1. DERMATOSES OCUPACIONAIS

2. PRESIDENTE DA REPBLICAFernando Henrique CardosoMINISTRO DO TRABALHO E EMPREGOFrancisco DornellesFUNDACENTROPRESIDNCIAHumberto Carlos ParroDIRETORIA EXECUTIVAJos Gaspar Ferraz de CamposDIRETORIA TCNICASonia Maria Jos BombardiDIRETORIA DE ADMINISTRAOE FINANASAntonio Srgio TorquatoASSESSORIADE COMUNICAO SOCIALJos Carlos Crozera 3. Dr. Salim Amed AliEspecialista em Alergo-Dermatologia e Medicina do TrabalhoPesquisador da FUNDACENTRODermatoses OcupacionaisCOLABORADORESClia Mrcia RiscalaAugusto GrottiCarlos Eduardo Varnum Junior2001 4. Direitos de publicao reservados :Fundao Jorge Duprat Figueiredode Segurana e Medicina do TrabalhoRua Capote Valente, 71005409-002 So Paulo SPTel.: (11) 3066-60001 reimpresso: 1997Catalogao na fonte: DDB FUNDACENTROA389 Ali, Salim AmedDermatoses ocupacionais, [colaborao de] Clia Mrcia Riscala et al. So Paulo:FUNDACENTRO: FUNDUNESP, 1994.224p.1. Dermatoses Ocupacionais 2. Medicina do Trabalho - Epidemiologia Dermatoses 3. Dermatoses Diagnstico 4. Dermatoses Preveno e Tratamento I. Riscala, Clia Mrcia, colab. II. Grotti, Augusto,colab. III. Varnum Junior, Lus Eduardo, colab. IV. TtuloCDU 616.5-002 CIS No331.47:616-036.22:616.5-022 AmQrsp No616.5-022:616-07 No Me616.5-022:614.4:616-8 No R615.5-022:331.47:616.5-022 Qrsp No Am616-07:615.5-022 Me No616.5-022:616-036.22:331.47 No Qrsp Am614.4:616-8:616.5-002 R Nondices par ao catlogo sistemtico:1. Dermatoses Ocupacionais 615.5-002*No**2. Medicina do Trabalho Epidemiologia Dermatoses 331.47:616-036.22:616.5-022*Am Qrsp No**3. Dermatoses Diagnstico 616.5-022:616-07*No Me**4. Dermatoses Preveno e Tratamento 616.5-022:614.4:616-8*No R**5. Epidemiologia Medicina do Trabalho Dermatoses 616.036.22:331.47:616.5-022*Qrsp Am No**6. Diagnstico Dermatoses 616.07:615-002*Me No*7. Dermatose Epidemiologia Medicina do Trabalho 616.5-022:616.036.22:331.47*No Qrsp Am**8. Preveno e Tratamento Dermatoses 614.4:616-8:616.5-022*R No**___________* Classificao Decimal Universal** Classificao do Centre International dInformation de Securit et dHygine du Travail. 5. AGRADECIMENTOSTudo o que realizamos constitui sem sombra de dvidas o somatrio demuitos que realizaram antes de ns. Muito do que se fez foi copiado,alterado, recriado. Nosso toque pessoal foi dado, mas quando foi necessriopara se chegar a. Os mestres, os amigos, os pacientes trabalhadores, aquelesque direta ou indiretamente nos ajudaram, e, so tantos os nomes quesomente Deus em seu amor e bondade haver de recompensar a cada umdaqueles que contriburam para a realizao desta obra. 6. Dedico este trabalho minha famlia. Minha esposa Maria,E a meus filhos Priscila, Joo Marcos, Beatriz, Deborahe Salim Augusto, minha gratido, pelo amor e compreensoe a mim dedicados.Salim Amed Ali 7. APRESENTAOConheo bem a histria deste livro.Seu incio remonta ao j distante ano de 1973, quando conversvamos, SalimAmed e eu, sobre o futuro da Dermatologia no Brasil. Comentvamos asprofundas mudanas que estavam ocor rendo em nosso pas, no campo daeconomia, condicionando mudanas igualmente profundas na organizao social,nas condies de vida da populao, no surgimento de grandes aglomeradosurbanos, e por a adiante.Reconhecamos, em concluso, que tambm a prtica mdica iria passar pormodificaes igualmente significativas. Por exemplo, em virtude da rpidaindustrializao do Estado de So Paulo, a vocao da medicina paulista para oestudo dos temas ligados medicina tropical iria progressivamente ceder lugarao crescente interesse pelos problemas gerados por essa mesma industrializao.Dentre os novos temas as dermatoses profissionais iriam, conformeconclumos, em curto prazo ocupar papel de destaque no conjunto das doenasprofissionais.Na poca, em contato com a FUNDACENTRO e com o Servio Social deIndstria (Sesi), tomamos conhecimento de um fato interessante. Os serviosmdicos destinados ao atendimento das doenas profissionais haviam sidoorganizados para atender a medicina interna, particularmente na rea depneumologia. E, para surpresa de seus organizadores, as dermatosesprofissionais j estavam representando, ento, dois teros da demanda. Abriu-seassim um largo campo de atividade para o dermatologista, na rea da medicinado trabalho. 8. Salim Amed Ali havia organizado o setor de Alergia Dermatolgica da ClnicaDermatolgica da Santa Casa de So Paulo, esta, ento, por mim chefiada. Suadedicao, sua vontade de saber e sua facilidade de ensinar, em breve fariam deleum expert nessa rea; com uma estrutura pequena mas muito eficiente, preenchiauma lacuna existente na Dermatologia de So Paulo.No tardou para que suas aptides despertassem o interesse do Sesi,inicialmente, e da FUNDACENTRO, depois, para um trabalho comum. Nos anosseguintes Salim passou a militar em ambas as instituies, com igual empenho eeficincia.Como homem de viso social ampla, sempre considerou que o papel formadorde novos quadros faria parte integrante de suas atividades, como alergo-dermatologista ligado medicina de trabalho. Recebendo novos profissionais paratreinamento, soube orient-los corretamente, direcionando-os para o atendimentodas dermatoses profissionais. Foi neste envolvimento com a formao profissionalque comeou a sentir o quanto fazia falta um livro-texto especializado no tema,escrito em portugus, adequado s condies especficas de nosso meio. Muitasvezes, ao conversarmos sobre esta necessidade, destaquei que seria indispensvelque ele prprio assumisse a coordenao de to importante projeto.A iniciativa s foi viabilizada porque a FUNDACENTRO, contando em seusquadros dirigentes com homens de grande viso, em boa hora decidiu patrocinar aedio do presente livro, tornando-o uma aplaudida realidade.A elaborao da obra contou com a participao de especialistas que conhecemem profundidade os temas que lhes foram destinados. Da podermos afirmar queesta primeira edio ir ser de imediato aceita e incorporada s bibliotecas dequantos estejam interessados em medicina do trabalho.Desde j me atrevo a vaticinar que esta edio, bem como as edies futuras,revistas e atualizadas, transformaro Dermatoses Ocupacionais em consultaobrigatria para quantos se interessem pela proteo da sade do trabalhador.Nelson Guimares Proena 9. PREFCIOAs dermatoses ocupacionais tm contribudo de modo importante, comocausa de danos os mais variados integridade fsica do trabalhador. Apesar deelas no produzirem alteraes graves sade, acabam todavia determinandoagravos os mais variados mucosa, pele e seus anexos.Desconforto, prurido varivel, ferimentos diversos, traumas, hiperceratoses,dermatites irritativas e alrgicas, discromias, erupes acneiformes, ulceraes,tumores, cicatrizes, seqelas diversas, algu mas at com comprometimentopsicossomtico, representam o trgico saldo decorrente das ms condies deHigiene e Segurana do Trabalho em nosso pas. Em alguns casos, envolvendopacientes alrgicos, torna-se necessrio o afastamento definitivo do ambiente detrabalho, ocasionando prejuzos tanto ao empregador quanto ao empregado.Visando oferecer informaes que possam preencher, em nosso meio,lacunas sobre o assunto que nos propusemos a divulgar parte do material quetem sido utilizado nos cursos de Medicina do Trabalho da Faculdade de CinciasMdicas da Santa Casa de So Paulo, bem como nos cursos de DermatosesOcupacionais ministrados h vrios anos na FUNDACENTRO - Centro TcnicoNacional de So Paulo.Queremos dizer que foi e um trabalho que exige dedicao e tempo. Mas isto muito pouco diante do muito que ainda resta por fazer nesta rea to carente emnosso pas. O treinamento e o reco nhecimento dos problemas ligados aDermatologia nas empresas precisa atingir os dermatologistas e profissionais ligados Sade Ocupacional. E isto o que objetivamos desencadear com esta obra 10. at certo ponto despretensiosa; esperamos que os conhecimentos aqui inseridospossam fazer diferena na conduta frente aos problemas de pele sempre freqentesem nosso meio.Desejamos ainda que estes ensinamentos possam auxiliar e orientar os(as)mdicos(as), enfermeiros(as) e outros profissionais envolvidos com a sade e asegurana do trabalhador. J se passaram vrios anos, quando o tema "DermatosesOcupacionais" foi abordado por mim no livro do Prof. Rn Mendes, Medicina doTrabalho e Doenas Profissionais, editado pela Editora Sarvier no ano de 1980.Terminvamos nosso captulo com esta afirmao: "Obra mais completa sobre oassunto est nas cogitaes do autor para futuro prximo".Nestes ltimos anos em que vimos militando na rea da Sade Ocupacionalcomo mdico e pesquisador da FUNDACENTRO, podemos dizer que muito j foifeito em sade e segurana para o trabalhador, mas muito resta ainda por fazer. E oque resta envolve esforo conjunto dos profissionais da Sade, dos Sindicatos dostrabalhadores e empregadores e do governo. Muitas solues nessa rea envolvemaspectos polticos que precisam ser administrados pelas partes interessadas.Prestaremos valioso auxilio classe trabalhadora, educando-a no sentido de buscarboas condies de sade ao investir maciamente na preveno.Agradeo a Deus pela viso que adquiri desse problema e pelas solues queesto disponveis, bem como a possibilidade imensa da utilizao de instrumentostcnicos e polticos apropriados na erradicao ou minimizao dos riscos sadedo trabalhador.Salim Amed Ali 11. SUMRIO1 INTRODUO..................................................................................172 DERMATOSE OCUPACIONAL .......................................................232.1 Definio....................................................................................232.2 Causas........................................................................................232.3 Fatores predisponentes...............................................................232.4 Antecedentes mrbidos e dermatoses concomitantes .................242.5 Condies de trabalho................................................................252.6 Causas diretas ............................................................................252.7 Dermatites de contato por agentes biolgicos ............................252.8 Dermatites de contato por agentes fsicos ..................................252.9 Diagnstico das Dermatoses Ocupacionais ................................402.9.1 Anamnese ocupacional ...................................................412.9.2 Exame fsico ...................................................................432.9.3 Diagnstico diferencial...................................................442.9.4 Histopatologia das dermatites de contato........................482.9.5 Testes de contato ............................................................493 DERMATITES DE CONTATO POR AGENTESQUMICOS ........................................................................................573.1 Classificao ..............................................................................574 DERMATOSES OCUPACIONAIS PELO CIMENTO ......................614.1 Aditivos do cimento...................................................................624.2 Dermatites de contato irritativas pelo cimento ...........................644.3 Dermatites de ocntato alrgicas peloc cimento ..........................694.4 Cronicidade das dermatoses alrgicas pelo cimento...................744.5 Aspectos mdico-legais das dermatoses pelo cimento ...............784.6 Preveno...................................................................................794.7 Exame mdico admissional........................................................80 12. 5 DERMATOSES POR DERIVADOS DE PETRLEO.......................816 DERMATOSES POR LEOS DE CORTE........................................856.1 Medidas protetoras.....................................................................956.2 Aes dos leos de corte sobre as vias areas e osPulmes......................................................................................967 CROMO E SUAS AES SOBRE O ORGANISMOHUMANO ......................................................................................1017.1 Finalidades especficas da galvanizao ..................................1027.2 Aes do cromo VI sobre o tegumento e sobre as viasareas superiores ......................................................................1047.3 Exposio ocupacinal na galvanoplastia ..................................1058 DERMATOSES OCUPACIONAIS POR COMPOSTOSDE CROMO NO BRASIL................................................................1098.1 Exulcerao, ulcerao, perfurao do septo nasal...................1139 COMPROMETIMENTO DOS PULMES PELOCROMO ......................................................................................1159.1 Mutagenicidade do cromo in vivo ............................................1189.2 Outros efeitos do cido crmico em seres humanos.................1189.3 cido crmico: controle ambiental ..........................................1199.4 Preveno.................................................................................12010 DERMATOSES ALRGICAS PROVOCADAS PELABORRACHA E SEUS COMPONENTES.........................................12310.1 Agentes de vulcanizao ..........................................................12510.2 Sensibilizao por aditivos da borracha ...................................12810.3 Discromias por aditivos da borracha ........................................13210.4 Reaes anmalas ao grupo Tiuram.........................................13311 DERMATOSES OCUPACIONAIS POR COBALTO ......................135 13. 12 O NQUEL E SUAS AES SOBRE O ORGANISMOHUMANO ......................................................................................13712.1 Introduo .............................................................................13712.2 Dermatoses pelo nquel .........................................................14012.3 Fontes de exposio ocupacional ao nquel...........................14312.4 Sensibilizao por prteses metlicas....................................14512.5 Urticria de contato pelo nquel ............................................14612.6 Absoro de nquel pela pele.................................................14612.7 Cncer ...................................................................................14712.8 Reaes asmatiformes e outras afecespulmonares............................................................................14712.9 Niquel em alimentos..............................................................14812.10 Disidrose e nquel..................................................................15112.11 Funes biolgicas do nquel ................................................15212.12 Fatores que podem influenciar a dermatitede contato pelo nquel ...........................................................15412.13 Recomendaes aos pacientes sensibilizadosao nquel................................................................................15512.14 Nquel medidas preventivas ...............................................15513 DERMATOSES OCUPACIONAIS POR MADEIRA ......................15913.1 Componentes da madeira ......................................................16013.2 Aspectos clnicos...................................................................16013.3 Preveno..............................................................................16114 DERMATITE DE CONTATO POR RESINAS................................16514.1 Resina epxi..........................................................................16514.2 Resinas fenlicas...................................................................16914.3 Resinas aminoplsticas..........................................................17014.4 Resinas acrlicas cianoacrilatos ..........................................17114.5 Resina alqudicas...................................................................17314.6 Resinas polisteres ................................................................173 14. 14.7 Resinas polivinlicas .............................................................17414.7.1 Exposio Ocupacional ao cloreto de vinila...............17614.7.2 Medidas preventivas ao cloreto de vinila....................17714.8 Resinas poliuretanas..............................................................17914.9 Resinas celulose-ster plstica ..............................................18015 DISCROMIAS OCUPACIONAIS....................................................18315.1 Hipopigmentao ..................................................................18315.2 Hipercromia ou melanodermia ocupacional ..........................18615.3 Outras discromias..................................................................18916 CNCER CUTNEO OCUPACIONAL..........................................19116.1 Mecanismo da ao carcinogncia ........................................19216.2 Causas conhecidas de agentes qumicos produtoresde tumores no escroto............................................................19416.3 Diagnstico diferencial .........................................................19516.4 Preveno do cncer cutneo ocupacional.............................19517 TRATAMENTO DAS DERMATOSES OCUPACIONAIS .............19718 PREVENO DAS DERMATOSES OCUPACIONAIS.................20118.1 Medidas de higiene ...............................................................20418.2 Ao da Engenharia Ocupacional..........................................20418.3 Controle mdico....................................................................20418.4 Reabilitao...........................................................................20519 ASPECTOS MDICO-LEGAIS EM DERMATOSESOCUPACIONAIS.............................................................................20720 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ..............................................209 15. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 171INTRODUOAs dermatoses ocupacionais constituem, em nosso meio, uma parcelapondervel dos Acidentes Profissionais. Torna-se, mesmo, assunto de avaliaodifcil e complexa. Grande nmero dessas dermatoses no chegam s estatsticas esequer so atendidas no prprio ambulatrio da empresa. Algumas chegam at oclnico e ao especialista nos consrcios mdicos que prestam assistncia emregime de convnio com o INSS. Apenas uma pequena parcela dessas dermatoseschega at aos Servios Especializados.Atentando para esta situao, de fato, torna-se extraordinariamente difcilavaliar, em toda sua extenso, o nmero global de trabalhadores afetados. Tendoem vista este aspecto assaz complexo de avaliao, quanto ao nmero real dasdermatoses de causa profissional, podemos, mesmo assim, tomando dadosestatsticos dos pases industrializados, afirmar ser esta a causa mais comum deacidente profissional.Algumas delas, nas quais ocorre a sensibilizao alrgica, podem ocasionar aincapacidade permanente para a profisso. Como exemplo, citamos a profisso depedreiro, que atinge um nvel salarial trs a quatro vezes maior que o salrio-mnimo vigente. Se, por infelicidade, esse profissional fortemente sensibilizadoao cimento, torna-se praticamente impossvel seu retorno ao trabalho com ocimento. Novos contatos com esta matria-prima produzem srias recidivas dadermatose.A mudana de profisso s vezes resulta em grande alterao no nvel 16. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 18salarial. A maior parte desses profissionais so semi-alfabetizados ou mesmoanalfabetos. O mercado de trabalho profissional no-qualificado atinge a faixa dosalrio-mnimo. A mudana de atividade, nestes casos, resulta desastrosa, poisdiminui o ganho mensal desse trabalhador, afetando o status conseguido comopedreiro. Este apenas um aspecto abordado. Outros poderiam ser invocados, parajustificar a importncia que desejamos dar para o quadro das DermatosesOcupacionais.Temos buscado proteger o trabalhador alrgico, orientando-o quanto escolhade atividade factvel com sua situao imunolgica.Muitos dos nossos pacientes alrgicos mudam efetivamente de profisso. Paraisto contamos com a cooperao do Centro de Recuperao Profissional (CRP) doINSS. A o trabalhador orientado e, quando suas condies intelectuais opermitem, ele instrudo em trabalho cujo ganho seja compatvel com os ganhosanteriores. Entretanto a grande maioria dos profissionais alrgicos constituda porpedreiros, serventes e ajudantes-gerais. Nestes casos temos uma grande parcela deanalfabetos e semi-alfabetizados com poucas possibilidades de aprendizadoprofissional. A nos defrontamos com um problema, s vezes, de difcil soluo.O retorno ao trabalho na mesma funo e em contato com a substnciasensibilizante condiciona o reaparecimento da dermatose. Novo retorno aoSeguro, com perda de tempo e prejuzo para a empresa e para o pas. Para a empresa,porque pagar os primeiros 15 dias de afastamento do trabalhador. Para o pas,porque dever arcar com as despesas decorrentes do tratamento e da reabilitaodesse operrio. Se as empresas, de um modo geral, pudessem atender solicitaodo especialista, transferindo-o para trabalho compatvel, poderamos evitar umgrande nmero de recidivas e, mesmo, de demisses... Como exemplo, suponhamoso pedreiro sensibilizado ao cimento: seria possvel mant-lo a servio da empresaem tarefa compatvel. O mesmo pedreiro sensibilizado ao EPI (Equipamento deProteo Individual) de borracha poderia usar luvas de tecido ou de raspa (couro),ou mesmo, em alguns casos, luvas de PVC. Uma informao que muito poderiacontribuir para ajudar o operrio sensibilizado borracha seria a indstria de EPI deborracha fazer constar na embalagem quais os aceleradores e anti-oxidantes utili- 17. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 19dos em sua fabricao. Eis a uma sugesto s autoridades competentes de andealcance para esta pequena classe de sensibilizados que ainda no tem roteoadequada, pois poderamos indicar, com segurana, qual o equipamento de proteoindividual que poderia ser usado pelo trabalhador alrgicoaos componentes da borracha.Nas pequenas indstrias de cromao e de niquelao, encontramos grandemero de afetados, seja com leses cutneas diversas ou mesmo com perfuraes nosepto nasal. Estas leses poderiam ser evitadas com medidas de automao dosprocessos de niquelao e de cromao. No entanto as pequenas empresas do ramono dispem de recursos para tanto. Nesses casos, uma poltica de seleo naturalpoderia ser usada pela pequena empresa. Primeiro, deslocando para outras atividadesaqueles que se mostrarem sensveis a esses agentes. Segundo, procurando evitar, pormedidas de proteo individual ou coletiva, que os moderadamente resistentes emesmo os resistentes sejam afetados. Desse modo, pouco oneroso, poder e empresafuncionar sem muitas dificuldades com a mo-de-obra. Um fato interessante nessecampo, e citado pela grande maioria dos colegas da especialidade, o grandenmero de sensibilizados do sexo feminino ao nquel. Esta alergia ao nquel decorredo uso freqente que as mulheres fazem de adornos niquelados (colares, pulseiras,braceletes, brincos etc.). No sexo masculino a sensibilizao mais ao cromo.O cromo , talvez, um dos agentes mais sensibilizantes em todo o mundo. Emnosso meio, o cromo e a borracha constituem os dois agentes qumicos ,;que maisproduzem alergias de contato na rea profissional.Das dermatites de contato em geral, aquelas produzidas pelos medicamentostpicos atingem nveis relativamente altos. Rook refere que cerca de 30% dospacientes sensibilizados atendidos nas clnicas dermatolgicas europias estorelacionados ao uso de tpicos. Em nosso meio, o nmero de operriossensibilizados aos produtos tpicos ultrapassa a cifra dos 30%.Muitas so as causas que concorrem para manter to alto percentual. Primeira:As enfermarias das grandes e mdias empresas tm, como arsenal teraputico paraprimeiros socorros, inmeros produtos farmacuticos potencialmente alergnicos. Ouso tpico desses produtos j de longa data proibido pelos dermatologistas.Podemos citar cremes e pomadas com sulfa, 18. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 20penicilina, anti-histamnicos, nitrofurazona, prometazina, estreptomicina, picrato debutesin, dentre outros, que constituem os tpicos que mais sensibilizam atravs davia percutnea. Segunda: As pequenas empresas de um modo geral no tm setor deenfermagem. Nas caixas de primeiros socorros dessas indstrias so utilizadosinmeros tpicos potencialmente perigosos para a pele j lesada. Quando essascaixas inexistem, o operrio se automedica ou mesmo recebe medicao tpicainadequada comprada em farmcias, o que poder, em indivduo suscetvel, levar aoaparecimento de dermatoses alergicas. Terceira: Muitos desses trabalhadores soatendidos nos postos de sade por mdicos no-especialistas. Com freqnciatpicos contra-indicados pelo dermatologista so prescritos, visto que o clnicoignora o grande potencial alergnico que esses produtos representam.Em resumo, este , em poucas palavras, o quadro atual das dermatosesagravadas pelos tpicos. Representam muitas vezes motivo de afastamento dooperrio por longos perodos, visto que nem sempre se suspeita do tpico usado.Os solventes derivados do petrleo constituem um grupo de agentes qumicosque apresentam grande potencial de ao nociva sobre a epiderme. Muitos deles soconhecidos como irritantes, isto , agem sobre a epiderme, removendo a barreiralipdica e promovendo o ressecamento da pele. Com o manuseio continuado dessassubstncias, podero surgir rachaduras, sangramentos e eczematizao das mos.Uma vez instalado este quadro, o trabalhador torna-se incapaz de exercer suaatividade a contento. til lembrar que muitos operrios tm o hbito de limpar as mos sujas deleos e graxas com esses solventes. Este hbito com freqncia prejudicial. Algunsoperrios so suscetveis ao detergente desses solventes na pele e desenvolvems vezes quadros de eczema agudo irritativo.O grande nmero de agentes qumicos potencialmente lesivos para a pele dooperrio aumenta a cada dia. Muitos desses agentes so pouco conhecidos quanto asua capacidade de produzir eczemas alrgicos de contato. Por essa razo, muitoimportante a deteco e a divulgao de reaes novas a estas substncias. Os testesde contato constituem uma arma valiosa na identificao de novos produtosalergnicos. 19. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 21Importante aida lembrar o grupo das dermatoses no eczematosas e que podem terorigem ocupacional. So elas: Discromias representadas pelas alteraes da colorao do tegumento,produzidas por agentes qumicos para mais (hipercromia) e para menos(hipocromia). Elaiconioses so foliculites ou mesmo processo furunculide, decorrentes daobstruo do infundbulo do folculo-pilosebceo por certas, leos, graxas oupartculas. Hiperceratoses aumento exagerado da camada crnea em reas sujeitas aatrito, presso ou frico. Dermatoses fotoalrgicas e fototxicas numerosas substncias podem, quandoem contato com o tegumento e mais ao da luz ultra-violeta do sol, desencadearprocessos eczematosos em reas expostas a luz. Tumores cutneos epiteliomas espino e baso celulares podem se desenvolverem terreno apropriado como em lavradores de pele clara, portadores de ceratoseactnica, e que so sem dvida consequncia da ocupao. Tumores cutneos e da regio genital tm sido descirtos como de origemocupacional. Os principais agentes qumicos incriminados na atualidade so:leo de baleia, piche, hidrocarbonetos policclicos aromticos (HPA). 20. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 22 21. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 232DERMATOSE OCUPACIONAL2.1 DefinioToda alterao da pele, de mucosas e anexos dirata ou indiretamente causada,condicionada, mantida ou agravada por tudo aquilo que seja utilizado na atividadeprofissional ou exista no ambiente de trabalho.2.2 CausasDois grande grupos de fatores podem ser enumerados como condicionadores dedermatoses ocupacionais:a) fatores predisponentes ou causa indireta;b) causas diretas: constitudas por agentes biolgicos, fsicos e qumicos existentesno meio ambiente e que atuariam diretamente sobre o tegumento, querproduzindo, quer agravando dermatose preexistente.2.3 Fatores predisponentesIdadeTrabalhadores jovens e menos experientes costumam ser mais afetados, posagem com menos cautela na manipulao de agentes qumicos potencialmenteperigosos para a pele. Por outro lado, o tegumento ainda no se 22. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 24adaptou ao contatante para produzir o espessamento da camda crnea,endurecimento.SexoHomens e mulheres so igualmente afetados. Contudo as mulheres parecemapresentar quadros menos graves e de remisso mais rpida.EtniaPessoas da raa amarela e negra so melhor protegidas contra a ao da luzsolar do que as pessoas da raa branca; negros apresentam respostas queloidianascom maior freqncia que brancos.ClimaTemperatura e umidade influenciam o aparecimento de dermatoses comopiodermites, milria e infeces fngicas. O trabalho ao ar livre freqentemente sujeito ao da luz solar, picadas de insetos, contato comvegetais, exposio a chuva e ao vento, bem como ao de agentes qumicospotencialmente perigosos para a pele.2.4 Antecedentes mrbidos e dermatoses concomitantesPortadores de dermatite atpica so mais suscetveis de desenvolverdermatite de contato por irritao primria e toleram mal a umidade e ambientescom temperatura elevada; portadores de dermatoses pregressas ou em atividade(eczema numular, disidrose, dermatofitose, psorase, lquen plano etc.) so maispropensos a desenvolver dermatose ocupacional. Portadores de acne e eczemaseborrico podem agravar sua dermatose quando expostos a leos, ceras egraxas; o seborrico poder ter ainda sua dermatose agravada por poeirasresultantes do desgaste de material plstico e outros. O atpico deve evitar otrabalho em ambiente quente, mido ou em contato com leos, graxas, ceras eoutras substncias qumicas potencialmente irritantes. Portadores de eritemaprnio e de fenmeno da Raynaud no devem trabalhar em ambientes frios ouem contato com substncias frias. 23. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 252.5 Condies de trabalhoO trabalho em posio ortosttca, em trabalhadores predispstos, pode levarao aparecimento da dermatite de estase, de veias varicosas, ou agravar as jexistentes. A presena de vapores, gases e poeiras acima dos limites detolerncia pode ser fator predisponente, bem como a ausncia de iluminao,vetilao apropriada e de sanitrios e chuveiros limpos prximo aos locais detrabalho. A no-utilizao de proteo adequada, ou sua utilizao incorreta, ouainda o uso de EPI (Equipamento de Proteo Individual) de m qualidade e ano-observncia pelo trabalhador das boas normas de higiene e seguranapadronizadas para a atividade que executa podem ter papel predisponente noaparecimento de dermatoses ocupacionais.2.6 Causas dieratasAgentes biolgicos, agentes fsicos, agentes qumicosConstituem o grande grupo das substncias causadoras de dermatoses. Cercade 80% das dermatoses ocupacionais so produzidas por agentes qumicos,substncias orgnicas e inorgnicas, irritantes e senesibilizantes. A maioria dasdermatoses produzidas pelos agentes qumicos do tipo irritativo e um nmeromenor sensibilizante. Veremos no Captulo 3 alguns exemplos importantes deagentes qumicos como fontes de dermatoses ocupacionais.2.7 Dermatites de contato por agentes biolgicosPodem causar dermatoses ocupacionais, ou funcionar como fatoresdesencadeantes, concorrentes ou agravantes. Os agentes biolgicos mais comunsso: bactria, fungos, leveduras e insetos.BactriasMs condies de higiene pessoal, associadas a traumatismo e ferimentos deorigem ocupacional podem ser fator agravantes, produzindo complicaesbacterianas, como por exemplo foliculites, impetigo etc. Como dermatoses 24. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 26ocupacionais propriamente ditas, mencionam-se o erisipelide de Rosenbach,nos manipuladores de couro de animais, peixeiros, aougueiros.Fungos e levedurasSo exemplo a monilase interdigital, nas mos de balconistas de bar (lavadoresde copos e pratos); as dermatofitoses, em tratadores de animais, em barbeiros,em atendentes de saunas, em manipuladores de aves; a esporotricose, emjardineiros, horticultores e em operrios que manipulam palha para embalagem:a blastomicose, em trabalhos de abertura de picadas em matas.InsetoPicadas em trabalhadores que atuam em ambientes externos.2.8 Dermatites de contato por agentes fsicosOs principais agentes fsicos capazes de produzir dermatoses ocupacionais so: Calor Frio Eletricidade Radiaoes IonizantesNo-ionizantes Agentes mecnicos Vibrao Microondas Laser Umidade, secura. 25. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 27CalorAs leses produzidas pelo calor so muito comuns em nosso meio.Para sua melhor compreenso, enumeramos os principais agentes produtoresde leses: corpos slidos; metais aquecidos; resinas; piche, asfalto; inmeros outros agentes slidos aquecidos que em contato com a pele podemles-la; lquidos: gua quente, gorduras, leos; gases, ar aquecido, vapores; materiais inflamveis, tais como: madeira, petrleo e seus derivados; lcool, chama de maarico e outros.As queimaduras so geralmente classificadas da seguinte forma:1 grau lesa apenas a epiderme, h restitutio ad integrum;2 grau atinge a derme superficial e profunda, deixa cicatrizes eresiduais;3 grau atinge o subcutneo, plano muscular e partes sseas; deixaseqelas.Queimaduras. Por agentes qumicos so geralmente progundas. Citamosalguns agentes causadores de queimaduras ocupacionais em nosso meio: Concreto hidrxido de sdio (NaOH), cido sulfrico (HSO4), cidofluordrico (HF). Eletricidade pode causar queimaduras profundas.Miliria. Reteno sudoral com obstruo da glndula sudorpara; essaobstruo pode ocorrer em trs nveis diferentes do tegumento. Superficial: obstruo da glndula sudorpara na epiderme superficial,denominada de Sudamina ou Milria Cristalina. 26. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 28 Rubra: a obstruo da glndula sudorpara na epiderme profunda. AMiliria rubra muito pruriginosa e pode ser ocnfundida com dermatite decontato. As leses so microppulas eritematosas que poupam osteofolicular. Quando houver acometimento de grandes reas corporaispode ocorrer hiperpirexia. Profunda: obstruo da glndula sudorpara na derme superficial. As lesesconsistem em ppulas de 1 a 3 mm de dimetro, lembrando urticriacolinrgica. O prurido menos intenso. Tratamento: Reduzir os nveis de calor, refrescar o paciente para reduzir asudorese: compressas frias, solues de KmnO4 a 1:40 mil e soluo deBurow a 1:30 so teis.Eritema ab igne. Caracteriza-se por hiperemia reticulada, teleangectasias emelanodermia, ocorre por exposio direta e prolongada do tegumento a umafonte calrica moderada e insuficiente na produo de queimaduras. 27. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 29Na rea ocupacional pode ocorrer em: sopradores de vidro, ferreiros,cozinheiros, padeiros e outros trabalhadores expostos a fontes trmicas.Intertrigo. Caracteriza-se por erupo eritematosa macerada em reas deatrito e que ocorre com maior freqncia em operrios obesos e com sudoreseexcessiva. Infeco secundria por monilia pode ocorrer. As regies interdigital,axilar, crural, interfemoral so reas onde estas leses aparecem com maiorfreqncia.Urticria pelo calor. Dois tipos podem ocorrer: localizada e difusa.A urticria localizada uma forma rara e ocorre na rea de contato com afonte calrica. A forma difusa a mais comum, sendo tambm conhecida comourticria colinrgica. As leses so esparsas e compreendem ppulas de 1 a 2mm de dimetro circundadas por mcula eritematosa. Essas leses raramenteconfluem. Outros fatores podem desencadear urticria colinrgica, 28. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 30tais como exerccio e emoo. O tratamento consiste em anti-histamnicos, evitarcalor excessivo, emoo e exerccios.Em resumo as principais dermatoses ocupacionais pelo calor so: Queimaduras Miliria Reteno sudoralObstruo de glndula sudorpara, em trs nveis:a) Epiderme superficial Miliria cristalinab) Epiderme profunda Miliria rubrac) Derme superficial Miliria profunda Eritema ab-igne Intertrigo Urticria pelo calor Localizada raraDifusa colinrgicaFrioAs leses produzidas no tegumento pela ao do frio compreendemmanifestaes diversas, principalmente nas extremidades e reas salientes docorpo tais como: mos, ps, face, pavilho auricular, regio mentoniana ejoelhos. As principais manifestaes dermatolgicas ocasionadas pelo frio so:eritema prnio, frostbite, fenmeno de Raynaud, p de imerso e urticria pelofrio.Eritema prnio. So leses eritematosas ou arroxeadas que atingem asextremidades dos membros, e na fase inicial desaparecem a vitro-presso. Podeocorrer queimao e prurido local, aparecimento de bolhas, ulceraes rasas eposterior descamao; podem surgir na face, orelhas, calvas e ndegas.As leses resultam de constrio das arterolas superficiais da pele comestase capilar. Em nosso meio os operrios de regies mais quentes, que migrampara reas mais freias, so, no inverno, os mais suscetveis.Diagnstico diferencial deve ser feito com eritema indurado de Bazin evasculite nodular. 29. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 31 Tratamento: usar roupas adequadas no frio, proteger as mos e os ps comluvas, meias especiais e botas apropriadas. Lavar as mos e os ps com guamorna. Evitar contato com gua fria e ambientes frios. Novas recidivaspodero ocorrer nos invernos seguintes, mas possivelmente com menorintensidade.Frostbite. So leses que atingem predominantemente as extremidades;ocorrem devido intensa vasoconstrio e deposio de microcristais nostecidos quando a regio exposta entra em contato com temperaturas abaixo de 2C.Trs possveis mecanismos so aventados para se explicar o aparecimentodessas leses: ao direta do frio; ao indireta, via formao de microcristais no tecido; deficincia circulatria.A ao direta do frio pode ocasionar desnaturao protica com conseqenteinativao enzimtica local. A ao indireta ocorre por formao de microcristaisintra e extracelulares, causando desse modo leso celular.A deficincia circulatria em decorrncia do vasoespasmo pode ocasionardanos nas vnulas, arterolas e nas clulas capilares endoteliais.O frostbite classificado em quatro tipos, de acordo com a gravidade dasleses:1 grau - Leses com hiperemia e edema.2 grau - Leses com hiperemia, edema, vesculas ou bolhas.3 grau - Leses com necrose na epiderme, derme ou subcutneo.4 grau - Leses necrticas profundas, perda de extremidades. Tratamento: reaquecer as reas afetadas em gua morna (40 a 42C), at quea colorao do leito ungueal volta normalidade. No usar fonte calricaseca. A dor localizada deve ser tratada com analgsicos. No frostbite de 1 e2 graus, doses pequenas de corticosterides via oral, 10 a 15 mg/dia, soteis. De modo geral, estas leses e aquelas no-infectadas apresentammelhor prognstico. 30. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 32Fenmeno de Raynaud. uma sensibilidade idioptica ao frio, mas podeestar associada a vrias patologias, tais como: esclerose sistmica,crioglobulinemia, macroglubulinemia, policitemia vera, sndrome costoclavicular e de escaleno com ou sem constela cervical. Na rea ocupacional podeocorrer fenmeno de Raynaud nos operadores de martelete pneumtico, tipistas ena industrializao do leite. Fenmeno de Raynaud por intoxicao aos metaispesados e derivados da ergot tem sido descrito.O tratamento dessa patologia consiste fundamentamente em proteger otrabalhador contra o frio e o estresse emocional, alm da recomendao de seevitar o fumo por sua ao vasoconstritora. Simpatectomia as vezes indicadanas formas mais graves. 31. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 33P de imerso. Ocorre em trabalhadores com os ps expostos a gua fria ou aambientes midos, sem proteo adequada, por longos perodos. Os ps setornam frios, adormecidos, azulados, sem pulso e, s vezes, com tegumentomacerado. O tecido isqumico torna-se mais suscetvel infeco, e esta podeocorrer em alguns casos. O tratamento pode ser conduzido de odo similar ao dofrostbite.Urticria pelo frio. dermatose pouco comum, mas pode ocorrer nostrabalhdores em contato com objetos frios ou congelados. O teste com um cubode gelo sobre a pele, na rea de contato (de alguns segundos at trs minutos)pode ser positivo.Em resumo, estas so as principais dermatoses ocupacionais pelo frio: Eritema prnio Frostbite Fenmeno de Raynaud P de imerso Urticria pelo frioRadiaes ionizantesAs radiaes ionizantes so emisses eletromagnticas cujo comprimento deonda se encontra abaixo de 10 nm. Compreendem raios X, raios gama, raios alfae beta.Os raios X e gama tm grande capacidade de penetrao nos tecidos. Sua aono tecido ou rgo poderia ser assim esquematizada: Interao do quantum de energia com a biomolcula, produzindo ionizao edesarranjo celular. Ao secundria, produzindo dissociao das molculas de gua na clula Sua ao sobre o tegumento e o organismo depende da dose recebida e dotempo de exposio. 32. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 34A exposio s radiaes ionizantes na rea ocupacional pode ocorrer nasseguintes reas de atividade:Atividades reas de riscoProspeco, processamento demateriais radioativos, estocagem,transporteMinas, depsito de materiaisradioativos, usinas debeneficiamentoUtilizao de radioistopos empesquisa, medicina, agricultura,agropecuriaLaboratrios para produo deradioistopos e molculas marcadasUtilizao de aparelhos de raios X,gama, beta ou radiao de nutronsreas de irradiao e de operao deaparelhos de raios X, gama, beta ounutronsRadiografia industrial, gamagrafia,nutron-radiografiaManuseio das fontesIrradiao de espcimes minerais ebiolgicosManuseio de amostras irradiadasAtendemos vrios casos de radiodermite aguda e crnicas por fontes emissorasgama de Irdio 192.Radiao ultravioleta uma forma de energia radiante em que a emisso de ftons insuficiente, nascondies normais, para produzir ionizao dos tomos das molculas.A emisso ultravioleta geralmente dividida em trs faixas de onda: UVA 320-400 nm (onda longa): comprimento de onda prximo da luznegra. UVB 280-320 nm (onda mdia): produtora de queimadura solares. UVC 200-280 nm (onda curta): ao germicida. 33. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 35Ao da luz ultravioleta sobre o tegumentoComprimento de onda entre 280 e 320 nm so os responsveis por eritema equeimaduras na pele. Pode ocorrer desde vermelhido da pele, at queimadurasde 1 e 2 graus.FisiopatologiaAbsoro de luz ultravioleta no tegumento promove alteraes qumicas emsubstncias fotolbeis presentes na pele. Cr-se que as prostaglandinas possamser mediadoras na fase tardia do eritema.O perodo de latncia entre o tempo de exposio e o aparecimento doeritema varia de 2 at 12 ou 24 horas.Quadro ClnicoPode ocorrer na fase inicial eritema e, persistindo a exposio, pode ocorrervesiculao e bolhas com posterior descamao da rea afetada. A gravidade doquadro clnico ir depender da intensidade da fonte emissora, do comprimento deondas e da distancia da fonte emissora.O aumento de melanina mais o espessamento da camada crnea ir promovermaior proteo da pele s fontas emissoras de UV.Ultravioleta e cncer cutneoA maior incidncia de tumores cutneos em trabalhadores de pele clara(caucasianos) expostos luz solar fato constatado.A incidncia de epitelioma baso e espinocelular mais freqente nessestrabalhadores. Cr-se ainda que em trabalhadores de pele clara expostos luzsolar ocorra uma maior incidncia de melanomas. 34. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 36Conjuntivite e ceratiteOcorre principalmente em trabalhadores que atuam em operaes de soldagemsem usar proteo adequada. Os trabalhadores prximos da rea de soldagemtambm podero ser acometidos, se protees adequadas (biombos) no foremutilizadas corretamente para bloquear a passagem da emisso radiante.Radiao infravermelhaA ao predominante dessa faixa de energia radiante sobre a pele a desensao trmica e queimaduras de 1 e 2 graus. Numa fase inicial, pode havervasodilatao com hiperpigmentao. Em algumas atividades ocupacionais aexposio crnica a esta emisso radiante pode ocasionar opacificao do cristalino.Ex.: catarata dos vidreiros.Agentes mecnicosAs dermatoses produzidas por agentes mecnicos (presso, frico ou atrito)ocasionaro hiperceratoses no tegumento nas reas de contato. A resposta cutneaest condicionada a fatores radicais, genticos e a dermatoses preexistentes. 35. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 37Frico durante muitos dias sobre uma mesma rea do tegumento pode levar aespessamento da pele naquela rea (calosidade); estas calosidades representamverdadeiros estigmas ocupacionais.Ao friccional aguda na pele no adaptada pode levar formao rpida debolhas.As leses traumticas podem ser as mais variadas possveis, dependendo doagente causador do trauma.MicroondasCompreendem emisses eletromagnticas na faixa de 1 a 30 mm. Essasemisses conhecidas como microondas podem produzir efeitos nocivos aoorganismo humano. Alteraes visuais, endcrinas, circulatrias e de pele podemocorrer, de forma aguda ou crnica: Agudas: Quando houver falhas nos equipamentos geradores ou desrespeito sNormas de Segurana pode haver comprometimento de vrios rgos,colocando em risco a sade do trabalhador. Crnicas: O comprometimento do organismo do trabalhador ser decorrente deexposio freqente e controlada. Pode ocorrer catarata. 36. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 38Trabalhadores expostos a microondas: Operadores de radar Radiocomunicao Tratamento de metais Fornos eltricos Manuteno e operao de antenas de radar e radiofreqncia Forno de microondas (cozinha) Matar ou inibir o crscimento de bactrias Cura de plsticos Secagem de tintasDermatoses mais freqentes por microondas: Eritema ab-igne Distrofia engueal QueimadurasLaserConsiste de um feixe de luz monocromtica amplificada e concentrada numaestrita faixa de emisso.Usos: em Medicina, indstria de construo civil, corte e polimento demetais, vidros e diamante.Riscos: Catarata, queimaduras, desde eritema leve at necrose tecidual.Umidade-securaPodem ocorrer reaes cutneas em pacientes atpicos, quando condiesambientais de trabalho apresentarem nveis baixos de umidade relativa do ar.Podem ocorrer pele seca descamativa na face reaes urticarianas difusas.VibraesVrias alteraes patolgicas podem ocorrer nos trabalhadores expostos svibraes.As vibraes podem se originar de mquinas rotativas, percussoras,alternativas e rotopercussoras. 37. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 39Principais patologias em virtude das vibraes:Osteoarticulares: artrose de cotovelo; osteonecrose do escafide carpeano; lesossea semilunar (doena de Kohler).Angioneurticos: apresentam muitas vezes componentes subjetivo, de difcilavaliao clnica. Ocorrem principalmente nas mos e compreendem: sensibilidade alterada (parestesia-formigamento); isquemia dos dedos; cianose com recuperao dolorosa.Doena dos dedos brancos (whitefinger): os pacientes devem apresentarhistria de exposio freqente s mquinas que produzam vibraes de alta-freqncia, tais como:Tipo de mquina Atividade exercida/Tipo de trabalhoFuradeiras eltricas manuais Indstria metalrgica e mecnica,instaladores.Motosserras Indstria extrativamadeireira.Furadeiras pneumticas Reparo de vias pblicas,demolies, construo detneis e estradas, extraode mrmore.Etiopatogenia: contatos freqentes destes equipamentos com asextremidades das mos podem produzir danos microcirculao, alterando ocontrole do fluxo sanguneo nessas reas (hipertrofia da parede de vasos efibrose da subntima). Fatores associados, tais como estresse e/ou frio nasextremidades das mos, produzem vasoespasmo localizado, tornando a reaafetada mais clara (dedo branco), sendo que um ou mais dedos podem serafetados. Ocorre diminuio ou perda da sensibilidade no local e diminuio datemperatura do dedo afetado.Como fazer o diagnstico: histria ocupacional de exposio habitual com mquinas que produzamvibrao de alta-frequencia; alterao na cor dos dedos afetados quando expostos ao frio (mergulhar amo em gua fria com cerca de 4 a 10C). 38. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 40 vasoespasmo reversvel. Aps o teste com gua fria, a cor anterior retorna.Quando o quadro clnico est bem avanado, pode-se perceber a alterao na cordos dedos mais afetados, mesmo sem o teste com gua fria. O exame comPletismgrafo til no diagnstico; diagnstico diferencial deve ser feito principalmente com Lupus eritematososistmico (LES), artrite reumatide, esclerodermia, Molstia de Raynaud,costela cervical.Preveno: melhora do equipamento, reduzindo a intensidade das vibraes; segundo Koskimies et al., a melhora na qualidade do equipamento reduzsensivelmente os sintomas; instituir perodos de repouso e rotatividade, evitando exposies contnuas; evitar que, por meio de exame admissional, trabalhadores com quadro clnico dedoena de Raynaud, lupus, esclerodermia e dermatomiosite sejam admitidosnessa atividade; detectar precocemente as leses iniciais e proceder ao rodzio no posto detrabalho.Prognstico: de modo geral, a doena dos dedos brancos causa poucos distrbiosfuncionais. Em casos severos pode ocorrer perda dos dedos.2.9 Diagnstico das Dermatoses OcupacionaisO diagnstico das Dermatoses Ocupacionais feito com relativa facilidade,salvo em alguns casos limtrofes em que se torna difcil faz-lo.Alguns aspectos so muito importantes para a obteno de um diagnsticopreciso.Dentre eles citamos: o quadro clinico compatvel com dermatite de contato; ocorre no ambiente de trabalho exposio a agentes irritantes e alergncos; existe nexo entre o incio da dermatose e o perodo de exposio? (concordnciaanamnstica); 39. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 41 as leses esto localizadas nas reas de contato com os agentes suspeitos?(concordncia topogrficas); h melhora com o afastamento e piora com o retorno mesma atividade? Foi possvel excluir exposio no-ocupacional como fator causal? Foi possvel indentificar por meio dos Testes Epicutneos o provvel agentecausal?4/7 = respostas positivas sugerem tratar-se de dermatose ocupacional; anamnese ocupacional; exame fsico; diagnstico diferencial; exames de laboratrio: hispatologia; testes epicutneos (de contato); inspeo do local de trabalho; informaes fornecidas pelo empregador.2.9.1 Anamnese ocupacionalA anamnese ocupacional, tal como ocorre em todas as especialidadesmdicas, importantes ferramenta para o diagnstico. Uma boa histriaocupacional ir nos conduzir ao possvel agente etiolgico. Para isso, bom terem mente um roteiro ou mesmo uma ficha preparada, onde os dados necessriosero anotados. Segue um modelo que poder ser adaptado a cada situao.1 Nome da empresa:2 Endereo: Telefone:3 Tipo de indstria:4 Nome do paciente: Cor: Sexo:5 Empresos anteriores:6 Funo: Tempo trabalhado:7 Funo atual: Tempo:8 Descrio pormenorizada atividade na indstria:9 Data do aparecimento das leses cutneas:10 Localizao da primeira leso: 40. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 4211 Tpico(s) usado(s) no seu tratamento12 Evoluo da dermatosea) ( ) H melhora nos fins de semana( ) Nas frias?( ) Com afastamento?b) ( ) H piora com o retorno ao trabalho?13 ( ) Trabalha nos fins de semana? Em qu?( ) Distraes ( ) HobbiesQuais?14 Existem outros trabalhadores nas mesmas atividades com dermatosesemelhante? ( ) Sim ( ) No15 Descreva as condies ambientais do trabalho:a) H calor excessivo? ( ) Sim ( ) Nob) H presena de vapores de gua? ( )Substncias qumicas? ( ) Quais?c) H presena de fumaa? ( ) Sim ( ) Nod) H presena de aerodispersides? ( ) Sim ( ) Noe) Tipo de iluminao:( ) natural ( ) suficiente( ) insuficiente( ) artificial ( ) suficiente( ) insuficientef) O piso mido? ( ) Sim ( ) NoExiste risco de queda? ( ) Sim ( ) Nog) Existe risco de ferimento nos locais destinados circulao dosoperrios? ( ) Sim ( ) Noh) As mquinas so protegidas? ( ) Sim ( ) NoH respingos de leos que possam atingir a pele?( ) Sim ( ) No16 Utiliza EPI (Equipamento de Proteo Individual)?( ) Sim ( ) No Quais? 41. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 43a) Luvas ( ) Borracha ( ) PVC ( ) Tecido( ) Neoprene ( ) Couro ( ) Outro materialb) Botas ( ) Borracha ( ) PVC ( ) Couroc) Mscaras ( ) Borracha ( ) Tecido ( ) Plsticod) Aventais ( ) Borracha ( ) Tecido ( ) Plstico17 Existem lavatrios e sanitrios prximos ao local de trabalho?( ) Sim ( ) NoSo suficientes? ( ) Sim ( ) No18 Como e com que faz higiene das mos?Sabo? ( ) Em pasta ( ) Pedra( ) Sabonete ( ) PSolvente? ( ) Thinner ( ) Gasolina( ) Querosene ( ) Outros Quais?19 Tem outras atividades? ( ) Sim ( ) No Quais?Existem no trabalho agentes potencialmente perigoso para a pele?( ) Sim ( ) No Quais?20 Tem histria de alergia? (Atopia, asma, rinite, dermatite atpica?)( ) Sim ( ) NoTem familiares com atopia? ( ) Sim ( ) No21 Tem histria pregressa de alergia? ( ) Sim ( ) NoReao a drogas? ( ) Sim ( ) NoReao a alimentos? ( ) Sim ( ) NoInalantes? ( ) Sim ( ) No22 Tabagismo? ( ) Sim ( ) NoAlcoolismo ( ) Sim ( ) No23 Qual o ltimo tratamento antes de surgir a dermatose?Que medicamentos foram usados?2.9.2 Exame fsicoO exame fsico de suma importncia para se avaliar o tipo, a localizao eextenso das leses apresentadas. 42. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 44Os jovens e os idosos criam certa resistncia ao exame fsico. Toda a peledeve ser examinada, anotando, se possvel em um boneco desenhado em papelprprio, a localizao das leses.Em dermatologia ocupacional, as reas mais freqentemente acometidas so:mos, antebraos, braos, pescoo, face e pernas. Contudo, em alguns casos,todo o tegumento pode ser atingido. Se possvel, pode ser idealizada fichaapropriada para serem anotados os achados do exame fsico. Esta dever conterdados que possam orientar o tratamento e a preveno de novas recidivas. Fazerconstar:1 Sexo2 Idade3 Tipo Fsico4 Pele: ( ) Seca ( ) Oleosa ( ) Quantidade excessiva de plos5 Condies de higiene pessoal:( ) Boa ( ) Regular ( ) M6 Vesturio:( ) limpo ( ) Sujo ( ) Muito Sujo7 Descrio detalhada das leses:a) Localizaob) Simetriac) Cord) Formae) Existe impotncia da rea afetada? ( ) Sim ( ) No2.9.3 Diagnstico diferencialGrande nmero de afeces dermatolgicas so encaminhadas com odiagnstico primrio de Dermatose Ocupacional, no obstante muitas delascorrespondem a processos dermatolgicos no-ocupacionais. Nessa situao, oespecialista dever estabelecer o diagnstico correto da afeco e, se preciso,recorrer aos exames subsidirios que se fizerem necessrio. 43. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 45Entre as dermatoses em geral, algumas h que apresentam, s vezes,caractersticas comuns quelas de origem ocupacional, ou foram agravadas noambiente de trabalho. Como tais, enumeramos as seguintes: Dermatite de contato no-ocupacional Disidroses Neurodermatites Dermatite atpica Eczema numular Dermatite seborrica Dermatofitoses Erupes por drogas Fotodermatoses Escabiose Lquen plano Picadas de insetos e reao a insetos Psorase Lues Hansenase Dermatite artefactaDermatite de contato no-ocupacional. uma verdadeira dermatite decontato; contudo, uma boa anamnese poder nos mostrar que ela no de etiologiaocupacional. Sua causa principal pode ser decorrente de atividades vrias nos fins desemana: hobbies, consertos na residncia, no automvel etc.Disidroses. So erupes vesiculares, agudas, recorrentes ou crnicas, quepodem atingir as faces laterais dos dedos das mos e dos ps, bem como palmas eplantas. A etiologia variada, tais como miscide, psicognica, contato,sensibilizao ao nquel.Neurodermatite circunscrita (ou lquen simples crnico). constituda porleso em placa liquenificada e muito pruriginosa. A atopia e a tenso emocionalpodem ser fatores condicionantes nesta dermatose.Dermatite atpica (ou neurodermatite disseminada). uma afecodermatolgica onde freqentemente ocorre aumento acentuado da ImunoglobinaIgE. Pode estar associada com asma, rinite e conjuntivite 44. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 46alrgica. Trata-se de indivduo hiper-reativo em que fatores ambientais no trabalhopodem desencadear eczema, asma, rinite ou conjuntivite. Ex.: inalantes,aerodispersides, agentes qumicos, calor, frio, fibras animais ou vegetais.Eczema numular. Constitudo por leses eczematosas em placas, algumas vezesem forma de moeda, outras, simtricas. Sua etiologia no ainda conhecida.Traumas repetidos no dorso das mos podem assu mir aspecto eczematoso muitosemelhante quele do eczema numular. Pode ocorrer dermatite de contato comaspecto numular em pedreiros.Dermatite seborrica. uma dermatose recorrente, crnica e constitucional.Localiza-se preferencialmente onde existem predominncias de glndulas sebceas.Dermatofitoses. So afeces cutneas causadas por fungos. Agridem as reasqueratinizadas ou semiqueratinizadas da epiderme, dos plos, das unhas. Algumasdessas micoses superficiais so aceitas como ocupacionais pelo Seguro de algunspases. Ex.: Tinea pedis, em operrios de minas de carvo.Erupes por drogas. So reaes cutneas induzidas por grande nmero desubstncias qumicas e apresentam resposta cutnea variada, desde leses cutneaslocalizadas a generalizadas, muitas vezes, graves e at fatais. Aquelas que mais nosinteressam compreendem:Erupes eczematosas: so freqentes e podem ser desencadeadas por reaotpica ou administrao sistmica. Compreendem as sulfas, penicilinas, anestsicos,tpicos (tetracana, nupercana, benzocana, dibucana) mercuriais, nitrofurazona econservantes de tpicos: etilenodiamina, parahidroxibenzoatos e outros. Erupes vesicobolhosas: localizadas ou disseminadas. Agentes mais comuns:drogas contendo em sua formulao brometos, iodetos, arsnico, salicilatos,mercuriais, fenolftalena. Erupes acneiformes: so observadas pelo contato com derivados clorados,corticides fluorados, ou pela ingesto de iodetos, brometos, cianocobalamina. Fotodermatoses. Algumas substncias qumicas, quando em contato com apele, potencializam a ao da luz ultravioleta do sol. Essas 45. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 47reaes constituem as reaes fototxicas e no envolvem mecanismoimunoalrgico. Os principais desencadeantes por contato so: derivados de bergamota, limo taiti, tangerina; derivados das umbelferas, aipo e cenoura branca, conhecida como bisnaga oupastinaga; corantes - antraquinona, derivados da acridina, eosina e fluorescena; sulfeto de cdmio; piche, creosoto.Muitas dessas reaes podem se constituir em verdadeiras dermatosesocupacionais. Uma boa anamnese fundamental para se estabelecer o nexo causal.Escabiose ou sarna. Afeco dermatolgica comum e causada pelo Sarcoptesscabiei Var. hominis. Muitas vezes, nas indstrias ocorrem verdadeiras epidemiasde escabiose, e o quadro inicial confundido com alergia por agentes qumicosmanipulados pelo trabalhador. Desse modo, muito importante que o Mdico doTrabalho estabelea o diagnstico precoce e faa o tratamento adequado.Lquen plano. Erupo ppulo-pruriginosa, podendo acometer pele, mucosas eunhas. A etiologia desconhecida, mas h inmeros exemplos de lquen planoinduzidos por drogas (quinina, ouro, deriva dos de parafenilenodiamina). Ali et al.descreveram em nosso meio casos de lquen plano ocupacional por reveladoresfotogrficos.Picadas de insetos e reaes a insetos. Podem constituir, eventualmente, umverdadeiro quadro dermatolgico de origem ocupacional, principalmente naquelesoperrios que trabalham na construo de es tradas, desmatamento, abertura depicadas na mata, construes de pistas de pouso na selva. O quadro dermatolgicopode ser tpico de reao a picadas, e, em outros casos, podero surgir leses em pla-cas ppulo-eritematosas, pruriginosas decorrentes do contato com larvas e lagartas.Psorase. Pertence ao grupo das dermatoses eritemato-escamosas. Constitui umaafeco gentica comum, de evoluo crnica. Atinge ambos os sexos,principalmente na faixa etria dos 20 aos 40 anos. Os qua- 46. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 48dros de psorase exclusivamente palmares ou exclusivamente plantares ou mesmopalmo-plantares so aqueles que ensejam maior dificuldade diagnstica como umaverdadeira dermatite de contato ocupacional.Lues. Molstia infecciosa produzida pelo Treponema pallidum. Suaimportncia neste painel de diagnstico diferencial dirigida para aqueles quadrosatpicos da Lues secundria que, muitas vezes, leva o operrio a procurar osServios Especializados, alegando alergia a substncias qumicas que manipula comfreqncia.Hansenase. molstia infecciosa, de curso crnico, causada peloMycobacterium leprae. Os quadros que so eventualmente atendidos compreendemaqueles operrios com "mal perfurante plantar" em sua fase inicial e que sorotulados como dermatose ocupacional. To logo o diagnstico definitivo firmado,esses operrios so devidamente encaminhados para tratamento especializado.Dermatite artefacta. A dermatite artefacta ou factcia quadro dermatolgicofreqente nos operrios portadores de Dermatoses Ocupacionais das mais diversasetiologias. Visa essencialmente a permann cia no Seguro por perodos maisprolongados. A suspeita de uma dermatite artefacta deve sempre ser cogitada,quando a evoluo do processo dermatolgico se delonga sem que exista causa realque a justifique.2.9.4 Histopatologia das dermatites de contatoA histopatologia dos eczemas de contato alrgicos mostra uma estrutura tpicado eczema na fase aguda.Na derme encontramos edema no nvel das papilas drmicas e dos espaosperivasculares da derme superficial. H infiltrado linfocitrio acentuado, compresena de mastcitos, eosinfilos, neutrfilos. A membrana basal acha-se alteradapela presena de edema, e em algumas reas existe aspecto vascular e vesculas naregio basal.Alteraes mais acentuadas ocorrem no nvel da epiderme, onde se verificaacantlise, dissociao das clulas da camada malpighiana, espongiose (edemaintercelular), vesculas e bolhas intraepidrmicas.Paraceratose (presena de clulas nucleadas) pode ocorrer na camada crnea. 47. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 49 importante salientar que os quadros eczematosas agudos, quer porsensibilizao, quer por irritao primria, so difceis de ser diferenciados um dooutro por meio de histopatologia.2.9.5 Testes de contato IntroduoA feitura de teste de contato foi preconizada pela primeira vez por Jadassohn,em 1895. Como sabemos, hoje, as dermatites de contato alrgicas so mediadas pormecanismo imunolgico, e classificadas segundo Gell & Coombs comohipersensibilidade do tipo retardado ou mediadas por clulas do tipo IVAt o fim do sculo XIX, acreditava-se que todos os eczemas tivessem origemendgena. Jadassohn (1895) apud Gell & Coombs, demonstrou que era possvelreproduzir leses eczematosas no tegumento pela aplicao de iodofrmio em umpaciente que tivera, tempos atrs, reao a esta substncia aps cirurgia.Em 1904, Nestler & Cranston, citado por Gell & Coombs, independentemente,demonstraram que era possvel produzir leses eczematosas no tegumento comaplicao de suco extrado de folhas de prmula obcnica em pacientessensibilizados a esta planta. Estudos posteriores de outros pesquisadores mostraramreaes eczematosas a vrias outras substncias, revelando que muitos eczemasantes classificados como endgenos tinham, na realidade, origem exgena. Em1940, Landsteiner & Chase conseguiram, pela primeira vez, transferirhipersensibilidade do tipo IV a animais no-sensibilizados.ConceitoO teste de contato um mtodo exato e cientfico de investigao alrgica comregras e fundamentos bem estabelecidos.Veculo para o teste de contatoO veculo ideal para os testes de contato a vaselina (Petrolatum USP).Contudo, dependendo da substncia, poderemos usar: gua, leo de oliva, acetona elcool. 48. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 50Como fazer o teste de contatoO International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG) preconiza afeitura de teste de contato em disco de alumnio recoberto com polietileno. O NorthAmerican Contact Dermatitis Group (NACDG) comparou o teste da fita comalumnio com outros mtodos de teste, sem encontrar diferenas. Magnusson eHersle compararam seis processos de feitura do teste de contato sem encontrardiferenas significantes entre eles. Utilizamos como processo de feitura do teste decontato a fita Micropore de 50 mm de largura. Sobre esta fita so colocados, aintervalos regulares de 1 cm, pequenos pedaos de papel mata-borro ou papel defiltro grosso, medindo cada um deles 8 a 10 mm de dimetro. Sobre o papel mata-borro, colocamos a substncia do teste.Locais de aplicao do teste de contatoAplicar o teste de contato sobre a pele normal no-pilosa; prefervel reacoberta por vesturio. Caso haja reao fortemente positiva, esta ficar protegidapelo vesturio.As reas de eleio para se aplicar o teste de contato so o dorso e, em segundolugar, a face externa do brao.A positividade indicada abaixo, conforme padro estabelecido pelos gruposeuropeus e norte-americanos.( + ) Reao fraca - eritema + ppula( ++ ) Reao forte - eritema + ppula + vesculas isoladas( +++ ) Reao muito forte - intenso edema papuloso + vesculascoalescentes formando vesculas maioresNova leitura feita no dia seguinte, anotando-se os resultados. Eritema no localdo teste de contato, que se mantm ou aumenta na leitura de 96 horas, sugestivo desensibilizao. Eritema que esmaece ou desaparece 24 horas aps a remoo do testede contato est possivelmente associado a ao irritante da substncia testada. 49. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 51Segurana e os testes de contato com substncias padronizadasMedicamentos tpicos, cosmticos e vesturio podem ser testados comoapresentam.Muita precauo deve ser tomada quando se forem testar substncias no-adronizadas para teste de contato. A concentrao deve ser tal que no cause reaona pele dos pacientes no-sensibilizados. Usar pelo menos vinte controles.Utilizar as tabelas de concentrao padronizadas pelo InternationalContactDermatitis Group Research (ICDRG) e pelo NorthAmerican Contact"Dermatitis Group (NACDG), Adams (1981).Utilizar, quando possvel, veculos e substncias PA (pr-anlise) a fim de seevitar reaes por impurezas.Quando utilizamos produtos naturais em teste de contato, as dificuldades somaiores, pois, armazenamento, oxidao, degradao e calor podem alterar aproporo dos sensibilizantes na substncia. O material aquoso deve ser guardadoem geladeira para maior durabilidade.Teste de contato com slidosReduzir a substncia slida em pequenas lminas, partculas ou p, e aplic-lasobre a fita. Umedecer com gua destilada ou leo de oliva. Partculas slidaspodem produzir reaes falso-positivas em virtude de presso exercida no local doteste de contato, particularmente na rea de maior contato. Se a reao desaparecerna leitura de 96 horas, o teste negativo. Caso persista eritema, edema ouvesiculao, o teste positivo.Teste de contato com tecidosOs tecidos a serem testados podem ser recortados em pedaos com cerca de 1cm, aplicados diretamente sobre a fita, em seguida, umedec-los com gua destiladaou leo de oliva.Teste de contato com cosmticos e medicamentosEstes so produtos que, por definio, no podem irritar o tegumento. Por essarazo, reaes fracamente positivas ou suspeitas a estas substncias serocuidadosamente avaliadas. 50. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 52Sempre que possvel, tentar identificar a substncia ou substncias contidas noscosmticos ou edicamento que induziu a reao alrgica.Teste de contato com bateria padro e suspeitosO teste de contato dever ser efetuado sempre com um padro que ser utilizadoem todos os suspeitos de eczea por contato.Alm do padro, testar as substncias referodas plo paciente por meio eanamnese, que dever ser bem elaborada e cuidadoa.Os alrgenos suspeitos, obtidos por meio da anamnese cuidadosa, devero sertentados juntamento com bateria-padro. 51. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 53Os suspeitos so testados de acordo com a anamnese. Testam-se ainda outrassubstncias trazidas pelo operrio e por ele manuseadas no ambiente de trabalho.Todas as precaues devem ser tomadas quando se testam substncias decomposio desconhecida.Reaes falso-positivasPodem ocorrer reaes falso-positivas nas seguintes situaes: a substncia testada est em concentrao elevada; o teste de contato foi aplicado em reas em que a pele estava irritada; o veculo usado para o teste de contato irritante para aquele paciente; reaes pela fita adesiva mascarando a rea de teste, e simulando reaespositivas; substncias em veculo lquido que se tornaram concentradas com o tempo(usadas aps expirao do prazo).Reaes falso-negativas a concentrao do alrgeno est baixa; a substncia a ser testada est em concentrao errada; o veculo no adequado; a ocluso insuficiente; local do teste em rea pouco indicada; leitura em menos de 48 horas; o uso de corticide tpico no local do teste deprime a reao; corticide oral em doses de 20 mg ou mais deprimem a reao ao teste decontato.Reaes fracamente positivasReaes fracamente positivas na sua grande maioria so de pouco significadoclnico. Controle de pacientes com reaes fracas a dicromato de potssio eparafenilenodiamina (PPDA) durante vinte anos mostraram que estes indivduospermaneceram livres de dermatoses. possvel que estes nveis baixos desensibilizao sejam uma expresso imunolgica que previna sensibilizaes maispotentes. 52. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 54Reaes ao teste de contato produzidas por fita adesivaReaes alrgicas ao esparadrapo comum so mais freqentes, porm soraras com Micropore. As reaces produzidas pela fita adesiva no teste decontato esmaecem rapidamente 20 a 60 minutos aps sua retirada. Se houveruma verdadeira reao alrgica fita, o eritema produzido persistir por 24horas ou mais, podendo, inclusive, mascarar reaes positivas ao teste decontato. Se houver dvidas, o teste de contato dever ser repetido, usando-seoutro tipo de fita adesiva.Complicaes: exarcebaes da dermatose, podendo ocorrer: eczematizao no local do teste de contato; reagudizao da dermatose nas reas primitivas; eczematizao de novasreas; reao pustular - irritativa; pode ocorrer ulcerao e at necrose; formao de quelide; infeco secundria: viral ou bacteriana; induo de dermatose no local do teste de contato, psorase, lquen plano(fenmeno de Koebner); existe a possibilidade de sensibilizarmos o paciente por meio de teste decontato, porm isto raro.Efeito da medicao sistmica e tpica sobre o teste de contatoCorticides em doses orais de 20 mg ou mais, ou IM ou EV habituais,podero prejudicar as reaes ao teste de contato. Nestas doses, eles poderiaminibir ou mascarar as reaes fracamente positivas, que muito provvel menteno teriam significado clnico. Contudo, evita-se testar na vigncia dacorticoterapia. Corticide tpico na rea do teste de grande importncia, poispode suprimir a resposta ao teste de contato. Anti-histamnicos. No tm influncia significante na resposta ao teste decontato. 53. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 55Instrues ao paciente sensibilizadoAs instrues ao paciente sensibilizado devem ser especficas e as mais claraspossveis: citar os nomes comerciais dos produtos que possam conter o alrgeno.Ex.: paciente alrgico a borracha, evitar o contato com EPI de borracha: luvas,botas, aventais etc. Usar EPI de PVC, vinil, o EPI forrado com tecido de algodo.Inspeo do local de trabalhoEsta, se possvel, dever ser efetuada pelo prprio mdico-atendente, e deverfornecer dados auxiliares para o diagnstico.Verificar: substncias manipuladas pelo paciente; condies do Equipamento de Proteo Indiviual (EPI); condies inseguras no local de trabalho; a existncia de outros operrios nas mesmas condies de trabalho igualmenteafetados.Informaes fornecidas pelo empregadorObter junto ao empregador todas as informaes necessrias para se estabelecernexo entre o agente e a dermatose. Especial ateno dever ser dada aos seguintesaspectos: nome comercial do produto suspeito; composio qumica; presena de substncias sensibilizantes; presena de substncias irritantes. 54. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 56 55. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 573DERMATITES DE CONTATO POR AGENTES QUMICOSAs dermatites de contato por agentes qumicos constituem, na atualidade, ogrupo mais importante dos agentes produtores de dermatoses.Conceituamos dermatite de contato a toda reao inflamatria produzida notegumento por agentes externos de natureza fsica e qumica. As denominaesdermatite e eczema so, com freqncia, usadas como sinnimos. Asdermatites ou eczema de contato apresentam quadro clnico caracterstico. Asformas agudas e subagudas mostram acentuado eritema, edema, vesiculao,acompanhadas muitwas vezes de intenso prurido. As formas cronificadasmostram espessamento da epiderme (liquenfao), com descamao, e fissuras.Estas formas apresentam durao longa, podendo persistir por meses ou anos.3.1 ClassificaoClassificamos as dermatites de contato em quatro grupos: dermatite de contato por irritao dermatite de contato alrgica dermatite de contato fototxica dermatite de contato fotoalrgicaCerca de 70% das dermatites de contato ocupacionais so produzidas porirritantes. 56. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 58Dermatite de contato por irritaoA ao de determinadas substncias qumicas sobre a pele promove aremoo do manto lipdico da pele. Nessa situao h perda de gua da clularessecando a epiderme. Dessa forma a camada crnea arrancada (ceratlise)por novos contatos com o agente qumico. Sem a camada crnea, a pele perdesua proteo mais eficiente. As substncias qumicas passam agora a agredir otegumento com facilidade, produzindo leses ceratsicas fissuradas que atingema derme, levando ao aparecimento de sangramentos, dor e incapacidade para seutilizar do membro afetado. Todo este processo pode levar dias, semanas oumeses, dependendo to-somente do agente qumico e da suscetibilidadeindividual.Os principais irritantes so: gua. Hipotnica. Na pele previamente lesada pode irritar, pode dissolversubstncias da camada crnea ligadas gua da pele. gua dura, rica emclcio e magnsio pode, na pele lesada, produzir irritao. gua cloradapode agir de forma semelhante quando em contato persistente com a pelepreviamente lesada. cidos. Irritantes para pele. A gravidade da leso ir depender da con-centrao do cido e do tempo de exposio na pele. cidos: clordrico,crmico, fluordrico, ctrico, sulfrico, actico glacial e outros. lcalis. Muito irritantes para a pele. A gravidade das leses ir depender daconcentrao do lcali e do tempo de exposio na pele. Cimento,endurecedores de resinas (aminas), hidrxidos de amnio, potssio, sdio,clcio. Fluidos de corte. So geralmente alcalinos (PH-9-10,5), contm aindabactericidas (irritantes e sensibilizantes). Agentes oxidantes. Perxido de benzoila (tpicos e indstria da borracha),perxido de ciclohexanona (indstria de polister), cromatos. Agentesredutores. Tioglicolatos. Cabelereiros. Sabes redutores. Podem remover o manto lipdico e ressecar a pele,produzindo descamao e fissuras. Solventes. Thinner, solventes clorados, aromticos tm ao desengor-durante, irritando a pele. 57. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 59 Plantas. Casca de ctricos, tulipa, aspargos. So irritantes, sensibilizantes epodem produzir fotossensibilidade. Substncias animais. Contato com pncreas, contedo intestinal, fezes, urina. Sais halogenados. Cloro, bromo, iodo. Sais inorgnicos. Mercrio, ouro, cloreto de zinco, silicato de sdio. Epicloridrina. Resina Epxi. Tpicos. Permanganato de potssio; concentraes maiores que 1:6.000. Agentes fsicos. Frio, calor, humidade, eletricidade, radiaes ionizantes e no-ionizantes, frico, presso, traumas.Dermatites de contato por irritante forte. Esta dermatite ocorre quando a peleentra em contato com agentes qumicos muito agressivos para o tegumento. cidose lcalis fortes, em contato com a pele, produzem desi dratao, desnaturao deprotenas da pele e mucosas, com necrose tecidual. O aspecto das lesesassemelham-se quelas produzidas por queimaduras. A ao destas substnciassobre o tegumento no depende da suscetibilidade individual, como no caso anterior,mas apenas do agente qumico, sua concentrao e o tempo de contato da substnciacom a pele.Dermatite ou eczema de contato alrgicaAs sensibilizaes alrgicas por contato so produzidas geralmente porsubstncias qumicas em baixas concentraes. Exemplo: Dinitroclorobenzeno(DNCB) 0,1% a 1 % sensibilizante. Outro exemplo: bicloreto de mercrio 0,1% sensibilizante; concentraes maiores tornam-se irritantes para a pele. A alergia porcontato com agentes qumicos pode ocorrer desde cinco dias aps a exposio aoagente, ou at aps vrios anos de contato com a substncia.Como se v, o fenmeno da sensibilizao depende do contato com o agente,mas tambm depende da suscetibilidade do trabalhador. Para que a sensibilizaoocorra, a substncia qumica deve penetrar atravs da epiderme do trabalhador,atingir a derme, onde ir se combinar com protenas e tecidos, 58. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 60formando conjugados hapteno-protena. Estes conjugados passam a ser identificadose agredidos pelo sistema de defesa do organismo.As dermatites de contato alrgicas s podem ser curadas quando identificada asubstncia alergnica e evitados novos contatos desta com o tegumento ou, ainda,quando excepcionalemnte adquirimos resistncia, tolerncia imunolgica ao agente.A feitura de testes epicutneos ainda a arma mais eficiente na descoberta dasubstncia ou substncias que estamos entrando em contato. Este teste consiste emse reexpor, de forma controlada, a pele do paciente s substncias qumicas emconcentraes no irritantes para a pele. Elas so colocadas de maneira ordenadanuma fita Micropore e fixadas no dorso do paciente. Decorridas 48 horas, retira-se efaz-se a primeira leitura 30 a 60 minutos depois. Nova leitura dever ser feita 24 a48 horas aps a primeira.Os resultados so classificados segundo preconiza o International ResearchContact Dermatitis Group (IRCDG), como segue: Eritema + ppula + positivo fraco Eritema + ppula + vesculas isoladas ++ positivo moderado Eritema + ppula + vesculas coalescentes +++ positivo forteCom base nos resutlados dos testes, orienta-se o operrio no sentido de se evitarnovos contatos do tegumento com agente sensibilizante.Dermatites de contato fototxicas e fotoalrgicasCompreendem um grupo mais restrito e de menor ocorrncia na reaocupacional. Elas dependem do contato da substncia com o tegumento e da fonteemissora de luz UV, solar ou artificial. As dermatites fotoalrgicas envolvemmecanismos imunolgicos e as reaes ocorrem nas reas do tegumento expostas luz solar. 59. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 614DERMATOSES OCUPACIONAIS PELO CIMENTOO cimento um ligante hidrulico usado nas edificaes e na Engenharia Civil. um p fino obtido da moagem do clnquer (calcrio + argila + gesso), cozido a altastemperaturas (1.400 a 1.450C) .A adio de gua ao cimento torna-o pastoso e posteriormente endurecido apssecagem. Pode-se mistur-lo ao cal, areia e pedras de vrias granulometrias para seobter argamassa e concreto. Existem dois tipos de cimento: natural e artificial. Ocimento artificial obtido pelo cozimento e moagem de calcreos apropriados. Ocimento artificial pode apresentar composio qumica varivel e classificado emdois tipos principais: cimento Portland e cimento aluminoso.Cimento Portland. Dos cimentos artificiais do tipo Portland, vrios outros subtipospodem ser obtidos, dependendo de sua composio qumica, assim, podemos ter:cimento Portland comum, cimento de secagem rpida, cimento hidrulico, cimentometalrgico, cimento hidrofbico, cimento martimo, cimento para barragens e auto-estradas, cimento para leo e poos de gs e outros .Segundo Petrucci, o cimento Portland composto predominantemente por silicatos ealuminatos de clcio, xidos de ferro e magnsio, lcalis e sulfatos. De um modogeral, a composio mdia dos cimentos nacionais a seguinte: 60. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 62CaO.......................61 a 67%SiO2.......................20 a 23%Fe2O3.....................2 a 3,5%Al2O3.....................4,5 a 7%MgO......................0,8 a 6%SO3........................1 a 2,3%lcalis...................0,3 a 1,5%Cimento aluminoso. O cimento aluminoso contm em sua composio cercade 50% de xido de alumnio e menos utilizado que o cimento Portland.4.1 Aditivos do cimentoSo substncias adicionadas ao concreto intencionalmente, visando reforarou melhorar suas caractersticas, inclusive facilitando seu preparo e utilizao.Alguns desses aditivos podem produzir irritao primria ou sensibilizao. Osprincipais aditivos utoilizados no cimento so:Aceleradores: Carbonato de sdio ou potssio Cloreto de alumnio Cloreto de clcio Formato de clcio Sikicato de sdio TrietanolaminaAnticongelantes: lcool metlico e etlico Carbonato de uria Cloreto de clcio Etilenoglicol Terra (infuso) 61. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 63Antioxidantes Benzoato de sdio Cromato de sdio Nitrato de sdioCorantes Aluminato e xido de cobalto Dixido de titnio Nego de fumo xido de cromo, ferro e mangansFungicidas Sulfato de cobreIncorporadores de ar Abietato de sdio Alquil aril sulfonatos Lignosulfonato de clcio ProtenasImpermeabilizantes Butil estearato Estearato de alumnio, clcio, zinco Oleato de alumnio, clcio, zinco Palmitato de clcio SiliconesPlastificantes Acetato de polivinila (PVA) Borracha natural sinttica Cloreto acrlico Cloreto de vinila Cloreto de polivinila (PVC) Polsteres Propionato de polivinila Resina Epxi 62. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 644.2 Dermatites de contato irritativas pelo cimentoO cimento muito irritante para a pele, em virtude de ser abrasivo, higroscpioe altamente alcalino. Sua alcalinidade muitas vezes atinge pH prximo a 14. Por estapeculiaridade, o cimento deve ser manipulado com cuidados de higiene e proteopessoal. Vrias dermatose podem ocorrer aps o contato do cimento com a pele deoperrios suscetveis. Entre estas, a que ocorre com maior freqncia a dermatitede contato por irritao.Aes do cimento e poeira do cimento sobre tegumento e conjuntivas: Dermatite de contato por irritao Dermatite de contato por irritao forte(Queimaduras pelo cimento) Dermatite de contato alrgica Hiperceratose-Hardening Hiperceratose subungueal Paronquias Onicolises Sarnas dos pedreiros ConjuntivitesEtiopatogenia das dermatites de contato pelo cimentoA ao alcalina do cimento atua sobre o tegumento do trabalhador, exercendoefeito abrasivo sobre a camada crnea e removendo o manto lipdico. Podem ocorrerleses secas fissuradas, seratlise e exulcerao.Segundo Rabito & Peserico, o grande poder oxidante do cimento mido seriaparcialmente responsvel pela sua ao irritante sobre a pele. Quando ocorremleses prximas s pores distais dos dedos, podemos ter paronquias e, muitasvezes, quadros de infeco secundria associada dermatite irritativa. As lesesdemoram a surgir, dependendo do tempo de exposio ao agente qumico. Um fatorimportante a suscetibilidade individual ou, mesmo, dermatose preexistente como:dermatite atpica, ictiose vulgar, xerose. 63. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 65 64. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 66Tivemos um exemplo caracterstico de um trabalhador com ictiose vulgar que nuncaestivera antes, profissionalmente, em contato com o cimento. Foi contratado paratrabalhar como ajudante de pedreiro; nesta funo preparava a massa com cimento,areia e cal e a transportava numa lata, carregando-a no ombro. A queda da calda damassa de cimento no ombro e em outras reas do tronco e antebraos produziu umadermatite de contato irritativa em apenas trs horas de contato com a massa decimento.A irritao fraca nem sempre ocorre em tempo to curto quanto nestetrabalhador, que era extremamente suscetvel mas, geralmente, em espao de tempomais longo: dias, semanas ou meses de contato repetido.Em operrios xersicos, atpicos, seborricos a freqncia de irritao fraca ourelativa bem maior.Fatores constitucionais que favorecem a Dermatite de Contato por irritao: Pele xertica Dermatite atpica Ictiose vulgar Dermatite seborrica PsoraseAlm dos fatores constitucionais que concorrem para o aparecimento dasdermatites irritativas produzidas pelo cimento, outros podem se associar.Resumindo: a etiopatogenia das dermatites de contato pelo cimento estointerligadas por vrios fatores, tais como:Fatores constitucionais Xerose, atopia, ictioseFatores devidos ao meio ambiente Frio, calor, umidade, microtraumatismos repetidos devidos ao contato freqentecom: areia, cal, cimento, tijolos, pedras, ferragens, fragmentos de madeira.Fatores devidos ao agente Abrasivo, alcalino, higroscpico 65. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 67Quando estes fatores inexistem, ou esto em equilbrio, dizemos que oorganismo est em homeostasia.Quando o equilbrio rompido em algumas das variveis de Leavel & Clarkpode ocorrer alterao na homeostasia e o aparecimento da doena afetando ohospedeiro.Etiopatogenia das dermatites de contato por irritante forte produzidas pelo cimentoIrritantes fortes ou absolutos so substncias qumicas que produzem, quandoem contato com a pele, graves leses inflamatrias ao primeiro contato. A gravidadeda leso depender do tempo de contato e da concentrao do agente qumico.O cimento, por ser abrasivo, alcalino e altamente higroscpico, produz, quandoem condies especiais de contato com a pele, ulteraes rasas e profundas. Otempo de contato da massa ou calda de cimento mais a presso e atrito exercido pelocalado e o vesturio contra o tegumento so fatores importantes no aparecimentodestas leses. A queda de cimento, calda de cimento ou de concreto dentro da botaou do calado, mais o atrito e a presso que ocorrer na rea de contato da pele como cimento, iro produzir inicialmente intenso eritema, posteriormente exulcerao,ulcerao e necrose na rea atingida.A alcalinidade do cimento fator importante na gnese dessas leses ulceradas.Os fatores atrito e presso so condicionadores, pois as leses ocorrem com maiorgravidade nos locais onde existam acmulo da massa de cimento ou concreto. 66. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 68Quadro ClnicoAlgumas horas aps o contato inicial com o cimento dentro das botas ou doscalados ocorre eritema com prurido, ardor, queimao. J no dia seguinte, poder-se- observar as leses em fase ativa exulceradas, ulceradas, evoluindo para necrose,e isto depende to-somente do tempo de contato e da alcalinidade do cimento ouconcreto.Em nosso meio, a maioria dos operrios tem o hbito de introduzir aextremidade das calas para dentro de suas botas. Isto facilita a queda acidental demassa de cimento para dentro do calado ou da bota. Podem ocorrer leses ulceradasgraves em membros inferiores apenas com a queda de calda de concreto dentro dasbotas.Atendemos, de certa feita, dez operrios que trabalhavam na construo doMetr de So Paulo, fazendo a concretagem de uma laje. Choveu durante todo o diae a queda da calda de concreto dentro das botas mais a ao do atrito produziram, nofinal da jornada de trabalho, ulceraes leves a graves nas reas de maior contatocom a pele em todos os dez trabalhadores. 67. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 694.3 Dermatites de contato alrgicas pelo cimentoAs dermatites de contato alrgicas, provocadas por contaminantes do cimento,principalmente cromo e cobalto, so eczematosas, agudas e muito pruriginosas. Demodo geral, com o retorno atividade so recidivantes, rebeldes e tendem cronificao com maior freqncia que os demais eczemas ocupacionais.Quadro clnico: As leses iniciais so constitudas por eritema, edema, vesiculaoe, posteriormente, exudao e descamao nas reas de contato. O prurido estsempre presente.EstiopatogeniaCromo e cobalto so os principais responsveis pelas dermatites alrgicasproduzidas pelo cimento. J se suspeitava de longa data do potencial alergnico docimento, mas nenhuma comprovao havia sido feita. 68. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 70Fousserau, Benezra & Maibach citam estudo feito por Martial, em 1904, nasobras do Metr de Paris, em que muitos operrios adquiriram dermatoses rebeldes ede controle difcil. Em 1947, Jaeger & Peloni introduziram como rotina na bateria detestes de contato da clnica onde trabalhavam, os testes ao dicromato de potssio a0,5% em soluo aquosa. Trs anos aps, eles publicavam os resultados: dos 32operrios com eczemas causados pelo cimento, trinta (94%) apresentaram testes decontato positivos ao dicromato de potssio. A pesquisa de cromo no cimento e damatria-prima usada na sua fabricao mostrou haver quantidades detectveis decromo, levando estes autores a concluir que: a reao positiva ao teste de contato do ponto de vista qumico acha-se ligada aocromo e no ao potssio, visto que foram obtidas respostas positivas no teste decontato aos vrios sais de cromo; reaes positivas ao teste de contato foram obtidas em concentrao de 0,1% aossais de cromo; 69. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 71 o eczema ao cimento parece ser, na realizada, um eczema aos sais de cromo; a anlise do cimento e da matria-prima detectou a presena de cromo. 70. SALIM AMED ALI DERMATOSES OCUPACIONAIS 72Origem do cromo e cobalto no cimentoSegundo Cronin (1980), citando Johnston e Calnan, Oleffe e Roosels, cerca de70% de cromo encontrado no cimento europeu provm da argila, 7% do calcrio e1% do gesso.No cimento modo, todo cromo solvel encontra-se na forma hexavalentedevido oxidao dos compostos de cromo (alta temperatura) no processo declinquerizao. Segundo Cronin, nas vrias amostras de cimento estudadas na Gr-Bretanha, Blgica, Itlia, Sucia e Frana foram encontradas propores variveis decromatos, todas com potencial para promover sensibilizao por contato. Perone etal. (1974) analisaram 42 amostras de cimento americano e todas continham cromonuma faixa de 5-124 mg/g. Aps filtragem, apenas 18 das 42 amostras continhamcromo em quantidades mensurveis, que variavam de 0,1 a 5,4 mg/g. Cr-se, ainda,que no processo de moagem haja liberao de cromo em decorrncia do desgastesofrido pelas paredes dos moinhos. quase impossvel reduzir a zero a quantidadede cromo como impureza no cimento, pois a matria-prima usada e o processo demoagem so fontes quantificveis de cromo.Os cromatos, cobalto e nquel como alrgenos do cimentoAlchorne et al. estudaram e trataram 35 operrios da construo civil, expostosao cimento nas suas diferentes formas de utilizao. Destes, 21 foram submetidosaos testes epicutneos ao cromo e ao cobalto e 19, ao nquel. Os resultados paraestes trs metais foram, respectivamente, 12 operrios sensibilizados ao cromo(57,1%), cinco sensibilizados ao cobalto (23,8%) e um sensibilizado ao nquel(5,3%).Pelaez Hernandes, na Espanha, submeteu aos testes epicutneos 34 operrios daconstruo civil com eczema de contato e encontrou 34 sensibilizados ao cromo(100%), quatro sensibilizados ao cobalto (11,6%) e trs sensibilizados ao nquel(8,8%).Duberrat & Lamberton, na Frana, encontraram por meio de testes epicutneoscerca de 90% da positividade ao dicromato de potssio, 30% ao cobalto, e