Desafios para a sustentabilidade da

Saúde Suplementar e estratégias de enfrentamento

Uma visão proativa para a gestão da atenção em saúde

Dr. Bernard Couttolenc, Instituto Performa

Pano de fundo

Brasil gasta 9,3% do PIB em saúde ( USD 1056 /capita

Setor Supletivo contribui 24%, US$ 982 /capita

Autogestão = 2,6%, R$ 2913 /capita

(Pesquisa 2012)

Fed-eral, 42602.7224755519, 20%

Es-tad-ual,

23992.0594993898, 11%

Mu-nici-pal,

24888.9589199277, 12%

Suplementar, 49329.468129586

4, 23%

Famil-ias,

69509.7050916

9, 33%

2

Desafios para o futuro

Expansão e mudança da demanda

Pressão por maior qualidade

Limites no financiamento

Desafio estruturante: Equacionar Custo e

Qualidade

3

Por que os custos crescem? (EUA)

Envelhecimento da população e doenças crônicas= 2%

Aumento na renda= 5 a 20%

Mecanismos financiamento (seguro, FFS, isenções)= 11%

Custos administrativos= 9%

Aumento de preços= 17%

Oferta: Incorporação tecnológica, restrições regulatórias/profissionais e mudanças na prática (defensiva)= 40-60%

Fragmentação da atenção e baixa padronização...

Desenho dos benefícios...

Concentração de mercado...

Falta de transparência na informação de custo e qualidade...

4

Envelhecimento no Brasil

5

1980

1990

2000

2010

2020

2030

2040

2050

0

50,000,000

100,000,000

150,000,000

200,000,000

250,000,000

300,000,000

75+60-7445-5915-440-14

1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 20500%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

75+60-7445-5915-440-14

Custo do envelhecimento

Tratar idosos 75+ custa 10 x mais do que adultos jovens

44%6

... e das doenças crônicas

7

Brasil

Perspectiva do gasto a LP (EUA)

8

...e outros desafios

Apesar de progressos importantes nos últimos anos...

Brasil gasta tanto ou mais que muitos países de renda média, com resultados medianos

Expectativa de crescimento rápido do gasto

9

Gasto X resultados em saúde

10

Soluções (Fonte: US CBO)

Divulgar informação sobre prestadores mais eficientes (médicos e hospitais), por meio de mudanças no pagamento e no desenho da prestação de serviços

Adotar gerenciamento sistemático de casos para pacientes de alto risco

Trabalhar com médicos de APS para expandir prestação de atenção centrada no paciente (em estabelecimentos específicos)

Utilizar novas tecnologias e dados em tempo real para avaliação e monitoramento do paciente (gerenciar a informação clínica)

Ajudar o paciente a navegar no (crescentemente) complexo sistema de saúde por meio de programas inovadores de coordenação da atenção

11

Algumas estratégias (Fonte: AHIP – Ass. planos)

Enfrentar as barreiras à transparência na saúde

Flexibilizar regulação para promover inovações no desenho de planos de saúde e cobertura de benefícios

Promover reformas estruturais no setor que levem a melhor controle dos custos e maior efetividade ( financiamento / incentivos e organização do sistema)

12

13

Muito desperdício ...nos EUA

GASTO TOTAL: 2500

BI USD2800 (2012)

DESPERDÍCIO TOTAL:

765 BI USD 857 (2012)

Un-nec-es-

sary ser-vices27%

Ex-ces-sive ad-

min-istra-tive

costs25%

Inef-fi-

cient ser-vice de-

livery17%

Prices that are too high14%

Fraud10%

Missed preven-tion opportuni-

ties7%

14

... E no Brasil

A maioria dos hospitais é muito ineficiente Score médio 0,34 (max = 1)

A maioria é muito pequena (< 60 leitos) Tamanho eficiente é 150-300 leitos

Ociosidade/baixa utilização de recursos técnicos Centros cirúrgicos pouco utilizados

Alto uso de recursos humanos Muito acima da média internacional

Maioria dos hospitais é ineficiente

Eficiência medida em score 0-1 (DEA)

Score médio 0,34 Grande dispersão Hospital médio

produz 1/3 dos eficientes

Importância da escala

Privados > Públicos

15

Geral Federais Estaduais Municipais Filantrop. Lucrativos0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

Interna Escala Total

Natureza do hospital

Sco

res

de

efic

iên

cia

(0-1

)

16

Baixa ocupação dos leitos

-1020304050607080

Natureza do hospital

Taxa

de

ocup

ação

(%)

Média SUS

TMO = 37% (SUS)

Ocupação associada ao tipo e nível do hosp: referência e maiores > TO

Grande ociosidade dos hospitais pequenos (<30%)

17

Baixa utilização de recursos

175

257

94

208178

0

50

100

150

200

250

300

Federal

Estadual

Municipal

Lucrativo

Filantrop

Natureza do hospital

Nu

m c

iru

rgia

s /s

ala

/24

hs

Média

Cirurgias por sala: 0.67 /24 hs

Mais alta nos hospitais maiores

Baixíssima nos menores

Custo: $$$$$

Muitos funcionários por leito

Alta utilização de pessoal /leito: 2,9 (princ. Outros) + Baixa ocupação = Altíssima relação Pessoal/Paciente (2x EUA) Baixa qualificação baixa produtividade

18

Feder

al

Estad

ual

Mun

icipa

l

Filant

rop.

Lucr

ativo

sGer

alCQh

Top 1

00 -

2

4

6

8

10

12

14

16

0

1

2

3

4

5

6

Natureza do hospital

Qu

an

tid

ad

e d

e p

es

so

al

po

r le

ito

Médicos Enfermagem Outros

19

O que fazer?

Mapear os fatores que afetam o custo da saúde

Adotar ferramentas de gestão desses fatores

Otimizar a efetividade da atenção ao menor custo

20

Como é gerado o custo da saúde?

Custo da

Saúde

População Usuária

Demanda Serviços

Custos dos

Serviços

Pagamento da

Conta

TamanhoPerfil

Tendência

Categorias

Quantidade

Composição

Tendência

Verificação

Mecanis-mo

Pagto

21

Quais fatores afetam esse custo?

Custo da Saúde

População Usuária

Demanda de serviços

Custo dos Serviços

Pagamento da Conta

Fatores de custo

Perfil e envelheci-mento

Utilização não

racional ou efetiva

Custo dos insumos

Incentivos ao

Prestador

Conhecer a

população

Gerenciar a atenção Gerenciar

os custos Verificar Incentivar

22

Quais são os problemas no percurso?

Custo da Saúde

População Usuária

Utilização de serviços

Custo dos Serviços

Pagamento da Conta

Fatores de custo

Perfil e envelheci-

mento

Utilização não

racional ou efetiva

Custo dos insumos

Incentivos ao

Prestador

Problemas

(Im)previsi-

bilidade da

Demanda

(Não) Gestão da atenção

Desconheci-mento

dos custos reais

Falta de controle

s/ o que é pago

23

Quais são as soluções?

Custo da Saúde

População Usuária

Utilização de serviços

Custo dos Serviços

Pagamento da Conta

Fatores de custo

Perfil e envelheci-

mento

Utilização não

racional ou efetiva

Custo dos insumos

Incentivos ao

Prestador

Problemas

Perfil e envelheci

mento

Não-gestão da atenção

Desconheci-mento

dos custos reais

Falta de controle s/

o que é pago

Ferramen-tas de Gestão

Mapeamento do Risco

Populacional

Previsão e Gestão

da Utilização

Gestão de Custo Real X

Esperado

Gestão de Contas

Médicas +MP

24

Um conjunto de ferramentas...

Ferramen-tas

Mapeamento do Risco Populacion

al

Previsão e Gestão da Utilização

Gestão de Custo Real X Esperado

Gestão de Contas Médicas

GESTÃO ASSISTENCIAL

Mapeamento e

Monitoramento de Risco

Populacional

Gestão Clínica e do

Risco

Parâmetros de Custos Esperados

Gestão do Desempenho

Gestão de Contas Médicas

Mecanismos de Pagamento

25

... Focadas nos drivers de custos

Previsibilidade da

Demanda

Mapeamento e

Monitoramen to do Risco

???

Efetividade da Atenção

Gestão Clínica e da Qualidade, Prevenção

SIG + DRG

Previsibilidade e

Controle dos Custos

Parâmetros de Custos Esperados

DRG+

Benchmar-king de Custos

Desempenho dos

Prestadores

Análise do Desempenho

dos Prestadores

Benchmar-king de

Prestadores

Controle sobre

Pagamento

Mecanismos de

Pagamento Adequados

Análise e Gestão de

Contas Médicas

26

Ao final = Transparência na saúde

O quê? Quanto? Por quê?

Financiador

Prestador

Regulador

Usuário

Qual serviço?Ato X resolução?Com que qualidade?

Quanto custa?Por que custa isso?O que afeta o custo?

Por quê esse produto?É o mais indicado?Resolve o problema?

Obrigado

Bernard Couttolenc

bernard@institutoperforma.org

(11) 99315-9025

27