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Desfechos após cirurgia de emergência para

traumatismo crânioencefálico: um estudo de coorte,

prospectivo, multicêntrico e internacional

Quem pode participar? Como participar?

- Qualquer instituição que realize

cirurgia de emergência para TCE pode

participar. - As equipes locais devem ser

compostas por, no mínimo, 2 pessoas.

Qualquer cirurgião, médico, interno ou

estudante de medicina é encorajado a

participar! - Todos os membros da equipe serão

indexados no PubMed como

colaboradores nas publicações que

resultem deste estudo.

- Escolha um período de 30 dias entre

Outubro de 2018 e Outubro de 2019.

- Registe a sua Instituição.

- Deverão ser incluídos todos os

pacientes submetidos a cirurgia de

emergência para traumatismo

crânioencefálico durante esse período e

seguidos por 14 dias ou até a alta

hospitalar (o que ocorrer primeiro).

Descubra mais e inscreva-se em www.globalneurotrauma.com!

Este estudo tem o apoio das Asian Australasian

Society of Neurological Surgeons, Asian Congress

of Neurological Surgeons, European Association of

Neurosurgical Societies, Federación

Latinoamericana de Sociedades en Neurocirugía e

Young African Neurosurgeons Forum.

Instruções para participação no estudo

Este documento é um guia para auxiliar na participação no estudo GNOS. Não é necessário seguir

exatamente as instruções neste documento, uma vez que cada instituição terá características

diferentes. Uma vez que os requisitos para o estudo sejam preenchidos, os dados da sua instituição

poderão ser incluídos no estudo e a sua equipe local poderá ser citada como “autores com estatuto

de colaboradores PubMed” citáveis em todas as publicações subsequentes. No entanto,

aconselhamos a ler na totalidade este guia antes da decisão de participar no estudo, de forma a

saber o que será necessário para a correta participação no GNOS. Se tiver alguma questão ou

problema, favor contatar [email protected].

Antes do Estudo

Criar uma equipe local do estudo

O primeiro passo é definir um líder local do estudo. Este indivíduo será o responsável por coordenar

o estudo na sua instituição, incluindo recrutar e lidar com a equipe local do estudo, assegurar que o

estudo seja localmente aprovado, registros no site, assegurar que o questionário no site seja

completado e verificar a veracidade de todos os dados submetidos. Em seguida, até 2 membros

extras para a equipe local do estudo podem ser recrutados para ajudar o líder de estudo local a

coletar os dados. Aconselhamos que deverá haver pelo menos um médico especialista em cada

equipe local do estudo e, idealmente, pelo menos um especialista em Neurocirurgia ou Interno de

Especialidade/Residente, quando disponíveis. Isto facilitará o preenchimento de certas seções dos

questionários (e.g.: colocar certas características das TC). Para além dos membros previamente

descritos, deverá ser recrutado um elemento independente que valide os dados.

Selecionar o período de inclusão 30 dias para o estudo na sua instituição

Qualquer período de 30 dias pode ser selecionado para incluir pacientes submetidos a cirurgia de

emergência para TCE, entre 1º de Outubro de 2018 e 31 de Outubro de 2019. A equipe deverá

selecionar um período durante o qual a maior parte, se não todos, estejam a trabalhar no serviço

durante a maioria dos dias e não de licença ou em férias. A pessoa responsável por validar os dados

completará as tarefas nas semanas seguintes ao período de 30 dias ter terminado, por isso, este

aspecto deverá ser tomado em conta ao selecionar este indivíduo.

Obter aprovação local para o estudo

O líder da equipe local deverá obter aprovação apropriada antes de tentar registrar o seu local.

Antecipamos que este estudo seja considerado pela maior parte das instituições mundiais como uma

auditoria e desta forma não necessitará de uma revisão formal pela comissão de ética. No entanto,

algumas instituições poderão considerar este projeto como uma avaliação do serviço ou até

investigação original. Se não for claro, o líder da equipe local deverá aconselhar-se com colegas

sénior e/ou os auditores da Instituição e/ou departamento de investigação. Uma vez que esta

aprovação seja obtida, confirmação escrita deverá também ser obtida uma vez que será necessário

fazer o upload deste documento para fazer o registro da sua instituição

Assinar o acordo de partilha de informações

Será igualmente necessário assinar o acordo de utilização e partilha de informação (Data Sharing

Agreement). Deverá ser preenchido o formulário com o nome da sua instituição, o endereço da

instituição, o principal investigador local (deverá ser o líder do estudo local) e o seu departamento. A

seção “Originador” deverá ser assinada pelo principal investigador local (uma vez mais, este será o

líder do estudo local) e a seção “Submetedor da Informação” deverá ser assinada por alguém

apropriado da instituição onde trabalha o Originador, tal como o Diretor de Serviço.

Registar o seu site

Após realizar os itens anteriores, acesse a https://tinyurl.com/y6v5j4uc e registe a sua instituição!

Será necessário fazer o upload dos documentos de aprovação local e do acordo de partilha e

utilização de dados assinado. De forma alternativa, poderá preencher o impresso no apêndice B e

enviá-lo (em conjunto com os documentos de aprovação local e do acordo de partilha e utilização de

dados assinado) para [email protected]. Após ter efetuado o registo por qualquer uma

das formas, iremos criar contas de utilizador para toda a sua equipe do estudo acessar a plataforma

ORION e será enviado um link para completar o questionário online.

Familiarizar–se com o sistema de Teste

Acesse a https://test.orioncloud.org/gnos e entre com o user ID: gnos1 e a password: gnosuser. Isto

irá permitir conhecer e familiarizar-se com a plataforma de coleta de dados ORION ao introduzir

“pacientes testes” (não deverão ser introduzidas informações de pacientes VERDADEIROS nesta

plataforma).

Durante o período de estudo – conselhos para o líder local e membros

adicionais da equipe

Incluir todos os pacientes submetidos a cirurgia de emergência por TCE

Para identificar os pacientes, recomendamos seguir algumas ou todas as seguintes estratégias

durante o período de inclusão:

• Estar presente diariamente à passagem de turno de manhã no departamento de

Neurocirurgia de forma a identificar os pacientes admitidos com TCE durante o período

noturno;

https://tinyurl.com/y6v5j4uc

https://test.orioncloud.org/gnos

• Estar presente diariamente à passagem de turno de manhã na Unidade de Cuidados

Intensivos, de forma a identificar os pacientes admitidos com TCE durante o período noturno;

• Revisões diárias dos registos da enfermaria e Unidade de Cuidados Intensivos

• Revisões diárias da programação e dos registos cirúrgicos do bloco operatório;

Uma vez identificados, deverá então criar uma entrada para eles na plataforma ORION. Será

necessário criar uma identificação única de paciente para cada paciente que introduza no estudo. De

notar que esta NÃO deverá ser o mesmo número do paciente nos registos médicos locais. No

entanto, deverá ser mantido um registo seguro (eletrônico ou em papel) na sua instituição a

correlacionar a identificação única de paciente que criou para o estudo com o número dos seus

registos médicos locais. Este registo deverá ser apagado quando o período de recolha de informação

terminar. Após isto, deverá completar as seções “Informações de Traumatismo/Admissão” e “Dados

Cirúrgicos” no questionário – por favor assegure-se que estes dados estão corretos, uma vez que

não poderão ser alterados após a submissão.

Follow up diário dos pacientes

Uma vez que tenha sido introduzido um paciente submetido a cirurgia de emergência para TCE,

aconselhamos que este seja seguido diariamente. No final do período de 14 dias de follow up (ou

quando tiverem alta da sua instituição – o que ocorrer primeiro), será necessário completar a seção

“Outcomes” do questionário de cada paciente. Para alguns dos campos de dados desta seção, será

melhor a coleta de dados de forma prospectiva e não retrospectiva. Isto torna-se particularmente

verdade se os registos médicos da sua instituição não forem sempre muito detalhados. Por exemplo,

uma das medidas de desfecho é se o paciente foi reoperado durante o período de follow up.

Aconselhamos que se familiarize com o questionário inteiro (apêndice A) e as explicações dos

campos de dados (apêndice F) antes do início do estudo, de forma a saber quais dados terão de ser

coletados para cada paciente e para que possa delinear estratégias para o fazer previamente.

Para todos os pacientes, complete a seção de “Outcomes” da informação da alta (ou o final do

período de follow up de 14 dias pós cirúrgicos (o que ocorrer primeiro)

Assegurar que o questionário do site seja completado e submetido

Após ter acabado a introdução de todos os dados dos pacientes necessários para o estudo na

plataforma ORION, deverá completar um questionário detalhando os recursos locais disponíveis para

tratamento de neurotrauma e condições associadas. Da primeira vez que se registrar no estudo, ser-

lhe-á enviado um link para o questionário online no qual estão presentes estas perguntas. Deverá

completar o questionário antes que a sua instituição possa ser incluída no estudo e os membros da

sua equipe local incluídos como PubMed-citable collaborator status authors nas publicações

resultantes deste estudo. Equipes que não tenham completado o questionário receberão lembretes

periódicos para assegurar que os seus dados possam ser incluídos. Aconselhamos a começar a

responder ao questionário o quanto antes, uma vez que pode ser necessário questionar diversos

departamentos/serviços e clínicos na sua instituição que estejam envolvidos no tratamento dos

pacientes críticos com TCE, incluindo, possivelmente, cirurgiões gerais, intensivistas, anestesistas,

médicos de emergência, radiologistas/neurorradiologistas, equipe do bloco operatório e enfermeiros.

Após o período do estudo – conselhos para o membro da equipe que validará

os dados

Após o final do período do estudo, o membro da equipe que validará a informação de cada local

deverá, de forma independente dos restantes elementos da equipe do estudo e retrospectivamente,

identificar todos os pacientes submetidos a cirurgia de emergência por TCE. A maneira mais fácil de

realizar esta tarefa será rever os livros/registros eletrônicos cirúrgicos. Após a identificação destes

pacientes, o mesmo elemento deverá registrar o tipo e data da cirurgia realizada (ambas as

informações deverão estar igualmente disponíveis nos livros cirúrgicos). Todas as informação serão

então introduzida numa planilha de Excel que lhe será enviada após o registro no site.

Agradecemos-lhe por participar no nosso estudo, desejamos sucesso e estamos ansiosos por

trabalhar em conjunto em projetos futuros.

Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma

Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS)

Desfechos após cirurgia de emergência

para Traumatismo Cranioencefálico – um

estudo de coorte, prospectivo,

multicêntrico e internacional

Inscrição: www.globalneurotrauma.com

E-mail: [email protected]

Protocolo do Estudo GNOS Versão 9.0.

Financiado pelo

NIHR Global Health Research Group

GNOS é oficialmente apoiado pela

World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS)

http://www.globalneurotrauma.com/


1. Perspectiva Geral do Estudo

Objetivos

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é responsável por um número significativo de mortes e

incapacidade a nível mundial e afeta, majoritariamente, indivíduos em países de baixa e média

renda. Apesar disto, diferenças geográficas consideráveis têm sido descritas no tratamento de

pacientes pós TCE. Tendo isto em consideração, o nosso objetivo será prover um panorama

internacional do tratamento e resultados de pacientes submetidos a cirurgia de emergência para TCE

globalmente.

Desenho do estudo

Estudo de coorte, prospectivo, multicêntrico e internacional.

Casuística

Qualquer instituição que realize cirurgias de emergência para TCE, a nível mundial, é elegível para

participar. Deverão ser incluídos todos os pacientes da instituição submetidos a cirurgia de

emergência para TCE em qualquer período de 30 dias consecutivos entre 1º de Outubro de 2018 e

31 de Outubro de 2019.

Métodos

Cada instituição participante irá formar uma equipe de estudo responsável pela aprovação local,

identificação dos pacientes e condução da coleta de dados. Os dados serão colhidos de forma

anônima via uma plataforma segura online.

Resultados

Dados relacionados à apresentação inicial, intervenção cirúrgica e desfechos de curto-prazo serão

colhidos. O conjunto de variáveis de interesse, desenvolvido através de um processo de interação

entre médicos de países de baixo, médio e alto índice de desenvolvimento humano, inclui demografia

do paciente, caracterização do mecanismo de lesão, tempo e natureza da cirurgia, cuidados pós-

operatórios e complicações pós-operatórias imediatas. O desfecho primário será a mortalidade em

14 dias.

Conclusões

O estudo GNOS tem como objetivo prover um panorama internacional do tratamento e desfechos de

pacientes submetidos a cirurgia de emergência para TCE. Além disso, irá estabelecer uma

plataforma e rede de colaboração, facilitando investigações futuras em neurocirurgia e neurotrauma

global.


2. Visão Geral

Estima-se que as lesões traumáticas sejam responsáveis por aproximadamente 5 milhões de

mortes por ano mundialmente, 9% de toda a mortalidade (1), mais do que as mortes devidas a HIV,

malária e tuberculose combinadas. O traumatismo cranioencefálicos (TCE) responde pela maior

proporção destas mortes – aproximadamente um terço de toda a mortalidade relacionada às lesões

traumáticas (2). Cerca de 89% de todas as mortes por lesões traumáticas ocorrem em países de

baixa/média renda (1) e a mortalidade hospitalar após TCE é significativamente maior nesses países

em comparação com países de alta renda (3).

Cirurgia de emergência para traumatismo cranioencefálico

De acordo com o US National Trauma Data Bank, 3.6% de todos os pacientes com TCE

necessitam de uma intervenção cirúrgica (4), mas este valor é significativamente superior em

pacientes com TCE grave (GCS 8 ou inferior na admissão), o subtipo de TCE com o pior desfecho

(5). A drenagem adequada e ágil de hematomas intracranianos é, há muito, reconhecida como

capaz de melhorar muito os desfechos. (6-9). Desta forma, múltiplas organizações de saúde

mundiais reconhecem os procedimentos neurocirúrgicos, tais como as trepanações para drenagem

de hematomas intracranianos traumáticos e a elevação de fraturas em afundamento, enquanto

procedimentos cuja disponibilidade em caráter de emergência é essencial globalmente (10, 11). No

entanto, a Lancet Commission on Global Surgery estima que 5 bilhões de pessoas no mundo não

disponham de acesso a cuidados cirúrgicos seguros, acessíveis e baratos, e esta disparidade está

igualmente presente para os procedimentos neurocirúrgicos (12).

A pesquisa neurocirúrgica em países de baixa e média renda

Não há muita pesquisa neurocirúrgica realizada em países de baixa e média renda. Uma

revisão bibliográfica, realizada em 2011, de todas as publicações neurocirúrgicas num período de 13

anos revelou que quase 70% de todos os trabalhos publicados tem como primeiro autor uma pessoa

de apenas 1 de 5 países de alta renda (Estados Unidos da América, Japão, Alemanha, Reino Unido

e China) (13). Além disso, os guidelines para o tratamento cirúrgico do TCE tipicamente defendem a

utilização de tecnologia cara, tal como monitorização invasiva de pressão intracraniana, a qual

geralmente não está disponível em países de baixa renda (14, 15). Desta forma, investigação

adequada a diferentes contextos é necessária urgentemente para determinar a melhor forma de

prestar cuidados efetivos para lesões traumáticas neurológicas em países de baixa e média renda,

nos quais o peso destas doenças é maior.

Conclusão

Propomos realizar um estudo multicêntrico internacional de desfechos após cirurgia de

emergência para TCE. Acreditamos que, com a metodologia proposta, este projeto proverá

informação valiosa para melhorar o cuidado global de pacientes com TCE.


3. Objetivos

3.1 Objetivo primário

• Comparar desfechos de cirurgias de emergência para traumatismo cranioencefálico (TCE)

entre países com um alto e baixo índice de desenvolvimento humano (IDH).

3.2 Objetivos secundários

• Descrever as diferenças demográficas, características clinicas de base dos pacientes,

indicações para cirurgia, escolha de procedimento, cuidados perioperatórios e pós-

operatórios em cirurgia de emergência para TCE

• Comparar a prática clínica global com os padrões de cuidado aceitos para o tratamento

cirúrgico de TCE atualmente

• Comparar os recursos normalmente disponíveis para cuidados neurocirúrgicos básicos e de

emergência entre países de alto e baixo IDH

• Estabelecer uma rede de instituições que realizam cuidados neurocirúrgicos e de

neurotrauma em países de baixo e alto IDH interessados em participar de pesquisas com o

intuito de melhorar os desfechos internacionais


4. Funções, responsabilidades e autores

4.1 Funções e responsabilidades

Uma equipe de investigadores principais do NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma do

Reino Unido, África, Ásia e América do Sul será responsável pela gestão do estudo.

Além disso, em cada instituição participante haverá um líder do estudo local, até 2 membros

adicionais que auxiliarão na coleta de dados e um participante independente que validará os dados.

A pessoa que validará os dados trabalhará de forma independente do resto da equipe local do

estudo, realizando a validação dos seus dados, tal como descrito na seção 6.2. As equipes locais

consistem numa mistura de cirurgiões ou outros especialistas totalmente treinados, médicos,

residentes/internos e estudantes de medicina.

4.2 Autores

Os autores citados em todas as publicações resultantes deste estudo serão aqueles que satisfaçam

os guidelines da International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) para autoria. Além

disso, ‘on behalf of the Global Neurotrauma Outcomes Study Collaborators’ será listado no byline. O

líder local do estudo, membros adicionais e a pessoa responsável por validar os dados serão listados

como PubMed citable collaborator status authors em todas as publicações resultantes deste estudo.

Indivíduos que contribuam de forma significativa para o estudo de outras formas serão igualmente

listados como PubMed citable collaborator status authors e terão a sua contribuição reconhecida em

todos os manuscritos (os nomes em cada categoria serão listados por ordem alfabética).

• Investigador Principal (Peter Hutchinson)

• Co-Investigadores Principais (David Clark, Alexis Joannides and Angelos Kolias)

• Grupo de Desenvolvimento do Protocolo (Omar Ibrahim Abdallah, Amos Olufemi Adeleye,

Abdul Hafid Bajamal, Tom Bashford, Indira Devi Bhagavatula, Arnold Bhebe, Hagos Biluts,

Karol Budohoski, David Clark, Tony Figaji, Deepak Kumar Gupta, Peter Hutchinson, Ali

Ilunga, Alexis Joannides, Mathew Joseph, Tariq Khan, Angelos Kolias, Tsegazeab Laeke,

Vickneswaran Mathaneswaran, Rocio Fernandez Mendez, David Menon, Kee Park, Andres

Rubiano, Youssuf Saleh, Franco Servadei, Hamisi Shabani, Kachinga Sichizya, Manoj

Tewari, Abenezer Tirsit, Myat Thu, Manjul Tripathi, Rikin Trivedi, Sofia Villar)

• Grupo de escrita – to be confirmed.

• Grupo de divulgação – to be confirmed.

• Painel de Conselheiros Honorários – to be confirmed.

Os colaboradores locais terão acesso aos seus próprios dados após o final do estudo, de forma a

poderem comparar a prática clínica local com a internacional. Os colaboradores nomeados poderão

requisitar acesso aos dados completos ou a um conjunto de dados de forma a poderem fazer

análises post-hoc para responder a questões de investigação especificas.


5. Métodos

5.1 Critérios de inclusão

5.1.1 Critérios de inclusão de instituição

Qualquer hospital ou clinica que realize cirurgia de emergência para TCE é elegível para

participação. Na maioria das instituições, as cirurgias de emergência para TCE são realizadas por

neurocirurgiões, no entanto, centros nos quais estas cirurgias sejam realizadas por cirurgiões gerais,

cirurgiões de trauma, médicos generalistas e até pessoal não médico, também são elegíveis.

5.1.2 Critérios de inclusão e exclusão

5.1.2.1 Critérios de inclusão

Todos os pacientes adultos ou pediátricos admitidos na instituição participante com TCE, devido ao

qual foram submetidos a cirurgia de emergência, durante o período de inclusão de 30 dias, são

elegíveis para inclusão no estudo.

5.1.3 Critérios de exclusão

• Pacientes que APENAS receberam uma drenagem ventricular externa ou um sensor

intraparenquimatoso (ou outro mecanismo de monitorização) colocado para diagnóstico e/ou

tratamento de hipertensão intracraniana;

• Pacientes submetidos a procedimentos para hematomas subdurais crónicos, incluindo

trepanações e mini craniotomias.

• Procedimentos eletivos (admissões planejadas) ou semi-eletivos (quando os pacientes foram

inicialmente admitidos como emergência, depois receberam alta hospitalar e readmitidos

mais tarde para cirurgia).

• Pacientes submetidos previamente a cirurgia craniana de emergência para TCE

5.2 Conjunto de dados

Um conjunto de dados (apêndice A) será colhido de todos os pacientes adultos e pediátricos

submetidos a cirurgia de emergência para TCE no período de inclusão. O conjunto de dados está

dividido em 3 subseções – dados da lesão/admissão, dados cirúrgicos e desfechos. Os campos de

informação foram baseados no conjunto de dados da International Mission for Prognosis and

Analysis of Clinical Trials in TBI (IMPACT) Common Data Elements, UK Traumatic and Audit

Research Network (TARN) and Collaborative European NeuroTrauma Effectiveness Research in TBI

(CENTER-TBI) e refinados através de consultas interativas com médicos com experiência em TCE

tanto em países de alto como baixo IDH.

Finalmente, cada líder de equipe local deverá preencher um questionário sobre os recursos

disponíveis na instituição para tratamento de neurotrauma e outras patologias relacionadas.


5.3 Duração do estudo

As equipes locais de estudo podem escolher qualquer período de 30 dias consecutivos entre 1º de

Outubro de 2018 e 31 de Outubro de 2019. A partir da data das cirurgias, as equipes devem seguir

os pacientes durante 14 dias, até a alta hospitalar ou óbito – o que ocorrer primeiro. Por exemplo, se

uma equipe selecionar o dia 1 de Março de 2019 como data de início, devem incluir todos os

pacientes que reúnam os critérios de inclusão entre essa data e 31 de Março de 2018. Ainda, se um

paciente for submetido a cirurgia durante no dia 31 de Março de 2019, deverá ser seguido até ao dia

14 de abril de 2019, até ter alta ou morrer – qualquer das situações que ocorra primeiro.

5.4 Medidas de Desfecho

5.4.1 Desfecho primário

O desfecho primário será a mortalidade aos 14 dias. O estudo Corticosteroid Randomisation after

Significant Head Injury (CRASH) demonstrou que esta é uma boa medida de desfecho na

investigação de TCE tanto em países de alto como baixa renda.

5.4.2 Desfechos secundários

• Reintervenção cirúrgica durante o período de follow up

• Duração da internação no hospital

• Duração da internação na Unidade de Cuidados Intensivos

• Infecção de sítio cirúrgico (ILC)

• Glasgow Coma Score na alta (GCS-A)


6. Coleta e validação dos dados

6.1 Registo de informação

Os dados colhidos serão armazenados exclusivamente num sistema seguro em nuvem dentro da

plataforma Outcome Registry Intervention and Operation Network (ORION) (https://orioncloud.org/).

A plataforma possibilita segurança na coleta, validação e armazenamento de dados num formato

padronizado (SQL) e está de acordo com as normas de segurança da NHS. Toda informação dos

pacientes será transmitida e manejada de forma anônima. Uma revisão interna será realizada na

plataforma para verificar a sua viabilidade antes do início do estudo completo.

6.2 Validação de informação

A validação dos dados ocorrerá por dois mecanismos:

• Os instrumentos de coleta de dados na plataforma ORION serão otimizados para maximizar

a probabilidade de registro completo e com boa acurácia das informações;

• Uma pessoa independente da equipe de estudo local será designada para validar a

informação. Após o final do período de inclusão no estudo, esta pessoa terá que,

retrospectivamente, identificar todos os pacientes submetidos a cirurgias de emergência para

TCE na sua instituição, durante o período do estudo, de forma a verificar a veracidade dos

dados introduzidos e colher dados referentes a 2 variáveis para aqueles submetidos a

cirurgia – a cirurgia realizada e data em que se realizou.


7. Análise estatística

O apoio estatístico foi fornecido pela MRC Biostatistics Unit da University of Cambridge.

7.1 Tamanho da amostra

Existem alguns dados dispersos na literatura sobre os diferentes desfechos de cirurgias de

emergência para TCE entre países de alto e baixo IDH, o que justifica a necessidade deste estudo,

mas também limita a capacidade de realizar cálculos de tamanho amostral com boa acurácia. Dados

dos países de alto IDH sugerem que a maioria das cirurgias para TCE é realizada em pacientes com

TCE grave (GCS 3-8) (4, 5). Uma análise post-hoc dos resultados do estudo CRASH (o maior estudo

realizado sobre TCE até ao momento) demonstrou que a mortalidade em 6 meses após TCE grave

foi de 30% em países de alto IDH mas 51% naqueles com IDH baixo e médio (18). De forma similar,

uma revisão sistemática realizada por Georgoff et al. em 2010 acerca das diferenças em desfechos

após TCE a nível mundial em vários tempos de seguimento, demonstrou uma diferença de

desfechos igualmente significativa entre países “desenvolvidos” e “em desenvolvimento” (19). No

estudo atual, planejamos estratificar os países em 2 grupos baseado no Índice de Desenvolvimento

Humano – alto e baixo IDH, categorias que são muito semelhantes aos métodos anteriormente

mencionados de dicotomizar países, com base no seu status socioeconómico. Assim, assumimos

que a mortalidade aos 14 dias após cirurgia de emergência para TCE em países de alto IDH será

30% e em países de baixo IDH será 50%. Desta forma, serão necessários pelo menos 91 pacientes

em cada grupo para demonstrar esta diferença (80% de poder e 5% de erro tipo I).

Considerando o case mix, um modelo de regressão logística será construído para verificar o efeito do

IDH de um país na mortalidade aos 14 dias, ajustado às variáveis de confusão (idade, escala de

coma de Glasgow, reação pupilar e lesão extracraniana major). Se assumirmos que existe uma

correlação de 0.7 entre as variáveis de confusão e o IDH de cada país, serão necessários mais 87

pacientes em cada grupo (178 em cada grupo, 356 no total).

7.2 Análise

As diferentes instituições serão estratificadas, baseado no seu país, em dois grupos segundo o seu

IDH, de forma semelhante aos estudos da GlobalSurg (16, 17). O IDH é calculado para cada país

baseado na esperança média de vida ao nascimento, anos de escolaridade e produto interno bruto

per capita (http://hdr.undp.org/en/composite/HDI). Para o objetivo deste estudo, países classificados

como “desenvolvimento humano muito elevado” e “desenvolvimento elevado” pelas Nações Unidas

serão categorizados como países de “alto IDH” e aqueles classificados como “desenvolvimento

humano médio” e “desenvolvimento humano baixo” serão categorizados como países de “baixo IDH”.

Serão descritas as mortalidades aos 14 dias para países de alto e baixo IDH, as quais serão

comparadas usando o teste de Pearson.

http://hdr.undp.org/en/composite/HDI


8. Padrão de cuidado

Os critérios base de auditoria foram derivados de guidelines existentes e, quando inexistentes

guidelines apropriados, de padrões baseados em consensos segundo a literatura publicada.

8.1 Processo de avaliação de cuidados

8.1.1 Tempo até realização da TC de crânio

Padrão para auditoria

• Para casos de TCE moderado e grave, TC de crânio realizada em menos de 1 hora após ser

admitido no Departamento de Emergência

Racional

O United Kingdom National Institute of Clinical Excellence (NICE) emitiu guidelines para a

investigação complementar na suspeita de lesões cerebrais agudas significativas (20). Em pacientes

com TCE moderado (GCS 8-12) e grave (GCS 3-8), a NICE recomenda que os pacientes deverão

realizar uma TC de crânio em menos de 1 hora após serem avaliados. Num sistema de saúde que

funcione bem, esses pacientes deverão ser avaliados na admissão no Departamento de Emergência

e como tal, uma TC de crânio deverá ser realizada em menos de 1 hora após a admissão.

8.1.2 Tempo até cirurgia para drenagem de hematomas subdurais e epidurais


• <4 horas desde o traumatismo até a incisão na pele

• <3 horas desde a admissão no Departamento de Emergência até a incisão na pele

Racional

De acordo com evidências de nível 2, atrasos na realização de craniotomias para hematomas

subdurais e epidurais agudos foram associados a um desfecho significativamente pior (6-9). Como

tal, os guidelines da Brain Trauma Foundation (BTF) para o tratamento cirúrgico dos TCE

recomendam que a drenagem de lesões traumáticas (hematomas epidurais agudos – HEDA – e

hematomas subdurais agudos – HSDA) seja realizada “tão cedo quanto possível”. No caso dos

HSDA, Seelig et al. descreveu que a mortalidade em pacientes submetidos a cirurgia em menos de 4

horas após o traumatismo foi 30% comparado a 90% se realizado após 4 horas (6). Assim,

especificamos que não mais que 4 horas devem se passar entre o traumatismo e a incisão na pele.

Além disso, dados dos sistemas de trauma em países de alto IDH sugerem que o tempo desde a

admissão no Departamento de Emergência até a incisão na pele (incluindo pacientes admitidos em

outros hospitais em 1.ª lugar) varia entre 95 e 150 minutos (21-24). Desta forma, determinamos que

não mais do que 3 horas devem ocorrer entre a admissão no Departamento de Emergência e a

incisão na pele.


8.2 Medidas de Desfecho

8.2.1 Mortalidade

8.2.1.1 Mortalidade após cirurgia para hematomas subdurais


• Mortalidade <15% para craniotomias para drenagem de HSDA

• Mortalidade <45% para craniectomias descompressivas para drenagem de HSDA

Racional

Numa revisão sistemática publicada em 2017 de estudos que compararam desfechos para

craniotomia (CR) versus craniectomia descompressiva (CD) para HSDA por Phan et al., a

mortalidade global após CR para HSDA foi 13.7%. Em contraste, a mortalidade global após CD para

HSDA foi 40.5% (25). Uma proporção significativa desta discrepância é devido a diferenças no case

mix (pacientes selecionados para CD tem maior probabilidade de ter pior estado basal), o que

também é levado em consideração na análise.

8.2.1.2 Mortalidade após cirurgia para hematomas epidurais agudos


• Mortalidade <15% para drenagem de hematoma epidural agudo

Racional

Diversos estudos reportam a mortalidade para pacientes submetidos a cirurgia para HEDA. A

mortalidade global é aproximadamente 10% (26).

8.2.2 Infecções

8.2.2.1 Infecção de sítio cirúrgico pós craniotomia e meningite


• Infecção do sítio cirúrgico <10%

• Infecção de órgão/profunda <5%

Racional

Na literatura recente, as taxas de infecção do sítio cirúrgico pós craniotomia variam entre 5.6 e 7.7%

(27-29) e as taxas de infecção de órgão/profundas pós craniotomia variam entre 0.5 e 3.2%. (27, 30-

34).


9. Limitações

O estudo recentemente publicado da Lancet Commission on Traumatic Brain Injury identificou várias

áreas críticas nas quais pesquisa é urgentemente necessária para melhorar a nossa compreensão

dos TCE, incluindo a intervenção cirúrgica (35). Este estudo foi desenhado especificamente para

prover uma visão geral do tratamento para pacientes submetidos a cirurgia de emergência para TCE

no mundo. Tópicos específicos para os quais este estudo NÃO foi desenhado especificamente

incluem:

• A epidemiologia de todos os TCE mundialmente

• Indicações cirúrgicas para pacientes com TCE

• O manejo do TCE grave na terapia intensiva, incluindo indicações e utilização de

monitorização de pressão intracraniana

Para investigar tópicos como os anteriores e outros, um registro internacional baseado em

consensos, patrocinado pela World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) está sendo criado

pela NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma (NIHR GHRGN). Novidades serão

publicadas no website da NIHR GHRGN em www.neurotrauma.world.

9. Aprovação

Este estudo irá avaliar a prática atual e nenhuma mudança ao tratamento clinico habitual será

introduzida. De acordo com o United Kingdom National Health Service Health Research Authority

tool, este estudo é considerado uma auditoria clínica, e não pesquisa clínica, e como tal, não

necessita de uma aprovação dos Conselhos de Ética em Pesquisa (CEP). Esta informação foi

confirmada formalmente por escrito após revisão pelo South East Scotland NHS Research Ethics

Committee (ver https://tinyurl.com/yb6ro4pa). Foi também consultado o Research and Development

Office at Cambridge University Hospitals que confirmou oficialmente que este projeto corresponde a

uma auditoria e não a uma pesquisa clínica. As equipes locais deverão obter aprovação do seu

departamento de auditoria clínica / CEP antes do início do estudo, dependendo do que for mais

apropriado localmente. Quando uma aprovação do CEP for necessária, poderá ser mais adequado

pedir uma exceção ou avaliação rápida (quando essas vias existirem), uma vez que o projeto apenas

envolve a coleta de informação clínica de rotina de forma anônima. Quando esses departamentos

não existirem, as equipes deverão seguir o procedimento local de obtenção de aprovação para

estudos desta natureza (e.g. uma carta do Diretor do Serviço/Departamento). Uma confirmação

escrita da aprovação local deverá ser submetida eletronicamente antes da equipe de estudo local ter

acesso ao sistema online de introdução de dados e iniciar a coleta de dados.

10. Apoios e financiamento

Este estudo tem o apoio da World Federation of Neurological Surgeons (WFNS). O financiamento

para os custos administrativos deste estudo é provido pelo National Institute of Health Research

(NIHR) Global Health Research Group on Neurotrauma.

http://www.neurotrauma.world/

https://tinyurl.com/yb6ro4pa


11. Apêndice A – Instrumento de coleta de dados

11.1 Informação da lesão/admissão

ORION identificação única de paciente …

Sexo - Masculino - Feminino

Idade (em anos, à admissão) … (opção para desconhecido)

Mecanismo do traumatismo Acidente de viação (AV) - AV Pedestre - AV Ciclista - AV Motociclista - AV Motociclista (passageiro) - AV Carro (condutor) - AV Carro (passageiro) - AV outro tipo de veículo (condutor) - AV outro tipo de veículo (passageiro) Queda - Queda da própria altura - Queda de altura Agressão - Agressão (sem arma) - Agressão com objeto contundente - Agressão com faca - Agressão com arma de fogo Outro - Auto infligido - Outro tipo de violência - Ataque de animal - Explosão - Acidente industrial (não aplicável as categorias anteriores) - Atividade desportiva/recreacional - Desconhecido - Outro

Data / hora do traumatismo … (opção para “desconhecido”)

Data / hora da admissão no hospital onde a cirurgia foi realizada

…

O paciente foi transferido diretamente da cena do traumatismo para o hospital onde a cirurgia foi realizada?

- Sim - Não

Método de transporte para o Hospital onde a cirurgia foi realizada

- Helicóptero (ambulância aérea) - Ambulância terrestre (com paramédicos) - Ambulância terrestre (sem paramédicos) - Policia - Veiculo privado - A pé - Outro (especifique)

American Society of Anaesthesiologists (ASA) Physical Status

I – paciente saudável II – doença sistêmica leve III – doença sistêmica grave não incapacitante IV - doença incapacitante, que é ameaça constante à vida V – paciente moribundo, sem expectativa de sobreviva maior que 24 horas com ou sem cirurgia

Glasgow Coma Score na admissão (ou última GCS documentada, se paciente sedado na admissão)

GCS total … / 15 Pontuação ocular … / 4 Pontuação verbal … / 5 (opção for ‘T’ se entubado) Pontuação motora … / 6 (opção para ’desconhecido”)

Esquerda Direita

Pupilas fixas e dilatadas em algum momento antes da cirurgia?

Pupila não reativa em algum momento pré cirúrgica?

O paciente teve algum episódio de hipóxia antes da cirurgia?

- Sim - Não - Não determinado antes da cirurgia

O paciente teve algum episódio de hipotensão antes da cirurgia (pressão sanguínea sistólica <90mmHg*)? * Atentar que o limite inferior da pressão sanguínea difere para crianças, de acordo com a formula 90 + (2 x idade

- Sim - Não - Não determinado antes da cirurgia


em anos)

Lesão major extracraniana (que requer admissão hospitalar por si só)?

- Sim - Não

Foi realizada TC de crânio antes da cirurgia? - Sim - Não

11.1A Informação da TC (Se respondeu ‘Sim’ a ‘Foi realizada TC de crânio antes da cirurgia? ’) Data / hora da primeira TC de crânio disponível …

Desvio da linha média em mm? - 0-5mm - 5-10mm - >10mm

Cisternas basais - Abertas - Comprimidas/obliteradas - Desconhecido

Hemorragia subaracnóidea traumática? - Sim - Não

Fratura de crânio deprimida? - Sim - Não Se sim, há algum fragmento deprimido >1cm em relação ao resto do crânio na TC? - Sim - Não Se sim, há pneumoencéfalo na TC? - Sim - Não Se sim, há alguma evidência/ferida de fratura deprimida no exame físico do paciente? - Sim - Não

Esquerdo Direito

Hematoma Epidural supratentorial? - Não - 0-10mm - 10-20mm - >20mm - Desconhecido

- Não - 0-10mm - 10-20mm - >20mm - Desconhecido

Hematoma Subdural supratentorial?



Lesão parenquimatosa traumática supratentorial - Não - Pequena - Grande (volume >50cm3) - Desconhecida

- Não - Pequena - Grande (volume >50cm3) - Desconhecida

Hemorragia traumática da fossa posterior? - Sim - Não

11.2 Informação cirúrgica

Graduação do cirurgião mais sênior presente na sala de cirurgia

- Neurocirurgião totalmente qualificado - Residente de Neurocirurgia - Outro cirurgião qualificado - Residente de outra especialidade cirúrgica - Médico sem formação cirúrgica - Profissional sem qualificações médicas

Graduação do anestesista mais sênior presente na sala de cirurgia

- Anestesista totalmente qualificado - Residente de Anestesia - Profissional não médico - Anestesia administrada pelo cirurgião - Outro (especificar) - Sem anestesia

Tipo de anestesia - Geral - Local - Nenhuma

Data / hora início da cirurgia? …

Data / hora final da cirurgia? …

Foi administrado antibiótico profilático pré incisão? - Sim


- Não

Tipo de ferida cirúrgica - Limpa - Limpa-Contaminada - Contaminada - Suja-Infectada

Local da cirurgia - Esquerda - Direita - Bilateral - Linha média

Qual foi o principal procedimento cirúrgico realizado? * se > 1 procedimento realizado, selecione o principal

- Trepanação(ões) exploratória(s) Se selecionado ‘Trepanação(ões) exploratória(s)”, quais as descobertas intraoperatórias? - Hematoma Epidural - Hematoma Subdural Agudo - Hematoma Subdural Crônico - Hemorragia intracerebral/Contusão - Sem achados significativos Se selecionado ‘Trepanação(ões) exploratória(s)”, como procedeu dado os achados intraoperatórios? - Sem passos cirúrgicos adicionais, síntese das incisões - Realizou craniotomia - Realizou craniectomia descompressiva Craniotomia/Craniectomia supratentorial para lesão traumática - Drenagem de HEDA supratentorial - Drenagem de HSDA supratentorial - Drenagem de hemorragia parenquimatosa traumática supratentorial Se selecionado ‘Craniotomia/Craniectomia supratentorial para lesão traumática”, o que foi feito com o retalho ósseo no final da cirurgia? - Recolocado e fixado - Recolocado, mas não fixado - Removido e colocado no abdome - Removido e guardado - Removido e desprezado Craniotomia/Craniectomia infratentorial para lesão traumática - Drenagem de HEDA infratentorial - Drenagem de HSDA infratentorial - Drenagem de hemorragia parenquimatosa traumática da fossa posterior Cirurgias para diminuir a pressão intracraniana - Craniectomia descompressiva para controle de hipertensão intracraniana (sem drenagem significativa de hematoma) - Descompressão da fossa posterior (sem drenagem significativa de hematoma) - Cisternostomia Outras cirurgias para trauma craniano - Correção de fratura (com ou sem afundamento) / Outras cirurgias para fraturas do crânio - Desbridamento cirúrgico de lesões cerebrais penetrantes Se selecionou ‘Correção de fratura (com ou sem afundamento) / Outras cirurgias para fraturas do crânio” OU ‘Desbridamento cirúrgico de lesões cerebrais penetrantes”, havia laceração dural? - Sim - Não Se selecionou ‘Correção de fratura (com ou sem afundamento) / Outras cirurgias para fraturas do crânio” OU ‘Desbridamento cirúrgico de lesões cerebrais penetrantes”, havia lesão de seios venosos associada? - Sim - Não Se selecionou ‘Correção de fratura (com ou sem afundamento) / Outras cirurgias para fraturas do crânio” OU


‘Desbridamento cirúrgico de lesões cerebrais penetrantes”, foram administrados antibióticos profiláticos pós cirúrgicos para prevenir infecção? - Sim - Não

O paciente teve algum episódio de hipotensão (pressão sanguínea sistólica <90mmHg) durante a cirurgia? * Atentar que o limite inferior para a pressão sanguínea sistólica varia nas crianças conforme a idade, tal como descrito anteriormente

- Sim - Não - Desconhecido

Teve que ser realizada uma lobectomia? - Sim - Não Se sim, qual foi a localização anatômica da lobectomia? Selecione todas as que se apliquem. - Frontal direita - Frontal esquerda - Temporal direita - Temporal esquerda - Outra região anatômica

Foi realizada uma duroplastia? - Sim, síntese dural watertight - Sim, aproximação dos bordos, mas não watertight - Sim, enxerto autólogo com encerramento watertight - Sim, enxerto autólogo sobre a dura, mas sem encerramento watertight - Sim, enxerto não autólogo com encerramento watertight - Sim, enxerto não autólogo sobre a dura, mas sem encerramento watertight - Não - Desconhecido

O paciente ficou com um dreno cirúrgico? - Sim, subdural - Sim, epidural - Sim, subgaleal - Não

O paciente ficou com um sensor de pressão intracraniana para monitorização pós cirúrgica?

- Sim, intraparenquimatoso - Sim, ventricular - Não

Outros comentários sobre a cirurgia …

Morte intraoperatória - Sim - Não

11.4 Desfechos

O paciente foi admitido numa Unidade de Cuidados Intensivos em algum momento após a cirurgia no período de follow up de 14 dias?

- Sim - Não Se sim, data de admissão na UCI… Se sim, o paciente teve alta da UCI no período de 14 dias de follow up? - Sim - Não Se sim, data da alta da UCI…

Infecção de local cirúrgico - Sim - Não Se sim, foi uma infecção superficial ou profunda da incisão (e.g. ferida do escalpe) ou uma infecção do sítio cirúrgico/órgão (e.g. osteíte do retalho ósseo, meningite e/ou empiema/abcesso)? - Infecção superficial ou profunda da incisão - Infecção de sítio cirúrgico/órgão Se sim, como foi diagnosticada? Selecione todas as que se apliquem. - Sintomas - Sinais ao exame físico - Exames de sangue laboratoriais - Imagem


- Observação microscópica direta de swab da ferida - Coloração Gram de swab da ferida - Exame cultural de swab da feria - Microscopia do LCR - Coloração Gram no LCR - Cultura do LCR - Diagnóstico cirúrgico

O paciente teve que ser submetido a nova cirurgia craniana durante a internação?

- Sim - Não Se sim, qual foi a reoperação? - Nova drenagem do hematoma ipsilateral - Infecção (limpeza cirúrgica) - Infecção (remoção do retalho ósseo) - Craniectomia - Cranioplastia - Drenagem de hematoma contralateral - Outro procedimento neurocirúrgico

O paciente encontrava-se vivo no final do período de follow up (14 dias após a cirurgia ou data de alta do hospital)?

- Sim - Não O paciente ainda se encontrava internado no hospital no final do período de follow up de 14 dias após a cirurgia? - Sim - Não

Data de morte ou alta da sua instituição (conforme aplicável)

…

Destino da alta (se aplicável) - Transferência para outro hospital - Transferência para uma unidade de reabilitação - Domicílio - Desconhecido - Outro

Glasgow Coma Scale na data de alta ou no final do período de follow up de 14 dias após a cirurgia (o que ocorrer primeiro)

GCS total … / 15 Pontuação ocular … / 4 Pontuação Verbal … / 5 (opção para ‘T’ se entubado ou traqueostomizado) Pontuação Motora … / 6 (opção para ‘desconhecido’)


13. Apêndice B – Formulário de Registo

Para registar a sua instituição para participar no estudo GNOS, por favor complete este formulário e

envie-o juntamente com os documentos necessários anexados (comprovante de aprovação local

para o estudo E uma cópia assinada do acordo de partilha de informação para

[email protected] ou complete o formulário online e faça o upload dos anexos em:

https://cambridge.eu.qualtrics.com/jfe/form/SV_4NIkC0kQfabgqax.

Qual o nome da sua instituição? …

Qual o endereço da sua instituição?

Qual a data de início do seu período de 30 dias do estudo? …

Obteve aprovação local do seu departamento /instituição/Comissão de Ética em Pesquisa?

- Sim - Não

A sua instituição mantém um livro cirúrgico de todos os casos neurocirúrgicos (eletrônico ou em papel)?

- Sim - Não

Quem são os membros da sua equipe local do estudo? Líder local do estudo (necessário) Nome … Sobrenome … E-mail … Membros adicionais da equipe local (até 2 - opcional) Nome … Sobrenome … E-mail … Nome … Sobrenome … E-mail … Pessoa local que validará os dados (necessário, exceto se não houver livros neurocirúrgicos institucionais disponíveis) Nome … Sobrenome … E-mail …

Tem um smartphone? - Sim - Não

https://cambridge.eu.qualtrics.com/jfe/form/SV_4NIkC0kQfabgqax


15. Apêndice C – Instruções para participação no estudo

Este documento é um guia para auxiliar na participação no estudo GNOS. Não é necessário seguir

exatamente as instruções neste documento, uma vez que cada instituição terá características

diferentes. Uma vez que os requisitos para o estudo sejam preenchidos, os dados da sua instituição

poderão ser incluídos no estudo e a sua equipe local poderá ser citada como “autores com estatuto

de colaboradores PubMed” citáveis em todas as publicações subsequentes. No entanto,

aconselhamos a ler na totalidade este guia antes da decisão de participar no estudo, de forma a

saber o que será necessário para a correta participação no GNOS. Se tiver alguma questão ou

problema, favor contatar [email protected].

Antes do Estudo

Criar uma equipe local do estudo

O primeiro passo é definir um líder local do estudo. Este indivíduo será o responsável por coordenar

o estudo na sua instituição, incluindo recrutar e lidar com a equipe local do estudo, assegurar que o

estudo seja localmente aprovado, registros no site, assegurar que o questionário no site seja

completado e verificar a veracidade de todos os dados submetidos. Em seguida, até 2 membros

extras para a equipe local do estudo podem ser recrutados para ajudar o líder de estudo local a

coletar os dados. Aconselhamos que deverá haver pelo menos um médico especialista em cada

equipe local do estudo e, idealmente, pelo menos um especialista em Neurocirurgia ou Interno de

Especialidade/Residente, quando disponíveis. Isto facilitará o preenchimento de certas seções dos

questionários (e.g.: colocar certas características das TC). Para além dos membros previamente

descritos, deverá ser recrutado um elemento independente que valide os dados.

Selecionar o período de inclusão 30 dias para o estudo na sua instituição

Qualquer período de 30 dias pode ser selecionado para incluir pacientes submetidos a cirurgia de

emergência para TCE, entre 1º de Outubro de 2018 e 31 de Outubro de 2019. A equipe deverá

selecionar um período durante o qual a maior parte, se não todos, estejam a trabalhar no serviço

durante a maioria dos dias e não de licença ou em férias. A pessoa responsável por validar os dados

completará as tarefas nas semanas seguintes ao período de 30 dias ter terminado, por isso, este

aspecto deverá ser tomado em conta ao selecionar este indivíduo.

Obter aprovação local para o estudo

O líder da equipe local deverá obter aprovação apropriada antes de tentar registrar o seu local.

Antecipamos que este estudo seja considerado pela maior parte das instituições mundiais como uma

auditoria e desta forma não necessitará de uma revisão formal pela comissão de ética. No entanto,

algumas instituições poderão considerar este projeto como uma avaliação do serviço ou até


investigação original. Se não for claro, o líder da equipe local deverá aconselhar-se com colegas

sénior e/ou os auditores da Instituição e/ou departamento de investigação. Uma vez que esta

aprovação seja obtida, confirmação escrita deverá também ser obtida uma vez que será necessário

fazer o upload deste documento para fazer o registro da sua instituição

Assinar o acordo de partilha de informações

Será igualmente necessário assinar o acordo de utilização e partilha de informação (Data Sharing

Agreement). Deverá ser preenchido o formulário com o nome da sua instituição, o endereço da

instituição, o principal investigador local (deverá ser o líder do estudo local) e o seu departamento. A

seção “Originador” deverá ser assinada pelo principal investigador local (uma vez mais, este será o

líder do estudo local) e a seção “Submetedor da Informação” deverá ser assinada por alguém

apropriado da instituição onde trabalha o Originador, tal como o Diretor de Serviço.

Registar o seu site

Após realizar os itens anteriores, acesse a https://tinyurl.com/y6v5j4uc e registe a sua instituição!

Será necessário fazer o upload dos documentos de aprovação local e do acordo de partilha e

utilização de dados assinado. De forma alternativa, poderá preencher o impresso no apêndice B e

enviá-lo (em conjunto com os documentos de aprovação local e do acordo de partilha e utilização de

dados assinado) para [email protected]. Após ter efetuado o registo por qualquer uma

das formas, iremos criar contas de utilizador para toda a sua equipe do estudo acessar a plataforma

ORION e será enviado um link para completar o questionário online.

Familiarizar–se com o sistema de Teste

Acesse a https://test.orioncloud.org/gnos e entre com o user ID: gnos1 e a password: gnosuser. Isto

irá permitir conhecer e familiarizar-se com a plataforma de coleta de dados ORION ao introduzir

“pacientes testes” (não deverão ser introduzidas informações de pacientes VERDADEIROS nesta

plataforma).

Durante o período de estudo – conselhos para o líder local e membros

adicionais da equipe

Incluir todos os pacientes submetidos a cirurgia de emergência por TCE

Para identificar os pacientes, recomendamos seguir algumas ou todas as seguintes estratégias

durante o período de inclusão:

• Estar presente diariamente à passagem de turno de manhã no departamento de

Neurocirurgia de forma a identificar os pacientes admitidos com TCE durante o período

noturno;

https://tinyurl.com/y6v5j4uc

https://test.orioncloud.org/gnos


• Estar presente diariamente à passagem de turno de manhã na Unidade de Cuidados

Intensivos, de forma a identificar os pacientes admitidos com TCE durante o período noturno;

• Revisões diárias dos registos da enfermaria e Unidade de Cuidados Intensivos

• Revisões diárias da programação e dos registos cirúrgicos do bloco operatório;

Uma vez identificados, deverá então criar uma entrada para eles na plataforma ORION. Será

necessário criar uma identificação única de paciente para cada paciente que introduza no estudo. De

notar que esta NÃO deverá ser o mesmo número do paciente nos registos médicos locais. No

entanto, deverá ser mantido um registo seguro (eletrônico ou em papel) na sua instituição a

correlacionar a identificação única de paciente que criou para o estudo com o número dos seus

registos médicos locais. Este registo deverá ser apagado quando o período de recolha de informação

terminar. Após isto, deverá completar as seções “Informações de Traumatismo/Admissão” e “Dados

Cirúrgicos” no questionário – por favor assegure-se que estes dados estão corretos, uma vez que

não poderão ser alterados após a submissão.

Follow up diário dos pacientes

Uma vez que tenha sido introduzido um paciente submetido a cirurgia de emergência para TCE,

aconselhamos que este seja seguido diariamente. No final do período de 14 dias de follow up (ou

quando tiverem alta da sua instituição – o que ocorrer primeiro), será necessário completar a seção

“Outcomes” do questionário de cada paciente. Para alguns dos campos de dados desta seção, será

melhor a coleta de dados de forma prospectiva e não retrospectiva. Isto torna-se particularmente

verdade se os registos médicos da sua instituição não forem sempre muito detalhados. Por exemplo,

uma das medidas de desfecho é se o paciente foi reoperado durante o período de follow up.

Aconselhamos que se familiarize com o questionário inteiro (apêndice A) e as explicações dos

campos de dados (apêndice F) antes do início do estudo, de forma a saber quais dados terão de ser

coletados para cada paciente e para que possa delinear estratégias para o fazer previamente.

Para todos os pacientes, complete a seção de “Outcomes” da informação da alta (ou o final do

período de follow up de 14 dias pós cirúrgicos (o que ocorrer primeiro)

Assegurar que o questionário do site seja completado e submetido

Após ter acabado a introdução de todos os dados dos pacientes necessários para o estudo na

plataforma ORION, deverá completar um questionário detalhando os recursos locais disponíveis para

tratamento de neurotrauma e condições associadas. Da primeira vez que se registrar no estudo, ser-

lhe-á enviado um link para o questionário online no qual estão presentes estas perguntas. Deverá

completar o questionário antes que a sua instituição possa ser incluída no estudo e os membros da

sua equipe local incluídos como PubMed-citable collaborator status authors nas publicações

resultantes deste estudo. Equipes que não tenham completado o questionário receberão lembretes

periódicos para assegurar que os seus dados possam ser incluídos. Aconselhamos a começar a

responder ao questionário o quanto antes, uma vez que pode ser necessário questionar diversos


departamentos/serviços e clínicos na sua instituição que estejam envolvidos no tratamento dos

pacientes críticos com TCE, incluindo, possivelmente, cirurgiões gerais, intensivistas, anestesistas,

médicos de emergência, radiologistas/neurorradiologistas, equipe do bloco operatório e enfermeiros.

Após o período do estudo – conselhos para o membro da equipe que validará

os dados

Após o final do período do estudo, o membro da equipe que validará a informação de cada local

deverá, de forma independente dos restantes elementos da equipe do estudo e retrospectivamente,

identificar todos os pacientes submetidos a cirurgia de emergência por TCE. A maneira mais fácil de

realizar esta tarefa será rever os livros/registros eletrônicos cirúrgicos. Após a identificação destes

pacientes, o mesmo elemento deverá registrar o tipo e data da cirurgia realizada (ambas as

informações deverão estar igualmente disponíveis nos livros cirúrgicos). Todas as informação serão

então introduzidas numa planilha de Excel que lhe será enviada após o registro no site.

Agradecemos-lhe por participar no nosso estudo, desejamos sucesso e estamos ansiosos por

trabalhar em conjunto em projetos futuros.


16. Apêndice D – Glossário de termos para o Instrumento de coleta

de dados

16.1. Informação da lesão/admissão

Identificador único do paciente: Uma identificação única criada por VOCÊ para cada paciente

incluído no estudo. Atentar que este não deverá ser o mesmo número de identificação do paciente

nos registos médicos locais, mas deverá ser mantido um registo seguro (papel ou eletrônico) na sua

instituição correlacionando o identificador único com o seu número de identificação médico local.

Este registo deverá ser apagado no final do período de coleta de dados.

Sexo, Idade (em anos no momento da admissão) Autoexplicativo.

Mecanismo do traumatismo: Autoexplicativo.

Data do traumatismo: Autoexplicativo. Se a data do traumatismo for desconhecida, é possível

especificar “Desconhecido”.

Hora do traumatismo: Autoexplicativo. Se a hora for incerta, tente responder a hora estimada mais

próxima. Se não puder especificar a hora com um razoável nível de confiança, especifique

“Desconhecido”.

Data de admissão no hospital onde a cirurgia é realizada: Autoexplicativo.

Hora de admissão no hospital onde a cirurgia é realizada: Autoexplicativo.

O paciente foi transferido diretamente do local do traumatismo para o hospital onde a cirurgia

foi realizada? O paciente poderá ter sido transportado primeiro para um hospital diferente sem a

capacidade de realizar cirurgia de emergência para TCE e subsequentemente transferido para o seu

hospital – se for este o caso, responda “Não”. De forma semelhante, o paciente pode ter atrasado a

procura de atendimento médico especializado e não ter recorrido diretamente da cena do

traumatismo para a sua instituição – a resposta, neste caso, será igualmente “Não”.

Método de transporte para o hospital onde a cirurgia é realizada: Autoexplicativo. Se o paciente

foi transferido diretamente do local onde aconteceu o traumatismo, coloque o método do transporte

entre esse local e sua instituição. Se o paciente foi admitido noutro hospital antes do seu e foi

transferido de lá diretamente para a sua instituição, coloque o método de transporte entre os dois

hospitais.

Classificação da American Society of Anaesthesiologists:

1. Paciente normal saudável

2. Paciente com doença sistêmica leve

3. Paciente com doença sistêmica grave


4. Paciente com doença sistêmica grave que é uma ameaça constante à vida

5. Paciente moribundo que não possui expectativa de sobreviva sem a cirurgia

Glasgow Coma Score na admissão: A Escala de Coma de Glasgow (GCS) do paciente na

admissão na sua instituição deverá ser registada se o paciente não estiver sedado (o que poderá

acontecer, particularmente se tiver sido intubado e ventilado por uma equipe de emergência pré-

hospitalar ou se foram transferidos de outra instituição). Se o paciente estiver sedado na admissão

na sua instituição, coloque a GCS descrita antes de ser sedado.

Pupilas fixas e dilatadas em alguma altura pré cirúrgica?: Pupilas fixas e dilatadas podem ser

definidas como uma pupila igual ou maior que 4mm e que não é reativa à luz (38). Deverá ser

documentado se o paciente apresentar uma pupila destas à esquerda, direita ou bilateral antes da

cirurgia. Isto inclui situações onde a pupila fixa é temporária mas reverte espontaneamente ou com a

administração de medidas neuroprotetoras (por exemplo, bolus de manitol).

Pupilas não reativas pré cirúrgicas? Esta campo é semelhante, mas ligeiramente diferente do

anterior. Se o paciente tiver uma pupila fixa, esta também será não reativa. No entanto, em algumas

situações, o paciente poderá ter uma ou mais pupilas normais ou pequenas que não são reativas à

luz. Nestes casos, a pupila não está dilatada, mas é “não reativa”.

O paciente teve algum episódio de hipóxia (saturações de oxigénio <90%, PaO2 <60mmHg ou

8.0kPa ou episódio testemunhado de cianose ou apneia prolongada) antes da cirurgia? A

hipóxia no contexto de TCE grave foi associada a um aumento significativo da mortalidade (39-41).

Responda “Sim” se o paciente tiver algum episódio de hipóxia documentado antes da cirurgia. A

definição acima de hipóxia (SpO2 <90%, PaO2 <60mmHg ou 8.0kPa ou episódio testemunhado de

cianose ou apneia prolongada) é baseada em estudos que demonstraram que esses parâmetros,

particularmente no período pré-hospitalar, estão associados com um desfecho significativamente

menos favorável em adultos com TCE grave (39, 41). A mesma definição de hipóxia aplica-se a

crianças com TCE grave (42). Se não houver qualquer documentação do estado de oxigenação nas

fases pré cirúrgicas dos cuidados do paciente (pré-hospitalar ou Departamento de Emergência)

então selecione “Não determinados antes da cirurgia”.

O paciente teve algum episódio de hipotensão sustentada (pressão sanguínea sistólica

<90mmHg*) em alguma altura antes da cirurgia? A hipotensão no contexto de TCE grave tem sido

associada com um aumento significativo da mortalidade (43, 44). A definição acima quanto ao limite

inferior para a pressão sanguínea (pressão sanguínea sistólica <90mmHg) é baseada em estudos

que demonstraram que a presença deste parâmetro nas fases iniciais do tratamento do paciente

resulta num desfecho significativamente pior (43, 44). Estamos cientes que estudos recentes

demonstram que episódios de pressão sanguínea sistólica entre 90 e 110mmHg também podem

aumentar o risco de um desfecho menos favorável no TCE grave (45), o que se encontra refletido

nos guidelines atuais da Brain Trauma Foundation, mas parece-nos que devem ser realizadas mais


pesquisas nesta área, e desta forma, optamos por definir uma pressão sanguínea sistólica <90mmHg

como nosso limite inferior. Se não houver qualquer pressão sanguínea sistólica documentada nas

fases pré cirúrgicas do tratamento do paciente (pré-hospitalar ou Departamento de Emergência) por

favor selecione “Não determinadas antes da cirurgia”.

* O limite inferior para a pressão sanguínea sistólica em crianças (< ou = 18 anos) com TCE grave

(tal como recomendado pelas Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic

Brain Injury in Infants, Children and Adolescents) varia com a idade de acordo com a seguinte

fórmula – 90 + (2 x idade em anos).

Traumatismo extracraniano major: Refere-se a qualquer traumatismo extracraniano pelo qual o

paciente teria que ser admitido no hospital se fosse esta a única lesão. Por exemplo, se o paciente

tivesse uma fratura de membro que necessitasse de admissão hospitalar para redução aberta e

fixação interna, deveria responder “Sim” nesta questão. No entanto, se o acidente tivesse uma fratura

de membro que pudesse ser imobilizada no Departamento de Emergência e posteriormente pudesse

ter alta para seguimento em consulta posteriormente, deve responder “Não”.

Foi realizada um TC de crânio antes da operação?

• Antecipamos que a maioria dos pacientes submetidos a cirurgia de emergência para TCE

terão realizado uma TC de crânio antes da cirurgia. No entanto, em certos ambientes rurais

ou de poucos recursos, pode não ser possível a realização de uma TC de crânio antes da

cirurgia. Desta forma, a equipe médica local poderá realizar trepanações exploratórias (ou

até uma craniotomia) baseado nos sinais clínicos apenas (redução do nível de consciência,

midríase, hemiparesia). Se este for o caso, a resposta deverá ser “Não” a esta questão e

existe uma opção para especificar que o paciente foi submetido a “trepanações exploratórias”

na seção “Dados cirúrgicos”.

• A interpretação da TC de crânio para este estudo deverá ser realizada por um indivíduo que

regularmente veja esse tipo de imagem e esteja seguro ao identificar patologias em exames,

como um neurocirurgião ou residente em neurocirurgia. Na maior parte das instituições, um

relatório por um Neurorradiologista irá acompanhar a TC de crânio e poderá ajudar a

responder as questões seguintes.

Data/hora da primeira TC CE disponível para revisão: Autoexplicativo.

Desvio da Linha Média (DLM): O desvio da linha média é um indicador de que uma lesão no

espaço intracraniana está exercendo efeito de massa sobre o cérebro. Existem vários métodos para

calcular o DLM, mas um dos métodos envolve desenhar uma linha entre as inserções anterior e

posterior da foice cerebral e medir o desvio desta linha ao septo pelúcido (ver figura 1 a seguir).

Outras orientações poderão ser encontradas em: https://radiopaedia.org/articles/midline-shift.

https://radiopaedia.org/articles/midline-shift


Cisternas da base: A compressão ou obliteração das cisternas da base está associada com

hipertensão intracraniana e com um pior prognóstico. Médicos com experiência no tratamento de

TCE podem ser capazes de categorizar as cisternas da base na TC de crânio como abertas ou

comprimidas/obliteradas. No entanto, se houver alguma dúvida, aconselhamos utilizar o seguinte

método: ao nível do mesencéfalo, as cisternas podem ser divididas em 3 membros – 1 posterior e 2

laterais (ver figura 1). As cisternas da base podem ser classificadas como abertas (todos os

membros abertos), comprimidas (ausência de 1 ou 2 membros) e obliteradas (ausência dos 3

membros).

Figura 1 – Os 3 membros das cisternas da base ao nível do mesencéfalo

Hemorragia Subaracnóidea Traumática: Autoexplicativo.

Existe fratura do crânio deprimida: Existem uma ou mais fraturas deprimidas em qualquer local no

crânio.

• Se respondeu “Sim” anteriormente, deverá especificar se algum dos fragmentos das fraturas

está deprimido >1cm relativamente ao resto do crânio;

• Se respondeu “Sim” anteriormente, deverá especificar se existe pneumocrânio (ar

intracraniano);

• Se respondeu “Sim” anteriormente, deverá especificar se existe “uma fratura deprimida

exposta” – o que significa uma solução de continuidade na pele sobre o local da fratura, o

que é determinado pelo exame físico do paciente (embora esteja na seção “TC”)

As perguntas seguintes deverão ser respondidas tanto para o lado direito como esquerdo:

Hematoma epidural supratentorial (HEDA): Se não houver evidência de HEDA, responda “Não”.

De outra forma, especifique a espessura do HEDA. A espessura de um HEDA deverá ser medida


entre a tábua interna do crânio até ao ponto onde o hematoma tenha sua maior extensão

intracraniana (ver figura 2).

Hematoma subdural agudo supratentorial (HSDA): Se não houver evidência de HSDA, responda

“Não”. De outra forma, especifique a espessura do HSDA. Tal como no HEDA, a espessura de um

HSDA deverá ser medida entre a tábua interna do crânio até ao ponto onde o hematoma tenha sua

maior extensão intracraniana (ver figura 2).

Figura 2 – ‘A’ representa a espessura do hematoma subdural, medido desde a tabua interna do

crânio até ao ponto mais interno do hematoma. ‘B’ representa o desvio da linha media (ver

anteriormente) Imagem retirada de https://www.semanticscholar.org/paper/Prognostic-significance-of-

hematoma-thickness-to-in-Moussa-Khedr/4bfeca4714a5593e2344b53f6d6749d446e133ec.

Lesão traumática parenquimatosa supratentorial: Também conhecida como hemorragia

traumática intracerebral, hemorragia traumática intraparenquimatosa ou contusão. Responda

“grande” se o volume da lesão parenquimatosa traumática for maior que 50cm3. Aconselhamos

utilizar o método ABC/2 para estimar o volume da lesão parenquimatosa traumática – (diâmetro no

plano sagital (em mm) x diâmetro no plano axial (em mm) x diâmetro no plano coronal (em mm)) / 2 –

que foi igualmente validade para este propósito (46, 47). Se houver múltiplas lesões

parenquimatosas traumáticas, responda com base na maior lesão visível. Hemorragias petequiais

(sugestivas de lesão axonal difusa) NÃO são consideradas lesões parenquimatosas traumáticas para

o propósito desta questão.

Existe uma hemorragia traumática da fossa posterior? Responda “Sim” se houver alguma

evidência de hemorragia traumática da fossa posterior, independente se epidural, subdural ou

parenquimatosa.

• Se sim, há evidência de distorção, deslocação ou obliteração do IV ventrículo? Devido

à sua localização, um hematoma traumático da fossa posterior pode causar distorção,

deslocamento ou obliteração do IV Ventrículo. Para alguns exemplos de compressão do IV


Ventrículo, ver figura 3. Se for observada qualquer compressão do IV Ventrículo, responda

“Sim” a esta questão.

Figura 3 – As imagens prévias demonstram os diferentes graus de compressão do IV ventrículo. Nas

imagens, a compressão é devido a um acidente vascular cerebral hemorrágico (e não a uma

hemorragia traumática da fossa posterior), no entanto os aspectos da compressão são semelhantes

no trauma.

A imagem A demonstra um IV ventrículo de localização e tamanho normal. Na imagem B, o IV

ventrículo está parcialmente comprimido e deslocado. Na imagem C, existe uma completa

obliteração do IV Ventrículo.

Imagens retiradas de https://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=PMC4626341_jcen-17-185-

g001&req=4.

• Se sim, existe hidrocefalia obstrutiva? Médicos com experiência no tratamento de

neurotrauma serão capazes de identificar hidrocefalia obstrutiva na TC de crânio com

confiança. Para mais informação sobre hidrocefalia obstrutiva:

https://radiopaedia.org/articles/obstructive-hydrocephalus.

16.2 Dados cirúrgicos

Graduação do cirurgião mais sênior presente no bloco operatório: Atentar que esta questão é

sobre quem é o cirurgião mais sênior presente na sala cirúrgica. Este indivíduo pode não ser o

cirurgião principal, que de fato está a realizar a cirurgia – por exemplo, um neurocirurgião totalmente

treinado pode estar presente na sala cirúrgica, sem estar paramentado, e o cirurgião a realizar o

procedimento pode ser um residente; nesta situação, a resposta correta será “Neurocirurgião

totalmente qualificado”:

1. ‘Neurocirurgião totalmente qualificado’: refere-se a um indivíduo que completou um programa

de residência, normalmente designados como “Especialistas”, “Assistentes”, “Preceptores”

ou “Consultores”.

https://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=PMC4626341_jcen-17-185-g001&req=4

https://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=PMC4626341_jcen-17-185-g001&req=4


2. ‘Neurocirurgião em treino’ refere-se a um indivíduo que se encontra atualmente a frequentar

um programa de treino neurocirúrgico (conhecido em muitos países como “residência”). Inclui

neurocirurgiões que se encontrem em fellowship.

3. ‘Outro cirurgião totalmente qualificado” refere-se a um indivíduo que completou um programa

de treino cirúrgico em outra especialidade que não neurocirurgia. Em algumas partes do

mundo, cirurgiões gerais ou cirurgiões de trauma realizam cirurgias de emergência para

TCE.

4. ‘Outro cirurgião em treino’ refere-se a um indivíduo que está atualmente a frequentar um

programa de treino cirúrgico (outra especialidade cirúrgica que não neurocirurgia). Ver “Outro

cirurgião totalmente qualificado”.

5. ‘Com qualificações médicas, mas sem treino cirúrgico” refere-se a um indivíduo que tem

qualificações médicas, mas não é um cirurgião treinado em nenhum programa de treino

cirúrgico. Um exemplo seria um médico generalista numa área rural.

6. ‘Pessoa a realizar cirurgia sem qualificações médicas’ refere-se a um indivíduo que não tem

qualificações médicas, mas realiza procedimentos neurocirúrgicos.

Graduação do anestesista mais sênior presente no bloco operatório:

1. Semelhante às categorias anteriores.

Tipo de anestesia: Para a maioria das cirurgias emergentes para TCE, antecipa-se que o paciente

irá receber anestesia geral. No entanto, em certas situações, anestesia local pode ser determinada

como mais apropriada ou o único recurso disponível. Em algumas situações de poucos recursos,

poderá ainda ser possível que não haja anestesia.

Data/hora de início e fim da cirurgia: A hora que a cirurgia se inicia pode ser definida como a hora

em que a primeira incisão é feita, não quando o paciente chega ao centro cirúrgico ou sala cirúrgica.

Foram administrados antibióticos profiláticos pré incisão? O checklist da World Health

Organisation Surgical Safety recomenda que os pacientes recebam antibióticos profiláticos nos 60

minutos antes da incisão na pele em todos os procedimentos, de forma a reduzir o risco de infecção

no sítio cirúrgico.

Local da cirurgia:

• A maioria dos procedimentos será simplesmente “Esquerdo” ou “Direito”

• Certos procedimentos serão melhor descritos como “Bilateral” – como uma craniectomia

descompressiva bilateral para hipertensão intracraniana.

• ‘Linha média’ refere-se a procedimento realizados fundamentalmente na linha média – por

exemplo, uma fratura do crânio deprimida ou uma lesão cerebral penetrante na linha média.

• Pacientes podem ter múltiplas lesões intracranianas que requeiram procedimentos

complexos. Nesses casos, introduza a localização do procedimento que lide com a principal

lesão.


o Como exemplo, um paciente pode ter um hematoma subdural agudo direito e um

hematoma epidural agudo esquerdo e serem realizadas craniotomias separadas

bilateralmente. Mesmo que o procedimento não implique nova assepsia/antissepsia

e campos cirúrgicos entre craniotomias e mesmo que a mesma incisão seja utilizada

para ambas as craniotomias, deve apenas introduzir o procedimento que trate a

lesão mais significativa clinicamente – por exemplo, se o hematoma subdural direito

tiver maior efeito de massa, neste caso deverá colocar que o procedimento foi

realizado no lado “Direito”.

a. Situações em que seja realizada uma craniectomia descompressiva bifrontal podem

ser confusas. Se o procedimento for realizado principalmente para controle de

hipertensão intracraniana, será apropriado selecionar ‘Bilateral’ e “Craniectomia

descompressiva para controle de hipertensão intracraniana (sem drenagem

significativa de hematoma) ” a seguir. De forma semelhante, se o procedimento foi

realizado para drenagem de hematoma de dimensões semelhantes em ambos os

lados, será apropriado selecionar aqui ‘Bilateral’ e “Craniotomia/craniectomia

supratentorial para lesões traumáticas” a seguir. Da mesma forma, se existir, por

exemplo, um grande hematoma do lado direito que seja o principal responsável pela

clínica do paciente e um pequeno hematoma do lado esquerdo, e se uma

craniectomia descompressiva bilateral for realizada principalmente para evacuar o

hematoma, será mais apropriado selecionar aqui “Direito” e

“Craniotomia/craniectomia supratentorial para lesões traumáticas” a seguir.

Tipo de ferida cirúrgica: O Center for Disease Control (CDC) recomenda a classificação das feridas

cirúrgicas em 4 categorias, dependendo do grau de contaminação no momento da operação (48).

Essas categorias são:

• Limpa: “Uma ferida cirúrgica não infectada na qual não existe inflamação e os tratos

respiratórios, genital, gastrointestinal e urinário não são penetrados. Além disso, ferida limpas

são fechadas de forma primária e, se necessário, drenadas com drenos fechados. Feridas

operatórias incisionais seguidas a trauma não penetrante (contuso) deverá ser incluída nesta

categoria se preencher os critérios”. Um exemplo de uma cirurgia de emergência para TCE

que preenche esta categoria seria uma craniotomia de trauma para drenagem de hematomas

epidurais ou subdurais.

• Limpa-Contaminada: “Feridas cirúrgicas em que os tratos respiratório, gastrointestinal,

genital ou urinário são penetrados sob condições controladas e sem contaminação não

usual. Especificamente, cirurgias que envolvam o trato biliar, apêndice, vagina ou orofaringe

são incluídas nesta categoria, desde que nenhuma evidência de infecção ou grande

alteração à técnica seja encontrada”,

o Nenhuma operação neurocirúrgica se enquadra nesta categoria

• Contaminada: “Feridas abertas, frescas, acidentais. Além disso, cirurgias com grandes

falhas/alterações na técnica asséptica (por exemplo, massagem cardíaca aberta) ou abertura


major do trato gastrointestinal, e incisões em que inflamação aguda e não purulenta seja

encontrada, incluindo tecido necrótico sem evidência de drenagem purulenta (por exemplo,

gangrena seca), estão incluídas nesta categoria”.

o Exemplos

▪ Desbridamento cirúrgico de uma ferida pouco depois do traumatismo

▪ Elevação de fraturas do crânio deprimido expostas que ocorram pouco

depois do traumatismo.

▪ Craniotomia de trauma para drenagem de hematomas epidurais e subdurais

na qual a incisão use/incorpore uma laceração existente resultante do

traumatismo

• Suja ou Infectada: “Inclui antigas feridas traumáticas com tecido desvitalizado e aquelas

que envolvam infecção clinica ou víscera perfurada. Esta definição sugere que os

organismos que causam a infecção pós cirúrgica estavam presentes no campo operatório

antes da cirurgia. ” Um exemplo de uma cirurgia de emergência para TCE que se adequa a

esta categoria é o desbridamento cirúrgico de uma lesão penetrante que ocorre em um

período de tempo significativo após o traumatismo, particularmente se houver evidência de

infecção.

Qual foi o principal procedimento realizado? De forma a manter a introdução de dados o mais

simples possível, minimizamos o número de categorias que podem ser escolhidas para descrever o

procedimento realizado. Reconhecemos que existem muitos pacientes que tem múltiplas lesões

intracranianas que corresponderiam a múltiplas categorias. Nessas situações, de forma semelhante

à “localização da lesão”, deve-se selecionar o procedimento para tratar a lesão intracraniana mais

significativa. Existe uma seção de comentários após esta questão na qual pode ser acrescentada

mais informações sobre o procedimento, se for relevante

Exploração com buracos de trépano

b. Em algumas zonas rurais e de baixos recursos, pode acontecer do paciente ter

sinais de hematoma intracraniano traumático (história de trauma, redução do nível de

consciência, pupilas dilatadas) e não haja um aparelho de TC disponível em tempo

hábil para confirmar o diagnóstico. Nessas situações, a equipe que está a prestar

cuidados pode decidir realizar “Trepanação(ões) exploratória(s)”.

i. Se selecionar “Trepanação(ões) exploratória(s)”, será direcionado para

responder a outra pergunta – qual os seus achados intraoperatórios. Pode

selecionar hematoma epidural, subdural e intraparenquimatoso, bem como

“sem resultados” se não for encontrado nenhum hematoma em nenhuma

trepanação.

ii. Se selecionar “Trepanação(ões) exploratória(s)”, será direcionado para

responder a outra pergunta – como procedeu intraoperatoriamente.

c. Se realizar trepanações para drenar um hematoma subdural crônico confirmado por

TC, está realizando um procedimento diferente de “Trepanação(ões) exploratória(s)”


realizada(s) em contexto de traumatismo agudo e esse paciente NÃO é elegível para

inclusão neste estudo. No entanto, se realizar trepanações exploratórias de

emergência (sem TC pré-operatória) e encontra um hematoma subdural crônico,

este paciente pode ser incluído no estudo.

2. Craniotomia/craniectomia supratentorial para lesões traumáticas

a. Se selecionar esta opção, será perguntado especificamente se a operação foi

realizada para drenagem de um hematoma epidural agudo (HEDA), hematoma

subdural agudo (HSDA) ou hemorragia parenquimatosa traumática (também

conhecida como hemorragia intracerebral ou contusão). Se o paciente tiver múltiplos

tipos de hemorragia no mesmo lado, selecione a operação realizada para tratar a

patologia intracraniana mais significativa. Por exemplo, se, no intraoperatório, o

paciente tiver um HEDA grande e um HSDA de menores dimensões, deverá ser

selecionado “Drenagem de HEDA” como procedimento realizado.

i. Se selecionar qualquer procedimento dentro dos classificados como

“Craniotomia/Craniectomia supratentorial para lesões traumáticas”, terá que

responder à questão seguinte sobre o que fez ao retalho ósseo no final da

cirurgia.

1. ‘Recolocado e fixado’ – o osso é recolocado e fixo com placas ou

suturas.

2. ‘Recolocado e não fixado– o osso é recolocado, mas não é preso

(flutuante) ou apenas fixado de um lado (solto).

3. ‘Removido e colocado no abdome’ – guardado no abdome para

recolocação em momento oportuno.

4. ‘Removido e guardado’ – guardado em refrigeração / banco de

ossos para recolocação em momento oportuno.

5. ‘Removido e descartado’ – Autoexplicativo.

b. Se realizar uma ou mais trepanações exploratórias em primeiro lugar e depois, com

base nas descobertas intraoperatórias, avançar para a realização de uma

craniotomia ou craniectomia supratentorial deve selecionar “Trepanação(ões)

exploratória(s)” e não “Craniotomia/craniectomia supratentorial para lesões

traumáticas”. Tal como anteriormente, serão apresentadas opções sobre os achados

intraoperatórios e como procedeu intraoperatoriamente (e.g. unir as trepanações

para criar uma craniotomia).

c. Se realizar uma craniectomia descompressiva (seja unilateral ou bilateral) e a

principal indicação para o procedimento for controle da hipertensão intracraniana e

não a drenagem de um hematoma, por favor selecione “Craniectomia

descompressiva para controle de hipertensão intracraniana (sem drenagem

significativa de hematoma).

3. Craniotomia/craniectomia infratentorial para lesões traumáticas


a. Se selecionar esta opção, será pedido para especificar se a cirurgia foi realizada

para drenagem de um hematoma epidural (HEDA), hematoma subdural agudo

(HSDA) ou hemorragia parenquimatosa traumática (também conhecida como

hemorragia intracerebral ou contusão.

b. Se uma descompressão da fossa posterior foi realizada, mas não houve drenagem

significativa de hematoma, por favor não selecione esta opção, mas sim

“Descompressão da fossa posterior” (sem drenagem significativa de hematoma).

4. Operações para diminuir a pressão intracraniana

a. Craniectomia descompressiva para controlo de hipertensão intracraniana (sem

drenagem de hematoma significativo)

i. Autoexplicativo.

b. Descompressão da fossa posterior (sem drenagem de hematoma significativo)

i. Autoexplicativo.

c. Cisternostomia

i. Certas unidades pelo mundo têm adotado a prática de realizar

cisternostomia em certas situações após TCE. Apesar desta técnica ser

relativamente recente e se mantenha controversa, foi incluída de forma a

contemplar todos os procedimentos possíveis.

ii. Deve apenas selecionar esta opção se foi o principal procedimento realizado

(e.g. se for realizado outro procedimento – drenagem de hematoma subdural

- e este for apenas realizado para completar o procedimento, selecione o

outro procedimento).

5. Outras operações para trauma craniano

a. Levantar fraturas do crânio deprimidas/ outras operações para fraturas do

crânio deprimidas

i. Se o paciente tiver uma fratura do crânio deprimida e um hematoma

intracraniano subjacente, caracterizar o procedimento na categoria

“Craniotomia/craniectomia supratentorial para lesões traumáticas” depende

do principal motivo para a cirurgia. Se o procedimento for realizado

principalmente para elevar a fratura do crânio deprimida e houver apenas um

pequeno hematoma subjacente, deverá ser classificado como “elevação de

fratura do crânio deprimida/outras operações para fraturas deprimidas do

crânio”. Se o procedimento foi realizado principalmente por haver um grande

hematoma intracraniano associado à fratura do crânio deprimida, então

deverá ser caracterizado como “Craniotomia/craniectomia supratentorial para

lesões traumáticas”.

b. Desbridamento cirúrgico de lesões cerebrais penetrantes

i. Esta categoria inclui todos os procedimentos realizados devido a

traumatismo cerebral penetrante, incluindo aqueles em que um corpo

estranho é removido


ii. Operações para reparar lesões de seios venosos durais secundárias a

lesões penetrantes devem ser incluídas nesta categoria.

iii. Lesões cerebrais penetrantes são frequentemente associadas a fraturas

deprimidas do crânio – a decisão quanto à categoria fica à sua consideração,

baseado sempre no principal motivo para cirurgia

Comentários: Quando julgar necessário, é possível introduzir mais detalhes sobre a cirurgia em

texto livre nesta seção.

Foi realizada duroplastia? Diz respeito à realização ou não de algum procedimento para

encerrar/reparar a Dura Mater. Ver a seguir algumas explicações para os termos utilizados:

• ‘Enxerto autólogo” significa um tecido transplantado de uma parte do corpo do próprio

paciente para outra parte. Exemplos de enxertos autólogos para duroplastia incluem

pericrânio e fáscia lata.

• ‘Enxerto não autólogo’ refere-se a qualquer outro material utilizado para reparar a dura mater

que não seja um enxerto autólogo. Isto inclui aloenxertos (tecido transplantado de outro

humano – e.g. AlloDerm ou Tutoplasty [humano]); xenoenxertos (tecido transplantado de

outras espécies– e.g. Duraguard, Durepair, Duragen, Tutoplast [bovina] e Tissudura) e

enxertos sintéticos (Synthecel e GORE)

Lobectomia cerebral: Autoexplicativo.

O paciente apresentou algum episódio de hipotensão (pressão sanguínea sistólica

<90mmHg*) em alguma altura durante a cirurgia? Hipotensão intraoperatória pode ocorrer durante

uma craniotomia para trauma, frequentemente após a abertura dural, e a sua ocorrência está

relacionada com um pior desfecho (49-53). Se não houver documentação da pressão sanguínea

sistólica durante a cirurgia selecione “Não medida durante a cirurgia”.

* O limite inferior para a pressão sanguínea sistólica em crianças (< ou = 18 anos) com TCE grave

(conforme recomendado pelo Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic

Brain Injury in Infants, Children and Adolescents) varia com a idade de acordo com a seguinte

formula – 90 + (2 x idade em anos).

O paciente ficou com algum tipo de monitorização da pressão intracraniana (PIC) no final da

cirurgia? Autoexplicativo.

Morte intraoperatória: Autoexplicativo.

16.3 Desfechos

O paciente foi admitido, em alguma altura durante o período de 14 dias de follow up após a

cirurgia, numa unidade de cuidados intensivos? Se a resposta for “Sim”, terá que responder mais


questões, como a data de admissão (se o paciente foi admitido diretamente do centro cirúrgico,

preencha a data da cirurgia) e a data de alta da Unidade de Cuidados Intensivos.

O paciente teve que realizar nova cirurgia craniana durante o período de follow up?

Autoexplicativo. Se o paciente teve que ser reoperado durante o período de 14 dias de follow up,

responda “Sim” à questão e em seguida deverá especificar a razão exata para a reoperação. A

maioria das opções referem-se a complicações após o procedimento inicial – especificamente, nova

drenagem de hematoma, cirurgias para lidar com infecções pós-cirúrgicas ou, se o retalho ósseo foi

recolocado após a primeira cirurgia, o paciente poderá necessitar de uma craniectomia

descompressiva por edema pós-operatório. Em algumas instituições, uma cranioplastia poderá

igualmente ser realizada no período de 14 dias pós cirúrgicos e existe essa opção também. Além

disso, a expansão de um pequeno hematoma contralateral ao hematoma originalmente operado é

uma complicação conhecida de craniotomias para trauma e, como tal, é outra opção válida. Por

último, se o paciente for submetido a outro procedimento neurocirúrgico, sem relação com a cirurgia

original (por exemplo, se o procedimento original foi uma craniotomia e drenagem de um hematoma

subdural agudo direito e o paciente tem posteriormente um aumento do hematoma contralateral que

requer uma craniotomia e drenagem) deverá ser selecionada a opção “outro procedimento cirúrgico

não relacionado com o primeiro procedimento”. Se o paciente for reoperado várias vezes durante o

período de 14 dias de follow up, deverá apenas assinalar a razão para a primeira reintervenção.

O paciente encontra-se vivo no final do período de follow up (14 dias pós cirúrgicos ou até ter

alta hospital (o primeiro dos 2))? Autoexplicativo. Dependendo da resposta a esta questão, deverá

responder às questões da figura 4.

Figura 4 – Questões de follow up


Referências

1. WHO. Cause-specific mortality: estimates for 2015 http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/index1.html: World Health Organisation; 2015 [ 2. CDC. Traumatic Brain Injury in the United States: A report to congress. USA; 1999. 3. Roberts I, Yates D, Sandercock P, Farrell B, Wasserberg J, Lomas G, et al. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364(9442):1321-8. 4. Esposito TJ, Reed RL, Gamelli RL, Luchette FA. Neurosurgical coverage: essential, desired, or irrelevant for good patient care and trauma center status. Ann Surg. 2005;242(3):364-70; discussion 70-4. 5. Lawrence T, Helmy A, Bouamra O, Woodford M, Lecky F, Hutchinson PJ. Traumatic brain injury in England and Wales: prospective audit of epidemiology, complications and standardised mortality. BMJ Open. 2016;6(11):e012197. 6. Seelig JM, Becker DP, Miller JD, Greenberg RP, Ward JD, Choi SC. Traumatic acute subdural hematoma: major mortality reduction in comatose patients treated within four hours. N Engl J Med. 1981;304(25):1511-8. 7. Haselsberger K, Pucher R, Auer LM. Prognosis after acute subdural or epidural haemorrhage. Acta Neurochir (Wien). 1988;90(3-4):111-6. 8. Cohen JE, Montero A, Israel ZH. Prognosis and clinical relevance of anisocoria-craniotomy latency for epidural hematoma in comatose patients. J Trauma. 1996;41(1):120-2. 9. Sakas DE, Bullock MR, Teasdale GM. One-year outcome following craniotomy for traumatic hematoma in patients with fixed dilated pupils. J Neurosurg. 1995;82(6):961-5. 10. Botman M, Meester RJ, Voorhoeve R, Mothes H, Henry JA, Cotton MH, et al. The Amsterdam Declaration on Essential Surgical Care. World J Surg. 2015;39(6):1335-40. 11. Mock CN, Donkor P, Gawande A, Jamison DT, Kruk ME, Debas HT, et al. Essential surgery: key messages from Disease Control Priorities, 3rd edition. Lancet. 2015;385(9983):2209-19. 12. Punchak M, Mukhopadhyay S, Sachdev S, Hung YC, Peeters S, Rattani A, et al. Neurosurgical Care: Availability and Access in Low-Income and Middle-Income Countries. World Neurosurg. 2018;112:e240-e54. 13. Hauptman JS, Chow DS, Martin NA, Itagaki MW. Research productivity in neurosurgery: trends in globalization, scientific focus, and funding. J Neurosurg. 2011;115(6):1262-72. 14. Patel A, Vieira MM, Abraham J, Reid N, Tran T, Tomecsek K, et al. Quality of the Development of Traumatic Brain Injury Clinical Practice Guidelines: A Systematic Review. PLoS One. 2016;11(9):e0161554. 15. Foundation BT, Surgeons AAoN, Surgeons CoN. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S1-106. 16. Collaborative G. Mortality of emergency abdominal surgery in high-, middle- and low-income countries. Br J Surg. 2016;103(8):971-88. 17. Collaborative G. Surgical site infection after gastrointestinal surgery in high-income, middle-income, and low-income countries: a prospective, international, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis. 2018. 18. De Silva MJ, Roberts I, Perel P, Edwards P, Kenward MG, Fernandes J, et al. Patient outcome after traumatic brain injury in high-, middle- and low-income countries: analysis of data on 8927 patients in 46 countries. Int J Epidemiol. 2009;38(2):452-8. 19. Georgoff P, Meghan S, Mirza K, Stein SC. Geographic variation in outcomes from severe traumatic brain injury. World Neurosurg. 2010;74(2-3):331-45.

http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/index1.html


20. NICE. Head injury: assessment and early management https://www.nice.org.uk/guidance/cg176/chapter/1-Recommendations#investigating-clinically-important-brain-injuries2017 [ 21. Marcoux J, Bracco D, Saluja RS. Temporal delays in trauma craniotomies. J Neurosurg. 2016;125(3):642-7. 22. Matsushima K, Inaba K, Siboni S, Skiada D, Strumwasser AM, Magee GA, et al. Emergent operation for isolated severe traumatic brain injury: Does time matter? J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(5):838-42. 23. Wright KD, Knowles CH, Coats TJ, Sutcliffe JC. 'Efficient' timely evacuation of intracranial haematoma--the effect of transport direct to a specialist centre. Injury. 1996;27(10):719-21. 24. De Vloo P, Nijs S, Verelst S, van Loon J, Depreitere B. Prehospital and Intrahospital Temporal Intervals in Patients Requiring Emergent Trauma Craniotomy. A 6-Year Observational Study in a Level 1 Trauma Center. World Neurosurg. 2018. 25. Phan K, Moore JM, Griessenauer C, Dmytriw AA, Scherman DB, Sheik-Ali S, et al. Craniotomy Versus Decompressive Craniectomy for Acute Subdural Hematoma: Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurg. 2017;101:677-85.e2. 26. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, et al. Surgical management of acute epidural hematomas. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl):S7-15; discussion Si-iv. 27. Sneh-Arbib O, Shiferstein A, Dagan N, Fein S, Telem L, Muchtar E, et al. Surgical site infections following craniotomy focusing on possible post-operative acquisition of infection: prospective cohort study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2013;32(12):1511-6. 28. Korinek AM, Golmard JL, Elcheick A, Bismuth R, van Effenterre R, Coriat P, et al. Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomy: a critical reappraisal of antibiotic prophylaxis on 4,578 patients. Br J Neurosurg. 2005;19(2):155-62. 29. Buang SS, Haspani MS. Risk factors for neurosurgical site infections after a neurosurgical procedure: a prospective observational study at Hospital Kuala Lumpur. Med J Malaysia. 2012;67(4):393-8. 30. Srinivas D, Veena Kumari HB, Somanna S, Bhagavatula I, Anandappa CB. The incidence of postoperative meningitis in neurosurgery: an institutional experience. Neurol India. 2011;59(2):195-8. 31. Federico G, Tumbarello M, Spanu T, Rosell R, Iacoangeli M, Scerrati M, et al. Risk factors and prognostic indicators of bacterial meningitis in a cohort of 3580 postneurosurgical patients. Scand J Infect Dis. 2001;33(7):533-7. 32. Erdem I, Hakan T, Ceran N, Metin F, Akcay SS, Kucukercan M, et al. Clinical features, laboratory data, management and the risk factors that affect the mortality in patients with postoperative meningitis. Neurol India. 2008;56(4):433-7. 33. McClelland S, Hall WA. Postoperative central nervous system infection: incidence and associated factors in 2111 neurosurgical procedures. Clin Infect Dis. 2007;45(1):55-9. 34. Chen CH, Chang CY, Lin LJ, Chen WL, Chang YJ, Wang SH, et al. Risk factors associated with postcraniotomy meningitis: A retrospective study. Medicine (Baltimore). 2016;95(31):e4329. 35. Maas AIR, Menon DK, Adelson PD, Andelic N, Bell MJ, Belli A, et al. Traumatic brain injury: integrated approaches to improve prevention, clinical care, and research. Lancet Neurol. 2017;16(12):987-1048. 36. Frowein RA. Classification of coma. Acta Neurochir (Wien). 1976;34(1-4):5-10. 37. Firsching R. Coma After Acute Head Injury. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(18):313-20. 38. Scotter J, Hendrickson S, Marcus HJ, Wilson MH. Prognosis of patients with bilateral fixed dilated pupils secondary to traumatic epidural or subdural haematoma who undergo surgery: a systematic review and meta-analysis. Emerg Med J. 2015;32(8):654-9. 39. Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, Blunt BA, Baldwin N, Eisenberg HM, et al. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma. 1993;34(2):216-22.

https://www.nice.org.uk/guidance/cg176/chapter/1-Recommendations#investigating-clinically-important-brain-injuries2017

https://www.nice.org.uk/guidance/cg176/chapter/1-Recommendations#investigating-clinically-important-brain-injuries2017


40. Miller JD, Becker DP. Secondary insults to the injured brain. J R Coll Surg Edinb. 1982;27(5):292-8. 41. Davis DP, Dunford JV, Poste JC, Ochs M, Holbrook T, Fortlage D, et al. The impact of hypoxia and hyperventilation on outcome after paramedic rapid sequence intubation of severely head-injured patients. J Trauma. 2004;57(1):1-8; discussion -10. 42. Adelson PD, Bratton SL, Carney NA, Chesnut RM, du Coudray HE, Goldstein B, et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Chapter 4. Resuscitation of blood pressure and oxygenation and prehospital brain-specific therapies for the severe pediatric traumatic brain injury patient. Pediatr Crit Care Med. 2003;4(3 Suppl):S12-8. 43. McHugh GS, Engel DC, Butcher I, Steyerberg EW, Lu J, Mushkudiani N, et al. Prognostic value of secondary insults in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma. 2007;24(2):287-93. 44. Manley G, Knudson MM, Morabito D, Damron S, Erickson V, Pitts L. Hypotension, hypoxia, and head injury: frequency, duration, and consequences. Arch Surg. 2001;136(10):1118-23. 45. Zafar SN, Millham FH, Chang Y, Fikry K, Alam HB, King DR, et al. Presenting blood pressure in traumatic brain injury: a bimodal distribution of death. J Trauma. 2011;71(5):1179-84. 46. Petersen T, Hollins R. Cranial reconstruction with computer-generated hard-tissue replacement patient-matched implants: indications, surgical technique, and long-term follow-up. Arch Facial Plast Surg. 2003;5(6):533-4. 47. Hu TT, Yan L, Yan PF, Wang X, Yue GF. Assessment of the ABC/2 Method of Epidural Hematoma Volume Measurement as Compared to Computer-Assisted Planimetric Analysis. Biol Res Nurs. 2016;18(1):5-11. 48. CDC. Surgical Site Infection Event https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf2018 [ 49. Pietropaoli JA, Rogers FB, Shackford SR, Wald SL, Schmoker JD, Zhuang J. The deleterious effects of intraoperative hypotension on outcome in patients with severe head injuries. J Trauma. 1992;33(3):403-7. 50. Sharma D, Brown MJ, Curry P, Noda S, Chesnut RM, Vavilala MS. Prevalence and risk factors for intraoperative hypotension during craniotomy for traumatic brain injury. J Neurosurg Anesthesiol. 2012;24(3):178-84. 51. Algarra NN, Lele AV, Prathep S, Souter MJ, Vavilala MS, Qiu Q, et al. Intraoperative Secondary Insults During Orthopedic Surgery in Traumatic Brain Injury. J Neurosurg Anesthesiol. 2017;29(3):228-35. 52. Miller P, Mack CD, Sammer M, Rozet I, Lee LA, Muangman S, et al. The incidence and risk factors for hypotension during emergent decompressive craniotomy in children with traumatic brain injury. Anesth Analg. 2006;103(4):869-75. 53. Kinoshita K, Kushi H, Sakurai A, Utagawa A, Saito T, Moriya T, et al. Risk factors for intraoperative hypotension in traumatic intracranial hematoma. Resuscitation. 2004;60(2):151-5.

https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf2018

Questionário sobre Lesões Cerebrais Agudas

Este questionário deverá ser preenchido por todas as instituições participantes do Global Neurotrauma

Outcomes Study.

As questões referem-se, principalmente, aos recursos disponíveis na instituição para o tratamento deste

tipo de lesão. A maioria delas diz respeito ao manejo das lesões cerebrais traumáticas (particularmente

lesões cerebrais traumáticas graves – Escala de Coma de Glasgow entre 3 e 8), no entanto algumas

questões incidem sobre o tratamento de outras formas de lesões cerebrais agudas, nomeadamente

doenças cerebrovasculares.

Este documento poderá ser impresso para ajudar a colher as informações necessárias. O responsável

local do estudo deverá preencher o questionário online através do link pessoal fornecido no registo inicial

no estudo.

1. Caracterização pessoal

Qual o seu nome? …

Tem qualificações médicas? - Sim - Não

Qual a sua especialidade principal? - Neurocirurgia - Medicina intensiva - Anestesista - Pediatria - Outra especialidade cirúrgica (e.g. cirurgia de trauma, cirurgia geral) - Outra

Possui um smartphone? - Sim - Não

O seu serviço de Neurocirurgia trata adultos, crianças ou ambos?

- Apenas adultos - Apenas crianças - Ambos

2. Geral

Tipo de instituição - Publica - Privada - Organização não governamental - Missionária - Industrial

Localização urbana ou rural? - Urbana - Rural

Os pacientes tem que pagar pelos serviços disponibilizados na instituição?

- Sim, na totalidade - Sim, em parte - Não, não tem que pagar nada

Se tivesse que escolher uma única fase do tratamento destes pacientes para melhorar na sua instituição, qual acha que teria o maior impacto no desfecho?

- Pré-hospitalar - Atendimento inicial na emergência hospitalar - Cirurgia - Anestesia - Cuidados Intensivos - Reabilitação

Utilizam algum guideline para ajudar no manejo do TCE? - Sim - Não Se sim, para quais aspectos do tratamento destes pacientes? Selecione todas as que se adequem. Tratamento pré-hospitalar Atendimento inicial no departamento de emergência Seleção dos pacientes para TC de crânio Cirurgia Tratamento em Unidade de Cuidados Intensivos

Tratamento de hipertensão intracraniana Reabilitação

Utilizam monitorização de pressão intracraniana no manejo de TCE?

- Sim, consideramos útil em alguns pacientes e temos sempre recursos para o fazer - Sim, consideramos útil em alguns pacientes, mas nem sempre temos os recursos para o fazer - Não, por não considerarmos útil - Não, porque nunca/raramente temos os recursos para o fazer

Utilizam corticóide no manejo do TCE em alguma situação?

- Sim - Não

3. Tratamento inicial – pré-hospitalar e departamento de emergência

Possui equipe de trauma dedicada para avaliação imediata dos pacientes com lesões graves assim que admitidos na instituição?

- Sempre - A maioria das vezes - Algumas vezes - Nunca

Utilizam a 'WHO Trauma Care checklist' na sua instituição?

- Sim - Não

Com que frequência há um oxímetro de pulso disponível nos seguintes locais da sua instituição?

Sempre A maioria das vezes

Algumas vezes

Nunca

Pré-hospitalar

Departamento de emergência

Sala de cirurgia

Recuperação pós-anestésica

Unidade de Cuidados Intensivos

Enfermaria

Com que frequência há oxigênio suplementar disponível nos seguintes locais da sua instituição?


Algumas vezes

Nunca

Pré-hospitalar

Departamento de emergência

Sala de cirurgia

Recuperação pós-anestésica

Unidade de Cuidados Intensivos

Enfermaria

Dispõem de pelo menos um aparelho de TC? - Sim - Não Existe pelo menos um aparelho de TC sempre disponível? - Sim - Não Se respondeu não (a qualquer uma das anteriores), existe alguma instituição com aparelho de TC a quem possam enviar os pacientes para TC de emergência? - Sim - Não

4. Cirurgia

Quantos neurocirurgiões (especialistas) trabalham na instituição?

…

Quantos procedimentos neurocirúrgicos cranianos são realizados por ano?

…

Dispõem de um drill de alta velocidade para os procedimentos neurocirúrgicos cranianos?

- Sim, para todos os procedimentos neurocirúrgicos - Sim, para a maioria dos procedimentos neurocirúrgicos - Sim, para alguns procedimentos neurocirúrgicos - Nunca

Com que frequência dispõem de cera de osso em procedimentos neurocirúrgicos cranianos?


Com que frequência dispõem de agentes hemostáticos - Sempre

tópicos (e.g. Surgicel, Gelfoam) e/ou selantes (e.g. selante de fibrina) em procedimentos neurocirúrgicos cranianos?

- A maioria das vezes - Algumas vezes - Nunca

Com que frequência dispõem de coagulação em procedimentos neurocirúrgicos cranianos?


Algumas vezes

Nunca

Monopolar

Bipolar

5. Cuidados intensivos

A sua instituição tem Unidade de Cuidados Intensivos? - Sim - Não Se não, avance para a seção 6.

Número de camas de cuidados intensivos disponíveis para admissão de pacientes neurocirúrgicos ADULTOS (se apenas tratar pacientes pediátricos, coloque 0)

…

Número de camas de cuidados intensivos disponíveis para admissão de pacientes neurocirúrgicos PEDIÁTRICOS (se apenas tratar pacientes adultos, coloque 0)

…

Como descreveria, da melhor forma, a unidade de cuidados intensivos do seu hospital, onde são admitidos os pacientes com lesão traumática?

- UCI Geral - UCI Neurocirúrgica - UCI Neurológica/Neurociências - UCI Trauma - UCI Neurotrauma - UCI Cirúrgica - UCI Médica

Têm uma Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos dedicada?

- Sim - Não, os pacientes pediátricos com lesões traumáticas cerebrais que necessitem de cuidados intensivos são tratados na mesma unidade que os pacientes adultos com lesões cerebrais traumáticas - Não tratamos pacientes pediátricos com lesões traumáticas cerebrais na nossa Instituição

A Unidade de Cuidados Intensivos dispõe de Ultrassom? - Sim - Não

6. Tratamento de Lesões traumáticas cerebrais graves

Com que frequência há ventilação mecânica disponível para pacientes com lesão traumática cerebral grave (GCS 3 a 8)?


Com que frequência as seguintes modalidades de monitorização estão disponíveis para pacientes com lesão traumática cerebral grave (GCS 3 a 8)?


Algumas vezes

Nunca

Pressão arterial invasiva (via linha arterial)

Pressão venosa central (via cateter central)

Monitorização de concentração/tensão CO2 (via capnografia)

Com que frequência as seguintes terapêuticas estão disponíveis para pacientes com lesão traumática cerebral grave (GCS 3 a 8)?


Algumas vezes

Nunca

Fluidos intravenosos (cristalóides ou colóides)

Terapia hiperosmolar (e.g. manitol ou cloreto de sódio hipertônico)

Sedativos

Relaxantes musculares

Opióides

Antiepiléticos

Vasopressores

Inotrópicos

Transfusão de concentrado de hemácias

Transfusão de plaquetas

Para pacientes com lesões traumáticas cerebrais graves (GCS 3 a 8), com que frequência os seguintes exames estão disponíveis?


Algumas vezes

Nunca

Gasometria

Eletrólitos (incluindo níveis de sódio)

Hemograma

Estudo de coagulação

Radiografias do Tórax

Com que frequência estão disponíveis alimentação enteral (via sonda nasoenteral ou gastrostomia) ou parenteral, de forma a manter aporte calórico e protéico necessário, para pacientes com lesão traumática cerebral grave (GCS 3 a 8)?


7. Reabilitação

Com que frequência os pacientes com lesão traumática cerebral grave (GCS 3 a 8) tem acesso aos seguintes profissionais de saúde após o período agudo da doença?


Algumas vezes

Nunca

Fisioterapia

Terapia ocupacional

Neuropsicologia

Fonoaudiologia

Nutrição

Fisiatria

Qual proporção dos pacientes com lesão traumática cerebral grave (GCS 3 a 8) são seguidos em consulta após terem alta?

- 0-25% - 25-50% - 50-75% - 75-100%

8. Emergências cerebrovasculares

É a sua instituição que trata as emergências cerebrovasculares (e.g. hemorragia subaracnóide) na sua região?

- Sim, tratamos todos os casos de emergências cerebrovasculares - Não, por rotina transferimos esses casos para outra instituição

Dispõem de cirurgia microvascular para clipagem de aneurismas cerebrais?

- Sim - Não

Dispõem de tratamento endovascular para aneurismas cerebrais?

- Sim - Não

Dispõem de trombectomia para acidentes vasculares cerebrais?

- Sim - Não Se sim, tem trombectomia disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana? - Sim - Não

1. Características da pessoa que preenche o questionário

1.1 Qual o seu nome? Por favor preencha o seu nome completo (nome e sobrenome).

1.2 Tem qualificações médicas? Auto explicativo.

1.2.1 [se respondeu ‘Sim’ no item 1.2] Qual a sua especialidade principal? Se já finalizou a

residência médica, preencha a especialidade. Se é um residente de especialidade, preencha a

especialidade em curso. Se for um médico que não se encontre a frequentar uma residência

médica, preencha a especialidade em que se encontra atualmente a trabalhar.

1.3 Possui um smartphone? Auto explicativo.

1.4 O seu serviço de Neurocirurgia trata adultos, crianças ou ambos? Auto explicativo.

2. Geral

2.1 Tipo de Instituição: Auto explicativo.

2.2 Localização urbana ou rural? O que constitui um ambiente “urbano” ou “rural” é consideração do

respondente.

2.3 Os pacientes tem que pagar pelos serviços disponibilizados na instituição? Auto explicativo.

2.4 Se tivesse que escolher uma única fase do tratamento destes pacientes para melhorar na sua

instituição, qual acha que teria o maior impacto no desfecho? Auto explicativo.

2.5 Utilizam algum guideline para ajudar no manejo do TCE? Auto explicativo.

2.5.1 Se sim, para quais aspectos do tratamento destes pacientes? Selecione todas as que se

adequem.

Pode selecionar mais do que uma opção. Embora possa haver apenas um guideline na

instituição (por exemplo, um guideline de tratamento de lesões traumáticas cerebrais em UCI),

esta pode abranger múltiplos tópicos nesta questão (por exemplo, se o guideline para tratamento

de lesões traumáticas cerebrais na UCI conter orientações para o tratamento de hipertensão

intracraniana assim como outras medidas de cuidados intensivos, como a prevenção de úlceras

de pressão, será apropriado selecionar tanto “Tratamento em Unidade de Cuidados Intensivos”

como “Tratamento de hipertensão intracraniana”)

2.6 Utilizam monitorização de pressão intracraniana no manejo de TCE? Auto explicativo.

2.7 Utilizam corticóide no manejo do TCE em alguma situação? Na nossa prática clínica, nunca

usamos corticoides no tratamento de lesões cerebrais traumáticas agudas uma vez que os resultados do

CRASH trial sugerem um aumento significativo na mortalidade. No entanto, gostaríamos de saber a

prevalência desta pratica clínica. As suas respostas a esta questão, assim como todas as outras neste

questionário, são anônimas. Esta questão NÃO SE APLICA a pacientes com hematomas subdurais

crônicos, apenas a lesões traumáticas agudas (hematoma epidural, subdural agudo, contusões, lesão

axonal difusa).

3. Tratamento inicial – pré-hospitalar e serviço de urgência

3.1 Possui equipe de trauma dedicada para avaliação imediata dos pacientes com lesões graves

assim que admitidos na instituição? Em muitos hospitais espalhados pelo mundo, quando um

paciente é admitido com lesões graves, é imediatamente avaliado por uma “equipe de trauma” – um

grupo multidisciplinar de profissionais de saúde que coletivamente trabalham em conjunto na avaliação e

tratamento de pacientes graves. O objetivo destas equipes é reanimar/estabilizar o paciente, ao mesmo

tempo que avaliam a natureza e extensão das lesões, preparando-o para a transferência para o melhor

local onde um tratamento definitivo pode ser administrado (tal como Unidade de Cuidados Intensivos,

centro cirúrgico, enfermaria, outro hospital). Existe uma considerável variação mundial na constituição

da equipe de trauma. Este grupo pode consistir em médicos de emergência médica, cirurgiões gerais,

ortopedistas, anestesistas e/ou enfermeiros.

3.2 Utilizam a 'WHO Trauma Care checklist' na sua instituição? A WHO Trauma Care checklist é

uma ferramenta desenhada para melhorar desfechos em pacientes vítimas de trauma major, inicialmente

divulgada em 2016. Foi validada numa grande variedade de cenários. É usada nos estágios iniciais da

avaliação e reanimação da vítima gravemente ferida, normalmente na sala de emergência ou

equivalente. Se o questionário for preenchido por um cirurgião ou anestesista, poderá ser necessário

consultar a equipe do Serviço de Urgência da sua instituição. Mais informações e uma cópia do checklist

pode ser encontrada em http://www.who.int/emergencycare/trauma-care-checklist-launch/en/.

3.3 Com que frequência há um oxímetro de pulso disponível nos seguintes locais da sua

instituição? Auto explicativo.

3.4 Com que frequência há oxigênio suplementar disponível nos seguintes locais da sua

instituição? Auto explicativo.

3.5 Dispõem de pelo menos um aparelho de TC? Auto explicativo.

3.5.1 [Se respondeu ‘Não’ no item 3.3] Existe pelo menos um aparelho de TC sempre

disponível?: Algumas instituições mundiais podem ter um ou mais aparelhos de TC, mas este

pode não estar sempre disponível, devido a mau funcionamento do equipemento.

3.5.2 [Se respondeu ‘Não’ no item 3.3 ou 3.4] Se respondeu não (a qualquer uma das

anteriores), existe alguma instituição com aparelho de TC a quem possam enviar os

pacientes para TC de emergência? Em algumas instituições mundiais, embora não haja um

aparelho de TC sempre disponível na própria instituição, existem hospitais/clinicas relativamente

perto na mesma cidade/região para onde podem ser enviados os pacientes de forma a obter TC

de emergência. Por favor, apenas responda “SIM” a esta questão se for possível obter TC

URGENTES nessas instituições (num período de algumas horas) e esta opção esteja disponível

a maioria das vezes.

4. Cirurgia

4.1 Quantos neurocirurgiões (especialistas) trabalham na instituição? Auto explicativo. Refere-se a

indivíduos que tenham completado um programa de formação/treino em Neurocirurgia.

4.2 Quantos procedimentos neurocirúrgicos cranianos são realizados por ano? Quando existir um

número oficial anual para o ano passado, por favor indique. De outra forma, por favor estime da seguinte

forma: determinando o número total de TODOS os procedimentos neurocirúrgicos cranianos (para

trauma craniano ou outras patologias cranianas) realizados durante o período de 1 mês do estudo e

multiplicando por 12.

4.3 Dispõem de um drill de alta velocidade para os procedimentos neurocirúrgicos cranianos?

Auto explicativo.

4.4 Com que frequência dispõem de cera de osso em procedimentos neurocirúrgicos cranianos?

Auto explicativo.

4.5 Com que frequência dispõem de agentes hemostáticos tópicos (e.g. Surgicel, Gelfoam) e/ou

selantes (e.g. selante de fibrina) em procedimentos neurocirúrgicos cranianos? Auto explicativo.

http://www.who.int/emergencycare/trauma-care-checklist-launch/en/

4.6 Com que frequência dispõem de coagulação em procedimentos neurocirúrgicos cranianos?

Auto explicativo.

5. Cuidados Intensivos

5.1 A sua instituição tem Unidade de Cuidados Intensivos? Auto explicativo. É aceito que existe uma

variação considerável na definição de Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) a nível mundial,

particularmente em locais de poucos recursos. Para os propósitos deste estudo, escolhemos a definição

de UCI utilizada por Haniffa et al. (1): Unidades que possuem pelo menos 1 ventilador e onde os

pacientes são admitidos durante pelo menos 24 horas. É digno de nota, que, ad hoc, setores como

enfermarias com monitorização extra, áreas de recuperação pós-anestésica onde um paciente possa ser

ventilado por algumas horas e unidades de emergência similares a áreas de reanimação e

departamentos de emergência em países de alto rendimento (onde o tratamento é limitado à

estabilização inicial antes de transferência para a área definitiva de paciente critico) são excluídas desta

definição.

5.2 Número de camas de cuidados intensivos disponíveis para admissão de pacientes

neurocirúrgicos ADULTOS (se apenas tratar pacientes pediátricos, coloque 0) Auto explicativo.

5.3 Número de camas de cuidados intensivos disponíveis para admissão de pacientes

neurocirúrgicos PEDIÁTRICOS (se apenas tratar pacientes adultos, coloque 0) Auto explicativo.

5.4 Como descreveria, da melhor forma, a unidade de cuidados intensivos do seu hospital, onde

são admitidos os pacientes com lesão traumática? Se os pacientes com lesão cerebral traumática

forem normalmente admitidos em mais do que uma das UCI listadas em seguida, por favor selecione

aquela em que a maioria dos pacientes são admitidos. Se achar que a UCI preenche mais do que uma

das descrições (por exemplo, uma UCI que lide com trauma major e cuidados agudos cirúrgicos, poderia

corresponder a “UCI trauma “ ou “UCI cirúrgica”) por favor selecione aquela que melhor corresponder.

• UCI Geral – selecione esta opção se houver uma única unidade de cuidados intensivos no seu

Hospital

• UCI Neurocirúrgica – para pacientes admitidos com patologia neurocirúrgica e/ou após

intervenção neurocirúrgica. A patologia típica inclui lesão cerebral traumática, hemorragia

subaracnóide espontânea, pós operatórios de craniotomias para tumores e/ou cirurgia major de

coluna. Normalmente, com uma equipe de neurocirurgiões, neurointensivistas e/ou anestesistas.

• UCI Neurológica/Neurociências – para pacientes admitidos com patologia neurocirúrgica,

neurológica ou acidentes vasculares cerebrais. A patologia típica inclui lesões traumáticas

cerebrais, hemorragia subaracnóidea espontânea, acidente vascular cerebral isquêmico,

traumatismos vertebro medulares, meningite e/ou encefalites. Normalmente, com uma equipe de

neurocirurgiões, neurologistas, neurointensivistas e/ou anestesistas.

• UCI Trauma – para pacientes admitidos após trauma major. Normalmente, com uma equipe de

cirurgiões de trauma, cirurgiões gerais, intensivistas e/ou anestesistas

• UCI Neurotrauma – para pacientes admitidos após lesão cerebral traumática (e, em algumas

unidades, traumatismo vertebro medular). Normalmente, com uma equipe de neurocirurgiões,

cirurgiões de trauma, cirurgiões gerais, intensivistas e/ou anestesistas.

• UCI Cirúrgica – para pacientes admitidos após cirurgia major ou com patologia cirúrgica a ser

tratada de forma conservadora (incluindo lesões potencialmente traumáticas). Normalmente,

com uma equipe de cirurgiões gerais, cirurgiões de trauma, intensivistas e anestesistas.

• UCI Médica – para pacientes admitidos com condições médicas graves. Normalmente, com uma

equipe de médicos, intensivistas e/ou anestesistas.

5.5 Têm uma unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos dedicada? Auto explicativo.

5.4 A Unidade de Cuidados Intensivos dispõe de Ultrassom? Auto explicativo. De notar que se não

dispor de um ultrassom especificamente para a Unidade de Cuidados Intensivos, mas existir um

ultrassom num serviço próximo (Departamento de emergência e Centro Cirúrgico) que possa ser

utilizado quando necessário, na maioria das vezes, deve responder “SIM” a esta questão.

6. Tratamento de Lesões traumáticas cerebrais graves

A maioria das seguintes questões referem-se à disponibilidade de recursos para o tratamento de

pacientes com lesão traumática cranioencefálica na sua instituição. O interesse consiste em que

recursos são, de fato, possíveis de serem usados no tratamento destes pacientes – por exemplo, se no

seu hospital existir um determinado equipamento, mas este nunca for usado, deverá ser considerado

como “não existente”.

É aceito que, em hospitais que tratam pacientes adultos e pediátricos, os recursos disponíveis possam

variar para esses 2 grupos. Desta forma, se a sua instituição tratar pacientes tanto ADULTOS como

PEDIATRICOS, a não ser que a questão se refira especificamente ao tratamento pediátrico, por favor

responda às questões ao tratamento de lesões cerebrais traumáticas como se referindo APENAS A

PACIENTES ADULTOS.

Se a sua instituição trata apenas pacientes ADULTOS, por favor apenas responda às questões que se

refiram a pacientes adultos. Se a sua instituição trata apenas pacientes PEDIATRICOS, por favor apenas

responda às questões que se refiram a pacientes pediátricos.

6.1 Com que frequência há ventilação mecânica disponível para pacientes com lesão traumática

cerebral grave (GCS 3 a 8)? Auto explicativo.

6.2 Com que frequência as seguintes modalidades de monitorização estão disponíveis para

pacientes com lesão traumática cerebral grave (GCS 3 a 8)? Auto explicativo.

6.3 Com que frequência as seguintes terapêuticas estão disponíveis para pacientes com lesão

traumática cerebral grave (GCS 3 a 8)? Auto explicativo.

6.4 Para pacientes com lesões traumáticas cerebrais graves (GCS 3 a 8), com que frequência os

seguintes exames estão disponíveis? Auto explicativo.

6.5 Com que frequência estão disponíveis alimentação enteral (via sonda nasoenteral ou

gastrostomia) ou parenteral, de forma a manter aporte calórico e protéico necessário, para

pacientes com lesão traumática cerebral grave (GCS 3 a 8)? Auto explicativo.

7. Reabilitação

7.1 Com que frequência os pacientes com lesão traumática cerebral grave (GCS 3 a 8) tem acesso

aos seguintes profissionais de saúde após o período agudo da doença?

• Fisioterapeuta – a WHO define fisioterapeuta como um profissional de saúde que seja capaz de

“avaliar, planear e implementar programas de reabilitação que melhorem ou restaurem funções

motoras humanas, maximizar a capacidade/amplitude de movimentos, melhorar síndromes

dolorosas e tratar ou prevenir desafios físicos/incapacidades associadas com lesões, doenças ou

outras incapacidades. Eles utilizam uma ampla variedade de terapias físicas e técnicas tais como

mobilização, ultrassom, calor, laser e outras técnicas. Podem desenvolver e implementar

programas de rastreio e prevenção de patologia/incapacidade física .

• Terapeuta ocupacional – a World Federation of Occupational Therapists define terapia

ocupacional como “uma profissão de saúde centrada no cliente que lida com a promoção da

saúde e bem estar, através da atividade. O objetivo primário da terapia ocupacional é

proporcionar às pessoas participar em atividades do dia a dia. Os terapeutas ocupacionais

alcançam estes objetivos ao trabalhar com pessoas e comunidades para maximizar as suas

capacidades de desempenhar as atividades que querem, precisam, ou seja esperado que

desempenhem, ou por modificar a ocupação ou o ambiente para melhorar a sua participação

nessa actividade.

• Neuropsicólogo – a National Academy of Neuropsychology define um neuropsicólogo como “um

profissional dentro do campo da psicologia com experiência especial na ciência aplicada da

relação cérebro – comportamento. Os Neuropsicólogos clínicos usam este conhecimento para

avaliar, diagnosticar, tratar e/ou reabilitar pacientes de todas as idades com condições médicas,

neurológicas, neurodesenvolvimento e psiquiátricas, assim como dificuldades cognitivas e de

aprendizagem. O neuropsicólogo clinico usa princípios, técnicas e testes psicológicos,

neurológicos, cognitivos, comportamentais e fisiológicos para avaliar os pontos fortes e fracos

dos pacientes, em termos neurocognitivos, emocionais e comportamentais, e a sua relação com

o funcionamento normal ou anormal do sistema nervoso central. O neuropsicólogo clinico usa

essa informação e a informação providenciada por outros profissionais de saúde para identificar

e diagnosticas desordens neurocomportamentais, e planear e implementar estratégias de

intervenção. “

• Fonoaudiólogo – o Royal College of Speech and Language Therapists define Fonoaudiólogo

como “referente ao tratamento de desordens do discurso, linguagem, comunicação e deglutição

em crianças e adultos”.

• Nutricionista – a WHO define nutricionista como um profissional de saúde que é capaz de “

avaliar, planear e implementar programas para melhorar o impacto da nutrição e alimentação na

saúde humana. Podem de igual forma fazer pesquisa, avaliações e educação para melhorar o

conhecimento e nível de nutrição em indivíduos e comunidades”.

• Fisiatra – Medicina Física e Reabilitação é uma especialidade médica (requere uma qualificação

médica e um programa pós graduado nesta especialidade)

7.2 Qual proporção dos pacientes com lesão traumática cerebral grave (GCS 3 a 8) são seguidos

em consulta após terem alta? Refere-se a QUALQUER seguimento após a alta hospitalar.

8. Emergências cerebrovasculares

As questões seguintes referem-se ao tratamento cirúrgico e endovascular das emergências

cerebrovasculares. O interesse consiste em averiguar se há diferenças significativas nos recursos

disponíveis para o tratamento de lesões cerebrais traumáticas e outros tipos de lesão cerebral aguda

que necessitem de tratamento imediato (tais como a patologia cerebrovascular) na mesma instituição.

8.1 É a sua instituição que trata as emergências cerebrovasculares (e.g. hemorragia

subaracnóidea) na sua região? Em algumas regiões, a instituição pode receber pacientes que tenham

emergências cerebrovasculares tais como hemorragias subaracnóideas e imediatamente os transferir

para uma unidade especializada próxima que esteja equipada para poder realizar o tratamento definitivo

(tal como cirurgia ou tratamento endovascular) – neste caso, deverá responder “NÃO”. No entanto, se

estiver num país ou região (particularmente num local de poucos recursos) onde a sua instituição seja a

principal, ou uma das principais unidades neurocirúrgicas, onde são admitidas frequentemente

emergências cerebrovasculares, e não haja possibilidade de tratar estas patologias, mas não existam

unidades próximas que possam proporcionar um tratamento definitivo, deverá responder “SIM”.

8.2 Dispõem de cirurgia microvascular para clipagem de aneurismas cerebrais? Apenas deverá

responder “SIM” se realiza este procedimento por rotina na sua instituição. Por exemplo, se um

neurocirurgião cerebrovascular estrangeiro visita o seu serviço anualmente durante um curto espaço de

tempo para clipar aneurismas, a resposta deverá ser “NÃO”.

8.3 Dispõem de tratamento endovascular para aneurismas cerebrais? Tal como no ponto 8.2,

apenas deverá responder “SIM” se realiza este procedimento por rotina na sua instituição.

8.4 Dispõem de trombectomia para acidentes vasculares cerebrais? Auto explicativo. Se este

procedimento for regularmente realizado, deverá responder “SIM”. Deverá responder “SIM” mesmo que

não consiga realizar este procedimento 24 horas por dia, 7 dias por semana – este ponto será clarificado

na questão seguinte.

8.4.1 Se sim, tem trombectomia disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana?: Auto explicativo.

Referências

1. Haniffa R, De Silva AP, Iddagoda S, Batawalage H, De Silva ST, Mahipala PG, et al. A cross-sectional survey of critical care services in Sri Lanka: a lower middle-income country. J Crit Care. 2014;29(5):764-8.

desfechos após cirurgia de emergência para …...global neurotrauma outcomes study (gnos) protocol...

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