DEFICIÊNCIAS IMUNOLÓGICASABORDAGEM PRÁTICA PARA O

PEDIATRA E O CLÍNICO

Marcos Tadeu Nolasco da SilvaProfessor Doutor II Departamento de PediatriaFaculdade de Ciências Médicas – UnicampMembro do Ciped e da CPC – FCM – UnicampPresidente – Departamento de Alergia e Imunologia – SPSPMembro - Comitê Assessor em TARV – Programa Nacional DST/Aids

Declaração – conflito de interesseRDC 96/2008 - Anvisa

Participação como investigador principal do centro 2417 (FCM – Unicamp) no protocolo multicêntrico GS-US-104-0321, por meio do convênio 3513 (Gilead Sciences – Fundação de Desenvolvimento da Unicamp) de agosto de 2006 a maio de 2012.

O PROBLEMA – NORMAL OU PATOLÓGICO?

Cerca de 50% das crianças com infecções recorrentes não tem uma causa específica predisponente.

MECANISMOS INATOS DE DEFESABARREIRAS NATURAIS

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A ORQUESTRA NÃO PODE DESAFINAR

Características do Sistema Imune do RN / Lactente

Maior número de linfócitos, T CD4 e T CD8Maior percentual de linfócitos T naiveMenor resposta proliferativa a mitógenosMenor resposta citotóxicaMenor produção de anticorpos específicosQuimiotaxia de fagócitos reduzidaAtivação imunológica

EVOLUÇÃO DOS NÍVEIS DE ANTICORPOS NO 1o ANO DE VIDA

Stiehm, 1996

Fisiológicos Defesas secretórias

VentilaçãoFiltração de partículas pelas vias aéreasTosseEspirrosBroncoconstriçãoSistema mucociliar

Imunoglobulinasα-1 antitripsina e α-2 macroglobulinaLisozimaLactoferrinaComplementoDefensinasInterferon

Defesas Celulares

Linfócitos T e BMacrófagos pulmonaresNeutrófilos

INTEGRAÇÃO DOS MECANISMOSSISTEMA RESPIRATÓRIO

Frequência

Gravidade

Duração

Complicações

Resposta ao tratamento

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Interação agente - hospedeiro

INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES

Fazem parte do “aprendizado” do sistema imune;

Incidência: mediana de 5 ao ano nos dois primeiros anos, mais de 10% podem ter 10 a 12;

Duração média de 8 dias, podem durar até 2 semanas. Uma criança normal poderá apresentar IVAS durante metade do ano!

Incidência aumentada associada com: frequência a creche, irmãos mais velhos, contato com fumo.

A quase totalidade dos casos tem etiologia viral;

Nos intervalos, as crianças apresentam-se saudáveis, tendo recuperação completa dos casos agudos;

O crescimento e o desenvolvimento não são afetados.

Otite Média

Membrana normal Otite média aguda

Incidência média – 1,7 episódios / ano dos 6 meses aos 3 anosFatores de risco: creche, refluxo gastroesofágico, atopia (controverso)Crianças normais podem ter até 8 episódios / ano.Frequência ou gravidade aumentada em: discinesia ciliar primária, deficiência de IgA, síndrome de Wiskott-Aldrich

Figuras: www.emedicine.com

O PAPEL DA ATOPIA

Aproximadamente 30% das crianças com IVAS recorrentes são atópicas;

Frequentemente as IVAS são desencadeantes de tosse e sibilância;

Os sintomas atópicos levam a diagnósticos errôneos de pneumonias ou traqueobronquites bacterianas;

Não há resposta a antimicrobianos;

A atopia aumenta o risco de incidência de infecções recorrentes e persistentes, como rinossinusites e otite média (controverso);

Mecanismo: aumento da aderência de patógenos (?)

Crescimento e desenvolvimento somente afetados em casos graves.

Importância: história familiar e fatores ambientais.

Creches e pré-escolas são ambientes aceitos e estabelecidos para o cuidado de crianças pequenas;

Associação com desenvolvimento cognitivo e motor é favorável em serviços de boa qualidade;

Associações observadas em estudos de coorte: aumento no risco de IVAS, otite média, pneumonia e infecções gastrointestinais;

Coorte LISA: risco aumentado de IVAS, bronquite, pneumonia, otite e diarréia nos primeiros 2 a 3 anos. Do 4o ano em diante, apenas IVAS;

No Brasil, estudos caso-controle relatam aumento do risco de pneumonia no Sul e no Nordeste (Victora et al., 1994; Fonseca et al., 1996);

Não estão documentados problemas a longo prazo associados às infecções.

CRECHE E INFECÇÃO

COORTE LISA

Zutavern et al., 2007

Afetam 10% das crianças com infecções recorrentes. Apresentam-se com deficiência de crescimento;Alterações no exame físico;Fístulas e “sinus” cutâneos;Obstrução crônica de vias aéreas, comprometimento do clearance mucociliar: Fibrose Cística;Cardiopatias congênitas com hiperfluxo pulmonar;Doença do Refluxo Gastroesofágico;Fístulas liquóricas (defeitos na placa cribriforme);Neuro-encefalopatias levando a hipoventilação, aspiração, redução do clearance de vias aéreas, aumento da secreção;Disfunção da tuba auditiva;Obstrução de vias urinárias;Dispositivos artificiais: cateteres vasculares, derivação ventriculoperitoneal, válvulas cardíacas;Corpo estranho em vias aéreas superiores ou inferiores;Colonização bacteriana (ex: furunculose);Contato ambiental: consumo de água contaminada, contato com animais, solo com ovos e larvas de helmintos

DOENÇAS CRÔNICAS SEM IMUNODEFICIÊNCIA

Bragid, 2011.Adaptado de Jeffrey Modell Foundation (www.info4pi.org)

IMUNODEFICIÊNCIAS(10% dos casos de infecções recorrentes)

PROPOSTA – DIAGNÓSTICO PRECOCE

IMUNODEFICIÊNCIAS SECUNDÁRIAS

Desnutrição;

Hipovitaminose A;

Infecção por HIV / AIDS;

Diabetes mellitus;

Nefropatias;

Neoplasias;

Drogas (AINEs, corticosteróides, imunossupressores, quimioterápicos);

Agentes imunobiológicos (etanercept, infliximab);

Doenças auto-imunes;

Esplenectomia;

Anemia falciforme

AIDS em pediatria: quando suspeitar?

Sintomas e sinais inespecíficos, comuns às várias doenças em pediatria.

FOI, diarréia recorrente ou crônica, linfadenopatia generalizada, tosse persistente ou crônica, infecções recorrentes de vias aéreas superiores (incluindo sinusites e otites), pneumonias de repetição, tuberculose, candidíase oral persistente, púrpura trombocitopênica, hepatoesplenomegalia e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.

Parotidite crônica ou de repetição: sinal sugestivo de infecção pelo HIV (alta especificidade)

Abordagem - HistóriaGestação – Infecções maternas (HIV, CMV)

Transfusões no período neonatal

Tempo para queda do coto do cordão umbilical

Idade de início e gravidade dos quadros infecciosos

Frequência a creches

Obstrução nasal, dermatite, asma

Tosse crônica

Intolerância alimentar nos primeiros meses / diarréia

Candidíase oral após os 6 meses

Efeitos adversos de imunizações ou falhas vacinais

História familiar (atopia, mortes precoces, consanguinidade, sexo)

Presença de contaminantes ou agentes tóxicos no ambiente

Citopenias em hemogramas ocasionais

A IMPORTÂNCIA DA HISTÓRIA FAMILIAR

Quadros Infecciosos - Início

Abaixo de 6 meses: neutropenia congênita, defeito de adesão de

leucócitos, doença granulomatosa crônica, imunodeficiência combinada

grave;

Seis meses a 2 anos: agamaglobulinemia, imunodeficiências secundárias;

Dois a 6 anos : deficiência seletiva de IgA, deficiência de anticorpo

específico;

Acima de 6 anos: AIDS, imunodeficiência comum variável, neoplasias,

deficiências de complemento, doenças autoimunes.

PATÓGENO IMUNODEFICIÊNCIA

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae b, Neisseria, Enterovirus

Deficiência de Anticorpos, asplenia, AIDS, def. complemento

Micobactérias, Vírus, Candida, Pneumocystis, Cryptococcus, Criptosporidium

Deficiência de células T ou Combinada

Staphylococcus aureus, Salmonella, Micobactérias, Nocardia, Aspergillus

Deficiência de Fagócitos

Staphylococcus aureus, Micobactérias, Vírus Herpes

Deficiência do Sistema Inato

Staphylococcus aureus Síndrome de Hiper-IgE

Patógenos característicos

Sítios de Infecção

SÍTIO PROCESSO

Coriza purulenta crônica, tosse produtiva crônica

Fibrose cística, discinesia ciliar, asma refratária, XLA, ICV

Gengivoestomatite, candidíase oral, úlceras orais

Deficiência de células T, neutropenia

Pneumonias Def. anticorpos, malformações, corpos estranhos, discinesia ciliar, aspiração, AIDS, síndrome de Down

Sepse, Meningite Def. anticorpos, complemento, fístula liquórica

Abscessos Defeitos de fagócitos, def. anticorpos, Hiper Ige, colonização bacteriana

Gastrointestinal Def. IgA, ICV

Urinário Malformações

Exame físico - Atopia

Olheiras Sulco nasal

DermatiteRinite

Exame Físico - Imunodeficiências

Sd. Wiskott-Aldrich

Ataxia-Telangiectasia

Exame Físico - Imunodeficiências

Sd. Hiper-IgESd. De Di George

Exame Físico - Imunodeficiências

Linfadenite por BCG

Exames de Imagem – ImunodeficiênciasAbscesso Hepático – Doença Granulomatosa Crônica

Garcia-Eulate R et al. AJR 2006;187:482-490

Exames de Imagem – ImunodeficiênciasDoença Inflamatória Intestinal no lactente

Imunodeficiências e NeoplasiasSíndrome de Bloom e Câncer de Cólon

Imunodeficiências PrimáriasTriagem laboratorial

Muito Obrigado!

nolasco@fcm.unicamp.br