DelíriumDelíriumErik Forsberg

URGENCIASANTECEDENTES

HTA + IC diastólica NYHA II

2009: TEP provocado (viaje). Antiagregada

2012: tiroidectomía total: levotiroxina

Confusión y desorientación 48h.

Alucinaciones

79 años

Polifarmacia

Sd depresivo

2012: CONFUSIONAL AGUDO (atribuido a tramadol/paracetamol)

URGENCIAS

Confusión y desorientación 48h.

Alucinaciones

Discurso ininteligible y errático

Astenia No fiebre

79 años

Astenia No fiebre

No disnea, tos ni dolor torácico

No clínica digestiva ni miccional

URGENCIASNRL: desorientada y discurso errático; NO

focalidad

R: anodina

79 años

CV: taquicardia ; no soplos. No edemas. No TVP.

ABD: anodina

150lpm!!

URGENCIAS

ECG

Analítica

RS 150lpm: taqui sinusal

A: no RFA

79 años

Sedimento S: solo bacterias

DELÍRIUM PRECIPITADO POR ITU(ciprofloxacino iv + 5mg bisoprolol + 10mg diazepam)

-DELÍRIUM (DSM-V):

1. Atención o conciencia alterada.

2. Afectación cognitiva adicional (desorientación, memoria, lenguaje…)

3. Instauración aguda (horas-días); fluctuante durante el día.

4. El cuadro no es atribuible a otra patología neuropsiquiátrica conocida.

5. Está precipitado por alguna patología, fármaco, intoxicación o abstinencia.5. Está precipitado por alguna patología, fármaco, intoxicación o abstinencia.

Factores de riesgo: edad >65a, hospitalización, deterioro cognitivo previo.

- 20-30% (!!) de >65a hospitalizados sufren delírium. (UCI: 70%).

INFRADIAGNÒSTICO (30-60%)

MORTALIDAD x2 (14% 1 mes; 22% 6 meses)

HIPERACTIVA

- Agitación

- Hipervigilancia

- Alucinaciones

- Delirio

HIPOACTIVA

- Bradipsiquia

- Letargia

- Bradicinesia

MIXTA

- Combinación

Manía, psicosis,

ansiedad…

Depresión, demencia,

senilidad…

Atención a signos precoces (NO ESPERAR A LA DESORIE NTACIÓN FLAGRANTE!! ):

Distractibilidad, dificultad para la atención, pequeñas incoherencias del discurso, Sd del

ocaso (sundowning)...

Test de la A

Secuencia numérica

MiniMental (80-85% S; 65-70% E)

Confusion Assessment Method (CAM)Confusion Assessment Method (CAM)

1. Instauración aguda y curso fluctuante

2. Atención alterada

3. Desorganización cognitiva

4. Alteración del nivel de consciencia

Sensibilitat 95%; especificidad 90%

5 MINUTOS

1 + 2 + 3 o 4

TTO DEL

TRASTORNO

TTO DE LA

ETIOLOGÍA

30%

30%

30%

EVALUACIÓN INICIAL:

- Historia clínica (atención MUY especial a la medicación: cambios recientes).

- Exploración física: explorar focalidad neurológica.

- Pruebas complementarias: analítica, sedimento, ECG, Rx tórax.

EVALUACIÓN DIRIGIDA SEGÚN HALLAZGOS INICIALES:

- Por ejemplo: focalidad neurológica? TAC cerebral. Rigidez nucal? Punción lumbar.

- Sin hallazgos tras evaluación inicial: niveles de B12/folato, función tiroidea, función

hepática, EEG, gasometría…

URGENCIASANTECEDENTES

HTA + IC diastólica NYHA II

2009: TEP provocado (viaje). Antiagregada

2012: tiroidectomía total: levotiroxina

Confusión y desorientación 48h.

Alucinaciones

79 años

Polifarmacia

Sd depresivo

2012: CONFUSIONAL AGUDO (atribuido a tramadol/paracetamol)

URGENCIASNRL: desorientada y discurso errático; NO

focalidad

R: anodina

79 años

CV: taquicardia ; no soplos. No edemas. No TVP.

ABD: anodina

150lpm!!

URGENCIAS

ECG

Analítica

RS 150lpm: taqui sinusal

A: no RFAS: solo bacterias

79 años

Sedimento S: solo bacterias

DELÍRIUM PRECIPITADO POR ITU(ciprofloxacino iv + 5mg bisoprolol + 10mg diazepam)

INGRESO

Afebril y sin clínica infecciosa

79 años

Analítica No RFA; tiroides normal

Aún taquicárdica (120lpm) ECG...

INGRESO

FLUTTER AURICULAR >48h

TC craneal Cambios isquémicos crónicos

79 años

TC craneal Cambios isquémicos crónicos

Anticoagulación con HBPM + bisoprolol

TTO DEL

TRASTORNO

TTO DE LA

ETIOLOGÍA

No farmacológico

- “Verbal de-escalation”:

1. Hablar

2. Colaborar

3. Calmar

ENFOCADO A LA AGITACIÓN (HIPERACTIVO)

Farmacológico

- Neurolépticos típicos

- Neurolépticos atípicos

30%

3. Calmar

- Reducir molestias

- Ambiente familiar

- Evitar contención

- Reorientar (?)

- Neurolépticos atípicos

- Benzodiacepinas

- Anticolinesterásicos (?)

-Grave-Violencia-Fracaso

ENFOCADO A LA AGITACIÓN (HIPERACTIVO)

Poca evidencia

Neurolépticos típicos (haloperidol, droperidol):

- Mucha experiencia. Reduce duración y gravedad; no incidencia. Actúa en 30-60min.

- EA: síntomas extrapiramidales, ortostatismo, QT largo.

- Dosis altas haloperidol (>4,5mg/24h) aumentan EA sin beneficio demostrado.

Equilibrio beneficio - EA

- Dosis altas haloperidol (>4,5mg/24h) aumentan EA sin beneficio demostrado.

Neurolépticos atípicos (quetiapina, olanzapina, risperidona):

- Menos experiencia. Aparentemente, misma eficacia que típicos con menos EA.

- Indicado cuando contraindicación de típicos (Parkinson, cuerpos de Lewy).

Benzodiacepinas (lorazepam, midazolam):

- Indicados SOLO en abstinencia a OH/sedantes o contraindicación a neurolépticos.

- EA: efecto paradójico, depresión del nivel de conciencia y de la respiración.

TTO DELÍRIUM HIPOACTIVO?

Dudosa eficacia de neurolépticos. Propuesta de

psicoestimulantes (?)

DELÍRIUM PERSISTENTE?

Frecuencia 1, 3, 6 meses tras alta: 32%, 25%, 21%.

Mortalidad x3 tras 1 año (!!)

PREVENCIÓN?

Medidas higiénicas (orientación, estimulación, sueño fisiológico, control del dolor…)

Anticolinesterásicos, neurolépticos… Beneficio nulo o mínimo

EVOLUCIÓN Y ALTA

4º día: persistencia taqui 150lpm que produce IC

O2 + furosemida + digoxina iv

79 años

-Mejora delírium sin tto farmacológico-Mejora IC

8º día: ALTA

CONCLUSIONES:

1. MUY frecuente en pacientes hospitalizados. Infradiagnóstico. Aumenta

mortalidad.

2. Importancia de la detección precoz. Mejor herramienta: CAM.

3. Tratamiento: igual importancia de filiar la etiología y del tratamiento específico3. Tratamiento: igual importancia de filiar la etiología y del tratamiento específico

4. Virtualmente TODAS las patologías pueden causar un delírium. Infecciones y

polifarmacia agrupan 2/3 de la etiología. Estudio básico y dirigido.

5. Tratamiento específico dirigido a la agitación. No farmacológico y, para casos

complicados, farmacológico: neurolépticos.

BIBLIOGRAFÍA

- Francis J et al. Diagnosis of delirium and confusional states. UpToDate [Consultado: 10/3/2017]

- Francis J et al. Delirium and acute confusional states: prevention, treatment and prognosis. UpToDate [Consultado: 10/3/2017]and prognosis. UpToDate [Consultado: 10/3/2017]

- Mittal V et al. Review: delirium in the elderly: a comprehensive review. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2011 Mar;26(2):97-109.

- Wong M et al. Managing Delirium In The Emergency Department: Tools For Targeting Underlying Etiology. Emerg Med Pract. 2015 Oct;17(10):1-20.

- Popeo DM et al. Delirium in older adults. Mt Sinai J Med. 2011 Jul; 78(4): 571–582.