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    DEPARTAMENTO CIENTFICO DE

    NUTROLOGIA SBP 2012

    Anemia ferropriva em lactentes:

    reviso com foco em preveno

    Presidente: Virginia Resende Silva Weffort

    Secretria: Christiane Araujo Chaves Leite

    Membros efetivos:

    Christiane Araujo Chaves Leite

    Claudia Hallal Alves Gazal

    Elza Daniel de Mello

    Fabola Isabel Suano de Souza

    Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira

    Helio Fernandes Rocha

    Junaura Rocha Barreto

    Maria Arlete Meil Schimith Escrivo

    Mnica Lisboa Chang Wayhs

    Severino Dantas Filho

    Silvana Gomes Benzecry

    Virgnia Resende Silva Weffort

    Membros participantes:

    ngela Peixoto de Mattos

    Anne Lise Dias Brasil

    Ary Lopes Cardoso

    Carlos Alberto Nogueira de Almeida

    Claudio Leone

    Fbio Ancona Lopez

    Fernando Jos de Nbrega

    Hlcio de Sousa Maranho

    Hugo da Costa Ribeiro Jnior

    Joel Alves Lamounier

    Luiz Anderson Lopes

    Maria Marlene de Souza Pires

    Maria Paula de Albuquerque

    Marileise Dos Santos Obelar

    Mauro Fisberg

    Naylor Alves Lopes De Oliveira

    Paulo Pimenta de Figueiredo Filho

    Rocksane de Carvalho Norton

    Rose Vega Patin

    Roseli Oselka Saccardo Sarni

    Valmin Ramos-Silva

  • 2

    RELATORES:

    Mnica Lisboa Chang Wayhs

    Fabola Isabel Suano De Souza

    Silvana Gomes Benzecry

    1. Caractersticas gerais

    O ferro um micromineral ou elemento-trao essencial para o crescimento e

    desenvolvimento da criana. A deficincia de ferro pode levar, em ltima instncia,

    ao desenvolvimento da anemia ferropriva que a carncia nutricional mais

    prevalente no mundo. No Brasil estima-se que entre 30% a 50% dos lactentes tm

    anemia ferropriva. (1, 2)

    Muitos avanos nos ltimos anos foram obtidos sobre o entendimento do

    metabolismo do ferro, mecanismos que regulam a sua absoro intestinal e a sua

    distribuio corporal.(3)

    Em seres humanos o ferro pode ser encontrado:

    (1) Na hemoglobina, mioglobina e enzimas = forma funcional

    (2) Ferritina, hemossiderina e transferrina = forma de depsito

    Aproximadamente 90% do contedo de ferro recuperado e reutilizado

    diariamente, somente 10% excretado, isso acontece principalmente pela excreo

    biliar. A transferrina responsvel pelo transporte do ferro, correspondendo a cerca

    de 1% do ferro corporal. Homens possuem por volta de 3,6 g e mulheres 2,4 g de

    ferro corporal, respectivamente.

    A ingesto diettica de ferro deve suprir essa perda diria de 10%. Em crianas,

    especialmente as menores de dois anos, a necessidade de ferro elevada devido ao

    intenso crescimento e desenvolvimento, e a ingesto de alimentos fonte de ferro

    com boa biodisponibilidade tende a ser insuficiente, o que aumenta a chance de

    carncias e relaciona-se aos elevados ndices de anemia ferropriva observados nessa

    faixa etria.(2)

  • 3

    2. Metabolismo

    O ferro da dieta existe sob duas formas qumicas: o ferro heme, que

    encontrado na hemoglobina, mioglobina e nas enzimas (ferro em alimentos de

    origem animal) e o ferro no heme, que encontrado, principalmente, em alimentos

    de origem vegetal.

    A absoro intestinal do ferro heme e no heme acontece por meio de processos

    diferentes no entercito. Quando h deficincia de ferro a sua absoro facilitada

    pela ao de mecanismos reguladores.(3) Os entercitos contm duas membranas

    que servem de passagem para molculas e para o transporte de micronutrientes

    como o ferro. A da borda em escova (contato com o lmen intestinal) e a basolateral

    (transferncia de nutrientes para o sangue). O ferro precisa ultrapassar a borda em

    escova, ser transportado dentro do entercito e, posteriormente, conforme a

    necessidade, ser disponibilizado na corrente sangunea, chegando aos tecidos

    exercendo as suas diversas funes.

    A absoro de ferro influenciada, por diversos fatores, entre eles(1,4):

    Pela dieta no caso do ferro no heme;

    Por um hormnio produzido no fgado chamado hepcidina, que atua inibindo

    a absoro de ferro. Quando h deficincia de ferro sua concentrao

    diminui, permitindo uma maior absoro do ferro;(4)

    Pela saturao de transferrina ou porcentagem de ferro ligado transferrina,

    que se estiver baixa estimula a sada de ferro do entercito para circulao

    pela membrana basolateral.

    Pela presena de fatores dietticos estimuladores (ex. Vitamina C) ou

    inibidores (ex. Taninos) de sua absoro.

    Ferro heme:

    O ferro heme entra no entercito atravs da borda em escova do entercito por

    meio da formao de uma vescula. Aps a entrada no citosol, o ferro ferroso (Fe+2),

    enzimaticamente removido do complexo ferroporfirina e incorporado a

    apoferritina para formao da ferritina, podendo permanecer estocado no interior

    do entercito (estoque intracelular de ferro) ou ser transportado para a circulao.

  • 4

    Fe++

    no heme

    Fe heme

    a ferritina que funciona tambm como um transportador e leva o ferro at a

    membrana basolateral do entercito. Nesse ponto, por transporte ativo e ao da

    ferroportina, o ferro atinge a circulao sistmica sob a forma ferrosa. A absoro do

    ferro heme pouco afetada pela composio da dieta. Ele est presente na

    mioglobina e hemoglobina, representa 10% e 15% da do ferro ingerido, mas por sua

    melhor biodisponibilidade (15% a 35%), representa 40% do ferro absorvido (19,20).

    Ferro no heme:

    O ferro no heme, na sua forma reduzida ou ferrosa (Fe ++), entra por difuso

    facilitada no entercito utilizando um transportador de metal bivalente 1 (DMT1).

    Quanto menor o pH no lmen intestinal maior a transformao do ferro da forma

    frrica (Fe +++) para a forma ferrosa (Fe ++), facilitando a sua absoro.

    Os ons absorvidos combinam-se com a apoferritina para formar complexos de

    ferritina que se movem atravs da clula por difuso para a membrana basolateral

    que realizar o seu transporte ativo para a circulao sangunea. A efetividade desse

    processo diretamente influenciada pela composio da dieta. Em geral, presente

    em vegetais e sua biodisponibilidade varia entre 2% a 10%.

    Figura 1. Esquema de absoro e transporte do ferro no entercito

    O ferro ligado transferrina transportado do entercito para os tecidos.

    Raramente o ferro encontrado na forma livre, pois por ser uma molcula

    altamente reativa pode funcionar como um radical livre. A ferritina o

    transportador intracelular de ferro e o mais importante estoque desse

    oligoelemento.

    Ferro +

    protoporfirina Ferritina

    Fe ++

    DM

    T1

    Digesto enzimatica

    ATP

    ADP Fe+++

    +

    Transferrina

    Ferroportina

    Hepcidina

  • 5

    A quantidade de ferritina circulante no sangue est diretamente relacionada

    aos estoques totais de ferro no organismo, o que torna essa determinao muito til

    para a avaliao do estado nutricional de ferro.

    A perda do ferro acontece em pequenas quantidades por meio das fezes,

    transpirao, esfoliao de clulas do trato gastrintestinal e pele. Quando h

    sangramento oculto ou evidente, essas perdas podem aumentar de forma

    significativa e serem uma das causas da anemia ferropriva. A perda diria de ferro,

    em condies normais, de cerca de 1 mg/dia.

    O ferro participa de uma srie de reaes de oxidao e reduo, trata-se de

    um elemento altamente reativo que pode interagir com o oxignio e formar

    produtos intermedirios que podem agir como radicais livres.

    Devido as suas propriedades de oxirreduo o ferro tem papel no transporte

    sanguneo e respiratrio de oxignio e dixido de carbono, participa como cofator

    das enzimas que so responsveis pela formao de ATP (energia), no

    funcionamento do sistema imunolgico e no desenvolvimento do sistema nervoso

    central por participar, entre outros processos importantes, do de mielinizao.(5, 6)

    A deficincia de ferro, que antecede o quadro de anemia, j apresenta

    repercusses importantes na sade da criana, aumentando o risco de

    desenvolvimento para uma srie de doenas em curto e longo prazo.

    3. Diagnstico clnico

    O ferro participa de vrios processos metablicos em nosso organismo e,

    consequentemente, so vrias as manifestaes de sua deficincia. A gravidade e as

    repercusses da deficincia de ferro dependem da intensidade da deficincia de

    ferro, da faixa etria e estgio de vida.

    Os recm-nascidos prematuros, pequenos para idade gestacional, filhos de mes

    diabticas, portadores de doenas crnicas e crianas/adolescentes com baixo nvel

    scio-econmico apresentam maior risco de deficincia de ferro.

    O rpido crescimento e a alimentao complementar com baixa

    biodisponibilidade/teor de ferro tornam os lactentes um grupo de grande risco para

    o desenvolvimento da deficincia de ferro, numa fase da vida cujas repercusses

  • 6

    podem ser de longo prazo, com comprometimento do desenvolvimento cognitivo e

    comportamental.

    Em relao a intensidade, a deficincia de ferro ocorre em trs estgios:

    I. Depleo dos estoques corporais,

    II. Deficincia da eritropoese

    III. Anemia ferropriva.

    Na anemia a criana pode-se apresentar palidez, apatia, adinamia, dispnia,

    dificuldade para realizar atividade fsica, fraqueza muscular, dificuldade na

    termorregulao, fadiga crnica, inapetncia, maior susceptibilidade infe

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