deliberaÇÃo 366-cib-22-08-2013

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    GOVERNO DE SANTA CATARINA

    Secretaria de Estado da Sade

    Comisso Intergestores Bipartite

    DELIBERAO 366/CIB/13

    A Comisso Intergestores Bipartite, no uso de suas atribuies, em sua 179 reunio ordinria

    do dia 22 de agosto de 2013,

    Considerando que a teledermatoscopia, permite a visualizao das leses de pele por

    especialista em Dermatologia de forma assncrona e prvia ao atendimento

    especializado, fortalecendo o processo de classificao de risco aos atendimentos

    solicitados que aguardam em fila de espera na Central Estadual de Regulao.

    Considerando a necessidade de gerenciamento da fila de espera em Dermatologia,

    pela Central Estadual de Regulao, sendo o telediagnstico em Dermatologia uma

    das ferramentas disponvel para auxiliar o processo regulatrio.

    Considerando que esta ao de avaliar as leses de pele por meio da

    Teledermatoscopia, tem por objetivo classificar o risco das doenas da pele e

    identificar os pacientes na fila de espera com maior gravidade de leso, por

    solicitao mdica, e portanto, no infringe na Resoluo 1974/2011 do Conselho

    Federal de Medicina que veta ao mdico, consultar, diagnosticar ou prescrever por

    qualquer meio de comunicao de massa ou a distncia e est de acordo com a

    Resoluo 1643/2002 do Conselho Federal de Medicina.

    APROVA

    Art. 1 A utilizao do Telediagnstico em Dermatologia para classificao derisco e regulao dos pacientes que esto ou sero inseridos na fila de espera, para

    a especialidade Dermatologia, no sistema SISREG administrado pela Central

    Estadual de Regulao de Consultas e Exames (CER/GECOR/SUR).

    Art. 2 Os instrumentos para regulao da dermatologia via telemedicina:

    I- O fluxo (ANEXO 1);

    II- O protocolo de classificao de risco (ANEXO 2);

    III- O protocolo de conduta (ANEXO 3);

    IV- O protocolo de realizao do registro fotogrfico (ANEXO 4) e

    V- O formulrio para solicitao de exames dermatolgicos (ANEXO 5).

    Art. 3 Os Municpios que ainda no foram contemplados com o Kit dermatoscpiopodero encaminhar seus pacientes para realizar o registro fotogrfico nos

    Municpios mais prximos que j possuem os equipamentos.

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    Art. 4 Este processo regulatrio da dermatologia via telemedicina entrar em vigor apartir do ms de outubro de 2013.

    Florianpolis, 22 de agosto de 2013.

    TNIA EBERHARDT LUIS ANTONIO SILVACoordenadora CIB/SES Coordenador CIB/COSEMS

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    ANEXO 1

    FLUXODO PROCESSO PARA REGULAO DA DERMATOLOGIA VIATELEMEDICINA.

    1. O paciente procura a Unidade Bsica de Sade para realizar sua consulta;2. O mdico identifica um problema dermatolgico e faz uma solicitao de

    exame (ANEXO 05);3. O paciente encaminhado a Unidade que dispe do dermatoscpio para

    realizao do procedimento conforme protocolo mdico especificado pelotipo de doena a ser investigada (ANEXO 04);

    4. O profissional de sade faz o registro fotogrfico e envia ao Sistema deTelemedicina;

    5. O especialista da Telemedicina acessa o exame, os dados clnicos dopaciente, emite o laudo e faz a classificao de risco;

    6. O laudo do exame fica disponvel no Sistema podendo ser acessado pelomdico solicitante, profissionais da equipe e pelo paciente.7. A classificao de risco acessada pelo mdico solicitante que dever tomar

    as providncias conforme definio do protocolo. (ANEXO 02 E ANEXO 03).A figura 1 apresenta o fluxo do processo para regulao da dermatologia viaTelemedicina.

    Figura 01Fluxo para Regulao em dermatologia via Telemedicina

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    Anexo 02

    PROTOCOLO DE CLASSIFICAO DE RISCO

    1. ORIENTAES PARA AGENDAMENTO DE CONSULTA EMDERMATOLOGIA

    Encaminhamento em impresso de REFERNCIA e CONTRAREFERNCIA, comletra legvel, assinatura e carimbo do mdico solicitante e identificao da unidadesolicitante acompanhado do PROTOCOLOde TELEDERMATOLOGIA.

    Atentar para o preenchimento da HISTRIA CLNICA, DESCRIO DA LESO EHIPTESE DIAGNSTICA

    - Orientar para que o usurio chegue 30 minutos antes do horrio agendado paraconsulta, levando documentos: RG, Carto SUS, o encaminhamento do mdico,receitas e exames anteriores.

    2. CRITRIOS PARA AVALIAO DE RISCO

    2.1. VERMELHONa vigncia de quadro agudo deve ser encaminhado unidade de urgncia eemergncia, no sendo atendido em unidades ambulatoriais de rotina, exceto apsalta hospitalar.1. Dermatoses generalizadas e agudas:

    1.1- Reaes medicamentosas:1.1.1 Eritema polimorfo grave (Sndrome de Stevens-Johnson/Lyell)1.1.2 Eritema-purprico1.1.3 Urticria com angioedema1.1.4 Vasculite1.2- Dermatoses vsico-bolhosas generalizadas1.2.1 Acometimento nas mucosas1.2.2 Com infeco secundria1.3- Sndrome eritemato-descamativa:1.3.1 Eritrodermia2. Dermatoses infecciosas graves:

    2.1- Erisipela bolhosa2.2- Celulite de face2.3- Fascitenecrosante3. Reaes hansnicas graves:3.1- Eritema nodoso disseminado ou ulcerado

    2.2. AMARELODevem ser priorizados, no agendamento, pacientes que apresentem algumas dasleses:A. Doenas de pele extensas (que acometem grande parte da superfciecorporal) e que no se enquadram no grupo de doenas comuns que podem sertratadas pelo generalista, ou quando h dvida.

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    B.Doenas de pele localizadas que, entretanto, causam grande sofrimento aopaciente (dor ou prurido intensos, incapacidade para o trabalho, etc.) e que no seenquadram no grupo de doenas comuns que podem ser tratadas pelo generalista,ou quando h dvida.

    C.Doenas de pele que apresentem as seguintes leses primrias:C.1. BolhasC.2.PrpuraD. Suspeita de tumores de pele.D.1. Neoplasias malignas de pele:D.1.1. Melanoma cutneo (MM)D.1.2. Carcinoma espinocelular (CEC)D.1.3. Carcinoma basocelular (CBC)D.1.4. Micose Fungide/Parapsorase/Linfoma de clulas T cutneo (LCCT)D.1.5. Tumoraes no subcutneo com crescimento rpidoD.2. Neoplasias benignas de pele de crescimento rpido.

    E. Sndrome eczematosa:E.1. Dermatite atpica grave.F. Sndrome eritemato-descamativa:F.1. Psorase moderada/graveG. Sndrome vegetante-verrucosa:G.1. ParacoccidioidomicoseG.2. Leishmaniose TegumentarG.3. EsporotricoseG.4. CromoblastomicoseG.5. Tuberculose cutneaH. Dermatoses vsico-bolhosas crnicas, recorrentes, (por exemplo:

    Pnfigos).I. Eritema polimorfoI.1. Erupes medicamentosas no contempladas no item D.1.1.J. Acne grave (graus 3 e 4).K. Unha encravada com granuloma.L. Alopcias de evoluo rpida. Por exemplo: alopcia areata.

    2.3. VERDEPodem ser encaminhados para avaliao na rotina de agendamento aodermatologista.

    A. Doenas de tratamento clnico-cirrgico:Tambm podem ser agendadas para Cirurgia Ambulatorial.A.1. Neoplasias benignas de pele e subcutneo, por exemplo:A.1.1. Nevo melanocticoA.1.2. Ceratosesactnicas/solares (reas extensas)A.1.3. Cistos cutneosA.1.4. Ndulos benignosA.1.5. Leses virais recalcitrantes - por exemplo, verruga vulgar, moluscocontagioso.

    B. Doenas de diagnstico e condutas clnicas no contempladas noscritrios anteriores e no Guia Prtico.B.1. Colagenoses (lpus eritematoso discide, esclerodermia, dermatomiosite)

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    B.2. AlopciasB.3. VitiligoB.4. Urticria crnicaB.5. Sndrome eczematosa:B.5.1. Dermatite atpica resistente ao tratamentoB.6. Sndrome eritemato-descamativaB.6.1.Psorase no responsiva ao tratamentoB.7. Onicomicoses

    2.4. AZULContemplado no guia prtico de dermatologia para rede.

    3. RELAO DOS SERVIOS

    Ambulatrios CNES

    HOSPITAL UNIVERSITRIO UFSC

    (SERVIO de DERMATOLOGIA deREFERNCIA de SC)

    Dermatologia Geral

    Doenas BolhosasHansenase

    3157245

    HOSPITAL SANTA TERESADermatologia GeralHansenase

    2302950

    HOSPITAL NEREU RAMOSCncer da PelePsorade moderada/grave

    2664879

    CEPON Cncer da Pele 0019445

    REFERNCIAS

    1. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento deAteno Bsica.Dermatologia na Ateno Bsica / Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas deSade.- 1 edio. -Braslia: Ministrio da Sade, 2002.142p.:il. - (Srie Cadernos de Ateno Bsica;n. 09) - ( Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 174)ISBN 85-334-0510-32. Cmara Tcnica de Especialidades da Prefeitura Municipal de Campinas.Dermatologia na Ateno Bsica de Sade Guia Prtico. Secretaria de Sade3. Lupi O. Rotinas de Diagnstico e Tratamento da Sociedade Brasileira deDermatologia - SBD -2 Ed. Editora Guanabara Koogan, 2012 680p. ISBN: 9788581140841

    4. Miot HA, Miot LDBH. Protocolo de Condutas em Dermatologia. 1 Ed. Editora Roca.2012. 284p.ISBN:9788541200127

    GUIA PRTICO CLASSIFICAO DE RISCO AZUL

    I - DERMATOSES ECZEMATOSASI.1. Dermatite Atpica - CID L20.I.2. Dermatite de Contato - CID L 23.I.3. Dermatite de fraldas (Dermatite no eczematosa de contato) - CID L22.I.5. Asteatose Cutnea - CID L85.II - DERMATOSES DOS ANEXOS CUTNEOS

    II.1. Acne - CID L70.0.II.2. Miliria - CID L74.3.II.3. Alopcias Adquiridas - CID L65.9.II.4. Hirsutismo - CID L68.0.

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    II.5. Onicoses - CID L60.III - DERMATOSES INFECCIOSASIII.2. Verrugas Virais - CID B07.III.3. Molusco Contagioso - CID B08.1.III.4. Impetigo - CID L01.0.III.5. Furunculose - CID L02.9.III.6. Tineas - CID B35.9.III.7. Pitirase Versicolor - CID B36.0.III.8. Candidase - Intertrigo - CID B37.2.III.9. Candidase - Paronquia Crnica - CID B37.2.III.10. Escabiose - CID B86.

    IV - DERMATOSES ERITMATO-ESCAMOSASANEXOSIV.1. Dermatite Seborrica - CID: L 21.IV.2. Psorase - CID L40.

    IV.3. Pitirase Rsea - CID L42.

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    Anexo 03

    MANUAL DE PROTOCOLOS DE CONDUTA DE DOENASDERMATOLOGICAS NA ATENO BSICA DE SADE

    SUMRIOCAPTULO I - DERMATOSES ECZEMATOSASI.1. Dermatite Atpica - CID L20.........................................................................I.2. Dermatite de Contato - CID L 23...................................................................I.3. Dermatite de fraldas (Dermatite no eczematosa de contato) - CID L22......I.4. Eczema de Estase - CID I83.1........................................................................I.5. Asteatose Cutnea - CID L85.........................................................................CAPTULO II - DERMATOSES DOS ANEXOS CUTNEOSII.1. Acne - CID L70.0.........................................................................................II.2. Miliria - CID L74.3.....................................................................................II.3. Alopcias Adquiridas - CID L65.9................................................................

    II.4. Hirsutismo - CID L68.0................................................................................II.5. Onicoses - CID L60........................................................................................CAPTULO III - DERMATOSES INFECCIOSASIII.1. Herpes Simples Recidivante (Labial, Genital, etc.) - B00.9..........................III.2. Verrugas Virais - CID B07.............................................................................III.3. Molusco Contagioso - CID B08.1.................................................................III.4. Impetigo - CID L01.0....................................................................................III.5. Furunculose - CID L02.9...............................................................................III.6. Tineas - CID B35.9........................................................................................III.7. Pitirase Versicolor - CID B36.0..................................................................... III.8.Candidase - Intertrigo - CID B37.2.............................................................

    III.9. Candidase - Paronquia Crnica - CID B37.2.............................................III.10. Escabiose - CID B86..................................................................................CAPTULO IV - DERMATOSES ERITMATO-ESCAMOSASIV.1. Dermatite Seborrica - CID: L 21................................................................IV.2. Psorase - CID L40......................................................................................IV.3. Pitirase Rsea - CID L42...............................................................................IV.4. Eritrodermia Esfoliativa - CID L53..............................................................

    ANEXOS

    Protocolo de Avaliao de Risco em Dermatologia..............................................CAPTULO IDERMATOSES ECZEMATOSAS

    Fases do Eczema:

    Agudo - eritema, edema, vesculas, exsudao.Subagudo - eritema menos intenso, exsudao, crostas. Crnico liquenificao efissuras.

    I.1. DERMATITE ATPICA - CID L20

    Orientaes gerais:

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    a. Banhos rpidos (1x/dia, 5 minutos), gua morna/fria, uso restritivo de sabonetes(apenas nas regies axilar e genital), evitar o uso de esponjas e buchas.

    b. Preferir tecidos de algodo com cores claras que permitam a transpirao.Roupas folgadas.

    c. Evitar tecidos sintticos que inibam a sudorese, como a l.

    d. Evitar poeira, bichos de pelcia, plen, etc.

    Teraputica:

    a. Hidratao cutnea- Creme hidratante - cold cream ou creme com leo de amndoas 5% ou AGEloo -ao menos 2x/dia.- Existem cremes hidratantes superiores aos mencionados acima, mas devem ser

    prescritos pelo dermatologista, conforme o caso requeira.b. Dexclorfeniramina 2 mg/dia ou hidroxizine 25 mg/dia - principalmenteao deitar.Xarope de hidroxizine 1 ml para cada 2 kg de peso 3-4x/dia (2mg/ml)

    c. Corticoterapia tpica:

    c.1. Hidrocortisona 1% (creme) - 2x/dia por 7 dias - para uso emcrianas e nasleses de face dos adultos.

    c.2. Dexametasona 1% (creme) - 2x/dia durante 7 dias.

    c.3. Corticides de alta potncia e de muito alta potncia DEVEM SEREVITADOS.

    c.4. O tratamento com corticide pode ser prolongado para at 20 dias(porm,reduzindo-se a dose paulatinamente), SEMPRE SOB SUPERVISO MDICA.

    c.5. O USO CONTINUADO DE CORTICIDES PODE CAUSAR EFEITOSGRAVSSIMOS! (ESTRIAS, AUMENTO DA PILIFICAO, INSUFICINCIAADRENAL, DERMATITEPERIORAL, QUADROS ROSACEIFORMES....)

    d. Corticoterapia sistmica deve ser evitada.

    e. Casos graves e/ou resistentes devem ser encaminhados ao dermatologista.

    I.1.1. PITIRASE ALBA - CID L30.5

    a. Manchas hipocrmicas na face e nos membros superiores geralmente decrianas e adolescentes com pele morena.

    b. Freqentemente associada dermatite atpica (DA).

    c. A exposio solar torna as leses mais aparentes, devendo ser evitada.

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    d. Orientaes gerais semelhantes s da DA - banhos rpidos, gua morna/fria,evitar uso abusivo de sabonetes, evitar uso de buchas.

    e. Hidratao cutnea com creme hidratante (cold cream) ou creme com leo deamndoas 5%.

    f. Filtro Solar UVA/UVB FPS 30 - aplicar cada 2-3h nos horrios de sol. Muitasformulaes no atingem a proteo solar indicada nos rtulos, portanto, preferirprodutos com origem confivel. Para pacientes sensveis, preferir produtoshipoalergnicos disponveis no mercado.

    I.2. DERMATITE DE CONTATO - CID L23

    Orientaes gerais:

    a. Solicitar: Teste de Contato Alrgico (PATCH TEST)

    b. Evitar o uso abusivo de sabonetes, buchas, lavagens excessivas, gua quente.

    c. Afastamento do agente provocador.

    d. Uso de vesturio que anule o contato (luvas, sapatos, etc).

    I.2.1. DERMATITE DE CONTATO AGUDA E CRNICA

    a. Compressas com gua boricada 3%, 2x/dia por 5 a 10 minutos (para os casos

    agudos).

    b. Creme hidratante - cold cream, ou superior (hipoalergnicos).

    c. Corticides tpicos:Dexametasona1% creme - 2x/dia por 7 dias.Mometasona0,1% creme - 1x/dia por 7 dias.Corticides de alta potncia -usados com parcimnia- em reas pequenas, portempo limitado (7 dias) em leses liquenificadas (crnicas), no usar na face e reade dobras.Clobetasol0,05% creme - 2x/dia por 7dias.

    d. Anti-histamnicos - Dexclorfeniramina 2 mg/dia, Hidroxizine 25mg/dia - ao deitar(doses mais altas geralmente no so requeridas).

    e. Corticoterapia sistmica - para os casos graves Prednisona 20mg/dia emesquema de reduo (5-10 dias).

    I.3. DERMATITE DE FRALDASCID L22

    Orientaes gerais:

    a. Trocar as fraldas com frequncia - evitar o contato prolongado da urina e dasfezes com a pele. Se possvel, deixar o lactente sem fraldas.

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    b. Limpeza da rea afetada apenas com gua morna. Evitar lenos umedecidos esabonetes em excesso.

    c. Nas trocas de fralda, usar cremes de barreira ( base de xido de zinco).

    Teraputica:

    a. Corticoterapia tpicaHidrocortisona 1% creme - 2x/dia por 7dias.Desonida 0,05% creme - 2x/dia por 7dias.

    b. A co-infeco por Candida spe outras bactrias pode ocorrer.Clotrimazolou cetoconazolcreme na rea afetada 2x/dia durante 14 dias. Nistatinaaplicar a cada troca das fraldas em associao ao creme de barreira.Pode ser associado ao corticide, mas evitar formulaes com corticide e

    antimicticos no mesmo veculo (essas apresentaes geralmente apresentamcorticides de alta potncia).

    I.4. ECZEMA DE ESTASE - CID I 83.1

    Proporcionada pela insuficincia venosa crnica.

    Orientaes gerais:

    a. Evitar o uso indiscriminado de sabonetes, buchas, banhos prolongados com gua

    quente.

    b. Evitar o uso de substncias que possam agravar o quadro como uso de plantas,pomadas sem prescrio mdica, ou antibiticos (neomicina, cloranfenicol), etc.Provocam dermatite de contato sobreposta.

    Teraputica:

    a. Creme hidratante - cold creamou creme com leo de amndoas - 2x/dia.

    b. Corticide tpico nas reas liquenificadas - Dexametasona 1% - 2x/dia por 7-10

    dias.

    I.5. ASTEATOSE CUTNEA - CID L85

    a xerodermia ou pele ressecada. Os eczemas geralmente aparecem sobrequadro asteatsico (ECZEMA ASTEATSICO), principalmente em idosos.

    Orientaes gerais:

    a. Abolir todas as medidas que levem ao ressecamento da pele como banhosexcessivos, uso indiscriminado de sabonetes e sabes, buchas e esponjas, guaquente, etc.

    b. Hidratao cutnea com creme hidratante (cold cream) ou creme com leo de

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    amndoas 5% ou AGE loo 2x/dia.

    CAPTULO IIDERMATOSES DOS ANEXOS CUTNEOS

    II.1. ACNE - CID L70.0

    Classificao e diagnstico:

    -Acne grau I: a acne que apresenta apenas os comedes ou cravos quepodem ser abertos ("cravos pretos") ou fechados ("cravos brancos").-Acne grau II: a acne inflamatria, caracterizada pela presena, alm doscomedes, de leses papulosas inflamadas e pstulas.-Acne grau III:Associam-se ao quadro anterior ndulos e cistos. As lesesso mais profundas e demoram um tempo maior para cicatrizar.

    -Acne grau IV:Associam-se ao quadro anterior abscessos e fstulas comdrenagem de secreo purulenta.

    - Outras formas de acne: Acne fulminante, acne da mulher adulta, acnemedicamentosa (pelo uso de corticides orais, vitamina B12, anabolizantes,compostos iodados e brometos, ltio, etc), acne cosmtica (secundria amaquilagem), acne ocupacional, etc.

    Teraputica:

    -Acne grau I:

    a. Limpeza diria com sabonete antiseborrico e/ou antissptico 2x/dia quecontenham cido saliclico ou enxofre ou triclosan.b. Gel base de tretinona 0,025% ou Adapaleno 0,1% noite. So todassubstncias fotossensibilizantes.c. Fotoprotetores em gel ou loes no-comedognicas (oil-free).

    -Acne grau II:

    a. Limpeza diria com sabonete antiseborrico e/ou antissptico 2x/dia.b. Gel base de perxido de benzola noite. fotossensibilizante e pode manchar

    as roupas.c. Fotoprotetores em gel ou loes no-comedognicas (oil-free).d. Antibiticos sistmicos se necessrio:Tetraciclina 500mg 2-4x/dia por 2-4 meses regressivoDoxiciclina 100mg 1-2x/dia por 2-3 meses regressivoMinociclina 100mg 1-2x/dia por 2-3 meses regressivoLimeciclina 150mg/dia por 3 mesesAzitromicina 500mg/dia - 3 dias/semana por 3 semanas, podendo repetir mais 1ciclo.

    Candidase, intolerncia gstrica, fotossensibilizao e teratognese so efeitoscolaterais possveis de alguns antibiticos.

    -Outros tipos de acne e acne grau II resistente ao tratamento convencional:

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    encaminhar ao dermatologista.

    II.2. MILIRIA - CID L74.3

    Orientaes e Tratamento:

    Manter o paciente em ambientes arejados e com roupas leves (algodo).Banhos friosPasta d'gua ou Calamina 6% loco 2-3x/diaCreme de dexametasona 0,1% se apresentar prurido intenso.

    II.3. ALOPECIAS ADQUIRIDAS - CID L65.9

    Abordagem do paciente com queda de cabelos:a.Durao da queda:considerar importante quando inferior a 6 meses.Acima de 6 meses, na maioria das vezes, representa uma queda dentro danormalidade pois o ciclo capilar envolve fases de crescimento (angena), repouso(catgena) e queda (telgena) ou pode representar uma alopecia androgentica,principalmente nos homens.

    b.Quantidade de fios que caem:explicar ao paciente que normal cair at100 fios de cabelo por dia. Um teste fcil, para avaliar se a queda normal ou no, fazer a prova da trao, que consiste em puxar, sem muita fora, um pequeno

    tufo de cabelos e ver quantos fios se desprendem. A queda considerada anormalquando saem mais de 5 fios.

    c.Classificar a alopecia em difusa ou em placas: a alopecia em placas poderepresentar uma tinea capitis, alopecia areataou outras formas menos comuns dealopecia e devem ser encaminhadas ao dermatologista.

    d. Antecedentes pessoais: pesquisar causas fisiolgicas (puerprio), uso demedicamentos (anticoncepcionais orais), deficincias nutricionais (por regime deemagrecimento, deficincia protica, de ferro e de zinco), estresse emocional oucirrgico precedendo a alopecia, quadros sistmicos descompensados (diabetes,

    tireoidopatia, insuficincia renal).

    e.Exames de investigao:nos casos de alopecia difusa, cuja causa no estejaincluda entre os antecedentes pessoais acima mencionados, solicitar uma triagematravs de hemograma, glicemia, TSH, ferro srico, ferritina, uria. A ferritina