VINICIUS TOHORU YOSHIURA

Desenvolvimento e Implantao de um Sistema Web

para Monitoramento da Rede de Ateno em Sade

Mental

VERSO CORRIGIDA

Dissertao de mestrado apresentada ao

Programa de PsGraduao Interunidades

Bioengenharia - Escola de Engenharia de So

Carlos / Faculdade de Medicina de Ribeiro

Preto / Instituto de Qumica de So Carlos da

Universidade de So Paulo como parte dos

requisitos para a obteno do ttulo de mestre em

Cincias.

rea de concentrao: Bioengenharia

Orientador: Prof. Dr. Domingos Alves

So Carlos

2015

AUTORIZO A REPRODUO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR

QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA FINS DE ESTUDO E

PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

FICHA CATALOGRFICA

Yoshiura, Vinicius Tohoru

Y54d Desenvolvimento e Implantao de um Sistema Web

para Monitoramento da Rede de Ateno em Sade Mental /

Vinicius Tohoru Yoshiura; orientador Domingos Alves.

So Carlos, 2015.

Dissertao (Mestrado) - Programa de Ps-Graduao

Interunidades Bioengenharia e rea de Concentrao em

Bioengenharia -- Escola de Engenharia de So Carlos;

Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto; Instituto de

Qumica de So Carlos, da Universidade de So Paulo,

2015.

1. Sistemas de Informao em Sade. 2. Sade

Mental. 3. Informtica em Sade Pblica. 4. Gesto em

Sade. I. Ttulo.

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais por sempre me proporcionarem o melhor e por sempre terem me incentivado

nos estudos.

minha namorada, cuja presena, apoio e carinho foram essenciais e pela compreenso

quando no pude lhe dar ateno.

Ao prof. Dr. Domingos Alves, por ter possibilitado a realizao deste projeto, pela orientao

e aprendizado durante toda minha vida acadmica.

profa. Dra. Cristina Marta Del-Ben, pela orientao, disponibilidade, auxlio e aprendizado.

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) pela concesso

da bolsa de mestrado.

equipe do CIIS por terem me auxiliado no desenvolvimento e coleta de dados do sistema.

Aos mestrandos da Bioengenharia pelo companheirismo nas viagens semanais at So Carlos.

A todos os outros amigos e colegas, por terem me auxiliado de alguma maneira no

desenvolvimento deste projeto.

RESUMO

YOSHIURA, V. T. Desenvolvimento e Implantao de um Sistema Web para

Monitoramento da Rede de Sade Mental. 2015. 202f. Dissertao (Mestrado) - Programa

de Ps-Graduao Interunidades Bioengenharia, Escola de Engenharia de So Carlos,

Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto e Instituto de Qumica de So Carlos, Universidade

de So Paulo, So Carlos, 2015.

A sade mental uma das reas que envolve mais ateno, visto que as aes tomadas dentro

da rede no podem ser reduzidas a sistemas fechados, sem comunicao com outros sistemas,

mas a sistemas abertos, heterogneos e articulados. Dessa maneira, torna-se necessrio a

busca de novas possibilidades para a realizao do trabalho contnuo e articulado entre os

diferentes nveis da rede de ateno em sade mental. Diante deste contexto, o principal

objetivo deste projeto desenvolver e implantar um sistema de informao em sade para

gesto de pacientes que permite realizar o monitoramento do fluxo de pacientes com

transtornos mentais. Para tal, o projeto contempla o desenvolvimento de um sistema web

utilizando as tecnologias web PHP, HTML, JavaScript e CSS, Sistema Gerenciador de Banco

de Dados MySQL e servidor web Apache. Um sistema baseado na arquitetura web,

denominado SISAM 13, que permite acompanhar as consultas, solicitaes de internao,

internaes e o movimento de pacientes na rede pblica de sade mental do Departamento

Regional de Sade XIII (DRS XIII), fornecendo relatrios de gesto, foi criado e

implementado. Inicialmente, o sistema foi implantando como piloto e, aps de 90 dias, entrou

em funcionamento definitivo. De novembro de 2012 at outubro de 2014, foram cadastrados

4271 pacientes, 480 profissionais, 1483 agendamentos de consultas, 5938 solicitaes de

internao e 3239 internaes. Evidenciou-se que a maioria dos municpios de procedncia da

solicitao de internao fazem parte do DRS XIII, confirmando a adequao da

regionalizao. Verificou-se que a alta proporo de solicitaes provenientes dos servios

especializados em sade mental mostrou a dificuldade de estabilizao de pacientes com

transtornos mentais por essas unidades, evidenciando a falta de organizao desses servios e

a falta articulao com os demais servios da rede. O sobrecarregamento da rede do DRS XIII

pode ser justificado pelo alto tempo de espera por atendimento, e a reduo do giro leito,

prejudicando o fluxo de pacientes. A maioria da populao atendida nos servios de

internao foi masculina, entre 20 a 39 anos, com diagnstico de transtornos relacionados ao

uso de substncia(s) psicoativa(s) e internao com durao maior ou igual a 31 dias. O maior

tempo de permanncia pelas internaes compulsrias em comparao com as internaes

voluntrias e involuntrias, ocasiona em reduo no giro leito, refletindo para toda rede de

sade mental. A alta proporo de contrarreferncias para servios especializados em sade

mental pode contribuir para a continuidade do tratamento, todavia, verificou-se que apenas

54,92% das altas foram contrarreferencias. A baixa utilizao da funcionalidade de consultas

em conjunto com o nmero de aes de usurios com permisso de solicitadores menor que o

de prestadores, sugere o aperfeioamento e/ou incluso de funcionalidades no sistema para os

servios extra-hospitalares. O aumento de 13,16% do nmero total de aes de um ano para

outro pode ser explicado pela incorporao do sistema no processo dirio de trabalho, visto

que os usurios do sistema foram vistos e reconhecidos como parte integrante na construo

do sistema, permitindo o engajamento dos mesmos na sua utilizao e melhoria.

Palavras chave: Sistemas de Informao em Sade, Sade Mental, Informtica em Sade

Pblica, Gesto em Sade

ABSTRACT

YOSHIURA, V. T. Development and Deployment of a Web Based System for Monitoring

the Mental Health Network. 2015. 202p. Dissertation (Masters Degree) - Bioengineering

Interunit Postgraduate Program, Engineering School of So Carlos, Ribeiro Preto Medicine

School and Chemistry Institute of So Carlos, University of So Paulo, So Carlos, 2015.

Mental health is one of the areas that involves more attention, since the actions taken within

the services network cannot be reduced to closed systems without communication with other

systems, but with open, heterogeneous and articulated ones. Thus, a search for new

possibilities for the realization of continuous and articulated work between different levels of

mental health care network is necessary. Given this context, the main objective of this project

is to develop and deploy a web based health information system for patient management in

order to perform the monitoring of the flow of patients with mental disorders. To this end, the

project will include the use of web technologies such as PHP, HTML, JavaScript and CSS,

Database Management System MySQL, and Apache web server. A web based system called

SISAM 13, that allows appointments, requests for hospitalizations, hospitalizations and the

movement of patients in the public mental health network, providing management reports,

was created. Initially, the system was implemented as a pilot, and after 90 days, it came into

definitive operation. From November 2012 to October 2014, the system registered 4271

patients, 480 professionals, 1483 schedules appointments, 5938 request for hospitalizations

and 3239 hospitalizations. Most origin municipalities of the requests was part of the Regional

Health Department XIII (RHD XIII), confirming the adequacy of regionalization. It was

found that the high proportion of requests from the mental health specialized services, showed

the difficulty of stabilizing patients with mental disorders by these units, showing the lack of

organization and coordination with other network services. The network overloading can be

justified by the high waiting time for hospitalization, and the bed turnover decrease, damaging

the network patients flow. It was shown that the majority of the population treated in hospital

admissions was male, between 20 to 39 years, diagnosed with disorders related to the use of

psychoactive(s) substance(s) use and length of stay more than or equal to 31 days. The longer

length of stay by the compulsory admissions compared with voluntary and involuntary

admissions, causes reduction in the bed turnover, reflecting on the entire mental health

network. The high proportion of counter references to mental health specialist services can

contribute to the continuity of care, however, it was found that only 54,92 % of the discharges

were counter referenced. The low level use of the appointments features along with the low

number of user actions by requesters, suggests the improvement and / or inclusion of features

in the system for outpatient services. The increase of 13,16% in the total number of actions

from one year to another can be explained by the incorporation of the system in the daily

working process, since users of the system were seen and recognized as an integral part in the

system development, allowing their engagement in its use and improvement.

Keywords: Health Information Systems, Mental Health, Public Health Informatics, Health

Management

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Fluxograma da regulao assistencial. Adaptado de BRASIL, 2006 ...................... 26

Figura 2 - Departamentos Regionais de Sade do Estado de So Paulo. Fonte: Secretaria de

Estado da Sade de So Paulo. ................................................................................................. 35

Figura 3 - Colegiados de Gesto Regional do Departamento Regional de Sade XIII............ 36

Figura 4 - Mapa de Servios de Sade Mental do Departamento Regional de Sade XIII. .... 38

Figura 5 - Fluxograma via SPUE. ............................................................................................ 72

Figura 6 - Fluxograma via internao hospitalar de longa permanncia. ................................. 73

Figura 7 - Fluxograma via processo judicial de avaliao ambulatorial. ................................. 74

Figura 8 - Diagrama entidade relacionamento. ........................................................................ 75

Figura 9 - Tela inicial do sistema. ............................................................................................ 89

Figura 10 - Tela de acesso ao sistema. ..................................................................................... 90

Figura 11 - Tela do menu principal do sistema. ....................................................................... 91

Figura 12 - Tela de cadastro do paciente. ................................................................................. 92

Figura 13 - Telas de busca e listagem de pacientes. ................................................................. 93

Figura 14 - Tela da ficha do paciente, aba paciente. ................................................................ 94

Figura 15 - Tela de edio de dados pessoais do paciente. ...................................................... 94

Figura 16 - Tela de agendamento de consultas......................................................................... 95

Figura 17 - Tela de cadastro de consulta. ................................................................................. 96

Figura 18 - Tela de busca e lista de consultas. ......................................................................... 97

Figura 19 - Tela de cadastro de internao. .............................................................................. 98

Figura 20 - Tela de busca e lista de internaes. ...................................................................... 99

Figura 21 - Tela de informaes especficas da internao. ................................................... 100

Figura 22 - Tela de cadastro de alta (parte 1). ........................................................................ 100

Figura 23 - Tela de cadastro de alta (parte 2). ........................................................................ 101

Figura 24 - Tela de solicitao de permuta............................................................................. 101

Figura 25 - Tela da lista de permutas. .................................................................................... 102

Figura 26 - Tela de aceitar permuta. ....................................................................................... 102

Figura 27 - Tela de transferncia interna. ............................................................................... 103

Figura 28 - Tela de cadastro de contrarreferncia. ................................................................. 104

Figura 29 - Tela de busca e lista de referncias. ..................................................................... 105

Figura 30 - Tela de busca e lista de contrarreferncias. ......................................................... 106

Figura 31 - Tela de busca e lista de referncias e contrarreferncias. .................................... 107

Figura 32 - Tela de solicitao de avaliao de urgncia (parte 1). ....................................... 108

Figura 33 - Tela de solicitao de avaliao de urgncia (parte 2). ....................................... 109

Figura 34 - Tela da lista de pedidos do solicitador. ................................................................ 110

Figura 35 - Tela da ficha completa da solicitao (parte 1). .................................................. 110

Figura 36 - Tela da ficha completa da solicitao (parte 2). .................................................. 111

Figura 37 - Tela de troca de lista. ........................................................................................... 111

Figura 38 - Tela de cancelamento da solicitao. ................................................................... 111

Figura 39 - Tela da lista de pedidos de avaliao de urgncia. .............................................. 112

Figura 40 - Tela de transferncia externa. .............................................................................. 113

Figura 41 - Tela da lista de pedidos de internao. ................................................................ 113

Figura 42 - Tela de cadastro do processo judicial (parte 1).................................................... 115

Figura 43 - Tela de cadastro do processo judicial (parte 2).................................................... 115

Figura 44 - Tela de busca e lista de processos judiciais. ........................................................ 116

Figura 45 - Tela de anlise de pedido judicial. ....................................................................... 117

Figura 46 - Tela de solicitao de avaliao ambulatorial (parte 1). ...................................... 118

Figura 47 - Tela de solicitao de avaliao ambulatorial (parte 2). ...................................... 118

Figura 48 - Tela da lista de avaliao ambulatorial. ............................................................... 119

Figura 49 - Tela de cadastro de novo usurio. ........................................................................ 120

Figura 50 - Tela de cadastro de uma nova senha de servio. ................................................. 121

Figura 51 - Tela de cadastro de uma nova unidade no hospitalar. ....................................... 121

Figura 52 - Tela de cadastro de uma nova unidade hospitalar. .............................................. 122

Figura 53 - Tela de cadastro de um novo setor hospitalar. ..................................................... 122

Figura 54 - Tela de busca e lista de usurios. ......................................................................... 123

Figura 55 - Tela de busca e lista de unidades. ........................................................................ 124

Figura 56 - Tela de busca e lista de leitos............................................................................... 125

Figura 57 - Tela de busca e lista geral de solicitaes............................................................ 126

Figura 58 - Tela de aes dos usurios. .................................................................................. 127

Figura 59 - Tela do formulrio de contato. ............................................................................. 128

Figura 60 - Atividades de manuteno. .................................................................................. 132

Figura 61 - Nmero total de acessos ao sistema por ms entre novembro de 2012 e outubro de

2014. ....................................................................................................................................... 160

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Tipos de Centro de Ateno Psicossocial (CAPS). ................................................. 31

Tabela 2 - Tipo de dados. ......................................................................................................... 42

Tabela 3 - Componentes de um Sistema de Informao. ......................................................... 44

Tabela 4 - Servios do CGR Aqufero Guarani no sistema. ..................................................... 65

Tabela 5 - Servios do CGR Horizonte Verde no sistema. ...................................................... 66

Tabela 6 - Servios do CGR Vale das Cachoeiras no sistema. ................................................ 67

Tabela 7 - Distribuio de leitos psiquitricos no sistema. ...................................................... 69

Tabela 8 - Tipos de permisses do sistema. ............................................................................. 70

Tabela 9 - Tabela do status do pedido e as respectivas aes para o usurio do SPUE. ........ 112

Tabela 10 - Tabela do status do pedido e as respectivas aes para o usurio dos hospitais

(HST ou CAIS). ...................................................................................................................... 114

Tabela 11 - Tabela do status do pedido e as respectivas aes para o usurio dos ambulatrios

de sade mental ou CAPS. ..................................................................................................... 119

Tabela 12 - Componentes do sistema de informao em sade desenvolvido (SISAM 13). . 129

Tabela 13 - Distribuio das solicitaes para os servios de internao do DRS XIII entre

novembro de 2012 e outubro de 2014. ................................................................................... 133

Tabela 14 - Distribuio das solicitaes para o Hospital Santa Tereza e o Centro de Ateno

Integral Sade de acordo com o desfecho entre novembro de 2012 e outubro de 2014. .... 134

Tabela 15 - Distribuio das solicitaes para o Setor de Psiquiatria da Unidade de

Emergncia do Hospital das Clnicas e Enfermaria Psiquitrica de Internao Breve do

Hospital das Clnicas de acordo com o desfecho entre novembro de 2012 e outubro de 2014.

................................................................................................................................................ 134

Tabela 16 - Distribuio das solicitaes canceladas para os servios de internao do DRS

XIII de acordo com o motivo do cancelamento entre novembro de 2012 e outubro de 2014.

................................................................................................................................................ 135

Tabela 17 - Razo entre o municpio de origem das solicitaes de internao pela populao

de cada municpio multiplicada por 1000 entre novembro de 2012 e outubro de 2014. ....... 137

Tabela 18 - Distribuio das solicitaes de internao para o Hospital Santa Tereza de

acordo com a unidade de origem entre novembro de 2012 e outubro de 2014. ..................... 139

Tabela 19 - Distribuio das solicitaes de internao para o Centro de Ateno Integral

Sade de acordo com a unidade de origem entre novembro de 2012 e outubro de 2014. ..... 140

Tabela 20 - Distribuio das solicitaes de internao para o Setor de Psiquiatria da Unidade

de Emergncia do Hospital das Clnicas de acordo com a unidade de origem entre novembro

de 2012 e outubro de 2014. .................................................................................................... 143

Tabela 21 - Tempo de espera por internao para o Hospital Santa Tereza e o Centro de

Ateno Integral Sade entre novembro de 2012 e outubro de 2014. ................................. 144

Tabela 22 - Tempo de espera por internao para o Setor de Psiquiatria da Unidade de

Emergncia do Hospital das Clnicas e da Enfermaria Psiquitrica de Internao Breve do

Hospital das Clnicas entre novembro de 2012 e outubro de 2014. ....................................... 144

Tabela 23 - Tempo de chegada do paciente at o Hospital Santa Tereza e Centro de Ateno

Integral Sade depois da liberao da vaga da internao entre novembro de 2012 e outubro

de 2014. .................................................................................................................................. 145

Tabela 24 - Tempo de chegada do paciente at o Setor de Psiquiatria da Unidade de

Emergncia do Hospital das Clnicas e da Enfermaria Psiquitrica de Internao Breve do

Hospital das Clnicas depois da liberao da vaga da internao entre novembro de 2012 e

outubro de 2014. ..................................................................................................................... 146

Tabela 25 - Distribuio das internaes dos servios de internao do DRS XIII entre

novembro de 2012 e outubro de 2014. ................................................................................... 147

Tabela 26 - Caractersticas clnicas e demogrficas das internaes realizadas nos servios

hospitalares do DRS XIII entre novembro de 2012 e outubro de 2014. ................................ 150

Tabela 27 - Taxa de ocupao hospitalar e total do giro leito nos servios hospitalares do DRS

XIII de novembro de 2012 at outubro de 2014. .................................................................... 151

Tabela 28 - Razo entre a procedncia das internaes pela populao de cada municpio do

DRS XIII multiplicada por 1000 entre novembro de 2012 e outubro de 2014. .................... 152

Tabela 29 - Distribuio das internaes de acordo com o tipo da internao nos servios de

internao do DRS XIII entre novembro de 2012 e outubro de 2014. ................................... 153

Tabela 30 - Tempo mdio de permanncia, desvio padro e mediana de acordo com o tipo da

internao nos servios de internao do DRS XIII de novembro de 2012 at outubro de 2014.

................................................................................................................................................ 154

Tabela 31 - Distribuio por diagnstico das internaes compulsrias dos servios de

internao do DRS XIII entre novembro de 2012 e outubro de 2014. ................................... 155

Tabela 32 - Distribuio das contrarreferncias por procedncia entre novembro de 2012 e

outubro de 2014. ..................................................................................................................... 156

Tabela 33 - Distribuio das contrarreferncias por unidade de destino do DRS XII entre

novembro de 2012 e outubro de 2014. ................................................................................... 157

Tabela 34 - Porcentagem de altas que foram contrarreferenciadas por servio de internao do

DRS XIII entre novembro de 2012 e outubro de 2014........................................................... 158

Tabela 35 - Distribuio das unidades do DRS XIII para onde foi agendada uma consulta

entre novembro de 2012 e outubro de 2014. .......................................................................... 159

Tabela 36 - Distribuio das aes dos usurios do sistema por tipo de permisso entre

novembro de 2012 e outubro de 2014. ................................................................................... 161

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CAIS - Centro de Ateno Integral Sade

CAPS - Centro de Ateno Psicossocial

CGR - Colegiados de Gesto Regional

CR - Centrais de Regulao

CSE - Centro de Sade Escola

CSS - Cascading Style Sheets

CVP - Central de Vagas Psiquitricas

DIRs - Direes Regionais

DRS XIII - Departamento Regional de Sade XIII

EPIB - Enfermaria de Psiquiatria de Internao Breve

EPQU - Enfermaria de Psiquiatria

ESF - Estratgia de Sade da Famlia

HC FMRP - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto

HST - Hospital Santa Tereza

HTML - Hypertext Markup Language

HTTP - Hypertext Transfer Protocol

MVC - Model-View-Controller

NAPS - Ncleos de Ateno Psicossocial

NOAS - Norma Operacional da Assistncia Sade

OMS - Organizao Mundial de Sade

ORAH - Observatrio Regional de Ateno Hospitalar

PHP - Hypertext Preprocessor

PSF - Programa Sade da Famlia

RAD - Rapid Application Development

SAMU - Servio de Atendimento Mvel de Urgncia

SCP - Security Copy

SES - Secretaria de Estado de Sade

SGBD - Sistema Gerenciador de Banco de Dados

SI - Sistemas de Informao

SIS - Sistemas de Informao em Sade

SMS - Secretarias Municipais de Sade

SPUE - Setor de Psiquiatria da Unidade de Emergncia

SSH - Security Shell

SUS - Sistema nico de Sade

UPA - Unidade de Pronto Atendimento

XP - Extreme Programming

NDICE

1. INTRODUO...................................................................................................................17

1.1 Reforma Psiquitrica e o Sistema nico de Sade ......................................................... 17

1.2 Rede de Ateno Sade ................................................................................................ 21

1.2.1. Sistemas de Referncia e Contrarreferncia ............................................................ 22

1.2.2 Regulao Assistencial ............................................................................................. 24

1.3. Rede de Ateno em Sade Mental ............................................................................... 27

1.3.1. Rede Primria .......................................................................................................... 28

1.3.2. Rede Secundria ...................................................................................................... 29

1.3.3. Rede Terciria ......................................................................................................... 31

1.4. Departamento Regional de Sade XIII .......................................................................... 34

1.4.1. Rede de Ateno em Sade Mental do DRS XIII ................................................... 37

1.5 Sistemas de Informao em Sade ................................................................................. 42

2. JUSTIFICATIVA................................................................................................................48

3. OBJETIVOS........................................................................................................................49

4. MTODOS..........................................................................................................................50

4.1. Tipo de pesquisa ............................................................................................................ 50

4.2. Contexto da pesquisa ..................................................................................................... 50

4.3. Procedimentos ................................................................................................................ 51

4.3.1. Desenvolvimento do sistema ................................................................................... 51

4.3.2. Implantao do sistema ........................................................................................... 61

4.3.3. Coleta de dados ....................................................................................................... 62

4.3.4. Anlise dos dados .................................................................................................... 63

5. RESULTADOS E DISCUSSO........................................................................................64

5.1. Requisitos do sistema ..................................................................................................... 64

5.2. Servios englobados no sistema .................................................................................... 65

5.3. Tipos de permisso ........................................................................................................ 69

5.4. Fluxograma do sistema .................................................................................................. 70

5.5. Modelagem do banco de dados ...................................................................................... 74

5.5.1. Tabelas .................................................................................................................... 76

5.6. Funcionalidades do sistema ........................................................................................... 88

5.6.1. Tela inicial ............................................................................................................... 89

5.6.2. Acesso ao sistema.................................................................................................... 89

5.6.3. Menu principal ........................................................................................................ 90

5.6.4. Mdulo de acompanhamento eletrnico do paciente .............................................. 91

5.6.5. Mdulo de referncia e contrarreferncia ............................................................. 103

5.6.6. Mdulo de pedidos de internao e avaliao de urgncia ................................... 107

5.6.7. Mdulo de processo judicial ................................................................................. 114

5.6.8. Mdulo de gerncia ............................................................................................... 119

5.6.9. Lista de leitos ........................................................................................................ 124

5.6.10. Lista geral de solicitaes ................................................................................... 125

5.6.11. Aes de usurios ................................................................................................ 126

5.6.12. Contato ................................................................................................................ 127

5.7. Resultados da implantao do sistema ......................................................................... 128

5.8. Manuteno do sistema ................................................................................................ 131

5.9. Resultados da coleta de dados ..................................................................................... 132

5.9.1. Solicitaes de internao ..................................................................................... 133

5.9.2. Internaes ............................................................................................................ 146

5.9.3. Contrarreferncias ................................................................................................. 155

5.9.4. Consultas ............................................................................................................... 158

5.9.5. Dados de utilizao do sistema ............................................................................. 159

6. CONCLUSO...................................................................................................................161

REFERNCIAS....................................................................................................................164

APNDICE A - DOCUMENTO DE ESPECIFICAO DE REQUISITOS.................181

ANEXO A- OFCIO DE APROVAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISA DO

HCFMRP - USP....................................................................................................................202

17

1. INTRODUO

1.1 Reforma Psiquitrica e o Sistema nico de Sade

As ideias Europeias de reforma da psiquiatria, que criticavam o nmero de leitos

psiquitricos, o total de pacientes internados em manicmios (BURTI; BENSON, 1996), o

fim dos manicmios, o aumento da descentralizao hospitalar (SZASZ, 1973), a limitao

das internaes, desinstitucionalizao e criao de uma rede de atendimento comunitrio

(MORGADO; LIMA, 1994) foram norteadores do processo de Reforma Psiquitrica

Brasileira.

No Brasil, na dcada de 70, presenciou-se a denuncia das violncias nos manicmios,

hegemonia de uma rede privada de assistncia, e uma crtica ao saber psiquitrico e ao

modelo hospitalocntrico na assistncia de pacientes psiquitricos. Dessa forma, inicia-se um

movimento social pelos direitos dos pacientes psiquitricos no Brasil, formado por

trabalhadores integrantes do movimento da reforma sanitria, pessoas com longo histrico de

internaes psiquitricas, lideranas sindicais e profissionais de sade (AMARANTE, 1995).

Posteriormente, no final da dcada de 80, comeam a surgir as primeiras propostas e aes

para a reorientao da assistncia, principalmente no II Congresso Nacional do Movimento de

Trabalhadores de Sade Mental e na I Conferncia Nacional de Sade Mental. Durante este

perodo, no municpio de Santos (SP), so implantados o primeiro Centro de Ateno

Psicossocial (CAPS) e os Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS), entendidas como

unidades de sade locais e regionalizadas, com funcionamento 24 horas durante os 7 dias da

semana, com funes de: prover cuidados intermedirios entre o regime ambulatorial e a

internao hospitalar; atuar como porta de entrada da rede de servios de sade mental; e

atender pacientes referenciados dos servios de urgncia ou egressos de internao

psiquitrica (BRASIL, 1992). Alm disso, a Secretaria Municipal de Sade de Santos inicia

um processo de interveno, com repercusso nacional, em um hospital psiquitrico, em que

foi evidenciado maus tratos e morte de pacientes (BRASIL, 2005). Como resultado, essas

experincias do municpio de Santos demonstraram no s a possibilidade de construo de

uma rede de assistencial substitutiva ao hospital psiquitrico mas tambm que a Reforma

Psiquitrica era possvel e exequvel.

18

Paralelamente ao incio do processo da Reforma Psiquitrica Brasileira, tem-se o

nascimento do Sistema nico de Sade (SUS) brasileiro, que nasceu de uma conquista social

por meio do movimento da reforma sanitria, contando com a mobilizao de vrios

segmentos sociais, como: os profissionais de sade, acadmicos, lideranas sindicais e

populares, partidos polticos e outros. Foram vrias as polticas definidas para o setor da sade

antes do SUS possibilitando, inclusive e sobretudo, avanar no projeto de reforma (FLEURY;

OUVERNEY, 2008). Em 1986, houve um marco importante e decisivo no perodo anterior ao

SUS por meio da realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade afirmando os princpios

do novo projeto e servindo de subsdios na discusso da Assembleia Nacional Constituinte

(1987/88), frum de negociao e deciso da nova Carta Constitucional Brasileira

(Constituio Federal de 1988). Dessa forma, na Constituio Federal de 1988 criado o

SUS, em que se estabeleceu que a sade um direito de todos e dever do Estado, garantindo

medida polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco a doena e de outros

agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para a promoo, proteo e

recuperao da sade. Tambm se estabeleceu que as aes e os servios pblicos de sade

integram uma rede hierarquizada e constituem um sistema nico e organizado de acordo com

as diretrizes de descentralizao (com direo nica em cada esfera de governo), integralidade

do atendimento desde a ateno bsica at a de alta e mdia complexidade (com prioridade

para as aes preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais) e participao popular, em

que o cidado exerce seu papel de fiscalizao e elaborao de novas polticas de sade

(BRASIL, 1988).

O SUS foi posteriormente regulamentado em 1990, atravs da Lei Orgnica de Sade

(Lei 8.080) e da Lei Complementar a Sade (Lei 8.142). A Lei 8080, definiu trs grandes

eixos de atuao: a identificao e divulgao dos fatores condicionantes e determinantes da

sade; a formulao de poltica de sade destinada a promover, nos campos econmico e

social, a reduo de riscos de doenas e de outros agravos, bem como estabelecer condies

que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para sua promoo,

proteo e recuperao; a assistncia s pessoas por intermdio das aes assistenciais e das

atividades preventivas (BRASIL, 1990).

Portanto, o SUS fruto do reconhecimento ao direito sade no Brasil. Por se tratar

de uma instituio de carter federativo, determina o dever dos estados, municpios e Unio

para atuar na promoo, reabilitao, preveno e recuperao da sade, considerando a

autonomia de cada esfera do governo para realizar a gesto descentralizada do sistema. A

criao do SUS objetivou alterar a desigualdade na assistncia sade da populao, tornando

19

obrigatrio o atendimento pblico a qualquer cidado, ofertando servios de ateno primria,

secundria e terciria (VIEGAS; PENNA, 2013).

No incio da dcada de 2000, todavia, percebeu-se que a implementao do SUS

contribuiu pouco na integrao da sade nas regies com diversos municpios, pela pouca

nfase dada regionalizao. Dessa forma, houve a elaborao e implementao da Norma

Operacional da Assistncia Sade (NOAS), que visava estimular a regionalizao da

assistncia atravs da organizao de sistemas microrregionais de sade e garantir a

integralidade da ateno, a partir da implementao de redes de servios que articulassem os

vrios nveis de ateno.

Devido a mudana de governo em 2003, em que se teve um debate acerca das

excessivas normas adotadas na dcada de 90, burocratizao das relaes intergovernamentais

e uma fragmentao acentuada dos mecanismos de transferncia de recursos federais (LIMA

et. al., 2012), surgiu, em 2006, o Pacto pela Sade, novo instrumento de poltica que pretende

instituir um processo de negociao permanente entre gestores, no sentido de garantir a

implementao de polticas e aes prioritrias alm de fortalecer a gesto descentralizada do

sistema, redefinio de responsabilidades dos gestores nas trs esferas de governo e a

construo de arranjos que contribuam para a regionalizao e o aperfeioamento de redes

(PAIM; TEIXEIRA, 2007).

O Pacto pela Sade conformado pelo Pacto de Gesto, Pacto pela Vida e Pacto em

Defesa do SUS. O Pacto pela Vida corresponde definio de prioridades a serem acordadas

pelas trs esferas de governo, com o objetivo de melhorar as condies de sade da

populao. J o Pacto em Defesa do SUS, indica a necessidade de um movimento poltico

mais amplo, com o intuito de se estabelecer algumas iniciativas e aes para a garantia dos

princpios e diretrizes da reforma sanitria e para aumentar a base de apoio poltica de sade

nos governos e na sociedade. Por fim, o Pacto de Gesto, estabelece diretrizes para o

aprimoramento da gesto do SUS levando em considerao a descentralizao,

regionalizao, financiamento, planejamento, Programao Pactuada e Integrada (PPI),

regulao, participao e controle social, gesto do trabalho e educao na sade (BRASIL,

2006). Portanto, o Pacto pela Sade representa a valorizao das esferas estaduais e

municipais e a criao de novas instncias regionais.

Entretanto, difcil de se pensar em um Sistema de Sade Universal e equitativo em

um pas como o Brasil, onde evidente que faltam condies de sobrevivncia para uma

parcela da populao. O SUS necessrio, voltado para uma sociedade mais justa, est definido

dentro de seus princpios legais. O SUS possvel, por sua vez, aquele que evidenciamos no

20

quotidiano dos servios de sade. Dessa maneira, apesar dos avanos significativos no incio

da dcada de 90, o SUS possvel ainda est longe do SUS necessrio (SOUZA, 2009).

Com a criao e efetivao do SUS e seus princpios de equidade, universalidade,

integralidade, descentralizao, regionalizao, hierarquizao e participao popular no fim

da dcada de 80 e incio da dcada de 90, iniciam-se Projetos de Lei que propem a

regulamentao dos direitos das pessoas com transtornos mentais e a substituio progressiva

dos hospitais psiquitricos no Brasil por uma rede integrada de ateno em sade mental.

Neste perodo, em que o Brasil firma um compromisso assinando na Declarao de Caracas,

documento para a reestruturao da ateno psiquitrica na Amrica Latina no contexto dos

sistemas locais de sade (JORGE; FRANCA, 2001), e acontece a II Conferncia Nacional de

Sade Mental, passam a entrar em vigor no pas as primeiras normas federais que

regulamentam a implantao de servios de ateno diria como os CAPS, NAPS e Hospitais-

Dia, e as primeiras normas para fiscalizao dos hospitais psiquitricos (BRASIL, 2005).

No incio da dcada de 2000, com a aprovao da Lei Federal 10.216, originada do

Projeto de Lei n 3.657 proposta por Paulo Delgado, que privilegia o tratamento em servios

de base comunitria, dispes sobre a proteo e o direito de pessoas com transtornos mentais

(BRASIL, 2001), e com a III Conferncia Nacional de Sade Mental, a poltica nacional de

sade mental, alinhada com a Reforma Psiquitrica Brasileira, ganha visibilidade e maior

sustentao. Dessa maneira, a Reforma Psiquitrica se concretizou, difundindo-se para todas

as esferas governamentais (FRAGA; SOUZA; BRAGA, 2006). Adicionalmente, tem-se uma

reduo progressiva e programada dos leitos psiquitricos, a consolidao da Reforma

Psiquitrica como uma poltica do governo federal, e a criao da rede de ateno em sade

mental formada por CAPS, leitos psiquitricos em hospitais gerais e residncias e oficinas

teraputicas, privilegiando as particularidades e necessidades de cada local (HIRDES, 2009).

Apesar dos avanos com relao mudana do modelo hospitalocntrico para o

modelo de rede assistencial comunitrio, existem dificuldades na organizao da ateno em

sade mental no Brasil. Ainda so necessrios investimentos para se expandir a rede

assistencial de sade mental, e deve-se reforar o vnculo entre os Programas de Sade da

Famlia (PSF) do SUS e a equipe de sade mental na comunidade (WHO, 2007). Alm disso,

a movimentao de doentes mentais de hospitais psiquitricos para ambientes comunitrios

no significa, necessariamente, melhoria nas condies do tratamento (PITTA, 2011). A

incluso social dos portadores de transtornos mentais no foi o foco das polticas de sade

mental no Brasil (MATEUS et al., 2008). A acessibilidade ao tratamento pode ser

considerado como fator crtico da Reforma Psiquitrica Brasileira, visto que os CAPS tiveram

21

como objetivo substituir os leitos psiquitricos, que estavam sendo reduzidos aceleradamente

(BARROS; TUNG; MARI, 2010). Dessa forma, a grande quantidade de pacientes com

transtornos mentais no pode recorrer ao tratamento na rede extra-hospitalar, uma vez que a

garantia de vagas para tratamento pelos CAPS no foi concretizada devido a falta de vagas em

servios alternativos (BEZERRA JUNIOR, 2011), ou seja, a criao de servios extra-

hospitalares no acompanhou a reduo dos leitos psiquitricos, ocasionando em problemas

de acessibilidade ao tratamento. O fechamento de hospitais psiquitricos s pode ocorrer caso

a rede assistencial esteja solidificada (THORNICROFT et al., 2010).

1.2 Rede de Ateno Sade

A rede de ateno em sade um conjunto de servios de sade (pontos de ateno)

vinculados entre si com uma mesma misso, objetivos comuns e que operam de forma

cooperativa e interdependente, permitindo a oferta de uma ateno contnua e integral para a

populao, coordenada pela ateno primria sade (MENDES, 2009). Todos os pontos de

ateno sade so igualmente importantes, se relacionam horizontalmente, implicam numa

ateno contnua nos nveis primrio, secundrio e tercirio, e convocam uma ateno integral

considerando intervenes promocionais, preventivas, paliativas, curativas, reabilitadoras e

cuidadoras (SILVA, 2008).

A operacionalizao da rede de ateno em sade se d pela interao de trs

principais elementos: populao e regio de sade definidas, estrutura operacional e sistema

lgico de funcionamento, determinado pelo modelo de ateno (ERDMANN et al., 2013).

Merece destaque a estrutura operacional, composta por: ateno primria sade e os

pontos de ateno secundrios e tercirios (ns da rede); os sistemas de apoio e os sistemas

logsticos (comunicao entre os ns); e o sistema de governana, responsvel por governar as

relaes entre os ns e suas comunicaes. A ateno primria o n intercambiador no qual

se coordenam os fluxos e contrafluxos do sistema de ateno sade (OPAS, 2011). Os

pontos de ateno secundrios e tercirios so os ns da rede onde se ofertam determinados

servios especializados e diferenciados por suas respectivas densidades tecnolgicas, sendo os

pontos de ateno tercirios mais densos tecnologicamente e, por essa razo, tendem a ser

mais concentrados espacialmente, como os hospitais e ambulatrios especializados. Os

sistemas de apoio so os lugares institucionais das redes onde se prestam servios comuns a

22

todos os pontos de ateno sade, nos campos do apoio diagnstico e teraputico, da

assistncia farmacutica e dos sistemas de informao em sade. Os sistemas logsticos so

solues tecnolgicas que auxiliam na organizao racional dos fluxos e contrafluxos de

informaes, produtos e pessoas ao longo dos pontos de ateno e dos sistemas de apoio da

rede. Os sistemas de governana so responsveis pela gesto de todos os componentes da

rede, de forma a gerar uma cooperao e interdependncia entre os ns e obter resultados

sanitrios e econmicos para a populao (MENDES, 2009).

Com a construo do SUS, evidenciou-se a reduo da segmentao na sade ao unir

os servios da Unio, estados e municpios, alm do estabelecimento da universalizao do

acesso, promoo da descentralizao, regionalizao, e integrao com formao das redes

de ateno sade (SILVA, 2011). A NOAS representou um marco importante de uma lgica

de estruturao de redes regionalizadas como um sistema de sade integrado regionalmente,

uma vez que trouxe elementos estratgicos de integrao intermunicipal, como a delimitao

de referncias territoriais para a elaborao de polticas, programas e sistemas organizacionais

(mdulos, microrregies e regies) e o estabelecimento de instrumentos de planejamento

integrado. (BRASIL, 2008). Posteriormente, os objetivos estabelecidos no Pacto Pela Sade

para orientar a regionalizao foram: a garantia de acesso; resolutividade e qualidade das

aes e servios; a integralidade na ateno; e o fortalecimento do papel dos estados e

municpios.

Portanto, conforme determina a Constituio, o SUS deve se organizar em redes, visto

que um processo de regionalizao fundamentado em um formato de organizao em rede

permite ampliar significativamente o grau de integrao da poltica de sade de forma

compatvel com os princpios constitucionais do SUS.

1.2.1. Sistemas de Referncia e Contrarreferncia

O papel complementar dos diferentes nveis da rede de ateno sade est

relacionado com o conceito da integralidade, um dos princpios bsicos do SUS, entendida

como a garantia do direito de acesso dos usurios s aes e servios dos diferentes nveis de

complexidade, com fluxos ou percursos definidos e organizados espacialmente de forma a

assegurar a continuidade dos cuidados em unidades localizadas o mais prximo possvel dos

cidados (GIOVANELLA et al., 2003). A integralidade da ateno numa rede de aes e

23

servios de sade pressupe, ainda, a correspondncia entre a as unidades de ateno, o

territrio e sua populao (SERRA; RODRIGUES, 2010).

A integralidade foi definida na Constituio Federal de 1988, como conjunto

articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos,

exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema (BRASIL, 1988).

O principal elemento para a integrao das redes de ateno em sade um efetivo

sistema de referncia e contrarreferncia, definido como a articulao do paciente entre os

servios da rede com diferentes tecnologias, tipos de interveno e segmentao, propiciando

que o paciente seja assistido com base em seu histrico de sade e tratamentos passados.

Referncia representa o maior grau de segmentao, isto , ocorre quando o paciente

encaminhado para um nvel de ateno que exige maior especialidade, maior tecnologia e

maior interveno, como hospitais e servios especializados, j a contrarreferncia diz

respeito ao menor grau de segmentao, ocorre quando o paciente encaminhado para um

nvel de atendimento que exige menor grau de interveno e menor tecnologia (FRATINI;

SAUPE; MASSAROLI, 2008). A contrarreferncia indispensvel para o adequado

seguimento das patologias de base e condies de sade, garantindo acesso no apenas a

aes curativas, mas a todas as atividades promocionais no nvel de assistncia menos

complexo (BRASIL, 2002).

Para se garantir a integrao da rede de ateno em sade e um bom funcionamento

dos sistemas de referncia e contrarreferncia, deve-se considerar diversos elementos que so

interrelacionados: regulao da utilizao dos servios; planejamento da oferta de aes e

servios voltadas para populao; gesto clnica, entendida como aplicao de "tecnologias

de microgesto" necessrias para melhorar a qualidade e a eficincia dos servios de sade;

condies de acesso aos servios pela populao; recursos humanos qualificados; sistemas de

apoio; e os sistemas logsticos para se garantir o abastecimento regular de medicamentos e

insumos nos servios (HARTZ; CONTANDRIOPOULOS, 2004).

Em adicional, para consolidao de um sistema de referncia e contrarreferncia

fundamental a existncia de armazenamento e registros de informaes e a comunicao entre

os profissionais envolvidos, a fim de repercutir na melhora da qualidade da assistncia

oferecida ao paciente bem como na instruo de todos os envolvidos nesse processo

promovendo a integralidade do cuidado (FRATINI, 2007). A carncia de uma comunicao

eficaz nos sistemas de referncia e contrarreferncia refora a fragmentao do cuidado e da

ateno, prejudicando a ateno contnua populao (VIEGAS; PENNA, 2013). Dessa

maneira, a ateno bsica no se comunica fluidamente com a ateno secundria e esses dois

24

nveis no se comunicam com a ateno terciria em sade, fazendo com que a ateno

primria no exera seu papel de centro de comunicao e coordenadora do cuidado

(MENDES, 2009).

Na prtica, os sistemas de referncia e contrarreferncia no tm oferecido

informaes suficientes para a continuidade da assistncia em sade e existe uma fragilidade

na manuteno do contato dos servios com os pacientes quando estes transitam entre os

diversos servios da rede (BACHRACH, 1981; OLIVEIRA; CAIAFFA; CHERCHIGLIA,

2008). Alm disso, alguns municpios no registram quando um paciente internado em

hospitais psiquitricos, assim, as Secretarias Municipais de Sade no conseguem

acompanhar o movimento do paciente na rede, dificultando a consolidao do sistema de

referncia e contrarreferncia (CONSOLI; HIRDES; COSTA, 2009). Tambm h dificuldade

para obteno de informaes provenientes de outros servios, fazendo com que os

atendimentos e intervenes fiquem restritos ao prprio servio, criando-se lacunas para a

integralidade das aes (CASTRO, 2009).

1.2.2 Regulao Assistencial

Apesar dos avanos e resultados obtidos aps o surgimento do SUS, o sistema ainda

convive com entraves e contradies com relao s dimenses scio cultural, polticas e

econmicas (PRADO et al., 2007).

Dentre os entraves encontrados para consolidao do SUS, pode-se destacar

(GONALVES et al., 2010): heterogeneidade na criao dos servios de sade;

desigualdades no acesso sade por parte da populao nas vrias regies do pas;

predominncia de estabelecimentos hospitalares de pequeno porte, com baixa capacidade de

incorporao tecnolgica e de fixao de recursos humanos qualificados; redes de ateno em

sade fragmentadas e desarticuladas, com fluxo assistencial desorganizado, inclusive nas

situaes de urgncia/emergncia, em que a prpria populao busca soluo de seus

problemas de sade deslocando-se para os municpios polo das regies com consequente

impacto financeiro e desperdcio de recursos; falhas no processo assistencial de servios de

baixa e mdia complexidade, gerando no s um grande nmero de internaes sensveis a

esses tipos de ateno, como tambm a demanda reprimida, em que a capacidade do

25

atendimento inferior quantidade de recursos disponveis; e falhas nos mecanismos de

regulao do sistema.

Adicionalmente, a rede contnua de cuidados integrais, indispensvel para integrar as

diferentes etapas de ateno, otimizar a aplicao dos recursos do SUS e consolidar sua

legitimidade junto aos usurios ainda est distante de ser efetivada (MERHY et al., 2003;

SANTOS, 2007).

Para superar este quadro, so indispensveis arranjos que propiciem a continuidade da

ateno e que favoream a integralidade do cuidado. Alm disso, a articulao entre os

servios dos diversos nveis de ateno um desafio importante, agravado pelo fato de

estarem organizados e financiados segundo lgicas distintas alm de estarem fragmentados.

Isso implica em limitada resolubilidade, descontinuidade, desresponsabilizao, retrabalho e

perda de qualidade da ateno prestada ao usurio (WHO, 2002; FEUERWERKER; MERHY,

2008; MERHY et al., 2003).

Diante deste contexto, faz-se necessrio o desenvolvimento de processos de regulao

assistencial, fundamentais para o alcance da eficincia, eficcia e efetividade dos sistemas de

sade e na garantia de acesso dos usurios aos servios de sade (BRASIL, 2005).

A regulao assistencial tem sido discutida considerando a fragmentao do cuidado e

a dificuldade de acesso a servios e procedimentos. A partir das NOAS de 2001 e 2002,

inicia-se um debate mais profundo no tocante s finalidades da regulao assistencial,

prticas, avaliao, auditoria, e controle em sade. O Pacto pela Sade 2006, especificamente

o Pacto de Gesto, tambm traz a ideia da regulao, do matriciamento e das linhas de

cuidado como alternativas para articular gesto do sistema e produo do cuidado (BRASIL,

2006). Adicionalmente, ficou estabelecido como responsabilidade do gestor estadual a

regulao assistencial das referncias intermunicipais por meio da Programao Pactuada e

Integrada (PPI), da implantao das redes de ateno em sade e da regionalizao

assistencial.

Os principais objetivos da regulao assistencial so (GONALVES et al., 2010):

garantir o acesso da populao aos servios de sade de forma equnime (porta de entrada),

auxiliando os processos de readequaes da PPI; qualificar e integrar os servios de sade;

utilizar e padronizar protocolos operacionais; identificar as diferenas entre a demanda de

servios e oferta disponvel; fortalecer a interao, comunicao e cooperao entre gestores e

prestadores de servio de sade; acompanhar e avaliar a execuo de servios a partir de

relatrios grficos; e auxiliar no processo de reorganizao dos fluxos assistenciais por meio

de procedimentos operacionais de regulao, condizentes com a regionalizao. Em adicional,

26

a regulao assistencial garante que os sistemas de referncia e contrarreferncia sejam

efetivados.

A regulao assistencial pode tambm ser entendida como ferramenta de gesto, uma

vez que integra todos os envolvidos nos processos de regulao, como a Secretaria Estadual

de Sade (SES), Secretarias Municipais de Sade (SMS) e as Centrais de Regulao (CR).

Primeiramente, a SES responsvel pela administrao da rede de servios que fazem parte

do complexo regulador. J as SMS so responsveis pelo controle das referncias de pacientes

de seus municpios para outros. Por fim as CR atuam em reas assistenciais inter relacionadas

como a pr hospitalar, a inter hospitalar de urgncia, a de internao e a de consultas e

procedimentos ambulatoriais, e so responsveis pelo suporte operacional e informacional dos

estabelecimentos de sade, visto que desenvolvem aes especficas como adequar, de

maneira articulada e integrada, a oferta de servios de sade demanda que mais se aproxima

s necessidades reais em sade, isto , recebem as referncias de pacientes, processam as

informaes e depois encaminham o paciente para o estabelecimento de sade mais adequado

(Figura 1) (BRASIL, 2006).

Figura 1 - Fluxograma da regulao assistencial. Adaptado de BRASIL, 2006

A comunicao com o paciente um fator fundamental para o fluxo de referncias e

contrarreferncias e da regulao assistencial, j que para reduzir a busca assistemtica, no

regulada e espontnea de servios de sade, o complexo da regulao assistencial deve

estabelecer uma estrutura qualificada para proporcionar o contato com os pacientes ou possuir

27

uma estrutura descentralizada nas unidades de ateno bsica, fornecendo rotinas e

capacitao para este fim (SILVA, 2012).

importante ressaltar tambm que a regulao assistencial adequada de uma rede de

ateno em sade requer que se conte com apoio de sistemas de informaes voltados para: a

identificao dos pacientes; o acesso s informaes de pacientes pelos profissionais dos

diferentes servios de sade; o controle da disponibilidade de leitos e vagas para consultas e

exames; alm do monitoramento das aes desenvolvidas. A inexistncia ou o mau

funcionamento destes sistemas de informaes dificulta o encaminhamento dos pacientes, seu

acesso aos servios, assim como a capacidade do gestor de controlar e avaliar o cumprimento

dos objetivos e metas estabelecidos (SERRA; RODRIGUES, 2010).

1.3. Rede de Ateno em Sade Mental

A partir do conceito de Redes de Ateno em Sade, entendida como conjunto de

aes e servios de sade articulados em nveis de complexidade crescentes, com o intuito de

se compreender os princpios da integralidade e universalidade do atendimento, pode-se

reconhecer que as prticas de sade mental requerem a mesma lgica de organizao (PAES

et al., 2013). Dessa forma, a rede de ateno em sade mental deve apresentar uma integrao

entre os diferentes nveis de ateno de forma cooperativa e complementar, sendo que esta

constituda por vrios dispositivos assistenciais, segundo critrios populacionais e demandas

dos municpios (BARROS, 2012).

Recentemente, foi aprovada a Portaria 3.088 de 23 de dezembro de 2011, que instituiu

a Rede de Ateno Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com

necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, no mbito do SUS

(BRASIL, 2011). Os objetivos gerais desta rede so: ampliar o acesso ateno psicossocial

da populao em geral; promover o acesso das pessoas com transtornos mentais e com

necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas e suas famlias aos pontos de

ateno; garantir a articulao e integrao dos pontos de ateno das redes de sade no

territrio, qualificando o cuidado por meio do acolhimento, do acompanhamento contnuo e

da ateno s urgncias (BRASIL, 2011).

A Rede de Ateno Psicossocial constituda de: ateno bsica em sade; ateno

psicossocial especializada; ateno de urgncia e emergncia; ateno residencial de carter

28

transitrio; ateno hospitalar; estratgias de desinstitucionalizao e reabilitao psicossocial

(BRASIL, 2011).

1.3.1. Rede Primria

As aes de sade mental na ateno bsica devem estar fundamentadas nos princpios

do SUS e nos princpios da Reforma Psiquitrica, trabalhando em redes, com base territorial e

atuao transversal. Para a incluso das aes de sade mental na ateno bsica, direciona-se

e traa-se um plano de trabalho conjunto que utiliza equipes matriciais de sade mental na

organizao das aes de sade mental na ateno bsica (BCHELE et. al., 2006). Nesse

sentido, a ateno bsica um conjunto de aes de sade que englobam estratgias de

interveno de promoo da sade, preveno de doenas, agravos e ateno curativa.

desenvolvida atravs do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias, democrticas e

participativas, em equipes dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais

assumem responsabilidade (BRASIL, 2003).

A ateno bsica pode ser considerada como fator importante na organizao da rede

de ateno sade, j que determina uma menor sobrecarga da rede de sade como um todo,

alm de permitir um escalonamento dos atendimentos por gravidade dos casos (VERHAAK,

1993). Em adicional, maneja e evita o agravamento de casos leves permitindo o acesso direto

de casos mais graves rede secundria e, assim, diminuindo internaes desnecessrias

(GRISWOLD et. al., 2005).

Diante deste contexto, o Ministrio da Sade criou o Programa Sade da Famlia

(PSF), posteriormente denominado Estratgia de Sade da Famlia (ESF), que tem como

funo organizar os servios de sade,a prtica assistencial e atuar como ordenadora da

ateno bsica de sade no SUS.

A rede primria em sade mental pode ser representada por equipes mnimas de sade

mental com atendimentos em unidades bsicas de sade (REINALDO, 2008) e por equipes de

matriciamento as quais interagem mais dinamicamente com as equipes de ateno primria

(equipes de sade da famlia) (TFOLI; FORTES, 2007). As equipes de apoio matricial

executam consultorias tcnicas e pedaggicas, atendimentos conjuntos e as aes assistenciais

especficas, que devem ser sempre dialogadas com a equipe de referncia e, como uma regra

geral, ter enfoque coletivo e interdisciplinar (BARROS, 2012). Tal enfoque possibilita uma

29

responsabilizao compartilhada dos casos, aumentando a capacidade resolutiva dos

problemas de sade mental pelas equipes bsicas de sade.

O alto grau de resolutividade da ateno bsica em sade mental permite uma melhor

organizao do fluxo de pacientes dentro da rede. Dessa maneira, os servios podem

funcionar sem sobrecargas e com maior eficincia, fazendo com que a rede de sade mental

apresente maior equilbrio nos setores de atendimento (DIMENSTEIN et al., 2009).

Na Rede de Ateno Psicossocial estabelecida pela Portaria 3.088, a ateno bsica

formada por Unidades Bsicas de Sade, equipes de ateno bsica para populaes

especficas e centros de convivncia.

1.3.2. Rede Secundria

A rede secundria de sade mental formada pelos ambulatrios de sade mental e

pelos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS).

O Ambulatrio de Sade Mental um servio especializado que pode funcionar ligado

ou no a uma Unidade de Sade. Tem como objetivo o tratamento, a reabilitao e reinsero

social, como tambm a promoo da sade mental. Atende a populao em geral,

principalmente os casos que no foram estabilizados na ateno bsica. Possuem uma equipe

multiprofissional, que deve contar no mnimo com um mdico psiquiatra, psiclogo e um

assistente social, com o intuito de se realizar um trabalho interdisciplinar.

As atividades desempenhadas por este servio extrapolam os simples atendimentos

clnicos individuais podendo ocorrer atividades teraputicas em grupo bem como atividades

na comunidade, reunies com a famlia e visitas domiciliares (YASSUI; COSTA-ROSA,

2008).

Apesar de estarem inseridos em uma poltica assistencial fundamentada nos princpios

da reforma psiquitrica e nos princpios do SUS, os ambulatrios de sade mental ainda se

mostram como referncias para inmeras consultas em psiquiatria e psicologia, apresentando

problemas como a pouca resolutividade e a baixa articulao com a rede de sade mental

(SEVERO; DIMENSTEIN, 2011).

Os CAPS so instituies destinadas a acolher os pacientes com transtornos mentais,

estimular sua integrao social e familiar, apoi-los em suas iniciativas de busca de

autonomia, oferecer-lhes atendimento mdico e psicolgico. Sua caracterstica principal

30

buscar integr-los a um ambiente social e cultural concreto, designado como seu "territrio", o

espao da cidade onde se desenvolve a vida quotidiana de usurios e familiares (BRASIL,

2004).

Os principais objetivos dos CAPS so: organizar a demanda e a rede de cuidados em

sade mental; regular a porta de entrada da rede assistencial; coordenar as atividades de

superviso de unidades hospitalares psiquitricas; supervisionar e capacitar equipes de

ateno bsica, servios e programas de sade mental; e realizar o cadastramento dos

pacientes que utilizam medicamentos essenciais e excepcionais na rea de sade mental

(COSTA, 2011).

Atualmente, a implantao dos CAPS depende da abrangncia da populao atendida,

do tipo de antimento ofertado e do horrio de funcionamento. Segundo as Portarias 336/2002

e 130/2012, os CAPS podem ser classificados em CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPS lcool

e Drogas, CAPS AD III e CAPS infantil (Tabela 1) (BRASIL 2002; BRASIL 2012;

SCHNEIDER, 2009).

Os CAPS constituem a principal estratgia do processo de reforma psiquitrica, uma

vez que so os principais servios criados com a ideia de se consolidar uma rede substitutiva

ao modelo hospitalocntrico. Entretanto, existem poucos estudos para avaliar os indicadores

de impacto destes servios na rede de ateno em sade mental (NASCIMENTO;

GALVANESE, 2009).

A Rede de Ateno Psicossocial definida pela Portaria 3.088, institui que os CAPS e

suas diversas modalidades fazem parte da ateno psicossocial especializada (BRASIL,

2011).

31

Tabela 1 - Tipos de Centro de Ateno Psicossocial (CAPS).

Tipo de

CAPS Atendimento

Popula

o

indicada

CAPS I Pessoas com transtornos mentais graves e persistentes e tambm com

necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas de

todas as faixas etrias

Acima de

20 mil

habitantes

CAPS II Pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, podendo

tambm atender pessoas com necessidades decorrentes do uso de

crack, lcool e outras drogas, conforme a organizao da rede de

sade local

Acima de

70 mil

habitantes

CAPS III Pessoas com transtornos mentais graves e persistentes. Proporciona

servios de ateno contnua, com funcionamento vinte e quatro

horas, incluindo feriados e finais de semana, ofertando retaguarda

clnica e acolhimento noturno a outros servios de sade mental

Acima de

200 mil

habitantes

CAPS

AD

Adultos ou crianas e adolescentes, com necessidades decorrentes do

uso de crack, lcool e outras drogas

Acima de

70 mil

habitantes

CAPS

AD III

Adultos ou crianas e adolescentes, com necessidades de cuidados

clnicos contnuos. Servio com no mximo doze leitos para

observao e monitoramento, de funcionamento 24 horas, incluindo

feriados e finais de semana

Acima de

200 mil

habitantes

CAPSi Crianas e adolescentes com transtornos mentais graves e

persistentes e os que fazem uso de crack, lcool e outras drogas

Acima de

50 mil

habitantes

Fonte: adaptado de BRASIL, 2002; BRASIL 2012.

1.3.3. Rede Terciria

A rede terciria de sade mental formada pelos servios de internao psiquitrica,

os quais so destinados a receber os casos mais graves e que no podem ser manejados na

rede primria e secundria (BARROS, 2012). Os servios de internao psiquitrica podem

ser: hospitais psiquitricos, enfermarias psiquitricas em hospital geral, servios de internao

parcial (hospital dia) e servios de emergncia psiquitrica.

A poltica de descredenciamento dos leitos psiquitricos, com nfase no tratamento

comunitrio, reforou a necessidade de se criar unidades psiquitricas em hospitais gerais,

uma vez que a internao psiquitrica ainda considerada como um recurso teraputico para

muitos pacientes, principalmente os que apresentam quadros mais graves (BOTEGA, 2002).

32

Com a Reforma Psiquitrica, os hospitais psiquitricos tm decrescido

gradativamente, deixando de ser a base para a assistncia psiquitrica, dando lugar aos

servios comunitrios de vrias complexidades. Entretanto, os hospitais psiquitricos ainda

correspondem a maioria das admisses psiquitricas (KILSZTAJN et al., 2008), uma vez que

so responsveis tanto pela residncia quanto pelo atendimento teraputico a pacientes com

transtornos mentais (TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIO, 2005). A precria rede extra

hospitalar impede desativao dos leitos psiquitricos (FURTADO, 2006). Adicionalmente,

tem-se observado a reduo de leitos psiquitricos em um nmero superior criao de

servios psiquitricos comunitrios alternativos (CASTRO, 2009).

No hospital geral, o processo de integrao entre a psiquiatria e outras especialidades

foi realizado gradualmente de trs maneiras: deslocamento de pacientes psiquitricos para

enfermarias de psiquiatria, realizao de interconsultas, e maior participao dos psiquiatras

em comisses hospitalares (LARROBLA; BOTEGA, 2006). Esse processo no foi simples

nem fcil, tendo que superar muitas resistncias at os dias atuais. A chamada psiquiatria de

hospital geral desenvolveu-se principalmente no hemisfrio norte, e atualmente, em vrios

pases, a maioria das internaes psiquitricas ocorre em enfermarias de psiquiatria em

hospitais gerais (BACHRACH, 1981).

A aproximao da psiquiatria com as especialidades clnicas em hospital geral

representou grande vantagens: maior contato com outras clnicas, maior disponibilidade de

recursos teraputicos e diagnsticos, uma maior aceitao da internao por parte da

comunidade, a ocorrncia de tempo de permanncia hospitalar mais reduzido, uma maior

facilidade de contato com a famlia, uma melhor possibilidade de reinsero social,

integralidade do cuidado e um maior campo de investigao (GUTIRRE; PREZ, 1976).

Entretanto, ainda pouco o investimento para a criao de leitos psiquitricos em

hospitais gerais, devido ao elevado custo dos tratamentos e atividades e devido ao pouco

interesse por parte dos gestores pblicos para implantao destas unidades (BORGES;

BAPTISTA, 2008).

Existem tambm os servios de internao parcial, tambm conhecidos como hospitais

dia. Considerando as diversas possibilidades de atuao, os hospitais dia podem ser

classificados nas seguintes modalidades: alternativos hospitalizao psiquitrica;

continuidade internao fechada; extenso ao tratamento ambulatorial; e reabilitao e apoio

a crnicos (LIMA; BOTEGA, 2001). Os hospitais dia passaram a figurar oficialmente entre as

possibilidades de atendimento em sade mental com a portaria n 224/92, sendo ento

33

estabelecidas diretrizes para o credenciamento dos servios e o ressarcimento das internaes

por meio de portaria do Ministrio da Sade (BRASIL, 1992).

Os hospitais podem ser considerados instrumentos para promover a Reforma

Psiquitrica, que pressupe um novo modo de organizar e processar o trabalho para produzir

sade mental (SILVA; BARROS, 2005).

Os servios de emergncia psiquitrica, em que um atendimento mdico se faz

necessrio imediatamente (BARROS; TUNG; MARI, 2010), possuem grande destaque com

relao rede de ateno em sade mental, uma vez que comunicam com todos os servios da

rede (hospitais, CAPS, ambulatrios e ateno bsica) (HOLLOWAY, 1994), atuam como

principal porta de entrada do sistema (por atenderem 24 horas por dia) (CAMPOS; GIESER,

1985), fornecem auxlio nas internaes, especialmente nos perodos em que os demais

servios no esto em funcionamento (PADILHA, et. al., 2013), e organizam o fluxo das

internaes (OYEWUMI; ODEJIDE; KAZARIAN, 1992). Em adicional, contribuem para

diminuio de admisses hospitalares desnecessrias e uma melhor comunicao entre as

diversas unidades do sistema (KROPP et. al., 2005). Outro papel fundamental da emergncia

psiquitrica o de executar a funo de regulao da rede de ateno em sade mental,

mantendo a referncia e contrarreferncia e evitando o uso desnecessrio das internaes

hospitalares e reduzindo a sobrecarga dos leitos psiquitricos (DEL-BEN et. al., 1999).

A utilizao de critrios tcnicos por parte dos profissionais dos servios de

emergncia psiquitrica para a indicao ou no da internao pode reduzir significativamente

as internaes hospitalares (DEL-BEN et. al., 1999). A rede de servios extra-hospitalares se,

bem organizadas e eficientes, podem reduzir os encaminhamentos feito aos servios de

emergncia psiquitrica (SANTOS et. al., 2000). Em uma rede eficaz com uma ateno

primria fortalecida alivia os servios de emergncia psiquitrica (SPURRELL; HATFIELD;

PERRY, 2003) para atender somente os casos necessrios, levando a uma melhor gesto dos

casos emergenciais (SAARENTO; HAKKO; JOUKAMAA, 1998). Portanto, pode-se concluir

que os SEPs representam um marco central na estruturao das redes de sade mental,

servindo como comunicador entre a ateno primria, servios especializados e hospitais

psiquitricos.

No entanto, os servios de emergncia psiquitrica possuem pouca disponibilidade de

leitos para melhor observao e acompanhamento do quadro clnico do paciente, e

dificuldades de agendamento de uma consulta aps a alta de um servio de emergncia. Desse

modo, h um aumento na demanda aos servio de emergncia psiquitrica, que impede a

integrao dos programas teraputicos, diminui a adeso ao tratamento e existe a

34

possibilidade do paciente sofrer reinternaes (BARROS; TUNG; MARI, 2010).

Adicionalmente, devido alta ocupao dos leitos psiquitricos hospitalares, alguns pacientes

examinados nos servios de emergncia psiquitrica foram impedidos de serem encaminhados

rede hospitalar quando havia indicao de admisso psiquitrica. Este funcionamento

esttico e catico da rede impossibilitava o fluxo dos pacientes e prejudicava o funcionamento

dos SEP levando a sobrecargas adicionais (BOTHA et al., 2010).

importante ressaltar que, por meio a Portaria n 3.088/2011, divide-se a ateno de

urgncia e emergncia da ateno hospitalar. A ateno de urgncia e emergncia formada

pelo Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), salas de estabilizao, Unidades

de Pronto Atendimento (UPA) 24 horas, pronto socorros e portas hospitalares de urgncia e

emergncia. O SAMU destina-se ao atendimento de urgncia e emergncia nas residncias,

locais de trabalho e vias pblicas e foi institudo pela Portaria GM n 1863/2003 e oficializado

em municpios e regies de todo o territrio brasileiro pela Portaria GM n 1864/2003

(BRASIL 2003a; BRASIL 2003b). As UPAs podem ser entendidas como unidades de sade

no hospitalares de complexidade intermediria e so integradas com o SAMU e ateno

bsica (SILVA et al., 2012).

A ateno hospitalar da Rede de Ateno Psicossocial formada pelas enfermarias

especializadas em hospitais gerais e servios hospitalares de referncia para ateno s

pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de

crack, lcool e outras drogas (BRASIL, 2011).

1.4. Departamento Regional de Sade XIII

As novas diretrizes de descentralizao da gesto em sade para a esfera municipal,

promovidas pela Normas Operacionais Bsicas da dcada de 90, levaram ao remodelamento

da representao regional da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo em 1995, com a

criao dos modelos de Direes Regionais (DIRs). Dessa forma, o estado foi dividido em

vinte e quatro DIRs, tendo em vista a municipalizao da rede bsica e a necessidade de uma

coordenao mais tcnica do processo de gesto estadual (MELLO; IBAEZ; VIANA,

2011). A regio de Ribeiro Preto fazia parte da DIR XVIII, e o nvel central da organizao

estadual foi unificado em duas grandes Coordenadorias: Grande So Paulo e Interior.

35

Posteriormente, o Pacto pela Sade aprofundou a descentralizao do SUS para

Estados e municpios de forma compartilhada (BRASIL, 2007). Com relao

regionalizao, o Pacto prope que as regies de sade devem organizar a rede de aes e

servios de sade a fim de assegurar o cumprimento dos princpios constitucionais de

universalidade no acesso, equidade e integralidade do cuidado. A organizao da regio de

sade deve favorecer a ao cooperativa e solidria entre gestores e o fortalecimento do

controle social (BRASIL, 2006).

Diante deste contexto, a administrao regional no estado de So Paulo volta a ser

reformulada com a transformao das DIRs em dezessete Departamentos Regionais de Sade,

com o intuito de se estabelecer uma nova tentativa de arranjos institucionais apropriados

ao regional da Secretaria Estadual de Sade (Figura 2) (MELLO; IBAEZ; VIANA, 2011).

Os Departamentos Regionais ficaram, ento, responsveis por coordenar as atividades da

Secretaria de Estado da Sade no mbito regional e promover a articulao intersetorial, com

os municpios e organismos da sociedade civil, sendo que a regio de Ribeiro Preto faz parte

do Departamento Regional de Sade XIII (DRS XIII) (SO PAULO, 2012). O DRS XIII

composto por 26 municpios e abrange uma populao de 1.327.989 habitantes (IBGE, 2010).

Figura 2 - Departamentos Regionais de Sade do Estado de So Paulo. Fonte: Secretaria de

Estado da Sade de So Paulo (2012).

36

Juntamente com as novas regies de sade, tambm so criados os Colegiados de

Gesto Regional (CGRs), que passam a ser o espao fundamental de articulao da

regionalizao, por meio da reunio entre secretrios municipais de sade e representantes dos

gestores estaduais. Alm disso, os CGRs so o espao que consolida a dinmica poltica entre

os entes federados no nvel das regies de sade (municpios) (ELIAS; DOURADO, 2011).

De forma geral, os processos organizativos para o sistema de servios de sade foram

deslocando sua centralidade para o espao regional, com nfase na ampliao do papel dos

municpios na execuo e avaliao da poltica de sade (FERREIRA et. al., 2011).

O DRS XIII ainda subdivido em trs CGRs: Aqufero Guarani, que compreende os

municpios de Cravinhos, Guatapar, Jardinpolis, Luiz Antonio, Santa Rosa do Viterbo,

Santa Rita do Passa Quatro, So Simo, Serra Azul, Serrana e Ribeiro Preto; Horizonte

Verde, formado pelos municpios de Barrinha, Dumont, Guariba, Jaboticabal, Monte Alto,

Pitangueiras, Pontal, Pradpolis e Sertozinho; e Vale das Cachoeiras, que formado pelos

municpios de Altinpolis, Batatais, Brodowski, Cajuru, Cssia dos Coqueiros, Santa Cruz da

Esperana e Santo Antnio da Alegria.

Figura 3 - Colegiados de Gesto Regional do Departamento Regional de Sade XIII. Fonte:

Departamento Regional de Sade XIII (2013).

37

1.4.1. Rede de Ateno em Sade Mental do DRS XIII

No incio da dcada de 90, a ento DIR XVIII, possua leitos psiquitricos distribudos

entre um hospital pblico (Hospital Santa Tereza), um hospital filantrpico (Sanatrio

Esprita Vicente de Paulo), um hospital privado (Casa de Repouso So Joo Batista) e uma

Enfermaria Psiquitrica (EPQU) do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de

Ribeiro Preto.

A partir de ento, houve uma reorganizao na rede de ateno em sade mental da

ento DIR XVIII, com o intuito de aprimorar a qualidade do atendimento (SANTOS et al.,

2000). Seguindo as normas e diretrizes do Ministrio da Sade, criou-se uma rede

hierarquizada e descentralizada, com a mudana de foco do atendimento exclusivamente

hospitalar para o atendimento extra-hospitalar e ambulatorial (DIRIO OFICIAL DA

UNIO, 1992). Como principais mudanas, pode-se destacar (DEL-BEN et al., 1999;

BARROS, 2012): criao da Central de Vagas psiquitricas, possibilitando o controle e

avaliao das internaes por meio de auditoria contnua; insero do setor de psiquiatria da

Unidade de Emergncia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto

na rede de ateno em sade mental, com disponibilidade de leitos 24 horas; criao da

Enfermaria Psiquitrica de Internao Breve (EPIB) no Hospital das Clnicas da Faculdade de

Medicina de Ribeiro Preto; fim das internaes feitas diretamente pelos hospitais

psiquitricos ("internaes de porta"); desativao de 330 leitos psiquitricos;

descredenciamento de leitos psiquitricos de hospitais filantrpicos e privados; implantao

de ambulatrios de sade mental e centros de ateno psicossocial nos municpios da DIR

XVIII; organizao de encontros peridicos entre representantes dos diferentes servios

pblicos de sade mental, tanto a nvel regional como daqueles servios do municpios, para

estabelecer polticas de trabalho conjunto e discutir casos, denominado Cmara Tcnica de

Sade Mental; ampliao do nmero de municpios da regio com equipe mnima de Sade

Mental; criao de residncias teraputicas para pacientes crnicos; reformulao da diviso

regional de sade do Estado de So Paulo, transformando a DIR XVIII em DRS XIII;

insero do municpio de Santa Rita do Passa Quatro no DRS XIII, juntamente com o Centro

de Ateno Integral Sade (CAIS) com leitos para internao psiquitrica, alm do CAPS ad

38

e CAPS II regional deste municpio; e criao do CAPS III em Ribeiro Preto com

funcionamento 24 horas.

A Figura 4 mostra os servios da rede de ateno em sade mental do DRS XIII,

durante o perodo deste estudo.

Figura 4 - Mapa de Servios de Sade Mental do Departamento Regional de Sade XIII.

Fonte: Departamento Regional de Sade XIII (2013).

Com exceo dos municpios de Cssia dos Coqueiros, Guatapar, Santa Cruz da

Esperana e Serra Azul, todo os demais apresentam ao menos um servio de sade mental.

Esta ausncia de servios pode ser justificada pelo fato do municpio de Santa Rita do Passa

Quatro possuir CAPS regional, que atendem a clientela destes municpios.

O DRS XIII apresenta vrios servios extra-hospitalares, com destaque para Ribeiro

Preto, que alm do Ambulatrio Regional de Sade Mental, apresenta CAPS II, CAPS ad,

CAPS III e CAPS infantil e Santa Rita do Passa Quatro com um CAPS II regional e um

CAPS ad regional.

Considerando os servios de maior complexidade, o DRS XIII possui dois hospitais

psiquitricos, o Hospital Santa Tereza de Ribeiro Preto (HST) e o Centro de Ateno Integral

Sade de Santa Rita do Passa Quatro (CAIS). Alm disso, tem-se a Enfermaria Psiquitrica

(EPQU), Enfermaria Psiquitrica de Internao Breve (EPIB), o Setor de Psiquiatria da

39

Unidade de Emergncia (SPUE) e o Hospital Dia, todas do Hospital das Clnicas da

Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (HC FMRP).

O HST foi inaugurado na dcada de 30 e iniciou suas funes em meados da dcada

de 40. Surgiu como uma proposta de descentralizao dos macro-hospitais das capitais para

hospitais psiquitricos da regio (BARROS, 2012). Atualmente, apresenta leitos para

pacientes crnicos, com longo tempo de permanncia hospitalar, alm de pacientes com

quadro psiquitricos agudos. Conta com uma equipe multidisciplinar formada por mdicos

psiquiatras, mdicos clnicos, psiclogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais,

enfermeiros, auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas e dentistas. Em adicional, recebe

pacientes provenientes de todos os municpios do DRS XIII.

O CAIS foi construdo na dcada de 40 e prestava atendimento apenas para pacientes

portadores de pneumopatologia tuberculsica. Na dcada de 70, o hospital comeou a receber

pacientes psiquitricos com ou sem tuberculose, advindos inicialmente do Hospital

Psiquitrico do Juqueri, em Franco da Rocha (SP). Posteriormente, na dcada de 90, o

hospital passou por uma reestruturao organizacional, passando a ter uma assistncia

especializada na rea de sade mental (PAVARINI et al., 2004). Na poca, atendia pacientes

provenientes da Direo Regional de Sade VII de Araraquara. Somente em 2008, com a

nova regionalizao do estado de So Paulo, que o hospital e o municpio de Santa Rita do

Passa Quatro foram incorporados ao DRS XIII. Atualmente, o CAIS conta com servios de

residncia teraputica, CAPS II regional, CAPS AD regional, ncleo intensivo de lcool e

drogas para internao integral de pacientes com problemas relacionados ao uso de lcool e

outras drogas