a cada municpio brasileiro como parte do programa federal Incentivo ao Combate s Carncias Nutricionais ICCN1. As mesmas estimativas serviram posteriormente para o clculo do nmero de quotas alocadas a cada municpio pelo programa federal Bolsa Alimentao2. No presente estudo, voltamos a produzir estimativas sobre a prevalncia da desnutrio infantil para cada um dos, agora, 5.507 municpios brasileiros existentes por ocasio do Censo 2000. Como se ver em detalhe a seguir, os modelos estatsticos de predio foram, dessa vez, desenvolvidos a partir do inqurito nutricional realizado pelo IBGE em 1996 (Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade PNDS). As estimativas da prevalncia da desnutrio infantil em cada municpio foram obtidas aplicando-se a equao do modelo final amostra de crianas estudadas pelo Censo 2000 (cerca de 2 milhes de crianas residentes em cada um dos municpios brasileiros). Pretende-se com o presente estudo contribuir como fonte de dados para a Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN no pas, sob direo da Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio CGPAN do Ministrio da Sade.

1 2

Portaria n 2409 do Ministrio da Sade publicada no Dirio Oficial da Unio em 23/03/1998. www.sade.gov.br/sps/areastecnicas/carencias/bolsa_alimentacao/estados/sp.html1

BENICIO, VENANCIO, KONNO, MONTEIRO

II. ASPECTOS METODOLGICOS A alternativa que empregamos para obter estimativas da prevalncia da desnutrio infantil em cada um dos municpios brasileiros foi baseada no desenvolvimento de modelos estatsticos individuais de predio utilizando anlise multinvel. Optou-se pela utilizao de anlise multinvel em funo da organizao hierrquica da populao de crianas (nvel 1) em domiclios (nvel 2) e em municpios (nvel 3), bem como pela existncia de correlao intra-grupo. Os referidos modelos do tipo regresso logstica multinvel so equaes que permitem estimar a probabilidade de uma doena, em um determinado indivduo, em funo da presena ou ausncia de fatores preditivos agrupados segundo nveis hierrquicos prestabelecidos (Goldstein 1995). Para a construo dos modelos de predio mencionados utilizou-se como base emprica a amostra de crianas de 6 a 60 meses da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade PNDS-1996 e informaes municipais de vrias fontes. A PNDS1996 um inqurito domiciliar realizado pelo IBGE que estudou 3.656 crianas de 6 a 60 meses residentes em 445 municpios brasileiros. O processo de amostragem seguido pela PNDS contemplou a representatividade das sete regies habitualmente estudadas pelas Pesquisas Nacionais por Amostragem de Domiclios PNADS: Regio Nordeste, Regio Norte (apenas rea urbana), Regio Sul e Regio Centro-Oeste, Estados de Minas Gerais e Esprito Santo (Centro-Leste), Estado do Rio de Janeiro e Estado de So Paulo. A varivel resposta dos modelos estatsticos de predio foi sempre o estado nutricional infantil. Considerou-se desnutrida toda criana cuja estatura fosse inferior a -2 escores z para idade e sexo segundo o padro de referncia recomendado pela Organizao Munidial de Sade (WHO 1995). As variveis preditivas do nvel individual e domiciliar includas no processo de modelagem foram selecionadas considerando-se determinantes estruturais da desnutrio infantil e a disponibilidade e compatibilidade das informaes coletadas pela PNDS e pela amostra do Censo de 2000. Para a escolha das variveis preditivas municipais considerou-se alm de determinantes estruturais da desnutrio, a adequada qualidade da aferio das variveis em todos os municpios brasileiros. Foram exploradas as seguintes variveis: Nvel 1 (individual: criana) Idade em meses. Sexo. Nvel 2 (domiciliar) Bens de consumo (rdio, televisores, geladeira, automveis, mquina de lavar roupa e telefone fixo). Construiu-se um escore variando de zero a seis conforme a presena de nenhum a seis bens de consumo no domiclio.2

NOVAS ESTIMATIVAS PARA A PREVALNCIA DE DESNUTRIO NA INFNCIA NOS 5.507 MUNICPIOS BRASILEIROS

Nmero de pessoas por cmodo (1, 2 e 3 pessoas). Escolaridade em anos da liderana feminina (cnjuge do chefe do sexo masculino ou chefe do sexo feminino).Varivel recodificada em 0 a 3 anos e 4 anos. Nmero de crianas por domiclio (1, 2 e 3 crianas). gua com canalizao interna. Localizao em zona urbana ou rural. Nvel 3 (municipal) Localizao do municpio (Norte, Nordeste e Centro-Sul). Indicadores dos domiclios com crianas estudados pela Amostra do Censo 2000: mediana da renda familiar per capita em salrios mnimos (0,07-0,31, 0,32-0,65, 0,66-0,71 e 0,72) nmero mdio de pessoas por cmodo escolaridade mdia dos chefes de domiclio em anos mediana do nmero de crianas por domiclio porte municipal do municpio (nmero de habitantes: 15 mil, 15 50 mil, 50 100 mil e 100 mil) A modelagem foi realizada em etapas. As variveis idade e sexo da criana (nvel 1) foram introduzidas na primeira etapa. A seguir foram incorporadas, uma a uma, as variveis do nvel domiciliar (nvel 2) e finalmente as do nvel municipal (nvel 3). A anlise dos dados foi feita com o software ML wiN 1.1 utilizando-se um modelo de regresso logstica multinvel com estimao por procedimento interativo de quadrados mnimos generalizados (Goldstein 1995, Young et al 1999). A significncia estatstica de cada parmetro includo no modelo foi avaliada pelo teste de Wald, obtido pela razo das estimativas de mxima verossimilhana do parmetro 1, em relao estimativa de seu erro padro. Os coeficientes foram considerados significativos quando essa razo foi superior a dois (Goldstein 1995). Todo o processo de modelagem est explicitado no Anexo 1. Apresenta-se, a seguir, apenas o modelo final ajustado. Nesse modelo, os parmetros estatisticamente significativos foram: idade da criana (recodificada em 6-23 e 2459 meses), sexo, nmero de pessoas por cmodo (< 2 e 2 bens), disponibilidade de gua com canalizao interna, escolaridade da liderana feminina em anos completos (0 a 3 anos e 4 anos), nmero de crianas por domiclio (1, 2 3 crianas), localizao do domiclio nas Regies (Norte, Nordeste e Centro-Sul) e renda mensal mediana familiar per capita a nvel municipal (recodificada em < 0,33 e 0,33 salrios mnimos).

3

BENICIO, VENANCIO, KONNO, MONTEIRO

MODELO FINAL

Os valores preditos pelo modelo final utilizando-se o Programa MLwiN so estimativas confiveis da probabilidade individual de ocorrncia da desnutrio infantil para cada uma das combinaes possveis das variveis preditoras. No quadro a seguir, tem-se os valores mnimo e mximo das probabilidades individuais. As crianas que esto submetidas a todas as condies favorveis das variveis preditivas apresentam probabilidade de desnutrio (estatura para idade inferior a menos dois escores z do padro NCHS), semelhante da populao americana de referncia. Por outro lado, bastante elevada (p=0,65) a probabilidade individual de desnutrio das crianas expostas combinao de todas s condies adversas das variveis preditivas.Todas as condies Favorveis Desfavorveis 24 meses 6,0 a 23,9 meses Feminino Masculino 2 pessoas > 2 pessoas 2 bens < 2 bens Sim No 4 anos 0 a 3 anos 1 a 2 crianas 34 crianas Regio Centro-Sul Regio Norte > 0,32 0,07 a 0,32 0,025 0,648

Idade Sexo N pessoas/cmodo Bens de consumo gua Escolaridade liderana feminina N crianas/domiclio Localizao municpio Renda familiar per capita Probabilidade individual de desnutrio infantil

A capacidade preditiva global do modelo final foi avaliada por intermdio da Curva ROC mostrada na Figura 1. A rea sob a curva foi igual a 0,760 (0,737-0,783), denotando que a probabilidade de uma criana aleatria com desnutrio ser identificada pelo modelo como desnutrida bastante superior de uma criana aleatria sem desnutrio. Este resultado mostra que o modelo apresenta uma boa capacidade preditiva global.

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NOVAS ESTIMATIVAS PARA A PREVALNCIA DE DESNUTRIO NA INFNCIA NOS 5.507 MUNICPIOS BRASILEIROS

Figura 1 Avaliao da capacidade preditiva do Modelo Final mediante Curva ROC.1 ,0 0,9 0,8

Sensibilidade

0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 ,0

1-Especificidade

A validade externa do modelo foi apreciada aplicando-se a equao do modelo final aos dados de um inqurito nutricional realizado com metodologia semelhante empregada pela PNDS, 1996. Utilizou-se o banco de dados de inqurito por ns realizado no municpio de Riversul no Estado de So Paulo em 2001 (Saldiva et al 2004). Observa-se na Figura 2 que a rea sob a Curva ROC referente ao modelo aplicado aos dados deste inqurito semelhante obtida a partir do banco de dados da PNDS,1996 (0,78 IC 95%:0,65-0,87). Figura 2 Curva ROC do modelo final aplicado ao banco de dados de inqurito nutricional realizado no Municpio de Riversul, 2001.

1 ,0 0,9 0,8

Sensibilidade

0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 ,05

1-Especificidade

BENICIO, VENANCIO, KONNO, MONTEIRO

Estimativa da prevalncia da desnutrio infantil em estratos da populao brasileira Para estimar as prevalncias da desnutrio a partir das probabilidades individuais obtidas pelo modelo utilizou-se a Amostra do Censo 2000 que abrangeu 2,006.911 crianas de 6 a 59 meses. Seu planejamento amostral garantiu a representatividade populacional de cada um dos municpios brasileiros. A frao amostral foi igual a 10% nos municpios com populao estimada superior a 15.000 habitantes e 20% nos demais municpios. Detalhes metodolgicos podem ser vistos na Documentao da Amostra do Censo 2000.pdf distribudo com os microdados da Amostra do Censo e no site . De incio aplicou-se a equao do modelo final ao banco de dados da Amostra do Censo 2000, obtendo-se desta forma as probabilidades individuais de desnutrio de cada uma das crianas estudadas pelo IBGE. Na etapa seguinte, a prevalncia em cada estrato populacional foi obtida a partir da mdia das probabilidades individuais das crianas integrantes do estrato. A Figura 3 mostra as prevalncias assim obtidas para as Regies Norte Urbano e para as reas urbanas e rurais das Regies Nordeste e Centro-Sul do pas. Chama ateno nesta figura a semelhana entre as estimativas das prevalncias preditas por este estudo e aquelas obtidas diretamente a partir da PNDS, 1996. Este achado reafirma a confiabilidade das estimativas aqui apresentadas. Figura 3 Estimativas da prevalncia da desnutrio em reas urbanas e rurais brasileiras.

25,7

25,2

18,7 16,7

13,4

13,0

9,3 8,5

5,3

5,4

Norte Urbano

Nordeste Urbano

Nordeste Rural

Centro-Sul Urbano

Centro-Sul Rural

Predito

Direta

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NOVAS ESTIMATIVAS PARA A PREVALNCIA DE DESNUTRIO NA INFNCIA NOS 5.507 MUNICPIOS BRASILEIROS

III. A FREQNCIA DO RISCO DE DESNUTRIO INFANTIL NOS MUNICPIOS BRASILEIROS Os Anexos 2 e 3 desta publicao apresentam estimativas da freqncia do risco de desnutrio em crianas de 6 a 60 meses (estatura para idade inferior a menos dois escores z para idade e sexo) em cada um dos 5.507 municpios brasileiros. No Anexo 2, os municpios brasileiros aparecem ordenados de forma crescente segundo a magnitude da freqncia do risco de desnutrio infantil. A mesma ordenao, estado por estado, pode ser vista no Anexo 3. As estimativas para o conjunto dos municpios brasileiros confirmam a grande heterogeneidade que caracteriza a distribuio da freqncia do risco de desnutrio infantil no pas. O intervalo de variao compreende desde municpios onde o risco de desnutrio acometeria cerca de 3% das crianas (3,3% em Trs Arroios no Estado de So Paulo, por exemplo) at municpios onde a mesma freqncia atinge 45% das crianas (Jordo no Estado do Acre, por exemplo). Objetivando facilitar a descrio da distribuio espacial da prevalncia da desnutrio infantil no pas mostrada a seguir, os municpios brasileiros foram agrupados em categorias, conforme a proporo estimada de crianas entre 6 e 60 meses com dficit estatural. O quadro a seguir apresenta as categorias criadas, bem como o nmero de municpios brasileiros em cada categoria.% de crianas Com estatura/idade 0,32 Porte populacional: 15 mil 50 100

N de crianas

Freqncia de desnutrio (%)

p

< 0,00001* 456 1.818 1.782 22,6 24,1 13,3 < 0,0001* 1.057 2.464 21,8 8,8 < 0,0001 283 1.211 488 971 634 14,8 17,8 12,7 8,2 8,4 < 0,0001 1.376 2.211 20,3 7,9 < 0,0001 1.221 2.366 20,7 8,5 < 0,0001 3.008 364 11,1 23,9

15

50 mil 100 mil

1 milho > 1 milho

Nmero mdio de pessoas por domiclio: Alta concentrao Baixa concentrao Nmero mdio de anos de escolaridade do chefe do domiclio: < 4 anos 4 anos Nmero mediano de crianas por domiclio: 0,32 salrios mnimos) as demais variveis municipais como o porte populacional, o nmero de pessoas por domiclio, o nmero mdio de anos de escolaridade do chefe do domiclio no apresentaram significncia estatstica. Foram testadas algumas interaes de interesse tais como: posse de bens (nvel domiciliar) e renda mediana familiar per capita (nvel municipal) e escolaridade da liderana feminina e renda mediana familiar per capita. Nenhuma interao mostrou significncia estatstica. Avaliao do ajuste mdio do modelo final A Figura 1 mostra que em cada dcil da probabilidade estimada o nmero de crianas desnutridas observado e predito pelo modelo semelhante. O mesmo pode ser visualizado com relao ao nmero de crianas no desnutridas. O Teste de29

BENICIO, VENANCIO, KONNO, MONTEIRO

Hosmer e Lemeshow, estatstica X2 com oito graus de liberdade apresenta p=0,56 o que indica um bom ajuste mdio do modelo. Figura 1 Nmero de crianas (desnutridas e no desnutridas) observado e estimado pelo modelo.

"Desnutridos"150 N de casos 100 50 0 Decis da probabilidade estim ada Observado Estimado

"No desnutridos"400 N de casos 300 200 100 0 Decis da probabilidade estim ada Observado Estimado

A partir do modelo final ajustado foram obtidas estimativas das probabilidades individuais de ocorrncia de risco de desnutrio infantil as quais podem ser visualizadas nos Quadros 2 a 7 apresentados a seguir.

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NOVAS ESTIMATIVAS PARA A PREVALNCIA DE DESNUTRIO NA INFNCIA NOS 5.507 MUNICPIOS BRASILEIROS

Quadro 2 Probabilidade individual de desnutrio infantil estimada pelo modelo final para cada uma das combinaes das variveis preditivas (mediana de renda familiar per capita < 0,32 sm). Regio Norte.Bens de consumo 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0a1 0a1 2 0a1 0a1 0a1 0a1 2 0a1 0a1 2 0a1 2 0a1 0a1 0a1 0a1 2 0a1 0a1 2 0a1 0a1 2 0a1 0a1 0a1 0a1 2 0a1 0a1 0a1 0a1 0a1 0a1 0a1 0a1 0a1 0a1 0a1 0a1 0a1 0a1 Mediana de renda familiar per capita < 0,32 sm Variveis domiciliares Escolaridade liderana Crianas Pessoas feminina por por (anos) domiclio cmodo 4 1