ESTUDO DE CASO

DERIVAO VENTRCULO-PERITONEAL Enfermeira Cristiane Medeiros RodriguesResidente de Enfermagem ObsttricaHospital Regional da Asa SulAbril de 2007

Data: 25/01/07 s 15h10

Dados Obsttricos

R.G.S., 18 anosMotivo da Internao: ps-datismoDUM: 03/04/06 DPP: 10/01/07IG: 41 s + 2 dG 1 P o A oFez 04 consultas pr-nataisTipo sanguneo: B +

Dados Obsttricos

PA: 100 x 80 mmHgBCF: 147 bpmDinmica: 0 / 10AFU: 36 cmDilatao: 1 cmAltura de De Lee: - 3

Dados Obsttricos

No fumaNo refere antecedentes pessoais, nem familiaresPatologia na gestao: apresentou ITU, tratada com CefalexinaHIV (teste rpido): negativoVDRL: no reagenteToxoplasmose: 1/ 1256 com IgG e IgM negativo (sem data)

Data: 25/01/07 s 21h

Terminao

Parto cesrea Bolsa rota no ato, LA claroRN do sexo feminino, Apgar 5-8, no foi realizada reanimao. Demorou muito para ser retirada, realizada manobra de Kristeller, no chorou ao nascer, ausncia de circular de cordo, realizada aspirao de VAS e ventilao por CFR, manteve cianose perifrica e hipoatividade, Ortolani +, palato ntegro, ao exame fsico apresentava fcies sindrmica e mscara ciantica.

Dados do RN

PN: 3.185 gEstatura: 48 cmPC: 36 cmIG por exame fsico: 38 sExame fsico imediato: fcies sindrmicaClassificao : AIGRealizada credeizao, administrao de vitamina K e vacina anti-Hep. B

Data: 25/01/07 s 23h15h

Hiptese Diagnstica: RNT + AIG ; Sindrmica ? Disjuno de suturas?

RN hipoativa, chorando pouco, pouca reao estmulosDX: 52 mg /dlCD: HV TIG 4,6;SOG Lavagem gstricaLHB 10 ml 3/3h

Evoluo:

Em 29/01/07 apresentava-se ictrico + / +4, com suco ineficaz e hipotonia importanteCD: SM + LMO copinho; Fototerapia

Em 30/01/07 foi realizada Ecografia Transfontanela a qual identificou Hidranencefalia.

Em 06/02/07 foi realizado CT de Crnio onde identificou-se: substituio quase completa do parnquima enceflico por lquor persistindo apenas o tronco e parte da estrutura mesenceflica e dos hemisfrios cerebelares bem como esboo da tenda do cerebelo e da fissura sagital. Concluso: Hidranencefalia

Figura 1 . EncfaloCondutor de impulsos nervosos, relaciona-se com funes vitais como: respirao, FC, PA, e reflexos como mastigao, movimentos peristlticos, fala, piscar de olhos, secreo lacrimalViso, audio, movimento dos olhos, recebe e coordena informaes referentes ao estado de contraes dos msculos e posturaManuteno do equilbrio e postura corporal, controle do tnus muscular e dos movimentos voluntrios

Em 09/02/07

Parecer da Neurocirurgia: criana com hidranencefalia sem macrocefalia. PC = 35,5 cm, suturas abertas palpao. No houve indicao de DVP no momento. Sugerido acompanhamento ambulatorial da neurocirurgia peditrica pois eventualmente poderia ocorrer descompensao do quadro e necessidade de Shunt Ventricular.

Em 16/03/07, foi reavaliado pela neurocirurgia que indicou a realizao da DVP devido aumento do PC.

Cirurgia marcada para 19/03/07 no HBDF, suspensa.Realizada em 27/03/07. Optou-se por DVP esquerda, utilizada vlvula de mdia presso.

Tabela 1 . Permetro ceflico de 25/01 a 16/03

Em 27/03/07 s 18:45, admitida na UTI Neo: apresentou convulso focal de MSD e movimentos mastigatrios.

Transferida para o Alcon Patolgico em 28/03/07 com quadro de anasarca, com alimentao por SOG. Em 02/04/07, retirada a SOG para observar a aceitao do leite no copinho.

Em 03/04/07, RN recebeu alta: em BEG, eupnica, aciantica, anictrica, afebril, hipocorada (+/+4), com orientaes e prescrio de Fenobarbital.

HidranencefaliaCaracteriza-se por uma ausncia dos hemisfrios cerebrais com meninges intactas e um crnio de aparncia normal.

Resulta da destruio secundria do crebro normal ou anormalmente desenvolvido fechado dentro de suas meninges e crnio, de forma que o lquido cerebroespinhal substitui os hemisfrios cerebrais ausentes.

HidranencefaliaPartes dos lobos temporal e/ou occipital, assim como do plexo coride, podem ser preservados.

O cerebelo pode estar normal, pequeno ou ausente.

A perda do tecido cerebral corresponde a parte irrigada pela artria cartida ou artria cerebral mdia e anterior.

Prognstico ruim. O perodo de sobrevida depende da quantidade de tecido cerebral restante.

Derivao Ventrculo-peritoneal

Procedimento cirrgico que estabelece uma comunicao entre os ventrculos cerebrais e o peritnio, por meio de um catter. Implica no desvio de LCR para a cavidade abdominal. Um dos tratamentos indicados para hidrocefalia.

Um catter ventricular;

Um reservatrio e uma vlvula para controlar o fluxo do LCR;

Um catter distal que ser introduzido por via subcutnea na regio peritoneal

Figura 2. Sistema de Derivao O sistema de derivao apresenta trs partes:

Figura 3. Sistema de derivao - composto de material siliconado e de plstico de polipropileno.

Procedimento Cirrgico

Figura 4. Antissepsia da pele e marcao da inciso parietal

Figura 5. Antissepsia da pele e marcao da inciso abdominal

Figura 6. Exposio do peritnio

Figura 7. Introduo do fio guia na inciso parietal

Figura 8. Introduo do fio guia pela inciso parietal at a inciso abdominal

Figura 9. Catter distal amarrado ao fio guia pela poro abdominal

Figura 10. Retirada do fio guia com passagem do catter distal pelo tnel

Figura 11. Conexo da vlvula ao catter distal

Figura 12. Abertura de canal na regio parietal

Figura 13. Introduo do catter ventricular pelo canal aberto na regio parietal

Figura 14. Retirada de lquor para realizao de cultura

Figura 15. Conexo do catter distal vlvula

Figura 16. Acomodao da vlvula no tecido subcutneo da regio parietal

Figura 17. Introduo de todo catter distal na regio abdominal

Figura 18. Trmino da introduo do catter distal na regio abdominal

Figura 19. Feridas operatrias ps-sutura

Figura 20. Trmino do procedimento cirrgico

Complicaes da DVPExtruso do catter pela pele;Fstulas liquricas e Perfurao de vsceras;SubdrenagemDesconexo, rotura ou obstruo do sistema de derivao;Sobredrenagem:Resultante do efeito-sifo, gerado pelas mudanas de posio do paciente, levando ao colapso ventricular e formao de hematomas ICAscite;CranioestenosesPeritonite causada por infeco: os microrganismos mais prevalentes so os Sthaphylococcus aureus e Sthaphylococcus epidermidis. Entre os bacilos Gram-negativos, so freqentes as Enterobactrias, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa. Migrao da ponta do catter para o escroto causando hidrocele

Cuidados de EnfermagemManter a lactente em decbito contrrio ao lado da cirurgia nas primeiras 24 horas e em semifowler;Manter coxim em regio cervical;Verificar sinais vitais de rotina: ateno para sinais de hipertermia;Avaliar ferida cirrgica e trajeto dos catteres: observar sinais de sangramento, identificar extruso do catter pela pele;Manter a lactente o mais tranquila possvel afim de evitar um bombeamento excessivo e com isso drenagem rpida de LCR

Cuidados de EnfermagemIdentificar sinais e sintomas da subdrenagem (so os mesmos do aumento da PIC):Nusea, vmito;Apnia, bradicardia e irritabilidade;Convulses;Fontanela tensa e protuberante, ingurgitamento das veias do couro cabeludo;Edema no trajeto dos catteres, devido desconexo e extravasamento de LCR do sistema de derivao;Sensibilidade luz e outros distrbios visuais.Medir e avaliar permetro ceflico diariamente.

Bibliografia DIAMENT, A.; CYPEL, S. Neurologia Infantil. So Paulo: Editora Atheneu, 1996, 3 ed.FULLER, J. R. Tecnologia Cirrgica: Princpios e Prticas. Ed. Guanabara Koogan, 2000, 3 ed.RODECK, C. H.; WHITLE, M. J. Medicina Fetal: Fundamentos e Prtica Clnica. Editora Revinter, 2005AVERY, G. B. et cols Neonatologia: Fisiopatologia e Tratamento do RN. Ed. Artes Mdicas, 4 edio, p. 1139 1162LIMA, M. M.; PEREIRA, C. U.; SILVA, A. M. Infeces em dispositivos neurolgicos implantveis em crianas e adolescentes. Arq. Neuro-Psiquiatr., Mar 2007, vol.65, no.1, p.118-123LLOPIS, J. S.; OLIVAS, J. A.; ASUNCIN, C. B. Derivacion Ventriculoperitoneal. Servicio de Neurociruga del Hospital General Universitario de Alicante. Disponvel em www.neurocirurgia.com/intervenciones/dvp. Acesso em 20 de maro de 2007Consultem:Significado perinatal das dilataes ventriculares cerebrais fetal e neonatal Autor(es): Paulo R. Margotto